BAB III TINJAUAN PUSTAKA 1. CRANIOTOMY A.

DEFINISI Craniotomy adalah suatu tindakan pembedahan tulang kepala untuk mendapatkan jalan masuk ke bagian intracranial guna: - mengangkat tumor - menghilangkan/mengurangi peningkatan TIK - mengevaluasi bekuan darah - menghentikan pendarahan Craniotomy adalah perbaikan pembedahan, reseksi atau pengangkatan pertumbuhan atau abnormalitas di dalam kranium, terdiri atas pengangkatan dan penggantian tulang tengkorak untuk memberikan pencapaian pada struktur intracranial (Harvey, !!"#$ %ari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bah&a post craniotomy yaitu suatu keadaan individu yang terjadi setelah proses pembedahan untuk mengetahui dan/atau memperbaiki abnormalitas di dalam kranium untuk mengetahui kerusakan otak ('assen, !((#$ B. INDIKASI Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebagai berikut ()ogame, !!*# : a$ +engangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker$ b$ ,engurangi tekanan intrakranial$ c$ ,engevakuasi bekuan darah $ d$ ,engontrol bekuan darah, e$ +embenahan organ-organ intrakranial, -$ Tumor otak, g$ +erdarahan (hemorrage#, h$ Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysms# i$ +eradangan dalam otak j$ Trauma pada tengkorak$

C. MANIFESTASI KLINIS ,enurut .runner dan )uddarth ( !!(# gejala-gejala yang ditimbulkan pada klien dengan craniotomy antara lain : a$ +enurunan kesadaran, nyeri kepala hebat, dan pusing b$ .ila hematoma semakin meluas akan timbul gejala deserebrasi dan gangguan tanda vital dan -ungsi perna-asan$ c$ Terjadinya peningkatan TIK setelah pembedahan ditandai dengan muntah proyektil, pusing dan peningkatan tanda-tanda vital$ 2. EPIDURAL HEMATOM (EDH) A. ANATOMI OTAK /tak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan$ )elain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi$ )ebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala$ 0-ek-e-ek ini harus dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan -isik dan bahkan kematian (1ilroy, !!!#$ Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan -ibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang membantu mengurangi adanya trauma eksternal$ %i antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar$ .ila pembuluh darah ini robek vasokontriksi sulit terjadi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala$ Tepat di ba&ah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika (1ilroy, !!!#$ +ada orang de&asa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan terjadinya perluasan intracranial$ Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga$ %inding luar disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna$ Tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan posterior$ 2pabila -raktur tulang tengkorak yang menyebabkan terkoyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang -atal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera (0ka, !!"#

+elindung lain yang melapisi otak adalah meninges$ Ketiga lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater (2llan, !!3# ($ %ura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat$ Terdiri atas dua lapisan:

'apisan endosteal (periosteal# sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria 'apisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput -ibrosa yang kuat yang berlanjut terus di -oramen m4gnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis

$ 5$

2rachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba +ia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah$

B. DEFINISI 0pidural hematoma adalah perdarahan akut pada lokasi epidural$ 6raktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui -oramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale (2llan, !!3# +erdarahan yang terjadi menimbulkan epidural hematoma$ %esakan oleh hematom akan melepaskan duramater lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar$ Hematoma epidural (0%H# merupakan kumpulan darah di antara duramater dan tabula interna karena trauma$ +ada penderita traumatic hematoma epidural, *"378 disertai -raktur pada lokasi yang sama$ +erdarahan berasal dari pembuluh darah -pembuluh darah di dekat lokasi -raktur ()jamsuhidajat, !!5#$ )ebagian besar hematoma epidural (0%H# (9!-*!8# berlokasi di daerah temporoparietal, di mana bila biasanya terjadi -raktur calvaria yang berakibat robeknya arteri meningea media atau cabang-cabangnya, sedangkan (!8 0%H berlokasi di -rontal maupun oksipital$ :olume 0%H biasanya stabil, mencapai volume maksimum hanya beberapa menit setelah trauma, tetapi pada 38 penderita ditemukan progresi-itas perdarahan sampai ; jam pertama (0kayuda, !!7#

C. KLASIFIKASI .erdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasi-ikasikan menjadi akut, subakut, dan kronis (<a=man, !!!# ($ 2kut : ditentukan diagnosisnya &aktu ; jam pertama setelah trauma$ +erdarahan berasal dari arteri, terjadi pada "*8 kasus$ $ )ubakut : ditentukan diagnosisnya antara ; jam>9 hari$ Terjadi pada 5(8 kasus$ 5$ Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 9$ +erdarahan berasal dari vena, terjadi pada ((8 kasus$ D. ETIOLOGI Hematoma 0pidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor$ Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan -raktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah (0vans, (337#$ +ada keadaan yang normal, sebenarnya tidak ada ruang epidural pada kranium$ +erdarahan biasanya terjadi dengan -raktur tengkorak bagian temporal parietal yang

mana terjadi laserasi pada arteri atau vena meningea media$ +ada kasus yang jarang, pembuluh darah ini dapat robek tanpa adanya -raktur$ Keadaan ini mengakibatkan terpisahnya perlekatan antara dura dengan kranium dan menimbulkan ruang epidural$ +erdarahan yang berlanjut akan memaksa duramater untuk terpisah lebih lanjut, dan menyebabkan hematoma menjadi massa yang mengisi ruang$ /leh karena arteri meningea media terlibat, terjadi perdarahan yang tidak terkontrol, maka akan mengakibatkan terjadinya akumulasi yang cepat dari darah pada ruang epidural, dengan peningkatan tekanan intra kranial (TIK# yang cepat, herniasi dari unkus dan kompresi batang otak (%uss, (33;# E. PATOFISIOLOGI +ada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter$ +erdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek$ ?obekan ini sering terjadi bila -raktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan$ Hematom dapat pula terjadi di daerah -rontal atau oksipital (0kayuda, !!7# 2rteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui -oramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale$ +erdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar$ Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah ba&ah dan dalam$ Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di ba&ah pinggiran tentorium$ Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis (1ilroy, !!!# Tekanan dari herniasi pada sirkulasi arteria yang mengurus -ormation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran$ %i tempat ini terdapat nuclei sara- cranial ketiga (okulomotorius#$ Tekanan pada sara- ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata$ Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, re-leks hiperakti- atau sangat cepat, dan tanda babinski positi-$((#

%engan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berla&anan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar$ Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan -ungsi perna-asan (1ilroy, !!!# Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar$ Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali$ %alam &aktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersi- memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun$ ,asa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid$ 6enomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada 0pidural hematom$ Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami -ase sadar (0kayuda, !!7#$ )umber perdarahan (Ha-id, !!;# :

2rtery meningea ( lucid interval : )inus duramatis

> 5 jam #

%iploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii# yang berisi a$ diploica dan vena diploica 0pidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah sara-

karena progresi-itasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan in-ra tentorial$Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresi- memberat, harus segera di ra&at dan diperiksa dengan teliti (+rice, !!7#$

Trauma kepala @edera kepala berat atau -raktur kranium ?uptur arteri meningea media

?uptur permukaan luar duramater +erdarahan semakin cepat %arah merembes diantara duramater dan kranium %arah terkumpul .ekuan darah membentuk massa ,enekan otak +eningkatan tekanan intrakranial @edera otak sekunder

Kerusakan otak permanen

Koma

+embesaran pupil

Ayeri kepala hebat

Kematian

Gambar 1. +ato-isiologi 0pidural Hematom F. GEJALA KLINIS +ada anamnesa didapatkan ri&ayat cedera kepala dengan penurunan kesadaran$ +ada kurang lebih "! persen kasus kesadaran pasien membaik dan adanya lucid interval diikuti adanya penurunan kesadaran secara perlahan sebagaimana peningkatan TIK$ +ada kasus lainnya, lucid interval tidak dijumpai, dan penurunan kesadaran$ 0pidural hematoma terkadang terdapat pada -ossa posterior yang pada beberapa kasus dapat terjadi sudden death sebagai akibat kompresi dari pusat kardiorespiratori pada medulla$ +asien yang tidak mengalami lucid interval dan

mereka yang terlibat pada kecelakaan mobil pada kecepatan tinggi biasanya akan mempunyai prognosis yang lebih buruk (,c@arty, (33"# 1ejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar$ +ada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positi- akan menjadi negati-$ Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardia$ +ada tahap akhir kesadaran akan menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga akan mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi, yang merupakan tanda kematian (Harsono, !!"#$ G. DIAGNOSIS a. Anamn !"!
(# ?i&ayat cedera kepala # 1angguan kesadaran (bisa dalam keadaan tidak sadar, hilang kesadaran

singkat atau tidak mengalami kehilangan kesadaran#$

5# 2danya lucid interval diikuti adanya penurunan kesadaran secara perlahan

sebagaimana peningkatan TIK$ +ada kasus lainnya, lucid interval tidak dijumpai, dan penurunan kesadaran (+erdossi, !!"# b. P m r"#!aan F"!"# (# +asien mungkin cedera kepala seperti laserasi kulit kepala, cephalohematoma, atau kontusio$ # @edera sistemik juga dapat muncul sebagai tanda adanya trauma 5# +enilaian neurologis a# Tingkat kesadaran, 1@) penting dalam menilai kondisi klinis terkini$ 1@) positi- berhubungan dengan hasil akhir b# Tanda-tanda lateralisasi seperti hemiparesis atau hemiplegia$ c# ?e-lek -isiologis dan patologis d# ?espon verbal e# ?eaktivitas dan ukuran pupil ()jamsuhidajat, !!5#$ $. P m r"#!aan P n%n&an' (# 6oto +olos Kepala +ada -oto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma$ %engan proyeksi 2ntero-+osterior (2-+#, lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada -ilm untuk mencari adanya -raktur tulang yang memotong sulcus arteriameningea media$

# Computed Tomography (@T-)can# +emeriksaan @T-)can dapat menunjukkan lokasi, volume, e-ek, dan potensi cedara intracranial lainnya$ +ada epidural biasanya pada satu bagian saja (single# tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral#, berbentuk bikon-eks, paling sering di daerah temporoparietal$ %ensitas darah yang homogen (hiperdens#, berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral$ Terdapat pula garis -raktur pada area epidural hematoma, %ensitas yang tinggi pada stage yang akut (7! > 3! HB#, ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah$ 5# Magnetic Resonance Imaging (,?I# ,?I akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisiduramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater$ ,?I juga dapat menggambarkan batas -raktur yang terjadi$ ,?I merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis (0kayuda, !!7# H. PENATALAKSANAAN a. P na(a)a#!anaan A*a) (# Calan napas (airway) dan stabilisasi servikal Calan napas diinspeksi segera untuk memastikan patensi dan segera identi-ikasi segala penyebab obstruksi (benda asing, serpihan -raktur, gangguan trakea-laring, cedera tulang servikal#$ Cika terdapat tanda-tanda obstruksi jalan na-as yang umumnya sering terjadi pada penderita yang tidak sadar yang dapat terjadi karena adanya benda asing, lendir atau darah, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat -raktur tulang &ajah, maka jalan na-as harus segera dibersihkan$ Bsaha untuk membebaskan jalan napas harus hati-hati, bila ada ri&ayat/dugaan trauma sevikal harus melindungi vertebra servikalis (cervical spinecontrol#, yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, -leksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher$ @hin li-t dan ja& thrust adalah metode a&al menyokong patensi jalan napas yang secara otomatis melindungi vertebra servikal$ # +ernapasan (breathing# dan ventilasi Ketika patensi jalan napas telah terjaga, kemampuan pasien bernapas segera dinilai$ %ilakukan ventilasi dengan oksigen (!!8 sampai diperoleh hasil analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap 6i/ $ +@/ harus dipertahankan antara "-5" mmHg$

5# Aadi dan tekanan darah (circulation# serta kontrol perdarahan 2danya hipotensi merupakan petunjuk bah&a telah terjadi kehilangan darah yang cukup berat, &alaupun tidak selalu tampak jelas$ Hipotensi memiliki e-ek berbahaya bagi pasien cedera kepala karena membahayakan tekanan per-usi otak dan berperan dalam timbulnya edema dan iskemia otak$ Carang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh -aktor ekstrakranial yakni berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung atau peumotoraks dan syok septik$ Tindakannya adalah menghentikan sumber perdarahan, perbaikan -ungsi jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma (1reenberg, !((#$ b. K+n! r,a("(# ,anitol !8 @airan ini menurunkan TIK dengan menarik air dari jaringan otak normal melalui sa&ar otak yang masih utuh kedalam ruang intravaskuler$ .ila tidak terjadi diuresis pemberiannya harus dihentikan$ @ara pemberiannya : .olus !,"-( gram/kg.. dalam setiap 7 jam selama ;-;* jam$ # Loop diuretic (6urosemid# 6urosemid dapat menurunkan TIK melalui e-ek menghambat pembentukan cairan serebrospinal dan menarik cairan interstitial pada edema serebri$ +emberiannya bersamaan manitol mempunyai e-ek sinergik dan memperpanjang e-ek osmotik serum oleh manitol$%osis ;! mg/hari/I:$ 5# Terapi barbiturate (6enobarbital# Terapi ini diberikan pada kasus-kasus yang tidak responsi- terhadap semua jenis terapi yang tersebut diatas$ Terapi ini berman-aat untuk untuk menurunkan TIK yang re-rakter terhadap obat-obatan lain$ 6enobarbital bekerja dengan cara menekan metabolisme otak sehingga kebutuhan oksigen juga akan menurunD karena kebutuhan yang rendah, otak relati- lebih terlindung dari kemungkinan kerusakan akibat hipoksi, &alaupun suplai oksigen berkurang$ @ara pemberiannya: bolus (! mg/kg../I: selama !," jam dilanjutkan -5 mg/kg../jam selama 5 jam, lalu pertahankan pada kadar serum 5-; mg8, dengan dosis sekitar ( mg/Kg../jam$ )etelah TIK terkontrol, ! menit dilanjutkan !, "-!," gram/kg..,

! mmHg selama (Harsono, !!"#$ ;# @airan Intravena

;-;* jam, dosis diturunkan bertahap selama 5 hari

+rinsip manajemen trauma kapitis adalah mempertahankan per-usi serebral yang adekuat dengan menjaga tekanan atau bahkan menaikkan tekanan darah$ @airan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan normovolemia, jangan beri cairan hipotonik$ +enggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hipoglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera$ @airan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam -isiologis atau ringer laktat$ Kadar natrium serum juga harus dipertahankan untuk mencegah terjadinya edema otak$ )trategi terbaik adalah mempertahankan volume intravaskular normal dan hindari hipoosmolalitas, dengan cairan isotonik$ )aline hipertonik bisa digunakan untuk mengatasi hiponatremia yang bisa menyebabkan edema otak (Aeurotrauma, !!9#$ "# 2nti Konvulsan Kejang pasca trauma terjadi pada sekitar ( 8 pasien trauma kepala tumpul dan "!8 trauma kepala penetrasi$ Kejang pasca trauma bukan prediksi epilepsi tetapi kejang dini bisa memperburuk secondary brain injury dengan menyebabkan hipoksia, hiperkarbia, pelepasan neurotransmitter, dan peningkatan I@+$ Tatalaksana : a# Kejang pertama: 6enitoin !! mg, dilanjutkan 5-; = (!! mg/hari b# )tatus epilepsi: diaEepam (! mg/iv dapat diulang dalam (" menit$ .ila cenderung berulang "!-(!! mg/ "!! ml Aa@l !,38 dengan tetesan F;! mg/jam$ )etiap 7 jam dibuat larutan baru oleh karena tidak stabil$ .ila setelah ;!! mg tidak berhasil, ganti obat lain misalnya 6enitoin$ @ara pemberian 6enitoin, bolus (* mg/Kg./iv pelan-pelan paling cepat "! mg/menit$ %ilanjutkan dengan !!-"!! mg/hari/iv atau oral c# +ro-ilaksis: diberikan pada pasien cedera kepala berat dengan resiko kejang tinggi, seperti pada -raktur impresi, hematom intrakranial dan penderita dengan amnesia post traumatik panjang (@harles, !(!#$

$. O. ra("/perasi di lakukan bila terdapat: (# :olume hematoma G " ml # Keadaan pasien memburuk 5# +endorongan garis tengah G " mm +enanganan darurat dengan dekompresi dengan terpanasi sederhana (burr hole#$ %ilakukan kraniotomi untuk mengevakuasi hematoma$ Indikasi operasi di bidang bedah sara- adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving$ Cika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergensi$ .iasanya keadaan emergensi ini disebabkan oleh lesi desak ruang$ Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume: 2) G " cc desak ruang supra tentorial
3) G (! cc desak ruang in-ratentorial 4) G " cc desak ruang thalamus ()mith, !!"#

I. MANAGEMEN ANASTESI UNTUK CIDERA KEPALA 1. Pr +. ra("a$ +enilaian a&al kondisi pasien (# Glasgow Coma cale !GC ) merupakan metode yang sederhana dan diterima secara universal untuk menilai tingkat kesadaran dan status neurologis pasien dengan trauma kepala$ a# )kor 1@) F* menandakan trauma kepala berat b# )kor 1@) 3-( menandakan trauma kepala sedang c# )kor 1@) (5-(" menandakan trauma ringan # ?espon pupil (ukuran, re-leks cahaya# dan penilaian simetris ekstremitas harus secepatnya dinilai$ 5# +enilaian cedera organ lain$ +asien trauma sering menderita yang berasal dari cedera pada sistem organ multipel$+erhatian terutama ditujukan untuk menentukan ada tidaknya perdarahan intratoraks atau intraperitoneal$Cika perdarahan dicurigai, eksplorasi toraks maupun abdomen harus dilakukan segera ()idharta, !!7# b$ Calan napas dan ventilasi (# Intubasi

'angkah pertama dalam terapi darurat adalah mengamankan jalan na-as dan memastikan bah&a ventilasi sudah adekuat$Karena semua pasien trauma dipertimbangkan memiliki lambung yang penuh dan sering juga mendapat trauma servikal, tekanan pada krikoid dan stabilisasi in"line terhadap tulang servikal dilakukan selama digunakan laringoskop dan intubasi$ # /bat-obatan untuk mem-asilitasi laringoskopi dan intubasi 5# :entilasi mekanik )egera setelah trakea terintubasi, pelumpuh otot non depolarisasi diberikan dan ventilasi mekanik +a@/ sebesar 5" mm$ Hiperventilasi agresi- (+a@/ F5! mmHg# sebaiknya dihindarkan kecuali herniasi transtentorial dicurigai$Cika terdapat hipoksemia, harus diperbaiki secepatnya$Cika terdapat aspirasi masi-, suction bronkus dapat dilakukan$ c$ )tabilisasi kardiovaskuler (# ?esusitasi cairan$ a# 'arutan kristaloid dan koloid$ Kristaloid isotonik dan hipertonik dan larutan koloid dapat diberikan untuk menjaga volume intravaskular yang adekuat$ b# +roduk darah dan darah$ +asien yang mempunyai nilai hematokrit yang rendah membutuhkan tran-usi untuk mengoptimalkan o#ygen delivery$Hematokrit idealnya dipertahankan diatas 5!8$ c# 0-ek samping larutan yang mengandung glukosa$ 'arutan yang mengandung glukosa sebaiknya dihindarkan karena hiperglikemia dihubungkan dengan perburukan neurologis$1lukosa sebaiknya digunakan hanya untuk menangani hipoglikemia$Kadar plasma sebesar *!-("! mg/d' sebaiknya dicapai$ Kadar plasma diatas !! mg/d' # Inotropik dan vasopresor$ Cika tekanan darah dan cardiac output tidak dapat diperbaiki melalui resusitasi cairan, pemberian inotropik dan vasopresor secara intravena mungkin diperlukan$In-us -enile-rin atau dopamin direkomendasikan untuk menjaga Cerebral %erfusion %ressure diatas 7! mmHg$ d$ +enanganan peningkatan TIK (# Hiperventilasi

Cika terdapat bukti terjadinya herniasi transtentorial pada pasien dengan trauma kepala berat, hiperventilasi sampai kadar +a@/ TIK$ # Terapi diuretik ,anitol, !, "-( g/kg.. secara intravena diberikan dalam (! menit pada pasien dengan sangkaan herniasi transtentorial$ /smolaritas serum dijaga dan tidak boleh melebihi 5 ! m/sm/'$ 5# +osisi ,enaikkan posisi kepala (!-5!o mem-asilitasi drainase @)6 dan menurunkan TIK$ 0-ek penurunan TIK ini ditiadakan pada kaadaan dimana tekanan darah sistemik menurun$ ;# Kortikosteroid )ebelumnya kortikosteroid diperkirakan mempunyai man-aat dalam mengurangi edema otak yang juga menurunkan TIK pada pasien dengan trauma kepala$Aamun, beberapa laporan terakhir menunjukkan perburukan pada pasien yang diberikan terapi kortikosteroid$Karena itu, kortikosteroid tidak berperan dalam penanganan trauma kepala meskipun berman-aat pada trauma spinal (.endo, !!(# 2. P r" /an In(ra+. ra("2nestesi general di rekomendasikan untuk mem-asilitasi kontrol -ungsi respirasi dan sirkulasi$Induksi cepat dapat diambil pada pasien dengan hemodinamik stabil, &alaupun prosedur ini dapat menghasilkan peningkatan tekanan darah dan peningkatan tekanan intra kranial$ Oba(0+ba(an a$ 2nestesi intravena: (# .arbiturat$ Tiopental dan -enobarbital mengurangi aliran darah ke otak (@.6#, volume darah otak (@.:#, dan tekanan intrakranial (I@+#$ ,engurangi I@+ dengan obat ini juga mengurangi @.6 dan @.: dengan depresi metabolik$ Tiopental dan -enobarbital melindungi iskemi otak -okal pada percobaan binatang$ +ada cedera kepala, iskemi merupakan sekuele yang umum$ # 0tomidate$ .ersamaan dengan barbiturat etomidat mengurangi @.6, dan I@+$Hipoensi sitemik muncul lebih sedikit dibandingkan dengan enggunaan sebesar 5! mmHg karena hiperventilasi dapat dengan cepat dan e-ekti- menurunkan

barbiturat$ +enggunaan yang berlama-lama dari etomidate dapat menekan respon adrenokortikal terhadap stress$ 5# +ropo-ol$ 0-ek hemodinamik dan metabolik pada otak dengan penggunaan propo-ol menyerupai obat barbiturat$ ;# .enEodiaEepine$ %iaEepam dan midaEolam mungkin dapat berguna baink untuk sedasi maupun untuk induksi anestesia karen aboat ini memiliki minimal e-ek pada hemodinamik$ %iaEepam, !,(-!, mg/kg, dapat diberikan untuk menginduksi anestesia dan dapat diulangi jika perlu, sampai batas !,5!,7 mg/kg$ ,idaEolam, !, mg/kg, dapat digunakan untuk induksi dan dapat diulangi bila perlu$ "# Aarkotik, dalam penggunaan untuk klinis menghasilkan pengurangan yang minimal sampai sedang pada @.6$ )aat ventilasi diberikan secara adekuat, narkotik memiliki e-ek minimal pada I@+$ ,eskipun memiliki sedikit e-ek meningkatkan I@+, -entanyl memberikan e-ek analgesi yang memuaskan dan depat memberikan konsenterasi dari penggunaan obat anestesi inhalasi yang lebih sedikit b$ 2nestesi inhalasi: (# Iso-lurane$ %epresan metabolik yang potent, iso-luran memiliki sedikit e-ek pada aliran darah otak dan tekanan intrakranial daripada halotan$ Karena iso-luran menekan metabolisme serebral, obat ini mungkin memiliki e-ek melindungi saat iskemi tidak berat$ Iso-luran dengan konsenterasi G( dari minimum alveolar konsentrasi harus dihindari karena dapat menimbulkan peningkatan substansial pada I@+$ # )evo-lurane$ +ada model kelinci Hcryogenic brain injuryI, peningkatan I@+ muncul dengan kenaikan tekanan darah lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan halotan$+ada studi klinis, &alaupun e-ek pada hemodinamik serbral sevo-lurane mirip dengan iso-lurane$ 0-ek yang tidak menguntungkan pada sevo-lurane yaitu metabolitnya yang bersi-at racun pada konsenterasi yang tinggi$ 5# %es-lurane$ %es-lurane pada konsenterai yang tinggi dapat meningkatkan I@+$ ;# Aitrous /=ide (A /#$ A / mendilatasi pembuluh darah otak, karena itu dapat meningkatkan I@+$+asien dengan hipertensi intrakranial sebaiknya tidak menggunakan obat ini$A / juga dihindari pada pneumochepalus atau

pneumothora= karena A / berdi-usi ke rongga udara lebih cepat dibandingkan dengan nitrogen, oleh karena itu dapat meningkatkan volume di dalam rongga udara (+atterson, !!9# c$ 2nestesi lokal In-iltrasi lidokain (8 maupun bupivacaine !, "8, dengan atau tidak dengan epinephrine, di kulit sekitar insisi skalp dan tempat insersi pin head holder membantu mencegah hipertensi sitemik dan intrakranial terhadap rangsangan ini dan menghindari penggunaan yang tidak perlu dari anestesi dalam$ d$ Muscle rela#ant Muscle rela#ant yang adekuat mem-asilitasi mekanikal ventilasi dan mengurangi I@+$ (# :ecironium memiliki minimal ataupun tanpa e-ek pada I@+, tekanan darah, atau denyut jantung dan e-ekti- pada pasien dengan trauma kepala$ /bat ini memiliki inisial dosis yaitu !,!*-!,( mg/kg diikuti pemberian in-us (-(,9 mcg/kg/menit # +ancuronium tidak menimbulkan peningkatan I@+ tapi dapat menimbulkan hipertensi dan takikardia karena e-ek vagolitiknya, oleh karena itu dapat meningkatkan resiko pada pasien$ 5# 2tracurium tidak memiliki e-ek pada I@+$ Karena onsetnya yang cepat dan durasi yang pendek, dosis bolus !,"-!,7 mg/kg diikuti dengan pemberian melalui in-us ;-(!mcg/kg/menit diberikan dengan monitoring dari neuromuskular blok$ ;# ?ocuronium berguna saat intubasi karena e-eknya yang cepat dan sedikit e-ek pada intrakranial$ Bntuk mempertahankan, obat dengan durasi lebih lama dibutuhkan$ P nan'anan !"r#%)a!" /an r !."ra!" "n(ra+. ra("a$ :entilasi mekanik :entilasi mekanik diatur untuk menjaga nilai +a@/ sekitar 5" mmHg$6raksi oksigen yang diinspirasi (6i/ # diatur untuk menjaga nilai +a/ G (!! mmHg$+asien dengan kontusio pulmoner, aspirasi, atau edema paru neurogenik, membutuhkan %ositive &nd"&#piratory %ressure !%&&%) untuk menjaga oksigenasi yang adekuat$ +00+ yang berlebihan sebiknya dihindari, karena peningkatan peningkatan tekanan intratoraks dapat menekan drainase vena sentral dan meningkatkan TIK$

b$ +enanganan sirkulasi Ketika hipotensi bertahan meskipun dengan oksigenasi yang adekuat, ventilasi, dan pengganti cairan, peningkatan tekanan darah dengan menggunakan inotropic atau vasopresor$ Hipertensi ditangani secara hati-hati karena peningkatan tekanan darah dapat merupakan gambaran dari hiperaktivitas simpatis sebagai respon dari peningkatan TIK dan penekanan batang otak (Krikness, !!"# P nan'anan . n"n'#a(an TIK "n(ra+. ra("a$ +osisi pasien ,enaikkan kepala (!-5!o biasanya sudah cukup$@++ mungkin tidak menjadi lebih baik, jika tekanan darah sistemik menurun secara substansial$Ketika ahli beadh ingin merotasi atau -leksi dari kepala dan leher, ahli anestesi harus memastikan adekuasi venous return$ b$ :entilasi Ailai +a@/ dipertahankan pada nilai 5" mmHg$Hiperventilasi dihindarkan kecuali monitoring memastikan oksigenasi otak adekuat$ c$ )irkulasi .aik hipotensi (tekanan sistolik F3! mmHg# dan hipertensi (tekanan sistolik G(7! mmHg# harus dikoreksi jika diindikasikan$ d$ %iuretik ,anitol menurunkan volume serebral dan menurunkan TIK$6urosemide juga dapat bersamaan diberikan pada kasus yang lebih berat juga pada pasien dengan penurunan -ungsi jantung$ e$ %rainase @)6 Cika terdapat katetr intraventrikular, drainase @)6 merupakan cara yang e-ektidalam menurunkan TIK (+atterson, !!9# 1. P+!(+. ra("a$ Bmum (# +osisi pasien headup 5! derajat dengan posisi netral yaitu tidak miring ke kiri atau ke kanan, tidak hiperekstensi atau hiper-leksi$ # .ila perlu diventilasi, pertahankan normokapni$ Harus dihindari +a@/ F 5" mmHg selama ; jam pertama setelah cedera kepala$

5# Kendalikan tekanan darah dalam batas autoregulasi$ )istolik tidak boleh kurang dari 3! mmHg$ +asca cedera kepala terapi bila tekanan arteri rerata G (5! mmHg$ ;# In-us dengan Aa@l !$38, batasi pemberian ?', bias diberikan koloid$ Hematokrit pertahankan 558$ "# .ila Hb F (! gr8 beri darah$ .iasanya pada pasien sehat ( bukan kelainan serebral# trans-use diberikan bila Hb F * gr8$ 7# Bntuk mengendalikan kejang bias diberikan phenytoin (!-(" mg/kg bb dengan kecepatan "! mg/menit$ .ila sedang memberikan phenytoin terjadi kejang berikan diaEepam "-(! mg intravena (!,5 mg/kg bb# perlahan >lahan selama (- menit$ b$ +roteksi serebral dilakukan dengan berbagai jalan, yaitu: (# 'asic Methods %apat dilakukan dengan cara jalan na-as yang bebas, oksigenasi yang adekuat, cegah hiperkarbi (selalu dalam normokarbia , hiperventilasi hanya bila ada herniasi otot dan bila +a@/ F 5" mmHg harus dipasang alat pantau )C/ #, pengendalian tekanan darah (harus normotensi, sistolik jangan F 3! mmHg#, pengendalian tekanan intraklanial (terapi bila tekanan intraklanial G ! mmHg, herniasi otak sudah dapat terjadi pada tekanan intraklanial F ! > " mmHg#, mempertahakan tekanan per-usi otak (tekanan peruse otak harus G 9! mmHg#, pengendalian kejang$ ,etode dasar ini yang harus dilakukan pertama kali dalam melakukan proteksi otak$ # 6armakologi +emberian obat yang meningkatkan resistensi pembuluh darah serebral dapat secara cepat mengurangi tekanan intracranial$ Cenis-jenisnya adalah a# +entotal ,enyebabkan kontriksi pembuluh darah serebral, yang menurunkan aliran darah ke otak dan karena itu menurunkan peningkatan tekanan intrakranial$ b# +entobarbital %igunakan untuk mengatur tekanan intrakranial apabila cara terapi lain gagal$ %osis bolus (! mg/kg selama lebih dari 5! menit dilanjutkan dengan dosis (-(," mg/kg dapat menimbulkan koma$

c# .arbiturat ,emberikan proteksi otak dengan cara menurunkan metabolisme otak$ ,asalah utama dengan barbiturate adalah adanya penurunan arteri rerata, yang apabila tidak dapat dikendalikan dapat menurunkan per-usi ke otak$,ekanisme barbiturate dalam menurunkan @,? adalah karena penurunan in-luks @a, blockade tero&ongan Aa, inhibisi pembentukan radikal bebas, potensiasi aktivitas 12.2$ ,enghambat trans-er glukosa melalui barrier darah otak$ ?asisonalisasi utama penggunaan barbiturat untuk proteksi mela&an iskemi adalah mengurangi kebutuhan energy jaringan dengan menekan -ungsi aktivitas listrik sel$ 5# Hipotermi Hipotermia ringan adalah ditujukan untuk mengurangi tekanan intrakranial pada pasien dengan cedera kepala dengan menurunkan metabolism otak, memperlambat depolarisasi anoksik/iskemik, memelihara homeostasis ion, menurunkan e=citatory neurotransmisi, mencegah atau mengurangi kerusakan sekunder terhadap perubahan biokimia$ /bat yang menekan menggigil secara sentral, pelumpuh otot, dan ventilasi mekanis diperlukan bila dilakukan teknik hipotermi$ %i dalam /K suhu pertahankan 5;-5" pasca bedah di I@B 57 @ (.isri, !!*#$

BAB I2 RESUME Tn ) diba&a oleh rekan kerjanya ke ?)B% %r ,oe&ardi karena keluar darah dari hidung setelah mengalami kecelakaan karena di tabrak oleh truk dari belakang$ +asien sebelumnya telah diba&a ke klinik, di sana pasien mengeluh mual dan mengalami mimisan sehingga diba&a ke ?)B% %r$ ,oe&ardi$ %i perjalanan pasien mengalami penurunan kesadaran$ )etibanya di ?)B% %r$ ,oe&ardi 1@) pasien " (0(,5:(#, pasien mulai tidak sadar serta pasien sempat mengalami kejang kurang lebih selama berhenti sendiri$ %ari primary survey didapatkan masalah pada airway pasien, dimana karena penurunan kesadaran tersebut pangkal lidah pasien terjatuh kebelakang dan adanya sekret dan darah dalam jalan na-as$ Bntuk pemeriksaan yang lain seperti breathing dan circulation pada pasien ini tidak ditemukan kelainan yang berarti$ +emeriksaan -isik pada Tn$ ) ditemukan beberapa kelainan seperti pada daerah kepala didapatkan hematom di kepala regio temporo parietal dekstra, bentuk lingkaran tak teratur$ +ada mata khususnya pemeriksaan pupil didapatkan pupil anisokor dimana ukuran pupil kanan lebih besar daripada pupil kiri, yaitu : ; mm dan mengering$ Hasil pemeriksaan penunjang pada pasien ini, yaitu : 'aboratorium darah dimana terjadi peningkatan pada hematokrit, leukosit, eritrosit dan glukosa darah se&aktu pada pasien$ Kemudian @T )can kepala tanpa kontras didapatkan hasil adanya gambaran hiperdens di regio temporoparietoocipital kanan ukuran J *7,( = ;;,( = 3( mm, midline shi-ting sebesar J (3,; mm ke arah kiri, lesi hiperdens pada sinus sphenoidalis kanan kiri dan garis -raktur pada regio temporoparietal kanan yang menandakan adanya epidural hematom yang disertai -raktur regio temporoparietal dan hematosinus sphenoidalis bilateral$ mm$ ?e-lek cahaya pada pasien ini masih positi- di kedua mata$ Kemudian pada hidung terdapat adanya bekas darah yang sudah menit namun kejang