IKTERUS (JOUNDICE)

Definisi Ikterus adalah perubahan warna kulit, sclera mata dan Jar. Lainnya (membrane mukosa) menjadi kuning karena peningkatan kadar bi irubin dalam sirkulasi darah !nat"#i $epar Organ metabolic terbesar dan terpenting dalam tubuh Terletak di cavum abdomen, kuadran kanan atas. Tepat diba ah dia!ragma

" Lobus # $Lobus de%tra $Lobus sinistra

$Lobus caudatus (superior) $Lobus &uadratus (in!erior)

'asing( lobus terdiri dari satuan !ungsional yaitu "bu us, yang berbentuk he%ag"na )ibagian sentral dari lobulus terdapat &ena sentra is )isetiap sudut lobules terdapat * saluran# $+abang ,. -epatica $+abang .. /orta -epatica $)uktus 0iliaris )arah mengalir dari bagian peri!er lobulus ke sinusoid

1irkulasi hepatic ,. -epatica )ari ,orta 'ensuplai O( dan metabolit darah

0. .. /orta -epatica 0erasal dari traktus digestivus 'emba a nutrisi (untuk diproses, dsimpan, di detosi!ikasi dihati)

+. .. -epatica 2ungsi -epar33 ,. /roses metabolic 4-, Lemak, /rotein 0. )etoksi!ikasi +. 1intesis protein plasma ). 'enyimpan 5likogen, Lemak, 2e, +u, dan .itamin 6. ,ktivasi vit ) 2. 0unuh bakteri, 0uang 1)' yg sudah tdk terpakai 5. 6ksresi 4olesterol dan bilirubin 'emba a darah yg telah diproses hepar ke .. +ava 1uperior

'etab" is#e $e#e 7. 1intesis -eme 89: di 11. Tulang, sisanya di -epatosit;

0ahan dasar# $ $ 1uksinil +o$, 5lisin

1uksinil +o$,<5lisin ,L, /or!obilinogen=/05 (/rekursor /yrol)("/05)hydro%ymetilbilane (Linier tetrapirol)>ropor!irinogen III(+yclic)+opropor!irinogen III/rotopor!irinigen III/rotopor!irin III(<2e(<)-6'6 +incin siklik dihubungkan oleh jembatan metilen /or!irin dalam ikatan nya dgn 2e kena >. !luoresensi 'erah (4has) (. 4atabolisme -eme Terjadi di ?61#

7. -ati (. Limpa *. 11.tulang )itingkat 1el terjadi di 'ikrosom# 'll 1istem -eme O%ygenase mikrosom

$-emoglobin dihancurkan jadi -eme dan 5lobin $$e#e oleh En() $e#e "%*genase jadi +i i,erdin 2e*< dilepas(re$use) +O( dihasilkan $+i i,erdin oleh +i i,erdin reduktase jadi +i irubin -+i irubin ($idr"f"bik) < ! bu#in @ ikatan n"n k",a en .arut da a# p as#a Transp"rt ke $epar 'ET!+O.IS'E +I.IRU+UN DI $E/!R0 1) Uptake -)ihati, ,lbumin dilepas, bilirubin masuk hepatosit, diikat oleh .igandin, agar tetap larut air 2) K"n3ugasi $+i irubin n"n p" ar (+)indirek) tdk arut oleh 6nA. 4 uk"r"ni tranferase jadi +i irubin p" ar (+) direk) arut dalam bentuk bilirubin diglukoronida 5)Sekresi

$bi irubin dig uk"r"nida (0.terkonjugasi) di eksresikan l t empedu, lalu ke USUS $di Ileum terminal.. gugus glukoronida oleh En() +eta-g uk"r"nidase dari bakteri direduksi 1hg 4ugus g uk"r"nida epas dari bilirubin $+i irubin, oleh f "ra usus di reduksi jadi Ur"bi in"gen (tdk ber arna) $>robilinogen sebagian ke6i diresorbsi kembali ke sirkulasi..di eksresi lagi oleh hati (Sik us enter"hepati6) dapat jg ditemukan di >rin, sedikit $>robilinogen sebagian +esar masuk ke k" "n, teroksidasi, jadi Ur"bi in7ster6"bi in (berwarna)

8 1 gra# he#"g "bin 9 5: #g bi irubin 8 Ekresi bi irubin Dewasa 92:;-5:; #g7 hari 8 Un6"n3ugated bi irubin( ipid s" ub e) t"ksik dpt #e ewati +++ bi irubin ense "pati 8 bi irubin suatu pig#en kuning

/at"fisi" "gi Ikterus se6ara u#u# 7. 2ase /rahepatik

$/embentukan bilirubin meningkat ,sal bilirubin# $BC$8C: dari pemecahan 1)' $(C$*C: dari protein -eme lainnya /eningkatan hemolisis 1)' adalah penyebab utama $Transport plasma terganggu Ikatan dgn ,lbumin melemah krn# $,sidosis $,ntibiotika ttt $1alisilat (kompetiti!)

(.

2ase Intrahepatik $Liver uptake 1ecara rinci, dan pentingnya protein pengikat spt Ligandin blm jelas $4onjugasi $5angguan aktivitas 6nA. >)/ glukoronil trans!erase $ 6nA. >)/ glukoronil trans!erase tdk ada

*.

2ase /ascahepatik

$,nion organic dan obat dapat mempengaruhi sekresi bilirubin $4olestasis intrahepatik -apatitis 4eracunan obat /enyakit hati krn alcohol $4olestasis ekstrahepatik /aling sering krn 0atu duktus koledokus dan kanker pancreas Lebih jarang krn striktur akibat operasi dulu, +a$duktus koledokus, pancreatitis dan kolangitis sklerosing

Intinya terjadi kegagalan sekresi empedu Terjadi e!ek 0ackup konstituen empedu (yg penting# 0ilirubin, garam empedu, dan lipid) ke dalam sirkulasi

4elebihan bilirubin konjugasi masuk >rin Tinja 0er arna pucat, 5aram empedu /ruritus (/ato! belum jelas)

5aram empedu tdk ada di usussteatorrhea(ggn penyerapan lemak), hipoprotrombinemia(ggn penyerapan vit 4)

Deonatal hiperbilirubinemia

,. 2isiologis /eningkatan 0ilirubin Indirek (tak terkonjugasi) Terjadi pada EC: bayi !ull term 8C: bayi preterem 4riteria# $'uncul 16T6L,- (" jam lahir (biasa terlihat pd hari ($*) $Total peningkatan bilirubin F9 mg=dl=hari $4adar puncak pd hari *$9 (biasanya 9$E mg=dl) $4adar puncak ',G F@ 79 mg=dl $Ikterus nerkurang= hilang# 7 minggu (bayi !ull term) F ( mg=dl ( minggu (bayi pre term)

6tiologi#

$/roduksi 0ilirubin meningkat $massa eritrosit lebih besar $li!espan eritrosit !etal lebi pendek (8C hari) $aktivitas heme oksigenasi meningkat (4atabolisme -b !etal agar habis)

$4onjugasi bilirubin menurun (-epar belum matang) $,ktivitas enA rendah $Ligandin sedikit

0. /atologis 4riteria# $Ikterus muncul dalam (" jam pertama $/eningkatan e%treme kadar# bilirubin tak terkonjugasi (H7( mg=dl) bilirubin terkonjugasi (H( mg=dl) $Ikterus persistent (H( minggu) 6tiologi $/re hepatic (0ilirubin production meningkat)

$-emolytic )isease o! the De born (6ritroblastosis 2etalis) $,nti0odi maternal akti! mela an ,ntigen eritosit !etus $5E/) de!isiensi $/erdarahan $-epatik (5gn konjugasi) $1indrom +rigler$Dajjar $Type 7(+ongenital)#>)/ glukoronil trans!erase ($) ,utosomal resesi! 5ejala berat(07H (C mg=dl) 2atal, >sia F79 bulan. 0brp sampai puber T%# 2ototerapi $Type ( (Inherited) 5ejala lebih ringan (07F(C mg=dl) 5gn >)/ glukoronil trans!erase pd konjugasi kedua 1hg terdapat bilirubin monoglucoronida di empedu T%# !enobarbital $1indroma 5ilbert

Tidak begitu bahaya 4elainannya banyak namun tidak berat $-emolitik yg compensated $de!ek uptake bilirubin $6nA glukoronil trans!erasi keakti!annya rendah $)is!ungsi hati $-epatitis $1irosis $Obat(an dan Aat to%ic $1indrom )ubin$Johnson $,utosomal resesi! $6tiologi#)e!ek pd sekresi hepatic dari 0( 'utasi gen yg mengkode '?/$(#ine!isiensi eks bilirubin $biopsi hati# ada pigmen hitam pd hepatosit di lobus sentral hati $1indrom rotor $+ronic +onjugated hiperbilirubinemia $6tiologi# )e!ek transport anion organic (termasuk bilirubin)

$-istologi hati normal $Tdk ada pigmen spt dubin Johnson $/ost -epatik (0( meningkat) $Obstruksi saluran empedu (Ikterus persistent H(mgg) $,tresia kongenital

+. 0reast 'ilk Joundice 4riteria# $07 meningkat antara hari ke "$B $4adar ma% 7C$*C mg=dl selama minggu ke ($* $0ila ,1I diteruskan maka hiperbilirubinemia secara bertahap akan turun dan menetap pd kadar yg lbih rendah selama *$7C mgg $0ila ,1I dihentikan, 0ilirubin serum turun dalm bbrp hari saja ke nilai normal $0elum pernah ada kernikterus 6tiologi# $,1I ibu mengandung 9$beta pregnane$*al!a, dan (C$beta$diol(as. Lemak) 1cr kompetiti! menghambat konjugasi oleh glukoronil trans!erase

$,1I ibu mengandung glukoronidase shg siklus enterohepatik meningkat 'anifestasi k inik ne"nata $iperbi irubune#ia -Sebenarn*a tergantung eti" "gin*a -Se6ara u#u#0 -J"undi6e perta#a #un6u di wa3ah dan s6 era #ata (<: #g7d ) -J"undi6e pd !bd"#en (<1: #g7d ) -J"undi6e pd Te apak kaki (<2; #g7d ) Na#un tdk dapat di3adikan pat"kan untuk #eni ai kadar bi irubin seru# Ka " udah sa#pai tengah abd"#en waspadai ikterus pat" "gis -=arna kuning terang7"range (bi irubin tak terk"n3ugasi) -warna kuning kehi3auan (bi irubin terk"n3ugasi) -+a*i esu> nafsu #akan 3e ek) KERN IKTERUS )e!inisiI 1indrom neurologis akibat pengendapan bilirubin tak terkonjugasi di dalam sel sel otak /ato!isiologiI

4adar bilirubin indirek meningkat (sesuai etiologinya) sampai kapasitas albumin plasma dan protein plasma lainnya untuk mengikat bilirubin terlampaui shingga bilirubin indirek bebas yang larut lemak dapat mele ati 000 masuk ke otak dengan cara di!usi 'ani!estasi klinis 0iasanya muincul ($9 hari (bayi !ull term) /aling lambat hari ke B (bayi pre term) Tanda a al# Lesu, na!su makan jelek, hilangnya re!le% moro $,+>T6 2ase 7(7$( hari pertama)# -isapan lemah, stupor, hypotonia, kejang 2ase ( (/ertengahan 'inggu pertama)# hypertonia oto e%tensor, ophistotonus, retrocolis, )emam 2ase * (1etelah minggu pertama)# -ypertonis $4?ODI4 7 tahun pertama# hipotoni, re!le% tendon dalam akti!, obligatory tonic neck re!le%, motorik terhambat 1etelah 7 tahun# ggn bergerak (4oreoatetosis, ballismus, tremor), mendongak, tuli sensorineural /6'6?I41,,D

7. lab# a. darah rutin b. bilirubin serum c. gol darah dan rhesus d. coombs test (antigen antibody e. serum albumin level !. 1,)T (lihat mor!ologi 1)' g. 2ungsi hati h. -b1,g screening i. >robilinoghen urin (. >15 hepar dan bilier a. >ntuk melihat adanya sumbatan atau atresia Tatalaksana blablablablabalabalablaa