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Recherche en soins infirmiers N°77 - juin 2004
ECHERCHE
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Annick ANCHISIElvire BERRAMurielle POTT
CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS*RÉSUMÉ
Cadres et qualité : à la recherche des soins infirmiers*
La gestion de la qualité mobilise tous les acteurs desétablissements de santé à des degrés divers. Les cadresinfirmiers sont des éléments clés pour la réalisation deces programmes. A travers le discours des cadres, cetarticle explore les liens entre la gestion de la qualité etles soins infirmiers. Les entretiens menés montrent quela qualité est surinvestie par les cadres, ainsi elle varépondre aux problèmes de l’organisation du travail etpermettre, secondairement, une reconnaissance pro-fessionnelle. L’analyse met en évidence que lesvaleurs de la qualité se superposent à celle d’uneconception pragmatique des soins basée sur unevision disjonctive, linéaire et atemporelle. Par ailleurs,les soins infirmiers ne sont pas considérés comme unediscipline, les soins de qualité ne sont pas définis. Lesrecommandations se concentrent sur le rôle du mana-ger et en particulier sur la définition a priori des pro-blèmes prioritaires des différents services.
Mots clés:
gestion de la qualité, cadre infirmier,représentation, organisation du travail.
SUMMARY
Management and quality : In search of nursing
Quality management involves everyone in the hospi-tal to a different degree. The head-nurses are key ele-ments for the realization of these programs.Throughout this discussion regarding management,this article explores the links between quality mana-gement and nursing. The interviews conducted showthat management has over-invested in quality.Therefore it will respond to problems concerningwork organization and will also allow a professionalacknowledgement. The analysis confirms that thequality values come before that of a pragmaticconception of health care based on a disjunctiveviewpoint, both linear and timeless. Furthermore,because nursing is not considered as a discipline,quality healthcare remains undefined. The recom-mendations focus on the manager’s role and particu-larity on the definition of the principal problems of different services.
Key words:
quality management/head-nurse/strategy/ work organization
Université de Savoie-Institut Romand des sciences et des pratiques de la santé et du social Lausanne.
*
Travail présenté en vue de l’obtention du Diplôme universitaire en Ingénierie de la recherche appliquée en Santé et en soins
1- DE LA PROBLÉMATIQUE À LA QUESTIONDE DÉPART
La Loi
1
sur l’Assurance maladie
2
oblige depuis 1994 lesinstitutions sanitaires à se doter d’outils pour garantir laqualité de leurs prestations
3
. Un des fondements de lagestion de la qualité
4
est la possibilité de décomposerl’ensemble des actions conduites à l’hôpital en proces-sus
5
. L’activité des infirmières
6
à l’hôpital est soumise àune tension constante. D’une part, elles représentent lecorps professionnel qui partage l’intimité des patients demanière permanente
7
. D’autre part, leurs activités sontinterrompues par de multiples demandes et exigencesinhérentes au contexte hospitalier
8
. Les cadres infirmiersparticipent activement à la gestion de la qualité
9
et sontégalement responsables du maintien d’un bon niveau desoins. Face à cette double fonction, nous nous sommesdemandées de quelle manière la participation descadres infirmiers à une cellule qualité
10
influence-t-elleleurs représentations des soins infirmiers?
2 - LE CHAMP ET L’OBJET DE LA RECHERCHE
Le terme de qualité contient une dualité fondamentale
11
de nature sémantique. Il a d’une part une connotationneutre puisqu’il peut se concevoir comme l’ensembledes caractéristiques d’une chose ou d’une personne; ilrevient à préciser ce qu’elle est. D’autre part, la qualitépeut signifier le plus haut niveau attendu pour unechose ou une personne. C’est sur cette dualité que seconstruisent toutes les définitions de la qualité et destermes qui lui sont associés.L’approche historique avance que le souci de la qua-lité est né avec les pratiques médicales. Cependant, le20
ème
siècle marque une rupture dans la conceptiongénérale de la qualité, avec la normalisation internatio-nale
12
dans le domaine de l’électronique notamment.La qualité
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est une notion qui a été instrumentaliséedans le domaine de l’industrie, au Japon, juste après laguerre. La nécessité de reconstruire une économie per-formante a été le moteur de démarches visant àdécomposer et à normaliser les activités de fabricationdes produits au moindre coût et répondant à lademande des clients. Des cercles qualité ont été créés,regroupant des ouvriers motivés à produire plus etmieux.Dans le domaine sanitaire, l’introduction de la qualitéest concomitante à une réflexion sur l’allocation judi-cieuse des ressources
14
. Mais la qualité appliquée auxsystèmes de soins affronte une difficulté qui apparaîtmoins dans le domaine de l’industrie, c’est la singula-rité de la pratique des soins et des services de santé qui
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CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS
1
Désormais nous écrirons LAMal.
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Art 58, repris dans la loi cantonale sous l’article 95 alinéa 2 qui souligne la nécessité de l’évaluation de la qualité et l’efficacité des prestations.3 GARNERIN (P.), BOVIER (P.), CHAMOT (E.), CHASTONAY (P.), HERMANN (F.), PERNEGER (T.) - Qualité des soins, in Bulletin des médecinssuisses, 2001, 82, N°38, pp 2020-2023.
4
La gestion de la qualité comprend tous les aspects de la gestion relatifs à la conception générale, aux intentions, aux buts et aux mesures prisesen vue d’atteindre ou d’améliorer la qualité des prestations de soins. Définition faisant consensus parue dans le Bulletin des médecins suisses,1999; 80, 32/33 et élaborée par des représentants du domaine sanitaire. C. Panchaud pour l’Association Suisse des Infirmiers, H. Guillain pourl’Institut de santé et d’économie et E. Eicher pour la Fédération des médecins helvétiques.
5
CARIA (A.) – Démarche qualité en santé mentale, Paris, In Press Editions, 2003.
6
Le terme «infirmière» désigne dans ce texte également les infirmiers.
7
NADOT (M.) – Des «médiologues» de santé à Fribourg?, histoire et épistémologie d’une science soignante non médicale (1744 – 1944) expo-sée aujourd’hui dans les écoles d’infirmières, Département des sciences de l’éducation, Lyon, 1992 et DELOMEL (M.-A.) – La toilette dévoilée,Paris, Seli Arlsan, 1999.
8
LANZA (D.) et al. – Nature et complexité du travail soignant dans un grand hôpital universitaire, article à paraître sur la base d’une rechercheDORE (FNS et CTI), Genève, 2002.
9
CLAVERANE (J.-P.), VINOT (D.), FRAISSE (S.), ROBELET (M.), CANDEL (D.), DUBOIS (D.), MARCHAUDON (P.) – Les perceptions de la quali-té chez les professionnels des établissements de santé. Note de synthèse, Graphos, LCPE/LNST-CNRS, Lyon, Paris, 2003, 16 p.
10
Cellule qualité: terme désignant l’ensemble des personnes composant les différents groupes de travail et engagées dans la gestion de la qualité de l’éta-blissement étudié. Ce terme est issu d’un consensus implicite, nous n’avons pas trouvé dans les documents mis à notre disposition de définition précise.
11
HADDAD (S.), ROBERGE (D.), PINEAULT (R.) - Comprendre la qualité, en reconnaître la complexité, in Ruptures, revue transdisciplinaire ensanté, Vol 4, N° 1, 1997, pp 59-78.
12
http://qualite.univ-lyon1.fr/historique/historique.html
13
DU PASQUIER(J.-N.) - Le discours sur la qualité: un leurre? in Revue Nova, N° avril 2002.
14
RACINE (J.-F.) – A double Take on the History of Quality in Health Care, in N.O. Graham (Ed.), Quality in Health Care – Theory, Applicationan evolution, Gaithersburg, Maryland, Aspen Publication, 1995, pp. 15-45.
sont «à la fois intangibles (le service ne peut être testépréalablement à sa délivrance), hétérogènes (le servicedélivré varie d’un fournisseur à l’autre) et insécables(production et consommation sont simultanées)»
15
.De plus, les acteurs institutionnels (consommateurs,professionnels, établissements de santé, assureurs etdécideurs) sont en étroite interdépendance, maisrépondent à des logiques différentes (culture, normes,attentes). La gestion de la qualité est toujours contin-gente et au carrefour de quatre champs: celui desacteurs (ontologie), celui des finalités (téléologie), celuides représentations (épistémologie) et celui de l’instru-mentation (méthodologie)
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.Un regard rétrospectif sur les États-Unis montred’ailleurs que le contexte global influence les défini-tions de la qualité et qu’elle est une notion relativemais certainement jamais neutre. Une analyse de 12centres hospitaliers pratiquant la gestion de la qualitéau Québec
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souligne que leur organisation est fonda-mentalement bicéphale (hiérarchies administrative etmédicale) et compartimentée. Ces deux éléments sontun frein majeur à une réalisation de programmes cen-trés sur la qualité. Sur la durée, les acteurs hospitaliers,dont principalement les cadres, accomplissent l’aspectbureaucratique en négligeant la dimension participa-tive de la gestion de la qualité, ce qui a amené à l’ef-fondrement des programmes
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.D’un point de vue diachronique, dès 1940 s’opère uneprofessionnalisation avec formalisation en 1950
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ducadre infirmier. L’évolution est relative à la complexitécroissante des organisations sanitaires et à l’histoire dela profession d’infirmière. Vu d’abord comme uncontrôleur appliquant les directives et un garant de lamorale professionnelle, il devient petit à petit un ges-tionnaire d’équipe pour s’apparenter enfin à un planifi-cateur, parallèlement à la technisation de la médecine.Les nouvelles théories du management influencent saformation et les attentes sociales à son égard. Il estdonc aujourd’hui appelé à participer à la gestion straté-gique des institutions sanitaires
20
.Les soins infirmiers, quant à eux, ont cherché unereconnaissance scientifique depuis les années 50, lemême terme a été utilisé pour qualifier la démarche derésolution de problèmes. Depuis une quinzaine d’an-nées maintenant
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, la gestion de la qualité a fait sonentrée dans les soins infirmiers
22
. Ce modèle, dans unevision interactive, dynamique, évolutive et soumise àune constante évaluation, laisse entendre que nouspourrions avoir à faire à un paradigme d’un autreordre
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. Notre intérêt se centre donc sur la potentialitéeffective ou supposée d’un tel changement. Les avan-tages et les risques de transformations radicales pourles soins infirmiers sont-ils contenus dans unedémarche a priori extérieure aux soins mais dont onattend d’elle qu’elle leur donne une légitimité profes-sionnelle et socio-économique? À travers le discoursdes cadres infirmiers, nous nous intéresserons plus pré-cisément ici à l’impact du discours de la qualité sur lanature des soins infirmiers.
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CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS
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HADDAD (S.) et al. - op cit.
16
HADDAD (S.) et al. – ibid.
17
LOZEAU (D.)- L’effondrement tranquille de la qualité, in Ruptures, Revue transdisciplinaire en santé, vol 3, N°2, 1996, pp 187-208.
18
LOZEAU (D.) - ibid.
19
En 1943 l’école de La Source à Lausanne institue par une conférence la nécessité de former les infirmières à la gestion. À partir de là, les for-mations seront dispensées, notamment par l’École de cadres de Lausanne qui verra le jour en 1956. Le gestionnaire verra sa dénomination setransformer dans le temps. De «hospitalier/ière» au 18
ème
, à «officier» (premiers infirmiers chefs de service. L’«l’office» est encore aujourd’huiune trace vivante), en passant par «Mère Supérieure» (fin du 18
ème
et début 19
ème
) et «chef» ou «cheftaine» de l’Alliance dans les années 30.Dans les années 50, on retrouvera le terme militaire de «cadre», puis celui de «chef infirmier» (en psychiatrie) ou «infirmier chef» en soins géné-raux. Vers 1975-80, les terminologies d’«infirmier/ière chef d’unité de soins ou responsable d’unité de soins» ainsi que les premiers «direc-teurs/trices des soins infirmiers» verront le jour. Aujourd’hui, sous la pression d’une hiérarchie bicéphale forte «économiste/médecin directeur»,le poste d’infirmier/ière chef/fe est dans certains cas supprimé. Cf. NADOT (M.), docteur en sciences de l’éducation et initiateur de la médiolo-gie de la santé. Contacts du 25.8.2003.
20
cf. Document du CII (Conseil International des Infirmières), Offres d’emplois de cadres et contrats: ce que vous devez savoir, Genève, 2000.
21
cf texte de l’ASI (Association Suisse des Infirmières): Normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers (Standards de soins), 1990.
22
La HES-S2 (Haute école santé social formant au niveau tertiaire les infirmières, les assistants sociaux, les éducateurs spécialisés, les animateurssocioculturels, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les techniciens en radiologie médicale, les sages femmes, les diététiciennes) nommeexplicitement la participation aux démarches qualité comme une des 9 compétences génériques des professionnels qu’elle forme.
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Nous ferons référence à Kuhn, à savoir que l’adoption d’un paradigme est accompagnée d’un changement radical de perspective. KUHN (T.-S.) - La structure des révolutions scientifiques, Champs, Paris, Flammarion, 1987 – 1962. A la suite de GOBET, nous retiendrons ici la ruptureentre les paradigmes professionnel et subsidiaire repérable dans les années 1970 et relative à l’ordre social néo-libéral. GOBET (P.) – La construc-tion sociale de l’activité soignante, Lausanne, Réalités sociales, 2002.
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