FICHA DE DERIVACIN

I.- IDENTIFICACIN:
Nombre
: _____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________
Curso
: _____________________________________________________
II.- DESCRIPCIN DEL PROBLEMA ACTUAL:
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III.- ANTECEDENTES RELEVANTES:
a) Escolares (Rendimiento en Lenguaje, Matemticas y otras, repitencia, Conducta,
Adaptacin a normas y lo social)
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b) Familiares
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IV.- APRECIACIN PERSONAL DEL CASO:
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Nombre Profesor(a): ________________________________________________________

Fecha: ___________________________________________________________________

Centro Educativo Integral Creciendo Juntos

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