No.

: _____________
(diisi oleh BOB)

FORMULIR DATA PENYEDIA BARANG / JASA

BOB PT. BUMI SIAK PUSAKO - PERTAMINA HULU
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama

: ...............................................
: ...............................................
: ..

(PT/ CV/ Firma/ KOPERASI)

Alamat
Telepon/ Fax

: ...........................................................
: ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani surat menyurat dan/ atau surat kontrak
pengadaan, berdasarkan .. (sesuai akta pendirian/
perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya) ;
2. Saya/ perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;
4. Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/ CV/ Firma/ KOPERASI) : ..
2. Status (PT/ CV/ Firma/ KOPERASI) : ....... (Pusat atau Cabang/Perwakilan)
3. Alamat (PT/ CV/ Firma/ KOPERASI) : .
No. Telpon
: .
No. Fax
: .
Status kepemilikan Kantor
: ..(sewa/milik)
4. Alamat Kantor Pusat

: .

(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/ bukan perusahaan pusatnya)

No. Telpon
No. Fax
Status kepemilikan Kantor

: ..
: ..
: ..(sewa/milik)

2. Ijin Usaha
No. (IUJK/ SIUP/ SIUI/ TDP/SITU)
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha

: ....................................... Tanggal ............

: ..........................................................................
: ..........................................................................

Formulir Isian Surat Pengganti Data Administrasi (SPDA)

BOB-CPP

Hal. 1 dari 4

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian (PT/ CV/ Firma/ Koperasi)

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

: ....
: ....
: ....

2. Akta Perubahan (PT/ CV/ Firma/ Koperasi)

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

: ....
: ....
: ....

4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
No
1.
2.
dst

Nama

No. KTP

Jabatan dalam perusahaan

b. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

No
1.
2.
dst

Nama

No. KTP

Jabatan dalam perusahaan

B. Data Keuangan
1.

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT, untuk CV: Susunan Persero)

No
Nama
No. KTP
Alamat
1.
2.
dst

%-ase

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Penetapan PKP tanggal

: .
: .

3. Rekening Bank Perusahaan (Bank BUMN/BUMD)

1. Untuk mata uang Rupiah
Nama Bank

No. A/C

Atas Nama

2. Untuk mata uang Dolar

Nama Bank
:
No. A/C

Formulir Isian Surat Pengganti Data Administrasi (SPDA)

BOB-CPP

Hal. 2 dari 4

Atas Nama

4. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal ..........Bulan .........Tahun..........

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA
-

Aktiva Lancar
Kas
Bank
Piutang *)
Persediaan Barang
Pekerjaan dalam Proses

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Jumlah (a)

Rp.

- Aktiva tetap
- Peralatan dan
Mesin
- Inventaris
- Gedung-gedung

II

PASIVA

Rp.

III

Aktiva lain (c)

Rp.

IV

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

VI

Jumlah (b) Rp.

Jumlah
*)

Utang jangka pendek

Utang dagang
Utang pajak
Utang lainnya
Jumlah (d)

Rp.

Utang jangka panjang (e)

Rp.

Kekayaan bersih
(a+b+c) (d+e)

Rp.

Jumlah

Rp.

Rp.

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
Jumlah

: Rp. ...........................
: Rp. ...................................
: Rp. ...................................

C. Data Personalia
Tenaga ahli/ teknis/ administrasi
No.

Nama

Tgl/bln/th
lahir

Pendidikan
Terakhir

Jabatan

Pengalaman
Kerja.
(tahun)

Profesi/
keahlian

Sertifikat/
Ijasah

1
1.
2.
dst

D. Data Peralatan/ Perlengkapan

No

Nama

Jumlah

Kapasitas
(output)
saat ini
4

Merk
dan
Type
5

Tahun
pembuatan
6

Kondisi
baik/rusak

Lokasi
sekarang

Bukti
Kepemilikan

1.
2.
dst
Catatan: bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus
dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

Formulir Isian Surat Pengganti Data Administrasi (SPDA)

BOB-CPP

Hal. 3 dari 4

E. BIDANG/ SUB BIDANG PEKERJAAN

1.
2.
dst.
Data Pengalaman Perusahaan
No.

Nama
Paket
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa

Kontrak

Tanggal Selesai
Menurut

Nama

Alamat/
Telepon

Nomor/
Tanggal

Nilai

Kontrak

Berita
Acara
Serah
Terima
9

1.
2.
dst
Catatan: pemilihan bidang/sub bidang harus sesuai dengan pengalaman perusahaan.

F. Group Perusahaan (Sister Company)

1.
2.

dst.
Perubahan atas data tersebut diatas akan kami sampaikan selambat-lambatnya dalam jangka waktu 7
(tujuh) hari kalender setelah terjadi perubahan tersebut.
Demikian Formulir Data Rekanan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan,
dikenakan sanksi perdata dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

....... , ............... 200...

............................. (PT/CV/Firma/Koperasi)
Direktur Utama (Penanggungjawab Perusahaan)
Phas-photo
3x4
DirekturUtama

Materai Rp. 6.000,Tanggal dan

Cap Perusahaan

( Nama Jelas )

Formulir Isian Surat Pengganti Data Administrasi (SPDA)

BOB-CPP

Hal. 4 dari 4