Curs ECG – 3 -

Blocuri fasciculare
Aritmii
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
 Blocuri fasciculare
Aritmii
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
 Blocurile fasciculare
 sistemul Purkinje – trifascicular
 ram drept – compact, ram stang – compact 1- 2 cm apoi 2
fascicule: anterior si posterior (superior si inferior):

 Fasciculul stang anterior – catre m papilar antero - superior

 Fasciculul stang posterior – catre m papilar postero - inferior
 Blocurile fasciculare
 Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din
2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari)

 Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii

se anuleaza reciproc

 Blocarea unuia din cele 2 fascicule – AS sau PI – face ca

depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs,
anularea vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului
QRS se modifica
 Blocul fascicular anterior

Criterii de diagnostic HBAS

1. Deviatie axiala stanga (≥ - 30 grade (-45)) Vector initial orientat

2. Unde q in derivatiile DI, aVL inferior si la dreapta
3. Unde r in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor

DI, aVL
Sept
Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular anterior
 Blocul fascicular posterior

Criterii de diagnostic HBPI

1. Deviatie axiala dreapta (≥ 120 grade) Vector initial orientat

2. Unde r in derivatiile DI, aVL superior si la stanga
3. Unde q in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor
7. Absenta criteriilor de HVD

DI, aVL
Sept
Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular posterior
 Blocul bifascicular
 BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite

 QRS>120ms
 Blocul bifascicular

BRD + BFA
 R sau R’ in V1
 r, S in DII, III, aVF
 QRS >120 ms
 Ax QRS -45 – 120 grade

BRD + BFP
 BRD in V1
 r, S in D I, aVL
 QRS >120 ms
 Ax QRS > 90 grade
Blocul bifascicular
 Blocul trifascicular

BAV grad 1 BAV grad 1

BRD BRD
BRD alternand cu BRS
BFA BFP
 Blocuri fasciculare
Aritmii
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
 Aritmii

• Sinusale

• Atriale

• Jonctionale

• Ventriculare
 Aritmii

Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal

normal

Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm

Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm

Mecanismele de producere a aritmiilor:

- automatism
- reintrare
Aritmii prin automatism

• Nodul sinusal
• Celulele Purkinje de la
nivel atrial
• Fasciculul comun His
• Ramurile fasciculului His
• Celulele Purkinje din
endocardul ventricular
 Aritmii prin reintrare
Conditii pentru initierea reintrarii:
1. Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in
conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai
multe regiuni ale cordului conectate intre ele
printr-un circuit inchis
2. Bloc unidirectional pe o cale
 Aritmii prin reintrare
3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii
initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea
4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea
buclei de activare
Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla poate
determina aparitia unei tahiaritmii
 Aritmii sinusale

• Unde P pozitive in I, II, aVF

• Interval P-P/R-R constant
• Frecventa
• complex QRS ingust
• P:QRS 1:1
• Interval P-R normal si constant
 Aritmii sinusale

• Ritm sinusal normal

• Bradicardie sinusala
• Tahicardia sinusala
• Aritmie sinusala
Ritm sinusal normal

• Frecventa 60 – 100 bpm

 Bradicardie sinusala

Bradicardie sinusala

• Poate fi varianta de normal (tineri, atleti)

• Consecinta medicatiei
 Tahicardie sinusala

• Poate fi cauzata de efort, febra,

hipertiroidism
 Aritmie sinusala

• Pacienti tineri
• Aritmia respiratorie – cresterea frecventei cardiace in
inspir si reducerea sa in expir
Aritmie sinusala
 Aritmie ventriculofazica

• In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex

QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS
 Aritmii atriale

• Contractii atriale premature

• Ritmuri atriale ectopice
• Wandering Atrial Pacemaker
• Tahicardia atriala multifocala
• Flutter atrial
• Fibrilatie atriala
 Aritmii atriale
• P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a
ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid,
aplatizat, difazic
• QRS ingust
• R-R’ + R’-R < 2RR
 Aritmii atriale
Exceptii:
• P normala
• complex QRS ingust/larg (aberanta – EA precoce)
• Pauza postextrasistolica compensatorie (EA precoce)
• EA neconduse (EA precoce)

• Bigeminism, trigeminism, cuplet, triplet, tahicardie

nesustinuta (<30s)/sustinuta (>30s)
• Reintrare (R-R’ constant), automatism (R’ – R’ const)
Ritmuri atriale ectopice

• complex QRS ingust

• Unda P inversata
Ritm atrial migrator - wandering

• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

• Frecventa ventriculara < 100 bpm
 Tahicardia atriala multifocala

• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

• PP, PR, RR variabile
• Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)
 Flutter atrial

• Frecventa atriala regulata 200-400 bpm

• Unde F in “dinti de fierastrau”, fara interval
izoelectric
• Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1
• Transmitere 1:1 pe cale accesorie
• Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal,
• Tip II 340-430 bpm
Flutter atrial

6:1
 Fibrilatia atriala

• Ritm neregulat, absenta undelor P

• Oscilatii neregulate – unde f 400-700bpm
• Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in
caz de preexcitatie)
 Fibrilatia atriala

• Ritm neregulat, absenta undelor P

• Frecventa ventriculara 40/min
Tahicardia atriala prin automatism

• Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale

ritmului sinusal normal / asemanatoare
• Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust
• PR initial normal, modificari de ST, T
• “warm - up” phenomenon
• frecventa variaza in functie de tonusul autonom
• nu raspunde la manevre vagale / overdrive
 Tahicardia atriala prin reintrare

• Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal /

asemanatoare
• Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm
• Initiata de o extrasistola atriala
• P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e variabil
• PR initial normal
• nu exista “warm - up” phenomenon
Tahicardia atriala paroxistica cu bloc

• Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal

• Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm
• Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile
• BAV grad II tip 2:1/3:1
• Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica

• Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara interval

izoelectric intre undele F)
 Aritmiile jonctionale

• Unda P
– Poate lipsi
• Acoperita de QRS
– Daca e vizibila
• negativa in I, II, and aVF
• negativa dupa QRS
 Aritmiile jonctionale

• Interval PR < 120 ms

• Frecventa: variaza

• Complex QRS ingust

 Aritmiile jonctionale

• Contractii jonctionale premature

• Ritm jonctional de scapare
• Ritm jonctional accelerat
• Tahicardia jonctionala
• Tahicardia AV reintranta

• AVNRT
Contractii jonctionale premature

• Interval RR mai scurt

• Complex QRS ingust
• Unda P inversata
• Unda P poate fi acoperita de complexul QRS
Ritm jonctional de scapare

• Origine jonctionala
• Frecventa 40 – 60 bpm
 Ritm jonctional accelerat

• Origine jonctionala
• Frecventa 70 - 130 bpm
Ritm jonctional de scapare
 Tahicardia jonctionala

• Origine jonctionala
• Frecventa >100 bpm
 Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)

• Reintrare la nivelul nodului AV

• Debuteaza cu o extrasistola atriala care depolarizeaza
calea normala
 Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
1. Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P
inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms
2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P
negativa in DII,III, aVF precede QRS
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Tract by-pass AV cu ocolirea

NAV
• EKG - interval PR scurt <110
ms
• Unda delta
 Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Unda delta, interval PR scurt

 Aritmii ventriculare

• Contractii ventriculare
• complex QRS premature
larg • Ritm idioventricular
• Ritm idioventricular accelerat
• Frecventa
variabila • Tahicardia ventriculara

• Unde P absente • Fibrilatia ventriculara

Contractii ventriculare premature

• Apar precoce
• QRS larg, neprecedat de unda P
Ritm idioventricular

• Ritm de scapare
• Frecventa intre 20 si 40 bpm
Ritm idioventricular accelerat

• Frecventa 40 - 100 bpm

Contractii ventriculare premature

• Bigeminism
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
 Tahicardia ventriculara

• Frecventa > 100 bpm (140-200bpm)

• Disociatie AV
• Complexe de fuziune/ capturi
 Torsada varfurilor

• Pe fond de QT lung
 Fibrilatia ventriculara

200bpm
Componentele complexului QRS nu mai sunt
recognoscibile
Fibrilatia ventriculara
Ritmuri de stimulare
Ritm de stimulare atriala

Pacing atrial
Ritm de stimulare atriala
Ritm de stimulare atriala si
ventriculara
Stimulare ventriculara (VVI)
Stimulare ventriculara (VVI)
 Blocuri fasciculare
Aritmii
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
 Boala cardiaca ischemica

Spectru clinic larg:

- angina stabila
- angina instabila
- IM fara supradenivelare de ST (NSTEMI)
- IM cu supradenivelare de ST (STEMI)
 Boala cardiaca ischemica
• Tipic 3 tipuri de modificari ECG:
– Ischemie – modificarile de unda T
– Leziune – se modifica segmentul ST si unda T
– Necroza – se modifica complexul QRS, segmentul
ST si unda T
 Ischemia - modificari ECG
• Repolarizarea intarziata – zona in suferinta ramane
electric mai negativa fata de miocardul normal
• Vectorul “fuge” de teritoriul ischemiat
• Ischemie subendocardica – unde T ample, ascutite, simetrice,
pozitive
• Ischemie subepicardica - unde T negative, ascutite simetrice
• Asociere – subendocardica si subepicardica – T normala,
aplatizata, difazica, negativa de mica amplitusine
 Leziunea – modificari ECG
• Repolarizare intarziata, depolarizare intarziata
• Miocardul normal – depolarizat – electronegativ –
miocardul in suferinta este electropozitiv
• Vectorul vine spre teritoriul lezat
• Leziunea subepicardica – supradenivelare de ST
• Leziunea subendocardica – subdenivelare de ST
Deviatiile de segment ST
 Supradenivelare de ST
Cum masuram?
 Supradenivelare de ST - cauze
E lectrolytes
L eft bundle branch block
E arly repolarization
V entricular hypertrophy
A neurysm (ventricular)
T rauma (contusion)
I njury (pericarditis, myocarditis, AMI, pancreatitis)
O sborne waves (hypothermia)
N on-occlusive vasospasm
S yndrome (Brugada)
Subdenivelare de ST

Pe
HVS ISCHEMIA

r
ic
ar
BRS

di
ta
BRD
 Necroza – modificari ECG

• Tesut inert electric

• Vector care fuge de zona de necroza
• Alterarea depolarizarii – prima parte a QRS
• Unda Q patologica

Criterii:

– Amplitudine peste 25% din cea a undei R

care ii urmeaza
– Durata peste 40 ms

– Scaderea amplitudinii undelor R – cel mai

des in precordiale – progresia lenta a undei R
de la V1 – V3-V4
IMA – modificari ECG in evolutie
IMA – modificari ECG in evolutie

Unda Q
1 year ST supradenivelat
Inversare de unda T
 Supradenivelare de ST

Criterii AHA/ACC :
- 1mm in oricare 2 derivatii contigue (sensibilitate
crescuta)
- 1 mm in 2 derivatii contigue ale membrelor sau 2 mm in
derivatiile anteroseptale (specificitate crescuta)
Teritorii vasculare
Modificari in oglinda
Modificari in oglinda
 Localizare - anterioara

• Yellow indicates V1,

V2, V3, V4
– Anterior infarct with ST elevation
– Left Anterior Descending Artery
(LAD)
– V1 and V2 may also indicate septal
involvement which extends from
front to the back of the heart along
the septum
– Left bundle branch block
– Right bundle branch block
– 2nd Degree Type2
– Complete Heart Block
Localizare - anterioara
 Localizare - inferioara

• Blue indicates leads II, III,

AVF
– Inferior Infarct with ST
elevations
– Right Coronary Artery
(RCA)
– 1st degree Heart Block
– 2nd degree Type 1, 2
– 3rd degree Block
Localizare - inferioara
 Localizare – infarct de VD
• Derivatii precordiale drepte V1, V2, V3r, V4r….
– Obligatorii in toate cazurile de IM inferior (se
asociaza in aprox 40% cazuri)
 Localizare - laterala

• Red indicates leads

I, AVL, V5, V6
– Lateral Infarct with
ST elevations
– Left Circumflex
Artery
– Rarely by itself
Localizare - laterala
 Localizare posterioara

• Green indicates leads V1,

V2
– Posterior Infarct with ST
depressions and/ tall R wave
– RCA and/or LCX Artery
• Understand Reciprocal changes
– The posterior aspect of the
heart is viewed as a mirror
image and therefore
depressions versus elevations
indicate MI
– Rarely by itself
Localizare posterioara
Localizare
Localizare
BRD + necroza anteroseptala