Penelitian Epilepsi

Data Demografi Tanggal pemeriksaan Status pasien Rumah Sakit No RM Nama Pasien Umur Alamat Suku Pekerjaan Pendidikan terakhir Jenis Kelamin Data Medis Kelahiran Proses kelahiran Kondisi saat lahir Riwayat perkembangan Riwayat Penyakit Riwayat kejang demam Riw. Kejang dlm keluarga

: : : : : : : : : : : :

23 Juli 2012 1. baru 084 14 97 Darwis 41 Tahun Darul Imarah Aceh Bangunan 1. tidak sekolah 3. tamat SMA

2. lama

2. tamat SD 4. sarjana S1

3. tamat SMP 5. S2

: : : : :

1. Cukup bulan 1. Spontan 1. langsung menangis 1. Normal 1. Tidak ada 5. Penyakit metabolik : 1. Tidak ada : 1. Tidak ada

Onset bangkitan : usia 22 Tahun Usia saat berobat pertama kali : Usia 22 Tahun Frekuensi bangkitan 1 tahun terakhir : 1 x Per bulan Bangkitan motorik Awitan

2. Kurang bulan 2. Dg bantuan 2. tidak langsung menangis 2. Terlambat 2. Infeksi otak 3. Stroke 6. trauma 2. Ada, saat usia .. 2. Ada, hubungan kekerabatan Keponakan anak abang dan kakak bentuk umum

: 1. fokal

1.1. wajah 1.2. lengan 1.3. tungkai

1.1.1. kanan 1.1.2. kiri 1.2.1. kanan 1.2.2. kiri 1.3.1. kanan 1.3.2. kiri 3.1. kanan 3.2. kiri 3. tonik klonik

2. umum 3. fokal umum sekunder dari Bentuk : 1. tonik 4. atonik 2. klonik 5. mioklonik

CATATAN : Hubungan Kekerabatan

: 1. kakek /nenek 2. orang tua 3. saudara ayah / saudara ibu 4. saudara se-ayah-ibu 5. saudara se-ayah 6. saudara se-ibu 7. sepupu (anak saudara ayah/ibu)

Bangkitan non motorik Automatisme

: 1. ada 2. tidak ada : 1. ada : 1. ada : 1. Tidak ada 2. Ada, berupa : 1. ada 2. tidak ada

1.1. dengan penurunan kesadaran 1.2. tanpa penurunan kesadaran 2. tidak ada 2. tidak ada

Perubahan tingkah laku Penurunan kesadaran / bengong / tampak melamun Aura

Gangguan pasca iktal

1.1 kesadaran 1.3 sensorik

1.2 todd's 1.4 perubahan tingkah laku

Hasil EEG pertama Hasil EEG kedua Hasil EEG terakhir Hasil MRI kepala Hasil CT scan Berobat ke Obat Anti Epilepsi yang digunakan saat ini

: : : : :

1. Normal 1. Normal 1. Normal 1. Normal 1. Normal

2. Abnormal, berupa......... 2. Abnormal, berupa.......... 2. Abnormal, berupa .......... 2. Abnormal, berupa .......... 2. Abnormal, berupa .......... 2. Spesialis Saraf Dosis 750 mg Dosis 2x100 Dosis Dosis ..

: 1. Dokter Umum : 1. Defakote Fenitoin 3. 4. 5. : 1. . 2. .. 3. .. : Fungsi hepar Fungsi ginjal Hb leukosit kadar fenitoin kadar karbamazepin BB ............ : 1. ya : 1. normal

Obat Anti Epilepsi yang pernah digunakan

Hasil laboratorium

1. normal 1. normal 1. normal 1. normal 1. normal 1. normal

2. abnormal 2. abnormal 2. abnormal 2. abnormal 2.abnormal 2. abnormal

Pemeriksaan fisik (anak) CP status neurologi

TB ............... lingkar kepala ........ 2. tidak 2. abnormal, berupa ....................

4. Tumor

2. Ada, hubungan kekerabatan Keponakan

3. tonik klonik

1.1. dengan penurunan kesadaran

1.4 perubahan tingkah laku

2. Abnormal, berupa .......... 2. Abnormal, berupa .......... 2. Abnormal, berupa .......... 3.Lainnya,.

lingkar kepala ........ 2. abnormal, berupa ....................