Sndrome Hipertensivo del Embarazo

CARLOS REYES RAMOS

INTERNO DE MEDICINA

Introduccin
Enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo, y ha compartido, con aborto sptico, entre 1990 y 1996, el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro pas (20% de las muertes). Su prevalencia vara entre el 7 y 10% de la poblacin gestante.

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Definiciones
Hipertensin arterial (HTA):
PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, en 2 tomas separadas 6 hrs despus de 10 minutos de reposo con la gestante sentada y el brazo a la altura del corazn.

Proteinria:
Presencia de >300 mg (0.3 g) de protenas en orina de 24 hrs en ausencia de infeccin urinaria.

Doppler uterino patolgico:

ndice de pulsatilidad medio > percentil 95 (valores de referencia del ICGON).

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Clasificacin
Hipertensin inducida por el embarazo
Pre-eclampsia (PE): aumento de TA en la segunda mitad de la gestacin asociada a proteinuria, y es caractersticamente reversible en el postparto. Eclampsia (E): forma ms severa de PE, en que el dao endotelial provoca una encefalopata hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa.

Hipertensin crnica
de PA antes del embarazo o < 20 sem y que persiste en el postparto alejado Hipertensin esencial (sobre el 90% de los casos). Hipertensin secundaria (o crnica de causa conocida)
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Clasificacin
Hipertensin crnica + PE sobreagregada
Hipertensin esencial + PE sobreagregada Hipertensin crnica de causa conocida + PE sobreagregada.

Hipertensin transitoria o Hipertensin gestacional sin proteinuria.

de TA >20sem sin asociacin con proteinuria. Puede presentarse en forma fugaz, como HTA tarda del embarazo o de los primeros das del puerperio, sin signos de repercusin materna ni perinatal, o como alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria.

Diagnstico Diferencial
HTA Paridad Semana inicio Antec. familiares Fondo de ojo Proteinuria: >300 mg/lt Acido rico: > 5 mg/dl Deterioro funcin Renal PA postparto Recurrencia multpara <20 HTA esclerosis +o+oelevada + PE primigesta >20 PE Edema + + + normal HTA+PE multpara <20 HTA esclerosis y edema + + + elevada + HTA Transitoria Multpara >36 HTA Normal +

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Factores de Riesgo
Nuliparidad Grupos de edades extremos Obesidad Embarazo mltiple Antecedente preeclampsia previa Enfermedad renal crnica Sindrome antifosfolpido Diabetes Mellitus

Historia familiar de preeclampsia Mola hidatidiforme

Hipertensin arterial crnica

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Fisiopatologa
Isquemia Placentaria Activacin difusa de Cel endoteliales Penetracin trofoblstica superficial.

Persiste vasculatura uterina de menor dimetro y mayor resistencia Disminuye el territorio de sntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico) Placenta isqumica libera a la circulacin materna factor hipertensgeno an no conocido.

Dao endotelial Aumentan su permeabilidad Edema Tumefaccin celular

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Fisiopatologa
Hipoperfusin Placentaria + Predisposicin materna
Manifestaciones Maternas

Qu es la preeclampsia?

Sndrome heterogneo muy variable Etiologa desconocida

Diferentes mecanismos fisiopatolgicos

Manifestaciones Fetales

PE Precoz + RCIU (<34sem)

PE Tarda sin RCIU (>34sem)

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Complicaciones
MATERNOS DPPNI (25% a PE) Insuficiencia cardaca y edema pulmonar agudo Insuficiencia renal Dao hepatocelular Coagulacin intravascular diseminada AVE Eclampsia Muerte FETALES Prematurez RCIU Muerte fetal in tero Muerte neonatal

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Criterios de Gravedad
PAS 160 mmHg o PAD 110 mmHg en dos ocasiones separadas 6 hrs. PAS >180 o PAD >120 en 2 ocasiones separadas 30 min HTA severa. Prdromos de eclampsia hiperreflexia con clonus o cefalea intensa o alteraciones visuales o estupor o epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o nuseas o vmitos. Proteinria 5g/orina 24 hrs. Oligria: 500 ml en 24 hs o < 90 ml/3h o insuficiencia renal (Creatinina srica > 1,2 mg/dL o urea > 40 mg/dL).

Edema de pulmn o cianosis.

GOT o GPT > 62 UI/L. Trombocitopenia (<100.000 mm3) Hemlisis ( LDH > 600 UI/L) Alteracin de las pruebas de coagulacin.

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Clasificacin de PE
MODERADA
PA (mmHg) Proteinuria (g/24h) < 160/110 <5

SEVERA
> 160/110 > 5

Diuresis (ml/24h)
Edema Compromiso neurolgico Compromiso coagulacin Compromiso heptico

> 500
EEII moderado Ausente Ausente Ausente

< 500
Generalizado (Anasarca, E Pulm) Cefalea, hiperreflexia, fotopsias, tinnitus Trombocitopenia y anemia hemoltica. Elevacin de enzimas

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Prevencin de PE
Doppler de art. uterinas predecir el riesgo de preeclampsia S: 90% El de resistencia de las art. uterinas (ndice de pulsatilidad > p 95) se relaciona con un 18% de riesgo de para desarrollar PE o RCIU grave. El uso de aspirina aparentemente reduce el riesgo de PE (100 mg c/da antes de 16 sem) Otras estrategias como la utilizacin de Calcio o vitaminas antioxidantes no han demostrado su utilidad..

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Diagnstico
Anamnesis: Ant familiares de HTA o de PE HTA antes del embarazo actual. Cifras tensionales <20sem. Prodromos de PE

HTA > 20 sem (2 cifras tensionales > 140 sistlica o > 90 diastlica, separadas por 6 hrs) y proteinuria > 300 mg/24 hrs.

Anamnesis + Examen Fsico + Exmenes de laboratorio

Examen fsico: Niveles de PA Edema facial y lumbar ROT exaltados Ins. Cardiaca, Epigastralgia Compromiso de conciencia.
Laboratorio Hemograma: Hto, recuento de plaquetas y alteraciones morfolgicas de GR Uricemia: un valor > 5 mg/dl es caracterstico de PE. Proteinuria: sobre 300 mg/24 hrs o sobre 1 gr/lt en muestra aislada: indica nefropata previa o PE. Clearance de creatinina: evaluar fx renal. EKG: hipertrofia ventricular indica HTA previa al embarazo. Enzimas hepticas

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Tratamiento

INTERRUPCIN !!!

OBJETIVOS DEL MANEJO

Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional

Prevenir la aparicin de HELLP y de PE sobreagregada.

Prevenir la eclampsia

Prolongar la estada fetal in tero.

La interrupcin depende de la severidad de la PE y de la EG.

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En ausencia de criterios de severidad, realizar un manejo expectante e interrupcin del embarazo a las 37-38 sem.

PE Moderada

Monitorizacin materno y fetal bisemanal

Hospitalizacin. < 34 sem maduracin pulmonar con betametasona, 12 mg c/24 hrs Reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo. por 2 veces), e interrumpir la Rgimen completo, normosdico. gestacin a las 48 horas de la CSV y LCF c/4-6 hrs primera dosis. Medicin del peso y de la diuresis diaria. Sedacin (reposo) Diazepam oral (5 mg cada 8-12 horas). Antihipertensivos Presin diastlica a 100 mmHg: usar drogas hipotensoras, hasta lograr PD entre 90 y 100 mmHg.

Si se logra el control adecuado de las cifras tensionales, y se demuestra buen funcionamiento de la UFP, no debe interrumpirse el embarazo.
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PE Severa
< 34 sem manejo expectante (interrumpir a las 34 semanas, o antes si existe compromiso materno o fetal severos.

> 34 sem interrupcin.

Profilaxis con sulfato magnesio a todas las pacientes con PE severa ( riesgo de eclampsia).

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Pasos a seguir
1. 2. 3. 4. Hospitalizacin en sala de tto intensivo, oscura, 8. aislada de ruidos. 9. Reposo absoluto. Rgimen normosdico (cero a completo), segn tolerancia. Sulfato de magnesio; 5g ev de carga, 2 g/hr en dosis de mantencin. CSV, ROT y LCF c/1-2 hrs. Exmenes de laboratorio bisemanales: Hg, recuento de plaquetas, albuminuria 24/Hrs, clearance creatinina, perfil bioqumico (o pruebas hepticas y acido rico)

10. Evaluacin UFP 11. Medias antitrombticas.

5.
6. 7.

Induccin de madurez pulmonar fetal

12. Manejo expectante en <34 sem.

Hipotensores: el objetivo es PAS entre 140-155 y 13. Mantencin de la sedacin e hipotensores en el PAD entre 90 y 105 mmHg. puerperio. Control de diuresis.

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PA > 160/110 mmHg labetalol EV de primera lnea)

Crisis Hipertensiva
Labetalol: Nifedipino:

Objetivo del tto farmacolgico PA 140-155/90-105 mmHg

bolos ev lento (1-2 minutos) de 20mg. Si es insuficiente se a 40 mg, repetir c/20 a 30 min (mx = 300 mg). (1amp=20ml=100mg). Frmaco alfabetabloqueante. carga 20 mg c/20 min x 3 veces, luego 20 mg c/6hrs vo. (1 comp=10 mg, 20 mg). Frmaco antagonista del calcio.

Hidralazina:
20-40 mg diluidos en 500 mL de SG5% pasar en BIC. Tb con dosis fraccionadas de 5 mg iv cada vez que PAD > 110 mmHg, puede elevarse a 10 mg iv, y que se repite c/ 20 min. (1 amp= 20ml = 20mg). Frmaco vasodilatador .

Nitroprusiato de sodio
5 mg en 500 mL de SG5%. La PA se monitoriza c/min hasta lograr goteo de mantencin adecuado, y luego c/5 min. Su nica indicacin es la crisis hipertensiva refractaria.

Diurticos:
En crisis con edema pulmonar. Furosemida 20mg EV, eleva progresivamente hasta obtener diuresis diaria mayor de 1,5 litros.

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Antihipertensivos
Metildopa: desde 250 mg c/12 hrs a 500 mg c/6 hrs. Provoca somnolencia. Labetalol: de 50 mg cada 12 horas, hasta 800 mg/da. Nifedipino: comprimidos de 10 mg cada 6-8 hrs, con una dosis mxima de 120 mg al da.

Hidralazina: de 25 mg c12 hrs. Mx 50 mg c/6 hrs.

Hidroclorotiazida: de 12,5 mg c/da a 50 mg c/12 hrs. Sus efectos colaterales son:
a) b) c) Hipokalemia Hiperuricemia Hiperglicemia

Clortalidona: diurtico de accin suave y mantenida. Puede administrarse en dosis nica de 50 a 100 mg/diarios. Tiene la misma indicacin y los mismos efectos colaterales de la hidroclorotiazida.

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Manejo Eclampsia
1. 2. 3. 4. 5. Hospitalizacin en rea quirrgica Mantencin de va area permeable e instalacin de va venosa. Control de la crisis convulsiva. Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido-bsico. Disminucin de la presin arterial si la hipertensin es severa.

6.
7.

Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral.

Interrupcin del embarazo.

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Crisis convulsiva

MgSO4
(1 amp=10ml=1.5 gr)

Carga 5 grs en 50-10 ml de SG5% administrados en 15 a 20 min. Mantencin 2g/hora. Slo puede administrarse mientras se preserve el reflejo patelar, FR > 12 x min, y la diuresis exceda a 100 ml en 4 horas. Rangos ptimos de niveles plasmticos (6-8 mEq/Lt) o txicos (mayor a 10 mEq/L). En caso de toxicidad se debe administrar 10 ml de gluconato de calcio al 10% en 3 minutos. OTROS:
Fenitoina 10 mg/kg Diazepam 10 mg EV

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Crisis Convulsiva
Evaluacin neurolgica y tto del edema cerebral.
PL hemorragia subaracnodea. Tto edema cerebral dexametasona (10-20 mg endovenoso), seguidos de 6 mg cada 6 horas, hasta obtener un resultado satisfactorio.

Interrupcin del embarazo.

Interrumpir una vez controlado el cuadro convulsivo, las cifras tensionales, y recuperada la conciencia por parte de la paciente. Induccin ocitcica u operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas.

Anestesia.
Bloqueos regionales (peridural, raqudea).

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Interrupcin
HTA crnica con mal control: 36 sem. HTA crnica con tto farmacolgico y buen control de presiones: 38 sem. HTA crnica s/tto farmacolgico: a las 40 sem. HTA transitoria: 40 sem.

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Manejo post parto

Seguimiento de la PA, y crisis hipertensivas.
Mantener PAS < 160 mmHg y PAD < 110 mmHg. Farmacos: enalapril, captopril, nifedipino, labetalol y propanolol. Se desaconseja el uso de Atenolol. No existen datos suficientes para la utilizacin de Losartan. Si las presiones se mantienen elevadas despus de 3 meses posparto, se denomina HTA crnica
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Manejo del Sndrome Hipertensivo en Urgencia Maternidad.

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