KATARAK SENIL

I.

PENDAHULUAN Katarak merupakan suatu keadaan dimana terjadi penurunan kejernihan pada

lensa yang menyebabkan kelemahan atau penurunan daya penglihatan. Katarak berasal dari bahasa Yunani katarraktes yang berarti air terjun karena dahulu diperkirakan katarak terjadi karena cairan membeku yang berasal dari otak kemudian mengalir ke depan lensa.1 Katarak merupakan kekeruhan yang terjadi pada lensa.Normalnya lensa memusatkan arah sinar. Kekeruhan pada lensa akan menyebabkan sinar menjadi menyebar atau terhalang. Jika kekeruhan lensa berukuran kecil dan berada pada daerah perifer lensa, hanya akan sedikt atau tidak ada gangguan pada penglihatan. Sebaliknya, ketika kekeruhan terletak di tengah lensa dan bersifat padat atau tebal, arah sinar akan kabur.
2

terganggu. Hal ini akan menyebabkan penglihatan menjadi

Pada umumnya sebagian besar penyebab katarak adalah usia tua atau penuaan dan disebut juga sebagai katarak senil. Banyak juga faktor lain yang terlibat, mencakup: trauma, toksisitas obat (steroid), penyakit metabolik (diabetes dan hiperparatiroidisme) dan penyakit mata (uveitis dan ablasio retina).2 Katarak senil biasa juga disebut sebagai age-related cataract, katarak ini biasanya ditemukan pada usia di atas 50 tahun. Pada usia 70 tahun 90% individu mengalami katarak senil. Secara morfologi, katarak senil terdiri dari dua bentuk, yaitu kortikal (katarak lembek atau lunak) dan nuklear ( katarak keras).3 Sebagian besar katarak tidak terlihat pada pengamatan sepintas sampai lensanya menjadi cukup keruh untuk menyebabkan gangguan penglihatan yang berat. Dengan semakin keruhnya lensa, fundus okuli akan semakin sulit untuk dilihat, sampai akhirnya reflex fundus menjadi hilang sama sekali, katarak telah matur.4 II. EPIDEMIOLOGI Di Indonesia, katarak merupakan penyebab utama kebutaan, dimana prevalensi buta katarak 0,78% dari 1,5% menurut hasil survey pada tahun 1996.

Menurut National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), prevalensi katarak senil menunjukkan hasil 27,6 % pada usia 65-75 tahun.5 Berbagai studi cross-sectional melaporkan prevalensi katarak pada

individu berusia 65-74 tahun adalah sebanyak 50 %; prevalensi ini meningkat hingga 70 % pada individu di atas 75 tahun.4 Sebagian besar kasus katarak 90% merupakan katarak senil. 5 % dari semua yang berusia 70 tahun dan 10 % yang berusia 80 tahun individu yang menderita katarak ingin melakukan tindakan pembedahan.1

III.

ANATOMI DAN FISIOLOGI LENSA Lensa merupakan salah satu media refraksi yang memfokuskan sinar ke

retina.Lensa berbentuk bikonveks dan transparan.Jari-jari kurvatur pada permukaan posterior 6 mm dan jari-jari pada kurvatur anterior yaitu 10mm. Berat lensa pada orang dewasa kira-kira 220 mg.1,3 Lensa tidak mempunyai pembuluh darah dan tetap tumbuh secara aktif sepanjang kehidupan sekalipun sangat lambat.Lensa menerima suplai nutrisi dari humor aquos yang membasahinya. Lensa ditutupi oleh suatu kapsul yang elastis ini adalah alasan mengapa lensa cenderung pada keadaan sferis.6

Gambar 1. Struktur lensa bikonveks, berada pada fossa hyaloids dan membagi mata menjadi segmen anterior dan posterior.1

Gambar 2.Struktur lensa.1

Struktur lensa:3 a. Kapsul lensa. Struktur tipis, transparan, membrane hialin mengelilingi lensa dimana bagian anterior lebih tebal dibanding bagian posterior. Kapsul lensa paling tebal pada region pre-equator (14) dan paling tipis didaerah posterior (3). b. Epitel anterior. Ini merupakan lapisan tunggal dari sel kuboid yang terdapat pada bagian dalam kapsul anterior. Pada region ekuatorial sel ini menjadi kolumner secara aktif membagi dan memanjang untuk membentuk serat lensa yang baru sepanjang kehidupan. Tidak ada epitel posterior karena sel ini digunakan untuk memenuhi kavitas rongga sentral dari vesikel lensa sepanjang perkembangan lensa.

10

c. Serat lensa. Sel epitel memanjang untuk membentuk serat lensa yang memiliki struktur bentuk yang kompleks. Serat lensa yang matur, adalah sel yang telah kehilangan nukleusnya. Selama serat lensa dibentuk sepanjang kehidupan, ini tersusun rapat sebagai nucleus dan korteks dari lensa. 1. Nukleus. Ini adalah bagian sentral yang memuat serat yang tua. Ini terdiri dari zona- zona yang berbeda yang terletak dibawah selama proses perkembangan. Pada penyinaran slit lamp, dapat terlihat sebagai zona yang diskontinu. Tergantung pada periode dari perkembangan zona yang berbeda dari nucleus lensa ini terbagi menjadi: a. Nukleus embrionik. Ini adalah bagian terdalam dari nukleus yang berhubungan dengan lensa pada masa gestasi 3 bulan pertama .terdiri dari serat lensa primer yang dibentuk oleh pemanjangan dari sel dinding posterior vesikel lensa. b. Nukleus fetal. Berada disekitar nucleus embrionik dan berkaitan dengan lensa pada 3 bulan pertama pada masa gestasi sampai dengan kelahiran. c. Nukleus infantil. Berkaitan dengan lensa dari kelahiran sampai masa remaja. d. Nukleus dewasa. Berhubungan dengan serat lensa yang terbentuk setelah masa remaja sampai dengan kematian. 2. Korteks. Ini adalah bagian perifer yang terdiri dari serat lensa yang masih muda. d. Ligamentum suspensorium dari lensa (Zonula Zinni). Juga dikenal dengan nama Zonula siliar. Terutama terdiri dari rangkaian serat yang melintas dari badan siliar ke lensa. Menahan lensa pada posisinya dan memungkinkan muskulus siliaris untuk dapat digunakan bergerak. Serat ini tersusun dalam 3 kelompok: 1. Serat yang berasal dari pars plana dan bagian anterior dari orra serrata. Berjalan ke anterior untuk berinsersi pada anterior dari ekuator. 2. Serat yang berasal dari bagian anterior pada prosessus siliaris melintasi bagian posterior untuk berinsersi dengan ekuator bagian posterior.

11

3. Kelompok ketiga dari serat ini melintas dari puncak prosessus siliaris secara langsung masuk ke dalam untuk berinsersi pada ekuator

Metabolisme Lensa.1 Suplai makanan dari lensa berasal dari proses difusi humor aquos. Ini menyerupai suatu struktur jaringan dengan humor aquos sebagai substratnya dan bola mata sebagai wadah yang menyediakan suatu suhu yang konstan. Metabolisme dan proses biokimia yang lebih detail melibatkan proses penuaan yang kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti karena itu, tidak memungkinkan untuk mempengaruhi perkembangan katarak dengan pengobatan.1 Metabolisme dan pertumbuhan dari sel lensa adalah suatu pengaturandiri sendiri (self regulating).Aktivitas metabolik terutama untuk pemeliharaan kesatuan, transparansi dan fungsi optik dari lensa.Epitel dari lensa membantu untuk menjaga keseimbangan ion dan membolehkan transportasi nutrisi, mineral dan air pada lensa. Tipe transportasi ini diartikan sebagai system pump-leak yang membuat transport aktif dari natrium, kalium, kalsium dan asam amino dari humor aquos masuk ke dalam lensa sebagai suatu proses difusi pasif sepanjang kapsul lensa posterior.Pemeliharaan keseimbangan (homeostasis) adalah penting untuk kejernihan lensa dan ini sangat berkaitan erat dengan keseimbangan cairan. Muatan air dari lensa normalnya stabil dan dalam keadaan seimbang dengan humor akuos disekitarnya. Muatan air dari lensa berkurang seiring dengan perjalanan usia, dimana isi dari protein lensa yang insoluble (albuminoid)

meningkat. Lensa menjadi lebih keras, kurang elastis, dan kurang transparan. Suatu penurunan dalam kejernihan lensa yang berkaitan dengan usia adalah sesuatu yang tidak dapat dihindari sama halnya dengan pengerutan kulit dan rambut putih. Gambaran klinik dari penurunan kejernihan muncul pada 95 % dari seluruh orang.Diatas umur 65 tahun. Porsi bagian tengah atau nukleus dari lensa menjadi sklerosis dan sedikit kekuningan seiring dengan perjalanan usia.1 Lensa kristalina adalah sebuah struktur yang menakjubkan pada kondisi normalnya berfungsi memfokuskan gambar pada retina.Posisinya tepat disebelah posterior iris dan disangga oleh serat zonula yang berasal dari korpus

12

siliaris.Serat-serat ini meyisip pada bagian ekuator kapsul lensa.kapsul lensa adalah suatu membran basalis yang mengelilingi substansia lensa. sel-sel epitel dekat ekuator lensa membelah sepanjang hidup dan terus berdiferensiasi membentuk serat-serat lensa baru sehingga serat-serat lensa yang tua dipampatkan pada nucleus sentral; serat-serat muda, yang kurang padat disekeliling nucleus menyusun korteks lensa. Karena lensa bersifat avaskuler dan tidak mempunyai persarafan, nutrisi lensa didapat dari aquos humor. Metabolisme lensa terutama bersifat anaerob akibat rendahnya kadar oksigen terlarut di dalam aquos.4

IV.

ETIOLOGI Katarak senil terutama karena suatu proses penuaan meskipun

etipatogenesisnya belum jelas, berbagai faktor yang dapat menyebabkannya.3 1. Herediter. ini memainkan peranan dalam insiden onset usia dan maturasi dari katarak senil dalam berbagai famili yang berbeda. 2. Radiasi ultraviolet. Banyaknya paparan dari radiasi UV yang berasal dari matahari telah menyebabkan onset dini dan maturasi dari katarak senil dalam banyak studi epidemiologi 3. Faktor diet. Kurangnya asupan protein, asam amino, vitamin (ribovlafin, Vit E, Vit C) dan elemen esensial juga berperan pada onset dini dan maturasi

katarak senil. 4. Dehidrasi. Adanya keterkaitan dengan episode awal dari krisis dehidrasi yang berat (karena diare, kolera, dan sebagainya) dan onset usia dan maturasi katarak memberikan pengaruh. 5. Merokok. Merokok juga telah dilaporkan memberikan efek pada onset usia katarak senil. Merokok menyebabkan akumulasi dari molekul berpigmen -3 hydroxykynurine kekuningan.Cyanates denaturasi protein. dan dalam Chromophores, rokok yang menyebabkan dan

menyebabkan

carbamylation

V.

PATOGENESIS Mekanisme dari hilangnya kejernihan lensa. Pada dasarnya, berbeda antara katarak senil nuklear dan katarak senil kortikal.3

13

1. Katarak senil kortikal. Gambaran biokimia utamanya adalah penurunan kadar protein total dan asam amino, dan kalium yang terkait dengan peningkatan kadar Natrium dan proses hidrasi dari lensa, yang diikuti dengan koagulasi dari protein.3 2. Katarak senil nuklear. Dalam perubahan degeneratif yang sering terjai pada katarak senil nuklear adalah intensifikasi dari sklerosis nuklear yang terkait dengan usia yang dihubungkan dengan dehidrasi dan pemadatan dari nukleus sehingga menyebabkan katarak yang keras (hard katarak). Ini disertai dengan peningkatan yang bermakna pada protein yang tidak larut air. Bagaimanapun, isi dari protein total dan distribusi kation-kation tetap normal. Hal ini berkaitan atau tidak dengan deposisi pigmen urokrom dan atau melanin yang berasal dari asam amino pada lensa. 3
Seiring dengan pertambahan usia (senil) katarak)

Penurunan fungsi mekanisme pompa transport aktif dari lensa

Penurunan reaksi oksidasi

Rasio Natrium/Kalsium terbalik

Penurunan kadar asam amino

Penurunan serat sintesis dalam serat lensa

Hidrasi dari serat lensa

Denaturasi protein lensa

Kekeruhan dari serat kortikal lensa

Gambar. 4: Bagan yang menggambarkan kemungkinan penyebab dari terjadinya katarak senil kortikal. 3

14

VI.

KLASIFIKASI Katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria yang

berbeda.1 1. Waktu terjadinya (katarak didapat atau katarak congenital) 2. Maturitas atau kematangan. 3. Morfologi. Klasifikasi berdasarkan maturitas disertai dengan derajat gangguan penglihatan (visus) penting untuk didiagnosis lebih awal untuk menentukan waktu pembedahan. Klasifikasi morfologik seperti kekerasan dan penebalan dari nukleus sekarang berpengaruh pada prosedur pembedahan.1 Tabel 1. Klasifikasi katarak berdasarkan waktu terjadinya1

15

Klasifikasi katarak berdasarkan maturitas3 1. Katarak insipien. Dalam stadium ini, dapat ditemukan kekeruhan dengan area yang jernih diantara dari kekeruhan tersebut.Dua perbedaan pada katarak kortikal senil dapat dikenali pada stadium ini.3 a. Katarak kortikal senil kuneiform. Dikarakteristikkan dengan kekeruhan wedgeshaped dengan area yang jernih diantaranya. Pemeriksaan iluminasi oblik dapat ditemukan suatu gambaran tipikal seperti radial spok dengan kekeruhan putih keabu-abuan.3 b. katarak kortikal senil kupuliform. Gambaran kekeruhan berupa cawan.

Berkembang pada bawah kapsul biasanya pada bagian sentral dari korteks posterior dan kadang-kadang meluas ke bagian luar.3 2. Katarak imatur. Katarak imatur adalah katarak yang terjadi dimana kekeruhannya hanya sebagian.8 Pada stadium ini, kekeruhan berlangsung progresif.Lensanya tampak putih keabu-abuan tetapi korteks tetap ada, sehingga iris shadow dapat terlihat.3

Gambar 5 :kiri:katarak senil imatur,kanan: deskripsi katarak senil imatur3 3. Katarak matur.Katarak matur adalah suatu keadaan dimana kekeruhan lensa sudah sempurna atau lengkap.8 Pada stadium ini warna lensa menjadi lebih putih mengkilat.3

16

Gambar 6 : Katarak matur 3

4. Katarak hipermatur.Pada katarak hipermatur, kapsul anterior mengkerut karena kebocoran air keluar dari lensa.8 Katarak hipermatur dapat terjadi dalam dua bentuk: 3 a. Katarak hipermatur morgagni. Pada beberapa pasien, setelah terjadi maturitas keseluruhan korteks mencair dan lensa berubah menjadi kantong berisi cairan seperti susu. 3 b. Katarak hipermatur tipe sklerotik. Kadang-kadang setelah maturitas terjadi, korteks menjadi terpisah dan lensa menjadi mengkerut karena bocornya air. Kapsul anterior mengkerut dan mengeras karena proliferasi dari sel anterior dan suatu kapsul katarak yang berdensitas putih akan terbentuk pada daerah pupil. Karena mengkerutnya lensa, bilik mata depan menjadi dalam dan bergetar ( iridodonesis). 3 Merupakan proses degenerasi lanjut lensa sehingga korteks lensa mencair dan dapat keluar melalui kapsul lensa. Lensa mengeriput dan berwarna kuning.Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks nukleus lensa tenggelam ke arah bawah (katarak morgagni). Lensa yang mengecil akan mengakibatkan bilik mata menjadi dalam. Shadow test memberikan gambaran pseudopositif. Akibat massa lensa yang keluar melalui kapsul lensa dapat timbul penyulit berupa uveitis fakotoksik atau glaukom fakolitik.3

17

Gambar 7: kiri: Katarak hipermatur, kanan: deskripsi katarak hipermatur3

Klasifikasi katarak berdasarkan morfologi 1 1. Katarak nuklear. Dalam dekade ke empat kehidupan tekanan dari produksi serat-serat lensa perifer menyebabkan pengerasan dari keseluruhan lensa, terutama pada nukleus. Nukleus membuat warna coklat kekuningan ( katarak nuklear brunescent). Warnanya akan berkisar dari coklat kemerahan

mendekati kehitaman pada keseluruhan lensa ( black katarak). Karena mereka meningkatkan kekuatan refraktif dari lensa. Katarak nuklear menyebabkan, miop lentikuler dan kadang-kadang menghasilkan suatu titik fokus ke dua. Pada lensa yang akan menyebabkan diplopia monokuler. Katarak nuklear berkembang perlahan-lahan. Karena miop lentikuler, penglihatan dekat (bahkan tanpa kacamata) tetap baik dalam jangka panjang.1

Gambar 8. Katarak nuklear.1 2. Katarak kortikal. Katarak kortikal sering berkaitan dengan perubahan korteks lensa. Ini menarik untuk dicatat bahwa pasien dengan katarak kortikal cenderung untuk mendapatkan hiperopia didapat jikadibandingkan dengan pasien katarak nuklear yang cenderung untuk miop.Mengingat perubahan pada

18

katarak

nuklear

adalah

pengerasan,

perubahan

pada

katarak

kortikalmempunyai

karakteristik

peningkatan

kandungan

air.Beberapa

perubahan morfologi akan tampak selama pemeriksaan slit lamp dengan midriasis maksimum:1 a. Vakuola: akumulasi cairan akan terlihat dalam bentuk vesikel kortikal sempit dan kecil. Vakuolanya tetap kecil dan bertambah jumlahnya. b. water fissures: gambaran radial dari cairan yang mengisi celah terlihat diantara serat lensa. c. Pemisahan dari lamellar. Tidak sesering dengan celah air, ini terdiri dari sebuah zona cairan diantara lamella (sering antara lamella bersih dan serat kortikal). d. Katark cuneiform. Ini sering ditemukan dalam opasitas yang menyebar dari perifer lensa seperti jari-jari roda.

Gambar 9. Kiri :Katarak kortikal sentral. Kanan: Katarak kortikal perifer 2

3. Katarak subkapsular posterior. Ini adalah bentuk khusus dari katarak kortikal yang bermula dari aksis visual.Bermula sebagai kelompok kecil dari opasitis granular. Bentuk katarak ini menyebar ke perifer dalam bentuk cakram.

Peningkatan opasitas ini melibatkan nukleus dan korteks.Perkembangannya sangat cepat dan memperberat ketajaman visual. Penglihatan jarak jauh memburuk secara signifikan berbanding penglihatan jarak dekat (bidang dekat-miosis). Penggunaan obat tetes untuk melebarkan pupil dapat meningkatkan ketajaman visual.1

19

Gambar 10. Katarak Subkapsular posterior 7

VII.

GEJALA KLINIS

A. Gejala subjektif Kekeruhan dari lensa dapat hadir tanpa menyebabkan berbagai gejala, dan dapat ditemukan dalam pemeriksaan mata rutin.Gejala umum dari katarak adalah:3 1. Silau. Satu dari gejala awal gangguan penglihatan pada katarak adalah silau ( glare), seperti sinar langsung dari matahari atau cahaya sepeda motor yang datang menyinari. Tingkat dari silau akan bervariasi sesuai dengan lokasi dan ukuran dari kekeruhannya. 2. Uniocular poliopia (penglihatan ganda dari suatu objek). Ini sering merupakan salah satu gejala awal. Ini terjadi karena refraksi irregular oleh lensa yang menyebabkan berbagai indeks refraktif sebagai suatu proses dari katarak. 3. Lingkaran cahaya yang berwarna ( Coloured halos). Ini akan dirasakan oleh beberapa pasien yang memberikan kerusakan sinar putih dalam spectrum warna karena adanya tetesan air dalam lensa. 4. Titik hitam pada bagian depan mata. Titik hitam yang menetap akan dirasakan oleh beberapa pasien. 5. Gambar kabur. Distorsi dari gambar dan penglihatan berkabut akan terjadi pada stadium awal dari katarak. 6. Kehilangan penglihatan. Penurunan penglihatan karena katarak senile mempunyai beberapa gambaran khusus.Ini tidak sakit dan berangsur progresif.Pasien dengan kekeruhan sentral (katarak cupuliform) mempunyai kehilangan penglihatan yang lebih awal. Pasien ini melihat lebih baik ketika pupil melebar, ini karena biasanya pada malam hari cahaya menjadi suram
20

(buta siang).3Pasien dengan kekeruhan pada perifer (katarak cuneiform) mengalami kehilangan penglihatan yang terlambat dan penglihatan meningkat jika cahaya terang ketika pupil dikontraksikan. Pada pasien dengan sklerosis nuclear penglihatan jauh terganggu karena miop indeks yang progresif seperti pasien dapat membaca tanpa kacamata presbiopi.Peningkatan dalam penglihatan dekat, dimaknai sebagai second sight karena perkembangan kekeruhan. Penglihatan akan berkurang sampai hanya dapat mempersepsikan cahaya dan proyeksi akurat dari sinar merupakan stadium dari katarak matur. B. Gejala objektif Beberapa pemeriksan harus dilakukan untuk melihat berbagai tanda dari katarak. :3 1. Pemeriksaan visus. Bergantung pada lokasi dan maturasi dari

katarak.ketajaman penglihatan berkisar 6/9 sampai persepsi cahaya. 2. Pemeriksaan iluminasi oblik. Ini menampakan warna dari lensa dalam area pupil yang bervariasi dalam tipe katarak yang berbeda. 3. Pemeriksaan iris shadow. Ketika cahaya oblik menyinari pupil, bayangan crescentric dari batas pupil dari iris akan membentuk kekeruhan keabu-abuan dari lensa, sepanjang korteks bersih (clear korteks) tampak antara kekeruhan dan batas pupil. Ketika lensa menjadi lebih transparan atau keruh sempurna, tidak ada iris shadow yang terbentuk oleh karena itu adanya iris shadow tanda dari katarak imatur. 4. Pemeriksaan oftalmoskopi direk. Cahaya fundus yang kuning kemerahan di observasi dalam tidak adanya kekeruhan dalam media.Lensa katarak parsial menunjukkan bayangan hitam yang berlawanan dengan cahaya merah pada

daerah katarak.Lensa katarak yang lengkap tidak menunjukkan cahaya merah. 5. Slit lamp. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada pupil yang berdilatasi sempurna.Pemeriksaan menunjukkan morfologi lengkap dari kekeruhan (tempat, ukuran, bentuk, warna, dan kekerasan nukleus).

21

Gambar 11.Iris shadow.A. katarak immature, B. Katarak matur Tabel 3. Tanda dari katarak senil3
Pemeriksaan 1 2 Visus Warna lensa coklat, hitam atau merah ISC 6/9 ke FC+ Putih ke abuabuan MSC HM+ ke LP + Putih dengan bercahaya nukleus HMSC (M) LP + Putih susu seperti HMSC (S) LP + Putih kotor

yang kecoklatan 3 4 Iris shadow Ophtalmoskopi langsung Terlihat Area multipel sentral gelap di dan Tidak terlihat Tidak ada cahaya merah tetapi pupil putih karena katarak sempurna Tidak terlihat Tidak cahaya ada merah Tidak terlihat Tidak ada

cahaya merah

dan pupil yang putih susu seperti

cahaya merah di fundus 5 Slit lamp area normal

Korteks sempurna

katarak

Putih susu nukleus

seperti dan

Lensa

katarak

dengan katarak

yang mengkerut dengan penebalan kapsul anterior

kecoklatan

ISC: Immature senile cataract, MSC: Mature senile cataract, HMSC (M) Hypermature senile cataract (Morgagnian), HMSC (S): Hypermature senile cataract (Sclerotic), PL: Perception of light, HM: Hand movements, FC: Finger counting.
3

Derajat kekerasan nukleus pada lensa yang katarak adalah penting untuk mengatur parameter dari mesin pada ekstraksi katarak tekhnik

phacoemulsification. Kekerasan dari nucleus bergantung pada warnanya dalam pemeriksaan slit lamp dapat diklasifikasikan pada tabel dibawah:3

22

Tabel 4: Derajat dari kekerasan nukleus pada biomikroskop slit lamp3 Derajat kekerasan
Grade 1 Garde 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5

Deskripsi kekerasan
Lunak Lunak, sedang Sedang keras Keras Sangat keras

Warna nucleus
Putih atau kuning kehijauan Kekuningan Amber Kecoklatan Kehitaman

Selain itu, sekarang lebih cenderung menggunakan Lens Opacities ClassificationSystem (LOCS) dimana lensa dinilai dari warna nuclear (NC) dan opasitas nuclear (NO), katarak kortikal, dan katarak subkapsular posterior (P).8

Gambar 12..Lens Opacities Classification System (LOCS) III transparancies.8 Klasifikasi katarak berdasarkan maturitas dari katarak, tingkat kekeruhan atau perkembangan tidak cukup dalam epidemiologi katarak atau terapeutik studi.Sistem Klasifikasi Kekeruhan Lensa III (LOCS III) adalah sistem standar yang digunakan untuk grading dan perbandingan keparahan katarak dan type1-2. Itu berasal dari LOCS II classification 3, dan itu terdiri dari tiga set foto standar (Gambar). Klasifikasi ini mengevaluasi empat fitur: opalescence nuklear (NO) warna nuklear (NC), katarak kortikal (C), katarak posterior subcapsular (P). Nuclear opalesecence (NO) dan warna nuklir (NC) yang dinilai pada skala desimal 0,1 sampai 6,9, didasarkan pada seperangkat enam foto standar. Katarak kortikal (C) dan posterior subcapsular cataract (P) yang dinilai pada skala desimal dari 0,1 sampai 5,9, berdasarkan satu set lima foto standar masingmasing. Tidak seperti klasifikasi LOCS II, klasifikasi LOCS III mempersempit
23

skala interval, memungkinkan perubahan kecil dalam keparahan katarak untuk diamati. Batas toleransi 95% untuk reproduktifitas dalam-kelas dan antara-kelas juga menyempit dalam klasifikasi LOCS III.8

VIII.

TERAPI Tidak ada obat-obatan yang efektif terhadap penanganan katarak. Penaganannya adalah dengan pembedahan.8 Indikasi untuk operasi katarak Apakah dengan operasi atau tidak terutama bergantung pada efek katarak pada penglihatan pasien.Beberapa tahun yang lalu, dokter bedah menunggu sampai katarak menjadi matur atau matang (ketika isinya menjadi cair) karena ini membuat aspirasi dari isi lensa menjadi lebih mudah. Dengan kemajuan dalam mikro surgery sekarang tidak lagi menunggu lama untuk katarak menjadi matur dan pembedahan katarak dapat dilaksanakan pada berbagai stadium dengan resiko yang minimal.8 1. Meningkatkan ketajaman penglihatan. Adalah indikasi yang paling sering untuk operasi katarak, walaupun kebutuhan dari orang ke orang berbeda. Operasi di indikasikan hanya jika dan ketika katarak berkembang ke level yang cukup untuk menyebabkan kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. 2. Indikasi medis. Adalah suatu keadaan dimana katarak menyebabkan gangguan kesehatan yang merugikan pada mata.Contohnya glaukoma fakolitik atau glaukoma

fakomorfik. Operasi katarak untuk meningkatkan kejernihan dari media penglihatan yang dibutuhkan dalam konteks proses patologi pada fundus (contoh: retinopati diabetik) yang membutuhkan pengawasan atau penanganan dengan laser fotokuagulasi. 3. Indikasi kosmetik. Jarang dilakukan, seperti ketika katarak dalam keadaan matur. Dimana kebutaan dihilangkan untuk mengembalikan pupil yang hitam

24

Persiapan untuk operasi katarak: 9 1. Biometri: pengukuran ultrasound pada panjang mata dan keratometri untuk mengukur kurvatur kornea dan kemudian menjumlahkan kekuatan dari implant untuk dimasukkan ke mata selama pembedahan. 2. Memastikan masalah kesehatan umum dalam kondisi stabil, seperti hipertensi, penyakit pernapasan, dan diabetes. 3. Beberapa pengobatan meningkatkan insidens perdarahan. Warfarin tidak dianjurkan untuk dihentikan, tetapi INR harus dibawah 3. Aspirin harus dihentikan seminggu setelah operasi 4. Informed consent pada pasien untuk hasil yang diharapkan dan komplikasi dari operasi. Tipe dan pilihan teknik pembedahan3 1. Intracapsular Cataract Extraction (ICCE) merupakan teknik pembedahan dengan cara mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Dapat dilakukan pada zonula zinni yang telah rapuh atau berdegenerasi dan mudah putus. Karena alasan tersebut, teknik ini tidak dapat digunakan untuk pasien yang lebih muda dimana zonula kuat. ICCE dapat dilakukan antara usia 40-50 tahun dengan menggunakan enzim alpha-chymotripsyn (yang akan menguraikan Zonula).ICCE telah dilakukan pengetesan dari waktu ke waktu dan telah dilakkan secara umum sekitar 50 tahun yang lalu diseluruh dunia. Saat ini indikasinya hanyalah untuk subluksasi dislokasi lensa.3

25

Gambar 13. Teknik operasi ICCE + implantasi IOL pada bilik mata depan.A. Jahitan pada muskulus rektus superior; B. Flap konjungtiva; C. Membuat alur; D. Memotong bagian kornea-skleral; E. Iridektomi peripheral; F. Ekstraksi kriolens;G&H. insersi IOL Kelman multiflex pada bilik mata depan; I. Jahit kornea-skleral.3 2. Ekstra Capsular Cataract Extraction (ECCE) Pengeluaran isi lensa (epithelium, korteks dan nukleus) melalui kapsul anterior yang dirobek (kapsulotomi anterior) dengan meninggalkan kapsul posterior. Indikasi saat ini tekhnik ECCE adalah pilihan operasi untuk semua tipe dari dewasa sampai anak-anak kecuali ada kontra indikasi. Kontra indikasi absolut untuk ECCE adalah subluksasi dan dislokasi lensa yang nyata. 3

26

Gambar 14.Teknik operasi ECCE + implantasi IOL pada bilik mata belakang.A. Kapsulotomi anterior dengan teknik Can-opener; B. Pengeluaran kapsul anterior; C. Memotong bagian kornea-skleral; D. Pengeluaran nukleus (metode pressure and counter-pressure); E. Aspirasi korteks; F. Insersi inferior haptic IOL pada bilik mata belakang; G. Insersi PCIOL superior haptic; H. Putar IOL; I. Jahit kornea-skleral.3 3. Small Incision Cataract Surgery (SICS) adalah modifikasi dari ekstraksi katarak ekstrakapsular merupakan salah satu teknik pilihan yang dipakai dalam operasi katarak dengan penanaman lensa intraokuler.3

27

Gambar 15: Teknik operasi SICS.A. Jahit muskulus rectus superior; B. Flap konjungtiva dan buka sclera; C,D&E. Insisi sclera eksterna dan membuat insisi terowong; F. terowong sclerakornea dengan pisau berbentuk bulan sabit; G. Insisi kornea interna; H. Side port entry; I. CCC besar; J. Hydrodissection; K. Prolapsus nukleus pada bilik mata depan; L. Irigasi nukleus dengan wire vectis; M. Aspirasi korteks; N. Insersi inferior haptic IOL pada bilik mata depan; O. Insersi superior haptic PCIOL; P. Putar IOL; Q. Reposisi dan konjungtival flap.3 4. Phaco Emulsification Fakoemulsifikasi adalah tekhnik ekstraksi katarak ekstra kapsular yang paling sering digunakan. Tekhnik ini menggunakan fibrator ultrasonik genggam untuk menghancurkan nukleus yang keras hingga

28

substansi nukleus dan korteks dapat diaspirasi melalui suatu insisi berukuran sekitar 3 mm. ukuran insisi tersebut cukup untuk memasukkan lensa intraokuler yang dapat dilihat. Jika digunakan lensa intraokuler yang kaku, insisi perlu dilebarkan sekitar 5 mm. keuntungan yang dapat diperoleh dari tindakan bedah insisi kecil adalah kondisi intraoperasi lebih terkendali , menghindari penjahitan, perbaikan luka lebih cepat dengan derajat distorsi kornea lebih rendah dan mengurangi peradangan intra okuler pasca operasi. 4

Gambar 16.Teknik operasi fakoemulsifikasi. A.Membuat kurvalinier capsulirhexis; B. Lakukan hidrodiseksi; C. Hidrodelineasi; D&E. Emulsifikasi nukleus menggunakan alat dan teknik conquer (menghancurkan 4 kuadran); F. Aspirasi korteks.4

Gambar 17. Fakoemulsifikasi menggunakan getaran ultrasonik melalui insisi 2-3 mm.8

29

Implantasi Lensa Intra Okuler Saat ini implantasi intraocular adalah metode pilihan untuk mengoreksi afakia. Tipe utama dari lensa intra okuler dibagi berdasarkan metode fiksasi pada mata.3 1. Lensa intra okuler bilik mata depan (anterior chamber IOL). Lensa ini terdapat didalam bagian depan iris dan dipertahankan oleh sudut bilik mata depan. Anterior chamber IOL (AC IOL) dapat dimasukkan setelah ECCE atau ICCE. 2. Lensa iris-supperted. Lensa ini cocok digunakan pada iris dengan bantuan jahitan, loop atau claw. Lensa ini jarang digunakan karena insiden komplikasi post operatif yang tinggi. 3. Lensa intra okuler bilik mata belakang (Posterior Chamber IOL) dimasukkan dibelakang iris. Lesa ini dipertahankan oleh sulcus siliaris atau pada bagian dari kapsul.

Gambar 18. Jenis-jenis IOL: A, Kelman multiflex (IOL bilik mata depan); B, Singh & Worsts iris claw; C, IOL bilik mata belakang Modified C-loop type).3

Indikasi implantasi IOL.Tren terbaru pada operasi katarak adalah untuk melakukan implantasi IOL pada setiap kasus, jika tidak ada kontraindikasi.

IX.

KOMPLIKASI

Komplikasi dari katarak Fakoanafilaktik uveitis. Katarak hipermatur boleh menyebabkan kebocoran protein lensa ke dalam bilik anterior. Protein ini boleh bertindak sebagai antigen dan induce reaksi antigen-antibodi yang seterusnya menyebabkan uveitis.3 Glaukoma lens-induced. Boleh terjadi disebabkan oleh mekanisme yang berbeda.3
30

Katarak imatur (lensa intumescent) Glaukoma fakomorfik. Lensa menerima cairan yang agak banyak selama perubahan kataraktous, menyebabkan pertambahan ukuran. Ini mengganggu bilik anterior, menimbulkan pupillary block dan sudut padat yang menyebabkan sudut tertutup akut. Terapi adalah ekstraksi lensa bila tekanan intraokular sudah terkendali secara medis. Katarak hipermatur Glaukoma fakolitik. Beberapa katarak yang telah lanjut boleh menyebabkan kebocoran pada kapsul lensa anterior yang membolehkan protein lensa yang mencair masuk ke bilik anterior. Ini akan menimbulkan reaksi inflamasi di bilik anterior, trabekular meshwork udem dan obstruksi protein lensa yang seterusnya menyebabkan kenaikan yang akut pada tekanan intraokular. Ekstraksi lensa adalah terapi definitif setelah tekanan intraokular sudah ditangani secara teratur dan terapi intensif steroid topikal sudah menurunkankan inflamasi intraokular. Subluksasi atau dislokasi lensa. Ini boleh terjadi disebabkan oleh degenerasi zonules pada stadium hipermatur.3 Komplikasi dari operasi katarak3,9 Lebih dari 200000 operasi katarak dilakukan setiap tahunnya di Inggris, dan meskipun teknik operasi modern memiliki tingkat keamanan yang diharapkan, komplikasi masih terjadi.Harapan pasien untuk operasi katarak sangat tinggi. Semua pasien harus diingatkan untuk kemungkinan resiko pembedahan sebelum diberikan persetujuan untuk operasi.9 Komplikasi katarak dapat dibagi menjadi komplikasi intraoperatif, early post operatif, dan late post operatif.9

1. Komplikasi Intraoperatif : Perdarahan suprakoroid. Perdarahan intraoperatif yang berat dapat menyebabkan penurunan penglihatan yang serius dan permanen9. Perforasi okuli. Jarum yang tajam digunakan untuk berbagai bentuk anestesi intraokuler, dan perforasi bola mata sangat kecil kemungkinannya. Bentuk modern dari anestesi okuler telah menggantikan banyak teknik jarum tajam8.

31

Iridodialisis. Iridodialisis adalah satu keadaan dimana iris robek yang diakibatkan oleh manipulasi jaringan intraokuler. Kerusakan pada iris diakibatkan oleh insersi dari phaco tip atau IOL.

Cyclodialisis. Satu keadaan dimana korpus siliaris lepas dari insersinya pada sklera yang juga diakibatkan oleh manipulasi bedah pada jaringan tisu intraokuler.

Conjungtival Ballooning. Terjadi pada kasus operasi yang menggunakan teknik insisi pada konjuktiva atau peritomi, dimana cairan irigasi dapat berkumpul di bawah konjuktiva dan kapsula Tenon dan mengakibatkan konjuktiva membengkak. Keadaan ini akan menganggu operasi karena cairan yang terkumpul akan menghasilkan refleksi dari cahaya mikroskop yang akan

menganggu operator. Ablasio membran Descement. Keadaan ini akan mengakibatkan pembengkakan pada stromal. Komplikasi ini diakibatkan apabila instrumen atau IOL dimasukkan dan dapat juga diakibatkan oleh cairan irigasi yang dimasukkan dekat lapisan stromal kornea dan membran descement. Ruptur kapsul posterior dan hilangnya cairan vitreus. Jika kapsul yang lembut rusak selama pembedahan atau ligament yang halus (Zonula) yang menahan lensa menjadi lemah, kemudian cairan vitreus akan prolaps ke bilik mata depan. Komplikasi ini berarti bahwa lensa intraokuler tidak dapat dimasukkan dalam

pembedahan, pasien juga dalam resiko tinggi ablasio retina post operatif. 2. Komlikasi early post operatif : Endophtalmitis infeksi. Infeksi yang merusak ini terjadi sangat jarang ( sekitar 1 dalam 1000 operasi) tapi dapat menyebabkan penurunan penglihatan berat yang permanen. Banyak kasus infeksi post operatif timbul dalam 2 minggu post operasi biasanya pasien datang dengan riwayat penurunan penglihatan dan mata merah yang sangat nyeri. Ini adalah kegawatdaruratan mata. Infeksi
32

derajat rendah dengan pathogen seperti Propioniobacterium dapat menyebabkan pasien datang dalam beberapa minggu setelah operasi dengan uveitis refraktori. Edema kornea. Komplikasi ini terjadi akibat kombinasi dari trauma mekanikal, operasi yang lama, inflamasi, dan peningkatan IOP. Uveitis. Peradangan post operatif lebih sering terjadi dalam berbagai tipe mata. Sebagai contoh pada pasien dengan riwayat diabetes atau penyakit radang mata sebelumnya. 3. Komplikasilate post operatif : Ablasio retina. Ini adalah komplikasi post operatif yang serius dan jarang terjadi, tetapi lebih sering terjadi pada pasien miop setelah komplikasi intra operatif. Kesalahan refraktif setelah operatif. Banyak operasi bertujuan

untuk membuat pasien menjadi emetrop atau sedikit miop, tetapi pada kasus yang jarang kesalahan biometrik dapat terjadi atau suatu lensa intraokuler dengan kekuatan yang salah digunakan. Edema makular cystoids. Akumulasi cairan pada macula selama post operatif dapat menurunkan visus pada minggu-minggu pertama setelah operasi katarak berhasil dilakukan. Pada banyak kasus, ini dapat diobati dengan penanganan radang post operasi. Glaukoma. Peningkatan tekanan intraokuler secara persisten akan membutuhkan penanganan post operatif. Kekeruhan kapsul posterior. Bekas luka dari bagian posterior dari kantung kapsul, dibelakang lensa intraokuler terjadi pada lebih dari 20% pasien. Laser kapsulotomi akan dibutuhkan. 8 X. PROGNOSIS Dengan teknik bedah yang mutakhir, komplikasi atau penyulit menjadi sangat jarang. Hasil pembedahan yang baik dapat mencapai 95%. Pada bedah katarak, resiko ini kecil dan jarang terjadi. Keberhasilan tanpa komplikasi pada pembedahan dengan ECCE atau fakoemulsifikasi menjanjikan prognosis dalam penglihatan dapat meningkat hingga 2 garis pada pemeriksaan dengan menggunakan Snellen Chart. 9
33

Pasien telah terjadi kerusakan retina atau mengalami komplikasi pascaoperasi serius tidak dapat mencegah perbaikan visual yang signifikan, misalnya, glaukoma, ablasi retina, perdarahan intraokular, atau infeksi. Lensa intraocular yang telah dibuat untuk penyesuaian setelah operasi katarak jauh lebih mudah daripada kacamata katarak yang tebal atau lensa kontak aphakic yang tersedia.10

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Lang, Gerhard K. Opthalmology A Short Textbook. In: Lens. Thieme Stuttgart : New York. 2000.p.165-179. 2. Ming, Arthur. Color atlas of Opthalmology. Third edition. World science;2001.p. 51-59. 3. Khurana AK, editor. Comprehensive Ophthalmology. In: Diseases of the lens. 4th Edition. New Delhi: New Age International; 2007.p.167-201. 4. Riordan P, Witcher J. In: Vaughan & Asburys General Ophtalmology 16th Edition. London: Lange; 2007. 5. Pujiyanto, T. Faktor-Faktor Risiko Yang Berpengaruh Terhadap Kejadian Katarak Senil. Tesis Magister. Semarang: Universitas Diponegoro;

2004.hal.1-15. 6. Galloway NR, Galloway PH, Browning AC, editors. Common Eye Disease and Their management. 3rd Edition. London: Springer; 2006.p.80-90. 7. Olver J, Cassidy L. Cataract Assesment. In: Ophtalmology at a glance. India: Blackwell science; 2005.p.72-77 8. Chylack L.T, Wolfe J.K, Singer D.M dkk, The Lens Opacities Classifications System III, Archives of Ophthalmology, Vol 111, Juni, 1993.p. 831-836 9. Khalilullah, Said. Patologi dan Penatalaksanaan pada Katarak Senilis. Desember 2010 [cited 27 July 2013]. Available :

padmanaba.web.id/file/patologi-pada-katarak1.pdf 10. Lang G. Lens. In Ophthalmology: A Pocket Text Book Atlas.Second edition. Thieme Stuttgart : Germany. 2006.

35