BAB I PENDAHULUAN I.I LATAR BELAKANG Perdarahan dalam kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya.

Perdarahan yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan cepat bisa mendatangkan syok dan kematian. Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan dari traktus genitalis antara minggu ke-28 kehamilan sampai dengan onset persalinan. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Oleh sebab itu perlulah keadaan ini diantisipasi sea al-a alnya selagi perdarahan belum sampai ke tahap yang membahayakan ibu dan janinnya. !nsiden dari plasenta previa adalah ",# $ sampai ",8 $ dari seluruh kehamilan. %eskipun hampir semua perdarahan akibat gangguan pada placenta berasal dari ibu, kehilangan darah dapat juga terjadi pada janin. Perdarahan obstetrik ini memerlukan penanganan yang segera. &agaimanapun juga perdarahan mayor maupun yang minor tapi jika berlangsung terus-menerus cendrung menjadi fatal dan dapat mengancam kehidupan janin pada ibu.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFENISI Plasenta previa adalah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal, yaitu pada segmen ba ah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir 'ostium uteri internal(. Pada kehamilan 28 minggu atau lebih. Perdarahan terutama terjadi ketika kontraksi uterus yang mengakibatkan terjadinya dilatasi serviks, kemudian mengakibatkan terlepasnya insersi plasenta pada segmen ba ah rahim, atau separasi plasenta yang dicetuskan pemeriksaan dalam yang seharusnya tidak dilakukan.2

2.2 ETIOLOGI Penyebab pasti plasenta previa belum jelas, namun ada beberapa faktor yang diduga sebagai etiologinya, yaitu ) *. +mur dan paritas. 2. Sering pada primigravida umur diatas ,# tahun dan pada paritas tinggi dibanding paritas rendah. ,. -ipoplasia endometrium ) ka in dan hamil umur muda. .. /ndometrium cacat, misalnya pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, bekas kuretase dan manual plasenta. #. 0orpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 1. 2danya tumor seperti mioma uteri, polip endometrium. 3. 0adang-kadang ada malnutrisi. 2.3 KLASIFIKASI

&elum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Oleh karena itu pembagian tidak didasarkan pada keadaan anatomi, melainkan pada kedaan fisiologis yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap saat. %isalkan, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta 'plasenta previa totalis(, namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa lateralis. 2dapun plasenta previa dibagi atas ) *. Plasenta previa totalis ) apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta 2. Plasenta previa parsialis ) apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta ,. Plasenta previa marginalis ) apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. .. Plasenta letak rendah ) apabila plasenta berada kira-kira , atau . cm diatas pinggir pembukaan.

%enurut &ro ne ) *. 4ingkat * 5 6ateral Plasenta Previa ) Pinggir ba ah Plasenta berinsersi sampai segmen ba ah rahim, namun tidak sampai kedinding pembukaan. 2. 4ingkat 2 5 %arginal Plasenta Previa ) Plasenta mencapai pinggir pembukaan 'ostium(. ,. 4ingkat , 5 7omplete Plasenta Previa ) Plasenta menutupi ostium aktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap. .. 4ingkat . 5 7entral Plasenta Previa ) Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.

2.4 PATOFISIOLOGI

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan mungkin juga lebih a al oleh karena mulai terbentuknya segmen ba ah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. 8engan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen ba ah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua pada tapak plasenta. 8emikian pula pada aktu serviks mendatar 'effacement( dan membuka 'dilatation( ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruang intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen ba ah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti kan terjadi 'unavoidable bleeding(. Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen ba ah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yangbesar dari plasenta dimana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen ba ah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. 8emikian perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain 'causeless(. 8arah yang keluar ber arna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh uteri internum perdarahan terjadi lebih a al dalam kehamilan karena segmen ba ah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terba ah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru akan terjadi pada aktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan yang pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan diba ah ," minggu, tetapi lebih separuh kejadiannya pada kehamilan ,. minggu ke atas. &erhubung tempat perdarahan terletak pada dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematom retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. 8engan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa. -al lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen ba ah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. 6ebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta bahkan plasenta perkreta yang

pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen ba ah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. 0edua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna 'retensio plasenta( atau setelah uri lepas karena segmen ba ah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik. 2.5 GAMBARAN KLINIK Perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan biasanya berulang merupakan gejala utama dari plasenta previa. 8arahnya ber arna merah segar. Perdarahan dapat terjadi se aktu tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya sedikit, akan tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak, terutama kalau dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya. 9alaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada tri ulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 2" minggu karena sejak itu telah terbentuknya segmen ba ah rahim dan mulai melebar dan menipis. 8engan bertambah tuanya kehamilan, segmen ba ah rahim akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka. 2pabila tumbuh pada segmen ba ah rahim, pelebaran segmen ba ah rahim dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding rahim. Pada saat itu mulai terjadi perdarahan. %akin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Sumber perdarahan adalah dari sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen ba ah rahim untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu. 2.6 DIAGNOSIS Pada setiap perdarahan ante partum, pertama kali harus dicurigai bah a penyebabnya adalah plasenta previa sampai kemudian dibuktikan itu salah. 8iagnosa plasenta previa dilakukan dengan )

*. 2namnesa.

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan trimester ketiga, dimana perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang. 2. Pemeriksaan luar. &agian terba ah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. 2pabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau menolak ke samping dan sukar di dorong ke dalam pintu atas panggul. 4idak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak sunsang atau letak lintang. ,. Pemeriksaan !nspekulo. &ertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. 2pabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. .. +ltrasonografi. Penentuan letak plasenta sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. #. Perabaan fornises. Pemeriksaan ini bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin kearah pintu atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaan terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta , terasa padat apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. 1. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. 2pabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan kedalam kanalis servikalis dengan tujuan untuk meraba adanya jaringan plasenta. 2.7 PENATALAKSANAAN Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa harus dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus :a7l;<6 sebanyak 2 -, kali jumlah darah yang hilang. =angan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi. &ila usia kehamilan kurang ,3 minggu;4&> ? 2#"" g)

Perdarahan sedikit keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. &ila selama , hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. &ila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang.

Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. :asihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang di- diagnosis plasenta previa dengan +S@ namun tidak mengalami perdarahanA =ika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif. &ila umur kehamilan ,3 minggu;lebih dan 4&> 2#"" g

maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervagina;perabdominal. Persalinan pervagina diindikasikan pada plasenta previa marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan . cm;lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian ba ah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. &ila his tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. :amun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar.

Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan ?. cm atau servik belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan ga at janin Penentuan jenis plasenta previa dapat dilakukan dengan +S@ dan pemeriksaan dalam

atau spekutum di kamar operasi. 2.8 KOMPLIKASI

0emungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium dan merupakan porte dBentrCe yang mudah tercapai. 6agi pula, pasien biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah. 2 &ahaya plasenta previa adalah ) 2,, *. 2nemia dan syok hipovolemik karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya diuterus dapat berulang dan semakin banyak dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah. 2. 0arena plasenta yang berimplantasi pada segmen ba ah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menorobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. 9alaupun tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. 0omplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang yang pernah seksio sesaria. 8ilaporkan plasenta akreta terjadi sampai *"$-,#$ pada pasien yang pernah seksio sesaria satu kali dan naik menjadi 1"$-1#$ bila telah seksio sesaria tiga kali.

,. Serviks dan segmen ba ah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai dengan perdarahan yang banyak. Oleh karena itu harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual ditempat ini misalnya pada rahim ataupun aktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen ba ah aktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio

plasenta. 2pabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen ba ah rahim, ligasi a.uterina, ligasi a.ovarika, pemasangan tampon atau ligasi a.hipogastrika maka pada keadaan yang sangat ga at seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. %orbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa. .. 0elainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. -al ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya. #. 0ehamila premature dan ga at janin sering tidak terhindarkan karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan ? ,3 minggu dapat dilakukan amniosintesis untuk mengetahui kematangan paru-paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi. 1. Solusio plasenta 3. 0ematian maternal akibat perdarahan 8. 8isseminated intravascular coagulation '8!7( D. !nfeksi sepsis

4abel *. Perbedaan Solusio Plasenta dan Plasenta Previa Solusio Plasenta E %erah tua s;d coklat hitam E 4erus menerus E 8isertai nyeri +terus E 4egang, bagian janintak teraba E :yeri tekan Syok;2nemia E 6ebih sering E 4idak sesuai dengan jumlah darah yang keluar >etus E ."$ fetus sudah mati E 4idak disertai kelainan letak Pemeriksaan 8alam E 0etuban menonjol alaupun tidak Plasenta Previa E %erah segar E &erulang E 4idak nyeri E 4ak tegang E 4ak nyeri tekan E =arang E Sesuai dengan jumlah darah yang keluar E &iasanya fetus hidup E 8isertai kelainan letak E 4eraba plasenta atau

Perdarahan

his, plasenta tidak teraba

perabaan fornik ada bantalan antara bagian janin dengan jari pemeriksaan

DAFTAR PUSTAKA *. 7halik 4%2. -emoragi +tama Obstetri dan @inekologi. =akarta) 9idya %edika,*DD3. h. *2D E .,. 2. 2larm !nternational) 2 Program to <educe %aternal %ortality and %orbidity. Second /dition. 4he Society of Obstetricians ad @ynaecologist of 7anada. Pra irohardjo, *DD8. h. ,23 - .". .. 7unningham >. @ary, %ac8onald Paul 7, dan @ant :orman >. Obstetri 9illiams. /disi ke-*8. =akarta) /@7, *DD#. h. 8.1 - #*. #. Suyono. -ubungan 2ntara +mur !bu hamil 8engan frekuensi Solusio Plasenta 8i <S+8 8r. %oe ardi Surakarta. &agian >adiologi >akultas 0edokteran +niversitas Sebelas http);; %aret;<S+8 8r. %oe ardi Surakarta. 8iunduh dari h. .D E #.. ,. Pra irohardjo Sar ono. !lmu 0ebidanan. =akarta) Fayasan &ina Pustaka Sar ono

.kalbe.co.id;files;cdk;files;cdkG*#8G0ebidanan.pdf. diakses Pada tangal

28 februari 2"*"*. 1. http);;repository.usu.ac.id;bitstream;*2,.#138D;2,311;.;7hapter$2"!!.pdf 3. Sastra inata S. Obstetri patologi ilmu kesehatan reproduksi edisi 2. =akarta) /@7, 2""# hal 8,-D* 8. Pra irohardjo S. !lmu kebidanan edisi .. =akarta) P4 &ina pustaka sar ono pra irohardjo, 2"*" hal .D#-#"2