FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

LAPORAN KASUS

Disusun oleh : Kelompok 2 Yohana Christianti Herianto (11-2012-048) Nur Atikah bt Azmi (11-2011-270) Rahayu M. Sihite (11-2011-027) Muhammad Naqiuddin bin Jalaluddin (11-2011-200) Mohd Fahmi bin Mohd Hani ( 11-2011-252) Aprianus ( 11-2010-250)

Pembimbing: Dr. CarlaH. Lusikooy, Sp.KJ Dr. Imelda I., Sp.KJ Dr. Adhi Nurhidayat, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT 17 Desember 2012 4 Januari 2013

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

2013

NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Nama Dokter yang merawat Masuk RS pada tanggal Rujukan/datang sendiri/keluarga Riwayat perawatan

: 035336 : Tn. T : dr. Imelda I, SpKJ : 04 Februari 2014 : Keluarga : Detoks, Rehabilitasi

IDENTITAS PASIEN: Nama (inisial) Tempat & tanggal lahir Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Tn. T : Jakarta ,10 Oktober 1993 : Laki-laki : Indonesia : Islam : SLTA : Belum bekerja : Belum menikah : Asrama Brimob Rt 005/05 Cipinang Pulogadung Jakarta Timur.

II

RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis : : Jam 16.00 WIB ; di ruang Detoks.

A. KELUHAN UTAMA Mendengar bisikan-bisikan sejak 1 bulan SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan mendengar adanya bisikan-bisikan yang mengatakan bahwa pasien sudah mempermainkan agama, bisikan tersebut menyuruh pasien untuk berpindah agama dari Islam ke Kristen dan Kristen ke Islam. Selain itu pasien mendengar bisikan tersebut menyuruh pasien untuk bunuh diri dengan cara meloncatkan diri dari lantai dua. Pasien juga mengaku mendengar bisikan untuk membunuh eyang putri . Pasien mengaku bahwa pasien sering mendengar bisikan1

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

bisikan tersebut

2013

setelah pasien menggunakan shabu sejak 3 tahun yang lalu.

Kemudian pasien mencampur 25 butir obat dengan berbagai jenis dan diminum. Setelah itu pasien tidak sadarkan diri dan oleh pihak keluarga, pasien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan. 1 minggu SMRS, pasien mengatakan masih sering mendengar bisikan-bisikan tersebut. Pasien juga mengeluhkan banyak masalah, diantaranya masalah dalam rumah tangga. Pasien juga merasa bahwa dirinya tidak berguna, pasien mengeluh susah tidur, dan selalu memiliki pikiran negatif terhadap orang lain terutama pada istrinya sendiri. Pasien selalu mencurigai bahwa istrinya selingkuh di belakangnya. Pasien mengatakan jika untuk menenangkan pikirannya, maka pasien menggunakan shabu - 1 gram. Pasien mengatakan setelah menggunakan shabu, pasien merasa lebih tenang. 3 hari SMRS, pasien membeli shabu dan hendak memakainya. Namun, sebelum memakai pasien tertangkap oleh polisi di rumah, dan pasien dibawa ke kantor polisi dan ditahan. Atas keputusan kejaksaan, pasien dirujuk ke RSKO Jakarta untuk menjalani rehabilitasi karena ketergantungan penggunaan shabu dan pasien selalu berpikiran negatif dan curiga terhadap orang lain, sensitif, emosi yang tinggi, dan merasa diri tidak berguna. 1 hari SMRS pasien mengatakan bahwa pasien masih sering mendengar bisikan-bisikan. Pasien juga merasa gelisah, selalu berpikir negatif terhadap orang lain, emosi yang tinggi, sulit untuk tidur, tengkuk terasa sakit, merasa bahwa dirinya tidak berguna, dan kehilangan minat untuk melakukan aktivitas. Saat ini pasien mengeluh masih mendengar adanya bisikan-bisikan. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa sedih dan beranggapan bahwa dirinya tidak berguna karena pasien sudah mengecewakan orang-orang yang disayanginya, tidak dapat memenuhi kewajibannya sebagai seorang suami dan ayah yang baik bagi kedua anaknya, dan telah menghancurkan sendiri usaha yang sudah dijalankannya selama ini. Pasien juga mengeluh sulit tidur, berpikir negatif, curiga terhadap orang lain, dan tengkuk sering terasa sakit. Pasien juga mengatakan bahwa pasien seringkali mencuci tangannya secara berulang-ulang karena merasa tangan pasien tidak bersih. Pasien juga mengaku sering memeriksa kunci pintu karena pasien merasa tidak aman karena takut pintu belum terkunci.

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU 1. Gangguan psikiatrik

2013

Pasien belum pernah dirawat di RS dengan diagnosis gangguan psikiatrik sebelumnya.Tetapi,pasien mengaku pernah mendengar suara-suara bisikan yang tidak didengar oleh orang lain .Suara tersebut timbul setelah pemakaian shabu dan sampai saat sekarang pasien kadang-kadang masih bisa mendengar suara tersebut.

2. Riwayat gangguan medik Pasien pernah di rawat di RS pada September 2012 karena muntah-muntah dan keracunan akibat makan rendang.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi alkohol sejak di bangku kelas 2 SMP dan berlangsung sampai saat ini.Pasien mengkonsumsi alkohol 3 gelas dalam sehari.Pasien juga mulai memakai inex (ekstasi) sejak tahun 2004-2009 sebanyak 1-6 butir setiap malam saat di diskotik.Pasien mulai merokok sejak SMP dan berlangsung sampai saat ini. Pasien merokok 3 bungkus setiap harinya.Pada tahun 2009,pasien mulai coba-coba menggunakan shabu dan mengkonsumsi shabu sampai tahun 2012.Pasien merasa hidupnya lebih tenang jika menggunakan shabu walaupun sulit untuk tidur.Pasien mulai mengkonsumsi sebanyak gr setiap harinya hingga mencapai 1-1,5 gr setiap harinya.Pemakaian shabu sebanyak 3 kali sehari .

4. Riwayat gangguan sebelumnya Kelas 2 SMP Tahun 2004 2009 : mengkonsumsi alkohol dan mulai merokok : penggunaan ekstasi

Tahun 2009 saat ini : penggunaan shabu, halusinasi, depresi

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat perkembangan fisik: Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak ketiga dari tujuh bersaudara.Pasien lahir normal, cukup bulan, langsung menangis dan ditolong 3

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

2013

oleh dukun beranak di rumah.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian a. Masa kanak-kanak: Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehatdengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Perilaku motoriknya juga sesuai anak seusianya. Pasien merupakan anak yang suka menyendiri sejak kecil dan kurang bergaul sama teman-teman.Pasien tergolong anak yang penurut terutama apabila diperintah oleh kedua orang tuanya.Pasien lebih dekat dengan ibunya karena perwatakan ibunya lebih lembut dan baik daripada bapaknya yang berperawakan lebih keras dan tegas.

b. Masa Remaja: Pada saat remaja ,pasien cenderung kurang suka bergaul dan kurang mempunyai teman.Pada saat mengalami masalah, pasien selalu menceritakan masalahnya kepada ibunya karena pasien dekat dengan ibunya. Dalam hal pendidikan, pasien tidak menyelesaikan sekolahnya dengan baik karena pasien putus sekolah saat dibangku SMP kelas 2 akibat terpengaruh pergaulan temantemannya yang kurang baik,bahkan pasien seringkali mengkonsumsi alkohol pada jam istirahat sekolah bersama teman-temannya dan dapat menghabiskan kira-kira 3 gelas alkohol.Pasien juga sudah merokok sejak di bangku SMP dan bisa menghabiskan 3 bungkus rokok setiap hari.Setelah putus sekolah,pasien tidak ada pekerjaan lain.Pasien hanya menganggur dan hanya tinggal di rumah. Semakin lama,pasien merasa bosan dengan kehidupannya dan juga merasa tidak nyaman dengan lingkungan keluarganya di rumah sehingga saat pasien berumur 21 tahun tepatnya tahun 1990,pasien memutuskan untuk merantau ke Jakarta .

Masa Dewasa: Pasien menghabiskan masa dewasanya di Jakarta dengan tinggal bersama tantenya.Di Jakarta,pasien bekerja sebagai wiraswasta di bidang jual beli 4

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

2013

kayu.Pada saat masa dewasa inilah,pasien mulai mengenal obat-obat terlarang seperti shabu dan inex.

Riwayat pendidikan Selama pendidikan dari SD sampai SMP kelas 2, pasien tidak ada masalah dalam mengikuti pendidikan.Pasien tidak pernah tinggal kelas.Hubungan dengan guru dan temantemannya baik,hanya pasien kurang banyak bergaul dengan teman-temannya.Dalam hal pendidikan, pasien tidak menyelesaikan sekolahnya dengan baik karena pasien putus sekolah saat dibangku kelas 2SMP.

3. Riwayat pekerjaan Setelah berhenti dari sekolah dan menganggur cukup lama,pasien merantau ke Jakarta dan bekerja di Jakarta sebagai wiraswasta di bidang jual beli kayu.Selain itu,pasien juga mengaku pernah mendapatkan uang harian dengan menjual hasil bumi seperti rempah dan cengkih. Pasienmenggunakan gaji hasil pekerjaannya uang untuk membeli zat terlarang.Pasien tidak lagi bekerja setelah ditangkap polisi .

4. Kehidupan beragama Pasien beragama Islam, pasien tidak rajin beribadah,shalat dan puasa.

5. Kehidupan sosial dan perkawinan Dalam kehidupan sosialnya,pasien jarang bergaul dengan tetangga di sekitar lingkungan rumahnya.Selain itu,pasien juga tidak pernah mengikuti acara atau organisasi yang ada di lingkungan sekitar rumahnya maupun di lingkungan tempat kerja.Pasien sudah dua kali menikah.Pasien pertama kali menikah pada tahun 2001 kemudian pada tahun 2005 pasien memutuskan untuk bercerai dengan isterinya karena ketidakcocokan dalam rumah tangga.Dari pernikahan dengan isteri pertama,pasien mempunyai 2 orang anak.Anak yang pertama adalah perempuan berusia 11 tahun dan anak yang kedua laki-laki berusia 5 tahun.Pasien menikah kedua kalinya pada tahun 2010 dan masih bertahan sampai sekarang.

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

E. RIWAYAT KELUARGA

2013

Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. M dan Ny. M. Pasien merupakan anak ketiga dari tujuh bersaudara.Pasien mempunyai 2 orang kakak laki-laki,3 orang adik perempuan dan 1 orang adik laki-laki.Pasien pernah merasa tidak cocok tinggal di sekitar lingkungan keluarganya dan pada saat berumur 21 tahun, pasien memutuskan untuk merantau ke Jakarta.Tetapi sampai saat ini, pasien masih memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.

Ayah

Ibu

Keterangan: : laki-laki : perempuan : pasien

:meninggal dunia

Ayah Ibu

: meninggal ketika usia 55 tahun setelah operasi tumor di tenggorokan : usia 56 tahun,sehat,tidak bekerja

Anak pertama : usia 37 tahun, sehat, bekerja Anak kedua : usia 35 tahun, sehat, bekerja

Anak keempat : usia29 tahun,sehat, bekerja Anak kelima : usia 25 tahun,sehat,bekerja Anak keenam : usia19 tahun,sehat,tidak bekerja Anak ketujuh : usia14 tahun,masih bersekolah SMP kelas 3

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Pasien tinggal berdua bersama isterinya di rumah.Kedua anaknya tinggal bersama mantan isteri pertama.Tinggal di rumah seluas 150 meter persegi, lantai rumah

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

2013

marmer, fasilitas air minum dan kamar mandi merupakan milik sendiri .Keluarga mendukung pengobatan pasien.

III

STATUS MENTAL (Tanggal 27 Desember 2012, Jam 1600 WIB di ruang session room ,rehabilitasi) A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Umum Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,postur tubuh normal,agak pendek,kulit sawo matang,berambut hitam pendek. Pasien berpenampilan kurang rapi dengan mengenakan kaos oblong dan celana pendek.

2. Kesadaran a. Kesadaran sensorium/neurologik b. Kesadaran psikiatrik : Compos mentis : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum wawancara Selama wawancara : Pasien tampak tenang dan ramah : Pasien duduk tenang di hadapan pemeriksa,

menjawab pertanyaan dengan baik dan tampak sedih Setelah wawancara : Pasien tampak sedih

4. Sikap terhadap Pemeriksa Kooperatif

5. Pembicaraan a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar dan volume cukup.

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI) 1. Suasana perasaan (mood) : Hipotim 2. Afek ekspresi afektif a. Arus : Lambat 7

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

b. Stabilisasi c. Kedalaman d. Skala diferensiasi e. Keserasian f. Pengendalian g. Ekspresi h. Dramatisasi i. Empati : Stabil : Dalam batas normal : Sempit : Serasi : Kuat : Wajar : Tidak ada : Dapat dirasakan

2013

C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi :Halusinasi auditorik (+),pasien mendengar bisikan

mengatakan menyuruh bunuh diri. b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi :Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Orientasi a. Waktu :Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan :Sesuai dengan tingkat pendidikan :Baik :Baik :Baik

dan tahun saat itu dengan benar). b. Tempat dan dirawat). c. Orang dokter muda). d. Situasi 6. Daya ingat a. Tingkat Jangka panjang masa kecilnya). 8 :Baik (Pasien dapat menceritakan kehidupan : Baik. : Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh :Baik(Pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

Jangka pendek yang merawatnya). Segera siang). b. Gangguan 7. Pikiran abstraktif 8. Visuospasial 9. Bakat kreatif : Tidak ada :Baik : Buruk :Baik

2013

:Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter

:Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makan

10. Kemampuan menolong diri sendiri:Baik (pasien mau makan, mandi, dan berpakaian sendiri namun kurang rapi).

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas : Terbatas : Koheren

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada Waham : Waham rujukan (pasien meyakini bahwa tingkah laku orang lain itu memfitnah dan menjahati dirinya) Obsesi pekerjaan berulang-ulang Fobia Gagasan rujukan Gagasan pengaruh : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Mempunyai obsesi untuk melakukan suatu

F. PENGENDALIAN IMPULS :Baik (masih bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI Daya nilai sosial : Baik (pasien tahu kalau mengambil shabu itu akan

membawa kerugian kepada dirinya). 9

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

Uji daya nilai

2013

: Baik (Pasien tidak akan mengambil uang apabila

menemukan dompet dengan KTP orang lain di tengah jalan. Pasien akan menyerahkannya kepada polisi). Daya nilai realitas : Terganggu (ada waham).

H. TILIKAN :Derajat 5(pasien sadar dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan pengetahuannya dalam mengatasi penyakitnya).

I. RELIABILITAS :Tidak dapat dipercaya.

IV PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 27 Desember 2012, jam 16.00 WIB, di ruang session room,rehabilitasi). A. STATUS INTERNUS 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan Darah 4. Nadi 5. Suhu badan 6. Frekuensi pernapasan 7. Bentuk tubuh 8. Sistem kardiovaskular Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi gallop (-) 9. Sistem respiratorius Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan : Ictus cordis tidak tampak : Dalam batas normal : Dalam batas normal :S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-), : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/70 mmHg : 72x/menit : 360 c : 18x/menit : Normal

statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-) Palpasi Perkusi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris : Sonor di semua lapangan paru

10

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

Auskultasi 10. Sistem gastro-intestinal 11. Sistem musculo-skeletal 12. Sistem urogenital

2013

: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK 1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif Refleks fisiologis Refleks patologis 3. Mata 4. Pupil 5. Oftalmoscopy 6. Motorik 7. Sensibilitas 8. Sistim saraf vegetatif 9. Fungsi luhur 10. Gangguan khusus : (+) normal : (-) negatif : Dalam batas normal : Dalam batas normal :Dalam batas normal :Dalam batas normal :Dalam batas normal : Baik : Baik : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 9November 2012) Hematologi : Hemoglobin Leukosit B/E/B/S/L/M LED SGOT SGPT : 15,8 g/dL : 9700 sel/ul : 0/1/2/66/27/4 % : 11 mm/jam : 23 U/L : 42 U/L

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemui kelainan.

11

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

2013

Pasien seorang laki-laki berusia 33 tahun, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, bekerja sebagai wiraswasta, berpenampilan kurang rapi. Pasien merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara.Dalam kehidupan di keluarganya, pasien lebih dekat dengan ibunya daripada ayahnya.Pada masa kecilnya, pasien hidup dalam suasana yang bahagia dalam keluarganya.Saat di sekolah, pasien tidak mudah bergaul dan cenderung untuk menyendiri.Menginjak masa remaja, pasien mulai suka bergaul dengan teman-temannya, namun pasien salah bergaul yang berdampak pasien putus sekolah saat pasien duduk di bangku kelas 2 SMP.Pada saat SMP inilah pasien mulai merokok dan mengkonsumsi alkohol. Saat beranjak dewasa sekitar tahun 1990 pasien memutuskan untuk merantau ke Jakarta dan tinggal bersama tantenya.Pasien bekerja wiraswasta dalam bidang jual beli kayu.Pada tahun 2001, pasien menikah dan memiliki 2 orang anak (laki-laki dan perempuan).Pada tahun 2004, pasien mulai menggunakan ekstasi dengan alasan cobacoba dan untuk menghilangkan stress karena masalah rumah tangga.Pasien pertama kali mendapatkan ekstasi dari temannya.Kemudian pasien mulai merasa kecanduan dan lebih tenang bila menggunakan ekstasi dan mulai membeli ekstasi dengan menggunakan uang yang dihasilkan dari pekerjaannya sendiri.Pada tahun 2005 pasien bercerai dengan istrinya dengan alasan ketidakcocokan dalam berumah tangga.Namun pada tahun 2010, pasien menikah kembali dengan istri kedua.Pada tahun 2009-2012, pasien berhenti menggunakan ekstasi dan beralih menggunakan shabudan saat pasien menggunakan shabu pasien merasa lebih tenang.Ketika menggunakan shabu, pasien mulai mendengar adanya bisikan-bisikan. Pada tanggal 9 November 2012, pasien diantar oleh keluarga dan pihak kejaksaan dengan keluhan sering mendengar bisikan-bisikanyang bersifat menyuruh seperti menyuruh untuk bunuh dirisekitar 2 minggu SMRS.Pasien juga sering mendengar bisikan yang mengatakan bahwa pasien tidak berguna dan selalu merasa berdosa terhadap keluarga karena pasien merasa telah mengecewakan orang-orang yang pasien sayangi. Pasien sering berpikir negatif terhadap orang lain, memiliki emosi yang tinggi, mudah marah, dan curiga terhadap orang lain terutama terhadap istri pasien yang dicurigai berselingkuh. Pasien juga tidak suka bergaul, sulit untuk berkonsentrasi, sulit untuk tidur, kehilangan minat untuk beraktivitas, dan sering melakukan tindakan berulang-ulang seperti mencuci tangan berulangkali karena 12

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

2013

pasien merasa tangannya tidak bersih dan berulang kali memeriksa kunci pintu karena pasien takut takut belum terkunci. Dari pemeriksaan psikiatri, didapatkan: kesadaran compos mentis, kooperatif, mood hipotim, terdapat gangguan persepsi halusinasi auditorik ,fungsi intelektual baik , pada isi pikir terdapat waham rujukan, pengendalian impuls baik, daya nilai baik, tilikan derajat lima dan realibilitas tidak dapat dipercaya. Pemeriksaan status internus, neurologis, penunjang laboratorium, dan radiologi tidak ditemukan kelainan .

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Episode Depresi Berat dengan Gangguan Psikotik (F32.3) Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam: 1. Gangguan kejiwaan karena adanya : Gejala kejiwaan berupa: halusinasi auditorik. Gangguan fungsi (hendaya): Gangguan dalam sosialisasi dan pekerjaan (pasien tidak bekerja). Distress/Penderitaan/Keluhan: tidak bisa menjalani kehidupan normal (kerja), marah-marah, menyendiri. 2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena: Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik. Tidak ada gangguan kesadaran neurologik. Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori).

3. Gangguan depresi berat dengan gejala psikotik, karena adanya: Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.3. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Pasien memiliki waham seperti pasien merasa telah berbuat dosa terhadap keluarganya, dan pasien merasa harus bertanggung jawab dengan apa yang telah dilakukannya. Pasien juga mengalami halusinasi auditorik karena pasien sering mendengar bisikanbisikan yang mengatakan dirinya tidak berguna dan menyuruhnya untuk bunuh diri. 4. Gangguan obsesif-kompulsif karena adanya : 13

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

-

2013

Episode ganggun obsesif kompulsif yang memenuhi kriteria menurut F42 Adanya gejala-gejala obsesif atau tindakan kompulsif yang harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya 2 minggu berturut-turut .Penderita dengan obsesif kompulsif seringkali juga menunjukkan gejala depresi .Di mana ,pasien sering mencuci tangan berkali-kali karena sering merasakan tangannya tidak cukup bersih .Pasien juga sering berkali-kali memeriksa pintu rumahnya berkunci atau tidak karena adanya perasaan tidak selamat .

Aksis II: Gangguan Kepribadian Paranoid (F60.0). Aksis III:Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum. Aksis IV: Masalah dengan lingkungan sosial (pasien lebih suka menyendiri dan kurang berinteraksi dengan lingkungannya), dan masalah dengan pekerjaan (pasien saat ini tidak bekerja karena keadaan yang dialami pasien saat ini). Aksis V: GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang). VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis 1 Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Episode Depresi Berat dengan Gangguan Psikotik. : Gangguan Kepribadian paranoid. : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum. : Masalah dengan lingkungan sosial dan masalah dengan pekerjaan. : GAF scale 60-51.

IX. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik 2.Psikologi/ psikiatrik dan waham rujukan. 3.Sosial/ keluarga :Penyebab stressor jelas. : Fisik tidak ada kelainan :Hipotim,depresi,cemas obsesif kompulsif, halusinasi auditorik

X.

PROGNOSIS Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam Quo ad sanationam : Dubia ad malam

14

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

XI. PENATALAKSANAAN 1. Rawat inap Dengan indikasi: - Pasien dalam kondisi ketergantungan memakai napza - Keluarga tidak sanggup menangani pasien di rumah. - Dirujuk dari pengadilan 2. 3. Psikofarmaka Haloperidol 5mg 2X1 tab/hari Chlorpromazine 100mg 1x1 tab/hari Antidepresan golongan SSRI Sertraline tab 50-100mg/hari Psikoterapi - Dilakukan setelah pasien mulai tenang.

2013

- Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya. - Memberikan pengertian kepada keluarga agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberikan dukungan pada pasien untuk sembuh. - Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dan selalu memberikan dukungan kepada pasien. - Memberikan bimbingan rohani pada pasien.

FOLLOW UP (tanggal 28 Desember 2012) S (autoanamnesis): Pasien ditemui setelah dipanggil oleh petugas. Dokter (R):Selamat sore, perkenalkan saya dokter Atikah, dokter muda disini. Dengan bapak Ari ya? Ari(A): iya, saya ari. D A : Bagaimana perasaan Ari hari ini? : Sama seperti kemarin dok, saat dokter datang. Saya masih merasa sedih, tertekan dan tidak nyaman disini. D A : Kenapa Ari merasa begitu? : Ga nyaman aja dok dengan teman-teman disini karena saya merasa tidak nyambung berbicara dengan mereka dan kangen keluarga. D : Bagaimana dengan tengkuk Ari kemarin?Apa masih terasa sakit? 15

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

A D A : Sekarang sih sudah mendingan dok dibanding kemarin. : Ooo, begitu. Lalu bagaimana dengan tidur Ari?Masih sulit tidur?

2013

: masih dok, saya masih sering terbangun jam 3 pagi. Setelah itu saya sudah tidak bisa tidur lagi sampai pagi.Saat waktunya tidur siang, saya juga tidak dapat tidur.

D A

: menurut Ari, kenapa ari masih tidak bisa tidur ? : Ga tau dok, pokoknya saya selalu bangun jam 3 pagi dan tidak bisa tidur lagi karena banyak pikiran dan hati saya terus gelisah.

D A

: Ari masih mendengar bisikan? : Masih ada dok walaupun gak sesering kemarin, bisikannya bilang saya ga berguna. Makanya saya sedih karena saya menyesal dengan apa yang saya lakukan. Saya merasa berdosa dan merasa telah mengecewakan orang-orang yang saya sayangi.Khususnya keluarga saya, anak dan istri dirumah.Saya merasa ga berguna sebagai kepala keluarga.

D A D

: Ari sharingnya hari ini cukup sekian. Ada yang Ari mau tanya? : tidak ada dok. : oke. Terima kasih Ari (sambil menghulurkan tangan untuk bersalaman).

O: Keadaan umum: Kesadaran: Compos mentis Tensi: 100/70 mmHg Nadi: 70 kali/menit Suhu badan: 36,5 C Frekuensi Pernafasan: 18 x/menit Kead. Umum: tampak sakit ringan Kontak/rapor: ada Perhatian: cukup Pikiran: terbatas ,koheren ,terdapat waham rujukan dan obsesif kompulsif Bicara: spontan ,lancar ,volume jelas Emosi:(a) Mood: Hipotim (b) Afek: Serasi Tingkah laku: tenang 16

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

2013

A:Episode Depresi Berat dengan Gangguan Psikotik (F32.3).

P:Haloperidol 5mg 2X1 tab/hari Chlorpromazine 100mg 1x1 tab/hari Sertraline 50-100mg tab /hari

17

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

2013

LAMPIRAN

2004 |

2005 |

2009 |

2010 |

2012 |

Keterangan : 2004 2005 2009 2010 2009-2012 2012 :minum alkohol, merokok dan mulai penggunaan ekstasi. : bercerai dengan istri pertama. : minum alkohol, merokok, stop ekstasi, dan mulai penggunaan shabu : menikah dengan istri kedua, masih menggunakan shabu. : menggunakan shabu ( gram kemudian rutin setiap hari -1 gram/hari), dan mulai timbul halusinasi. : bulan November 2012 ditangkap.

18