GHID DE RENUNARE LA FUMAT I ASISTEN DE SPECIALITATE A FUMTORULUI (GREFA)

Comitetul tiinific al ghidului GREFA:

Confereniar doctor Antigona Trofor- medic primar pneumologie (coordonator) Profesor doctor Florin Mihlan- medic primar pneumologie ef Lucrri doctor tefan Mihicu - medic primar pneumologie Profesor doctor Monica Pop - medic primar pneumologie Confereniar doctor Doina Todea - medic primar pneumologie Confereniar doctor Florin Anca medic primar obstetrica-ginecologie Doctor Rodica Tnsescu medic primar medicin de familie Asistent medical Victorela Vieriu - asistent medical principal pediatrie Psiholog clinician Mirela Samoil Psiholog clinician Irina Pvluc Revizori externi: Profesor doctor Dan Gai - medic primar cardiolog Confereniar doctor: Daniel Lighezan medic primar medicin intern, cardiologie Profesor doctor Diana Deleanu medic primar medicin intern i alergologie-imunologie Comitet de pacieni: Popescu Gabriela Haraga Milica Ghila Rodion

GHID DE RENUNARE LA FUMAT I ASISTEN DE SPECIALITATE A FUMTORULUI (GREFA) - GHIDUL SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE(2008)
(Ghid elaborat la iniiativa grupului de lucru al Seciunii Tabacologie din Societatea Romn de Pneumologie)

SOCIETATEA ROMN DE PNEUMOLOGIE Seciunea Tabacologie Editura TEHNOPRESS Str.Pinului nr. 1A, 700109 Iai, Tel./fax: 0232 260092 E-mail: tehnopress@yahoo.com http://www.tehnopress.ro Editur acreditat CNCSIS

ISBN 978-973-702-601-9

CUPRINS
Introducere ............................................................................................................... 7 Grupul de autori ....................................................................................................... 11 Mulumiri ................................................................................................................. 20 RECOMANDRI SPECIFICE PENTRU ASISTAREA PACIENILOR CU DEPENDEN NICOTINIC ........................................ 21 A) RECOMANDRI DE ORDIN MEDICAL .................................................... 21 1. Recomandri de diagnostic ................................................................................ 21 1.1. Identificarea pacienilor cu tabagism cronic. Diagnosticul dependenei nicotinice ................................................................. 21 1.2. Definirea i formularea diagnosticului de dependen nicotinic. Modalitatea de abordare a pacientului fumtor ................................................ 24 2. Recomandri generale de conduit terapeutic ................................................ 26 2.1 Intervenia terapeutic este obligatorie pentru toi pacienii diagnosticai cu dependen nicotinic .......................................................... 26 2.2. Intervenia terapeutic primar: sfatul minimal pentru renunarea la fumat (Nivelul 1) ..................................................................... 28 2.2.1 Acordarea obligatorie a sfatului minimal n vederea renunrii la fumat de catre toate cadrele medicale ........................................................................ 28 2.2.2. Recomandri privind consilierea antitabagic pentru toate serviciile medicale. ........................................................................................ 29 2.3. Intervenia terapeutic de consiliere de specialitate n vederea renunrii la fumat (Nivelul 2) ....................................................................... 32 2.3.1 Definiii ........................................................................................................... 32 2.3.2.Personalul care furnizeaz servicii de consiliere de specialitate n vederea renunrii la fumat. ....................................................................... 34 2.3.3. Coninutul interveniei de consiliere intensiv de specialitate n vederea renunrii la fumat ........................................................................ 35 2.3.4. Etapele consilierii de specialitate n vederea renunrii la fumat .................. 35 2.3.4.1. Consultaia iniial a fumtorului ............................................................... 35 2.3.4.2. Consultaiile de control, follow up sau monitorizarea sevrajului tabagic ................................................................. 39 2.3.4.3. Consultaia final atingerea i meninerea abstinenei tabagice .............. 40 2.4. Tratamentul specific al dependenei nicotinice ............................................ 47 2.4.1 Terapia farmacologic a dependenei nicotinice ............................................ 47 2.4.1.1. Terapia de substituie nicotinic (TSN) ...................................................... 47 2.4.1.2. Terapia cu bupropion .................................................................................. 54 2.4.1.3. Terapia cu vareniclin ................................................................................. 57 2.4.1.4 Terapii nerecomandate ................................................................................. 59 2.4.2. Terapii nonfarmacologice .............................................................................. 59 2.4.2.1. Suportul telefonic i materialele autoajuttoare informative ...................... 60 2.4.2.2. Consilierea individual de tip cognitiv-comportamental .......................... 60 2.4.3. Asocierea consilierii cognitiv comportamentale la terapia farmacologic .... 63 2.4.4. Evaluarea eficacitii interveniilor terapeutice pentru renunarea la fumat .. 64 5

2.4.4..1 Aprecierea intensitii interveniei medicale pentru renunare la fumat ..... 64 2.4.4.2. Aprecierea eficacitatii interventiei pentru renunare la fumat .................... 65 2.4.5. Recomandri de scheme terapeutice individualizate ..................................... 67 2.4.5.1.Asocieri de medicamente ............................................................................. 67 2.4.5.2. Prelungirea duratei tratamentului ................................................................ 68 2.4.6. Reducerea fumatului ca metod de renunare ................................................ 70 3. Recomandri de tratament n situaii speciale i la grupe de populaie cu risc ............................................................................... 75 3.1. Recomandari de tratament la gravide. Fumatul n timpul sarcinii .................... 75 3.2. Recomandari de tratament la tineri sub 18 ani ................................................. 77 3.3. Recomandri de tratament la grupuri specifice de populaie i comorbiditi ................................................................................................. 79 3.4. Recomandri de tratament pentru fumtori cu nivel socio-economic sczut/nivel de educaie redus ........................................................................... 82 3.5. Recomandri de abordare a creterii n greutate dup oprirea fumatului ......... 83 3.6. Recomandri de tratament pentru fumtorii moderai ...................................... 84 3.7. Recomandri de tratament pentru prevenirea recidivelor ................................. 85 3.8. Recomandri de tratament pentru consumatorii de alte forme de tutun ........... 85 3.9. Recomandri referitoare la dependena de substituieni de nicotin ................ 86 B) RECOMANDARI CU PRIVIRE LA FORMAREA PERSONALULUI ..... 94 1. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru generaiile viitoare de medici. .............................................................................. 94 2. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru practicienii aflai deja n activitate. ......................................................................................... 95 3. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru personalul reprezentat de responsabilii din domeniul sanitar. ............................................... 97 C) RECOMANDRI DE ORDIN ADMINISTRATIV - referitoare la strategiile de dezvoltare a serviciilor medicale destinate renunrii la fumat ................. 101 1. Interzicerea fumatului n toate unitile medicale ................................................101 2. Ziua Mondial / Naional fr Fumat ............................................................. 102 3. nfiinarea unei linii telefonice/site internet pentru a crete adresabilitatea la serviciile antifumat. .................................................................. 102 4. nfiinarea de servicii de renunare la fumat n toate seciile judeene de pneumologie, deservite de personal propriu ........................ 103 5. Tratamente compensate pentru renunarea la fumat ............................................ 103 NIVELE DE DOVAD ......................................................................................... 106

Introducere
Etapa modern a asistenei de specialitate n vederea renunrii la fumat, prin formula consiliere cognitiv comportamental - terapie farmacologic, s-a legitimat n Romnia ncepnd din 2000, o dat cu nfiinarea primelor centre de profil n clinicile de pneumologie din Bucureti, Iai i Timioara. Dezvoltarea ulterioar a expertizei romneti n acest domeniu nou de activitate medical, pentru care nu a existat obiect de studiu pn n prezent n colile medicale, apariia de terapii eficace pe piaa farmaceutic autohton i existena ncepnd cu 2007 a unui program naional de consiliere i tratament gratuit pentru populaie sunt imperativele care au generat prezentul ghid de practic pentru diagnosticul i tratamentul tabagismului cronic. Ghidul se dorete un instrument de lucru pentru toate categoriile de medici (att la nivel de medicin primar ct i de asisten specializat) doritori a se implica n terapia n vederea opririi fumatului. Prin acordarea standardizat a asistenei medicale n vederea renunrii la fumat i nregistrarea de rutin a statusului fumatului ca semn vital n documentele medicale se vor realiza deopotriv o evaluare sistematic a starii de sntate a fumtorilor cu posibilitatea interveniilor repetate pentru sevrarea tabagic, o scdere a morbiditii i mortalitii cauzate de fumat n Romnia, precum i educaia medicilor n domeniul prevenirii i opririi consumului de tutun. Colectivul de autori este format din cadre universitare de la universitile de medicin din Iai, Bucureti, Timioara i Cluj, dar i din medici, psihologi, asistente medicale. Pe lng membri ai comitetului director al Seciunii Tabacologie a Societii Romne de Pneumologie, personaliti cu activitate recunoscut pe plan naional i internaional n domeniul controlului tutunului i experien profesional durabil n renunarea la fumat, n colectivul de realizare al ghidului au fost cooptai i profesori universitari i medici din specialitile obstetric-ginecologie, medicin de familie, medicin intern, alergologie, cardiologie dar i psihologi clinicieni, asisteni medicali i reprezentani ai pacienilor. Ghidul parcurge un algoritm de asisten specializat a dependenei nicotinice dup o schema clasic: diagnostic clinic, de laborator, indicaie terapeutic standard i pentru situaii cu risc, urmrire, vindecare, prevenirea recidivelor i totodat formuleaz recomandri concrete de aciune. Aceste
7

recomandri sunt corespunztoare nivelelor de eviden tiinific A, B sau C. Ghidul va fi distribuit mpreun cu un supliment introductiv, material ce conine noiuni elementare de tabacologie, destinat dobndirii de cunotine bazale pentru cei care se vor implica n renunarea la fumat fr a avea o iniiere prealabil. Autorii i afirm angajamentul de a contribui la implementarea n practic a recomandrilor din acest ghid, de a disemina informaiile coninute i de a monitoriza aplicarea acestora. Totodat, ei doresc s revizuiasc periodic aceast prim ediie, prin aducerea la zi a noiunilor coninute, n acord cu cerinele educaiei medicale continue i cu progresele tiinifice viitoare n domeniul managementului dependenei nicotinice. Sperm ca ghidul s acopere golul resimit ani la rnd n activitatea medicilor specialiti i s constituie un liant al comunicrii cu medicul de familie - verig esenial n asistarea pacientului n procesul renunrii la fumat. Autorii

Metodologia de lucru a ghidului

Procesul de elaborare a ghidului a nceput n noiembrie 2007 prin enunarea strategiei de lucru i selectarea participanilor la acest proiect. Colectivul de experi autori s-a decis n ianuarie 2008, cnd a avut loc o prim ntlnire de lucru cu scopul de a stabili obiectivele ghidului, tematica abordat, cercetarea surselor i a referinelor folosite, a bazelor de date n domeniu, repartizarea sarcinilor i beneficiarii ghidului. O a doua ntlnire a fost prilejuit de al 20-lea congres naional al Societii Romne de Pneumologie i a avut loc la Constana pe 30 mai 2008. Cu aceast ocazie, participanii au agreat sursele din literatur, nivelele de dovad, draftul de etap al ghidului i modalitatea de formulare a recomandrilor, convenind asupra revizorilor externi i metodologiei de lucru n vederea editrii materialului. Versiunea complet a ghidului a fost prezentat la a treia ntlnire, spre revizuire, n cadrul celui de-al 47-lea congres naional de cardiologie Sinaia, 22 septembrie 2008 n workshopul Renunarea la fumat-obiective i tratament Ca strategie de raionament n elaborarea primului ghid romnesc destinat specialistului n renunare la fumat, s-a pornit de la parcurgerea ghidurilor de calitate, omologe, din alte ri. Dup ce au fost studiate ghidurile externe ale American College of Chest Physicians (SUA), Health Education Authority din Marea Britanie, Public Health Service (USA), National Institute for Health and Clinical Excellence ( NICE), ghidul german de referin, ghidul franuzesc de practic pentru sevraj tabagic ( n Ed. Masson) .a., s-au ales ca punct de pornire ghidurile american (coordonator-Michael Fiore) i englezesc (coordonator-Robert West) Aceste ghiduri au fost apreciate de grupul de experi autori ca cele mai apropiate de cerinele actuale ale unei asistene de calitate a fumtorului n ara noastr. Experiena acestor ghiduri externe a fost translat i adaptat realitilor de profil din Romnia, formulndu-se recomandri de activitate pentru medicii romni n consecin, n baza unui consens care a implicat deopotriv i revizorii externi ai materialului de fa, dar i pacieni- beneficiari direci asistai pentru sevrarea fumatului.

Curriculum Vitae al autorilor

Antigona Carmen Trofor, MD, Ph.D. Confereniar Universitar, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai Medic primar pneumolog Clinica Pneumologic Iai Doctor n medicin Absolvent a Universitii de Medicin Gr.T.Popa din Iai, promoia 1986, s-a implicat n activiti de control al tutunului pe plan medical i didactic ncepnd din 1999, apoi n studiul clinic al bupropionului n sevrajul tabagic (2000). A absolvit cursuri de formare n domeniu cu experi externi : American Advocacy Institute - Varovia (2000) i American Cancer Society Bucureti (2002, 2003), pentru ca ulterior s organizeze primul curs romn postuniversitar de Metode de renunare la fumat (U.M.F. Iai, 2000) i s iniieze cursul interactiv Smoking Cessation al European Respiratory Society (E.R.S.) Bucureti, decembrie 2004, curs cotat ca un eveniment de cotitur, care a contribuit la instruirea a peste 40 de medici romni n acest domeniu nou de activitate. A organizat Prima Conferin Naional despre Tabagism, Tutun & Sntate, la Iai n martie 2006, eveniment care a reunit 180 de participani i a beneficiat de 11 invitai strini de marc din partea Uniunii Internaionale contra Cancerului, E.R.S., Ageniei Internaionale de Cercetare a Cancerului (IARC), O.M.S., a unor universiti i organisme internaionale de prestigiu din Anglia, Italia, Belgia, Danemarca, Frana i Suedia. Este autoare a 4 cri i coautor la 3 manuale didactice, a publicat 130 de lucrri n ara i strintate in extenso i rezumat, dintre care 72 pe tema fumatului. A publicat n domeniu: cartea Fumatul - de la obicei la boal: 101 ntrebri despre fumat, Antigona Trofor, C. Radu-Loghin aprut n ediia I (2004) la Editura Tehnopress, Iai, reeditat n ediia II -adugit- cu Sprijinul Ageniei Naionale pentru Cercetare tiinific n 2005, precum i un Ghid practic de renunare la fumat - pentru pacieni - Antigona Trofor, Traian Mihescu, Edit Dan, Iai, 2007. Este i coordonator al unui DVD de training pentru specialiti n domeniu Consilierea n vederea renunrii la fumat (2008) A predat numeroase cursuri de formare n renunarea la fumat pentru medici de familie, medici specialiti ntre 20012008, medicii i psihologii Ageniei Naionale Antidrog (Bucureti-Nov. 2007)
11

i a organizat primul workshop cu participare internaional la Facultatea de Medicin Dentar din Iai n martie 2008: Implementarea modulului Tehnici de prevenire i renunare la fumat n curricula medicilor dentisti. Este coordonator naional din partea Spitalului Clinic de Pneumologie Iai i autorul n Romnia al programului naional finanat de Ministerul Sntii Romn: Adolescenii renun la fumat 2007-2008. A dezvoltat centrul de consiliere n vederea renunrii la fumat, n Clinica Pneumologic Iai (din anul 2000) i particip la programul Stop fumat finanat de Ministerul Sntii Romn, de la debutul acestuia i n prezent, cu activiti de consultaii medicale pentru renunare la fumat i cursuri de formare a medicilor n aceast ramur. Este membru SRP- Secretar al Filialei locale Iai - din 1991, vicepreedintele Departamentului medical-nvmnt - al Seciunii Bronhologie a Societii Romne de Pneumologie (oct. 2002 i n prezent), membru al comitetului director al S.R.P.(2008-2010) i fellow al American College of Chest Physicians. Preedinte a Seciunii Tabacologie a Societii Romne de Pneumologie (2007-2009), face parte din Tobacco Control Committee al European Respiratory Society (2006-2010). Iniiativa acestui ghid i aparine i se nscrie n obiectivele declarate ale seciunii Tabacologie din S.R.P. dedicate dezvoltrii curriculei medicale romneti de profil. Florin Dumitru Mihlan, MD, PhD. Profesor Universitar, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti Medic primar pneumolog Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti Doctor n medicin. A absolvit Facultatea de Medicin-Bucureti n1979. Cu implicare n activitatea de prevenire i renunare la fumat din anul 1985, n cadrul Asociaiei Neguvernamentale Aer Pur Romnia (Preedinte din 2004) prin numeroase programe naionale i internaionale (ex: Un cmin sntos, Spitale fr Fumat, Quit and Win, etc), organizator a numeroase cursuri postuniversitare despre tabagism i renunarea la fumat ncepnd din 2001, pred noiuni de tabacologie pentru studenii la medicin din 1999. Este Preedintele Societii Romne de Pneumologie - S.R.P.- (2006-2010), membru n comitetul director al seciunii de Tabacologie a S.R.P. i a numeroase seciuni i grupuri de lucru ale aceleiai societi. Membru al American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, European Respiratory Society, Preedinte al Reelei Romne de Prevenire a Fumatului din 2004- membr a ENYPAT, Membru al World Association of Sleep Medicine- 2003, Nominalizat Whos Who al American Biographical Institute-iulie 2003 Whos Who al International Biographical Centre Cambridge- England-iulie 2003, i Whos Who Romnia 2004. Autor a 200 lucrri publicate n reviste de specialitate romneti i a 20 de
12

lucrri publicate n strintate n Revue de Maladie Respiratoire, Pneumologie, Chest etc., autor al multor anchete publicate n domeniul fumatului; autor a 6 cri publicate n editura Medical, Albatros, Orizont etc. i a numeroase capitole din monografii de specialitate. S-a ocupat cu precdere de studierea prevalenei fumatului la toate categoriile de personal sanitar i a elaborat Ghidul spitalelor fr fumat n Romnia, 2006 Fl. Mihlan, Ioana Munteanu. A publicat primele cri de referin n domeniul tabagismului din Romnia: Fl. Mihlan - Ce nu tie fumtorul romn - Ed.Medical 2001 Bucureti, Fl. Mihlan, Magdalena Ciobanu - Tabagismul - Consecine i tratament -Ed. Medical 2001, Bucureti. tefan Mihicu, MD, PhD. ef lucrri, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie V.Babe Timioara, Medic primar pneumolog la Clinica de Pneumologie de la Spitalul V. Babe Timioara, Doctor n medicin A absolvit Institutul de Medicin din Timioara n 1990. Cu activitate anti-tabac din 1993, avnd un program sptamnal la Radio Timioara. Cursuri pentru studeni n 1994 (Cum s te lai de fumat n 5 zile). Din 1997 pred un curs de 2 ore de tabacologie pentru studeni la medicin. Din 1999, implicat n organizarea anual local a zilei 31 Mai - Ziua Mondial fr Tutun. mpreun cu organizaia studeneasc (AMICUS Timioara), organizator de programe de prevenie a fumatului n coli i universiti, a unei campanii locale pentru interzicerea reclamelor stradale la igri. Participant la granturi naionale pentru suportul adolescenilor n renunarea la fumat. Membru n comitetul de organizare al unei reele a organizaiei neguvernamentale naionale antifumat (AER PUR Romnia). Participant la nfiinarea Centrului pentru Consiliere i Renunare la Fumat Timioara 2004. Membru al European Respiratory Society, American College of Chest Phisician, European Sleep Research Society, Societatea Romn de Pneumologie n comitet director- 2008-2010. Coautor al crii Fumatul, de la dependen la libertate, Editura Eurobit Timioara 1999, autor a 47 de lucrri legate de controlul fumatului, publicate integral sau n rezumat n reviste medicale, la congrese sau conferine naionale, dintre care 29 la congrese europene sau mondiale.

13

Carmen Monica Pop, MD, Ph.D. Profesor Universitar, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Medic primar pneumolog Spitalul de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj-Napoca Doctor n medicin. A absolvit Facultatea de Medicin - Cluj-Napoca n1982. Cu implicare n activitatea de prevenire i renunare la fumat din anul 2001, n cadrul Asociaiei Neguvernamentale Aer Pur Romnia (membru); Investigator n studiul clinic cu Bupropion, 2001; organizator i moderator a numeroase cursuri postuniversitare despre tabagism i renunarea la fumat ncepnd din 2003 (Sptmna UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 5-10.12.2005, Impactul tabagismului cronic asupra organismului; Congresul Naional de Pneumologie, Cluj-Napoca, 4-6.05.2006, Tabagismul cronic). A urmat numeroase cursuri de educaie medical continu, n domeniul sevrajului tabagic: ERS School Course: Smoking Cessation, Bucuresti, 10-12 dec. 2004; Curs de formare n terapia tabagismului, Bucuresti, 9-11 feb 2005, Tehnici cognitivcomportamentale n terapia tabagismului. Organizator, lector i moderator la Conferina Naional Sntate sau tutun, Cluj-Napoca, 10-12 mai 2007. Este Preedintele Filialei Cluj a Societii Romne de Pneumologie (S.R.P.) (20062010), membru n comitetul director al seciunii de Tabacologie a S.R.P. i a numeroase seciuni i grupuri de lucru ale aceleiai societi. Membru al European Respiratory Society, al Societii Franceze de Pneumologie. Coordonator local al Programului de sntate public III.2 Stop Fumat 2007 n Cluj-Napoca. Autor a 68 lucrri publicate n reviste de specialitate romneti i a dou lucrri publicate n strintate, autor al multor lucrri i anchete publicate n domeniul fumatului; autor a 8 cri publicate n Editura Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca; Editura Curtea Veche, Bucureti etc. i a numeroase capitole din monografii de specialitate. S-a ocupat cu precdere de studierea prevalenei fumatului la tineri, la studenii mediciniti, n rndul personalului sanitar i de problema fumatului pasiv. Doina Adina Todea, M.D., Ph.D. Confereniar Universitar, Pneumologie. Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca Medic primar pneumolog Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca Doctor n medicin. A absolvit Institutul de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca n 1987. Din 1991 a urmat cursuri postuniversitare de tabacologie, fiind implicat din 2006 alturi de Centrul de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog Cluj n organizarea anual local a Zilei Mondiale fr Tutun- 31 Mai. A publicat
14

i comunicat articole i lucrri n reviste de specialitate, referitoare la fumatul n rndul studenilor mediciniti, la impactul tutunului asupra sntii organismului. Membru n comitetele de organizare a diferitelor manifestri tiinifice locale i naionale pe tema tabagismului: Prima Conferin Naional Tutunul & Sntatea (Iai, 9-12 martie 2006), a 2-a Conferin Naional Sntate sau Tutun (Cluj, mai 2007). Este membru n Comitetul Director al Societii Romne de Pneumologie (2006-2010) i n Comisia Consultativ de Pneumologie, Alergologie i Imunologie Clinic a Ministerului Sntii Publice. De asemenea este membr a unor societi internaionale de specialitate: European Respiratory Society, Socit de Pneumologie de Langue Franaise, American Thoracic Society. Alexandru Florin Anca, M.D., Ph.D. Confereniar Universitar, Obstetric-Ginecologie Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti Medic primar obstetric-ginecologie Doctor n medicin A absolvit Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Bucureti, n 1979. Vicepreedinte al Societii de Ginecologie Endocrinologic din Romnia, din 1998, la a crei nfiinare a participat activ i membru fondator al Societii Romne de Medicin Perinatal din 1997. Coordonator al Compartimentului de Ginecologie Endocrinologic (1998) i al Unitii de medicin matern i fetal cu risc crescut (2008) din Clinica de Obstetric i Ginecologie a Spitalului Clinic Universitar de Urgen Bucureti, s-a preocupat ndeosebi de medicina fetal i perinatal, evaluarea strii ftului in utero, disgravidia tardiv, ca i de domeniul ginecologiei endocrinologice, de problematica menopauzei, precum i de chirurgia ginecologic, inclusiv cea laparoscopic. Autor unic al volumelor`Algoritm diagnostic i terapeutic n obstetric i ginecologie`, aprut la Editura Amalteea n 2002 i Disgravidia tardiv, strategii diagnostice i terapeutice, autor al seciunii de Ginecologie Pediatric n volumul Urgene n Pediatrie (dou ediii), autor al ctorva capitole ntr-o monografie de obstetric, autor prim i coautor la circa 100 lucrri publicate n reviste de specialitate din ar, i internaionale. Autor unic, autor prim sau coautor la circa 50 de rapoarte i comunicri la congrese, conferine, ntruniri tiinifice att n ar, ct i peste hotare. Rodica Narcisa Tnsescu, M.D., Ph.D. Medic primar medicin de familie Cabinet medical individual Tnsescu Rodica, Bucuresti Absolvent a UMF Carol Davila n 1982, este instructor formator medicina de familie i are competen n medicina de ntreprindere i competena de
15

echografie general.. A absolvit cursul de management sanitar 2001- i cursul de managementul conflictelor- 2005 i este coordonator al Agendei Medicului de Familie. Redactor adjunct al Jurnalului Medicului de Familie, este colaborator al revistelor Pharma Business i Medic.ro Organizator mpreun cu boardul AMF-B al Conferinelor Naionale de Medicin de Familie n 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 i al simpozioanelor lunare din cadrul edinelor AMF-B, este totodat participant n organizarea, concepia i susinerea cursurilor de alergologie i neurologie pentru medicii de familie n cadrul CN de Perfecionare al Medicilor. n prezent deine urmtoarele funcii: Preedinte al Asociaiei Medicilor de familie Bucureti i Ilfov, Preedinte al Comisiei de Medicin de Familie a MSP Membru al Consiliului Municipal al Colegiului Medicilor Bucureti, Reprezentantul AMF-B n Senatul Societii Naionale de Medicin de Familie. Victorela Vieriu Asistent medical principal specialitate pediatrie Asistent ef unitate - Spitalul Clinic de Pneumologie Iai A absolvit Liceul Sanitar Botoani n anul 1985, echivalare postliceal n anul 1993, n prezent student anul I la Facultatea de Medicin Gr.T.Popa Iai specializare Asisten medical general; a absolvit Facultatea de Economie i Administrare a Afacerilor- specializare Contabilitate n anul 2005. Face parte din colectivul de lucru al centrului de renunare la fumat din Clinica Pneumologic Iai, coordonator confereniar universitar doctor Antigona Trofor, a prezentat 4 lucrri n cadrul conferinelor de profil la care a participat, membru n comitetele de organizare la Conferina de Pneumologie cu participare internaional Inspir 2007 i 2008 i Ziua internaional de lupt mpotriva tuberculozei n anul 2008seciunea asisteni medicali, membr a Societii Romne de Pneumologie seciunea asisteni medicali. Mirela Samoil Psiholog clinician Centrul de Consiliere pentru Renunare la Fumat Spitalul Clinic de Urgene Sf. Ioan Iai - Clinica Medical A absolvit Universitatea Al I. Cuza Iai, specializarea Psihopedagogie Special (forma de nvmnt: zi) n 1997 i cursurile postuniversitare din cadrul modulului de studii aprofundate Analiza i intervenie n cmpul social i organizaii n 1999. n ultimii ani a desfurat activitate de voluntariat ca psiholog clinician n unele instituii medicale din Iai, a fost cadru didactic la Grupul Preuniversitar Prof. Dr. Petre Brnzei Iai, a participat la numeroase cursuri de educaie medical continu i a prezentat la Conferina de Pneumologie cu Participare Internaional INSPIR Iai 2008 lucrarea Terapia
16

cognitiv-compotamental a dependenei nicotinice n mai 2008 a urmat cursul Intervenii cognitiv-comportamentale n renunarea la fumat organizat de Centrul Naional de Consiliere pentru Renunare la Fumat, Institutul Marius Nasta Bucureti i Asociaia de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale Cluj Napoca. Are de asemenea atestat de liber practic eliberat de Colegiul Psihologilor din Romnia la propunerea Comisiei de Psihologie Clinic i Psihoterapie i face parte din echipa de consiliere antifumat a centrului de renunare la fumat a Spitalului Clinic de Urgene Sf. Ioan Iai - Clinica Medical din 2007. Irina Pvluc, Psihoterapeut, Psiholog clinician A absolvit Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Al. I. Cuza Iai, n 2004. Din 2005 a urmat cursuri postuniversitare de Hipnoz clinic, relaxare i terapie ericksonian (cu Prof. Dr. Ion Dafinoiu, Facultatea de Psihologie, Iai), n 2006 cursul Basic elements of cognitive behavioral psychotherapy (cu Prof. Dr. Issac Marks- Royal College London, Prof. Dr. Mario di Fiorino- University of Pisa, Prof. Dr. Vasile Chirita, U.M.F. Gr. T. Popa, Iai), n mai 2008 cursul Interventii cognitiv-comportamentale n renunarea la fumat (cu Dr. Magda Ciobanu i Psih.cl. Bogdana Bursuc, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Bucureti). A asigurat consiliere psihologic n renunarea la fumat, ca voluntar, din 2006, n cadrul Cabinetului de Consiliere Antifumat din Spitalul Clinic de Recuperare Iai, spital inclus, din 2005, n programul european Spitale fr Fumat. A publicat i comunicat articole i lucrri, sub coordonarea Conf. Dr. Paraschiva Postolache, referitoare la riscul fumatului asupra strii de sntate i la interveniile psihoterapeutice de renunare la fumat, cu ocazia Zilelor Spitalului de Recuperare Iai i a Zilei Mondiale fr Tutun- 31 Mai(2006, 2007, 2008). Este membr a Grupului de Lucru de Reabilitare Respiratorie al SRP (din aprilie 2007) i desfoar activitate n consiliere psihologic n vederea renunrii la fumat n cadrul Centrului de Consiliere pentru Renunarea la Fumat de la Spitalul de Recuperare Iai (din iulie 2008). Dan Gai, MD, Ph.D., FESC Profesor Universitar Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara Medic primar cardiolog la Institutul de Boli Cardiovasculare, secia clinic de Cardiologie i Recuperare Cardiovascular, Timioara Doctor n medicin Funcii actuale: Secretar tiinific al Senatului Universitii de Medicin i Farmacie Victor Babe din Timioara, din 2004, coordonator al Comitetului de Educaie i Acreditare al Asociaiei Europene de Prevenie i Recuperare
17

Cardiovascular (2005), membru n Comitetul de Educaie i Acreditare al Societii Europene de Cardiologie (2006), coordonator naional de prevenie cardiovascular (2007), membru al Steering Committee EuroAspire III. Realizri profesional-tiinifice: lector invitat la cursuri internaionale Societatea European de Cardiologie: Berna, Elvetia 2004, 2006, 2008; Sankt Petersburg, Rusia - 2006, Nisa Sophia Antipolis - 2006, 2007, 2008. lector invitat la Smoking Cessation Educational Course organizat de Societatea European de Cardiologie, Heart House, Nisa 2008, organizator i lector la prima sesiune antifumat organizat de Societatea Romn de Cardiologie n cadrul celui de al 47-lea Congres Naional de Cardiologie, Sinaia 20-23 septembrie 2008. Este coordonatorul a 5 proiecte de cercetare naionale i internaionale ctigate prin competiie, autorul a 10 cri de specialitate (3 ca prim autor), autorul a 54 lucrri publicate n extenso n reviste de specialitate din ar i strintate (10 ca prim autor), autorul a 292 lucrri comunicate la conferine i congrese naionale i internaionale (86 ca prim autor). Membru al comitetului de organizare al EuroPRevent Atena 2006, Madrid 2007, Paris 2008 i coordonator al conferinelor naionale de Prevenie i Recuperare Cardiovascular, 1995-2005. Este evaluator naional al proiectelor de cercetare CNCSIS, din 2005 i membru al Comitetului Editorial Internaional al European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, din 2004. Daniel Florin Lighezan, MD, Ph.D., FESC. Confereniar Universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie V. Babe Timioara, Medic primar medicin intern, cardiologie la Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara, Doctor n medicin A absolvit Institutul de Medicin din Timioara n 1989. Lucreaz din 1990 la Disciplina de Semiologie Medicala din Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Municipal Timioara. Pred cursul de Semiologie Clinic. A fost angajat n diferite manifestri organizate pentru prevenia fumatului n coli i universiti mpreun cu organizaia studeneasc AMICUS Timioara. Membru n granturi naionale de cercetare legate de factorii de risc cardiovascular. Este Membru al Societii Romne de Cardiologie unde actualmente este preedintele Grupului de Lucru Ateroscleroza i Aterotromboza i al Societii Romne de Tromboz i Hemostaz. Totodat este membru i fellow al Societii Europene de Cardiologie i membru al American Heart Association. Este autor i coautor la 5 cri n domeniul patologiei medicale ct i a peste 40 de lucrri publicate integral sau n rezumat n reviste medicale, la congrese sau conferine naionale.
18

Diana Mihaela Deleanu, MD, Ph.D. Profesor Universitar, Imunologie - Alergologie Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Medic primar medicin intern, alergologie i imunologie clinic Clinica Medical 3, Cluj-Napoca Doctor n medicin Absolvent a Universitii de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu ClujNapoca promoia 1983. De la absolvire lucreaz la Clinica Medical 3, i asigur totodat ambulatorul de alergologie i explorri funcionale respiratorii al clinicii. Fiind o nefumtoare convins, s-a implicat n activitile de controlrenunare la fumat pe plan medical i didactic ncepnd din 1993, deoarece a constatat implicaiile negative ale tutunului asupra pacienilor respiratori monitorizai n cadrul departamentului de alergologie-imunologie al Clinicii Medicale 3. A efectuat cursuri i stagii de formare n domeniu respirator n strintate: Brompton Hospital, Londra, UK; Southampton, UK, Bad Lippspringen, Germania, Pamplona, Spania (cu precdere pentru astmul bronic i alergiile respiratorii). A realizat mai multe prezentri legate de efectele nocive ale fumatului asupra imunitii (2005-2008). A predat numeroase cursuri de informare legate de efectele nocive ale fumatului pentru studenii de la medicin, pentru medicii de familie, medicii rezideni n domeniul alergologieimunologiei (2000-2008). Din 2006 este preedintele Societii Romne de Alergologie i Imunologie Clinic (SRAIC), n cadrul creia a continuat activitatea anti-tabac nceput anterior. Este membr a Societii Romne de Pneumologie, societate profesional cu care a organizat mai multe aciuni comune ca preedint a SRAIC. Ca membr a altor societi internaionale European Academy of Allergy and Clinical Immunology EAACI, American College of Allergy, Asthma, Immunology (ACAAI) particip i la aciunile acestora dedicate prevenirii i renunrii la fumat.

19

Mulumiri

Grupul de autori mulumete echipei de medici care a colaborat la selectarea referinelor bibliografice, tehnoredactarea i consultana de specialitate pentru elaborarea acestui material: dr. Elena-Iuliana Frsil, medic rezident medicin intern, Clinica III Medical, Spitalul Sf. Spiridon Iai, dr. Valentina Eanu, medic primar pneumologie Ambulatoriul Clinicii Pneumologice Iai, dr.Ramona Miron, medic rezident pneumologie Clinica Pneumologic Iai, dr. Mihaela Sandu, medic specialist pneumologie Clinica Pneumologic Iai. dr. tefan Fren, asistent universitar, Clinica de Pneumologie, Universitatea de Medicin i Farmacie, V. Babe Timioara, dr. Monica Marc, medic specialist pneumologie, Centrul pentru Consiliere i Renunare la Fumat, Spitalul V. Babe Timioara, dr. Stncil Daniela Simona, medic rezident medicin intern, dr. Ptrcanu Daniel Cosmin, medic rezident medicin intern, dr. Diana Raluca Dimitriu, medic rezident pneumologie, prof. Dr. Voicu Tudorache, Clinica de Pneumologie, Universitatea de Medicin i Farmacie, V. Babe Timioara, Conf. dr. Cezar Pop, UMF " Iuliu Haieganu Cluj, Catedra de Chirurgie, dr. Ruxandra Rjnoveanu, UMF " Iuliu Haieganu " Cluj, Catedra de Pneumologie, dr. Alina Murean, medic rezident pneumologie, Spitalul Clinic de Urgen "Octavian Fodor" Cluj, medic rezident pneumologie, dr. Ioana Munteanu, Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti.

20

RECOMANDRI SPECIFICE DE ASISTARE A PACIENILOR CU DEPENDEN NICOTINIC

A) RECOMANDRI DE ORDIN MEDICAL 1. RECOMANDRI DE DIAGNOSTIC 1.1. Identificarea pacienilor cu dependen nicotinic. Diagnosticul dependenei nicotinice Pentru ca rezultatele terapeutice obinute n renunarea la fumat s fie optime, n primul rnd trebuie identificai sistematic toi fumtorii. Cea mai bun i rentabil ocazie n acest scop o ofer vizitele medicale, avnd n vedere c fiecare cetean romn i viziteaz medicul de familie cel puin o dat pe an, frecventeaz dentistul sau medicul specialist cu diferite motive care in fie de problemele de sntate fie de atribute diverse de natur civil. Pare de la sine neles ca medicul, indiferent de calificare, s fructifice aceste prilejuri pentru a identifica fumtorii i a iniia algoritmul de asisten medical n vederea opririi fumatului. (1) Orice pacient care se adreseaz unui serviciu medical (cabinet medic de familie, medic specialist de ambulatoriu, spital, dentist etc.) trebuie chestionat cu privire la consumul de tutun, la fiecare consultaie, n msura timpului disponibil i a profilului consultaiei respective.(2) Consumul de tutun se consemneaz n documentele medicale (fi, foaie de observaie, scrisoare medical, bilete de trimitere etc.).i se declar statusul de fumtor al individului respectiv n concordan cu definiiile ghidurilor standardizate unanim acceptate. Statusul de fumtor-definiii n funcie de nivelul de calificare n domeniul consilierii pentru renunare la fumat al medicului care acord consultaia, statusul de fumtor poate fi apreciat ntr-un mod elaborat sau foarte sumar. Pentru nivelul 1 (medicin primar), respectiv reeaua medicilor de familie, cabinete medicale ambulatorii, dentiti, servicii de triaj ale spitalelor, orice serviciu medical care asist fumtori la un nivel de baz, recomandm doar identificarea i inregistrarea statusului fumatului, ca o etichetare sumar, simpl i operativ a pacientului:
21

1. Fumtor: persoana care fumeaz de cel puin 6 luni 2. Nefumtor: persoana care nu a fumat mai mult de 100 igri n cursul vieii (100 de igri sunt echivalentul a 100 g tutun, n cazul pipei i a unor produse de tutun, altele dect igara). 3. Fost fumtor: persoan care nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. Pentru nivelul 2, al specialitilor n consiliere pentru renunarea la fumat din reeaua de centre specializate, se impune o clasificare mai detaliat a statusului fumatului. Astfel, o discuie (documentat prin completarea unui chestionar) ntre fumtor i specialistul n consilierea antifumat ar trebui s permit ncadrarea persoanei intervievate ntr-una din urmtoarele categorii, conform definiiilor acceptate de OMS (3): 1) FUMTORI considerati cei care sunt efectiv fumtori, n momentul cnd sunt chestionai i care practic fumatul de cel puin 6 luni. Fumtorii pot fi: a) zilnici: fumeaz cel puin o dat pe zi, n fiecare zi. Aici sunt inclui i cei care au obiceiul de a nu fuma n zile de srbtoare sau de duminic, din motive religioase. b) ocazionali: fumeaz numai n unele zile, nu zi de zi. Fumtorii ocazionali sunt, la rndul lor: cu tendin la reducerea consumului de igarete: cei care la momentul completrii chestionarului sunt fumtori ocazionali, dar nainte au fumat zilnic; fumtori experimentali: persoane care fumeaz rareori, fr a depi un maximum de 100 de igri n cursul vieii; fumtori ocazionali permaneni: toat viaa au fumat doar n unele zile (ocazii), nu zi de zi, inclusiv la momentul chestionrii, dar per total, au fumat mai mult de 100 de igri n decursul vieii. 2) FOTI FUMTORI: - considerati cei care, la momentul intervievrii nu fumeaz deloc de cel puin 6 luni de la oprirea definitiv a fumatului. Exist dou categorii de foti fumtori: a) fost fumtor zilnic, n prezent nefumtor; dar a fumat zi de zi i n prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. c) fost fumtor ocazional: cel care a fumat numai ocazional, dar n prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. 3) NEFUMTORI persoane care nu au fumat niciodat, cel mult au ncercat s fumeze, nu au ncercat zi de zi i n total nu au ncercat mai mult de 100 de igri vreodat. Dei aceast departajare pare complicat, ea este de mare ajutor medicilor din cabinetele specializate n sevraj tabagic n anticiparea profilului de fumtor al pacientului, orientndu-i spre metoda de renunare cea mai adecvat. (3)
22

Prin repetarea ntrebrilor despre statusul fumatului la fiecare ntlnire cu pacientul, este responsabilizat medicul n privina consilierii pentru oprirea fumatului, iar pacientul este educat i contientizat pentru nlturarea acestui factor de risc de boal din viaa sa. Aceste demersuri simple, descriptive, la ndemna oricrui medic, creeaz cadrul favorabil acordrii sfatului medical pentru renunare la fumat i cresc rata de succes a interveniilor n acest scop. Pentru facilitarea metodologiei de lucru n acest domeniu relativ nou n ara noastr, cu care deocamdat puini medici sunt familiarizai, sugerm menionarea statusului fumatului ca un semn vital de rutin n documentaia medical, n plan egal cu alte semne vitale precum pulsul, tensiunea arterial, temperatura, saturaia arterial n oxigen sau frecvena respiratorie. Documentarea statusului fumatului se poate face i separat, pe fie speciale care evideniaz profilul fumtorului (apreciat prin intensitatea consumului de tutun sau numrul de pachete-an, scorul dependenei nicotinice, analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat etc.) Chestionarul recomandat de acest ghid pentru nregistrarea de rutin a statusului fumatului n medicina primar i n cabinete de specialitate se poate consulta n Anexa 1. (v.suplimentul ghidului) Diagnosticul pozitiv al dependenei nicotinice Diagnosticul clinic al dependenei nicotinice se stabilete cu ajutorul urmtorilor parametri: Statusul fumatului. - Consumul tabagic - Scorul de dependen nicotinic Analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat Aceste simptome ale tabagismului cronic trebuiesc identificate pentru managementul optimal al diagnosticului i tratamentului dependenei nicotinice. Diagnosticul clinic este validat biochimic prin determinarea de biomarkeri ai expunerii la tutun (v. cap. 3 al suplimentului la ghid) Statusul fumatului a fost prezentat mai sus n amnunt. Consumul tabagic Se definete prin numrul de pachete-ani (nr. de PA). El reprezint produsul dintre numrul de pachete de igri fumate/zi i numrul de ani de fumat. (ex.: dac timp de 15 ani se fumeaz 15 igri/zi, acest consum echivaleaz cu 15x15/20 = 11, 2 PA Indivizii care au un consum mai mare de 20 PA se numesc mari fumtori (fumtori nrii) i reprezint un grup de pacieni dificil de tratat. Tratamentul prescris de doctor trebuie s in cont de numrul de pachete-an, dar i de severitatea dependenei de nicotin. Scorul de dependen nicotinic determinat cu ajutorul testului Fagerstrom (v. Anexa 2 - n suplimentul ghidului) permite aprecierea severitii
23

dependenei de nicotin, n baza creia se va elabora o indicaie terapeutic corect. (ntre: 0 3 puncte: dependen uoar; ntre 4 6 puncte: dependen medie; ntre 7 10 puncte: dependen sever.) Analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat este un element important n stabilirea diagnosticului dependenei de nicotin, dat fiind c ea permite cunoaterea modului cum subiectul va traversa perioada de sevraj, se pot anticipa probleme de complian la tratament i se pot lua msuri adecvate din timp. Identificarea fumtorilor ca persoane cu probleme de sntate se realizeaz prin determinarea statusului fumatului i trebuie legitimat ca un act medical de rutin. Stabilirea unui diagnostic de acuratee al dependenei nicotinice presupune determinarea statusului fumatului, al consumului tabagic, treptei de severitate a dependenei nicotinice i analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat. Se recomand identificarea de rutin a fumtorilor la toate nivelele de asisten medical din Romnia i nregistrarea statusului de fumtor ca un semn vital n documentele medicale. Screeningul clinic al fumatului crete rata de succes a interveniilor pentru renunarea la fumat. (Nivel de dovad A) (4) Aceast recomandare se bazeaz pe metaanaliza a 9 studii randomizate despre impactul screeningului statusului fumatului asupra rezultatelor renunrii la fumat. (4) 1.2. Definirea i formularea diagnosticului de dependen nicotinic. Modalitatea de abordare a pacientului fumtor Asistena medical acordat fumtorilor trebuie s nceap cu definirea corect a condiiei patologice de care sufer. Aadar, n primul rnd, fumatul definit ca i consum cronic de tutun (tabagism cronic, dependen tabagic sau dependen nicotinic) este o boal i nu un obicei. Mai mult, tabagismul cronic, prin dependena cauzat de nicotin (substan prezent n orice produs de tutun), reprezint o condiie patologic cronic, cu caracter recidivant, care solicit intervenii medicale susinute, repetate, precum i urmrire periodic pn la vindecare. Vindecarea este definit ca abstinena tabagic pe o perioad de minimum 6 luni. (2). Dependena de nicotin sau de tutun prezint multe trsturi ale unei boli cronice: majoritatea fumtorilor persist n consumarea tutunului ani muli sau zeci de ani, recidiveaz la fumat chiar dac au reuit sa-l opreasc pentru intervale mai mult sau mai puin scurte i necesit terapii specifice i urmrire periodic. Abordrile moderne ale fumatului din zilele noastre reflect tocmai aceast natur cronic-recidivant a dependenei tabagice (modelul unei boli cronice
24

reunete evoluia ndelungat, cu alternana episoadelor de recidive i remisiuni). nelegerea naturii cronice a bolii presupune o urmrire de durat, nu doar intervenii n fazele acute de boal. Este nevoie att de terapia farmacologic repetat, cu alternarea mijloacelor existente, dar i de educarea i asigurarea suportului psiho-comportamental al pacientului, avnd n vedere c riscul de recidiv persist i fumtorii se pot simi descurajai n faa numeroaselor recderi. (5) Dei muli clinicieni sunt capabili s trateze pacieni cu boli cronice din categoria diabet, hipertensiune, hiperlipidemii etc., ei se simt mai puin confortabil cnd trebuie s consilieze un fumtor, tocmai pentru c ignor natura cronic a bolii. (6) Trebuie tiut c abordarea fumatului ca o boal cronic accelereaz procesul de vindecare i crete rata de succes a terapiei de sevraj, scznd procentul de recidive.(1) Cu ct aceast boal va fi perceput mai repede ca o afeciune cu caracter cronic, recidivant, cu att specialitii n renunare la fumat dar i toate categoriile de personal medical i n primul rnd populaia de fumtori vor avea numai de ctigat. (7) Sugerm tuturor medicilor practicieni care acord ngrijiri persoanelor identificate ca fumtori s considere consumul de tutun o boal cronic recidivant denumit corect n termeni medicali dependen nicotinic (entiti echivalente: dependen tabagic, dependen de tutun sau tabagism cronic) i s recunoasc consumul de igarete ca simptom principal al bolii. Aceast boal trebuie abordat la fel ca orice alt boal cronic din categoria astm, hipertensiune, diabet zaharat, hiperlipidemie etc.) (6, 8) Bibliografie
1. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence. A US Public Health Service Report, JAMA, June 28, 2000Vol 283, No. 24, p.3244-55. 2. Fiore, MC, Bailey, WC, Cohen, SJ, et al (June 2000) Treating tobacco use and dependence: clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service (Rockville, MD). 3. World Health Organization - Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic - Geneva, WHO, 1998. 4. www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm 5. Treating Tobacco Use and Dependence* An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation Jane E. Anderson, MD, MS; Douglas E. Jorenby, PhD; Walter J. Scott, MD, FCCP; and Michael C. Fiore, MD, MPH, an updated clinical practice guideline 2008. 6. Connie L. Kohler, DrPH and William C. Bailey, MD, FCCP (Birmingham, AL Tobacco Dependence A Chronic Disease http://www.chestjournal.org 7. Sachs D.P. Tobacco Dependence Treatment Time To Change the Paradigm Chest. 2006;129:836-8394. 8. Steinberg MB, Schmelzer AC, Richardson DL, Foulds J The case for treating tobacco dependence as a chronic disease. Ann Intern Med. 2008 Apr 1;148(7):554-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

25

2. RECOMANDRI GENERALE DE CONDUIT TERAPEUTIC 2.1 Intervenia terapeutic este obligatorie pentru toi pacienii diagnosticai cu dependen nicotinic Orice fumtor identificat prin consult medical trebuie s primeasc asisten medical adecvat n scopul opririi fumatului. n condiiile prezente ale asigurrii asistenei medicale pentru fumtori din Romnia, cei mai muli pacieni fac parte din categoria celor care nu au avut anterior nici un dialog cu cadre medicale despre consumul de tutun i nu posed cunotine elementare despre nocivitatea acestuia asupra sntii. Alteori, este vorba despre pacieni care au primit recomandri verbale sumare de a opri fumatul i doar o minoritate este reprezentat de pacieni avizai, care au primit sfatul minimal sau au consultat cabinete de renunare la fumat. Pentru toate aceste categorii de fumtori, asistarea de rutin, standardizat la toate nivelele de ngrijire medical i introducerea pacienilor ntr-un algoritm de asisten cu scopul renunrii la fumat (Fig.1), se va dovedi benefic i eficace. (1)

Fig.1 (CHEST / 121 / 3 / martie, 2002, p.934)

n funcie de motivaia pacientului de a renuna la fumat, aceast evaluare iniial a statusului fumatului poate deschide calea spre etapa a doua a algoritmului: o intervenie medical n vederea opririi fumatului. n Fig.1.este reprezentat simplificat conduita care trebuie adoptat de medic, n concordan cu statusul fumatului i motivaia de a renuna.(1, 2) Concret, n funcie de toate variabilele descrise mai sus, exist urmtoarele situaii mai frecvente, dup cum sunt sugerate i n fig.1: 1. Pacientul este fumtor i dorete s renune la fumat- se va prescrie terapie farmacologic eficient. Aceasta poate fi asociat cu terapie cognitivcomportamental sau nu. Este indicat adresarea la un specialist instruit n consiliere pentru renunarea la fumat. (2, 3)
26

2. Pacientul este fumtor i nu dorete s renune la fumat - va primi sfatul minimal antifumat. Aceast intervenie nu va conduce la obinerea sevrajului tabagic, dar va contribui la crearea unei motivaii viitoare pentru renunare la fumat. Este indicat aplicarea algoritmului celor 5 R care prevede relevarea motivaiei de a renuna, a riscurilor posibile pentru sntate, a recompensei prin sevraj, a obstacolelor i a necesitii repetrii intervenei pentru succes (3, 4) 3. Pacientul a fost fumtor i a renunat la fumat - va primi intervenii minime de consiliere cognitiv-comportamental n vederea meninerii abstinenei i prevenirii recidivei fumatului(4). Dac pacientul semnaleaz simptome de sevraj sau revenirea apetitului de a fuma, este indicat s primeasc consiliere ntr-un cabinet de renunare la fumat specializat-nivelul 2- iar pentru cei care au renunat i menin abstinena fr dificulti, aceste intervenii sunt suficiente n cabinete de medicin primar-nivelul 1. 4. Pacientul nu a fumat niciodat - nu este nevoie dect de reconfirmarea la fiecare vizit a statusului iniial de nefumtor nsoit de recomandarea scurt, prin mesaje sanogene de meninere a abstinenei. Aceste intervenii minore sunt simple i pot fi asigurate doar de nivelul 1 de asisten a fumtorilor. (1, 3, 4) Elementele de finee ale acestui algoritm vor fi detaliate n capitolul dedicat consilierii specializate intervenia de nivel 2 care se ghideaz dup aceeai schem de lucru. Se recomand ca identificarea i sftuirea fumtorilor pentru a renuna la fumat s fie nsoit de evaluarea motivaiei pacientului de a opri fumatul la momentul respectiv. (Nivel de dovad - C) (1, 4) Bibliografie: 1.West R., McNeill A. and Raw M., Smoking cessation guidelines for health professionals: an update Thorax 2000;55;987-999 2.http://thorax.bmj.com/cgi/content/full/55/12/987#BIBL 3. NICE Public Health Guidance- feb. 2008: (www.nice.org.uk/PHI005) 4. Treating Tobacco Use and Dependence* An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation Jane E. Anderson, MD, MS; Douglas E. Jorenby, PhD; Walter J. Scott, MD, FCCP; and Michael C. Fiore, MD, MPH, an updated clinical practice guideline 2008.

27

2.2. Intervenia terapeutic primar: sfatul minimal pentru renunarea la fumat (Nivelul 1) 2.2.1 Acordarea obligatorie a sfatului minimal n vederea renunrii la fumat de catre toate cadrele medicale Toi medicii ar trebui s recomande fiecrui pacient fumtor s renune la fumat. Exist dovezi conform crora sfatul medicului crete semnificativ rata abstinenei la fumat. (Nivel de dovad A) (1) Meta-analiza a 7 studii care au evaluat eficiena sfatului medical pentru renunarea la fumat a observat o durat a interventiei medicului de 3 5 minute. Datele demonstreaz c un sfat mininal din partea medicului crete rata abstinenei la fumat pe termen lung. (1) Sfatul pentru renunarea la fumat oferit de orice furnizor de servicii medicale a crescut semnificativ rata renunrii. Analiza timpului total al contactului cu pacientul n acest scop indic faptul c o consiliere minim oferit de o mare varietate de clinicieni crete rata abstinenei la fumat pe termen lung. (2) De asemenea, studiile arat c medicii dentiti i tehnicienii dentari pot fi eficieni n evaluarea i consilierea fumtorilor n vederea opririi fumatului(3). Dat fiind numrul mare de fumtori care se prezint la un clinician n fiecare an, sfatul minimal poate avea un impact substanial asupra sntii publice. Plan general valabil de activitate pentru toate categoriile de personal implicate n activitatea de asistare a fumtorilor. - Evaluarea statutului de fumtor, pentru fiecare pacient, la fiecare vizit medical; - ncurajarea tuturor fumtorilor s renune la fumat; - Oferirea de consiliere celor care sunt interesai de renunarea la fumat; - Cnd este posibil, ndrumarea spre specialistul n consiliere antitabagic; - Recomandarea fumtorilor care vor s renune la fumat s foloseasc substituienii de nicotin*1 cu oferirea de informaii precise i sfaturi despre utilizarea acestora. Recomandri pentru medicii de familie 1. Medicii de familie trebuie s sftuiasc fumtorii zilnici s opreasc fumatul, n cursul consultaiilor de rutin, cel puin o dat pe an i s recomande substitute nicotinice sau terapie non nicotinic. Este recomandabil s se consemneze rspunsul pacientului la aceste demersuri n dosarul lui medical i s se programeze la specialist n consiliere de nivel 2, acolo unde este indicat. [Nivel de dovad A ] (1) 2.Medicii de familie i asistentele lor trebuie s fie instruii n mod suficient teoretic i practic pentru a fi capabili s ofere sfatul minimal antifumat, s asiste o tentativ de renunare la fumat i s poat face o indicaie just de tratament. [Nivel de dovad A] (1)
1

substitutele nicotinice se pot procura fr prescripie medical. 28

2.2.2. Recomandri generale privind consilierea antitabagic pentru toate serviciile medicale. Fundamentul strategiei de consiliere antitabagic include sfaturile despre terapia medicamentoas i modul de utilizare al acesteia. Aceste intervenii ar trebui s fie integrate n ngrijirea primar i ar trebui s fie utilizate de medici indiferent de specialitate. Fumtorii care nu pot renuna doar prin aciunea iniial (voin proprie, sfat minimal medical) ar trebui s primeasc ulterior tratament de specialitate. (4) Aceast strategie nu este nc rspndit n practica general, dar un program de consiliere antitabagic ar trebui s fie iniiat n ngrijirea primar i susinut de intervenii ntr-o clinic specializat (5, 6). Interveniile complexe n consilierea antitabagic sunt eficace (7), tratamentul este extrem de util n meninerea strii de sntate a populaiei, mai mult chiar dect multe alte intervenii medicale (8). Unul din principalele efecte ale sfatului minimal este s le ofere celor care doresc s renune la fumat o motivaie, ceea ce va crete rata renunrii la fumat. Muli fumtori nu pot renuna la fumat fr un ajutor susinut n acest sens, mai ales mari fumtori care prezint un risc crescut n a dezvolta boli legate de fumat, acetia fiind fumtorii care au cea mai mare nevoie de ajutor calificat. Un serviciu de specialitate ar avea cel puin dou funcii eseniale: s ajute fumtorii care nu pot renuna prin aciunea iniial, i s educe i s susin alte cadre medicale s ofere intervenii pentru consilierea antitabagic. Asistena de specialitate prin consilierea antitabagic pentru fumtorii motivai, individual i n grup, este eficient i este cost-eficient (9). Poate fi oferit eficient de ctre specialiti cu experien i aptitudini n acest sens, indiferent de disciplina lor profesional (3, 10). Tuturor fumtorilor ar trebui s li se ofere sau s fie ncurajai s foloseasc terapia medicamentoas, atunci cnd nu exist contraindicaii (11, 12). Recomandri pentru toi specialitii n consilierea antitabagic privind consilierea de grup: 1. Consilierea antitabagic ar trebui s fie efectuat n grupuri mici, n aproximativ 5 edine de cte 1 or timp de o lun, s includ asisten psihologic, s beneficieze de un suport social, i de monitorizare periodic (Nivel de dovad A).(8) 2. Asistena de specialitate n consilierea antitabagic ar trebui s ncurajeze utilizarea terapiei medicamentoase, precum i sfaturi clare i instruciuni cu privire la modul de utilizare (nivel de dovad A).(10, 14) Restriciile impuse de timp i fondurile bneti vor determina calitatea serviciilor oferite (7). Pentru un serviciu de specialitate, terapia n grup are un raport cost-eficien mai bun. n cadrul unui astfel de serviciu, tratamentul
29

individual se ofer acelora care din anumite motive nu doresc s fie tratai n grupuri sau sunt incapabili s participe. (8, 13) Recomandri pentru consilierea pacienilor spitalizai Spitalizarea reprezint un prilej favorabil de a interveni pentru oprirea fumatului, prin sfatul minimal sau intervenii cu un grad mai ridicat de complexitate efectuate de ctre personal cu calificare n domeniu, de la caz la caz i n funcie de posibilitile respectivei instituii. Argumentele specifice ale medicului care pledeaz pentru renunarea la fumat se vor referi la: recuperarea dup afeciunea tratat n spital, pregtirea preoperatorie, diagnosticarea n spital a unei afeciuni datorate fumatului etc. Este dezirabil ca, n urmtorii ani, aceste servicii s poat fi asigurate de ct mai multe spitale din Romnia, ncepnd cu spitalele mari, de referin, crescndu-se astfel rata de poteniali pacieni ai centrelor de renunare la fumat i contribuindu-se la promovarea la scar naional a acestei activiti. Sugerm o abordare elementar, simpl i rapid, pe prototipul sfatului minimal oferit de medicul de familie, urmat de indicaia de adresare la cabinetul unui specialist sau de iniierea curei de terapie farmacologic, dac pacientul dorete sau nu are posibilitatea accesului la un centru specializat. Trebuie constituite baze de date cu toi pacienii asistai i transmise aceste date medicului lor de familie, pentru a exista o eviden centralizat a interveniilor de care beneficiaz un fumtor. Totodat, implementarea acestor servicii medicale n activitatea cotidian a spitalului se va face n paralel cu evaluarea de rutin a statusului de fumtor i cu accedarea la statutul de Spital fr fumat, condiie care impune o sum de msuri i politici pentru sntatea pacienilor i a personalului, fcnd mai facil acordarea de intervenii medicale pentru oprirea fumatului n unitatea respectiv. Revizuirea datelor din literatur a relevat c un procent de 5% dintre pacienii spitalizai reuesc s opreasc fumatul, ca urmare a acestor intervenii (14, 15) Se recomand ca personalul medical din spitale s determine obligatoriu statusul fumatului i s acorde sfatul minimal n vederea renunrii la fumat pentru toi pacienii internai, asigurnd asisten celor care doresc s opreasc fumatul. Totodat recomandm informarea pacienilor cu privire la statutul de spitale fr fumat.(Nivel de dovad: C) (15). Pentru pacieni spitalizai care sunt fumtori cureni, recomandm acordarea obligatorie de ajutor medical calificat pentru oprirea fumatului (Nivel de dovad A) (15).

30

Bibliografie
1. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000165. 2. Bao Y, Duan N, Fox SA. Is some provider advice on smoking cessation better than no advice? An instrumental variable analysis of the 2001 National Health Interview Survey. Health Serv Res 2006;41:2114-35. 3. Carr AB, Ebbert JO. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. A systematic review. Community Dent Health 2007;24:70-4. 4. American Legacy Foundation. Saving lives, saving money: tobacco-free states spend less on Medicaid. Available at: http://www.americanlegacy.org/Files/Policy_Report_4_ _Medicaid_Report_Technical_Notes.pdf 5. Thorndike AN, Regan S, Rigotti NA. The treatment of smoking by US physicians during ambulatory visits: 1994 2003. Am J Public Health 2007;97:1878-83. 6. Conroy MB, Majchrzak NE, Regan S, et al. The association between patient-reported receipt of tobacco intervention at a primary care visit and smokers satisfaction with their health care. Nicotine Tob Res 2005;7 Suppl 1:S29-34. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adultsUnited States, 2003. MMWR 2005;54:509-13. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Physician and other health care professional counseling of smokers to quitUnited States, 1991. MMWR 1993;42:854-7. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costsUnited States, 1995-1999. MMWR 2002;51:300-3. 10. Thorndike AN, Rigotti NA, Stafford RS, et al. National patterns in the treatment of smokers by physicians. JAMA 1998;279:604-8. 11. Rothemich SF, Woolf, SH, Johnson, RE, et al. Effect on cessation counseling of documenting smoking status as a routine vital sign: An ACORN study. Ann Fam Med 2008;6:60-8. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adultsUnited States, 2006. MMWR 2007; 56:1157-61. 13. Stevens VJ, Solberg LI, Quinn VP, et al. Relationship between tobacco control policies and the delivery of smoking cessation services in nonprofit HMOs. J Natl Cancer Inst Monogr 2005:75-80. 14. Hajek P, West R. Treating nicotine dependence: the case for specialist smokers clinics. Addiction 1998;93:63740. 15. Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF Interventions for smoking cessation in hospitalised patients(Cochrane) http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001837.html

31

2.3. Intervenia terapeutic de consiliere de specialitate pentru renunarea la fumat (nivelul 2) 2.3.1 Definiii Orice fumtor care nu reuete s renune la fumat prin voin sau n urma sfatului minimal antifumat trebuie s aib acces la un cabinet de consiliere intensiv pentru renunare la fumat unde va putea fi asistat de un specialist instruit n acest domeniu. Consilierea de specialitate pentru renunarea la fumat cuprinde mai multe componente: terapie farmacologic, consiliere cognitiv-comportamental i metode complementare, este asigurat de personal care a absolvit cursuri de formare n domeniu, se bazeaz pe discuii fa n fa cu fumtorii, n mai multe (minim 4) sesiuni cu durata de 20-45 minute pe parcursul a 8-12 sptmni i cuprinde i o perioad de urmrire fr terapie medicamentoas, pn la confirmarea abstinenei tabagice. Aceast intervenie complex presupune o evaluare iniial a profilului de fumtor cu aprecierea indicaiei de terapie farmacologic sau nonfarmacologic, vizite intermediare n vederea controlului evoluiei bolii sub tratament, monitorizarea biomarkerilor expunerii organismului la fum de tutun i evaluarea final cu aprecierea rezultatelor. Intervenia este considerat eficace dac se atinge abstinena tabagic la finele curei terapeutice i se menine pentru cel puin 6 luni. Revizuirea datelor din ghidurile de tratament al dependenei tabagice existente n uz n alte ri a relevat o varietate de intervenii specializate, oferite de personal medical format n tehnici de consiliere de profil. Majoritatea acestora sunt axate pe dou modaliti de abordare: consiliere individual fa n fa i consiliere de grup. Ambele apeleaz la o echip de lucru format din medic, asistent, i adesea psiholog sau personal nemedical format n tehnici de asistare psihologic. n cele mai multe ghiduri, consilierea de grup pentru oprirea fumatului este cotat ca un nivel foarte complex de asistare a fumtorilor, corespunznd nivelului 3 de intervenii specifice. Dup cum am precizat n introducere, intenia noastr n ghidul de fa este de a oferi un instrument de lucru care s rspund golului existent n sistemul medical romnesc n privina asistenei medicale a fumtorului. Din acest motiv, ne vom referi strict la acele elemente de consiliere intensiv care au inceput sa fie disponibile in ara noastr, n reeaua de centre de renunare la fumat deservite de specialiti cu precdere pneumologi instruii n terapia dependenei nicotinice, urmnd ca ntr-o ediie viitoare s le inserm i pe celelalte i ne referim aici la consilierea de grup pe msur ce ele vor fi implementate. (1)
32

2.3.2. Personalul care furnizeaz servicii de consiliere de specialitate n vederea renunrii la fumat. Consilierea specializat este disponibil n Romnia n cteva centre de renunare la fumat dezvoltate n clinici, spitale sau ambulatorii de pneumologie n majoritatea cazurilor. Activitatea centrelor de renunare la fumat s-a iniiat n funcie de apartenena profesional a medicilor care au obinut calificare n acest domeniu, n principal medici din specialitatea pneumologie, dar i medicin intern, sntate public etc. n funcie de gradul de expertiz al acestora i de solicitrile populaiei din zona respectiv, ele au cunoscut o amploare mai mult sau mai puin important. Primele centre de acest fel au fost create la Bucureti, Iai si Timioara, ncepnd cu anul 2000. n anii urmtori s-au derulat programe pilot i studii clinice care au permis dezvoltarea de expertiz i n Cluj, Tg.Mure, Sibiu, pentru ca n 2007-2008 s existe deja o reea ceva mai numeroas de medici implicai n aceast activitate, desfurat n cadrul unui program naional de sntate finanat de Ministerul Sntii i acoperind insuficient la ora actual, dar proporionat mai multe judee ale rii. La fel ca n alte ri, i n Romnia deschiztori de drumuri au fost pneumologii. Prin natura specialitii lor, ei sunt cel mai adesea n contact cu patologia respiratorie cauzat de fumat (principalul grup de condiii patologice atribuite expunerii la tutun) i sunt cei mai n msur s asiste tabagismul cronic, dat fiind c inhalarea este modalitatea prin care ptrunde fumul de tutun n organism, declannd mecanismul de dependen nicotinic i mbolnvirea. Specialitii n renunare la fumat sunt aadar n majoritate pneumologi, dar i profesioniti de medicin intern cu a doua specialitate pneumologia. Cei care lucreaz n centrele universitare cu expertiz din Bucureti, Iai, Timioara i Cluj desfoar i activitate de formare fie n centrele universitare respective, unde sunt organizate anual cursuri de formare n tehnici de sevraj tabagic, fie prilejuit de activitatea de cercetare tiinific sau clinic n domeniul dependenei tabagice. n aceste centre, se pot nscrie la cursuri de specializare i pot dobndi calificare pe baza expertizei existente, medicii care doresc s se specializeze n consiliere pentru renunarea la fumat. De asemeni, personalul din aceste centre este implicat n proiecte internaionale sau programe naionale de prevenire a fumatului la tineri, de creare de locuri de munc fr fumat, de educare a populaiei pentru o via sntoas fr fumat etc. Astfel, medicii integreaz activitatea medical de asistare a fumtorilor cu programele de educaie sanitar, interveniile n media, participarea la evenimente sociale, totul contribuind la msurile de control al tutunului, un segment important de susinere a politicilor de sntate dedicate celor expui la riscurile consumului de tutun. n actuala formul de lucru, exceptnd medicii i psihologii integrai n programul naional Stop fumat 2007-2008, nu sunt prevzute alte categorii de
33

personal de deservire a acestor centre de renunare la fumat. Exist premise ale creterii numrului de medici i psihologi implicai n asistarea fumtorilor n ar, cu sprijinul responsabililor n domeniu. Ar trebui luat n considerare asigurarea ntr-o prim faz a extinderii numrului de centre de renunare la fumat n ct mai multe judee ale Romniei, astfel nct populaia s aib acces facil pe plan local, n mod egal, fr a se neglija fumtorii din mediul rural, la aceste servicii. ntr-o a doua etap, este necesar acoperirea tuturor centrelor de renunare la fumat funcionale cu cadre medicale auxiliare (optm pentru asistente medicale sau nurse), care s degreveze activitatea medicului de sarcinile administrative (baz de date, evaluari, completarea fielor, formularelor, programri, furnizarea i explicarea datelor sau materialelor informative pentru pacieni etc.). n fine, ntr-o a treia etap este benefic creterea gradului de complexitate a asistenei fumtorilor prin asigurarea tuturor serviciilor de profil cu asisten psihologic specific sevrajului tabagic. Dup cum s-a mai menionat, asistarea fumtorilor trebuie atins i generalizat prioritar n Romnia la un nivel de baz (nivelul 1 - medicin primar, medic de familie, servicii primare) i totodat la un nivel avansat (nivelul 2- cel al consilierii intensive de specialitate asigurate majoritar de serviciile de pneumologie). n stadiul prezent al asistenei tabagismului cronic din ara noastr, pn cnd reeaua primar i de medicin de familie va deveni operativ n toate regiunile rii, efortul principal n perspectiva imediat rmne n sarcina cabinetelor specializate de renunare la fumat existente i n dezvoltare, urmnd ca pe msur ce nivelul bazal se implementeaz, acestora s le revin efectiv doar consilierea intensiv, rezervat cazurilor selectate prin sfat minimal sau cazurilor dificile. Deocamdat cabinetele de renunare la fumat se afl n etapa n care asist deopotriv fumtori adresai direct, de medici de familie sau de medici cu diverse specialiti, dar i cazuri recidivante, cu probleme diverse, n egal msur cu cazurile aflate la intervenii inaugurale. Marea majoritate a pacienilor cu tabagism cronic care solicit consiliere specializat nu au primit sfatul minimal antifumat. Iat de ce, este practic imposibil de standardizat intervenia specializat n prezent, deseori medicii fiind nevoii s alterneze sfatul minimal cu consilierea intensiv, chiar dac activeaz ntr-un centru de specialitate cu expertiz avansat. Este recomandabil asistarea obligatorie a tuturor categoriilor de fumtori adresai cabinetelor de consiliere specializat intensiv, potrivit cu profilul, statusul i antecedentele fumatului.

34

2.3.3. Coninutul interveniei de consiliere intensiv de specialitate n vederea renunrii la fumat Parcurgerea datelor din literatur a relevat ca un numitor comun al tuturor ghidurilor de terapie a dependenei tabagice, strategia n 5 trepte, schematizat ca strategia celor 5 A-engl. (n rom ISAAP). ntreab (pacientul dac consum tutun) Sftuiete (pacientul s opreasc fumatul) Apreciaz (motivaia pacientului pentru oprirea fumatului) Asist (pacientul pe durata tratamentului dependenei nicotinice) Programeaz (pacientul la control-vizite de monitorizare pe parcursul tratamentului). Aceast strategie se aplic att sfatului minimal i interveniilor de baz de nivel 1 n varianta rapid 3-5 minute, dar i consilierii de specialitate, n varianta intensiv (elaborat). 2.3.4. Etapele consilierii de specialitate n vederea renunrii la fumat Actul medical complex al consilierii intensive n vederea opririi definitive a fumatului presupune practic urmtoarele etape: 2.3.4.1. Consultaia iniial a fumtorului cuprinde evaluarea fumtorului i stabilirea unei indicaii terapeutice. Evaluarea fumtorului se refer la profilul fumatului i motivaia de a renuna. n stadiul prezent de dezvoltare a serviciilor de asisten a fumtorilor n Romnia, recomandm ca aceast evaluare s se fac prin consiliere individual, respectiv discuia fa n fa medic-pacient. Trebuie cerute fumtorului informaii despre: anamneza fumatului, motivaia de renunare la fumat, tentativele anterioare de sevraj. Acestea definesc profilul su de fumtor. n vederea unei evaluri iniiale ct mai complete, sunt absolut necesare consemnarea vrstei, a sexului, a antecedentelor personale fiziologice la femei, a antecedentelor personale patologice i a consumurilor medicamentoase curente n eventualitatea unor efecte adverse, contraindicaii sau interaciuni medicamentoase posibile ale terapiei farmacologice. Toate detaliile utile legate de motivaia pacientului pentru a opri fumatul se obin cu ajutorul interviului motivaional, redat n Anexa 3 (v. suplimentul ghidului). Este bine de luat n considerare solicitarea unei adeverine medicale din partea medicului de familie cu evidena bolilor cronice, bolilor grave, a
35

afeciunilor psihiatrice i a medicamentelor cu administrare curent concomitent. De asemeni recomandm certificarea de rutin a absenei sarcinii la femeile de vrst activ sexual, la vizita de consult iniial a fumtoarei, n situaia n care se prescrie terapie farmacologic. Redm n Anexa 4 (v. suplimentul ghidului) o propunere de fi de vizit initial a fumtorului, care reunete elemente aflate deja n uz n unele centre de renunare la fumat din Romnia cu elemente consemnate n evaluarea iniial a fumtorilor n alte centre de profil din lume.(2) Selectarea tipului de interventie medical adecvat n funcie de rezultatul evalurii iniiale. Metoda de renunare la fumat potrivit fiecrui pacient trebuie indicat pe baza datelor obinute la evaluarea iniial i al gradului de motivare pentru a opri fumatul la momentul respectiv al individului care solicit consultaia. ntrebarea cheie care permite cunatificarea motivaiei de sevraj este: Suntei pregtit s oprii fumatul acum? Dac rspunsul este afirmativ, medicul va opta de prim intenie pentru terapia farmacologic, dat find c este cea mai eficient i este actualmente disponibil n Romnia. Medicul va prezenta medicamentele indicate pacientului, l va informa despre contraindicaii i efecte secundare i vor alege de comun acord varianta optim. Totodat l va informa despre simptomele de sevraj care se pot instala n primele sptmni de la oprirea fumatului i va programa o prim vizit de control n preajma datei fixate pentru sevrarea fumatului. Consultaia inaugural trebuie s prilejuiasc i o evaluare a ansei de reuit a sevrajului precum i a riscurilor de recidiv. Factorii psihologici i comportamentali care definesc personalitatea, factorii care in de mediu, habitat sau anturaj au impact asupra succesului sevrajului fumatului. Astfel de factori se pot anticipa din evaluarea propriu-zis obinut prin fia de observaie, unele chestionare standardizate, dar sunt totodat identificabili prin discuia specialist-pacient, singura care poate releva subtiliti de percepie a profilului psiho-comportamental al fumtorului respectiv. Impactul pozitiv asupra renunrii la fumat este sugerat de un loc de munc fr fumat, locuin fr fumat, anturaj care nu fumeaz n prezena pacientului pe parcursul tentativei de sevraj. Riscul de recidivare la fumat (v. tabelul nr. 1) dup sau pe parcursul tentativei de sevraj tabagic, se apreciaz prin evaluare cognitivcomportamental i psihologic sau se cuantific obiectiv prin: determinri
36

biologice specifice de biomarkeri ai expunerii la fum de tutun (monoxid de carbon n aerul expirat, cotinina urinar) sau evaluare psihiatric. Factorul cu impact negativ asupra Identificarea factorului contra sevrajului sevraj Dependena nicotinic sever Mare fumtor (fumeaz > 20 igri/zi) i scor de dependen: 7-10 Istoric de afeciune psihiatric, Alcoolism, status depresiv, labil, personalitate depresiv sau consum de comorbiditi psihiatrice. medicamente psihotrope Stress Circumstane care creeaz condiii de stress i constituie stimuli negativi asupra fumtorului: traume psihice, lipsuri, frustrri, divor, omaj etc.) Fumat pasiv Expunerea la fumat pasiv acas, la serviciu, n cercul de prieteni.
Tabelul nr. 1 Factori care infleneaz negativ rata de abstinen tabagic (sursa: Treating tobacco use and cessation-U.S. Department of Health and Human Services, Mai 2008)

De multe ori, dac subiectul dorete cu tot dinadinsul s renune la fumat, existena unor astfel de circumstane nefavorabile (stres, fumat pasiv etc.) nu constituie un obstacol n calea atingerii abstinenei tabagice dac se apeleaz la terapia farmacologic eficace, ns, per ansamblu, aceti factori stau la originea unor rate mai modeste de reuit n oprirea fumatului, fa de indivizii care nu au asemenea elemente de risc de recidiv. Pornind de la conceptul c stadiile schimbrii descrise n suplimentul ghidului influeneaz decizia terapeutic n vederea renunrii la fumat i respectnd ideea logic despre inutilitatea aplicrii unei intervenii agresive asupra unui pacient care nu dorete s opreasc fumatul, n acord cu alte ghiduri internaionale (3, 4, ) propunem urmtoarele strategii de consiliere specializat, aplicabile i n condiiile desfurrii activitii de profil din ara noastr : a) Pentru cei ce doresc i sunt motivati s renune la fumat este indicat o intervenie intensiv complet reunind terapia farmacologic, consilierea cognitiv-comportamental, susinerea ajuttoare prin intermediul liniilor telefonice de suport i alte metode dac sunt disponibile (consiliere psihologic, terapie de grup, participare la programe pe internet sau proiecte comunitare, materiale informative autoajuttoare pentru pacieni etc.) Toate aceste posibiliti de renunare la fumat sunt detaliate separat, n capitolul 2.4., unde se fac referiri punctuale la toate metodele de tratament ale dependenei tabagice, separate n dou grupe distincte: terapia farmacologic i terapiile nonfarmacologice.
37

Se recomand - dat fiind potenialul cronic recidivant al dependenei nicotinice - prescrierea terapiei farmacologice n toate cazurile apreciate de ctre specialist ca eligibile, cu precdere la marii fumtori cu dependen sever de nicotin. La pacienii la care nu este posibil administrarea de medicamente se recomand tratamentul nonfarmacologic, astfel nct orice fumtor s primeasc suport terapeutic, dat fiind c terapia dependenei tabagice este dovedit ca eficace (Nivel de dovad A) (3). b) Pentru cei ce nu doresc i nu sunt motivai s renune la fumat aceast prim adresare la cabinetul specializat de renunare la fumat este decisiv i constituie o oportunitate ideal de a influena stadiul schimbrii n care se afl pacientul. De cele mai multe ori este vorba despre pacieni care nu au primit niciodat informaii despre fumat de la vreun cadru medical, de pacieni lipsii de cunotine elementare cu privire la riscurile fumatului, sau de pacieni care solicit consiliere la presiunea familiei, a anturajului, a unor medici curani datorit potenialului nociv inerent al unei boli aflat n evoluie sau a unui risc potenial atribuibil fumatului. Astfel de persoane fie nu sunt contiente de pericolul expunerii organismului la fumul de tutun, fie sunt incapabile de a estima corect riscul personal n lumina propriei stri de sntate, eventual riscul secundar pentru cei din familie, loc de munc etc. pe care i expun pasiv la fumat. Alteori, ei sunt indivizi deja demoralizai de eecul unor tentative anterioare de sevraj, temtori de posibilul nou eec sau n fine sunt persoane lipsite de o minim voin pentru a tenta renunarea, chiar i cu ajutor medical i suport terapeutic eficace. Acetia din urm sunt n majoritate mari fumtori, cu dependen sever de nicotin, adesea cu statut social, educaional i material precar, dar astfel de cazuri se pot selecta i din rndul fumtorilor care au primit intervenii pro sevraj tabagic inadecvate, efectuate de personal medical fr calificare sau expertiz de specialitate. n cazul pacienilor nemotivai recomandm un algoritm de sevraj tabagic constnd din 5 trepte de construire a mesajului motivaional, cei 5Rengl. (RRROR-rom.) (3, 5): 1. Relevarea motivaiei de a renuna (pacientul nu posed suficiente cunotine care s l motiveze s opreasc fumatul acestea pot fi oferite ferm i concis: expunerea pasiv a copiilor la fumat n locuin, riscul de BPOC, accident vascular cerebral etc.); 2. Riscuri posibile pentru sntate (sunt evaluate concret n funcie de antecedentele, ali factori individuali, de mediu, ereditari ai fumtorului); 3. Recompensa (identificarea mpreun cu pacientul a beneficiilor opririi fumatului); 4. Obstacolele posibile (n calea reuitei sevrajului tabagic sunt identificate concret mpreun cu fumtorul);
38

5. Repetarea interveniei de motivare pentru renunarea la fumat (se reia la fiecare nou vizit aceast schem de discuie cu pacientul pentru a crea convingerea justificatoare pentru obinerea motivaiei). 2.3.4.2. Consultaiile de control, follow up sau monitorizarea sevrajului tabagic. Pe parcursul perioadei de tratament al dependenei tabagice, indiferent de schema terapeutic indicat, se recomand supravegherea (urmrirea sau follow-up, engl.) pacienilor prin vizite de control (cel puin dou) cu scopul de a ne asigura c pacientul urmeaz tratamentul corect, n dozele standard n cazul terapiei farmacologice, c nu are dificulti psiho-comportamentale sau simptome insurmontabile datorate sindromului de sevraj, c nu are efecte adverse medicamentoase. Totodat vizitele de control permit: updatarea statusului fumatului, monitorizarea biomarkerilor fumului de tutun i prevenirea eecurilor. Acestea ofer prilejul unui suport susinut din partea medicului, care poate interveni n timp util n cazul n care fumtorul este demoralizat sau experimenteaz revenirea la fumat dup o scurt abstinena temporar. Propunem un model de fi de vizit de control n Anexa 5 (v. suplimentul ghidului) Meninerea unei legturi permanente cu fumtorul aflat n perioada de terapie pentru renunarea la fumat este crucial. Aceast legtur poate fi materializat n vizite de control cu discuii fa n fa cu specialistul n consiliere intensiv dintr-un centru de renunare la fumat, apelarea unei linii telefonice gratuite, a unui telefon de serviciu dintr-un cabinet medical, coresponden electronic (E-mail) sau follow up realizat de personal auxiliar asistente medicale, psihologi, ali colegi medici, medici de familie persoane cu care pacientul poate veni n contact n mod mai accesibil dect cu specialistul n renunare la fumat. Este mai puin important respectarea riguroas a unui numr obligatoriu de vizite la cabinetul medical sau completarea unei documentaii foarte laborioase. Ceea ce are importan este o bun comunicare ntre fumtor i personalul care l asist n procesul de de renunare la fumat astfel nct pacientul s se simt susinut n permanen i ajutat, s tie c orice problema s-ar ivi pe durata terapiei de sevraj are un acces rapid la consiliere i va gsi o soluie. Pe de alt parte, mai ales n condiiile deficitului de personal calificat din ara noastr, timpul medicilor deocamdat singura categorie de furnizori calificai de servicii de profil este extrem de disputat i orice modalitate ingenioas de a pstra legtura cu pacienii este binevenit. n experiena noastr, perioada de follow-up poate fi jugulat cu succes prin 2-3 vizite fizice la cabinetul de consiliere antifumat i punerea la dispoziia celor asistai a unei ci de acces telefonic sau via internet prin care s poat comunica prompt cu medicul lor n eventualitatea unor evenimente adverse,
39

situaii neprevzute legate de tratament, programarea vizitelor de control sau afeciuni intercurente. Cea mai important este prima vizit de control stabilit n general n decursul sptmnii 2 sau 3 de tratament, n imediata apropiere a preconizatei date la care pacientul i fixeaz data renunrii la fumat. Majoritatea specialitilor recomand fixarea zilei de renunare la fumat n cursul sptmnii a doua de terapie. Cu toate acestea dorim s semnalm c n msura experienei de care dispune i n acord cu profilul fumtorului, specialistul poate recomanda i o dat mai ndeprtat pentru fixarea zilei opririi fumatului, de exemplu: n cursul sptmnilor 3-6, n situaii speciale din categoria: pacieni mari fumtori, cu dependen nicotinic sever, cu factori de risc pentru recidiva fumatului, pacieni cu multiple cure nereuite de tratament al dependenei tabagice n antecedente. Sugerm supravegherea perioadei de terapie a dependenei nicotinice prin minimum 2-4 vizite de control, asigurarea unui contact telefonic accesibil pacientului i monitorizarea biomarkerilor expunerii la fum de tutun. 2.3.4.3. Consultaia final atingerea i meninerea abstinenei tabagice. Obiectivul principal al unei intervenii medicale reuite este succesul sevrajului tabagic. Desigur, acest lucru nu este ntotdeauna posibil, rata de succes descris n literatur fiind sub 40%, dar scopul medicului curant este de a se asigura c a ncercat toate metodele pentru a ajuta fumtorul s renune definitiv la tutun. (6, 7) Pentru a confirma succesul tentativei de sevraj tabagic pacientul trebuie s ating abstinena tabagic i apoi s reueasc meninerea ei. 1. Definirea abstinenei tabagice Obinerea abstinenei tabagice la finele tratamentului La finele perioadei de tratament se va face evaluarea final a statusului fumatului i se va obiectiva abstinena. Aceasta trebuie demonstrat cu ajutorul biomarkerilor prezenei fumului de tutun n organism i documentat n dosarul medical al pacientului. Propunem o fi de evaluare la vizita final de ncheiere a tratamentului, cu toate informaiile pe care le considerm utile pentru a putea consolida reuita curei terapeutice n Anexa 6.(v. suplimentul ghidului). n aceast fi se vor nota obligatoriu: obiectivarea abstinenei, data renunrii la fumat, efectele adverse ale medicaiei, beneficii ale opririi fumatului, starea sindromului de sevraj la finele tratamentului i opional la cte zile de la nceperea tratamentului a avut loc renunarea la fumat. Dac pacientul nu a reuit s renune, dar a redus fumatul se va nota cte igri pe zi fumeaz n etapa de reducere a fumatului, ce beneficii fizice i comportamentalpsihologice ale reducerii consumului de tutun a ctigat. Certificarea abstinenei tabagice este un punct delicat, nu ntotdeauna realizat pe baza unor criterii standardizate, uniform valabile n interpretarea
40

rezultatelor studiilor clinice i programelor de renunare la fumat. Menionm doar absena validrii biochimice a statusului fumatului n unele protocoale clinice sau lipsa menionrii distinciei ntre abstinena la un moment dat (subiectul a fost gsit nefumtor la momentul vizitei de control) i abstinena continu (subiectul este gsit nefumtor pe toat perioada de follow-up). Cercetarea datelor din literatur referitoare la acest aspect, ne-a determinat s optm pentru criteriile Russell, propuse i publicate n 2005 de ctre grupul de lucru condus de profesorul Robert West. (8) S-a intenionat de fapt stabilirea unui set de 6 criterii standard, pentru o mai riguroas interpretare a rezultatelor studiilor clinice despre tratamentul dependenei nicotinice. Ele au fost intitulate criteriile Russell, n onoarea lui M.A.H. Russell, personalitate care a avut contribuii majore n acest cmp de cercetare. Le redm mai jos, cu sperana c pot constitui un instrument de lucru valoros n activitatea centrelor de renunare la fumat, att n activitatea de asistare medical curent a pacienilor care doresc s renune la fumat ct i n activitatea de cercetare clinic n domeniul terapiei dependenei tabagice. Criteriile Russell de definire a abstinenei tabagice (9) 1. Durata abstinenei Se apreciaz ca un criteriu de afirmare a abstinenei o perioad de minimum 6 luni de la data fixat pentru i realizarea efectiv a sevrajului fumatului. Cu alte cuvinte dac fumtorul a fixat o zi de oprire a fumatului, fie ea ca prima tentativ sau ulterioar, i a reuit s opreasc fumatul, de la acea zi se calculeaz 6 luni, iar dac la finele celor 6 luni el este tot nefumtor, se poate afirma abstinena. Desigur apar interpretri de genul: cele 6 luni se msoar de la ziua efectiv a opririi fumatului sau de la ultima zi de terapie (tiut fiind c unele cure dureaz 3-6 luni sau chiar mai mult). De aici i unele indicaii de a considera perioada standard de confirmare a abstinenei de 12 luni. Certificarea abstinenei se realizeaz prin vizita de control la 6 luni de la data renunrii la fumat. 2. Definirea abstinenei Raportarea de ctre pacient a unui consum ntre 0-5 igri/ zi n cursul perioadei de 6 luni de la oprirea fumatului, mpreun cu rezultatul negativ al testului biochimic de evideniere a biomarkerilor fumului de tutun definesc abstinena tabagic la vizita final a tratamentului. Se va face distincia ntre abstinena de moment (de vrf) determinat la momentul vizitei n cabinet i abstinena continu. Abstinena continu se va aprecia prin vizite seriate pe parcursul celor 6 luni de atestare a abstinenei tabagice. La aceste vizite, pacientul rspunde la
41

chestionarul despre statusul fumatului i totodat se efectueaz i validarea biochimic a acestuia. Aceste vizite sunt lunare sau mai dese n funcie de profilul de fumtor al pacientului. Absena neanunat de la o singur vizit urmat de abandonul pacientului n perioada de follow-up pe perioada celor 6 luni de la oprirea fumatului justific declararea eecului terapiei de sevraj. 3. Validarea biochimic a abstinenei este obligatorie. (10) Este recomandabil s se realizeze la toate vizitele i este obligatorie la vizita final. Determinarea concentraiei monoxidului de carbon (CO) este metoda de preferat, avnd n vedere c demonstreaz prezena CO, biomarker care nu poate proveni dect din fumul de tutun. Valori mai mici de 10 ppm CO n aer expirat permit declararea pacientului ca nefumtor. Metoda este simpl, ieftin pe termen lung i disponibil n Romnia. Msurarea cotininei ca biomarker-metabolit al nicotinei n snge, saliv, urin are specificitate i sensitivitate mai ridicat fa de CO, dar trebuie s se in cont de faptul c nicotina se gsete i n tutun dar i n preparatele farmaceutice pe baz de nicotin, prin urmare la un fumtor care consum gum sau alt preparat medicinal cu nicotin i fumeaz, nu vom putea interpreta exact rezultatul de laborator al cotininuriei, cotininei sanguine sau salivare. O ajustare cu 50 ng/ml pentru testul urinar la aceste cazuri ar fi indicat. (11) n condiiile concrete n care produsele de substituie nicotinic se pot procura n Romnia fr prescripie medical, recomandm chestionarea pacienilor dac i-au administrat din proprie iniiativ astfel de medicamente, pentru o interpretare ct mai fidel a rezultatului cotininuriei. Totodat este recomandabil confirmarea validrii statusului de fumtor printr-un test al monoxidului de carbon n aerul expirat. Validarea biochimic a abstinenei tabagice se indic n primul rnd prin concentraia monoxidului de carbon n aerul expirat.(10) 4. Definirea inteniei de a urma tratamentul corect Determinarea ratei de abstinen se face lund n calcul toi subiecii care au primit tratament, au urmat cura complet i au fost prezeni la vizitele de follow-up. Cei pierdui n perioada de supraveghere (schimbare adres, telefon etc.) vor fi considerai ca rmai fumtori, fiind pstrai n baza de date a centrului. Abstinena tabagic se confirm numai la acei pacieni care ntrunesc condiiile enumerate de criteriile 1-3. 5.Definirea tratamentului corect Se certific abstinena conform criteriilor 1-4 numai la acei subieci care au urmat tratamentul corect, n doze standard, nu au adugat la schema terapeutic medicaii sau alte terapii din proprie iniiativ i au fost prezeni la
42

toate vizitele de monitorizare cu respectarea graficului validrii biochimice a statusului fumatului. 6. Colectarea datelor (chestionare, evaluarea sd. de sevraj etc.) s se fac prin metode dublu-orb, atunci cnd este posibil. Obinerea informaiilor necesare validrii abstinenei poate prea laborioas, cronofag multora dintre fumtori, care pot acuza lipsa de timp pentru a participa la toate aceste etape din programul de renunare la fumat. Colaborarea medicului specialist cu personal ajuttor de preferat asistent medical sau psiholog se poate dovedi benefic din acest punct de vedere, scznd numrul de pacieni care abandoneaz tratamentul pe parcurs. n plus, pacientul are ansa unei a doua opinii, a unui suport psihologic iar medicul este degrevat de activiti minuioase care i solicit timp suplimentar. 2. Managementul abstinenei tabagice. Perioada de 6-12 luni urmtoare opririi consumului de tutun este critic pentru orice fumtor, orict de eficient ar fi metoda de renunare la fumat i orict de motivat s renune ar fi pacientul respectiv. Specialistul va trebui s menin un contact periodic cu proasptul fost fumtor n acest interval i s-l asiste la nevoie, dac reapar simptomele de sevraj. Chiar de la prima consultaie, trebuie subliniat natura cronicrecidivant a consumului de tutun i riscul relurii fumatului att n cursul perioadei de terapie i imediat dup (situaia cea mai frecvent), dar i la distan, dup luni sau ani buni de la declararea abstinenei tabagice. Astfel, pacientul va trata problema opririi fumatului cu responsabilitate i nu vom ntmpina rezisten n reluarea interveniei medicale, n cazurile care necesit prevenirea recidivei. Practic, clinicianul poate preveni recidivele intervenind constant nc de la vizita iniial i apoi, la vizitele de follow-up prin: ncurajarea permanent a deciziei de a opri fumatul, sublinierea beneficiilor sevrajului i rezolvarea din mers a problemelor aprute pe parcurs. Aceast comunicare continu cu pacientul trebuie completat i telefonic sau prin alte mijloace, pentru a da rezultate. Se va lua n considerare faptul c riscul de recidiv a fumatului poate fi controlat cel mai bine prin strategii terapeutice care mbin folosirea de terapii farmacologice dovedite eficiente cu un nivel ridicat de educaie medical a pacientului i cu terapia comportamental, livrate printr-un program intensiv susinut pe parcursul a minimum 4 sesiuni de vizite medicale, cu durata de cel puin 15 minute. (Nivel de dovad C) (3) n cazul n care pacientul reia fumatul, el va fi reintrodus n algoritmul interveniei de sevraj, dac i exprim dorina de a face o nou ncercare de renunare la fumat, iar dac nu mai dorete s ncerce din nou imediat, se
43

recomand programarea unei edine scurte de consiliere menite s creasc gradul de motivare pro sevraj. Trebuie analizai toi factorii pozitivi i negativi predictori ai recidivei pe termen scurt sau ai recidivelor la distan pentru ca astfel, clinicianul s poat aprecia ca oportun o a doua intervenie pentru sevraj. La aceast a doua cur, se recomand fie intensificarea interveniei cu follow-up mai consistent, adugarea componentei de psihoterapie, alte metode complementare (terapie de grup etc.), repetarea primei cure de terapie sau folosirea de terapii farmacologice n combinaii care nu s-au folosit la curele anterioare. (12) Pentru aceast categorie de pacieni vulnerabili sub raportul riscului de revenire la fumat, propunem dou algoritmuri specifice de asistare, schematizate mai jos. (13, 14) Algoritm pentru pacieni care au renunat recent la fumat n general, discuia cu pacienii care au oprit de curnd fumatul (cteva sptmni - 6 luni) se va axa pe sublinierea aspectelor pozitive legate de reuita sevrajului. Orice aspect bun relevat de discuia cu pacientul pe baza chestionarului de mai jos, va fi premiat i se va construi un mesaj pozitiv de reuit pentru pacient, de autostim a acestuia pentru atingerea abstinenei. Interviul va urmri rspunsuri la urmtoarele ntrebri: 1. Beneficiile pe care le resimte n urma renunrii la fumat. 2. Aspectele pozitive, percepute ca realizri personale: perioada mare de abstinen, depirea dificultilor legate de sindromul de abstinen la nicotin etc. 3. Evaluarea riscurilor posibile sau nregistrate pe parcursul procesului de renunare: cretere ponderal, stri depresive, factori de risc pentru recidiva fumatului. 4. Modul n care a urmat/tolerat tratamentul medicamentos.

44

Algoritm de asistare pentru foti fumtori care experimenteaz probleme la distan. (Tabelul 2) Soluia Programare la specialist-asistare, linii telefonice de suport, sprijin suplimentar-familie, anturaj, medic de familie, psiholog. 2.Modificri de dispoziie sau de stare Consiliere, psihoterapie, medicaie. psihic depresie etc. 3.Sindrom de sevraj prelungit Prelungirea duratei tratamentului medicamentos, scheme terapeutice cu combinaii de medicamente, simptomatice. 4.Cretere n greutate Program de exerciii fizice, diet echilibrat, consilier nutriionist, sublinierea beneficiului pentru sntate al sevrajului n balan cu creterea ponderal moderat care este inerent iniial dar se corecteaz n timp, folosirea medicaiei de sevraj tabagic care ntrzie surplusul ponderal. 5. Persistena/Revenirea apetitului de a ncurajarea folosirii prelungite a fuma medicaiei de sevraj, ncurajarea unei noi tentative de a opri fumatul, sublinierea naturii cronice a bolii cu multiple posibile recderi, adresarea la cabinete specializate de renunare la fumat.
Tabelul nr. 2 Factori care infleneaz negativ rata de abstinen tabagic (sursa: Treating tobacco use and cessation-U.S. Department of Health and Human Services, Mai 2008)

Problema ntlnit 1.Lipsa de suport pentru sevraj

Bibliografie
1. Borgne A; Aubin HJ; Berlin I. Current therapeutic strategies in smoking cessation, Rev Prat. 2004; 54(17):1883-93 2. www.chestnet.org. 3. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update U.S. Department of Health and Human Services, May 2008, 4. National Health Service Executive (NHSE) guidelines Thorax 1998;53 (Suppl 5, Part 1): S13S15.

45

5. Nerna, A. Crucelaeguib, A. Masb and D. Guillnb, Profile of smokers who seek treatment at a smoking cessation clinic Arch Bronconeumol 2003;39(7):298-302 6. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Getting evidence into practice. Eff Health Care. 1999;5:116. 7. Solberg LI. Guideline implementation: what the literature doesnt tell us. Jt Comm J Qual Improv. 2000;26:525537. 8. West R., Hajek P., Stead L., Stapleton J., Outcome criteria in smoking cessation trials: proposal for common standard, Addiction, 100, 299-303. 9. Visvesvaran, C. & Schmidt, F.L. (1992). A meta-analytic comparison of the effectiveness of smoking cessation methods. Journal of Applied Psychology, 77, 554-561. 10. United States Department of Health and Human Services (USDHHS) (2000), Treating Tobacco Use and Dependence. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research Quality. 11. Jarvis, M.J., Primatesta, P., Erens, B., Feyerabend, C. & Bryant, A. (2003). Measuring nicotine intake in population surveys: compatibility of saliva cotinine and plasma cotinine estimates. Nicotine and Tobacco Research, 5, 349-355. 12. Shiffman S, Paty JA, Gnys M, et al. First lapses to smoking: within-subjects analysis of real-time reports. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 366379. 13 Niaura R, Abrams DB, Shadel WG, Rohsenow DJ, Monti PM, Sirota AD: Cue exposure treatment for smoking relapse prevention: a controlled clinical trial. Addiction 1999, 94:685695 14. 14. Law M, Tang JL: An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med 1995, 155:1933-1941

46

2.4. Tratamentul specific al dependenei nicotinice O trecere n revist succint, dar complet a tuturor opiunilor terapeutice a fost fcut n suplimentul la ghid. n cele ce urmeaz vom formula recomandri referitoare numai la terapiile farmacologice i nefarmacologice disponibile n Romnia, la data publicrii prezentului ghid, bazate pe revizuirea datelor din literatur i pe rezultatele puin consistente deocamdat acumulate de specialiti romni n scurtul interval de timp de practic n domeniu. 2.4.1 Terapia farmacologic a dependenei nicotinice 2.4.1.1. Terapia de substituie nicotinic (TSN) O apariie recent n peisajul farmaceutic din ara noastr (vara anului 2007), substitutele nicotinice se gsesc n alte ri sub mai multe forme de administrare, dar pentru moment, dintre toate acestea, preparatele disponibile n Romnia sunt Gum de mestecat cu nicotin de 2 mg, Gum de mestecat cu nicotin de 4 mg i Plasturi cu nicotin de 15 mg. n conformitate cu legislaia n vigoare, aceste preparate medicinale cu nicotin se pot procura direct din farmacii, fr prescripie din partea medicului. Pornind de la principiul pe care se bazeaz terapia de substituie, cel al eliberrii de nicotin n organism care s nlocuiasc nicotina provenit din igri sau alte produse din tutun, aceast soluie este eficace dat fiind c este logic, este cel mai ndelungat practicat peste tot n lume i dispune de o palet larg de modaliti de administrare. Furnizarea de nicotin pur, de uz medicinal, pe de alt parte, permite atenuarea simptomatologiei determinate de sindromul de abstinen i ajut pacientul fumtor aflat n plin proces de sevraj tabagic s depeasc mai uor necesitatea de a primi nicotin, atunci cnd ncearc s nu fumeze.(1) Nivelele sanguine de nicotin cresc la 5-10 minute dup administrarea de spray nazal cu nicotin, la 20 de minute dup ce pacientul a nceput s mestece guma sau s utilizeze inhalerul i abia la 2-4 ore de la aplicarea plasturelui. (2) Guma cu nicotin Din punct de vedere istoric, guma cu nicotin este primul produs din linia de preparate de substituie nicotinic, aprnd n Europa la nceputul anilor 80 i n SUA n 1984. Ea este vndut n cele dou concentraii 2 i 4 mg, elibernd n organism nivele nicotinice de 0, 3-0, 8 i respectiv 0, 6-1, 2 ori fa de nivelele plasmatice realizate n cursul fumatului. (3) Pe piaa mondial se cunosc variante de gum nicotinic cu gust de portocale, ment etc. Guma cu nicotin este un medicament dovedit eficace n tratamentul dependenei nicotinice. Recomandm folosirea gumei cu nicotin pentru renunarea la fumat tuturor pacienilor care opteaz pentru acest medicament. (Nivel de dovad: A) (4)
47

Mod de administrare a gumei cu nicotin Modalitatea de utilizare corect a gumei presupune mestecarea lent de 10-15 ori urmat de parcarea i apoi schimbarea poziiei gumei n cavitatea bucal i repetarea manevrei, dup un timp scurt, astfel ca gustul gumei s se resimt ntre gingii i suprafaa interioar jugal, asigurndu-se absorbia eficace a nicotinei la nivelul mucoasei bucale i evitnd nghiirea unei cantiti prea mari de nicotin. (3) Timpul optim de consumare a unei gume cu nicotin nu trebuie s fie mai puin de 30 de minute. Dac guma este administrat corect, respectnd toate aceste mici amnunte i durata standard a curei terapeutice, ea este extrem de eficient. Se mai impun precauii n cazul consumului de buturi acide, dovedite a interfera absorbia nicotinei (5), motiv pentru care se indic evitarea ingestiei de sifon, ap mineral, sucuri acidulate, cola, cafea, bere, timp de aproximativ 15 minute nainte i apoi n timpul ct se mestec guma cu nicotin.(6) Indicaii de utilizare pentru guma cu nicotin Guma este o opiune simpl i comod, preferat de cei care doresc s resimt aceleai senzaii orale ca i cum ar consuma nicotina din igri, dar fr a mai fuma. Ea poate fi uor procurat i autoadministrat, inut la ndemn n buzunar sau n poet, serviet etc. la fel ca un pachet de igri, pregtit la nevoie. Acest lucru i ritmul periodic de administrare (n medie o gum pe or) creeaz o rutin care se aseamn cu fumatul. Totodat, fumtorul poate decide n voie cnd s consume nicotin apelnd la gum n cazul senzaiei imperioase de a aprinde o igar i poate modula nivelele plasmatice ale nicotinei, meninndu-le la un nivel mai mic dect cel realizat dac ar inhala fum de tutun. n general, acest preparat se indic persoanelor n vrst de peste 18 ani, care fumeaz cel puin 10 igarete/ zi, totaliznd un scor 4 la testul de dependen nicotinic Fagerstrom, persoane motivate s opreasc fumatul, capabile s-i admistreze corect medicamentul i fr condiii medicale coexistente din categoria: diabet insulino-dependent, afeciuni coronariene, ulcer peptic, hipertensiune arterial, boli ale articulaiei temporo-maxilare, sarcin, alptare, afeciuni dentare care se pot agrava datorit mestecrii gumei. De asemeni, n timpul curei terapeutice se interzice abuzul de alcool, apelarea la medicaie psihotrop sau de alt natur, fr a consulta medicul.(7) Elementul de demarcaie care permite selectarea cazurilor care vor primi gum cu concentraia 2 mg fa de 4 mg este severitatea dependenei tabagice. Doza unanim recomandat este de 8-12 gume mestecate/ zi, dar de multe ori doza zilnic este mai mare la nceput putnd ajunge chiar la un numr egal cu numrul de igarete pe care le consuma pacientul zilnic, pentru ca n cteva zile-sptmni cifra s se stabilizeze la o medie de 6-9 gume administrate/ zi.
48

Practic, se indic utilizarea unei gume odat la 1-2 ore, n primele 6 sptmni, apoi reducerea dozei la 1 gum la fiecare 2-4 ore n urmtoarele 3 sptmni, n total, durata recomandat a tratamentului cu gum cu nicotin este de 14 saptmni. (8) Pentru fumtorii a mai puin de 25 igarete zilnic se indic guma de 2 mg, iar pentru cei ce fumeaz mai mult i/ sau au dependen sever nicotinic cu scorul testului Fagerstrom superior valorii de 7 se indic varianta de 4 mg. (9) Se recomand administrarea de gum cu nicotin de 2 mg fumtorilor cu scorul dependenei nicotinice 4 iar guma de 4 mg fumtorilor cu un scor de dependen nicotinic 7 (Nivel de dovad B) (10, 11) Limitele terapiei cu gum nicotinic Aproximativ 50% din nicotina furnizat de gum se absoarbe prin mucoasa bucal.(12) Deci, la un consum de 10 gume/ zi, fumtorul primete aproximativ 10-20 mg de nicotin n organism, n funcie de concentraia gumei folosite. Astfel, datele din literatur sugereaz ca o posibil cauz a ratelor mici de succes ale terapiei cu guma nicotinic, faptul c nu se atinge nivelul de nicotin anterior stabilit n organism n cursul fumatului de igarete. Mai mult, absorbia relativ mai lent a nicotinei provenit din gum comparativ cu absorbia acesteia prin inhalare via fum de igar determin nivele arteriale mai mici de nicotin. Cu toate acestea, guma realizeaz o amendare considerabil a apetitului de a fuma, obiectivat la circa 15-20 de minute de la administrare, aportul ei pozitiv fiind pus i pe seama efectului de suplinire a stereotipului comportamental al fumatului. (13) Efecte adverse ale gumei nicotinice Mestecarea de gum nicotinic poate cauza dureri maxilare, care se pot ameliora, chiar reduce prin tehnica de mestecare mestec i parcheaz prin care fumtorul mestec guma s elibereze nicotina, apoi mut guma n cavitatea bucal ntre faa intern a obrazului i gingie pstrnd-o acolo pentru circa un minut. Utilizarea gumei poate cauza sughi i senzaii de arsur n cavitatea oral i la nivelul gtului. Se pare c unii pacieni gsesc greu de tolerat acest simptom, ceea ce le scade compliana la tratament. O complian redus au i persoanele care nu doresc s fie vzute mestecnd n public i cele cu proteze dentare.(12, 13) Furnizarea tuturor acestor informaii simple i utile pacienilor care urmeaz tratament cu gum nicotinic poate fi fcut de ctre medicul sau farmacistul curant, n vederea unei administrri corecte. Plasturii cu nicotin (PN) generaliti Aplicai pe pielea curat, plasturii nicotinici elibereaz nicotina, realiznd un nivel constant al acesteia pe parcursul zilei. Pe piaa farmaceutic mondial se gsesc plasturi de diverse concentraii (5, 10, 15 mg sau 7, 14, 21 mg) i durate de aplicare de 16 sau 24 de ore. n iulie 2008, n Romnia se
49

gsesc doar plasturi cu nicotin de 15 mg, ceea ce reprezint formula cea mai concentrat dintre variantele posibile ale acestui produs, n varianta cu aplicare pentru 16 ore. Potrivit indicaiilor uniform valabile n ghidurile terapeutice, terapia cu plasturi nicotinici se indic n majoritatea cazurilor pentru aproximativ 3 luni, se ncepe cu doza maxim timp de o lun, apoi se continu cu doza medie urmtoarea lun i ultima lun se administreaz plasturi cu concentraia minim. Dup aceast schem, ar trebui ca pacientul s foloseasc plasturi nicotinici de 15 mg prima lun, de 10 mg a doua lun i de 5 mg n cea de-a treia. n general, plasturii mai concentrai se recomand fumtorilor cu dependen nicotinic mai mare, iar cei cu coninut mai slab de nicotin se aplic n cazurile de dependen slab de nicotin. Totodat, pentru pacienii care fumeaz puin n cursul dimineii se recomand plasturi cu coninut mai mic de nicotin, iar pentru cei ce fumeaz mult dimineaa se aleg plasturi mai concentrai. (3) Dac plasturii pentru 24 ore au avantajul c uureaz simptomele de sevraj matinale (nevoia accentuat de a fuma la trezire), ei au i neajunsuri fiind incriminai n producerea tulburrilor de somn, fie prin aportul de nicotin pe timpul somnului de noapte, fie prin dozarea inadecvat a nicotinei noapte-zi. Este logic aadar s nu se recomande plasturi de 24 de ore pacienilor cu insomnii cronice sau alte tulburri de somn. La acetia, plasturii se ndeprteaz la culcare. (3) Nu vom insista n acest capitol asupra avantajelor sau inconvenientelor tipurilor de plasturi care nu sunt nc disponibile n Romnia, urmnd s le prezentm n ediii viitoare ale ghidului, pe msur ce se vor gsi n farmacii. Le-am amintit doar pentru a fi la dispoziia medicilor beneficiari ai ghidului cu ct mai multe date utile, n perspectiva solicitrilor de consulturi de la pacieni care pot procura astfel de plasturi din strintate sau cnd acetia vor deveni disponibili i n ara noastr. Deoarece, la data elaborrii acestui material, nu se gsesc n farmaciile romneti dect plasturii cu nicotin de 15 mg, recomandm administrarea acestora pe o perioad standard de 3 luni. Indicaii de utilizare a plasturilor nicotinici Sunt medicamente de linia inti n terapia dependenei nicotinice, indicai tuturor fumtorilor motivai s opreasc fumatul, care nu prezint contraindicaii. Mai concret, plasturele cu nicotin se adreseaz optim subiecilor motivai s renune la fumat, aduli peste 18 ani, fr contraindicaii la terapia de substituie nicotinic, preferabil fumtori de nu mai mult de 10-15 igri/zi, cu dependen moderat la nicotin. (3) De menionat cteva sugestii practice utile desprinse din trialuri despre tratamentul cu plasturi nicotinici: rata de succes a terapiei este mai bun la pacieni tineri: 25-49 ani fa de cei n vrst de peste 50-65 ani, precum i la
50

cei cu dependen nicotinic moderat fa de cei sever dependeni dar este modest la cei cu dependen joas la nicotin. De asemenea, plasturii sunt mai eficieni asupra pacienilor care fumeaz mult (aprox. 20-30 igri/zi) comparativ cu pacienii care au un consum mic de igri (< 5 -10 igri/zi), iar administrarea lor este dovedit a ajuta mult pacientul n depirea dificultilor n primele zile de la oprirea fumatului.(14) Avantajele terapiei cu plasturi nicotinici Terapia cu PN are o complian ridicat cea mai ridicat dintre produsele de substituie nicotinice, muli pacieni prefernd aceast modalitate terapeutic, comod, care nu necesit dect lipirea plasturelului dimineaa i ndeprtarea la culcare, n timp ce tratamentul acioneaz, fr a mai presupune pstrarea, administrarea repetat, cu anumite precauii ca n cazul gumei cu nicotin. Limite ale utilizrii TSN n formul unic. Argumente pentru combinarea PN cu guma nicotinic. Este important de neles mecanismul de aciune al plasturilor pentru a putea explica pacienilor cum s foloseasc n mod optim acest mijloc terapeutic: eliberarea nicotinei se face lent, dar nivelele plasmatice ale nicotinei pot crete pe parcursul zilei atingnd valori mai mari dect cele obinute prin folosirea gumei cu nicotin.(15) De aceea, se recomand asocierea de gum nicotinic, ca produs cu aciune acut, numit i medicaie de criz, pentru a ntri efectul terapeutic al plasturilor i a mpiedica revenirea la fumat. Administrarea de gum remite rapid apetitul pentru fumat n situaii de incitare la fumat, precum: edine tensionate, stress, trafic de vrf, context social profumat etc. Un alt aspect care trebuie subliniat este faptul c nu ntotdeauna plasturii cu nicotin realizeaz o bun protecie a fumtorului n faa simptomelor de sevraj. n studii de laborator s-a demonstrat c, i dac plasturii transdermici reduc considerabil dorina de a fuma comparativ cu placebo, fumtorii activi aflai n tratament cu PN descriu simptome acute de sevraj la provocare prin stimuli care declaneaz apetitul de a fuma.(16) n majoritatea cazurilor, acetia sunt stimuli situaionali de tip: persoane care fumeaz n anturaj, ateptarea sunetului telefonului, stimuli situaionali diveri. La cei care acuz sindrom sever de sevraj care nu este controlat cu plasturi nicotinici, se recomand combinaii terapeutice de plasturi i gum. n fine, problema se poate pune i invers, este greit a utiliza doar guma nicotinic la fumtori dependeni cu sindrom de sevraj important. Este drept c guma remite rapid aceste simptome, dar dup o or-dou de la consumarea ei, ele reapar, si atunci, pentru a traversa mai uor perioada de sevraj simptomatic, este nevoie de substitute nicotinice care s previn constant reapariia semnelor de abstinen n decursul zilei. Aadar, practic, cnd se folosete doar guma cu
51

nicotin, dac aceasta nu reuete s creeze un confort acceptabil pacientului, se va tenta asocierea cu plasturi. (16) Principalele greeli care nu trebuie fcute cnd medicii indic TSN sunt: subestimarea acestor medicamente, abandonarea prea devreme a tratamentului, administrarea lor incorect. Precauii. Efecte adverse ale plasturilor cu nicotin Este de dorit ca gravidele s fie consiliate n sensul renunrii la fumat fr tratament medicamentos. Nu sunt dovezi clare la ora actual asupra eficacitii plasturilor la aceast categorie de paciente i nici nu s-a studiat impactul terapiei cu plasturi la fumtoarele care alpteaz.(8, 16) Sigurana produselor de substituie nicotinic Este bine de tiut c, dei efectele hemodinamice ale nicotinei sunt presupuse a crete travaliul cardiac, TSN este lipsit de riscuri la pacieni cu afeciuni cardio-vasculare, inclusiv angina stabil. (3) Sigurana TSN nu a fost studiat aprofundat n cazul administrrii la pacieni cu angin instabil, precum i la cei cu infarct miocardic recent n limita a dou sptmni, dar se pornete de la premiza c i n aceste situaii riscurile nicotinei medicinale vor fi mai mici dect ale continurii fumatului. E suficient s ne gndim c substitutele nicotinice scutesc organismul de creterea coagulabilitii, expunerea la monoxid de carbon sau lezarea oxidativ endotelial puse pe seama fumului de tutun i s ncurajm utilizarea acestor medicamente pentru sevraj tabagic n cazurile de fumtori cu patologie cardio-vascular sever, la care continuarea fumatului le-ar pune n pericol viaa.(17) Interaciuni medicamentoase Trebuie avute n vedere posibilele procese de inducie enzimatic atribuite tutunului, capabil de a diminua concentraiile sanguine ale unor medicamente consumate de fumtori, precum cafeina i teofilina, antidepresive imipraminice. Oprirea fumatului va determina creterea concentraiilor acestora, necesitnd ajustarea dozelor, pentru a evita efectele adverse. i nicotina, implicit, are capacitatea farmacologic de a crete concentraiile de cortizon i catecolamine, administrarea de produse pe baza de nicotin impunnd ajustarea posologiei nifedipinei, a beta-blocantelor, a insulinei, a estroprogestativelor, a diureticelor i a antihistaminicelor H2. Terapia de substituie la pacieni cu afeciuni cardio-vasculare Exist evidene care denot absena asocierii efectelor acute cardiovasculare cu folosirea plasturilor cu nicotin, chiar i la pacienii care continu fumatul n timp ce folosesc plasturii. Un studiu a ridicat semne de ntrebare n privina oportunitii folosirii de plasturi cu nicotin n cursul spitalizrii n uniti de reanimare. (17, 18) Pacienii trebuie informai asupra aspectelor de mai sus, nainte de a le prescrie terapie de substituie nicotinic cu plasturi.
52

Plasturii trebuie administrai cu precauii persoanelor cu infarct miocardic recent, angin instabil sau aritmii severe, dei nu se consider ca factor de risc independent n toate aceste condiii. Majoritatea efectelor adverse ale plasturilor cu nicotin se refer la reaciile cutanate locale (aproximativ 50%): iritaii ale pielii la locul de aplicare al plasturelui, adesea auto-limitante i nesemnificative clinic. Schimbarea periodic a locului de aplicare al plasturelui i folosirea de unguente de tip triamcinolon pot ameliora vizibil situaia. Se mai descriu cefalee, vertij, vise anormale, greuri, palpitaii, care pot fi i n relaie cu supradozarea sau sindromul de abstinen nicotinic nsui. (18, 19) Mod de administrare Plasturii cu durata de 16 ore se aplic dimineaa la trezire pe pielea curat, uscat i fr pilozitate i se ndeprteaz seara la culcare. La data elaborrii acestui ghid, conform reglementrilor internaionaleFDA- i legislaiei romneti, plasturii nicotinici sunt terapii disponibile fr prescripie medical. Este de ateptat ca acest lucru sa mbunteasc accesibilitatea lor terapeutic i s creasc gradul de implicare al farmacitilor n procesul de renunare la fumat, dar nu trebuie ignorat responsabilitatea medicului specialist n renunare la fumat. Acesta are datoria s verifice corectitudinea indicaiei terapeutice cu plasturi, administrarea lor corect, evitarea contraindicaiilor specifice, s consilieze i s ncurajeze atingerea abstinenei tabagice definitive, asigurnd asisten medical specializat pe parcursul tentativelor de sevraj tabagic cu plasturi, exact la fel ca i pentru alte terapii farmacologice. (4, 19) Se recomand folosirea plasturilor cu nicotin ca metod eficace de tratament n renunarea la fumat. (Nivel de dovad =A), bazat pe metaanaliza a 25 de studii randomizate care atest eficacitatea plasturilor nicotinici n renunarea la fumat, n doze uzuale: 15 mg/zi, la o durat standard a tratamentului de 6-14 sptmni. Folosirea de doze mari: > 25mg, pe timp ndelungat: > 14 sptmni a dovedit dublarea ratei de succes a terapiei cu plasturi nicotinici comparativ cu placebo.(19, 20, 21) Eficiena general a terapiei de subtituie se dovedete prin dublarea ratei de succes n renunarea la fumat fa de grupul tratat cu placebo de la 5 la 10% n serviciile de asistare de nivel 1 i respectiv de la 10 la 20% n serviciile de consiliere intensiv-nivelul 2.(20) Se recomand utilizarea de substitute nicotinice la toate nivelele de asistare a fumtorilor, ntruct aceast soluie terapeutic este dovedit ca eficace i cu nivel ridicat de siguran, atunci cnd este administrat n mod corect. (Nivel de dovad A)(19)

53

Tot personalul (medici, farmaciti, asistente etc.) implicat n asistarea fumtorilor care utilizeaz substitute nicotinice are datoria s furnizeze informaii precise pacienilor n acest scop. n Anexa 7 (v. suplimentul ghidului) propunem un algoritm simplu de tratament cu substitute nicotinice. 2.4.1.2 Terapia cu bupropion Primul medicament cu mecanism de aciune diferit de substitutele nicotinice dovedit eficient n tratarea dependenei nicotinice, Bupropion SR este cunoscut n lume din 1997 i n Romnia din anul 2000, eliberndu-se numai pe baz de reet medical. Mecanismul lui de aciune se bazeaz pe blocarea eliberrii neuronale de dopamin i norepinefrin i blocarea receptorilor nicotinici acetilcolinergici. Revizuirea datelor publicate n literatura de specialitate a relevat un numr de 24 de studii randomizate care susin eficacitatea bupropionului n tratamentul dependenei nicotinice i faptul c bupropionul dubleaz rata de succes la distan a sevrajului comparativ cu placebo. (21) Primit cu o publicitate mai mult dect favorabil la lansarea sa n Europa-Marea Britanie-n anul 2000, a avut parte mai trziu n 2001 de rapoarte de pres ngrijortoare care semnalau efecte adverse redutabile din categoria moarte subit, ceea ce a antrenat o reticen fa de utilizarea lui n perioada urmtoare. Date de farmacovigilen obinute post-marketing au artat ulterior c aceste decese nu puteau fi asociate sub nici o form cu administrarea de bupropion i norii care au planat asupra acestui remediu farmacologic eficace s-au destrmat.(21) Bupropion a fost folosit ca antidepresiv n SUA nc din 1989 i profilul su advers-farmacologic este foarte bine documentat cu date despre sigurana produsului. (22) Ca orice antidepresiv, efectele secundare comune sunt gura uscat, insomnia i cefaleea, care trebuiesc aduse la cunotina potenialilor utilizatori ai medicamentului. (23) Disponibil n Romnia nc din 2000, bupropionul este practic singurul medicament pentru terapia dependenei nicotinice cu care cabinetele de renunare la fumat din Romnia au acumulat o experien de lucru de circa 8 ani. Dei grevat de numeroase contraindicaii, efecte adverse i interaciuni medicamentoase, medicamentul a fost folosit cu succes pe piaa romneasc, poate i datorit avantajului de a fi fost singura opiune disponibil de tratament farmacologic pentru sevrajul tabagic ntre 2001-2007. Consultarea datelor publicate pn n prezent de autorii romni din acest domeniu a relevat (24) o rat de succes a sevrajului tabagic cu bupropion de 28%. Bupropionul acioneaz prin amendarea unora dintre simptomele sindromului de abstinen nicotinic, ntre care depresia n mod special, reducnd per ansamblu severitatea sindromului de sevraj, ceea ce l recomand ca pe un ajutor de necontestat n procesul de renunare la fumat. Este un
54

medicament care ajut pacientul, scznd apetitul pentru fumat. Administrarea de bupropion la fumtori cu dependen sever a redus considerabil simptomele depresive asociate sevrajului (25). Bupropionul dubleaz rata de sevraj comparativ cu placebo, i are efect similar la ambele sexe. (26) Indicaii Bupropion este un medicament de linia 1 dovedit eficace n terapia dependenei nicotinice. El se recomand numai pe baz de prescripie medical tuturor pacienilor motivai s renune la fumat, care nu au contraindicaii de administrare. Totodat el este o alternativ eficace la pacienii care nu tolereaz sau au ncercat TSN fr succes sau la acei pacieni care opteaz pentru terapii nonnicotinice. ntr-un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, (27) 27% dintre pacieni tratai cu Bupropion au fost gsii abstineni dup 6 luni, fa de 16% care au primit placebo. De asemeni, rata de abstinen pe termen lung a pacienilor tratai cu bupropion se dubleaz dac se adaug terapia comportamental, comparativ cu placebo. (26, 28) Doze recomandate. Mod de administrare. Bupropionul se comercializeaz n farmaciile din Romnia n cutii de 28 de comprimate de 150 mg. Primele 3 zile se administreaz cte un comprimat de150 mg bupropion per os, apoi 150 mg x 2 /zi (la cel puin 8 ore interval) pentru restul curei, n total cu o durat de 7-9 sau 12 sptmni. Prelungirea duratei curei iniiale antreneaz un sevraj tabagic mai durabil. (29) Pacientul i va fixa o data preconizat de renunare la fumat n cursul sptmnii a 2-a de tratament i poate ncepe cura dei nc fumeaz. Dup 1-2 sptmni de tratament, se consider c nivelul seric de bupropion a atins o stare constant i se tenteaz oprirea fumatului. Continuarea fumatului s-a dovedit c nu afecteaz semnificativ farmacoterapia bupropionului.(30) Din experiena noastr, n situaiile n care pacientul nu a reuit s opreasc fumatul la data iniial fixat, recomandm decalarea acesteia n decursul sptmnilor 3-9 de tratament pn la atingerea abstinenei. (24, 31) Contraindicaii: vrsta sub 18 ani, sarcina, alptarea, hipersensibilizare la bupropion sau excipieni, tulburri convulsive prezente sau antecedente, tumori ale SNC, accidente vasculare cerebrale sau condiii favorizante ale acestora, tulburri bipolare, anorexie sau bulimie nervoas, sevraj alcoolic, insuficien hepatic sever, antecedente de consum de benzodiazepine sau de inhibitori de mono-aminoxidaza (IMAO). Efecte adverse. Precauii Principalele efecte adverse ntlnite sunt: insomnia, cefaleea, gura uscat. Pentru contracararea uscciunii gurii i a cefaleei, se recomand ingestia fracionat a unei cantiti de 2-3 litri de lichide /zi, iar pentru a evita insomniile recomandm administrarea primei tablete de bupropion ct mai devreme dimineaa, pentru a o putea ingera pe a doua devreme, n cursul dup amiezii. Se mai descriu vertij, creteri tensionale, dureri toracice, sindrom anxios55

depresiv, tulburri de concentrare, tulburri vizuale i rareori crize convulsive. n cazul subiecilor n vrst se indic ajustarea (diminuarea) dozei la jumtate150 mg Bupropion/zi, ca i n cazurile care asociaz insuficiene renale sau hepatice severe. Conductorii de autovehicule sau cei care manevreaz utilaje care necesit vigilen sunt sftuii s verifice efectele bupropionului nainte de a exercita aceste activiti, dat fiind c pot experimenta dificulti legate de vertij, capacitate de concentrare i atenie. (29) nainte de a prescrie Bupropion, este bine ca medicul s verifice la consultaia iniial a pacientului i urmtoarele aspecte care impun precauii de administrare: (29) consumul de substane care scad pragul convulsivant: antipsihotice, antidepresive antipaludice, tramadolum, teofilin, steroizi sistemici, antihistaminice, sedative, chinolone, substane psiho-stimulante sau anorexigene; istoricul de alcoolism; antecedente de diabet zaharat, traumatism cranio-cerebral. Se mai recomand atenie sporit n cazul administrrii concomitente de medicamente care prezint interaciuni medicamentoase cu Bupropionul: pruden la consumul simultan de medicamente care induc sau inhib isoenzima 2D6 sau citocromul P450; se recomand msurarea sptmnal a tensiunii arteriale n cazul asocierii cu plasturi transdermici pe baz de nicotin; concentraiile sanguine ale teofilinei, tacrinei, clozapinei, eventual a imipraminei, fluvoxaminei i pentazocinei cresc n administrarea concomitent cu bupropionul; administrarea concomitent de bupropion determin creterea titrului sanguin al unor medicamente ca: antidepresive (imipramina, paroxetina, desipramina), antipsihotice, (risperidone, thioridazine), beta-blocante de tipul metoprololului, antiaritmice de tipul propofenonei; pruden la administrarea simultan cu bupropionul de ciclofosfamid i carbamazepin, valproate, levo-dopa i amantadin. (28, 29) Indicaii de ntrerupere a terapiei cu bupropion convulsii; simptome de maladie a serului: artralgii, mialgii, febr; reacii anafilactice sau de hipersensibilizare: urticarie, prurit, erupii cutanate, dureri toracice, dispnee, edeme. O sintez a acestor informaii se gsete n Anexa 8. (v. suplimentul ghidului) Recomandm administrarea de Bupropion SR ca tratament dovedit eficace pentru renunarea la fumat. (Nivel de dovad = A)- (21, 32)
56

2.4.1.3. Terapia cu vareniclin Medicamentul, cel mai nou aprut pe pia dintre terapiile farmacologice destinate sevrajului tabagic disponibile n ara noastr, a intrat n uz cu aprobarea FDA n 2006. Se poate procura numai pe baz de prescripie medical i nu se recomand administrarea lui n combinaie cu substitutele nicotinice, date fiind proprietile de antagonist al receptorilor nicotinici. Vareniclina este un medicament relativ nou, care a devenit accesibil n Romnia din vara lui 2007, aadar considerm util citarea referinelor importante despre efectul ei terapeutic, dat fiind c expertiza cu Vareniclin este de dat recent, pn la data scrierii ghidului fiind tratai deja aproximativ 6 000 000 de pacieni n lume. Mecanismul de aciune al Vareniclinei presupune activitate de agonist parial precum i antagonist al receptorilor nicotinici din creier. Jorenby i colab. (33), i Gonzales i colab. (34) public primele rezultate ale celor 2 studii randomizate despre eficacitatea vareniclinei vs. placebo, vs. Bupropion SR n tratarea dependenei nicotinice, n iulie 2006. Ei concluzioneaz ca vareniclina este un medicament sigur, bine tolerat, cu rezultate remarcabile n privina ratei de abstinen continu i a abstinenei tabagice pe termen lung. Vareniclina are eficacitate superioar fat de placebo i bupropion SR n ceea ce privete abstinena la fumat n sptmnile 9-12 (43, 9% pentru Vareniclin, vs. 17, 6% pentru placebo si 29, 8% pentru bupropion i n sptmnile 9-24 (29, 7% pentru Vareniclin, vs. 13, 2-placebo, vs. 20, 2% bupropion Jorenby i colab.). Raportul se menine pentru sptmnile 9-52 (23% pentru Vareniclin vs. 10, 3% placebo vs. 14, 6% bupropion (33). Revizuirea studiilor randomizate referitoare la eficacitatea vareniclinei n renunarea la fumat a relevat o dublare a ratei de succes a sevrajului tabagic n cazul folosirii a 1 mg zilnic de vareniclin i o triplare a acesteia la doze de 2 mg vareniclin/ zi, comparativ cu efectul placebo (32). De asemeni, exist dovezi c medicamentul este bine tolerat pe o perioad mai lung de 3-6 luni i c prelungirea duratei tratamentului previne recidiva fumatului. (32, 33, 34) Doze. Mod de administrare Vareniclina se administreaz pe cale oral, indiferent de ingestia de alimente (poate fi administrat i nainte i dup mesele principale) n dou etape (3, 29): iniial: cutii cu comprimate dozate pentru primele 2 sptmni, care se prescriu astfel: 1 cp de 0, 5 mg/ zi, primele 3 zile de tratament, apoi cte 1 cp de 0, 5 mg x 2/zi zilele 4-7 de tratament, iar n zilele 8-14 cte 1 cp de 1mg x 2/zi. de continuare: cutii cu 28 de comprimate de 1 mg, se indic 1 comprimat de 1mg x 2/ zi, zilnic, ntre sptmnile 3-12. Pacientul ncepe tratamentul, apoi n cursul primelor 2 sptmni de tratament, preferabil ntre zilele 8-14, se fixeaz o dat n care se tenteaz
57

oprirea fumatului. Dac nu reuete, cura continu i decaleaz data fixat a renunrii la fumat pn la reuit. Contraindicaii hipersensibilitate la substana activ sau excipieni; vrsta sub 18 ani; sarcin i alptare. Precauii La pacieni cu insuficien renal, doza se ajusteaz astfel: n formele uoare (clearance creatinin 50-80 ml/min) doza este cea uzual, n formele moderate (clearance creatinin 30-50 ml/min) - doza uzual sau redus la 1mg/zi, iar n formele severe (clearance creatinin 30 ml/min) se recomand doza maxim de 1 mg/zi. (32) Este bine de tiut, atunci cnd prescriem vareniclin. Este prudent a ntreba conductorii de vehicule auto sau de alt natur dac activitatea lor curent este influenat de consumul de vareniclin. Vareniclina poate avea o influen minor sau moderat asupra capacitii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Ea poate determina ameeli i somnolen i de aceea poate influena capacitatea de a conduce sau folosi utilaje. Pacienii trebuie sftuii s nu conduc, s nu manevreze utilaje sau s se implice n alte activiti potenial riscante pn cnd se va ti dac medicamentul afecteaz capacitatea de a efectua aceste activiti. (29) Nu trebuie asociat vareniclina cu terapia de substituie nicotinic (gum sau plasturi), pentru c exist riscul intensificrii unor reacii adverse de tip grea, vertij, cefalee, vrsturi, sindrom dispeptic, astenie. Nu se cunosc interaciuni medicamentoase ale vareniclinei cu alte medicamente Se pot observa ns fenomene determinate de interaciuni medicamentoase datorate opririi consumului de tutun, ca efect terapeutic al vareniclinei. Astfel, se tie c oprirea fumatului, prin inducii enzimatice ce implic CYP1A2, impune ajustarea dozelor de teofilin, warfarin, insulin etc.(35) La sfritul tratamentului, oprirea administrrii vareniclinei poate determina o cretere a iritabilitii, a apetitului de a fuma, insomnii i stri depresive la un procent redus de subieci-cca 3 % (29) este bine s avertizm pacienii asupra acestui aspect, pentru a nu compromite succesul abstinenei tabagice. n februarie 2008, FDA a adugat un avertisment cu privire la utilizarea vareniclinei, legat de raporturi nregistrate izolat despre agitaie, schimbri de dispoziie psihic, stri depresive, idei suicidare i tentative de suicid, aprute la pacieni aflai n tratament cu vareniclin. FDA recomand (32) ca pacienii s fie interogai la vizita iniial asupra oricrui element din istoricul medical revelator pentru o afeciune psihiatric nainte de prescrierea de vareniclin, i de asemeni, recomand clinicienilor s monitorizeze modificrile n
58

comportament i starea psihic a pacienilor care urmeaz tratament cu vareniclin. (32) Efecte adverse digestive: grea (cca 30% din cazuri, este mai frecvent la debutul tratamentului, se atenueaz pe parcurs, astfel c doar 3% dintre subieci ntrerup terapia datorit greurilor), dureri abdominale, constipaie, balonri; neuro-psihice: insomnii, cefalee, vise anormale (29, 36). Sugerm oportunitatea ajustrii temporare a dozei, la 1 sau chiar 0, 5 mg vareniclina zilnic, n caz de efecte secundare greu tolerabile, pn la amendarea lor, cu scopul bine intenionat de a nu abandona tratamentul, atunci cnd pacientul este motivat s renune la fumat, dorete continuarea curei i clinicianul apreciaz c exist premize ale succesului tentativei de sevraj. Recomandm administrarea de Vareniclin ca tratament dovedit eficace pentru renunarea la fumat. (Nivel de dovad = A) (33, 34) Informaii concise despre utilizarea clinic de vareniclin se gsesc n Anexa 9 (v. suplimentul ghidului) 2.4.1.4 Terapii nerecomandate Nu se recomand n tratamentul farmacologic al dependenei nicotinice utilizarea de antidepresive altele dect bupropion SR i nortriptilin, de naltrexon, antagoniti de opiacee, benzodiazepine, anxiolitice, mecamylamin, acetat de argint. (37) 2.4.2. Terapii nonfarmacologice Tratamentul dependenei tabagice include i o serie de metode de tipul: terapiei cognitiv-comportamentale, psihoterapiei, liniilor telefonice gratuite de suport, interveniilor computerizate prin intermediul site-urilor internet, materialelor scrise sau audio-vizuale informative autoeducative. Acestea au fost trecute n revist deja n suplimentul ghidului. n capitolul de fa ne vom rezuma la formularea de recomandri referitoare la acestea i vom prezenta mai detaliat aspecte practice despre consilierea cognitiv-comportamental i suportul telefonic, elemente aflate n uz, chiar dac la nceput, n ara noastr. Recomandm abordarea terapiei dependenei nicotinice n mod complex, prin asocierea medicaiei specifice cu metode diferite de tip consilierea cognitiv-comportamental individual, suportul telefonic, eventual consilierea de grup, metode care sunt dovedite eficace. Astfel de strategii cresc rata de succes a abstinenei tabagice. (Nivel de dovad-A). (21) Folosirea de materiale educative autoajuttoare sau a resurselor de informare accesibile prin internet mbuntete succesul sevrajului tabagic. (Nivel de dovad B) (21)
59

2.4.2.1. Suportul telefonic i materialele autoajuttoare informative Revizuirea datelor publicate recent de ghiduri similare bazat pe trecerea n revist a 58 de studii randomizate (38) a relevat c apelarea la consiliere telefonic proactiv se asociaz cu o rat de abstinen de 13, 1%, iar la materiale informative autoajuttoare cu o rat de 12, 3% (38) sau 15, 1% (39) comparativ cu 10, 8%, dac nu se intervine asupra pacientului. n Romnia este disponibil linia verde TEL VERDE 0800-878673, unde fumtorii pot telefona i primesc informaii despre accesul la cabinetele teritoriale de renunare la fumat i modalitatea de a fi inclui n programul naional Stop Fumat, program implementat n 2007 i aflat n derulare n 2008. 2.4.2.2. Consilierea individual de tip cognitiv-comportamental - metod care s-a dezvoltat n ultimii 3 ani i n cabinetele de specialitate din Romnia constituie suportul prescrierii i urmririi terapiei farmacologice pentru renunare la fumat. Schematic, terapia cognitiv-comportamental vizeaz modificarea comportamentelor inadaptabile ale indivizilor, decondiionarea i trecerea la comportamente adaptate. Aplicarea acestei tehnici n cabinetele de consiliere antifumat ajut fumtorul s nvee s i observe comportamentul fa de fumat i s se autoevalueze, dat fiind c fumatul este totui un comportament dobndit i meninut ulterior printr-o dependen ntreinut constant de ctre stimulii din mediul nconjurtor. (40) Oprirea fumatului va antrena modificarea deprinderilor asociate consumului de tutun, prin urmare, pacientul are nevoie de ajutor din partea terapeutului pentru a nva cum s managerieze schimbarea. Acest ajutor acordat sub forma unei susineri psihologice se bazeaz pe cteva principii simple: stabilirea unei relaii de colaborare i simpatie ntre medic i pacient evitarea confruntrilor; ascultare activ, care se refer la reformularea celor spuse de pacient; punerea n valoare a realizrilor personale de progresie pentru sevraj ale fumtorului; punctarea balansului ntre dorina de a fuma cu riscurile aferente i motivaia de a renuna la fumat; crearea abilitii de apreciere pozitiv a beneficiilor sevrajului. Recomandm terapia cognitiv comportamental (TCC) ca metod dovedit eficace, care contribuie la creterea ratei de succes n renunarea la fumat. (Nivel de dovad B). Aceast metod trebuie inclus n planul tuturor tipurilor de intervenii medicale pentru oprirea fumatului. (4)

60

Concret, prin TCC, fumtorul beneficiaz de : 1) nsuirea unor tehnici practice de rezolvare a situaiilor incitante la fumat. n urma discuiei cu specialistul, pacientul capt abiliti de a identifica i nva s rezolve problemele ivite pe parcursul tentativei de sevraj i ulterior n etapa de meninere a abstinenei. (3, 37) Asemenea situaii se vor releva n cursul edinei de consiliere, cnd specialistul va chestiona subiectul asupra modalitii, conjuncturii, motivaiilor pro fumat i l va antrena pentru a le face fa. 2) Suport psihologic i comportamental cu ncurajarea fumtorului de a opri definitiv fumatul. Anticiparea situaiilor dificile i alegerea de comun acord a unor strategii viabile va oferi pacientului soluii pentru problemele legate de dificultatea de a rezista tentaiei de a fuma. Aceast component a tratamentului se bazeaz pe rolul activ, suportiv psihologic al terapeutului, care va constitui un punct de sprijin, ncurajnd constant sevrajul tabagic i felicitnd permanent fumtorul pentru progresele obinute. Experiena acumulat ne ndreptete s afirmm c nu exist o reet miraculoas pentru aceste probleme sau abloane universal valabile - fiecare pacient poate ridica probleme variate, el se va sftui cu i va nva de la specialist ce are de fcut, dup cum chiar i un specialist experimentat poate ntlni situaii cu care nu s-a mai confruntat i va avea de nfruntat provocri noi. Mai mult, evidenele consultate de noi au artat c rareori se poate aplica aceeai consiliere standard tuturor pacienilor, c unele modele de terapie cognitiv-comportamental sunt asociate unei anumite strategii terapeutice, c n majoritatea studiilor de profil lipsete corelarea cu grupurile de control i n fine, c studiile despre rezultatele terapiei cognitiv-comportamentale au targetat cu precdere grupuri specifice de populaie care aveau anumite particulariti sau dificulti specifice de renunare la fumat. (4, 32, 37, 38) De aceea nu vom putea descrie aceste metode n mod exact, ca un algoritm matematic. Putem da totui cteva exemple de sfaturi practice des uzitate: Trebuie s tii s refuzi prima igar ! Arunc trusa de fumtor : brichete, chibrituri, pachete de igri; Schimb rutina zilnic; Evit consumul de cafea, cola, ceai; Cnd simi nevoia de a fuma, bea un pahar mare de ap sau suc natural de fructe; 3-5 mese/zi; Mic dejun: sucuri naturale, lactate, eventual carne, ou; atenie la obiceiul cafea-igar ! Dejun i cin: de preferat cruditile, legumele verzi, fructele;
61

nainte de culcare un pahar de ap sau ceai; De evitat: s mncai ntre mese, evitai dulciurile: produsele de patiserie, bomboanele, ciocolata; Nu ezitai a bea mai mult de 2 litri de ap/zi; Exerciii fizice, plimbri n aer liber, nvai exerciii de relaxare; ncepei s practicai un sport nou; Evitai s intrai n contact cu fumtorii sau cu situaiile n care ai fi tentai s fumai; Economisii banii cheltuii pe igri, cumprai-v un cadou! Etapele n care consilierea cognitiv-comportamental se dovedete util i contribuie la creterea ratei de succes a abstinenei sunt (29): 1. Evaluarea motivaiei pentru renunare la fumat Se apreciaz n urma unei discuii deschise care va trebui s releve medicului dac pacientul este contient de riscurile asumate prin fumat pentru sntate, s permit ncadrarea pacientului n stadiul corespunztor al schimbrii i definirea exact a motivului de renunare la fumat.(29) Toate aceste informaii se obin prin interviul motivaional. (Anexa 3, v. suplimentul ghidului) 2. Dialogul medic-pacient- care trebuie s se bazeze pe stim i nelegere din partea medicului. Acesta trebuie s tie s asculte pacientul i nu s i fac moral nici s-l culpabilizeze, aplicnd principiul enunat c tabagismul cronic este o boal i nu un viciu i fumtorul este un om bolnav iar boala lui se numete dependen nicotinic. Acest dialog trebuie condus de medic astfel nct actorul principal s fie pacientul, cea mai mare parte a timpului fiind alocat pentru ceea ce are el de spus despre fumat.Totodat, specialistul trebuie s intervin oportun punctnd elementele care pot ajuta pacientul: argumente pentru punerea n balan a riscurilor i beneficiilor fumatului, stabilirea unor obiective clare n privina sevrajului i a unor termene de realizare a acestora, furnizarea de sfaturi practice i trucuri de jugulare a situaiilor critice anticipate. Desigur, discuia trebuie adaptat de la caz la caz i n consens cu gradul de motivare prosevraj: pacientul care se nscrie pe curba renunrii la fumat are o cu totul alt abordare fa de cel nemotivat, care nu dorete nc s opreasc fumatul. n final, dialogul poate fi considerat reuit dac la plecarea de la consultaie pacientul are certitudinea c este privit cu simpatie, dac angajamentul su de renunare la fumat este mutual cu medicul su i dac a primit informaii precise asupra datelor de contact ale medicului pentru a putea dialoga cu el i n afara consultaiilor fa n fa, n caz c va avea nevoie de sprijin. (37, 39)

62

3. Evaluarea dependenei nicotinice (analiza apetitului pentru fumat, explicarea conceptului de dependen tabagic) (41) Experiena n consiliere antifumat ne-a relevat urmtorul aspect: cea mai mare parte a fumtorilor nu dein cunotine exacte cu privire la ceea ce li se ntmpl la nivel cerebral atunci cnd fumeaz i motivul pentru care le este greu s renune la fumat, chiar dac sunt profund motivai. De aceea o discuie cu un specialist despre efectele nicotinei la nivelul creierului i modul de instalare a dependenei nicotinice poate crete spectaculos iniiativa pacientului de a renuna la fumat. Trebuie revelat pacientului rolul de stimulent psiho-activ i intelectual al nicotinei, obinuina creat, aa zisele igarete rituale - cele mai greu de ndeprtat, rolul pro-fumat al anumitor contexte sociale i de mediu, adic toate conotaiile dependenei fizice, psihice i comportamentale de nicotin regsite n tot attea motive de a fuma sau relua fumatul: antistress, antidepresiv, de plcere, automatisme. 4. Analiza amnunit a nelinitilor i temerilor legate de procesul de renunare la fumat Subiectul trebuie avizat i narmat cu soluii despre posibilitatea eecului renunrii la fumat, despre dificultile fizice i psihice inerente sindromului de abstinen. Unii fumtori mai invoc: teama de a-i pierde prietenii, anturajul, tabieturile, micile plceri , teama c nu vor putea gestiona situaiile stresante, momentele deprimante, iar alii susin c se tem s consume medicamente pentru tratamentul dependenei nicotinice sau n fine c pur i simplu fumnd se simt tineri, supli sau n diverse alte moduri. Arta cu care medicul specialist n consilierea antifumat va ti s contracareze toate aceste spaime ale fumtorilor i s i conving cu argumente obiective c singura opiune sntoas este oprirea fumatului va asigura succesul terapeutic. Iar pentru aceasta nu trebuie dect s se narmeze cu informaiile despre fumat prezentate n suplimentul acestui ghid i s le transfere pacientului ct mai convingtor. 5. Alegerea de comun acord cu pacientul a unei strategii terapeutice adecvate Dup ce au discutat, stabilit reperele i anticipat dificultile poteniale, medicul i pacientul, aflat acum n posesia tuturor informaiilor necesare, decid mpreun ce metod terapeutic aleg pentru oprirea fumatului, nu nainte ca medicul s prezinte fumtorului toate aspectele legate de contraindicaiile, precauiile i efectele adverse ale acesteia. Aceast ultim etap va decurge firesc, o dat puntea de comunicare cu pacientul creat prin terapia cognitivcomportamental. 2.4.3. Asocierea consilierii cognitiv-comportamentale la terapia farmacologic Recomandare: Asocierea celor dou metode crete eficacitatea terapiei dependenei nicotinice, fa de aplicarea lor separat. Ori de cte ori
63

este posibil, recomandm administrarea terapiei medicamentoase mpreun cu consilierea cognitiv-comportamental la pacienii care ncearc s renune la fumat. (Nivel de dovad = A) (21) Revizuirea a 18 studii care au evaluat eficacitatea comparativ a acestor terapii a relevat creterea considerabil a eficienei n formula combinat. Mai mult, randamentul a crescut direct proporional cu intensitatea consilierii, rezultate maximale nregistrndu-se la un numr de 8 sesiuni de consiliere, acestea fiind efectuate att fa-n-fa ct i telefonic.(4, 32, 42, 43) 2.4.4. Evaluarea eficacitii interveniilor terapeutice pentru renunare la fumat 2.4.4..1 Aprecierea intensitii interveniei medicale pentru renunare la fumat n funcie de durata perioadei de consiliere, durata administrrii i tipul de terapie farmacologic indicat, de numrul i lungimea sesiunilor de consiliere, apelarea la modaliti ajuttoare: contacte telefonice, materiale informative etc., dar i de alte variabile, exist intervenii medicale mai mult sau mai puin laborioase, cu eficien corespunztoare.(42) Dup cum reiese i din datele publicate n literatur (43), interveniile intensive efectuate n centre de renunare la fumat cu dotare i personal instruit n domeniu sunt incontestabil mai eficace i au o rat de succes mai ridicat, n comparaie cu interveniile bazale, de nivel 1, de genul sfatului minimal. n Romnia, aceast problem se traneaz destul de simplu, dat fiind c majoritatea consultaiilor sunt disponibile n 2008 la nivelul 2 - al cabinetelor specializate n reeaua de medici instruii n domeniu. i totui, pentru a contribui la creterea eficacitii asistenei medicale a fumtorului i a acoperi n ct mai scurt timp deficitul de specialiti din cele mai multe zone ale rii, opiniem pentru folosirea la maximum, n actualul status quo al resurselor profesionale existente. Astfel, orice medic care a absolvit un modul de curs de baz n terapia dependenei nicotinice i care dorete s asigure activitate de asisten a fumtorilor poate fi cooptat pentru asigurarea interveniilor de consiliere de medicin primar (nivel 1). (37) Recomandarea nu este singular, n formularea ei ne-am bazat pe strategia propus de ghidul de tratament al dependenei nicotinice al ACCP 2008 (4), conform creia medicii, care acord consultaii de asistare a fumtorilor nu trebuie s fie certificai sau acreditai de anumite organisme unicat sau afiliai unui singur for tutelar, ci ei trebuie s posede cunotinele necesare, expertiz i s fi absolvit cursuri de formare n domeniu cu specialiti din centre de profil de referin. Aici, pe lng activitatea curent, au prilejul s se implice n perioada de formare i n programe mai ample de control al tutunului, n studii clinice asupra dependenei nicotinice i n elaborarea de publicaii sau materiale
64

educaionale, venind astfel n contact cu toate aspectele caracteristice abordrii de vrf a problematicii consumului de tutun. O intervenie medical n vederea renunrii la fumat are o intensitate ridicat dac: evaluarea iniial a fumtorului permite aprecierea motivaiei exacte pentru renunare, a factorilor de risc de recidiv i prezice ansa de reuit; abordeaz multicomponenial pacientul, prin: medicul care transmite recomandarea de renunare la fumat i informaii despre riscuri i beneficii pentru sntate, terapii farmacologice i intervenii adiionale de tip consiliere cognitiv comportamental i psihologic, linii telefonice de suport etc.; raportul doz-intensitate referitor la numrul de sesiuni de consiliere i durata unei sesiuni este crescut: se consider optimal minimum 15 minute lungimea unei sesiuni i cel puin 4 sesiuni pentru fiecare caz de dependen nicotinic tratat; structura interveniei respect un format standard cu evaluare complet iniial, vizite de follow-up i aplicarea criteriilor standard de confirmare a abstinenei tabagice; apeleaz la terapie farmacologic la toi pacienii cu dependen nicotinic, cu excepia contraindicaiilor; combin terapia farmacologic cu consilierea specializat, pentru a crete rata de succes a sevrajului tabagic; se adreseaz unui grup populaional numeros, n cadrul unor programe de sntate public. (37) Recomandm medicilor s ofere sesiuni multiple de consiliere pacienilor la care se administreaz medicaie. (Nivel de dovad A) (16, 21) 2.4.4.2. Aprecierea eficacitii interveniei pentru renunarea la fumat Interveniile rezervate doar specialitilor din centrele de consiliere antifumat sunt dovedite ca eficiente i datorit faptului c sunt intensive, conform criteriilor de intensitate enumerate mai sus. Revizuirea sistematic a datelor din literatur (37, 42, 43, 44) asupra tuturor metodelor de sevraj publicate de studii randomizate a relevat eficacitatea corespunztoare a fiecrei modaliti terapeutice n parte. Criteriile de eficacitate a consilierii de specialitate pentru renunare la fumat (interveniile de nivel 2) sunt: integrarea acestui tip de serviciu medical n activitatea medical curent; calificarea corespunztoare i angajarea de personal propriu care acord doar asisten medical fumtorilor, fr a mai intercala aceast activitate printre obligaiile curente de serviciu. Specificul asistenei medicale pentru fumtori reclam specialiti cu abiliti de comunicare,
65

la zi cu noutile n domeniu prin traininguri periodice, la intervale regulate, n contact cu organisme educaionale i dezirabil cu apartenen la colectivele de cercetare; rata de succes a tentativelor de sevraj; adresabilitatea ridicat; adgarea de rutin la terapia farmacologic a suportului comportamental, specific dependenei nicotinice. Se recomand acele programe de suport pentru fumtori care implic contacte multiple pe o perioad scurt de 4-12 sptmni cu specialiti n renunare la fumat formai n acest scop. Conform datelor din literatur, acestea se soldeaz n medie cu succesul a 1 din 20 de tentative de sevraj nicotinic, pentru minimum 6 luni, la persoane care nu ar fi reuit altfel acest lucru. (37, 45) (Nivel de dovad A) Criteriile pentru eficacitatea sfatului minimal (interveniile de nivel 1) sunt: acordarea de rutin a sfatului antifumat tuturor pacienilor ngrijii n centrul medical respectiv; indicarea terapiei farmacologice fumtorilor care ntrunesc criterii de tratament. Se recomand acordarea sfatului minimal de ctre un medic specialist angajat special n acest scop, dac exist posibilitatea, iar dac nu, este recomandabil ca mcar ntr-un spaiu amenajat special s existe un punct de informare unde personalul spitalului s ofere informaii i materiale educative pentru pacieni, ntr-un anumit orar. (Nivel de dovad A) (37, 42) Criteriile pentru eficacitatea tuturor interveniilor pentru renunare la fumat (interveniile de nivel 1 i 2) sunt: a) Recomandarea pentru terapie farmacologic este obligatorie. Nivel de dovad A (37, 45, 46) b) Crearea condiiilor de acces la servicii specializate de renunare la fumat pentru toi fumtorii, n msura posibilitilor: (37, 45, 46, 47, 48) crearea accesului larg la serviciile specializate prin amplasarea central a centrului de renunare la fumat, cu acces uor la transportul public. Dac nu este realizabil acest lucru, centrul poate asigura traininguri periodice ale personalului din localitile arondate. Nivel de dovad A (45, 46) suportarea de ctre organismele guvernamentale, case de asigurri etc. a costului terapiei de sevraj. Nivel de dovad A (37) adaptarea strategiei de consiliere antifumat la circumstanele asistenei medicale locale cu valorificarea elementelor cele mai importante ca nivel de eviden tiinific care s conduc la eficientizarea interveniilor.

66

Ca exemple putem meniona: eficacitatea sfatului minimal dat de medicii de familie, consilierea la specialist, aportul terapiei farmacologice (Nivel de dovad A) (46, 47, 48). standardizarea cu caracter de unicitate curricular a interveniilor la nivel naional prin formarea continu de personal calificat n domeniu att pentru consilierea antifumat intensiv, de nivelul 2 ct i pentru cel de baz al asistrii fumtorilor. (Nivel de dovad C) (37, 47, 48) suportarea costurilor trainingurilor specialitilor care nu sunt pltii pentru consiliere i care doresc s se formeze n domeniul tehnicilor de sevraj nicotinic crete eficacitatea interveniilor furnizate de acetia i accelereaz implementarea lor n rutina de lucru. (Nivel de dovad A) (46, 47) 2.4.5. Recomandri de scheme terapeutice individualizate 2.4.5.1. Asocieri de medicamente. Combinaiile de medicamente dovedite eficiente n literatura de specialitate sunt: plasturii cu nicotin asociai gumei i sprayului cu nicotin, pe o durat mai mare de 14 sptmni, plasturii asociai cu inhalerul cu nicotin, bupropion SR asociat cu plasturi nicotinici. (49, 50) Practic, avnd n vedere spectrul terapiilor disponibile n Romnia n 2008, se pot prescrie urmtoarele terapii combinate, pentru cazurile la care abstinena tabagic nu poate fi realizat prin monoterapie. a) Plasturi cu nicotin i gum de mestecat cu nicotin plasturii de 15 mg se administreaz zilnic aa cum s-a indicat la capitolul 2.4.1.1., iar n asociere se poate folosi guma de mestecat cu nicotin, ca medicaie de criz, atunci cnd apetitul de a fuma este imperios, pentru a evita consumul de tutun. Guma se poate administra zilnic sau intermitent, de la caz la caz, sub supravegherea specialistului. Combinarea plasturilor cu alt form de substitute nicotinice are eficacitate superioar (51) administrrii unei singure terapii pe baz de nicotin. Strategia folosit n combinarea medicaiei pentru a crete eficacitatea tratamentului, se bazeaz pe asocierea de medicamente care permit eliberarea pasiv de nicotin (ex: plasturi nicotinici) cu medicaie care elibereaz acut nicotina (guma, inhalerul) cu scopul de a asigura un nivel constant de nicotin, care permite o amendare mai eficace a simptomatologiei acute de sevraj. Astfel se poate vorbi de medicaia de fond-plasturii, la care se adaug una de criz-guma.Studiile clinice certific eficacitatea mrit a combinaiei guma & plasturi, fa de monoterapie. (51, 52) ntr-un studiu dublu-orb, placebo controlat publicat n 1996, Konitzer i col. raporteaz c adugarea de gum nicotinic la terapia cu plasturi a dus la o rat de abstinen tabagic la 34% fa de numai 24% la 12 sptmni i respectiv de 28% fa de 15% la 24 de sptmni. (53)
67

Terapia de combinaie cu gum i plasturi nicotinici cu o durat de 36 luni ar trebui luat n considerare la pacieni cu sindrom de sevraj nicotinic sever i/sau prelungit, la care nu se indic alte soluii terapeutice. (4, 52) b) Plasturi cu nicotin i Bupropion: Folosirea combinaiei de bupropion SR asociat cu plasturi nicotinici n doze i durat standard este dovedit eficace n direcia atingerii abstinenei pe termen lung. (Nivel de dovad A) (4) ntr-un studiu dublu-orb, placebo controlat care a comparat eficacitatea mono cu biterapia cu aceste dou produse, s-a constatat c rata abstinenei la 12 luni a fost de 35, 5 % pentru terapia combinat (plasture i bupropion), fa de 30.3% pentru bupropion, 16.4% pentru plasturele cu nicotin, i 15.6% pentru placebo. De remarcat c diferena ntre grupul tratat cu bupropion i cel cu plasturi i bupropion nu a fost semnificativ. La pacieni fr contraindicaii ale celor dou medicamente, se recomand terapia combinat astfel: se ncepe cu bupropion n dozele standard primele dou sptmni i plasturii cu nicotin se adaug din ziua fixat pentru oprirea fumatului. Bupropion se va administra n total 7-12 sptmni. Durata optim a tratamentului cu plasturi n aceast formul combinat este de 3-6 luni. (31) Bupropion n combinaie cu plasturi nicotinici este mai eficace dect plasturii singuri, poate i pentru c au mecanisme de aciune diferite. (5) Alegerea tipului i modului de combinare a medicamentelor ine de mai muli factori, ntre care caracteristicile personale i preferinele fumtorului, costuri, intensitatea sindromului de sevraj etc. S-a constatat c folosirea de asocieri de medicamente poate jugula mai bine simptomele de sevraj dect monoterapia. (54) 2.4.5.2. Prelungirea duratei tratamentului Experiena n domeniul tratrii dependenei nicotinice a relevat faptul c cele mai multe eecuri ale terapiei se datoreaz unor scheme rigide de tratament, absenei sau unui deficit al tehnicilor de consiliere i unui sindrom de sevraj sever. Tratamentul optim al dependenei nicotinice nu se poate baza aadar pe un set prestabilit de reguli, el trebuie individualizat i adaptat pe msur ce este aplicat. De aceea, ajustarea dozelor, alctuirea de combinaii terapeutice i prelungirea duratei tratamentului sau reluarea acestuia se nsoesc de diminuarea riscului de recidiv a fumatului. Este bine de tiut Nu sunt justificate temerile legate de posibila dependen creat de terapia de substituie nicotinic, n cazul curelor prelungite cu aceste produse. Punnd n balan alternativa consumului de tutun cu continuarea administrrii de nicotin medicinal, care nu este livrat organismului mpreun
68

cu substanele toxice i cancerigene din fumul de tutun i nu realizeaz nivele sanguine ridicate care s precipite addicia, cu siguran prelungirea duratei de administrare a produselor pe baz de nicotin este oportun sntii. (29, 47) De asemeni, trebuie tiut c recderile survenite n perioada imediat urmtoare ncheierii tratamentului nu se datoreaz prelungirii duratei acestuia, ci sunt un element caracteristic condiiei cronice care este dependena tabagic. Ele se descriu dup orice tratament standard al dependenei nicotinice i se abordeaz aa cum s-a artat n capitolul de prevenire a recidivelor fumatului. (16) Pentru unii pacieni, este oportun prelungirea duratei de tratament pentru un interval mai mare dect cel recomandat uzual. Analiza studiilor asupra acestui aspect a relevat o rat mai bun de abstinen la folosirea pe termen lung a gumei cu nicotin comparativ cu o cur scurt i un procent de 15-20 % dintre abstinenii la fumat care folosesc guma nicotinic pentru perioade de 12 luni. (4, 55) Rezultatele Lung Health Study au evideniat c aproximativ o treime din pacienii cu BPOC inclui n acest studiu care au rmas abstineni pe termen lung au folosit gum cu nicotin pn la 12 luni, unii chiar 5 ani, fr efecte adverse serioase. (56) Rezultate remarcabile ale cotei abstinenei de durat s-au nregistrat prin asocierea de plasture nicotinic cu gum de mestecat cu nicotin ad-libitum pe o durat ndelungat. (4, 55) a) Tratamentul prelungit cu produse de substituie Terapia de substituie nicotinic cu gum i plasturi se poate administra un timp mai ndelungat-mai mult de 6 luni, cu rezultate bune mai ales la cei care raporteaz sindrom de sevraj prelungit. Terapia de substituie administrat pe o perioad mai lung de 6 luni a fost aprobat de FDA i certificat ca lipsit de riscuri n aceast formul.(4) Efecte suplimentare ale tratamentului de substituie nicotinic. Exist studii care au demonstrat c utilizarea gumei cu nicotin asigur un control al greutii corporale post ntrerupere a fumatului.Mai mult dect att, se pare c exist o corelaie ntre doza de nicotin utilizat i creterea n greutate (cu ct este mai mare, cu att creterea n greutate este mai mic). (57) Puine persoane devin dependente de substitutele nicotinice. Unii foti fumtori continu s le consume pn la de 1 an sau chiar mai mult, din motive de team de a relua fumatul. Acesta este singurul i cel mai important obiectiv pe care specialistul trebuie s-l aib n vedere cnd trateaz astfel de fumtori. Substitutele nicotinice au un profil de siguran verificat i pot fi administrate n doze i cu durat suficiente, att ct este nevoie pentru a optimiza rata de abstinen tabagic. (4, 58, 59).

69

b) Tratamentul prelungit cu vareniclin Este sigur i bine tolerat i asigur creterea ratei de abstinen la distan, reducnd considerabil rata recidivei fumatului. S. Tonstad i col., ntr-un studiu randomizat controlat care a urmrit efectul terapiei de meninere cu vareniclin asupra ratei de renunare la fumat gsesc 70, 6% abstineni ntre sptmnile 13-24 printre subiecii tratai cu vareniclin vs. 49, 8% - cei care au primit placebo, respectiv 44% fa de 37, 1% abstineni ntre sptmnile 13-52. Vareniclina poate fi administrat pe o durat de 24 de sptmni, cu toleran bun, ca medicaie eficace pentru dependena nicotinic, mai ales la acei pacieni la care dup primele 12 sptmni de tratament revine apetitul de a fuma. Vareniclina este primul medicament din seria terapiilor farmacologice pentru renunare la fumat care a demonstrat un efect semnificativ antirecidiv a fumatului pe termen lung. (60). 2.4.6. Reducerea fumatului ca metod de renunare Reducerea fumatului a fost definit ca o reducere a consumului zilnic de tutun, dar fr abstinen total. n cele mai multe studii, reducerea a fost definit ca mai puin de 50% din consumul de tutun iniial. Puini dintre cei care fumeaz zilnic reduc n mod spontan numrul de igri fumate. Recidivele dup renunare sunt asociate cu reducerea numrului de igri, ns nu e clar dac menin n timp aceast reducere. Substituienii de nicotin (i probabil terapiile comportamentale) pot induce fumtorilor care nu sunt interesai s renune realizarea unei reduceri semnificative a fumatului i meninerea ei n timp. Fumatul compensator poate s apar ca efect secundar al reducerii sale, dar exist totui o scdere semnificativ a expunerii la efectele nocive ale fumului de igar. Reducerea fumatului ar putea fi fezabil dac este susinut prin tratament. Promovarea reducerii fumatului va depinde de efectele sale asupra strii de sntate i a facilitrii unei viitoare renunri. (61) Mai multe studii au analizat efectul reducerii fumatului pe sistemul cardio-vascular, cile aeriene, efectele carcinogene, defectele ADN-ului i cancerul de plmni, asupra greutii la natere i a strii de sntate. Date limitate (studii mici, pe populaii selectate i pe perioade scurte de urmrire) sugereaz c o reducere substanial a fumatului ar amenda mai muli factori de risc cardio-vasculari i ar ameliora simptomele respiratorii. n plus, reducerea fumatului se asociaz cu o scdere cu 25% a markerilor biologici i a incidenei cancerului pulmonar i cu o cretere mic, aproape nesemnificativ, a greutii la natere. Nu par s existe efecte benefice substaniale pe funcia pulmonar. (62) Reducerea fumatului ar putea fi o alternativ de tratament pentru fumtorii care nu sunt pregtii s renune complet. Rata renunrii la fumat n
70

grupul care a primit gum cu nicotin a fost dubl fa de placebo la 3 luni i tripl la 12 luni. Folosirea concomitent a gumei cu nicotin i continuarea fumatului n varianta reducerii au fost bine tolerate, cu scderea semnificativ a nivelului de monoxid de carbon. Guma cu nicotin poate fi o alternativ eficace i mai puin dureroas pentru fumtorii care nu sunt pregtii s renune la fumat i ar putea promova ncetarea fumatului, care este scopul ultim al tratamentului mpotriva dependenei de tutun. (63) Studiul ROSCAP despre reducerea fumatului la pacienii cardiaci este un trial randomizat controlat care a testat eficiena strategiei de reducere a fumatului n scderea efectelor negative ale tutunului, promovarea renunrii la fumat i mbuntirea indicatorilor clinici i biochimici ai expunerii la toxine printre pacienii cu boal cardiac. Cei care au redus fumatul au fost mai ales brbai, cu fumat mai intens dect cei din grupul control. Sexul, vrsta, antecedentele de BPOC i numrul de diagnostice de boal cardiac au fost predictorii apariiei reducerii spontane a fumatului i a gradului de reducere. Reducerea spontan este mai frecvent printre fumtorii care sunt bolnavi. Antecedentele de boal cardiac sunt un predictor puternic al unei reduceri ulterioare. (64) Reducerea fumatului crete probabilitatea unei renunri viitoare. (63) Bibliografie
1.Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T Nicotine replacement therapy for smoking cessation (COCHRANE)-abstract http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000146.html 2. Schneider NG, Terrace S, Koury MA, Patel S, Vaghaiwalla B, Pendergrass R, Olmstead RE, Cortner C. Comparison of three nicotine treatments: initial reactions and preferences with guided use. Psychopharmacology (Berl). 2005 Nov;182(4):545-50. 3. Nardini S., Education and smoking cessation, Eur Respir Mon, 2000, 13, 41-57. 4. www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm 5.Jack E. Henningfield, PhD, Reginald V. Fant, PhD, August R. Buchhalter, PhD and Maxine L. Stitzer, PhD Pharmacotherapy for Nicotine Dependence CA Cancer J Clin 2005; 55:281-299 6.Ann Arbor (MI) University of Michigan Health System. Smoking cessation.: 2006 Aug.12p.http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=9800&nbr=5247 7. Robert F. Leeman1, *, Christopher J. Huffman2 and Stephanie S. O'Malley1 Alcohol history and smoking cessation in nicotine replacement therapy, bupropion sustained release and varenicline trials: a review Alcohol and Alcoholism 2007 42(3):196-206; 8. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G., Nicotine replacement therapy for smoking cessation Comment in: Evid Based Nurs. 2005 Jan;8(1):13. Int J Epidemiol. 2005 Oct;34(5):1002. Int J Epidemiol. 2005 Oct;34(5):1003. Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD000146. 9. Schneider NG, Cortner C, Justice M, Gould JL, Amor C, Hartman N, Kleinman L, Olmstead RE Preferences among five nicotine treatments based on information versus sampling: Nicotine Tob Res. 2008 Jan;10(1):179-86. 10.Antolin-Partidas, Ramon Rolando and Karl Olov Fagerstrm Natasha Herrera, Roberto Franco, Lorenzo Herrera, Nicotine Gum, 2 and 4 mg, for Nicotine Dependence A Double-blind

71

Placebo-controlled Trial Within Behavior Modification Support Program : A Double-blind Chest 1995;108;447-451 11.Hughes JR, Gust SW, Keenan RM, et al. Nicotine vs placebo gum in general practice. JAMA 1989; 261:1300-05 12. West R, Hajek P, Nilsson F, Foulds J, May S, Meadows A. Individual differences in preferences for and responses to four nicotine replacement products, Psychopharmacology (Berl). 2001 Jan 1;153(2):225-30 13. Hall SM, Munoz RF, Reus VI, et al. Mood management and nicotine gum in smoking treatment: a therapeutic contact and placebo-controlled study. J Consult Clin Psychol 1996;64:1003-1009 14.Yudkin P.L., Jones L., Lancaster T. Fowler G.H. Which smokers are helped to give up smoking using transdermal nicotine patches? Results from a randomized, double-blind, placebocontrolled trial British Journal of General Practice, 1996, 46, 145-148. 15.Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-691 16. Rigotti N.A., Treatment of Tobacco Use and Dependence http://content.nejm.org/cgi/content/full/346/7/506 17. Jan Paul Ottervanger, Jeroen M. Festen, Arie G. de Vries and Bruno H.C. Stricker, Acute Myocardial Infarction While Using the Nicotine Patch, Chest 1995;107;1765-1766 18. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med 1996;335:1792-1798 19. J. Taylor Hays, MD, Ivana T Croghan, PhD, Darrell R. Schroeder MS, Kenneth P. Offord, MS, Richard D. Hurt, MD, Troy D. Wolter, MS, Mitchell A. Nides, PhD, and Michael Davidson, MDOver-the-Counter Nicotine Patch Therapy for Smoking Cessation: Results From Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, and Open Label Trials, Arnerican Journal of Public Health, Nov.1999, vol.89, nr.11, p.1701-7. 20. Fiore M.C., Kenford S.L., Jorenby DE, Wetter DW, Smith SS, Baker TB, Two studies of the clinical effectiveness of the treatments nicotine patch with different counseling, Chest 1994;105;524-533 21. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 22. Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;337:1195-1202 23. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-691 24. Trofor A., Mihaescu T., Esanu V., Grigoras C. Smoking cessation with bupropion - is it successful enough?, The European Respiratory Journal, vol. 26, supliment 49(XV th ERS Annual Congress), sept.2005, pg. 388s 25. Ferry LH, Burchette RJ. Efficacy of bupropion for smoking cessation in non-depressed smokers. J Addict Dis. 1994;13:249. 26. Wilkes, S, Evans, A, Henderson, M, Gibson, J (2005). Pragmatic, observational study of bupropion treatment for smoking cessation in general practice. Postgrad. Med. J. 81: 719-722 27. Roddy, E. (2004). Bupropion and other non-nicotine pharmacotherapies. BMJ 328: 509-511 28. Swan, G. E., McAfee, T., Curry, S. J., Jack, L. M., Javitz, H., Dacey, S., Bergman, K. (2003). Effectiveness of Bupropion Sustained Release for Smoking Cessation in a Health Care Setting: A Randomized Trial. Arch Intern Med 163: 2337-2344 29.Martinet Y., Bohadana A., Wirth N., Spinosa A., Le traitement de la dependence au tabac, Guide Pratique.

72

30. Hurt, R. D., Krook, J. E., Croghan, I. T., Loprinzi, C. L., Sloan, J. A., Novotny, P. J., Kardinal, C. G., Knost, J. A., Tirona, M. T., Addo, F., Morton, R. F., Michalak, J. C., Schaefer, P. L., Porter, P. A., Stella, P. J. (2003). Nicotine Patch Therapy Based on Smoking Rate Followed by Bupropion for Prevention of Relapse to Smoking. JCO 21: 914-920 31.Kolawole S. Okuyemi, MD, MPH; Jasjit S. Ahluwalia, MD, MPH, MS; Kari J. Harris, PhD, MPH Pharmacotherapy of Smoking Cessation Arch Fam Med. 2000;9:270-281 32.http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr 33. Jorenby E.D., Phd, Hays T.J., MD, Rigotti N.A., MD, Azoulay S., MD, Watsky E.J., MD, Williams E.K., Phd, Billing C.B., MS, Gong J., MD, Reeves K.R., MD, Efficacy of Varenicline, , an 42 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Placebo or Sustained-Release Bupropion for Smoking Cessation, JAMA, July 5, 2006. 34. Gonzales D., PhD, Rennard I.S., MD, Nides M., PhD, Oncken C., MD, Azoulay S., MD, Billing C.B., MS, Watsky E.J., MD, Gong J., MD, Williams K.E., Phd, Reeves K.R., MD, Varenicline, an 42 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation, JAMA, July 5, 2006. 35.Nides, M., Oncken, C., Gonzales, D., Rennard, S., Watsky, E. J., Anziano, R., Reeves, K. R., for the Varenicline Study Group, (2006). Smoking Cessation With Varenicline, a Selective {alpha}4beta2 Nicotinic Receptor Partial Agonist: Results From a 7-Week, Randomized, Placebo- and Bupropion-Controlled Trial With 1-Year Follow-up.. Arch Intern Med 166: 15611568 36. Gonzales, D., Rennard, S. I., Nides, M., Oncken, C., Azoulay, S., Billing, C. B., Watsky, E. J., Gong, J., Williams, K. E., Reeves, K. R., for the Varenicline Phase 3 Study Group, (2006). Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial.. JAMA 296: 47-55 37. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-999. 38. Le Foll, B. MD PhD, George, T. P. MD (2007). Treatment of tobacco dependence: integrating recent progress into practice. CMAJ 177: 1373-1380 39. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: a guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998;53:Suppl 5:S1-S19 40. Zhu SH, Melcer T, Sun J, Rosbrook B, Pierce JP. Smoking cessation with and without assistance: a population-based analysis. Am J Prev Med 2000;18:305-311. 41. Henningfield JE, Nemeth-Coslett R. Nicotine dependence. Interface between tobacco and tobacco-related disease Chest 1988;93;37-55 42.NICE advice on the best way to quit smoking-Februarie 2008-National Institute for Clinical and Health Excellence, www.nice.org.uk 43. Anderson JE, Jorenby E.D, Scott WS, , and Fiore MG, Treating Tobacco Use and Dependence* An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation, CHEST 2002; 121:932941 44. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counseling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;2: CD001292. 45. Anczak, J. D., Nogler, R. A. II (2003). Tobacco Cessation in Primary Care: Maximizing Intervention Strategies. Clin Med Res 1: 201-216 46. Goldstein MG, DePue JD, Monroe AD, et al. A population-based survey of physician smoking cessation counseling practices. Prev Med. 1998;27(5 Pt 1):720729 47. Ping Wu, , Wilson K., Dimoulas P, Mills J, EEffectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis, Arch Fam Med. 2000;9(3):267-269. 48. Smith, WR (2000) Evidence for the effectiveness of techniques to change physician behavior. Chest 118, 8S-17S, 3.

73

49. Blndal, T, Gudmundsson, LJ, Olafsdottir, I, et al Nicotine nasal spray with nicotine patch for smoking cessation: randomised trial with six-year follow up. BMJ 1999;318, 285-289 50.Bohadana, AB, Nilsson, F, Rasmussen, T, et al Nicotine inhaler and nicotine patch as a combination therapy for smoking cessation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Intern Med 2000;160, 3128-3134. 51.Puska, P, Korhonen, HJ, Vartiainen, E, et al Combined use of nicotine patch and gum compared with gum alone in smoking cessation: a clinical trial in North Karelia. Tob Control 1995;4, 231-235 52. DeGraff, A. C. Jr (2002). Pharmacologic Therapy for Nicotine Addiction. Chest 122: 392394 53.Kornitzer, M, Boutsen, M, Dramaix, M, et al Combined use of nicotine patch and gum in smoking cessation: a placebo- controlled clinical trial. Prev Med 1995;24, 41-47 54. Ranney, L., Melvin, C., Lux, L., McClain, E., Lohr, K. N. (2006). Systematic Review: Smoking Cessation Intervention Strategies for Adults and Adults in Special Populations. ANN INTERN MED 145: 845-85657. 55. West R, Zhou X. Is nicotine replacement therapy for smoking cessation effective in the real world? Findings from a prospective multinational cohort study. Thorax 2007; 62:9981002 56. Morgan, M D L, Britton, J R (2003). Chronic obstructive pulmonary disease * 8: Nonpharmacological management of COPD. Thorax 58: 453-457 57. Leischow SJ, Sachs DPL, Bostrom AG, Hansen MD. Effects of differing nicotinereplacement doses on weight gain after smoking cessation. Arch Fam Med 1992;1:233-237 58. Hall SM, Munoz RF, Reus VI, et al. Mood management and nicotine gum in smoking treatment: a therapeutic contact and placebo-controlled study. J Consult Clin Psychol 1996;64:1003-1009 59. Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation: a meta-analysis. JAMA 1994;271:1940-1947 60. Tonstad S., MD, PhD, Tonnesen P., MD, PhD, Hajek P., Phd, Williams K.E., Phd, Billing C.B., MS, Reeves R.K., MD, Effect of Maintenance Therapy With Varenicline on Smoking Cessation, JAMA, July 5, 2006. 61.Hughes JR; Carpenter MJ, The feasibility of smoking reduction: an update Addiction. 2005; 100(8):1074-89 (ISSN: 0965-2140) 62. Pisinger C; Godtfredsen NS Is there a health benefit of reduced tobacco consumption? A systematic review. Nicotine Tob Res. 2007; 9(6):631-46 (ISSN: 1462-2203) 63.Batra A; Klingler K; Landfeldt B; Friederich HM; Westin A; Danielsson T Smoking reduction treatment with 4-mg nicotine gum: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Pharmacol Ther. 2005; 78(6):689-96 (ISSN: 0009-9236) 64. Joseph AM; Bliss RL; Zhao F; Lando H Predictors of smoking reduction without formal intervention. Nicotine Tob Res. 2005; 7(2):277-82 (ISSN: 1462-2203)

74

3. RECOMANDRI DE TRATAMENT N SITUAII SPECIALE I LA GRUPE DE POPULAIE CU RISC 3.1. Recomandari de tratament la gravide. Fumatul n timpul sarcinii Se recomand gravidelor s primeasc consiliere psiho-social individual pentru renunarea la fumat, nu numai sfat minimal. (Nivel de dovad A) Renunarea precoce e cea mai avantajoas pentru mam i ft i aduce beneficii n orice moment al sarcinii. Ajutorul trebuie oferit la prima vizit pre-natal i pe parcursul sarcinii. (Nivel de dovad B) Interveniile de consiliere antitabagic din timpul sarcinii sunt eficiente i ar trebui folosite n mod curent. Exist dovezi ale eficienei interveniei la gravide prin sfat minimal, cursuri structurate de consiliere antitabagic i brouri de auto-ajutor.(1) edinele de consiliere cu durat peste 10 minute i prin materiale tiprite au crescut renunarea la fumat de la 8% (fr intervenie sau ngrijirea uzual) la 15%. (2) Renunarea la fumat trebuie s fie brusc, cu participarea obstetricianului i a soului. (3) Unele cadre medicale au tendina de a recomanda n primul rnd reducerea treptat a numrului de igri dect renunarea brusc la fumat, ceea ce nu este o soluie potrivit. (4) Beneficiul substituienilor de nicotin depete riscurile fumatului pentru femeile nsrcinate fumtoare, cu indicaia de utilizare doar dac gravidele nu pot renuna fr terapie. (5) ns n acest moment, pentru femeile nsrcinate fumtoare, substituia nicotinic este contraindicat n multe ri. Comitetul tiinific asupra Fumatului i Strii de Sntate (6) recomand continuarea studierii eficienei i siguranei utilizrii nlocuitorilor de nicotin pentru femeile nsrcinate fumtoare. Intervenii psiho-sociale. Studiile au analizat dou perioade: abstinena nainte de natere (> 24 saptmni de sarcin) i o abstinen mai mare de 5 luni postpartum. (7) O consiliere la femeile nsrcinate const n recomandarea de a opri fumatul, suplimentat prin punerea la dispoziie a materialelor scrise i a programelor de renunare la fumat. Interveniile psihosociale sunt mult mai de folos dac consilierea are loc n timpul sarcinii. (8) Rezultatele referitoare la consilierea postpartum sunt pozitive. Fumatul n timpul sarcinii expune mama riscului de avort spontan, deces subit al ftului, natere de fei mori sau cu greutate mic i poate da tulburri de comportament i emoionale n copilrie. (9) Multe femei sunt motivate s renune la fumat n timpul sarcinii, iar cei care lucreaz n domeniul sanitar pot profita de acest moment prin a arta c renunarea va reduce riscul asupra
75

ftului, cu efecte benefice i postpartum pentru mam i copil. (10) Evaluarea statusului de fumtor e important, mai ales la ex-fumtoare, pentru riscul de recdere. (11) Renunarea la fumat nc de la nceputul sarcinii e benefic, dar beneficii pentru sntate sunt observate chiar dac renunarea are loc mai trziu. (12) Se estimeaz c pn la 20 % din naterile cu fei cu greutate mic pot fi evitate prin renunarea la fumat n timpul sarcinii. (13) De aceea, o femeie gravid care fumeaz trebuie sa primesc suport n a renuna la fumat pe toat perioada sarcinii. Femeile trebuie s tie i c fumatul poate s le scad fertilitatea. (14) Femeile care au renunat la fumat dup luna 6 de sarcin au avut o rat mai mare de recidiv n perioada postpartum. (15) Recderile postpartum pot fi reduse prin discuii cu mamele i explicarea consecinelor fumatului asupra copiilor (infecii repiratorii, astm). (16) Rezultatul meta-analizelor arat eficiena materialelor de suport pentru renunare, comparat cu neacordarea unei asistene n timpul sarcinii (17) Eficiena medicaiei la gravide. Datele despre eficiena substituenilor de nicotin la femeile nsrcinate includ 3 studii controlate, randomizate. Nu sau observat diferene semnificative la rata de renunare, numrul de igri fumate, greutatea la natere sau naterile premature. (18) Femeile din grupul cu terapie comportamental i substituieni de nicotin au renunat n procent mai mare la fumat la 7 saptmni dup randomizare (29 % vs 10 %) i la sptmna 38 de sarcin (22 % vs 10 %), dar studiul a fost oprit nainte de termen din motive de siguran. (19) Datorit acestor rezultate, nu s-au fcut recomandri privind sigurana medicaiei n timpul sarcinii. Sigurana medicaiei la gravide. Fumatul n timpul sarcinii este factorul de morbiditate i mortalitate care poate fi modificat cel mai simplu. (20) Efectele adverse ale fumatului n timpul sarcinii includ riscul de avort spontan, natere prematur, dezlipire de placent, ntrziere n creterea ftului, i alte riscuri privind sntatea mamei i ftului. (21) Nivelul crescut de monoxid de carbon are efecte neuro-teratogene. (22) Stresul oxidativ contribuie la creterea riscului de complicaii trombotice, prin scderea oxidului nitric, contribuind la vasoconstricie placentar i natere prematur. (23) Nicotina produce insuficien utero-placentar prin vasoconstricie, neurotoxicitate cu dezvoltarea ntrziat a creierului. Expunerea mamei la nicotina din plasturi sau gum a artat puine efecte hemodinamice asupra mamei i ftului, mult mai mici dect dac ar fuma.(24) Studiul Wisborg a inclus 250 de femei randomizate crora li s-au administrat plasturi cu nicotin (15 mg) sau placebo pentru 11 sptmni, fr efecte adverse severe ale nicotinei. (25) Greutatea la natere a fost semnificativ mai mare la cei din grupul de studiu, posibil datorit reducerii consumului de igri. Studiul Pollack (19) a randomizat 181 femei cu psihoterapie i psihoterapie cu
76

nlocuitori de nicotin (plasturi, gum sau pastile). Mai mult din jumtate dintre femei au ales plasturii cu nicotin, cu doza ajustabil n funcie de numrul de igri fumate nainte de intrarea n studiu i au avut rate semnificativ mai mari de renunare. Studiul a fost ns ntrerupt de Data Safety Monitoring Board datorit incidenei mai mari (30% vs 17%) a efectelor adverse, cel mai frecvent efect fiind naterea nainte de termen (autorii concluzionnd c studiul nu poate fi publicat). Un studiu retrospectiv, cu deficiene de metodologie ce fac dificil interpretarea, a artat c folosirea susbstituienilor de nicotin la gravide n primele 12 sptmni de sarcin a fost asociat cu creterea redus dar marginal semnificativ a malformaiilor congenitale, comparativ cu mamele care au fumat n primul trimestru de sarcin. (26) Deasemenea, exist ngrijorarea c pot interveni avorturi spontane nedescoperite la femeile nsrcinate ce continu s fumeze. Majoritatea femeilor folosesc substituieni de nicotin n trimestrele 2 i 3 de sarcin, fr s fie raportate efecte adverse. (24) Un medicament este sigur dac beneficiile depesc riscurile. Nicotina are efecte adverse asupra ftului, iar utilizarea substituienilor de nicotin expune gravidele unui risc nc insuficient evaluat. 3.2. Recomandri de tratament la tineri sub 18 ani. Se recomand medicilor s ntrebe adolescenii i copiii despre consumul de tutun i s transmit un mesaj clar despre importana renunrii totale la igri sau produse de tutun. (Nivel de dovad = C) (33) Se recomand consilierea adolescenilor fumtori pentru a-i ajuta s renune la fumat.(Nivel de dovad = B)(37) Se poate lua n considerare, pentru a proteja copiii de fumatul pasiv, indicaia ctre clinicieni de a ntreba prinii dac fumeaz, oferindu-le sfaturi pentru a-i ajuta s renune. Consilierea n clinicile pediatrice este eficient, cu creterea numrul de prini care au oprit fumatul. (Nivel de dovad = B)(33, 38) n Statele Unite, n fiecare zi aproximativ 4000 de copii i adolesceni sub vrsta de 18 ani ncep s fumeze i se estimeaz c 1200 dintre acetia devin fumtori zilnici. (27) Tinerii ncep s foloseasc tutunul cu regularitate din motive sociale i parentale, datorit reclamelor i filmelor, pentru controlul greutii i din curiozitate. (28, 29, 30) Dependena de nicotin apare rapid, chiar i la adolesceni. (31) Datorit importanei preveniei primare, clinicienii trebuie s ofere informaii adolescenilor i prinilor. Deoarece consumul de tutun ncepe adesea n pre-adolescen, medicii trebuie s intervin la aceast grup de vrst (32). Revizuirile recente ale studiilor privind prevenirea fumatului la adolesceni, arat eficiena limitat a acestora.(33) O analiz naional a programelor de renunare la fumat din 2007, arat lipsa acestora n
77

comunitaile care au nevoie, i de aceea prevalena fumatului la tineri e n cretere.(34) Strategiile de prevenie utile n cele mai multe cazuri pot fi gsite n Raportul Institutului de Medicin Growing Up Tobacco Free (35) i n 2000 Surgeon Generals Report Reducing Tobacco Use. (36) Tinerii subestimeaz dependena de nicotin. Adolescenii fumtori ocazional sau zilnic cred c se pot lsa oricnd de fumat.(37) n realitate, numai aproximativ 4% dintre fumtorii cu vsta 12 -19 ani reuesc s renune la fumat n fiecare an, cu o rat de eec mai mare dect la fumtorii aduli. (38) ns adolescenii sunt foarte interesai s renune: 82% din cei cu vrsta 11 - 19 ani se gndesc s renune, iar 77% au avut n ultimul an serioase ncercri de a renuna. (39) ncercrile adolescenilor sunt rareori planificate, alegnd s renune fr ajutor, ns tinerii care particip la programele de renunare la fumat au anse duble de a reui. (40) Tratamentele folosite la copii i adolesceni Consilierea O analiz din 2008 a apte studii a artat c utilizarea consilierii dubleaz abstinena pe termen lung n comparaie cu ngrijirea obinuit sau fr tratament. Consilierea a inclus sfat minimal, materiale scrise i trimiterea la un specialist. (41) Puinele studii despre tehnicile de consiliere prezint intervenii ce variaz n intensitate, form i coninut. Principalul scop al acestor intervenii const n a mbuntii motivaia, a stabili scopuri i a preveni recidiva. (42) Rezultate favorabile exist la grupurile bazate pe terapie social i cognitiv, comparativ cu grupurile care particip la scurte expuneri de 10-20 minute.(43) Interveniile trebuie s fie pe msura nivelului de nelegere a fiecrei categorii de vrst (diferit pentru 12 ani i 18 ani). Consilierea suplimentar este recomandat pentru cei cu vrsta 18 - 24 ani. (44) Studii recente arat c 33-35% dintre fumtorii tineri sunt identificai i sftuii s renune de ctre medici i 20 % de stomatologi. (45) Acceptarea asistenei pentru a renuna a fost raportat n 42 % din cazuri i revenirea la medic doar n 16 % din cazuri. Medicii trebuie s utilizeze strategii motivaionale adaptate pentru adolesceni. (46) Este important pentru medic s respecte confidenialitatea, adic s discute n absena parinilor.

78

Consilierea oferit prinilor la vizita la medic. Consilierea oferit prinilor n cursul spitalizrii copiilor n clinicile de pediatrie crete interesul prinilor de a renuna la fumat (47), crete numrul ncercrilor de a renuna i numrul de prini care renun la fumat. Medicaia Substituienii de nicotin, Vareniclina i Bupropionul SR, cu toate c prezint un nivel de siguran bun, nu sunt recomandate ca tratament la copii i adolesceni, existnd puine dovezi care s arate eficien pe termen lung (48, 49). Dei experiena romneasc n privina consilierii pentru renunarea la fumat este incipient, menionm derularea ncepnd din 2007 a programului naional Adolescenii renun la fumat finanat de Ministerul Sntii Publice din Romnia. Acesta se adreseaz renunrii la fumat n rndul adolescenilor de liceu, prin tehnici interactive de consiliere i educare, stimulente i premierea celor care dovedesc abstinena la finele a 6 sesiuni de lucru. Programul este coordonat de Spitalul de Pneumologie Iai (autorii programului n Romania sunt Reeaua pentru Prevenirea Fumatului din Romnia prin Asociaia Aer Pur Romnia i conf. dr. Antigona Trofor de la Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa din Iai). Un alt mod de a asista elevii de vrst gimnazial n problematica tentaiei de a fuma debuteaz n 2008, printr-un program de asemeni finanat de Ministerul Sntii Publice, care dezvolt abiliti de refuz al consumului de tutun, prin metode atractive : video-lecii i premii la final. (50) Autorii programului n Romnia sunt Asociaia Aer Pur Romnia i dr. Lucia Lotrean de la Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu din Cluj. 3.3. Recomandri de tratament la grupuri specifice de populaie i comorbiditi Muli factori pot influena acceptabilitatea, uzul i eficiena tratamentelor mpotriva dependenei de tutun. Interveniile ar trebui adaptate dup caracteristicile personale sau context: gen, ras/etnie, vrst, comorbiditi, internri n spital. Se poate considera c interveniile terapeutice sunt eficiente la o varietate de populaii consumatoare de tutun, cu excepia cazurilor n care medicaia este contraindicat sau a grupurilor specifice la care medicaia s-a dovedit a fi ineficient (femei nsrcinate, consumatorii de tutun nefumtori, fumtorii moderai, adolescenii) (Nivel de dovad B) (1)

79

Tratamente eficiente pentru grupuri specifice de populaie Recomandrile se aplic majoritii fumtorilor: HIV pozitivi, spitalizai, minoriti sexuale, nivel socio-economic sczut/educaie redus, fumtorii cu comorbiditi, vrstnici, tulburri psihiatrice, consumatori de droguri, minoriti rasiale i etnice, femei fumtoare. Nu se aplic adolescenilor, fumtoarelor nsrcinate, fumtorilor moderai i consumatorilor de tutun nefumtori. Trialurile randomizate care au generat recomandrile terapeutice au cuprins categorii diverse de fumtori, pe grupuri omogene de populaii specifice. Interveniile eficiente pe un grup populaional tind s fie eficiente i pe alte grupe de populaie, cu sigurana relativ a tratamentelor fa de riscurile continurii consumului de tutun. Infectai HIV. Nici un trial clinic randomizat de lung durat nu a analizat eficacitatea interveniilor la aceast grup de pacieni. E nevoie de studii suplimentare. Un studiu cu monitorizare timp de 3 luni a indicat rezultate favorabile dup consilierea prin telefon. (51) Datele existente arat eficiena medicaiei pentru renunarea la fumat. (52) Pacieni spitalizai Interveniile intensive la pacienii internai i urmrii cel puin 1 lun au fost asociate cu o rat de renunare semnificativ mai crescut fa de grupul de control (baza de date Cochrane 2007, 17 trialuri). (53) Urmrirea dup externare este o component cheie a interveniilor eficiente. Substituienii de nicotin i bupropionul sunt eficieni, fr efecte secundare semnificative. Interveniile sunt utile, iar comorbiditile nu au afectat probabilitatea renunrii la fumat. Tipurile de intervenii eficiente sunt: consilierea psiho-social, autoeducaia prin brouri i materiale audio/video, medicaia, (54) diagrame care s aminteasc practicianului s sftuiasc pacientul pentru renunarea la fumat, consiliere n spital i telefonic dup externare. (55) nlocuitorii de nicotin nu sunt indicai la pacienii din terapie intensiv. (56) Co-morbiditi Fumtorii care prezint comorbiditi cum ar fi cancerul, bolile cardiace, BPOC, diabetul zaharat i astmul bronic constituie inte importante pentru intervenii specifice pentru renunarea la fumat, dat fiind rolul pe care l are fumatul n exacerbarea acestor afeciuni. Clinicienii ai cror pacieni sunt fumtorii cu aceste afeciuni trateaz de fapt o boal care poate fi cauzat sau exacerbat de fumat si care poate fi ameliorat doar de oprirea fumatului i nu de reducerea numrului de igri. Integrarea interveniilor pentru dependena tabagic n cadrul programelor de management al bolilor cronice ar putea fi o cale eficient de a rspndi aceste programe n cadrul populaiei.
80

Tratamentul este eficient pentru fumtorii cu o mare varietate de comorbiditi. Boala cardiovascular: sunt utilizate consilierea psiho-social (57), exerciiul fizic (58), vareniclina, bupropion SR (59), nicotina sub form de patch-uri, gum sau inhalator.(60) Diferite studii au documentat pn n prezent lipsa unei asocieri ntre plasturii cu nicotin si evenimentele acute cardiovasculare, chiar i la pacienii care au continuat s fumeze in timp ce utilizau aceti plasturi (60). Este bine de urmat recomandarea productorului de precauie n utilizarea nlocuitorilor de nicotin la pacienii cu afeciuni cardiovasculare acute. BPOC: se recurge la consiliere intensiv pentru renunarea la tutun (61), psihoterapie comportamental pentru prevenia recderilor, combinat cu vareniclina, substitueni de nicotin (62), bupropion SR (63), nortriptilina (64), nicotina patch sau inhalatorie.(65) Cancer: consiliere i medicaie (66), consiliere motivaional.(67) Fumtori vrstnici. Este eficient strategia n 4 etape: evaluare, sftuire, asisten, supraveghere la cei de peste 50 de ani (68), consilierea (69), sfatul minimal (70), materialele auto-didactice adaptate vrstei (71), consilierea prin telefon (72), medicaie. (73) Prin renunarea la fumat se reduce riscul de mortalitate prin boal coronarian, BPOC i cancer pulmonar i scade riscul de osteoporoz. Afeciuni psihiatrice, consumatori de droguri Afeciunile psihiatrice sunt mai frecvente la fumtori comparativ cu restul populaiei. Fumatul este mai frecvent la consumatorii de alcool i droguri. Aceste grupuri apeleaz mai rar la tratamente pentru renunarea la fumat. Tratarea pacienilor psihiatrici pentru dependena la tutun este complex n contextul multiplelor diagnostice i multitudinii de medicamente de uz psihiatric. Rezultatele meta-analizelor pe studii publicate pn n 2008 au artat c antidepresivele, n mod specific bupropion SR i nortriptilina, sunt eficiente n creterea pe termen lung a ratei de renunare la igri la fumtorii cu antecedente de depresie. Medicaia a fost nsoit de consiliere intensiv. Dei aceti pacieni au un risc crescut de recdere, medicaia pentru dependena tabagic este eficient. (74) Bupropion SR i nortriptilina sunt utile n schizofrenie, cu ameliorarea simptomelor bolii i ale depresiei asociate. (75) Pacienii n tratament cu antipsihotice atipice ar putea rspunde mai bine la terapia cu bupropion SR dect cei cu antipsihotice standard. (75) Dovezile actuale sunt insuficiente pentru a afirma c fumtorii cu tulburri psihice beneficiaz mai mult din tratamentele mpotriva consumului de tutun, adaptate la simptomele psihiatrice, dect din tratamentele standard. (76) Consilierea i medicaia sunt eficiente n tratarea fumtorilor care primesc tratament mpotriva dependenei de droguri (77), cu puine dovezi care s arate interferene cu recuperarea din aceste dependene. (77) Un singur studiu
81

sugereaz c aplicarea concomitent a interveniilor pentru renunarea la fumat i pentru dependena de alcool ar putea compromite rezultatul abstinenei la alcool, fr diferene n rata abstinenei tabagice. (78) Nu exist experien clinic cu Vareniclin la pacienii cu epilepsie. Fr a fi contraindicat la aceast categorie de pacieni, folosirea vareniclinei a fost asociat la cteva cazuri cu modificri psihocomportamentale. FDA recomand monitorizarea de ctre clinician a tuturor schimbrilor de comportament sau de afectivitate n timpul terapiei de sevraj tabagic cu vareniclin. (68) (v.Anexa 9 a suplimentului la ghid) 3.4. Recomandri de tratament pentru fumtori cu nivel socio-economic sczut/nivel de educaie redus Indivizii cu nivel socio-economic sczut, cu nivel de educaie redus i oamenii strzii constituie categorii de populaie neglijate. (79) Acetia au anse mai mari s fumeze (80), au acces limitat la tratament eficient (81, 82), sunt neinformai n legtur cu medicaia pentru renunarea la fumat (83), triesc ntr-un mediu nconjurtor i muncesc n arii permisive din punct de vedere al politicilor fr fumat i sunt o int uor de atins de companiile productoare de tutun (84). Sunt indivizi cu o probabilitate mic s primeasc asisten pentru renunarea la fumat (82) i de cele mai multe ori, nu sunt asigurai sau au asigurri limitate de sntate. n rile vestice, numai 25 % din aceast categorie au declarat c au beneficiat de asisten practic pentru renunarea la fumat. Totui, aceste categorii i-au exprimat un interes semnificativ crescut pentru abandonarea fumatului (85), cu beneficii importante de pe urma tratamentului (86). Datorit prevalenei crescute a fumatului la aceast populaie, este important implicarea clinicienilor, cu intervenii, n special materiale scrise, care s fie elaborate ntr-o manier abordabil de ctre pacient. (87) La data elaborrii acestui ghid, se aplic n Romnia programul naional Stop fumat, care asigur consultaia i tratamentul gratuit cu Vareniclin, Bupropion sau plasturi nicotinici pentru pacieni fumtori inclui n program. Pentru situaii n care medicaia nu poate fi procurat din programe naionale gratuite (lipsa de acces la servicii specializate, discontinuiti ale programului etc.), sugerm asigurarea de ctre stat a unui sistem de suportare a costurilor asistenei specializate n acest domeniu. Acest sistem trebuie s fie destinat prioritar persoanelor cu venituri mici, i n msura posibilitilor tuturor categoriilor de fumtori i s constea din gratuitatea costurilor tratamentului medicamentos i gratuitatea consultaiilor

82

3.5. Recomandri de abordare a creterii n greutate dup oprirea fumatului Se poate lua n considerare, pentru fumtorii preocupai de creterea n greutate dup renunarea la fumat, prescrierea sau recomandarea vareniclinei, a bupropionului sau terapei de substituie cu nicotin (n special guma cu nicotin), care s-au demonstrat c ntrzie creterea n greutate dup oprirea fumatului (Nivel de dovad B).(90, 91, 93) Majoritatea fumtorilor care renun la fumat ctig variabil n greutate, n general mai puin de 5 kilograme, dar 10 % cresc ponderal peste 15 kilograme. (88) Cu toate acestea, excesul ponderal consecutiv opririi fumatului este o ameninare minor asupra sntii, comparativ cu riscurile continurii fumatului. (89) Tendina de a crete mai mult n greutate este mai mare la femei dect la brbai (90), i la cei din rasa neagr, indiferent de gen, cu vrsta sub 55 ani, mari fumtori (peste 25 igri/zi). (91) Preocuparea exagerat i teama de creterea ponderal sunt factori motivaionali pentru iniierea sau continuarea fumatului la unii indivizi, mai ales la femei. (92, 93) Adolescenii preocupai de greutatea corporal ncep s fumeze mai frecvent. (94) Nu exist nici o dovad destul de convingtoare c interveniile de consiliere pentru diminuarea creterii n greutate n timpul tentativelor de renunare la fumat au avut ca rezultat reducerea real a excesului ponderal (95), fr s duneze ns procesului de renunare la fumat. (96) Substituia nicotinic este eficient n ntrzierea procesului de cretere n greutate dup renunarea la fumat (97). Bupropionul SR este eficient n ntrzierea creterii n greutate. (98) Odat ce este oprit terapia cu bupropion sau guma cu nicotin, fumtorul va crete n medie n greutate ca i cum nu ar fi utilizat de loc aceste medicaii. (99) n dou studii comparative cu bupropion i placebo, ctigul ponderal cu vareniclin pe parcursul a 12 sptmni de tratament a fost mai mic i s-a situat sub 3 kg. (99, 100). Creterea ponderal se produce prin creterea aportului caloric i prin scderea ratei metabolismului. Implicarea mecanismelor metabolice sugereaz faptul c fumtorii vor crete n greutate chiar dac nu mresc aportul caloric. (100) Preocuparea pentru creterea n greutate reprezint un obstacol n abstinena tabagic, n special la femei. Pacientul trebuie informat i pregtit n legtur cu posibilitatea creterii n greutate, pentru c n mod uzual aceasta este moderat. De asemenea clinicianul trebuie s informeze pacientul c fumatul reprezint un risc mult mai mare pentru sntate dect riscul aproape neglijabil pe care l reprezint creterea moderat n greutate. n timpul ncercrii de renunare la fumat,
83

pacientul trebuie sprijinit pentru managementul kilogramelor n plus, dup renunarea cu succes la fumat. Acesta trebuie ncurajat s adopte un stil de via sntos, prin practicarea micrii fizice moderate, alimentaia bogat n fructe i legume, somn suficient i limitarea consumului de alcool. (101) Exerciiul fizic Interveniile pentru creterea efortului fizic mresc n mod real rata abstinenei la fumat. (102) Un progam de exerciii de cte 45 minute de 3 ori pe sptmn crete abstinena la fumat pe termen lung n cazul femeilor i ntrzie creterea n greutate atunci cnd este combinat cu un program cognitivcomportamental.(103) Creterea n greutate este redus dac abstinena la fumat este acompaniat de o cretere a activitii fizice.(104) Nu sunt recomandate programe de exerciii fizice foarte intense fr un consult medical amnunit n prealabil. Fumtorii ar trebui ncurajai s includ exerciiul fizic moderat n modul zilnic de via. 3.6. Recomandri de tratament pentru fumtorii moderai Se recomand ca fumtorii moderai s fie identificai, sftuii s renune rapid la fumat i s li se ofere acces la intervenii pentru abandonarea fumatului (Nivel de dovad B). (105) n domeniul dependenei de tutun, nu s-a ajuns la un consens referitor la definiia fumatului moderat. n acest moment, un fumtor moderat este o persoan care fumeaz mai puin de 10 igri/zi, sau care nu fumeaz zilnic. Noiunea de fumtor moderat nu se refer la fumatul unor igri cu coninut sczut de gudron sau nicotin Acest grup nu este inclus n studiile controlate i randomizate care constituie baza unor recomandri specifice de tratament. (105) Chiar dac fumeaz mai puine igri, fumtorii moderai prezint risc important de a dezvolta boli datorate fumatului. (106) Un studiu longitudinal, desfurat n Norvegia, ce a inclus un numr de 42722 de subieci, a demonstrat o cretere a riscului de deces prin boal cardiac ischemic dar i prin alte afeciuni date de fumat la brbai i femei care au fumat 1-4 igri/zi.(107) La brbai fumtori ocazionali, s-a observat o cretere a mortalitii i morbiditii cardiovasculare. (108) Fumatul moderat este n cretere, probabil prin limitarea spaiilor n care mai este permis acest obicei i datorit creterii preului la igri.(109) Aproximativ 25% din adulii fumtori din Statele Unite fumeaz mai puin de 10 igri /zi, iar 11, 6% fumeaz sub 5 igri/zi. (110) Cei mai muli doresc s renune la fumat, dar ntmpin serioase dificulti, cu rat redus de succes. (105) Acest lucru este concordant cu dovezile conform crora muli dintre fumtorii moderai prezint dependen, dei fumeaz relativ puin.(105) Acetia au anse mai puine s primeasc tratament adecvat renunrii la fumat dect cei care sunt mari fumtori. (111)
84

Fumtorii moderai trebuie s beneficieze de tratament prin consiliere, pentru c acesta s-a demonstrat a fi eficient. Informarea sistematic pare a fi mai eficient dect ntlnirile motivaionale la aceti fumtori. (112) 3.7. Sugestii posibile de tratament pentru prevenirea recidivelor Interveniile pentru prevenirea recidivelor nu au avut efect la gravide foste fumtoare (113, 114), la femei postpartum (115, 116), la pacienii care nu au fumat n spital (117), la militari. (118) Interveniile comportamentale au fost ineficiente n prevenia recderilor la cei care au renunat cu ajutor de specialitate (119) sau din proprie iniiativ (120). Efect modest n favoarea reducerii recderilor a existat la cei care au folosit guma cu nicotin (121), dar nu i la bupropion (122). Interveniile specifice individuale sau n grup nu au prevenit recderile (123), indiferent de durat i de timpul de contact (124), i nici dup 8 sptmni de consilere telefonic (125). Meta-analizele i studiile randomizate nu au identificat intervenii eficiente de prevenie a recidivelor la cei cu tentative reuite de renunare la fumat, cu excepia unui efect modest al gumei cu nicotin. Interveniile au fost de intensitate moderat: scurte discuii personale, materiale scrise, scrisori, contacte telefonice. Nu exist dovezi care s arate c alte intervenii mai intensive ar fi eficiente pentru prevenirea recidivelor.(121, 123). 3.8. Recomandri de tratament pentru consumatorii de alte forme de tutun Se recomand identificarea consumatorilor de alte forme de tutun. Ei trebuie ndemnai insistent s renune i s li se asigure consiliere cu privire la ntreruperea consumului. (Nivel de dovad A) (130, 131, 136, ) Se vor lua n considerare urmtoarele: a) Clinicienii care asigur servicii de sntate dentar ar trebui s acorde sfat minimal tuturor consumatorilor de tutun nefumtori. (Nivel de dovad - A) (131) b) Cei care folosesc trabuc, pipe i orice alte forme de tutun ar trebui identificai, sftuii s renune i s li se acorde aceleai sfaturi ca i fumtorilor de igarete. (Nivel de dovad - C) (130) Folosirea tabacului, a altor forme de tutun precum tutunul de mestecat sau prizat (uscat sau umed) produce dependen de nicotin cu consecine grave asupra sntii. (126) Prevalena acestor forme de consum tabagic era de 5% la brbai i sub 1% la femei n 2005. (127) Consecinele asupra sntii sunt: alterarea calitii danturii, afeciuni ale gingiilor, pierderea de os periodontal, leucoplakia i cancerul oral sau pancreatic. (128) Aceasta form de utilizare a
85

tabacului nu este o alternativ la fumatul de igri clasice (129) i nu exist vreo dovad care s sugereze c ar fi de ajutor la ntreruperea fumatului clasic. Exist dovezi care susin c sfatul minimal poate fi eficient la consumatorii de tutun nefumtori (cei care consum acele produse de tutun fr a inhala fum de tutun). (130) Marea majoritate a celor ce folosesc tutun de prizat umed au leziuni orale care pot fi identificate iar sublinierea acestei informaii n timpul unui examen al cavitii bucale ar putea fi motivatoare pentru tentativa de sevraj. Stomatologii care acord sfaturi minimale cu privire la ncetarea consumului de tutun pentru igiena oral, au succes n creterea ratei abstinenei. (131) Fumtorii de trabuc prezint risc crescut pentru boala coronarian, BPOC, periodontit, cancer bucal, esofagian, laringian, pulmonar, cu dovezi asupra corelaiei doz - efect. (132) Cu toate c vnzrile de igri au sczut n ultima decad, cele la trabucuri au crescut cu 15% n Statele Unite, n 2005. (133) Fumtorii de trabucuri minimalizeaz efectele acestora asupra sntii, considerndu-le mai puin duntoare. (134) Folosirea trabucurilor i a pipelor se asociaz cu cancerul pulmonar, gastric, bucal, laringian i esofagian. (135) Nu sunt dovezi clare dac aceti utilizatori de tabac renun mai greu dect fumtorii clasici. (136) Dovezile existente sunt insuficiente pentru a susine c folosirea medicamentelor pentru sevrajul tabagic ar crete abstinena pe termen lung printre consumatorii de alte forme de tutun. (137) 3.9. Se poate lua n considerare dependena de substituieni de nicotin La introducerea lor n terapia dependenei nicotinice, substituienii de nicotin au fost utilizai numai la recomandarea medicului i eliberai numai cu reet. Ulterior, eliberarea fr prescripie a deschis calea abuzului, cu posibilitatea ca utilizatorii s devin dependeni de nicotina din aceste preparate. Analiza studiilor arat ns c numai o fraciune mic (0, 4-17%) din utilizatorii de substituieni de nicotin folosesc aceste produse peste perioada recomandat (138). La aceti pacieni nu exist simptomele specifice dependenei: plcerea sau satisfacia asociate utilizrii acestor produse, senzaia subiectiv de dependen, dificultatea n a renuna la folosirea ulterioar, apariia simptomelor de sevraj la ntreruperea administrrii (139). Dependena de substituieni de nicotin apare foarte rar. Numeroase studii au deomonstrat eficiena utilizrii ndelungate a acestor produse, mai ales la marii fumtori. Folosirea prelungit a unui singur produs nu produce riscuri sau efecte adverse severe, cum se ntmpl la folosirea concomitent a dou de astfel de produse sau n situaia utilizrii substituienilor de nicotin n paralel cu continuarea fumatului. (140)
86

Bibliografie
1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinical Practice Guideline No 18. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Publication No. 96-0692: 1996. 2. Health Education Authority. Smoking and pregnancy. Guidance for purchasers and providers. London: Health Education Authority, 1994. 3. Owen L, Scott P. Barriers to good practice in smoking cessation work among pregnant women. J Inst Health Educ 1995;33:1102. 4. Trevett N, ed. Smoking and pregnancy, a growing problem. London: Health Education Authority, 1997. 5. Benowitz N. Nicotine replacement therapy during pregnancy. JAMA 1991;22:31747. 6. Poswillo D. Report of the Scientific Committee on Tobacco and Health. London: Stationery Office, 1998. 7. Campbell E, Sanson-Fisher R, Walsh R. Smoking status in pregnant women assessment of self-report against carbon monoxide (CO). Addict Behav 2001;26:1-9. 8. Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001055. 9. U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006. 10. Solomon L, Quinn V. Spontaneous quitting: self-initiated smoking cessation in early pregnancy. Nicotine Tob Res 2004;6 Suppl 2:S203-16. 11. England LJ, Grauman A, Qian C, et al. Misclassification of maternal smoking status and its effects on an epidemiologic study of pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2007;9:1005-13. 12. DiClemente CC, Dolan-Mullen P, Windsor RA. The process of pregnancy smoking cessation: implications for interventions. Tob Control 2000;9 Suppl 3:III16-21. 13. 788. U.S. Department of Health and Human Services. Women and smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2001. 14. Smoking and infertility. Fertil Steril 2006;86:S172-7. 15. Colman GJ, Joyce T. Trends in smoking before, during, and after pregnancy in ten states. Am J Prev Med 2003;24:29-35. 16. Billaud N. [What are the other long-term consequences of maternal smoking during pregnancy?]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2005;34 Spec No 1:3S234-40. 17. Windsor RA, Woodby LL, Miller TM, et al. Effectiveness of Agency for Health Care Policy and Research clinical practice guideline and patient education methods for pregnant smokers in Medicaid maternity care. Am J Obstet Gynecol 2000;182:68-75. 18. Kapur B, Hackman R, Selby P, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of nicotine replacement therapy in pregnancy. Curr Ther Res Clin Exp 2001;62:274-8. 19. Pollack KI, Oncken C, Lipkus IM, et al. Nicotine replacement and behavioral therapy for smoking cessation in pregnancy. Am J Prev Med. 2007 Oct;33(4):297-305. 20. Armour BS, Campbell VA, Crews JE, et al. State-level prevalence of cigarette smoking and treatment advice, by disability status, United States, 2004. Prev Chronic Dis 2007;4:A86. 21. 813. Chiolero A, Bovet P, Paccaud F. Association between maternal smoking and low birth weight in Switzerland: the EDEN study. Swiss Med Wkly 2005;135:525-30. 22. 815. Woody RC, Brewster MA. Telencephalic dysgenesis associated with presumptive maternal carbon monoxide intoxication in the first trimester of pregnancy. J Toxicol Clin Toxicol 1990;28:467-75.

87

23. 817. Molinari C, Grossini E, Mary DA, et al. The role of nitric oxide in the peripheral vasoconstriction caused by human placental lactogen in anaesthetized pigs. Exp Physiol 2006;91:603-10. 24. Oncken CA, Kranzler HR. Pharmacotherapies to enhance smoking cessation during pregnancy. Drug Alcohol Rev 2003;22:191-202. 25. Wisborg K, Henriksen TB, Jespersen LB, et al. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study. Obstet Gynecol 2000;96:967-71. 26. Morales-Suarez-Varela MM, Bille C, Christensen K, et al. Smoking habits, nicotine use, and congenital malformations. Obstet Gynecol 2006;107:51 27. Centers for Disease Control and Prevention. Youth and tobacco use: current estimates. 2006. www.cdc.gov/tobacco/youth/index.htm 28. Baker TB, Brandon TH, Chassin L. Motivational influences on cigarette smoking. Ann Rev Psychol 2004;55:463-91. 29 Jackson C, Brown JD, LEngle KL. R-rated movies, bedroom televisions, and initiation of smoking by white and black adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:260-8. 30. Hill KG, Hawkins JD, Catalano RF, et al. Family influences on the risk of daily smoking initiation. J Adolesc Health 2005;37:202-10. 31. DiFranza JR, Savageau JA, Fletcher K, et al. Symptoms of tobacco dependence after brief intermittent use: the Development and Assessment of Nicotine Dependence in Youth-2 study. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:704-10. 32. Kaufman NJ, Castrucci BC, Mowery PD, et al. Predictors of change on the smoking uptake continuum among adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:581-8. 33. Garrison MM, Christakis DA, Ebel BE, et al. Smoking cessation interventions for adolescents: a systematic review. Am J Prev Med 2003;25:363-7. 34. Christakis DA, Garrison MM, Ebel BE, et al. Pediatric smoking prevention interventions delivered by care providers: a systematic review. Am J Prev Med 2003;25:358-62. 35. Institute of Medicine. Growing up tobacco free: preventing nicotine addiction in children and youth. Available at: http://www.nap.edu/catalog.php 36. Albert DA, Severson HH, Andrews JA. Tobacco use by adolescents: the role of the oral health professional in evidence-based cessation programs. Pediatr Dent 2006;28:177-87. 37. Al-Delaimy WK, White MM, Pierce JP. Adolescents perceptions about quitting and nicotine replacement therapy: findings from the California Tobacco Survey. J Adolesc Health 2006;38:465-8. 38. Engels RC, Knibbe RA, de Vries H, et al. Antecedents of smoking cessation among adolescents: who is motivated to change? Prev Med 1998;27:348-57. 39. Hollis JF, Polen MR, Lichtenstein E, et al. Tobacco use patterns and attitudes among teens being seen for routine primary care. Am J Health Promot 2003;17:231-9. 40. McCuller WJ, Sussman S, Wapner M, et al. Motivation to quit as a mediator of tobacco cessation among at-risk youth. Addict Behav 2006;31:880-8. 41. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003289. 42. Colby SM, Monti PM, OLeary Tevyaw T, et al. Brief motivational intervention for adolescent smokers in medical settings. Addict Behav 2005;30:865-74. 43. Dino G, Horn K, Abdulkadri A, et al. Cost-effectiveness analysis of the Not On Tobacco Program for adolescent smoking cessation. Prev Sci 2008;9:38-46. 44. Husten CG. Smoking cessation in young adults. Am J Public Health 2007;97:1354-6. 45. Sims TH, Meurer JR, Sims M, et al. Factors associated with physician interventions to address adolescent smoking. Health Serv Res 2004;39:571-86. 46. Alfano CM, Zbikowski SM, Robinson LA, et al. Adolescent reports of physician counseling for smoking. Pediatrics 2002;109:e47.

88

47. Kelly AB, Lapworth K. The HYP program-targeted motivational interviewing for adolescent violations of school tobacco policy. Prev Med 2006;43:466-71. 48. Hanson K, Allen S, Jensen S, et al. Treatment of adolescent smokers with the nicotine patch. Nicotine Tob Res 2003;5:515-26. 49. Muramoto ML, Leischow SJ, Sherrill D, et al. Randomized, double-blind, placebocontrolled trial of 2 dosages of sustained-release bupropion for adolescent smoking cessation. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1068-74 50 Trofor A., Mihaltan F., Lotrean L., Smoking cessation and prevention for young people Romanian expertise.- articol sub tipar n revista Tabaccologia, www.tabaccologia.org 51. Vidrine DJ, Arduino RC, Gritz ER. Impact of a cell phone intervention on mediating mechanisms of smoking cessation in individuals living with HIV/AIDS. Nicotine Tob Res 2006;8 Suppl 1:S103-8. 52. Elzi L, Spoerl D, Voggensperger J, et al. A smoking cessation programme in HIV-infected individuals: a pilot study. Antivir Ther 2006;11:787-95. 53. Rigotti N, Munafo M, Stead L. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007. 54. Simon JA, Carmody TP, Hudes ES, et al. Intensive smoking cessation counseling versus minimal counseling among hospitalized smokers treated with transdermal nicotine replacement: a randomized trial. Am J Med 2003;114:555-62. 55. Miller NH, Smith PM, DeBusk RF, et al. Smoking cessation in hospitalized patients. Results of a randomized trial. Arch Intern Med 1997;157:409-15. 56. Lee AH, Afessa B. The association of nicotine replacement therapy with mortality in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2007;35:1517-21. 57. Dornelas EA, Sampson RA, Gray JF, et al. A randomized controlled trial of smoking cessation counseling after myocardial infarction. Prev Med 2000;30:261-8. 58. Fowler B, Jamrozik K, Norman P, et al. Improving maximum walking distance in early peripheral arterial disease: randomised controlled trial. Aust J Physiother 2002;48:269-75. 59. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et al. Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study. Eur Heart J 2003;24:946-55. 60. Ludvig J, Miner B, Eisenberg MJ. Smoking cessation in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2005;149:565-72. 61. Christenhusz L, Pieterse M, Seydel E, et al. Prospective determinants of smoking cessation in COPD patients within a high intensity or a brief counseling intervention. Patient Educ Couns 2007;66:162-6. 62. Wagena EJ, van der Meer RM, Ostelo RJ, et al. The efficacy of smoking cessation strategies in people with chronic obstructive pulmonary disease: results from a systematic review. Respir Med 2004;98:805-15. 63. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001;357:1571-5. 64. Wagena EJ, Knipschild PG, Huibers MJ, et al. Efficacy of bupropion and nortriptyline for smoking cessation among people at risk for or with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2005;165:2286-92. 65. Tonnesen P, Mikkelsen KL. Smoking cessation with four nicotine replacement regimes in a lung clinic. Eur Respir J 2000;16:717-22. 66. Duffy SA, Ronis DL, Valenstein M, et al. A tailored smoking, alcohol, and depression intervention for head and neck cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2203-8.

89

67. McClure JB, Westbrook E, Curry SJ, et al. Proactive, motivationally enhanced smoking cessation counseling among women with elevated cervical cancer risk. Nicotine Tob Res 2005;7:881-9. 68. Tait RJ, Hulse GK, Waterreus A, et al. Effectiveness of a smoking cessation intervention in older adults. Addiction 2007;102:148-55. 69. Vetter NJ, Ford D. Smoking prevention among people aged 60 and over: a randomized controlled trial. Age Ageing 1990;19:164-8. 70. Morgan GD, Noll EL, Orleans CT, et al. Reaching midlife and older smokers: tailored interventions for routine medical care. Prev Med 1996;25:346-54. 71. Rimer BK, Orleans CT. Tailoring smoking cessation for older adults. Cancer 1994;74:2051-4 72. Miller N, Frieden TR, Liu SY, et al. Effectiveness of a large-scale distribution programme of free nicotine patches: a prospective evaluation. Lancet 2005;365:1849-54. 73. Williams JM, Ziedonis D. Addressing tobacco among individuals with a mental illness or an addiction. Addict Behav 2004;29:1067-83. 74. George TP, Vessicchio JC, Termine A, et al. A placebo controlled trial of bupropion for smoking cessation in schizophrenia. Biol Psychiatry 2002;52:53-61. 75. Orleans CT, Hutchinson D. Tailoring nicotine addiction treatments for chemical dependency patients. J Subst Abuse Treat 1993;10:197-208. 76. Hurt RD, Eberman KM, Croghan IT, et al. Nicotine dependence treatment during inpatient treatment for other addictions: a prospective intervention trial. Alcohol Clin Exp Res 1994;18:867-72. 77. Prochaska JJ, Delucchi K, Hall SM. A meta-analysis of smoking cessation interventions with individuals in substance abuse treatment or recovery. J Consult Clin Psychol 2004;72:1144-56. 78. Joseph AM, Willenbring ML, Nugent SM, et al. A randomized trial of concurrent versus delayed smoking intervention for patients in alcohol dependence treatment. J Stud Alcohol 2004;65:681-91. 79. Schroeder SA. Shattuck Lecture. We can do betterimproving the health of the American people. N Engl J Med 2007;357:1221-8. 80. Butler J, Okuyemi KS, Jean S, et al. Smoking characteristics of a homeless population. Subst Abus 2002;23:223-31. 81. 563. Connor SE, Cook RL, Herbert MI, et al. Smoking cessation in a homeless population: there is a will, but is there a way? J Gen Intern Med 2002;17:369-72. 82. Murphy JM, Mahoney MC, Hyland AJ, et al. Disparity in the use of smoking cessation pharmacotherapy among Medicaid and general population smokers. J Public Health Manag Pract 2005;11:341-5. 83. 565. Cummings KM, Hyland A, Giovino GA, et al. Are smokers adequately informed about the health risks of smoking and medicinal nicotine? Nicotine Tob Res 2004;6 Suppl 3:S333-40. 84. Apollonio DE, Malone RE. Marketing to the marginalised: tobacco industry targeting of the homeless and mentally ill. Tob Control 2005;14:409-15. 85. Wadland WC, Soffelmayr B, Ives K. Enhancing smoking cessation of low-income smokers in managed care. J Fam Prac 2001;50:138-44. 86. Dermer A. Smoking, tobacco exposure through breast milk, and SIDS.JAMA 1995;274:214-5. 87. Jaen CR, Cummings KM, Shah D, et al. Patterns of use of a free nicotine patch program for Medicaid and uninsured patients. J Natl Med Assoc 1997;89:325-8. 88. O'Hara P, Connett JE, Lee WW, et al. Early and late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study. Am J Epidemiol 1998;148:821-30. 89. Eisenberg D, Quinn BC. Estimating the effect of smoking cessation on weight gain: an instrumental variable approach. Health Serv Res 2006;41:2255-66.

90

90. Williamson DF, Madans J, Anda RF, et al. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991;324:739-45. 91. 826. Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, et al. How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J Consult Clin Psychol 1997;65:286-91. 92. Borrelli B, Spring B, Niaura R, et al. Influences of gender and weight gain on short-term relapse to smoking in a cessation trial. J Consult Clin Psychol 2001;69:511-5. 93. Plotnikoff RC, Bercovitz K, Rhodes RE, et al. Testing a conceptual model related to weight perceptions, physical activity and smoking in adolescents. Health Educ Res 2007;22:192-202. 94. Vidrine JI, Anderson CB, Pollak KI, et al. Gender differences in adolescent smoking: mediator and moderator effects of self-generated expected smoking outcomes. Am J Health Promot 2006;20:383-7. 95. Cooper TV, Klesges RC, Debon MW, et al. A placebo controlled randomized trial of the effects of phenylpropanolamine and nicotine gum on cessation rates and postcessation weight gain in women. Addict Behav 2005;30:61-75. 96. Ussher M, West R, McEwen A, et al. Efficacy of exercise counseling as an aid for smoking cessation: a randomized controlled trial. Addiction 2003;98:523-32. 97. Allen SS, Hatsukami D, Brintnell DM, et al. Effect of nicotine replacement therapy on postcessation weight gain and nutrient intake: a randomized controlled trial of postmenopausal female smokers. Addict Behav 2005;30:1273-80. 98. Jorenby D. Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:25-35. 99. Nides M, Rand C, Dolce J, et al. Weight gain as a function of smoking cessation and 2-mg nicotine gum use among middle-aged smokers with mild lung impairment in the first 2 years of the Lung Health Study. Health Psychol 1994;13:354-61. 100. Munafo MR, Murphy MF, Johnstone EC. Smoking cessation, weight gain, and DRD4 -521 genotype. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006;141:398-402. 101. Marcus BH, Lewis BA, Hogan J, et al. The efficacy of moderate-intensity exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2005;7:871-80. 102. Ussher M: Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002295. 103. Taylor AH, Ussher MH, Faulkner G. The acute effects of exercise on cigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behaviour: a systematic review. Addiction 2007; 102:534-43. 104. Centers for Disease Control and Prevention. Physical activity and health. 2005. Available at: http://www.cdc.gov/nccdphp/sgr/chap1.htm. Bibliografie 105. Okuyemi KS, Harris KJ, Scheibmeir M, et al. Light smokers: issues and recommendations. Nicotine Tob Res 2002;4 Suppl 2:S103-12. 106. Hatsukami DK, Le CT, Zhang Y, et al. Toxicant exposure in cigarette reducers versus light smokers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2355-8. 107. Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control 2005;14:315-20. 108. Luoto R, Uutela A, Puska P. Occasional smoking increases total and cardiovascular mortality among men. Nicotine Tob Res 2000;2:133-9. 109. Bitton A, Fichtenberg C, Glantz S. msJAMA: reducing smoking prevalence to 10% in five years. JAMA 2001;286:2733-4. 110. Kandel DB, Chen K. Extent of smoking and nicotine dependence in the United States: 1991-1993. Nicotine Tob Res 2000;2:263-74.

91

111. Okuyemi KS, Pulvers KM, Cox LS, et al. Nicotine dependence among African American light smokers: a comparison of three scales. Addict Behav 2007;32:1989-2002. 112. Tong EK, Ong MK, Vittinghoff E, et al. Nondaily smokers should be asked and advised to quit. Am J Prev Med 2006;30:23-30. 113. Ershoff DH, Quinn VP, Mullen PD. Relapse prevention among women who stop smoking early in pregnancy: a randomized clinical trial of a selfhelp intervention. Am J Prev Med. 1995;11: 178-184. 114. Hajek P, West R, Lee A, et al. Randomized controlled trial of a midwife-delivered brief smoking cessation intervention in pregnancy. Addiction. 2001;96:485-494. 115. Ratner PA, Johnson JL, Bottorff JL, Dahinten S, Hall W. Twelve-month follow-up of a smoking relapse prevention intervention for postpartum women. Addict Behav. 2000;25:81-92. 116 Vant Hof SM, Wall MA, Dowler DW, Stark MJ. Randomised controlled trial of a postpartum relapse prevention intervention. Tob Control. 2000; 9(suppl 3):III64-III66. 117. Hajek P, Taylor TZ, Mills P. Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass surgery: randomised controlled trial. BMJ. 2002; 324:87-89. 118. Conway TL, Woodruff SI, Edwards CC, Elder JP, Hurtado SL, Hervig LK. Operation Stay Quit: evaluation of two smoking relapse prevention strategies for women after involuntary cessation during US Navy recruit training. Mil Med. 2004; 169:236-242. 119 Razavi D, Vandecasteele H, Primo C, et al. Maintaining abstinence from cigarette smoking: effectiveness of group counselling and factors predicting outcome. Eur J Cancer. 1999;35:1238-1247. 120. Borland R, Balmford J, Hunt D. The effectiveness of personally tailored computergenerated advice letters for smoking cessation. Addiction. 2004;99:369-377. 121. Fortmann SP, Killen JD. Nicotine gum and selfhelp behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using populationbased recruitment. J Consult Clin Psychol. 1995; 63:460-468. 122. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al. Sustainedrelease bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2001;135:423-433. 123. Becona E, Vazquez FL. The course of relapse across 36 months for smokers from a smoking-cessation program. Psychol Rep. 1998;82:143-146. 124. Lifrak P, Gariti P, Alterman AI, et al. Results of two levels of adjunctive treatment used with the nicotine patch. Am J Addict. 1997;6:93-98. 125. Lando HA, Pirie PL, Roski J, McGovern PG, Schmid LA. Promoting abstinence among relapsed chronic smokers: the effect of telephone support. Am J Public Health. 1996;86:17861790 126. National Cancer Institute. Smokeless tobacco or health. Smoking, tobacco control monograph No. 2. Bethesda, MD, U.S. Department of Health and Human Services, National Cancer Institute, NIH Publication No. 92-3461, 1992. 127. Centers for Disease Control and Prevention. Smokeless tobacco fact sheet. 2007. Available at: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/Factsheets/smokeless_tobacco.htm. 128. Hatsukami DK, Lemmonds C, Tomar SL. Smokeless tobacco use: harm reduction or induction approach? Prev Med 2004;38:309-17. 129. Henley SJ, Connell CJ, Richter P, et al. Tobacco-related disease mortality among men who switched from cigarettes to spit tobacco. Tob Control 2007;16:22-8 130. Severson HH, Andrews JA, Lichtenstein E, et al. Self-help cessation programs for smokeless tobacco users: long-term follow-up of a randomized trial. Nicotine Tob Res 2007;9:281-9.

92

131. Ebbert JO, Rowland LC, Montori V, et al. Interventions for smokeless tobacco use cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004306. 132. Baker F, Ainsworth SR, Dye JT, et al. Health risks associated with cigar smoking. JAMA 2000;284:735-40. 133. Maxwell JC. Cigar industry in 2005. Richmond, VA, The Maxwell Report, 2006, 134. Nyman AL, Taylor TM, Biener L. Trends in cigar smoking and perceptions of health risks among Massachusetts adults. Tob Control 2002;11 Suppl 2:ii25-8. 135. International Agency for Research on Cancer. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 2004. 136. Wetter DW, McClure JB, de Moor C, et al. Concomitant use of cigarettes and smokeless tobacco: prevalence, correlates, and predictors of tobacco cessation. Prev Med 2002;34:638-48. 137. Ebbert JO, Dale LC, Severson H, et al. Nicotine lozenges for the treatment of smokeless tobacco use. Nicotine Tob Res 2007;9:233-40. 138.Mooney ME, Leventhal AM, Hatsukami DK, Nicotine Tob Res, 2006;8:43566. 139. Przegl Lek. 2006; 63(10):1119-22 (ISSN: 0033-2240) 140.Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al., Cochrane Database Syst Rev, 2004;3:CD000146

93

B) RECOMANDRI CU PRIVIRE LA FORMAREA PERSONALULUI Ar trebui ca noiunile despre renunarea la fumat s reprezinte un capitol obligatoriu n curricula medical. Sugerm a se lua n considerare instruirea personalului medical n domeniul renunrii la fumat prin cursuri de formare susinute cu experi autorizai n domeniu. Exist dovezi despre eficacitatea superioar a renunrii la fumat la pacienii tratai de medici care au absolvit cursuri de formare n domeniul tratamentului dependenei nicotinice. Medicii trebuiesc antrenai pentru a putea practica acest tip de intervenii medicale. Trainingul sporete motivaia medicilor de a asista fumtorii i trebuie s fie gratuit, suportat din fonduri de stat sau bugetat prioritar. (Nivel de dovad B) (1, 2, 3, 4, 5) 1. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru generaiile viitoare de medici. Curricula universitar Absolvenii facultilor de medicin trebuie s fie capabili de a recunoate dependena nicotinic ca boal cronic recidivant i de a acorda sfatul minimal antifumat, ca o intervenie corespunztoare nivelului elementar (nivelul 1) de asisten de profil (medic de familie, medic rezident, medic practician de diverse specialiti, medic dentist). Concret, n baremul de licen al facultilor medicale determinarea statusului fumatului trebuie s ocupe un loc egal alturi de determinarea altor semne ale statusului vital: tensiunea arterial, frecven cardiac, temperatura etc. iar acordarea sfatului minimal n vederea renunrii la fumat trebuie nsuit la fel ca orice alt gest medical elementar. (1) Curricula postuniversitar Consilierea de specialitate n vederea renunrii la fumat (nivelul complex - nivelul 2) de asisten de profil trebuie asigurat de specialiti formai n acest domeniu, prin cursuri susinute cu experi recunoscui, cursuri n urma crora s dobndeasc cunotine teoretice i practice despre metodele de renunare la fumat, modalitatea de abordare a pacientului cu dependen nicotinic i managementul cazurilor cu probleme, comorbiditi. Cursurile trebuie urmate de practicarea noii subspecializri iar specialitii trebuie s beneficieze de instrumente de lucru precum ghiduri de practic de specialitate, s aib acces la schimburi de experien i surse de informare, eventual traininguri periodice pentru aducerea la zi a noutilor n domeniu. (1).

94

2. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru practicienii aflai deja n activitate. Deoarece generaiile de medici romni aflai deja n activitate nu au dobndit cunotine standardizate n domeniul renunrii la fumat n facultate i nici postuniversitar, cu excepia puinelor cursuri postuniversitare organizate sporadic de universitile de medicin din unele orae din ar sau a modulelor de training cu contribuia Societii Romne de Pneumologie, a Ministerului Sntii, asociaiilor neguvernamentale etc. n perioada 2001-2008, sugerm acestora dou nivele de pregtire. (2) Curricula de baz va sigura un nivel elementar de instruire, echivalent al viitoarei curricule universitare. Beneficiarii acestui modul de curs vor fi api s acorde sfatul minimal pentru renunare la fumat. Sunt avui n vedere medicii de familie, medici de diverse specialiti clinice cu activitate n ambulatorii, cabinete individuale i spitale. Totodat curricula de baz va trebui s acopere lacunele de pregtire n domeniu, prin instruirea pe ct posibil a tuturor absolvenilor actuali de medicin n scopul dobndirii de aptitudini pentru a nregistra statusul fumatului ca semn vital n documentele medicale. Curricula avansat este destinat primordial medicilor care desfoar activitate n cabinetele deja existente de renunare la fumat i celor care se vor aduga pe viitor, pe msur ce reeaua de centre de renunare la fumat se va extinde n toate judeele rii. Aceasta trebuie s confere absolventului capacitatea de a indica corect, urmri i evalua rezultatele terapiei dependenei nicotinice i de a gestiona competent situaiile dificile, de tipul comorbiditilor, recderilor, efectelor adverse ale terapiei, cazurilor care au contraindicaii de terapie farmacologic, gravidelor, adolescenilor etc. 3. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru personalul reprezentat de responsabilii din domeniul sanitar. Ca o meniune special, dat fiind noutatea acestui domeniu de activitate medical, recomandm oportunitatea instruirii specifice, cu accent pe componenta de politici sanitare fr fumat a responsabililor din sntate n atribuiile crora intr coordonarea programelor de instruire i asisten medical pentru terapia dependenei nicotinice. Aceeai recomandare i pentru personalul din serviciile de promovare a sntii sau serviciile managerialadministrative ale diverselor uniti medicale i organisme coordonatoare. Curricula recomandat acestei categorii de personal sanitar are n vedere urmtoarele teme: statutul de spitale (uniti sanitare) fr fumat, programe de educaie pentru prevenirea fumatului, noiuni elementare despre epidemiologia tabagismului, tratamentul i consilierea pacienilor cu dependen nicotinic. (2)
95

Concluzionnd, participarea specialitilor la un singur modul de formare nu este suficient i nu asigur expertiza calificat pe termen lung. Ea trebuie urmat de practicarea noiunilor teoretice dobndite i cursantului trebuie s i se asigure condiii optime de aplicare a acestora: integrarea ntr-un centru de renunare la fumat, posibilitatea de a prescrie terapia farmacologic, adresabilitatea pacienilor. (5) Bibliografie
1. Trofor A., Asistena medical a fumtorilor un imperativ n curricula universitar, INSPIR 2007, 4 7 octombrie 2007, Iai. 2. Trofor A., Frasila E.-I., Mihaescu T., Renunarea la fumat n Romnia - ntre sperane i certitudini, BMJ, ed. Lb.romana, vol.13, nr.10, 2007, pg. 458-61 3. Curry SJ, Orleans CT, Keller P, Fiore MC. Promoting smoking cessation in the health care environment: Ten years later. American J Prev Med 2006; 31:269 72. 4. Maciosek MV, Edwards NM, Coffield AB, et al. Priorities among effective clinical preventive services methods. Am J Prev Med 2006;31:906. 5. Fiore M.C., MD, Keller P.A., Curry S.J., Health System Changes to Facilitate the Delivery of Tobacco-Dependence Treatment, American Journal of Preventive Medicine, 2007;33(6S):S349S356 31:269 72.

96

C) RECOMANDRI DE ORDIN ADMINISTRATIV referitoare la strategiile de dezvoltare a serviciilor medicale destinate renunrii la fumat Orice politic de renunare la fumat reprezint o combinaie eficient de educaie i promovare a sntii cu msuri legislative i de mediu, iar terapia aduce o scdere a morbiditii i mortalitii legate de fumat. Medicii au fost pionierii luptei antitutun. Clinicienii englezi au comunicat n primele decenii ale secolului trecut riscurile fumatului zilnic la brbai, precum i ratele crescute de cancer pulmonar la aceeai grup de risc (1) (Richard Doll si A. B. Hill). Un alt moment important a fost Raportul Royal College of Phisicians din Londra, 1967, cu privire la rolul duntor al fumatului. Toate aceste aciuni au avut ca rezultat mobilizarea medicilor, care s-au constituit n organizaii profesionale, cu scopul de a proteja populaia de efectele consumului de tutun. Ulterior au aprut reacii din partea companiilor de igri, nemulumite de ngrdirea libertii lor comerciale, astfel nct doar statutul de persoane respectabile n societate, care pot s furnizeze informaii despre sntate, atribuit medicilor nu mai este suficient n lupta antitutun. Exist cel puin dou argumente n acest sens : (2) Un studiu efectuat n SUA a artat c aproximativ 1/3 din fumtorii care-i consult medicul nu au fost ntrebai despre obiceiul fumatului i nici nu au fost ndrumai n procesul de renunare la fumat. Casele de asigurri de sntate se implic tot mai mult n compensarea costurilor legate de serviciile de sntate prestate de personalul sanitar. n aceste condiii, n lupta antitabac trebuie realizat o cooperare ntre personalul sanitar, managerii unitilor sanitare, casele de asigurri de sntate i angajatori. Conform CDC factorii care cresc costurile, raportai la calitatea de fumtor a angajailor sunt (3): absenteismul; asigurrile de sntate i viaa mai scumpe; accidentele i incendiile; alterarea proprietii; expunerea nefumtorilor i costuri suplimentare de tratament a bolilor acestora; reangajri n condiii de deces sau pensionare premature; penaliti determinate de nerespectarea ordonanelor i legilor n vigoare. Pentru a preveni toate aceste neajunsuri, angajatorii ar trebui s aib n vedere urmtoarele trei obiective pentru angajaii lor (tabel 3):
97

Obiectiv Promovarea sntii

Metode Asigurarea gratuitii tratamentului Consiliere specializat (personal sanitar) Programe de promovare a sntii la nivel de comunitate sau prin internet Plata consilierii pentru personalul sanitar implicat Credite mai flexibile pentru angajaii inclui n programe de renunare la fumat Politici mpotriva fumatului Interzicerea fumatului Fumatul permis doar n anumite zone ventilate Alte restricii vis-a-vis de fumat n zonele comune Informaii privind beneficiile Note informative privind beneficiile renunrii la fumat renunrii la fumat (tiprite/internet) Riscurile pentru sntate induse de fumatul la locul de munc Implicarea n evenimente cu aceast tem Consiliere via internet, linii telefonice. Tabel 3

Rezultatele acestui tip de iniiative se vor msura n efecte benefice pentru personal: reducerea numrului de zile de concediu medical i a pensionrii premature, beneficii materiale, iar pentru angajator, reducerea pericolului de incendiu, de deteriorare a cldirii i a aparaturii, deteriorare indus de fumat.(4) Managerii de uniti sanitare, n colaborare cu casele de asigurri de sntate trebuie s asigure medicilor condiiile necesare realizrii unei consilieri antitabac eficiente. Se pot lua n considerare urmtoarele msuri (3): Implementarea unui sistem standardizat de identificare a statutului de fumtor pentru toi pacienii adresai unitii sanitare respective. Desemnarea de personal sanitar care s prescrie tratament i s urmareasc pacientul n sevraj. S anune c spitalul este susintorul unei politici fr fumat att n spital ct i la nivelul comunitii. S asigure gratuitatea tratamentului att pe perioada spitalizrii, ct i pacienilor ambulatori prin compensarea acestuia de ctre societile de asigurri.
98

 S asigure plata serviciilor efectuate de personalul sanitar implicat. Acestea pot fi implementate prin (3): Foaia de observaie specific unitii sanitare trebuie s conin o rubric n care s fie notat statutul de fumtor al pacientului iar personalul trebuie informat de importana completrii acestei rubrici, alturi de celelalte informaii legate de istoricul pacientului. Asigurarea unor cursuri de training pentru personalul sanitar implicat n consilierea antifumat (Nivel de dovad B).(1, 2) o Personalul sanitar trebuie instruit asupra consilierii antitabac, att personalul n curs de pregtire ct i cel practicant. o Cursurile de pregtire trebuie reluate periodic cu prezentarea ultimelor nouti n domeniu. o Cursurile trebuie ncheiate cu examene finale, n urma crora participanii s primeasc competena de a asigura consilierea antitabac rambursat de casa de asigurri. o Cursuri cu un nivel mai ridicat de informaii trebuie realizate pentru viitorii formatori pentru a asigura diseminarea informaiilor, ntregului personal sanitar. Unitatea sanitar trebuie sa dispun de tot arsenalul terapeutic util sevrajului, pentru a putea oferi pacienilor cea mai eficient terapie, adaptat specificului acestuia i care s i asigure continuitate i dup externare. Aprovizionarea trebuie s fie constant pentru a evita apariia fenomenelor de sevraj. o nceperea consilierii antifumat la pacienii internai s-a dovedit a fi eficace (Nivel de dovad B). O metaanaliz a ase studii care a analizat acest aspect (tabel 4), a precizat c sevrajul nicotinic n timpul spitalizrii poate mbunti recuperarea pacientului. Rezultatele sunt mult mai bune dac pe lng informaiile oferite de personalul sanitar i terapie sunt nmnate brouri, proiectate filme video, iar dup externare exist un serviciu de consiliere i monitorizare telefonic a pacientului (1). Pacieni spitalizai Numrul de studii ngrijire obinuit 4 ngrijire obinuit + 6 consiliere
Tabel nr. 4

Rata de abstinen 19, 2% 23, 3%

Informarea ntregului personal, pacienilor, vizitatorilor i comunitii despre politica fr fumat a unitii sanitare. Implicarea caselor de asigurri n plata serviciilor i a tratamentului.
99

o Oferirea terapiei antitabac (consiliere i tratament) ca serviciu compensat de casa de asigurri are efecte benefice determinnd creterea numrului de tentative de sevraj, utilizare a tratamentului i reuite ale acestuia. (Nivel de dovad A) (2) o O metaanaliz a 3 studii (tabel 5) a artat o rat de abstinen de 18.9% la cazurile la care tratamentul a fost compensat (5). Tratamentul Necompensat Compensat
Tabel nr. 5

Numrul de studii 3 3

Rata de abstinen estimat(%) 8, 9 18, 9

Clinicienii ndeplinesc i rolul de model pentru pacienii lor (Nivel de dovad B).(6) o Dup cum s-a observat n ultimii 20 ani, prevalena fumatului n rndul personalului sanitar a sczut semnificativ comparativ cu populaia general. Astfel n SUA au mai rmas fumtori 5.5% dintre medici, 7, 4 % dintre stomatologi i 22% dintre asistente. n Romnia, un studiu realizat n 2005 relev o prevalen a fumatului la medici de 10, 6% iar la asistente de 38, 4% (6, 7). Cum pot fi susinute aceste msuri?

Programe de renunare la fumat Programele de renunare la fumat sunt vitale pentru prevenirea apariiei bolilor datorate fumatului, la fumtorii actuali i viitori. Succesul unor astfel de programe depinde de existena unui suport social adecvat, a abilitilor de training i rezolvare a problemelor, a mijlocelor de educaie i a terapiei medicamentoase i comportamentale. Urmtoarele activiti sunt recomandate de OMS n acest sens (3). campanii naionale mediatizate (implicarea guvernului i asociaiilor medicale); campanii la nivel de comunitate (implicarea autoritilor locale, a asociaiilor medicale, comunitate, ONG) promovare n media (ONG i organizaii profesionale) locuri de munc fr fumat (consiliere + tratament), (organizaii locale i angajatori) spaii publice fr fumat (guvern i ONG)
100

campanii de promovare a sntii (guvern, organizaii medicale) distribuirea de materiale informative (guvern i ONG) linii telefonice (guvern i ONG) servicii specifice de consiliere (organizaii sanitare, autoriti, guvern)

Interzicerea fumatului n toate unitile medicale Se recomand interzicerea fumatului n toate unitile de ngrijire a sntii i n spaiile nvecinate. Nivel de dovad: C (7) Pacienii i personalul angajat trebuie informai n mod clar, cu afiarea consecinelor nerespectrii acestei politici. (8) Excepiile ar trebui s fie rare, referindu-se la spitalele de psihiatrie i n serviciile pentru pacieni n stadiu terminal. Implementarea acestei strategii cere timp. Personalul medical care dorete s renune la fumat trebuie ajutat. Cadrele medicale nefumtoare sunt modele pozitive pentru pacienii spitalelor. (9) Romnia are legi care interzic fumatul n toate instituiile medicale, respectarea acestora la nivel naional fiiind dificil de evaluat. Ziua Mondial / Naional fr Fumat. Statele membre ale OMS au creat n 1987, Ziua Mondial fr Fumat 31 mai, cu scopul de a ateniona populaia asupra creterii numrului de fumtori de pe glob i a consecinelor nefaste ale fumatului asupra sntii. n fiecare an, OMS propune o anumit tem pentru data respectiv iar instrumentele de lucru recomandate sunt: Campanii naionale sau locale de informare a opiniei publice, de exemplu conferine de pres, emisiuni TV privind prevalena fumatului i efectele sale asupra sntii. Interviuri, mrturii ale fumtorilor care au renunat i ce anume i-a ajutat s aib succes. Prezentarea atitudinii personalului sanitar, campanii de renunare la fumat n rndul acestora. Implicarea personalului sanitar sevrajul nicotinic s devin o rutin n practica medical Implicarea oficialitilor nfiinarea de cabinete de renunare la fumat, cu dotare corespunztoare; lansarea de programe de renunare la fumat etc. Formarea de aliane cu companiile farmaceutice pentru promovarea metodelor terapeutice de sevraj. Ziua Naional fr Fumat este o campanie public cu impact naional i local, care urmrete s contientizeze publicul larg prin mass-media, cu intenia de a-i ajuta pe cei care doresc s renune la fumat. La o astfel de campanie n Marea Britanie, s-a estimat o participare de 1 milion de persoane,
101

din care 40 000 s-au lsat de fumat. (10) Iniiativele locale i naionale stimuleaz fumtorii s ia n considerare ideea de a renuna la fumat. i n Romnia se celebreaz o astfel de zi ncepnd din 2003, n cea de-a treia sptmna a lunii noiembrie, declarat Ziua Naional Fr Fumat. nfiinarea unei linii telefonice/site internet pentru a crete adresabilitatea la serviciile antifumat. Realizarea de servicii telefonice de renunare la fumat necesit susinere financiar important. Acestea trebuie sa ajung la fumtor prin campanii de promovare n mass media, necesit personal calificat n acest tip de consiliere i program prelungit. Orice gen de astfel de serviciu trebuie s fie gratuit. Este bazat n special pe terapie motivaional i se adreseaz fumtorilor n stadiul de contemplare, care doresc s renune la fumat. De aceea trebuie susinut de o list de cabinete de consiliere antitabac unde s se poat oferi i terapie medicamentoas doritorilor. O linie telefonic gratuit ar trebui s ofere non-stop informaii i ajutor oricui este interesat. Eficiena acestei metode este demonstrat de o metaanaliz a puinelor studii existente, (11) dei ar fi necesare trialuri randomizate pentru a determina nivelul de dovad al eficacitii metodei. Exist dovezi modeste dar semnificative ale eficienei i n favoarea materialelor pe care un fumtor le poate accesa de pe un site specializat. (9) Exist n Web site-uri pe care s ruleze programe de renunare la fumat, att informaii privind metodele de sevraj ct mai ales metode de prevenire a recidivei. Necesit susinere financiar i facilitatori antrenai n acest domeniu. Un site active n limba romn este www.fumat.ro (de ce i cum s renuni la fumat, planuri practice i cursuri de renunare, suport medical). Numrul gratuit din Romnia: TEL VERDE 0800-878673 (numai din RomTelecom). Informaii pe internet se gsesc i la www.stopfumat.eu Consilierea prin telefon poate fi de dou feluri: reactiv, cnd fumtorii apeleaz numrul pentru a primi ajutor/consiliere i proactiv, cnd fumtorii sunt apelai de ctre terapeut conform unui program prestabilit. Consilierea proactiv este eficient pentru renunarea la fumat, chiar dac trialurile controlate sunt puine. (12) Consilierea reactiv telefonic poate fi un ajutor eficient, cu toate c este dificil de evaluat n trialuri randomizate. Rata de abstinen auto-raportat este crescut dup aceast intervenie. (13)

102

nfiinarea de servicii de renunare la fumat n toate serviciile judeene de pneumologie, deservite de personal propriu Se recomand urmtoarele: a) Fumtorii trebuie s aib acces la clinici specializate pentru renunarea la fumat, organizate i susinute de autoritile guvernamentale. Nivel de dovad: A (8, 17) b) Centrele specializate ar trebui s fie deservite de personal specializat, angajai cu norm ntreag pentru asistarea celor care vor s renune la fumat. Nivel de dovad: A (8, 17, 18) c) Instituiile specializate trebuie s ofere suport individual i n grup. Nivel de dovad: A (14, 15, 16) d) Autoritile sanitare trebuie s se implice n educarea personalului medical primar pentru oferirea sfatului minimal i s organizeze servicii de specialitate pentru tratament intensiv pentru acei fumtori care nu reuesc s renune. Nivel de dovad: A (15, 16, 18) Tratamente compensate pentru renunarea la fumat Se recomand compensarea prin asigurri de sntate a tratamentului dependenei tabagice (medicaie i consiliere). Astfel, crete procentul de fumtori care folosesc medicaia antitabac, care ncearc s renune i care reuesc s devin nefumtori. Nivel de dovad A (17, 18, 19) Mai multe studii au demonstrat impactul pozitiv al contribuiei asigurrilor medicale asupra utilizrii medicaiei i a ratei de success n renunarea la fumat. (16-19) O analiz din baza de date Cochrane (2005) arat c sistemele medicale care ofer acoperire financiar complet pentru tratamentul dependenei tabagice asigur creterea ratei i duratei abstinenei auto-raportate, la un pre relativ sczut, comparativ cu beneficiile pariale sau absente ale necompensrii. (20) Existena de medicaie gratuit (compensat n avans) sau cu reduceri de pre, a crescut numrul de prescripii medicale i rata abstinenei. (21) ndeprtarea tuturor barierelor legate de preul tratamentului a dus la o rat maxim de folosire a medicaiei. (22) Cteva studii au analizat frecvena aprovizionrii cu medicaie, tentativele de renunare la fumat, rata renunrii. n prezena compensrii, pacienii au probabilitate mai mare de a primi tratament, de a avea tentative de renunare i de a se abine de la fumat. (23) Este interesul companiilor de asigurri, a serviciilor medicale, a departamentelor guvernamentale i a furnizorilor de medicamente s colaboreze pentru a se asigura de compensarea interveniilor pentru dependena tabagic i de a informa fumtorii de aceast strategie. (23)
103

ncepnd din 2007 se finaneaz n Romnia programul naional de acordare a medicaiei i consilierii pentru renunare la fumat StopFumat. Adresabilitatea mare de care se bucur programul Ministerului Sntii i modul profesionist n care s-a desfurat nc de la implementare, n ciuda a numeroase dificulti (insuficiente cabinete de renunare la fumat n toate oraele rii, deficitul de personal calificat, medicamente puine comparativ cu cererea din partea populaiei, noutatea i lipsa de experien n Romnia cu astfel de programe etc.) ne determin s recomandm ca acest proiect s devin o permanen. Sugerm extinderea spectrului de gratuitate asigurat prin program naional la toate categoriile de medicamente existente pe piaa romneasc, adic i guma de mestecat cu nicotin de 2 mg i respectiv 4 mg s poat fi procurate gratuit n cadrul programului Stop Fumat (avnd n vedere eficacitatea dovedit a terapiei combinate cu plasturi i gum nicotinic fa de monoterapie). Aceast afirmaie se bazeaz pe expertiza membrilor colectivului de autori ai ghidului de fa conferit de implicarea n acest program n 20072008. Bibliografie
1. www.who. int/tobacco 2. Treating tobacco use and dependence clinical practice guideline 2008 3. Employers smoking cessation guide second edition 4. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982; 248(12):1465-77. 5.Fiore M.C., Keller P.A., Curry S.J. Health System Changes to Facilitate the Delivery of Tobacco-Dependence Treatment, Am J Prev Med 2007;33(6S) 6. Mihaltan F., Munteanu I.- Prevalenta fumatului la personalul sanitar din unitatile de pneumologie din Romania, Interventii pentru un mediu fara fumat in Romania, Sibiu, august 2005 7.Mihaltan F., Munteanu I. Ghidul spitalelor fara fumat in Romania 2006 8. Health Education Authority/Department of Health. Creating effective smoking policies in the NHS. London: Health Education Authority, 1992. 9. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinical Practice Guideline No 18. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Publication No. 96-0692: 1996. 10. Hillhouse A. Coughing up.What smokers want to help them quit and who they think should pay. London: No Smoking Day, 1998. 11. Lichtenstein E, Glasgow RE, Lando HE, et al. Telephone counseling for smoking cessation: rationales and metaanalytic review of evidence. Health Education Research 1996; 11:243-57. 12. Zhu SH, Stretch V, Balabanis M, et al.Telephone counseling for smoking cessation: effects of single-session and multiple-session interventions. J Consult Clin Psychol 1996; 64:2021 13. Owen L. Impact of a telephone helpline for smokers who called during a mass media campaign. Tobacco Control 2000;9:14854 14. McNeill AD. The development of dependence on smoking in children. Br J Addiction 1991;86:58992. 15. Thorax 1998;53 (Suppl 5, Part S16 1):S16S17)

104

16. Curry SJ, Grothaus LC, McAfee T, et al. Use and cost effectiveness of smoking-cessation services under four insurance plans in a health maintenance organization. N Engl J Med 1998;339:673-9. 17. Doescher MP, Whinston MA, Goo A, et al. Pilot study of enhanced tobacco-cessation services coverage for low-income smokers. Nicotine Tob Res 2002;4 Suppl 1:S19-24. 18. Schauffler HH, McMenamin S, Olson K, et al. Variations in treatment benefits influence smoking cessation: results of a randomised controlled trial. Tob Control 2001;10:175-80. 19. Kaper J, Wagena EJ, Willemsen MC, et al. Reimbursement for smoking cessation treatment may double the abstinence rate: results of a randomized trial. Addiction 2005;100:1012-20. 20. Harris JR, Schauffler HH, Milstein A, et al. Expanding health insurance coverage for smoking cessation treatments: experience of the Pacific Business Group on Health. Am J Health Promot 2001;15:350-6. 21. Hughes JR, Wadland WC, Fenwick JW, et al. Effect of cost on the self-administration and efficacy of nicotine gum: a preliminary study. Prev Med 1991;20:486-96. 22. An LC, Schillo BA, Kavanaugh AM, et al. Increased reach and effectiveness of a statewide tobacco quitline after the addition of access to free nicotine replacement therapy. Tob Control 2006;15:286-93. 23. Meta-analysis 2008: www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm

105

NIVELE DE DOVAD
Ghidul stratific dovezile n 3 categorii, dup tipul, calitatea i numrul studiilor. Descrierea Nivelurilor de Dovad Categoria de Sursele de dovad dovad A Trialuri controlate i randomizate. Larg baz de date B Trialuri controlate i randomizate. Baz restrns de date Definiie Un numr mare de studii care implic un numr substanial de participani. Studiile includ un numr limitat de pacieni, analize posthoc sau ale subgrupurilor de RCTs, sau meta-analiza de RCTs. Trialurile randomizate sunt mici, pe grupuri diferite de populaie, cu rezultate inconsistente Dovezi din trialuri necontrolate i nerandomizate sau din studiile observaionale

Trialuri nerandomizate. Studii observaionale. Consensuri ale experilor

REFERINE
1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinical Practice Guideline No 18. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Publication No. 96-0692: 1996. 2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. Am J Psychiatry 1996;153:Supplement. 3. Office of Population Censuses and Surveys. General Household Survey 1994. London: Stationery Office, 1996.

106

Declaraie de interes Membrii comitetului tiinific al Ghidului de renunare la fumat i asisten de specialitate a fumtorului (GREFA), elaborat din iniiativa grupului de lucru al Seciunii Tabacologie a Societii Romne de Pneumologie declar c au avut colaborri n anii 2007-2008 cu urmtoarele companii farmaceutice: GlaxoSmithKline, Pfizer, Johnson&Johnson. Elaborarea acestui ghid s-a fcut fr a exista vreo influen din partea vreunei companii farmaceutice asupra metodologiei de elaborare i a coninutului ghidului.

107