MAKALAH SEMINAR Diagnosis Tuberkulosis

Disusun oleh: Evan Regar $ara%ila Keiko $arah As&uri 'as(in Hani*ah Rah(ani Nursan+i Ro(bongan E 0906 0!0"# 0906 0!06" 0906 "6)) 0906#!,!)#

Mo%ul -rak+ik Klinik -ul(onologi $akul+as Ke%ok+eran .niversi+as In%onesia

/A/ I -ENDAH.L.AN Diagnosis merupakan ujung tombak penatalaksanaan tuberkulosis (TB). Diagnosis yang akurat akan diikuti oleh penatalaksanaan yang tepat. Penatalaksanaan yang tepat ini secara bermakna menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat TB serta mencegah penularan angka TB. Kegagalan diagnosis menyebabkan hilangnya kesempatan deteksi dini tuberkulosis yang kemudian meningkatkan derajat keparahan penyakit pasien dan lebih besarnya kemungkinan penularan terhadap keluarga dan komunitas.1 Di Indonesia strategi penemuan TB dilakukan secara pasi! dengan promosi akti!. Penyuluhan dilakukan untuk meningkatkan kesadaran masyarakat. Pemeriksaan dilakukan pada orang"orang yang pernah berkontak dengan pasien terutama saat hasil pemeriksaan dahak BT# positi!. Tidak dilakukan penemuan secara akti! seperti mengunjungi rumah" rumah karena tidak e!ekti! dan pembiayaannya besar.$ International %tandards o! Tuberculosis &are (I%T&) menjadi acuan penatalaksanaan TB. %tandar ini dibuat untuk mem!asilitasi klinisi dengan bagaimana menatalaksana pasien yang menderita ataupun diduga menderita tuberkulosis. Diagnosis yang akurat dan penatalaksanaan menggunakan regimen yang tepat bukan hanya demi kepentingan pasien secara indi'idu tetapi juga demi kepentingan masyarakat.1 Pada I%T& dijabarkan ( standards for diagnosis. %tandar"standar ini di antaranya menjabarkan penegakkan diagnosis pada suspek TB yaitu terutama pasien dengan keluhan batuk berdahak terus menerus hingga $") minggu. Kemudian dijabarkan pula mengenai kepentingan pemeriksaan dahak mikroskopik diagnosis pada suspek TB ekstraparu penegakkan diagnosis pada pasien dengan !oto toraks mengarah TB kemudian penegakkan diagnosis pada pasien dengan diagnosis klinis TB namun hasil pemeriksaan dahak mikroskpik BT# negati!. %erta yang aterakhir diagnosis TB paru dan ekstraparu pada anak.1 Pada makalah ini akan dibahas keenam standar tersebut dengan tujuan agar penulis dan pembaca mengetahui bagaimana langkah penegakkan diagnosis yang tepat pada berbagai macam kasus. %ehingga klinisi dapat mengobati pasien dengan regimen yang sesuai.

/A/ II -EM/AHASAN "0) Sus1ek T/

S+an%ar ). %etiap orang dengan batuk produkti! tanpa sebab yang jelas selama $") minggu atau lebih harus die'aluasi untuk tuberkulosis (TB). *ejala tuberkulosis paru yang paling umum adalah batuk produkti! yang persisten sering disertai gejala sistemik seperti demam keringat malam dan penurunan berat badan. *ejala lain yang dapat ditemukan adalah batuk darah sesak napas nyeri dada malaise serta anoreksia. +im!adenopati yang konsisten dengan TB paru juga dapat ditemukan terutama pada pasien dengan in!eksi ,I-.1 .alaupun kebanyakan pasien dengan TB paru memiliki gejala batuk gejala tersebut tidak spesi!ik untuk tuberkulosis. Batuk dapat terjadi pada in!eksi saluran napas akut asma serta PP/K. .alaupun begitu batuk selama $") minggu merupakan kriteria suspek TB dan digunakan pada guideline nasional dan internasional terutama pada daerah dengan pre'alensi TB yang sedang sampai tinggi. Pada negara dengan pre'alensi TB yang rendah batuk kronik lebih mungkin disebabkan kondisi selain TB.1 Dengan mem!okuskan terhadap de0asa dan anak dengan batuk kronik kesempatan mengidenti!ikasi pasien dengan TB paru dapat dimaksimalkan. %elain gejala batuk pada pasien anak penting menge'aluasi berat badan yang sulit naik dalam kurun 0aktu $ bulan terakhir atau gi1i buruk. Beberapa studi menunjukkan bah0a tidak semua pasien dengan gejala respiratori menerima e'aluasi yang adekuat untuk TB. Kegagalan ini terjadi karena kurangnya deteksi dini TB sehingga menyebabkan meningkatnya keparahan penyakit pada pasien dan meningkatnya kemungkinan transmisi Mycobacterium tuberculosis ke orang" orang di sekitarnya.1 Pada pemeriksaan !isik pasien dengan TB paru kelainan yang didapat tergantung luas kelainan. Pada a0al perkembangan penyakit sulit ditemukan kelainan. Pada umumnya kelainan paru terletak di lobus superior terutama apeks dan segmen posterior (%1 dan %$) serta daerah apeks lobus in!erior (%(). Temuan yang bisa didapatkan antara lain suara napas bronkial am!orik suara napas melemah ronki basah tanda"tanda penarikan paru dia!ragma dan mediastimun.1 Pada pleuritis TB apabila cairan di rongga pleura cukup banyak dapat ditemukan
4

redup atau pekak pada perkusi. Pada auskultasi suara napas melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada lim!adenitis TB terdapat pembesaran kelenjar getah bening tersering di daerah leher.1 "0"0 -e(eriksaan Dahak Mikrosko1is

S+an%ar "0 %emua pasien baik de0asa remaja maupun anak yang dapat diambil spesimen dahaknya dan diduga menderita tuberkulosis paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik pada laboratorium yang teruji kualitasnya minimal $ kali dan sebaiknya ) kali. 2ika memungkinkan paling tidak terdapat satu spesimen yang berasal dari dahak pagi hari. Pemeriksaan dahak mikroskopik merupakan metode yang paling mudah dan cepat dilakukan untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis. Pada prinsipnya diagnosis tuberkulosis ditegakkan dengan menemukan agen penyebab penyakit yaitu Mycobacterium tuberculosis.1 $ 3etode yang dapat dilakukan di antaranya4$ a. Pemeriksaan mikroskopis Pemeriksaan mikroskopis terdiri dari pemeriksaan mikroskopis kon'ensional (cahaya) dengan pe0arnaan 5iehl"6ielsen dan mikroskopis !luoresens dengan pe0arnaan auramin"rhodamin. b. Kultur spesimen Pemeriksaan dengan media biakan lebih sensiti! dibanding pemeriksaan mikroskopis karena dapat mendeteksi 17"1777 mikobakteria8ml dibandingkan pemeriksaan mikroskopis yang baru dapat memperlihatkan hasil positi! bila jumlahnya telah mencapai 9777 mikobakteria8ml.) c. :ji molekular Identi!ikasi sekuens D6# pada spesimen dapat menggunakan PCR-Based Methods of IS6110 Genoty ing! S oligoty ing! Restriction "ragment #ength Polymor hism $R"#P%! MIR&'()*R analysis! PGRS R"#P! Genomic deletion analysis+ Kultur spesimen merupakan standar emas dalam kon!irmasi diagnosis tuberkulosis. 6amun kultur membutuhkan 0aktu yang lama ()"( minggu) prosedur yang lebih rumit dan alat yang lebih lengkap sehingga pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan dalam beberapa kondisi. Di daerah dengan pre'alensi tinggi tuberkulosis penemuan basil tahan asam pada pemeriksaan mikroskopis sangat spesi!ik dan dapat digunakan untuk mengkon!irmasi
5

diagnosis.1 Pemeriksaan mikroskopis penting untuk segera dilakukan karena.1 1. Pemeriksaan mikroskopis BT# merupakan metode tercepat untuk menentukan apakah seseorang menderita tuberkulosis $. Dapat mengidenti!ikasi pasien dengan risiko tinggi meninggal karena tuberkulosis. Terutama pada pasien TB dengan in!eksi ,I- angka mortalitas akibat TB lebih tinggi pada pasien yang terdiagnosis secara klinis namun hasil pemeriksaan BT# negati! dibanding pasien dengan hasil pemeriksaan BT# positi! ). Dan mengidenti!ikasi pasien yang mungkin menyebarkan in!eksi. Di antara dua pemeriksaan mikroskopis sebenarnya pemeriksaan mikroskopis !luoresens lebih sensiti! 17; dibanding pemeriksaan mikroskopis kon'ensional. 6amun pemeriksaan mikroskopis !luoresens lebih mahal dan sulit diterapkan di banyak tempat karena keterbatasan alat.1 %ensiti'itas pemeriksaan mikroskopis kon'ensional dapat ditingkatkan dengan mengoptimalkan konsentrasi spesimen melalui metode !isika maupun kimia. 3etode !isika di antaranya dengan sentri!ugasi dan8atau sedimentasi. %edangkan metode kimia di antaranya penggunaan bleaching agent 6a/, atau 6a+&. Kedua metode ini dapat meningkatkan sensiti'itas pemeriksaan hingga 19"$7;. 6amun metode ini juga sulit diterapkan karena prosedurnya lebih kompleks biayanya lebih tinggi karena membutuhkan tenaga listrik dan risiko in!eksi terhadap pega0ai laboratorium meningkat.1 Kegagalan diagnosis tuberkulosis dihindari dengan memerhatikan berbagai tahapan yaitu mulai dari pengkoleksian pemrosesan dan pemeriksaan dahak. Pemerintah berke0ajiban memastikan bah0a tenaga kesehatan mudah mengakses laboratorium yang dapat melakukan pemeriksaan mikroskopis BT# dan memantau kualitas pemeriksaan laboratorium tersebut.1 Pada tahap pengkoleksian masalah yang kerap ditemukan adalah dahak tidak dapat diproduksi oleh pasien. Tenaga kesehatan perlu memberikan instruksi dan super'isi yang jelas terhadap pasien mengenai pengkoleksian ini. 3ampu atau tidaknya pasien mengkoleksi dahak tidak dapat diklasi!ikasikan berdasarkan umur. Bisa saja pasien anak usia 9 tahun menghasilkan spesimen yang layak diperiksa begitu pula pada remaja (usia <19 tahun) yang sering digolongkan sebagai pasien anak.1 Pada tuberkulosis paru bahan pemeriksaan bakteriologi berasal dari dahak. Pengambilan dahak dilakukan minimal $ kali dengan minimal satu kali dahak pagi hari. Pengambilan sebanyak ) kali lebih dianjurkan. Pemeriksaan yang ketiga akan berguna
6

sebagai bukti kon!irmasi jika hanya satu dari dua pemeriksaan a0al yang memberi hasil positi!. Pada pelaksanaannya tiga spesimen dahak dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan yaitu dahak %e0aktu = Pagi = %e0aktu (%P%).$ % (%e0aktu) 4 diambil saat pasien yang diduga tuberkulosis berkunjung pertama kali. Kemudian pasien dibekali pot dahak (tutup kuning) untuk pengambilan dahak kedua. P (Pagi) 4 Pasien diminta mengambil dahaknya di rumah pada pagi hari kedua setelah bangun tidur. Pot kemudian diserahkan ke petugas unit pelayanan kesehatan pada hari itu juga. % (%e0aktu) 4 Pasien diambil lagi dahaknya saat pasien mengumpulkan dahak paginya di hari kedua yaitu satu hari setelah kunjungan pertama (hari kedua) Pasien perlu diedukasi cara pengambilan spesimen dahak yang benar. ,al"hal yang perlu diperhatikan adalah bah0a sputum yang diperlukan berasal dari dalam paru sehingga konsistensinya kental dan lengket bukan air ludah dari mulut yang konsistensinya cair. #pabila pasien tidak berhasil memproduksi spitim setelah dua kali mengambil napas dalam. 3aka dianjurkan untuk menghirup uap air terlebih dahulu.> ,asil pemeriksaan dahak idealnya diterima oleh dokter yang memeriksa pada hari yang sama dengan hari spesimen dimasukkan. Kesalahan diagnosis dapat menyebabkan kesalahan pengobatan sehingga diagnosis tuberkulosis harus ditegakkan dengan tepat. 1 $ Tabel 1. %kala I:#T+D dalam interpretasi hasil pemeriksaan dahak mikroskopis) ,asil 6egati! ?1 ?$ ... ?@ (sesuai jumlah basil) 1? $? )? Keterangan Tidak ditemukan BT# dalam 177 lapang pandang Ditemukan 1"@ BT# dalam 177 lapang pandang Ditemukan 17"@@ BT# dalam 177 lapang pandang Ditemukan 1"17 BT# per lapang pandang dalam setidaknya 97 lapang pandang Ditemukan <17 BT# per lapang pandang dalam setidaknya $7 lapang pandang %kala di atas berman!aat dalam menge'aluasi respons terapi. Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tiga spesimen dahak kemudian ditegakkan diagnosis tuberkulosis. Pasien suspek TB dengan hasil positi! pada dua8tiga spesimen dahak dapat langsung didiagnosa TB. %edangkan pasien dengan hasil negati! atau positi! hanya pada satu spesimen dahak harus
7

melalui beberapa kriteria hingga diputuskan TB atau tidak oleh klinisi. Berikut alur diagnosis TB.$

*ambar 1. #lur Diagnosis TB$ "020 T/ Eks+ra1aru

S+an%ar 20 Bagi seluruh pasien (de0asa remaja anak) yang dicurigai memiliki tuberkulosis ekstrapulmoner spesimen yang tepat dari tempat yang dicurigai harus diambil untuk
8

pemeriksaan mikroskopis kultur maupun histopatologi. Dari urutan terjadinya tuberkulosis ekstrapulmoner paling banyak terjadi di nodus lim!a pleura sistem genitourinaria tulang dan sendi meninges peritoneum dan perikardium. %ecara singkat tuberkulosis ekstrapulmoner diterangkan sebagai berikut41 +im!adenitis tuberkulosis dicirikan dengan pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri (pada umumnya ser'ikalis posterior dan suprakla'ikular). Tuberkulosis pleura dapat bermani!estasi mulai dari e!usi yang kecil hingga e!usi besar sehingga menimbulkan nyeri pleura dan dispnu. Pemeriksaan !isik menunjukkan e!usi pleura (redup pada perkusi suara napas menghilang). 2enis e!usi perlu ditentukan dengan melakukan pungsi pleura. Dapat pula terjadi empiema tuberkulosis yang lebih jarang pada umumnya disebabkan oleh ruptur ka'itas. Tuberkulosis saluran napas atas merupakan komplikasi dari tuberkulosis paru dengan ka'itasi. Tuberkulosis jenis ini melibatkan laring !aring dan8atau epiglotis sehingga memunculkan gejala serak dis!onia dan dis!agia disertai dengan batuk produkti!. Tuberkulosis genitourinaria dapat menimbulkan gejala !rekuensi disuria nokturia hematuria serta nyeri abdomen. Tuberkulosis sistem muskuloskeletal mengenai tulang dan sendi dan patogenesisnya terkait dengan reakti'asi dari !okus hematogen dan penyebaran melalui nodus lim!a para'ertebra. Dapat pula mengenai 'ertebra sehingga terkena tuberkulosis spinal (PottAs disease atau spondilitis tuberkulosis). Tuberkulosis meningitis dan tuberkuloma Tuberkulosis perikardial akibat ekstensi langsung nodus lim!a mediastinal atau hilus. Kejadian tuberkulosis ekstrapulmoner dapat terjadi sekitar 19"$7; pada populasi yang pre'alensi ,I-"nya rendah. Kejadian ini akan semakin meningkat dengan tingginya pre'alensi in!eksi ,I-. %ebagaimana yang diketahui bah0a tuberkulosis merupakan in!eksi poportunistik tersering pada /D,# di Indonesia. Tuberkulosis paru adalah jenis tuberkulosis yang paling banyak ditemukan pada /D,# sedangkan tuberkulosis ekstrapulmoner sering ditemukan pada /D,# dengan hitung &D> yang lebih rendah.9 ( :ntuk mendiagnosis tuberkulosis ekstrapulmoner sampel perlu didapakan dari tempat"tempat yang cenderung sulit sehingga kon!irmasi bakteriologis tuberkulosis ektrapulmoner menjadi lebih sulit dibandingkan tuberkulosis paru. %elain itu terdapat
9

kecenderungan jumlah mikroorganisme M+ tuberculosis pada situs ekstrapulmoner lebih sedikit sehingga pemeriksaan mikroskopis basil tahan asam (BT#) menjadi lebih sulit. %ebagai contoh pemeriksaan cairan pleura pada pleuritis tuberkulosis hanya berhasil menemukan BT# pada sekitar 9"17; kasus dan temuan sama rendahnya pada meningitis tuberkulosis. 3engingat !akta ini kultur dan pemeriksaan histopatologi terhadap jaringan (misal4 biopsi jarum halus nodus lim!a) menjadi penting sebagai alat diagnostik.1 Pemeriksaan !oto toraks juga sebaiknya silakukan untuk mengetahui adanya TB paru atau TB milier bersamaan dengan TB ekstraparu. Pada pasien anak bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan dahak. "0#0 -ene(uan $o+o Toraks 1a%a Diagnosis T/

S+an%ar #0 %emua pasien dengan temuan radiogra!i thoraks mengarah kepada TB harus dilakukan uji sputum mikrobiologi. Badiogra!i thoraks merupakan uji yang sensiti! namun tidak spesi!ik untuk mendeteksi TB sehingga diagnosis TB tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan radiogra!i namun dapat dipakai untuk mengidenti!ikasi seseorang untuk e'aluasi TB lebih lanjut. #pabila radiogra!i dipakai sebagai satu"satunya alat diagnostik untuk TB dapat terjadi o,erdiagnosis maupun missed diagnosis.1 Badiogra!i thoraks berguna untuk menge'aluasi pasien dengan suspek TB namun BT# negati! untuk mencari bukti untuk TB paru dan untuk mengidenti!ikasi kelainan lain yang dapat menyebabkan gejala.1 Pemeriksaan standar menggunakan !oto toraks P#. *ambaran radiologi yang dicurigai lesi TB akti! adalah41 $ Bayangan bera0an atau noduler pada segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba0ah Ka'itas (terutama lebih dari satu) yang dikelilingi bayangan opak bera0an atau nodular. Bayangan bercak milier C!usi pleura umumnya unilateral *ambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inakti! yaitu41 $
10

Dibrotik Kalsi!ikasi Sch-arte atau penebalan pleura *ambaran radiologi pada luluh paru yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang

berat yaitu atelektasis ektasis atau multika'itas serta !ibrosis parenkim paru.1 "0 0 /TA Nega+i*

S+an%ar 0 Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak negati! harus didasarkan kriteria berikut 4 minimal pemeriksaan dahak mikroskopik ) kali negati! (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari)E temuan !oto toraks sesuai tuberkulosis dan tidak ada respons terhadap antibiotika spektrum luas (&atatan 4 !luorokuinolon harus dihindari karena akti! terhadap M+tuberculosis com le. sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita tuberkulosis). :ntuk pasien ini jika tersedia !asiliti biakan dahak harus dilakukan. Pada pasien yang diduga terin!eksi /I( e'aluasi diagnostik harus disegerakan. Diagnosis tuberkulosis paru dengan hasil apusan dahak negati! dapat ditegakkan berdasarkan kriteria berikut 4 3inimal $ kali hasil pemeriksaan mikroskopis sputum negati! (termasuk minimal 1 kali spesimen sputum pagi hari) ,asil temuan radiologis sesuai dengan gambaran tuberkulosis Tidak ada respon terhadap antibiotika spektrum luas (tidak termasuk pengobatan anti TB dan !luroFuinolon)1 $ Pada pasien seperti kriteria diatas harus dilakukan kultur sputum untuk memperjelas diagnosis tuberkulosis. Kultur lebih dipilih karena si!atnya lebih sensiti! 177 organisme 8 ml sputum sudah cukup untuk menunjukkan adanya in!eksi tuberkulosis. 6amun kekurangannya adalah biaya yang cukup mahal teknik yang lebih kompleks dan memerlukan 0aktu yang lama untuk mendapatkan hasil. 3eskipun hasil kultur belum tersedia keputusan untuk memulai terapi anti TB dapat diambil terlebih untuk pasien dengan tuberkulosis berat (misal disertai in!eksi ,I-). Terapi dapat dihentikan jika terbukti hasil kultur dahak negati! pasien tidak memberikan respon secara klinis dan terdapat bukti yang mendukung diagnosis
11

banding.1 Pada pasien yang hasil pemeriksaan apusan dahaknya negati! minimal $ kali dengan perjalanan penyakit serta gejala yang kurang khas untuk TB 0ajar jika dipertimbangkan kemungkinan adanya penyakit lain yang mendasari. 6amun hal tersebut juga tidak menutup kemungkinan adanya tuberkulosis. 3isalnya saja pada pasien dengan in!eksi ,I-. Karena sistem imun yang memburuk biasanya pasien TB dengan ,I- menunjukkan hasil BT# negati!. 6amun hal"hal seperti ini kadang meragukan sehingga muncullah berbagai diagnosis banding yang justru mengarah pada kesalahan diagnosis. %alah diagnosis baik o,er maupun under"diagnosis seringkali menyebabkan perburukan penyakit karena tatalaksana yang tidak tepat atau kurang cepat. /leh karena itu .,/ mengambangkan suatu algoritma yang tujuannya memudahkan penegakan diagnosis untuk pasien dengan hasil apusan dahak negati!. Perlu diingat bah0a alur di dalam algoritma tidak selalu berjalan satu demi satu sesuai tahapan. Beberapa pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologi uji antibiotic ataupun kultur dapat dilakukan secara paralel dalam satu 0aktu yang sama.1 Terdapat beberapa poin penting yang harus diperhatikan dalam mengaplikasikan algoritma di ba0ah ini antara lain 4 1. Proses untuk menyelesaikan seluruh tahapan tersebut memakan 0aktu yang lama sehingga tidak dianjurkan bagi pasien yang mengalami perburukan penyakit dengan cepat. 3isalnya saja pada pasien dengan in!eksi ,I- atau in!eksi lainnya yang menyebabkan tuberkulosis berkembang secara progresi!. $. Beberapa penelitian menunjukkan bah0a sebagian pasien tuberkulosis mungkin memberi respon terhadap antibiotik spektrum luas. ,al ini seringkali menyamarkan gejala sehingga penegakkan diagnosis tuberkulosis ditunda. %elain itu pemberian !lurokuinolon juga sering menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dan terapi TB. Dlurokuinolon bekerja akti! pada kompleks 3. tuberculosis sehingga dapat menyebabkan perbaikan. ). Penegakkan diagnosis berdasarkan algoritma diatas memakan biaya yang cukup mahal sehingga penerapannya harus sangat e!isien. Pemeriksaan harus disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi sosial ekonomi pasien.1

12

*ambar $. #lgoritma Diagnosis Tuberkulosis Paru dengan ,asil #pusan Dahak 6egati!1 Pemeriksaan kultur sangat dibutuhkan untuk memastikan diagnosis pada kasus hasil
13

apusan dahak negati!. 3etode tradisional yang biasa digunakan yaitu menggunakan medium padat seperti +o0enstein"2ensen dan /ga0a. 6amun terdapat bukti yang menunjukkan bah0a pertumbuhan bakteri di medium padat pada umumnya lebih lambat dan kurang sensiti! dibandingkan medium cair sehingga dikembangkanlah sistem medium cair seperti B#&TC&G dan 3*ITTG. Beberapa penelitian menunjukkan bah0a 0aktu yang dibutuhkan untuk mendeteksi pertumbuhan mikobakterium dengan metode kon'ensional +o0enstein"2ensen sekitar >7 hari (rentang 4 )7"9( hari). %edangkan dengan metode 3*ITT G rata"rata hanya dibutuhkan 0aktu $1 hari (rentang 4 >"9) hari). Prinsip kerja B#&TC& G adalah meman!aatkan karbondiaoksida radioakti! untuk mendeteksi pertumbuhan bakteri. %edangkan 3*ITTG menggunakan sensor fluorescent yang ditanam pada bahan dasar silikom sebagai indikator pertumbuhan mikobakterium tersebut.1 $ Pada bulan 2uni $77H .,/ juga merekomendasikan molecular line- robe assays sebagai uji screening cepat pada pasien 3DB"TB. 6amun pemeriksaan ini bukanlah pemeriksaan utama sistem kultur sputum tetap menjadi pilihan pertama bagi pasien dengan apusan dahak negati!. %edangkan pada pasien yang dicurigai 3DB"TB uji sensiti!itas antibiotik tetap menjadi pilihan.1 Pemeriksaan lainnya misalnya dengan metode nucleic acid am lification tests (6##Ts) juga sudah dikembangkan. 3etode ini mempuri!ikasi membuat konsentrat dan ampli!ikasi (dengan real time P&B) dan mengidenti!ikasi sekuens asam nukleat pada genom TB. .alaupun hasil didapatkan dalam 0aktu singkat (sekitar 1"$ jam) hasil negati! tidak dapat mengeksklusi keberadaan tuberkulosis sehingga 6##Ts tidak dapat dijadikan pemeriksaan rutin pada kasus apusan dahak negati!.1 $ Badiologi juga memiliki peranan penting dalam diagnosis kasus TB. Pada beberapa area yang menyediakan !asilitas radiologi chest 0-ray dilakukan sebelum uji sputum. 6amun hal yang perlu diingat adalah penegakkan diagnosis TB tidak dapat dilakukan hanya dengan menggunakan 1 modalitas.1 "060 Diagnosis T/ 1a%a Anak

S+an%ar 60 Diagnosis tuberkulosis intratoraks (yakni paru pleura dan kelenjar getah bening hilus atau mediastinum) pada anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negati! harus didasarkan atas kelainan radiogra!i toraks sesuai tuberkulosis dan pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular atau bukti in!eksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positi! atau interferron gamma release assay). :ntuk pasien seperti ini bila tersedia !asiliti bahan dahak
14

seharusnya diambil untuk biakan (dengan cara batuk kumbah lambung atau induksi dahak). Pada semua anak yang dicurigai memiliki tuberkuloss intratorakal (pulmonerk pleural mediastinal atau nodus lim!a hilus) pemeriksaan bakteriologik perlu dilakukan melalui pemeriksaan sputum (ekspektorasi gastric 0ashing atau sputum diinduksi) untuk pemeriksaan pe0arnaan mikroskopik dan kultur. 2ika hasil bakteriologis negati! diagnosis tuberkulosis sebaiknya dilakukan berdasarkan abnormalitas yang konsisten dengan tuberkulosis (seperti radiogra!i toraks ri0ayat pajanan kasus terin!eksi bukti in!eksi tuberkulosis seperti tes tuberkulin positi! atau positi! inter!eron"gamma release assay) dan temuan klinis yang mendukung. Demikian pula pada anak yang dicurigai memiliki tuberkulosis ekstrapulmoner spesiemn yang tepat dari tempat kecurigaan perlu diambil untuk pemeriksaan mikroskopis kultur dan histopatologi.1 Penegakkan diagnosis tuberkulosis pada anak"anak memerlukan ketelitian dan pemeriksaan yang lengkap. Pada umumnya keterlibatan paru pada tuberkulosis anak memiliki karakteristik paucibacillar tanpa ka'itasi yang jelas namun dengan keterlibatan nodus lima intratorakal. Dibandingkan de0asa BT# sputum anak cenderung lebih negati!. Pada anak di ba0ah lima tahun yang secara praktis akan sulit untuk mendapatkan sampel sputum kultur dari bilasan lambung (gastric 0ashing) yang didapatkan dari pipa naso"gastrik serta sputum diinduksi dapat memiliki nilai diagnostik yang lebih tinggi dibandingkan sputum spontan. %ecara ringkas pendekatan yang direkomendasikan dalam penegakkan diagnosis tuberkulosis pada anak adalah41 1. #namnesis dan ri0ayat secara lengkap dan teliti (termasuk ri0ayat kontak dengan tuberkulosis atau simptom yang konsisten dengan tuberkulosis) $. Pemeriksaan klinis termasuk perkembangan dan pertumbuhan ). Test tuberkulin (atau inter!eron"gamma release assay) >. C'alusi bakteriologik 9. In'estigasi yang terkait dengan suspek tuberkulosis paru dan ekstrapulmoner +ebih lanjut lagi dijabarkan pula bah0a gejala klinis yang mengarah ke diagnosis tuberkulosis pada anak adalah41 1. Keberadaan orang yang tinggal satu rumah dengan anak dan menunuukkan kasus akti! (in!eksius BT# positi!) $. #nak malnutrisi ). Terin!eksi ,I15

>. 3emiliki campak 9. Bi0ayat kehilangan berat badan atau gagal tumbuh secara normal demam tidak dapat dijelaskan lebih dari $ minggu batuk kronik (. Pemeriksaan !isik menunjukkan cairan pada salah satu sisi dada (redup pada perkusi) I. Pembesaran nodusl lim!a tidak nyeri terutama di daerah leher H. Tanda meningitis terutama yang berkembang beberapa hari serta cairan sipinal mengandung dominan limo!sit dan protein meningkat @. Pembengkakan abdomen dengan atau tanpa massa teraba 17. Bengkak atau de!ormitas tulang atau sendi secara progresi! termasuk tulang belakang

16

/A/ III -EN.T.20)0 KESIM-.LAN Pasien dengan gejala batuk hingga $") minggu dan gejala"gejala lain yang khas pada tuberkulosis dapat dicurigai sebagai tuberkulosis dan segera die'aluasi melalui pemeriksaan dahak mikroskopis. Pemeriksaan dahak mikroskopis dipilih dalam identi!ikasi agen penyebab penyakit TB yaitu Mycobacterium tuberculosis karena merupakan metode tercepat dan praktis yang mudah diterapkan di berbagai daerah. %pesimen dahak yang diambil sebaiknya ) kali yaitu %e0aktu"Pagi %e0aktu namun bila tidak memungkinkan cukup dua kali dan salah satunya merupakan dahak pagi hari. Pada TB ekstraparu spesimen di ambil dari bagian tubuh yang sakit. Diagnosis TB dikon!irmasi dengan pemeriksaan dahak mikroskopis bukan penemuan !oto toraks. Pasien dengan !oto toraks mengarah ke lesi TB harus menjalani pemeriksaan dahak mikrobiologi. Diagnosis TB pada anak dengan hasil pemeriksaan BT# negati! didasarkan kelainan !oto toraks bukti in!eksi tuberkulosis dan kultur. Diagnosis harus ditegakkan dengan baik sebelum regimen pengobatan dimulai agar pasien tidak minum obat dengan sia"sia dan dapat dipilih regimen pengobatan yang tepat. Pengobatan yang tepat dapat mencegah penularan TB serta menurunkan angka mortalitas dan morbiditas akibat TB. 20"0 SARAN Keenam standar diagnosis yang dijabarkan dalam International %tandards o! Tuberculosis &are (I%T&) harus dikuasai oleh klinisi agar penatalaksanaan TB berjalan dengan baik. %ebagai komitmen politis pemerintah harus menyediakan sarana untuk diagnosis TB melalui pengadaan laboratorium"laboratorium yang memadai. Pemeliharaan kualitas pemeriksaan dahak mikroskopis di laboratorium"laboratorium menjadi tanggung ja0ab pemerintah. Klinisi harus diingatkan bah0a penegakkan diagnosis yang akurat tidak hanya berdampak baik bagi kesehatan pasien tetapi juga kesehatan publik.

17

DA$TAR -.STAKA
1

Tuberculosis &oalition !or Technical #ssistance. International Standards for *uberculosis Care $IS*C%. $nd ed. The ,ague4 Tuberculosis &oalition !or Technical #ssistance $77@.

Depkes BI. Pedoman 6asional Penanggulangan Tuberkulosis. Cdisi $. 2akarta4 Depkes BIE $77I Drieden TB ed. TomanAs tuberculosis. &ase detection treatment and monitoring $nd Cdition. *ene'a4 .orld ,ealth /rgani1ation $77>4 >(=97. Petunjuk Pengambilan %putum TB. Diunduh dari

>

http488public.health.oregon.go'8Diseases&onditions8&ommunicableDisease8Tuberculo sis8Documents8patiented8sput8sputI6D.pd! (H 6o'ember $71$ 1@.77 .IB)

9

Ba'iglione 3& /ABrien B2. Tuberculosis. In4 +ongo D+ Kasper D+ 2ameson 2+ Dauci #% ,auser %+ +oscal1o 2. ,arrisonAs principles o! internal medicine. 1Hth edition. 6e0 Jork4 3c*ra0 ,illE $71$

Junihastuti C Djau1i % Djoerban 5. In!eksi oportunistik pada aids. Balai Penerbit Dakultas Kedokteran :ni'ersitas Indonesia4 2akartaE $779

18