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CeciliaHernndez Definicin

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Son tumores originados en el tejido placentario, de poca frecuencia, con capacidad de invasin local y diseminacin a distancia, y con alta tasa de curacin. La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es una entidad descripta por Hipcrates (400 aJC), cuyo pronstico era bastante sombro hasta 1956, cuando Li y colaboradores comunicaron la remisin de un coriocarcinoma con quimioterapia. Las enfermedades clnicas incluidas en el espectro de la neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) presentan una variedad de potenciales neoplsicos que enfrentan al clnico con varios desafos diagnsticos y teraputicos. Aunque las caractersticas histolgicas permiten la clasificacin dentro de una entidad patolgica (mola hidatiforme, enfermedad persistente/invasiva del trofoblasto placentario [mola invasora], tumor trofoblstico del sitio placentario [TTSP] y coriocarcinoma), el diagnstico y el manejo se basan en los antecedentes, la cuantificacin de HCG y la bsqueda de metstasis. Caractersticas Comunes Forman un grupo heterogneo. Su origen implica un evento de fertilizacin aberrante. Generalmente son de buen pronstico: a diferencia de otras enfermedades malignas que afectan a las mujeres, la ETG es curable en un 85% a 100% con apropiado tratamiento y seguimiento.

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Epidemiologa La incidencia exacta es difcil de definir. Aunque suele aceptarse que la frecuencia del embarazo molar es mayor en el Lejano Oriente, esto puede deberse al sesgo de los informes de los trabajos que se realizan en los hospitales, ms que los estudios que se basan en la poblacin. Los informes del Sudeste Asitico y de Amrica Latina suelen realizarse sobre trabajos basados en hospitales y, dado que muchos partos vaginales ocurren en las casas, este tipo de ensayos genera un sesgo en la sobrestimacin de la incidencia real de la ETG. Estos factores pueden explicar la razn por la cual la mola hidatiforme parece tener una gran variabilidad geogrfica, ya que en Indonesia sera tan frecuente como de 1 en 85 embarazos y, en Estados Unidos, de 1 en 1000 a 1500 embarazos en forma aproximada. Su frecuencia global se estima 1/1500 partos, siendo 7 a 10 veces ms alta en el Sudeste Asitico que en Occidente. En maternidades publicas de algunas ciudades de Amrica Latina su frecuencia es de alrededor 1/2000 partos. En Chile se estima en 1/1000 partos. Mola Hidatiforme Factores de Riesgo Gran cantidad de factores clnicos parecen correlacionarse con la ocurrencia del embarazo molar: Edad (extremos de la edad reproductiva: menor a 15 aos o mayor de 40 aos). Antecedentes de mola hidatiforme anterior. Antecedente de aborto espontneo anterior. Dieta pobre en vitamina A. Uso prolongado de anticonceptivos. Edad paterna superior a los 45 aos: riesgo relativo (RR) = 3 a 5. Entre los factores de riesgo no confirmados se incluyen: Tipo de sangre Rh + La consanguinidad Inseminacin artificial Nuliparidad Ocupacin profesional. Los factores clnicos que parecen reducir el riesgo son: Embarazo de trmino previo sin aborto espontneo. Dieta adecuada en vitamina A Son infrecuentes las gestaciones mltiples complicadas con molas. Induccin de la ovulacin.

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Caractersticas Clnicas Aunque se estableci que slo el 50% de las molas hidatiformes se diagnostican antes de expulsar las vesculas tpicas con forma de uvas, es probable que entre 80% y 90% se diagnostiquen en la actualidad ya sea antes de la aparicin de los sntomas o antes de que se expulsen las vesculas. En los pases desarrollados, el uso difundido de la ecografa para evaluar el embarazo temprano y la hemorragia en un embarazo temprano contribuy con el diagnstico ms puntual del embarazo molar. Como consecuencia de esto, ahora se diagnostican muchos embarazos molares en gestaciones muy tempranas, antes de que aparezcan los signos y los sntomas usuales. La presentacin clnica ms frecuente es la de una amenaza de aborto con hemorragia vaginal indolora. Luego, pueden aparecer contracciones dolorosas y ocurrir la eliminacin de tejido molar. Gracias al diagnstico ecogrfico temprano, hoy da es menos comn el hallazgo de signos de marcada proliferacin trofoblstica, que incluye el tamao uterino exagerado, los quistes tecolutenicos y la toxemia. Sin embargo, otras caractersticas clnicas que despiertan la sospecha de que se trata de un embarazo molar incluyen: tero aumentado de tamao con respecto a la edad gestacional (50%). Hipermesis gravdica (15% a 25 %). Preeclampsia 5% a 10% antes de las 20 semanas de gestacin. Hipertiroidismo 2% a 7%. Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn. Insuficiencia respiratoria (insuficiencia cardaca o embolia de tejido trofoblstico). Diferencias entre Mola Completa y Mola Parcial En los casos de molas hidatiformes completas, todos los cromosomas son de origen paterno. Alrededor de 95% de las gestaciones molares completas tienen un patrn de cromosomas 46 XX. La andrognesis explica este patrn y consiste en el desarrollo de un huevo bajo la influencia de un ncleo de origen espermtico cuando el ncleo del oocito esta ausente o inactivo. Se propuso que el caso raro de una mola hidatiforme con un cariotipo 46 XY proviene de una fertilizacin disprmica. En cambio, la etiologa de la mola hidatiforme parcial no se comprende con claridad. Las anomalas cromosmicas son ms frecuentes dado que la mayor parte de las molas hidatiformes parciales presentan un cariotipo triploide, que incorpora un complemento cromosmico paterno. El siguiente cariotipo ms frecuente es la trisoma, ms comnmente la 16. Una minora de las molas parciales presenta un cariotipo diploide normal (buscar gestacin gemelar).

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A diferencia de la mola completa, en la mola parcial parecera que no existe una asociacin entre la edad materna y la paterna. Clnicamente el crecimiento uterino excesivo se observa en el 4% a 11% de las molas parciales.

CARACTERISTICAS FRECUENCIA ANOMALIAS CROMOSOMICAS CARIOTIPO VELLOSIDADES HIDROPICAS HIPERPLASIA TROFOBLASTO VELLOSIDADES CORINICAS TROFOBLASTO PRESENTACIN CLNICA TAMAO UTERINO EMBRIN TRATAMIENTO Diagnstico y Evaluacin

COMPLETA 80% A 90 % MENOS FRECUENTE 46 XX 90 % 46 XY 10 % DIFUSA DIFUSA AUSENTE DIFUSO, ATIPIAS TEMPRANA AUMENTADO 50% NO MAS SIMPLE

PARCIAL 10% A 20 % MS FRECUENTES TRIPLOIDE 90% A 95 % FOCAL FOCAL PRESENTE FOCAL MAS TARDIA AUMENTADO 11% SI MAS COMPLEJO

El mtodo diagnostico de eleccin para confirmar el diagnstico de mola hidatiforme en una paciente que presenta caractersticas clnicas de sospecha es la ECOGRAFA. El patrn caracterstico en tormenta de nieve en general es fcil identificar en un tero cuyo tamao corresponde a una gestacin de ms de 14 semanas. Los hallazgos ecogrficos pueden ser similares a los de un aborto fallido o incompleto. El valor predictivo positivo para el diagnstico de mola parcial por ecografa es del 90% cuando aparecen las caractersticas placentarias. Entre otras entidades clnicas que pueden confundir el diagnstico se incluyen los miomas uterinos, el hidramnios y la hiperplacentosis (en especial en gestaciones mltiples). En las situaciones clnicas en que los hallazgos ecogrficos no son convincentes, las determinaciones seriadas de HCG pueden apoyar el diagnstico de embarazo molar. Si la ecografa y las pruebas seriadas de HCG presentan dudas para el diagnstico puede considerarse la realizacin de una amniografa. Se realiza una amniocentesis y, si se obtiene liquido amnitico, se presume que el embarazo es normal. En la mayor parte de los centros, se abandono la amniografa debido a la precisin de la ecografa en la actualidad.

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Se utiliza tambin en la actualidad la resonancia magntica nuclear; sin embargo, existen diversos autores que lo consideran un estudio costoso y no decisivo para el manejo de la enfermedad no metastsica. El grupo de Kohorn y col., realizando una revisin en todas las publicaciones inglesas y alemanas, observ que las lesiones evaluables por resonancia presentaban valores de HCG que obligaban a la utilizacin de un quimioterpico posterior, por lo que la imagen no cambiaba la conducta. Por otro lado con valores de HCG < 700 mlU/ml, las lesiones intramiometrales podan no ser visualizadas por el mtodo. Expresaron as una sensibilidad del mtodo no mejor del 70% y una especificidad an menor, por lo que confirmaban el valor confiable y definitivo para el enfoque teraputico de las determinaciones con HCG. Sin embargo, no negaban el valor de la resonancia magntica en la enfermedad metastsica para su estadificacin y manejo. Antes del tratamiento, se debe realizar una cantidad de estudios de base. La radiografa de trax puede revelar enfermedad metastsica, edema pulmonar o embolia trofoblstica. Pueden aparecer anormalidades o trastornos cardiacos secundarios al hipertiroidismo o a la hipertensin grave inducida por el embarazo. Las pacientes con taquicardia supraventricular pueden beneficiarse mediante el tratamiento con un betabloqueante antes de la evacuacin quirrgica. Antes de la evacuacin, tambin debe evaluarse si existen problemas en la coagulacin. El tratamiento de reposicin de sangre puede indicarse sobre la base de hallazgos clnicos y debido a la presencia de anemia. Los quistes teca-lutenicos ocurren en alrededor del 25% al 60% de las pacientes con mola hidatiforme; la rotura y la hemorragia pueden requerir manejo quirrgico. Estos quistes teca-lutenicos se deben a los niveles elevados de HCG que producen una respuesta fisiolgica exagerada en el ovario. Estos quistes pueden experimentar regresin en forma lenta luego del descenso de la HCG, y no son necesarias su remocin ni su descompresin en el momento de la histerectoma. Tratamiento La urgencia de la evacuacin uterina depende del entorno clnico. Las pacientes que presentan hemorragia y evidencia de contracciones uterinas deben evacuarse con rapidez, siempre que la paciente este estable. Las pacientes sintomticas en las cuales se realiza el diagnstico mediante una ecografa prenatal de rutina, pueden evacuarse dentro de las 24 a 48 h. El mtodo de eleccin es la succin con raspado. Si el sangrado uterino es nulo o es leve, no se administra oxitocina intravenosa hasta que se inicia el procedimiento de succin y raspado. Si la paciente presenta hemorragia vaginal grave, puede ser necesario comenzar con la oxitocina antes de la evacuacin quirrgica. Aunque el frmaco puede disminuir la hemorragia, tambin puede aumentar el riesgo de embolia trofoblstica, en especial si la paciente presenta el tero de tamao aumentado, pero este riesgo no tiene evidencia cientfica comprobada.

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La tcnica de succin y raspado debera ser especifica para la mola hidatiforme. Luego de dilatar el cuello para permitir la insercin de una cnula de succin de 10 a 12 mm a travs del orificio cervical interno, se inicia la succin y se evacua el contenido uterino por medio de la rotacin suave de la cureta sin introducirla ms. Esta tcnica limita el riesgo de perforacin uterina. Existe un riesgo significativo de perforacin en las pacientes con mola hidatidiforme, en especial ante focos de enfermedad molar invasora. Debe comenzarse con una infusin de oxitocina al mismo tiempo que se realiza el procedimiento de succin. Luego de completar la evacuacin, puede usarse una cureta grande para remover en forma suave cualquier remanente de tejido molar. La evacuacin de una mola hidatidiforme sin el uso de una cureta de succin es potencialmente problemtica. La evacuacin de un embarazo molar muy grande con una cureta tradicional puede arriesgar a una paciente muy joven a presentar una lesin uterina grave y a una histerectoma. Este riesgo existe debido a la posibilidad de que la enfermedad molar haya invadido el miometrio, potencialmente en toda su extensin. Sobre la base de este riesgo, ante la falta de un aparato de succin, se recomienda la histerectoma para evacuar un tero con un tamao mayor que el correspondiente a 14 semanas de gestacin. En las pacientes que son buenas candidatas para la ciruga y que no desean ms hijos, se debe considerar la realizacin de una histerectoma primaria para la terminacin de un embarazo molar. Aunque las pacientes presentan el riego de NTG persistente, este es significativamente menor con respecto a las pacientes que se someten a evacuacin. Adems, si luego se indica quimioterapia, se requieren menos ciclos para el tratamiento exitoso. Aunque la histerectoma elimina el riesgo de invasin local de la enfermedad, no elimina el riesgo de enfermedad metastsica. Se sugiri quimioterapia profilctica (administracin de quimioterapia con un solo agente inmediatamente antes o despus de la evacuacin de la mola hidatidiforme). Este tratamiento reduce el riesgo de secuelas neoplsicas (desde 15% a 20% hasta el 1% a 2%). Estas pacientes requerirn determinaciones seriadas de HCG. En otras palabras, la quimioterapia profilctica no sustituye en forma apropiada el seguimiento postevacuatorio. Aunque es controversial el uso de quimioterapia profilctica al momento de la evacuacin en las molas de alto riesgo redujo la aparicin de NTG del 50% al 10% a 15% comprobado en estudios aleatorizados (Kim DS, Moon H, Kim KT, et al. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986;67:6904; Limpongsanurak S. Prophylactic actinomycin D for high-risk complete hydatidiform mole. J Reprod Med 2001; 46:1106). Sin embargo, debera considerarse la quimioterapia profilctica en las pacientes que se consideran en riesgo de mal cumplimiento, en especial si existen factores de alto riesgo para recurrencias.

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Adems, existe la preocupacin acerca de la posibilidad de induccin de resistencia a la quimioterapia en las pacientes que desarrollan un coriocarcinoma. Con respecto a las situaciones de fetos gemelares con molas coexistentes, puede ser til realizar una ecografa obsttrica completa para evaluar malformaciones fetales y para caracterizar la placenta. Debe evitarse el manejo apresurado de los embarazos gemelares que coexisten con una mola completa hasta que se evalen por completo, debido a que el diagnostico diferencial con una enfermedad molar parcial puede ser difcil. Un porcentaje significativo de las gestaciones mltiples con feto/mola puede generar un feto viable y, aunque es ms frecuente la enfermedad maligna posmolar, se comunic una respuesta excelente a la quimioterapia. Seguimiento Postratamiento Luego de evacuar el tejido molar, las pacientes requieren determinaciones semanales de HCG hasta que este ttulo sea negativo durante 3 semanas. Luego un control mensual hasta completar 6 meses de la negativizacin. Dentro de las primeras 8 semanas del seguimiento, el 65% y 70% de las pacientes deberan haber comenzado la regresin espontnea. De las restantes enfermas, entre 10% y 15% seguirn con ttulos en descenso, mientras que entre 15% y 20% mostraran una meseta o un aumento. Este ltimo grupo requiere quimioterapia. Luego de la evaluacin, las pacientes requieren anticoncepcin efectiva. Si no existe una contraindicacin para el uso de anticonceptivos orales, se prefiere este mtodo. En los primeros trabajos retrospectivos, se incrimin a los anticonceptivos orales como causantes de aumentar la posibilidad de una NTG persistente. Informes retrospectivos posteriores en los inicios de la dcada de 1980 dejaron de apoyar la relacin entre anticonceptivos orales y enfermedad molar persistente. El Gynecologic Oncology Group (GOG) condujo un estudio aleatorizado prospectivo que no revel asociacin alguna entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo mayor de requerir quimioterapia. En un informe ms reciente se sugiere que puede existir una ventaja en el resultado en las pacientes que utilizan anticonceptivos orales luego de la evacuacin. Varias caractersticas clnicas del embarazo molar parecen relacionarse con una mayor probabilidad de enfermedad molar persistente.

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Caractersticas del Embarazo Molar y Riesgo Estimado de Enfermedad Trofoblstica Persistente *

CARACTERSTICA CLINICA Eclampsia Hemorragia tarda Insuficiencia pulmonar aguda Quistes teca-lutenicos > 5 cm tero con un tamao > 20 semanas Feto gemelar coexistente tero grande para la edad gestacional Gonadotrofina corinica humana srica >100.000 mUI/mL tero con un tamao > 16 semanas Edad materna > 40 aos PORCENTAJE 90 75 60 55 55 55 45 45 35 25

En total, alrededor del 20% de todas las pacientes con embarazos molares desarrollan enfermedad gestacional persistente y requieren quimioterapia.

Las gestaciones mltiples que se complican con una mola tambin tienen mayor probabilidad de desarrollar metstasis que las molas a partir de embarazos nicos.

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Neoplasia Trofoblstica Gestacional LA NTG SE CLASIFICA EN METASTSICA Y NO METASTSICA. Entre el 5% al 10% de todos los embarazos molares contienen invasin miometrial. Luego de una evacuacin molar se observa invasin en el 15% de las molas completas y slo un 4% presenta metstasis a distancia. El sitio ms frecuente de metstasis es el pulmn. El diagnstico se debe basar en la inexplicable aparicin de sintomatologa sistmica y pulmonar en pacientes en edad reproductiva. Las metstasis vaginales se presentan en el 30% de las mujeres con enfermedad metastsica; son lesiones altamente vascularizadas que pueden provocar un sangrado profuso al biopsiarlas. Las metstasis hepticas y cerebrales ocurren en el 10% de los casos, pero en general estas localizaciones son posteriores a un coriocarcinoma, y es habitual resulten concomitantes al compromiso pulmonar o vaginal. Caractersticas Clnicas La caracterstica clnica distintiva es la hemorragia. Al igual que el tejido trofoblstico, se describe la propensin a buscar y romper las arteriolas maternas, provocando sangrado vaginal o peritoneal. Las metstasis son ms frecuentes y pueden remitir sin tratamiento. Diagnstico y Evaluacin Como la mola invasora no suele dar sntomas, el diagnstico a menudo es incidental, luego de la histerectoma, debido a complicaciones hemorrgicas. Si no existe enfermedad metastsica, las pacientes requieren seguimiento posquirrgico y un tratamiento similar al de las molas completa y parcial. Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario El TTSP solo representa el 1% de las neoplasias trofoblticas gestacionales. Este tumor tiene potencial maligno, ya que el 10% a 20 % desarrollan metstasis y la mayor parte de las pacientes mueren como consecuencia de esta afeccin. Caractersticas Clnicas Las pacientes suelen presentar hemorragia vaginal anormal. En la mayor parte de las afectadas, esta enfermedad se manifiesta luego de un embarazo de trmino, aunque tambin puede ser secuela de un embarazo molar o un aborto. Durante el perodo postparto se describen: tero ms grande que lo esperado. Hemorragia persistente. HCG algo elevada (no suele reflejar la progresin de la enfermedad). Sndrome nefrtico. Virilizacin. Las metstasis suelen ser tardas, debido a que es un tumor maligno bien diferenciado

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Diagnstico El alto ndice de sospecha puede basarse en la presentacin clnica caracterstica. El diagnstico histolgico se obtiene mediante raspado uterino. Tambin puede lograrse por medio de la histeroscopia, pero generalmente se obtiene mediante histerectoma. Cuando se sospecha esta patologa deberan buscarse metstasis y realizar HCG seriada. La ecografa transvaginal no muestra patrn especfico. Tratamiento y Seguimiento El raspado uterino o la reseccin endometrial selectiva mediante histeroscopa pueden ser curativos en pacientes con proliferaciones focales del sitio placentario. Dado que esta enfermedad suele dar metstasis tardas, tiende a ser de algn modo resistente a la quimioterapia y se recomienda la ciruga (histerectoma). En las mujeres que tienen deseos de fertilidad, el tratamiento es ms difcil. Se puede realizar quimioterapia o raspado; en cambio, en las pacientes con metstasis, la histerectoma puede ofrecer poco o nada de mejora en la supervivencia a largo plazo. El seguimiento se debe realizar a 5 aos. Coriocarcinoma El coriocarcinoma se desarrolla en uno de cada 20 mil a 40 mil embarazos de trmino; en cambio, se observa en alrededor de 3% a 5 % de las pacientes con enfermedad molar. 50% se desarrollan luego de una mola. 15%, despus de un embarazo de trmino. 25%, luego de un aborto. Caractersticas Clnicas La evolucin natural de un coriocarcinoma es una progresin y diseminacin rpida; la muerte ocurre dentro de unas pocas semanas hasta unos pocos meses despus de la presentacin clnica. La causa inmediata de la muerte suele relacionarse con la hemorragia. El coriocarcinoma se conoce bien por su tendencia a enmascararse como otras enfermedades, lo que se debe a que produce rpidamente metstasis hemorrgicas con sntomas tales como hematuria, hemoptisis, hematoquesia, infarto cerebral y hemorragia vaginal. Diagnstico Debe considerarse en toda mujer en edad frtil que presenta enfermedad metastsica a partir de un tumor primario desconocido o mal documentado. El diagnstico de

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coriocarcinoma suele basarse en la evolucin, los estudios por imgenes y las determinaciones de HCG. Aunque a veces es posible la confirmacin histolgica, no es necesaria, debido a 2 grandes complicaciones: 1- Riesgo de sangrado profuso en el sitio de la biopsia. 2- Material insuficiente (hemorragia y necrosis), lo que demora el diagnstico. Tratamiento La quimioterapia es la piedra angular del tratamiento de la NTG metastsica. Los resultados ptimos pueden depender del agregado de ciruga y de irradiacin. Criterios Diagnsticos de NTG (Figo, 2000) 4 valores meseta (o aumentados de HCG durante 3 semanas: das 1, 7, 14, 21). Aumento del 10% ms del valor de HCG, por 3 valores durante 2 semanas. Diagnstico histolgico de coriocarcinoma Persistencia de HCG por 6 meses, luego de evacuacin de mola

Nueva Estadificacin de ETG (FIGO, 2000)

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La nueva estadificacin anatmica de FIGO quita el ABC, pero combina con puntaje de la OMS modificado. Estadio y Descripcin I: limitado al cuerpo uterino II: se extiende a los anexos, fuera del tero, pero se limita a estructuras genitales III: se extiende a los pulmones, con compromiso del aparato genital o sin l IV: todos los otros sitios de metstasis Subestadios asignados para cada estadio: A sin factores de riesgo presentes B un factor de riesgo C ambos factores de riesgo Factores de riesgo para asignar los subestadios 1. HCG srica previa al tratamiento superior a 100 mil mUI/ml 2. Duracin de la enfermedad mayor de 6 meses
Informe del Comit Oncolgico de la FIGO (1992)

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Cambios de la Nueva Estadificacin (Grupos de Riesgo) Grupo de alto riesgo de NTG: > 7 Grupo de bajo riesgo: < 6 Fue eliminado el grupo de riesgo intermedio. El TTSP debe clasificarse como entidad independiente de otras NTG. No hay estadio 0 de NTG. Controversia ABO fue eliminado Las metstasis hepticas tienen puntaje mximo Tratamiento

Indicaciones de Histerectoma Fertilidad cumplida 1ra opcin teraputica para el TTSP en cualquier estadio Persistencia de foco residual uterino resistente a la quimioterapia. Control de complicaciones (hemorragia y necrosis tumoral). Enfermedad extrauterina con pobre o mala respuesta a quimioterapia. Tumor extendido y enfermedad diseminada.

Indicaciones de Quimioprofilaxis Pacientes clasificadas de alto riesgo, ya que reduce la NTG persistente. NO debe indicarse en pacientes de bajo riesgo: Coriocarcinoma

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Quimioterapia con Monodroga Metotrexate (MTX) (0.1 mg/kg IM x 8 das) en das 1, 3, 5, 7 + LEUCOVORINA (0.1 mg/Kg 24 h posteriores c/dosis) en das 2, 4, 6, 8 ACTINOMICINA D (0.5 mg/da x 5 das 1.25 mg/m2 IV cada dos semanas)

Quimioterapia Combinada Etopsido: 100 mg/m2 IV (da 1 y 2) Mtx: 300 mg/m2 IV 12 h post da 1 Actinomicina 0.5 mg IV en bolo (da 1 y 2) Leucovorina: 15 mg VO 2 veces por da 2 y 3 Ciclofosfamida: 600 mg/m2 IV en da 8 Vincristina: 1 mg/m2 IV en da 8

EMA/ CO

A modo de resumen, se puede establecer que el tratamiento de la ETG va a depender de que una paciente sea de bajo riesgo o alto riesgo. BAJO RIESGO

I, II, III con score menor de 7. Con metstasis de bajo riesgo. Sin metstasis

Monodroga conosinHT

2~intento con monodroga. Terapia combinada

80%de remisin

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ALTO RIESGO II, III, IV con score mayor de 7 Metstasis. Alta chance de resistencia a la QMT. Refractaria a monoterapia

EMA/CO

Quimioterapia de salvataje EMA / EP. Cisplatino y Bleomicina 80%remisin

Bibliografa 1- Copeland L, Jarrell J, Tratado de Ginecologa. 2 edicin. 2002. Editorial Panamericana. Enero 2002. Impreso en Argentina. 1518 1519. 2- Prez Snchez A., Donoso E. Obstetricia. 3 edicin. Editorial Mediterrneo. Impreso en Chile. 462- 464. 3- Yen S, Mac Mahon B. Epidemiology Features of trophoblastic desease. AM J Obstetric Gynecol 1968. 101-126. 4- Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic desease. J Reprod Med 1994 . 39 155. 5- Palmer JR y col. Oral contraceptive use and rik of gestational trophoblastic Tumors. J Natl Cncer 1999. 97- 635. 6- Parasen F, y col. Reproductive patterns and the risk of gestational trophoblastic disease. Am J Obstetric Gynecol 1985. 152-866. 7- Parasen F, y col . Parental age and risk of complete and partial hydatidiform mole. Br J Obstetric Gynecol 1986. 93-582. 8- Stellar y col. Natural history of twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexistent fetus. Obstetric Gynecol 1994. 35. 9- Kajii T y col. Androgenetic origin of hydatidiform mole. Nature 1977, 268:633. 10- Surti U y col. Dispermic origin and clinical outcome of trhee complete hydatidiform mole with 46 XY Karyo-Type. Am J Obstetric Gynecol 1982,144:84. 11- Szulman y col. Trophoblastic disease: clinical pathology of hydatidiform mole. Obstetric Gynecol Clin North Am 1988, 15:433. 12- Miller y col. Complete hydatidiform mole coexistent with a twin live fetus: complete cytogenetic analysis. Gynecol Oncol. 1993, 50:119. 13- Woodward RM y col. Firt trimestrer molar pregnancy : nonspecific ultrasonographic appearance. Obstetric Gynecol 1980, 55:1. 14- Romero R, Horgan JG y col. New criteria for the diagnosis of gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1985; 66(4):553-8.

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 GUADEPRCTICACLNICA EnfermedadTrofoblsticaGestacional
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