FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS A. Data demografi a. Struktur Panti Asuhan b. Nama Panti Asuhan c.

Alamat Panti Asuhan d. Suku / Bangsa e. Pendirian Panti Asuhan f. Fasilitas Panti Asuhan g. Sejarah Panti Asuhan B. Daftar anggota Panti Asuhan C. Data Ekonomi a. Pendapatan Dana b. Pemasukan/ bulan c. Pengeluaran/ bulan d. Usaha di Panti Asuhan D. Lingkungan Fisik a. Status Kepemilikan PA b. Tipe PA c. Lantai e. Ada jendela disetiap ban : : : : : : : : : : : : : : : :

d. Ada jendela disetiap kamar : f. Jika, iya apakah dibuka setiap hari : g. Pencahyaan dalam PA di siang hari : h. Halaman di sekitar PA i. j. l. Jika, iya lokasinya Pemanfaatan pekarangan : : :

k. Kondisi kualitas udara di PA : Luas banggunan / tanah PA : : m. Apakah lingkungan PA asri : n. Sumber air dari mana o. Tempat penampungan air : p. Kondisi air dalam penampungan :

q. Ada jentik dalam penampungan : r. Sampah E. Pelayanan kesehatan & sosial a. Sarana kesehatan terdekat b. Kebiasaan anggota PA untuk tolong bila sakit : Uks PA Puskesmas Perawat Bidan Rumah Sakit : : : s. Tempat pembungan limbah :

c. Kebiasaan anggota PA sebelum ke palayanan kesehatan : d. Sumber pendanan kesehatan PA e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan f. Jarak PA dengan sarana kesehata : g. Penyakit yang sering muncul / diderita dalam 6 bulan terakhir : h. Kebiasaan dengan bertukar peralatan mandi, dll F. Keselamatan dan Transportasi a. Punya fasilitas tranportasi ke layanan kesehatan b. Jika, iya bentuk transportasi Mobil Motor Ambulans Security

c. Apakah ada petugas keamanan di PA d. Apakah ada fasilitas pemadaman kebekaran di PA e. Jika, iya bentuknya seperti apa Tabung pemadam kebakaran G. Politik dan pemerintahan a. Apakah tanda tanda aktifitas politik di dalm PA Poster Pertemuan

b. Apakah ada yang menangani PA dari pemerintahan

H. Pendidikan a. Jenjang pendidikan anggota PA TK SD SMP SMA

b. Jumlah anggota PA yang masih menempuh pendidikan dan tidak : c. Apakah ada masalah sekolah di dalam PA d. Apakah ada perpustakaan di dalam PA e. Apakah ada papan pengumuman di dalam PA f. Jika, ada di gunakan untuk apa g. Apakah ada masalah pendidikan di PA h. Apakah ada kegiatan ekstrakurikuler di PA I. Komunikasi a. Pernah b. Bagaimana PA mendapat informasi kesehatan J. Rekreasi a. Apakah ada sarana rekreasi bagi anggota PA b. Jika, ada bentuknya seperti apa c. Dimanfaatkan untuk apa