Rutinski Pregled Urina

Predavanja Iz Klinike Hemije

sinonim za fiziko-hemijski pregled urina Osnovna laboratorijska analiza pri sumnji na bolest bubrega i urinarnog trakta

Pregled Urina
Prof Dr Violeta Dopsaj Farmaceutski Fakultet Univerzitet U Beogradu 2009/2010

1. Pregled fizikih osobina urina

Fizike osobine se detektuju i opisuju

2. Hemijski pregled urina

Dokazuje se prisustvo sastojaka koji nisu normalno prisustvo u urinu ili se u urinu nalaze u niskim, fiziolokim granicama Izvodi se test trakama za urin i konfirmatornim testovima Standardizovani hemijski pregled urina podrazumeva samo rezultate koji se dobijaju oitavanjem test traka na automatima-itaima test-traka za urin

3. Mikroskopski pregled sedimenta urina

1 2

Indikacije Za Rutinski Pregled Urina Ukljuuju:

1. Sumnju, praenje simptoma ili stanja koja ukazuju na infekciju urinarnog trakta 2. Sumnju ili praenje neinfektivnih bubrenih bolesti, primarnih i sekundarnih sistemskih bolesti (reumatske bolesti, hipetenzija, toksemija u trudnoi, nepovoljni uticaji lekova) 3. Sumnju ili praenje ostalih neinfektivnih bolesti 4. Otkrivanje glukozurije u specifinim grupama bolesnika (trudnice, politraume u hitnoj slubi, i sl) 5. Praenje bolesnika sa dijabetes melitusom (jutarnja glukozurija, ketonurija) 6. Otkrivanje i praenje bolesnika u pojedinim metabolikim stanjima (povraanje i dijarea, acidoza/alkaloza, ketoza, recidivi mokranih kamenaca)

Protokol rutinske analize urina Fizike osobine Boja Izgled Miris Pena Relativna gustina Mikroskopski pregled Eritrociti Leukociti Epitelne elije Cilindri Bakerije i drugi mikroorganizmi Kristali Ostale komponente Screening testovi (test trake) pH Relativma gustina Proteini Krv Nitriti Leukocitna esteraza Glukoza Ketoni Bilirubin Urobilinogen
3 4

Priprema Pacijenta Vrste Uzoraka Urina

Prvi jutarnji uzorak urina (first-morning specimen) 24 h uzorak urin (24-h collection specimen) Uzorak dobijen dvostrukim pranjenjem (double-voided specimen) Uzorak dobijen iz srednjeg mlaza urina (midstream-voided specimen) Sterilan uzorak urina (clean-catch specimen) Uzorak urina iz katetera (catheterized specimen) Suprapubini uzorak urina (suprapubic specimens) Najee se koristi za analizu: Prvi jutarnji uzorak (tzv srednji mlaz prvog jutarnjeg uzorka urina) Sluajan uzorak urina (random uzorak)

Posude Za Sakupljanje Urina

Posuda za sakupljanje urina mora zadovoljavati sledee zahteve: 1.Posuda mora biti ista i napravljena od inertne plastike i ne sme biti koriena za viestruku upotrebu. Kapacitet posude mora biti 5o loo mL i otvora oko 5 cm u preniku 2. Uzorak mora imati poklopac da bi se zatitio sadraj uzorka 3. Sterilne posude sa poklopcem ili sterilne urin transportne epruvete bez konzervansa potrebne su ukoliko se uzorak koristi za mikrobioloko ispitivanje 4. Posuda sa urinom mora imati nalepnicu. Nalepnica mora da sadri identifikaciju pacijenta, datum i vreme uzimanja uzorka, mora biti nalepljena na posudu a ne na poklopac 5. Konzervansi se dodaju ukoliko se uzorak titi zbog odloene analize ili zbog nestabilnosti supstance koja se ispituje. Nalepnica treba da sadri upozorenje ukoliko se kaustine supstance koriste kao konzervansi
7

Procedura Rutinskog Pregleda Urina 1

1. Urin treba analizirati u roku od 2 sata, a najbolje je odmah nakon uzorkovanja (preporuka 30 min) 2. Ukoliko se analiza ne moe izvesti u roku od 2 sata uzorak uvat na 4 C (precipitacija amorfnih urata i amortnih fosfata), pre analize prethodno zagrejati urin na sobnu temperaturu 3. Volumen urina koji se koristi uvek definisati (minimalna koliina urina 5 15 mL) 4. Urin se pre analize dobro promea i prelije u konusnu centrifunu epruvetu od 10 ili 12 mL (plastina epruveta za jednokratnu upotrebu) 5. Test traka za urin se uroni u epruvetu, viak urina ocedi na papirnoj vati, zatim analizira vizuelno ili na itau traka 6. Urin se zatim centrifugira 5 min na 1500 obr/min, urin iznad sedimenta se ukloni priborom za aspiriranje (ne odlivati) tako da ostane 0.5 mL(iz 10 mL) ili 0.6 mL (iz 12 mL) sedimenta 7. Sedimentu se dodaje boja (50-60 L), ako je laboratorija koristi, ili se koristi nativan sediment za mikroskopski pregled
8

Promene u urinu stajanjem na sobnoj temperaturi

Procedura Rutinskog Pregleda Urina 2

8. Odredena zapremina sedimenta prenese se na mikroskopski slajd i pokrije pokrovnim staklom, da se elementi sedimenta pravilno rasporede (13 L je volumen koji odgovara pokrovnom staklu dimenzije 18x18) 9. Preparat se prvo pregleda pod malim uvelianjem (10x) da bi se uoila distribucija elemenata a onda se elementi broje pod velikim uvelianjem (40x, hpf eng high power field) u najmanje 10 vidnih polja, a rezultat izraava kao srednji broj elemenata (srednji broj elemenata/hpf) Pojedini sastojci ce broje pod malim uvelianjem (10x, lpf eng low power field) a rezultat izraava kao broj elemenata na ceo preparat 10. Obavezno napisati na kom uvelianju je naen posmatrani broj elemenata
9

Sastojak pH Eritrociti i leukociti Cilindri Ugljeni hidrati Aceton Acetosiretna kiselina Bilirubin Urobilinogen Poveanje Nestaju Nestaju Smanjuju se Smanjuje se Smanjuje se

Promena

Mehanizam promene Razgradnja uree do amonijaka Liziranje elija Rastvaranje Glikoliza (dejstvom bakterija) Isparavanje Prelazak u aceton Oksidacija do bilivedrina Oksidacija do urobilina
10

Smanjenje (promene boje od ute do zelene) Smanjenje (promena boje od bezbojne do oran crvene)

Fizike osobine urina

Fizika svojstva Normalna boja Abnormalna boja Opis uta (slama do boje ilibara) Bleda Amber (tamno ut ili oran crven) Braon (uto braon ili zeleno braon) Oran (oran crven ili oran braon) Sjajno oran Crven isto crven Dim crven Tamno crveno braon Tamno crven ili crveno purpurni Crn (tamno crn i crn) Zelen, plav, oran Izgled Bistar Zamuen Veoma mutan Mutan Miris Aromatian Amonijani Pokvaren Sladak ili voni Pena Bela, mala koliina Bela, velika koliina uta, velika koliina Mogui uzrok Urohrom, uroeritrin i urobilin Razblaen urin Koncentrovan urin / bilirubin Bilirubin ili bilivedrin Urobilin (izluen bezbojan kao urobilinogen) Aminopiridinske boje Krv, urati, mokrana kiselina, boje, hrana Hemoglobin Eritrociti Mioglobin Porfirini Melanin, homogentinska kiselina, fenol Lekovi, hrana Normalan ili razblaen Mukoza, fosfati, urati, kristali Bakterije, gnoj, krv, cilindri Bakterije, gnoj, krv, cilindri Noralne isparljive kiseline Razgradnja uree pod dejstvom bakterija Infekcija urinarnog trakta Ketonska tela Normalan Proteini Bilirubin

11

12

Izgled Urina
Boja, zamuenost urina, pena Kod zdravih osoba bistar, svetlo do tamno ute boje koja potie od pigmenata: urohroma (o.5 mg/24h), urobilina (narandasto crven) i uroeritrina (crven) koji se izluuju se u obliku bezbojnih hromogena koji se oksiduju stajanjem na vazduhu Izluivanje urohroma je proporcionalno brzini metabolikih reakcija,poveava se kod groznice, gladovanja, tireotoksikoze Boja urina zavisi od unosa tenosti, ishrane, stanja zdravlja (bolesti) i lekova Svetla boja urina (veliki unos tenosti) i tamnija boja (mali unos tenosti) Dijabetiari izluuju urin svetle boje (velika zapremina i relativna gustina urina) Normalan urin je bistar ili slabo zamuen od prisustva kristala ili amorfnih soli Hlaenjem urina sa telesne na sobnu temperaturu dolazi do precipitacije: U alkalnom urinu nastaje precipitat od fosfata koji se rastvara zakieljavanjem Fosfati nastaju nakon visoko proteinskog obroka U kiselom urinu nastaje precipitat bele ili ruiaste boje od urata koji se rastvara zagrevanjem na 60 Uzroci zamuenost urina: Sluz iz urinarnog i genitalnog trakta, epitelne elije Fosfaturija, hiperoksalurija, hiperurikozurija Leukociti, bakterije (piurija) Hilurija, lupidurija Precipitat od leukocita, bakterija, epitelnih elija se ne rastvara

13

14

Abnormalna Boja Urina Rezultat patolokog stanja organizma, dejstva razliitih boja, lekova i hrane Sastojci hrane, lekovi, prehrambene boje mogu interferirati ili maskirati reakcije na test trakama Bilirubin boji urin oran, uto-braon ili zeleno-braon, mukanjem nastaje uta pena Urobilinogen boji urin oran, oran-crveno ili oran-braon Crvena boja urina potie od eritrocita, hemoglobina, mioglobina, porfirina Tamna ili crna boja urina od melanina ili homogentizinske kiseline Pena urina Evidentira se samo ako je abnormalne boje (uta od bilirubina)

Hilozan urin (opalescentan, mlean) zbog: Velikog broja neutrofilnih granulocita Zastoja u protoku limfe ili rupture limfnih sudova Lipidurija kod pojave masnih kapi u urinu (politrauma, fraktura dugih kostiju ili karlice)

15

16

Zapremina Urina Kliniki Znaaj Makroskopskog Ispitivanja Urina

Boja, Zamuenost, Pena Vano je uoiti i evidentirati u izvetaju: Da li urin ima normalnu boju i opisati abnormalnu boju Da li je bistar ili zamuen Miris nije koristan diskriminacioni faktor i ne evidentira se Samo prisustvo abnormalne pene se evidentira Zamucen urin je abnormalan rezultat

Zdravi bubrezi 1 2 l urina (proseno 1.5 l) Dnevni/noni urin 2:1 do 3:1 Deca izluuju 3-4 x vie urina/kg telesne mase vie u odnosu na odrasle Oligurija (< 500 mL/24 h ili oko 20 mL/h; 15-20 mL/kg/24h kod dece) prerenalni, postrenalni, renalni uzroci: dehidratacija, renalna ishemija, bubrenaoboljenja, obstrukcija mokranih puteva Anurija (<100 ml/24h) nemogunost mokrenja i retencija urina zbog: opstrukcije mokranih puteva, glomerulonefritisa, akutne tubularne nekroze Poliurija (> 2L urina) diabetina ketoacidoza, diabetes insipidus, parcijalna opstrukcijau urinarnom traktu sa oteenom koncentracionom sposobnou, akutna tubularna nekroza Nokturija (> 500 ml urina u toku noi i relativna gustina <1.018)
17 18

Relativna Gustina
Predstavlja indeks teine istog volumena urina i vode Zavisi od koliine i vrste supstanci rastvorenih u uzorku Relativna gustina i Osmolalnost Zavise od hidratacije (1.001-1.035; 50-1400 mOsm/kg) Glomerularni ultrafiltrat plazme ima relativnu gustinu 1.010 Normalan unos tenosti obezbeuje osmolalnost urina 500-850mOsm/kg Kod normalne funkcije bubrega svejedno je ta se odreuje Kod bolesti bubrega visoka conc proteina, glukoze i jedinjenja velike MM utie na relativnu gustinu, pa je bolje koristiti osmolalnost

Odreivanje Relativne Gustine

Urinometar (najstarija metoda) Odreena je koncentarcijom rastvorenih supstanci u urinu (glukoza, proteini) Badaren 1.000-1.060, 15 C (za svaka 3 C dodati ili oduzeti 0.001) Mala reproducibilnost i tanost Refraktometar Meri se indeks refrakcije u odnosu na vodu, zavisi od broja estica u rastvoru Vea reproducibilnost i tanost Na rezultat utiu glukoza i proteini Preporuena metoda Pomou test traka Relativna gustina odreena je brojem jona u urinu Joni u urinu menjaju pH i dovode do promene boje indikatora brom-timol plavo Polja za oitavanje rezultata na skali graduisana su na 0.005 jedinice Rezultati odstupaju za 0.004-0.005 u odnosu na refraktometar Na rezultat ne utiu glukoza i proteini prisutni u visokim conc u urinu Danas se koriste iskljuivo test trake i refraktometar
19 20

Sniena Relativna Gustina

Povean unos tenosti Diuretici Smanjena sposobnost koncentrisanja urina Diabetes insipidus

Poviena Relativna Gustina

Smanjen unos tenosti Dehidratacija Diabetes mellitus sa glikozurijom Intravenski kontrast (>1.035) Poviena telesna temperatura Proteinurija Davanje manitola, dekstrana Antibiotici Indeks osmolalnosti urin/plazma je najtaniji u diferencijalnoj dijagnozi prerenalne azotemije (povien indeks) od akutne tubularne nekroze (snien indeks, retko >1.5) Kod prerenalne azotemije nastaje koncentrovan urin male zapremine (> 1.030, > 500 mOsm/kg)
21

Kliniki Znaaj Relativne Gustine U Urinu

Relativna gustina odraava uglavnom stepen hidriranosti organizma i varira 1.001 1.030 Urin <1.008 je razblaen; urin >1.020 je koncentrisan Kod oteene tubularne funkcije relativna gustina urina je 1.010 isotonurija Relativna gustina <1.001 i >1.035 je fizioloki nemogua i zahteva panju u interpretaciji

Urin <1.001 Ispitati da li je uzorak urin (odrediti ureju i kreatinin) Urin >1.035 Ispitati da li je u pitanju radiografski kontrast ili manitol
22

? ?

pH URINA Fizioloki pH 4.5-8 Kiseo urin pH 4.5-5.5 Alkalan urin pH 6.5-8 pH <4 i >8 je fizioloki nemogu Urinarna infekcija udruena je sa alkalnim urinom (pH>7.5) NH3 se pretvara u NH4 jon koji precipitira sa Ca-Mg-NH4 fosfatom (kalkuloza) Stajanjem na sobnoj temperaturi urin postaje alkalan Alkalan Urin Kod urinarnih infekcija izazvanih mikroorganizmima koji sadre ureazu Dugo stajanje urina na sobnoj temperaturi Vegetarijanska ishrana Vei unos junog voa Metabolika i respiratorna alkaloza Unoenje Na-bikarbonata, K-citrata, drugih lekova Povraanje i diareja (gubitak HCl)
23

KISEO URIN
Veliki unos proteina (meso) Metabolika i respiratorna acidoza Unos amonijum hlorida (test acidifikacije) Kod renalne tubularne acidoze stalno je pH>5.5 U testu acidifikacije stalno pH <5.5 Oteena funkcija tubula dovodi do smanjene izmene H+ sa katjonima i smanjene sekrecije NH4+ Visoka telesna temperatura, maligni tumori ODREIVANJE pH Test trake impregnirane smesom metilen-crveno i brom-timol-plavo (pH Od 5 do 9, sa tanou 0.5 jedinice) pH-metar (obavezno u testu acidifikacije)

24

Hemijski Pregled Urina

Kvalitativnom analizom ispituje se i dokazuje prisustvo sastojaka kojih nema, ili ih ima vie nego to je normalno u urinu Test-trake Za Urin Izraene su u obliku uskih traka od celuloze i prozirne plastike (0.5 x 8 cm) gde se nalaze polja impregnirana reagensima gde se odvijaju hemijske reakcije Trake treba uvati po uputstvu (suvo i hladno mesto), u protivnom daju pogrene rezultate Na originalnim boicama sa test trakama nalazi se kolor skala boje nastale u reakciji sa sastojcima urina oitavaju se: 1. uporeivanjem sa kolor skalom 2. na aparatu itau test traka (refleksiona fotometrija)
25

Screening test Rezultati sa test traka se izraavaju: Kvalitativno (normalan/negativan/ pozitivan/trag) Semikvantitativno, kao Koncentracija (L, g/L, mmol/L, itd) U arbitralnim jedinicama zavisno od osetljivosti traka (1+ /2+/3+/4+) Relativna gustina i pH izraavaju se numeriki
26

Parametar

Osetljivost

Kolor skala + 10 ++ 50 +++ 250 ++++

Vizuelni Metod Oitavanja Test Traka Za Urin

Vreme od uranjanja trake u urin do oitavanja nastale boje utie na tanost metode: 60-120 s Osvetljenje Ljudski faktor

Krv

5 RBC/L 0.015mg Hb/dL 0.5mg/dL 9mol/L 0.1unit/dL 1.6mol/L 5mg/dL 0.5mmol/L 10mg/dL 0.1g/L 0.05mg/dL 50mg/dL 2.8mmol/L 1 pH unit 0.005 10 WBC/L 5mg/dL 0.3mmol/L

Bilirubin Urobilinogen Ketoni Proteini Nitriti Glukoza pH Relativna gustina Leukociti Askorbinska kiselina

0 0.1 1.6 0 0 0 0 5 1.000 0 0 100 5.5 6 1.005 5 0.5 10 0.1

0.5 9 1 16 10 1 30 0.3 Pos. 250 14 7 1.010 25 10 0.6

1.0 17 4 66 50 5 100 1 500 28 8 1.020 75 25 1.4

3.0 50 8 131 100 10 300 3 1000 55 9 1.025 500 50 2.8 27 1.030 1000 10 2000 111 12 197

28

Normalan Sastav Urina Prilikom Hemijskog Pregleda Urina Treba Uzeti U Obzir:
Krv Bilirubin Urobilinogen Ketoni Proteini Nitriti Glukoza pH Relativna gustina Leukociti Askorbinska kis Negativno (0 - 3 RBC/hpf) Negativno 0.1 - 1.0mg/dL(1 Ehrlich unit/dL) Negativno < 0.30 g/L Negativno < 2.8 mmol/L 5.0 - 7.0 1.001 - 1.030 Negativno (0 - 5WBC/hpf) 30mg/day
29 30

1. 2. 3.

Test-princip na kome je analiza zasnovana Ogranienja testa Interferirajue supstance, uzroke lano negativnih i lano pozitivnih reakcija Kritine postupke u izvoenju analize a koji mogu uticati na rezultat Kliniki znaaj sastojka urina koji se odreuje i njegovu vezu sa ostalim rezultatima u analizi urina

4. 5.

Proteini U Urinu
normalan urin sadri tragove proteina (150 mg/24 h) 30% albumin 30% globulini 40% tamm-horsfall protein (iz ascendentalnog dela henleove petlje i distalnih tubula)

Dokazivanje Proteina Test-trakama

Reakcija se zasniva na tzv proteinskoj greci indikatora: tetrabrom-fenolftalein ili tetrabrom-fenol-plavo, pH 3 Proteini iz urina veu se preko amino grupa za anjonske grupe indikatora, promena boje indikatora od utog u plavo-zeleno je pozitivna reakcija, ali se pH ne menja Trake su osetljivije samo na albumin Test Sa Sulfosalicilnom Kiselinom 20% sulfosalicilna kis cepa veze izmeu proteina i vode, a zatim se vezuje za proteine Nastali aglomerati vezuju se meusobno u jo vee aglomerate (talog) i nisu rastvorni u vodi U ovoj reakciji taloe se albumin, globulini i Bence-Jones proteini
31 32

Kliniki Znaajna Proteinurija Kod Odraslih >300 Mg/24h:

>1 g/24h oteenje parenhima bubrega >2 g/24h oteeni glomeruli > 3.5 g/24h nefrotski sindrom

Metode Za Dokazivanje Proteina U Urinu

1. Zagrevanje sa siretnom kiselinom, azotnom kiselinom, trihlorsietnom kiselinom (precipitacija albumina i globulina ) Najstarije metode, ne koriste se vise 2. Test trake za urin 3. Test sa sulfosalicilnom kiselinom konfirmatorni test

Konfirmatorni Testovi (potvrdni testovi)

Za potvrdu pozitivnih rezultata Ponavljanjem analize koja je dala pozitivan rezultat istim testom samo testiramo preciznost, a ne potvrujemo pozitivan rezultat Konfirmatorni test se izvodi kao sekundarni test, a baziran je na drugom principu reakcije Koji test se moze koristiti kao konfirmatorni? Konfirmatorni test mora da ima najmanje istu osetljivost kao primarni test koji proveravamo, i da ima bolju specifinost Test sa sulfosalicilnom kiselinom za potvrdu proteinurije Negativan: bez zamuenja (odgovara < 0.1g/L u urinu) Trag: jedva primetno zamuenje (odgovara 0.2 g/L) 1+: zamuenje bez granulacije (odgovara 0.3 - 1 g/L) 2+: zamuenje sa granulacijom, ali bez flokulacije (odgovara 1 2.5 g/L) 3+: zamuenje sa granulacijom i flokulacijom (2.5 4.5 g/L) 4+: masa precipitiranih proteina ili vrst precipitat, talog,(odgovara > 4.5g/L)
33

Zato Kod Interpretacije Rezultata Proteina Test Trakom Treba Uzeti U Obzir Relativnu Gustinu

U jako razblaenom urinu niske relativne gustine test trake ne registruju proteine i daju lano negativan rezultat ili trag proteina Trag proteina u koncentrovanom urinu nema znaaja ali u razblaenom urinu moe biti prvi znak bolesti
Uzroci Lano Pozitivnih Proteina Na Test Trakama jako alkalan urin hematurija visoka relativna gustina urina urati, leukociti, penicilin, dekstran, salicilati, preparati joda u rendgenologiji prisustvo leukocita i eritrocita u urinarnom traktu , mukusa ili semene tenosti
34

Ortostatska Proteinurija
Pojava proteinurije nakon promene poloaja tela (ujutru nakon ustajanja) benigno stanje, javlja se kada je osoba u uspravnom poloaju Nastaje kao posledica poveanja hidrostatskog pritiska u renalnim venama, javlja se u oko 5% mladih odraslih osoba Potrebno je anlizirati 2 uzorka urina: Prvi uzorak urina odmah nakon ustajanja-proteini negativni (ne sme biti due u uspravnom poloaju due od 1 min) Drugi uzorak nakon 2 sata hodanja-proteini pozitivni Mikroskopski nalaz normalan

Da Li Su Test Trake Isto Osetljive Na Sve Proteine

Test trake su osetljive samo na albumin

Lano negativan rezultat proteina na test trakama kod: Tubularnih bolesti bubrega Multiplog mijeloma, kada je katabolizam proteina male MM u proksimalnim tubulima nedovoljan za izluenu veliku kolicinu Bence Jones proteina, pa se u urinu pojavljuju proteini male MM (laki lanci imunoglobulina) BJ proteini u urinu pojavljuju se kod 75% pacijenata sa multiplim mijelomom Kod sumnje na tubularne bolesti i BJ proteine obavezno uraditi test sa sulfosalicilnom kiselinom koji je osetljiv i na prisustvo globulina i BJ proteina Nakon potvrene sumnje na BJ proteine testom sa sulfosalicilnom kiselinom neophodno je uraditi imunofiksaciju kojom se potvruje prisustvo lakih lanaca

35

36

Svaki pozitivan nalaz proteina ne test trakama mora se proverititestom sa sulfosalicilnom kiselinom Test sa sulfosalicilnom kiselinom je konfirmatorni test osetljiv na prisustvo albumina i globulina (Bence Jones proteini) Samo test sa sulfosalicilnom kiselinom detektuje BJ proteine Osetljivost test traka 0.1 0.3 g/L proteina (zavisno od proizvoaa test traka) Osetljivost testa sa sulfosalicilnom kiselinom 0.1 g/L Ako je dokazano prisustvo proteina u rutinskoj analizi urina treba odrediti proteinuriju iz 24h urina Tip proteinurije moe se odrediti elektroforezom: Glomerularna (selektivna sa 80% albumina) Tubularna (nesektivna, 1i 2 globulini, globulini, globulini)
37

Da Li Su Pozitivni Proteini Uvek Patoloski Rezultat?

1. Najvei broj proteinurija u tragu dobijene rutinskim pregledom urina kod asimptomatski zdrave dece i mladih osoba su benigne i imaju prolazni karakter 2. Funkcionalna, blaga, tranzitorna proteinurija zbog renalne vazokonstrikcije moze se javiti kod: - fizikog vebanja (do 0.3 g/24h) - jakog emocionalnog stresa - kupanja u hladnoj vodi i izlaganja niskim temperaturama 3. U benignim stanjima: - groznica ili dehidratacija - alergije na hranu (bez poveanja IgE) - terapija slicilatima - premenstrualni period Preporuka Pre upuivanja pacijenta na dodatna laboratorijska ispitivanja najpre ponoviti rutinski pregled iz novog uzorka urina, odmah ili nakon prestanka stanja koje je izazvalo proteinuriju 38

Mikroalbuminurija
Izluivanje albumina u koncentraciji 30-300 mg/24h sto se ne moze otkriti rutinskim pregledom urina test trakama Mikroalbuminurija se moze odredivati posebnim test trakama poveane osetljivosti ili imunohemijski Mikroalbuminurija sluzi za praenje pacijenata sa diabetes mellitus-om: Mikroalbuminurija kod pacijenata sa diabetes mellitus tip 1prediktor je dijabetine nefropatije Mikroalbuminurija kod pacijenata sa diabetes mellitus tip2 prediktor je kardiovaskularnih bolesti Protokol za otkrivanje i pracenje mikroalbuminurije
39

Hematurija
Makrohematurija - hematurija vidljiva golim okom
otkriva se po crvenoj, crveno-smeoj ili smeoj boji urina

Mikrohematurija - otkriva se mikroskopskim pregledom sedimenta urina

(3 ili vie eritrocita u vidnom polju, pod velikim uvelianjem (hpf) Hemoglobinurija-pojava hemoglobina u urinu, uvek prisutna u hematuriji Izolovana Hemoglobinurija-bez eritrocita u urinu, retko (hemolizna anemija, transfuzija inkompatibilne krvi, terapija antikoagulansima)

Nona Hemoglobinurija Paroksizmalna Hemoglobinurija (maratonsko tranje i tei fiziki napor) Mioglobinurija-kod povrede miia, akutnom infarktu miokarda, fizikog
napora Mioglobin MM 17 kDa izluuje se u urinu Porfirinurija - smea boja urina kod porfirija i porfirinopatija

40

Dokazivanje Hematurije U Urinu Test Trakama

Test princip Reagens traka impregnirana je organskim peroksidom i hromogenom tetrametil-benzidinom Hem iz slobodnog hemoglobina katalizuje oksidaciju hromogena pri emu se njegova boja menja od ute do zelene (pozitivna reakcija) Reakciju daju i intaktni eritrociti koji liziraju na samoj traci (takasto obojenje) Urin mora biti dobro izmean pre izvoenja reakcije Osetljivost test-traka na prisustvo krvi u urinu iznosi 97%

Eritrociti ostaju intaktni u kiselom i neutralnom urinu ali lako liziraju u hipotoninom (<1.008) i alkalnom urinu (pH>6.5) Mikrobna peroksidaza u urinarnoj infekciji moe dati lano pozitivnu krv na traci Pozitivna krv na traci a u sedimentu nema eritrocita? Ne sme se svaki pozitivan nalaz na test trakama proglasiti odmah hemoglobinurijom Prvo proveriti duinu stajanja urina na sobnoj temperaturi i pH urina Nakon toga ukljuiti mogunost hemoglobinurije ili mioglobinurije Konfirmatorni test za prisustvo krvi u urinu je mikroskopski pregled sedimenta urina standardizovanim postupkom Rezultat je pozitivan kada se mikroskopski nae vie od 3eritrocita/vp(hpf) ili vie od 5 eritrocita/l urina (intaktni eritrociti) 0.3 mg/L hemoglobina =10 eritrocita/l urina = 3 eritrocita/vp(hpf)

41

42

Razlikovanje hemoglobinurije i mioglobinurije

Hemoglobin se vezuje za haptoglobin u krvi a mioglobin ne Kompleks hemoglobin-haptoglobin je nerastvoran i velike MM, ne filtrira se bubrezima - serum ima pink hemilizovanu boju Mioglobin je rastvorljiv u vodi i izluuje se u urinu - serum neobojen Kod sumnje na hemoglobinuriju ili mioglobinuriju treba uraditi biohemijske testove: Povien CK ukazuje na povredu miia i mioglobinuriju Nizak haptoglobin kod hemoglobinurije a normalan kod mioglobinurije Mioglobinurija se javja kod rabdomiolize zbog oteenja miia i terapije statinima Ako se potvrdi hematurija trai se uzrok i izvor krvarenja

Kod pacijenta sa sumnjom na hematuriju treba uraditi: Pregled urina test trakom na prisustvo krvi Mikroskopski pregled sedimenta urina

Krv na test trakama Hematurija Hemoglobinurija Mioglobinurija (+) (+) (+) (+) (-) (-) Urin ER

Serum supernatant ist Roze ist

LDH

Bilirubin

CK

Normalan Povien Normalan

Normalan Povien Normalan

Normalan Normalan Povien

43

44

Uzroci hematurije iz urinarnog trakta i bubrega:

(glomerularni, tubulointersticijski, uroloki) Cistitis Uretritis Krvarenje iz prostate Mokrani kamenci Karcinom mokrane beike ili bubrega Zapaljivi procesi u bubrezima Infektivne bolesti (arlah, difterija, fokalna arita) mogu izazvati hematuriju Kod 10% bolesnika sa makrohematurijom i 35% sa mikrohematurijom uzrok ne bude otkriven Samo perzistentna ili intermitentna hematurija zahteva dalje ispitivanje Jedna epizoda mikroskopske hematurije obino ne trai dalje ispitivanje (virusna infekcija, povreda, vebanje)
45 46

Uzroci Neglomerularne Hematurije Policistini bubrezi, hidronefroza, malignitet Metaboliki poremecaji (hiperkalciurija, hiperurikozurija) Papilarna nekroza (diabetes) Trauma Vaskularni poremeaji (infarkt bubrega, renalna venska tromboza, maligna hipertenzija) Uzroci Glomerularne Hematurije Primarni (glomerulonefritis, glomeruloloskleroza, i dr) Sekundarni (hemolizno-uremijski sindrom, Henoch-Schonlein purpura, vaskulitis, lupus, postinfekcioni glomerulonefritis) Ekstrarenalni Uzroci Hematurije Poremaaji u koagulaciji, infekcija (cistitis, prostatitis, uretritis, tuberkuloza), malignitet (prostata i gu trakt), oralni antikoagulansi, kamen, povreda

Uzroci Lano Pozitivne Krvi Test Trakama

kontaminacija menstrualnim ili hemoroidalnim krvarenjem

bakteriurija (uticaj katalaze iz gram-negativnih bakterija) hrana bogata oksidansima, vitamini

Uzroci Lano Negativne Krvi Test Trakama

prisustvo askorbinske kiseline pH < 5.1

Jednostavan i najkorisniji nain ispitivanja osoba sa mikrohematurijom je pregled sedimenta urina. Cohen RA i Brown RS. NEJM 2003; 348

47

48

Mikrohematurija

Leukociti U Urinu
Infekcije urinarnog trakta Neinfektivne bolesti bubrega

Anamneza i pregled Laboratorijske analize: urea, kreatinin, proteinurija Pregled sedimenta urina EHO pregled bubrega Rtg snimak trbuha

Granulociti su najei tip leukocita u urinu Limfociti su rei (hronine infekcije, virusne bolesti, odbacivanje transplantata) Makrofage (infekcije urinarnog trakta, upalna aktivnost bubrene bolesti) Prisustvo leukocita u urinu se dokazuje: Test trakama Mikroskopskim pregledom sedimenta urina Test princip na trakama za urin Test trakama se dokazuje prisustvo leukocitne esteraze iz neutrofila Neutrofilni granulociti sadre leukocitnu esterazu koja hidrolizuje indoksilestar ugljene kiseline do indoksila koji se oksiduje do indigo plave boje, diazonijum soli ubrzavaju reakciju
49 50

Glomerulska Nefroloka ispitivanja

Neglomerulska Uroloka ispitivanja

Konfirmatorni test za pozitivnu leukocitnu esterazu na test trakama je mikroskopski pregled sedimenta urina standardizovanim postupkom (prisustvo leukocita i bakterija) Pozitivna leukocitna esteraza i negativan mikroskopski nalaz leukocita moe biti posledica lize leukocita u alkalnom i hipotoninom urinu Osetljivost trake na leukocitnu esterazu je 75-95% u dijagnozi urinarne infekcije Danas test trake imaju sve veu primenu u otkrivanju infekcije urinarnog trakta i sve vie zamenjuju mikroskopski pregled sedimenta urina i urinokulturu Potvrda urinarne infekcije urinokulturom Kliniki znaaj detekcije leukocitne esteraze: Piurija Akutna inflamacija Nefrokalkuloza

Prisustvo vie od 5 leukocita po vidnom polju velikog uvelianja, >5 Le/vp (hpf), ukazuje na kliniki znaajnu leukocituriju (piuriju) Lano negativna leukocitna esteraza vit C, proteini>5 g/L, atibiotici (cefalosporin, gentamincin), glukoza>55 mmol/L Granica detekcije 20-25 granulocita/L ~ 5 Le/vp (hpf) Piurija i bakteriurija su dokaz bakterijske infekcije, samo bakterije su najee znak kontaminacije uzorka Piurija bez bakteriurije (urinokultura) se javlja kod urinarnih infekcija nebakterijskog porekla (klamidija, mikoplazma, itd)

51

52

NITRITI U URINU

Test princip Nitriti + p-arsenova kis -------> diazo proizvod Diazo proizvod + tetrahidrobenzohinolinol ---------->obojen kompleks Samo neke bakterije (Esherihia coli, proteus, stafilokoke) sintetiu reduktaze koje redukuju nitrate u nitrite Neophodni uslovi da nitriti budu pozitivni na test traci: Hranom unositi dovoljno nitrata Urin se mora zadrati najmanje 4h u mokranoj beici Urin mora biti sve Nitriti se dokazuju samo u sveem urinu, jer dugim stajanjem na sobnoj temperaturi kontaminiranog uzorka dolazi do razmnozavanja bakterija

Ogranicenja detekcije nitrita na test trakama

Klinicki znaaj Kod gram-negativnih bakteriurija Mogu se detektovati samo bakterije koje redukuju nitrate u nitrite Klinika osetljivost u dijagnozi urinarne infekcije 50% Pozitivni nitriti bez leukociturije u urinu mogu biti posledica kontaminacije i dugog stajanja uzorka na sobnoj temperaturi

53

54

Glukoza U Urinu
Na pojavu glukoze u urinu utie: Bubreni prag (10 mmol/l) Brzina cirkulacije krvi kroz bubrege Brzina glomerularne filtracije
Glukozurija Bez Hiperglikemije Trudnoa (moe i laktozurija) Renalna glukozurija Uroene greke metabolizma (Fankonijev sindrom) Posle dejstva nefrotoksinih agenasa (CO, HgCl2) Glukozurija Sa Hiperglikemijom Diabetes mellitus Glimentarna glukozurija Poveani intrakranijalni pritisak (tumor, intrakranijalno krvarenje) Endokrini poremeaji i hormonska produkcija iz tumora (Cushingov sindrom, feohromocitom) Hipertiroidizam, posle infarkta, anestezije

Testovi za dokazivanje glukoze u urinu

Detekcija redukcionih eera sa CuSO4 (Feling) galaktoza, fruktoza, laktoza, pentoze, maltoza Danas ima istorijski znaaj osim u detekciji galaktozemije, fruktozurije, deficijencije laktaze, esencijalne pentozurije Test trake Test princip: enzimska reakcija sa glukoza-oksidazom, peroksidazom i hromogenom Granica detekcije 5.6 mmol/L Kliniki znacaj detekcije glukoze u urinu Diabetes mellitus Renalna glukozurija Uzroci lano negativne glukoze na test traci: Askorbinska kiselina kao redukujua supstanca ometa oksidaciju hromogena i inhibira reakciju Coli bacili, tetraciklini, velike doze aspirina 56

Diabetes mellitus Glukoza ne prelazi ravnomerno u urin jer se menja koncentracija u krvi (preporucuje se detekcija u 3 uzorka urina u toku 24 asa)
55

Ketoni
Ketonska tela obuhvataju acetosiretnu kiselinu, aceton i hidroksi-buternu kiselinu Dokazivanje ketona test trakama
OH -hidroksi

Ketonska Tela U Urinu

+ 2H+ - CO2

buterna kiselina

acetosiretna kiselina

aceton

Acetosircetna kiselina (20% aceton) + Nitroprusid ------> Obojeni Complex Hidroksi-buterna kiselina ne daje nitroprusidnu reakciju Osetljivost reakcije: 1 mmol/L acetosiretne kis, tj 13.7 mmol/L acetona Negativan i slabo pozitivan rezultat ne iskljuuju ketoacidozu ako postoji klinika slika Test sa nitroprusidom (Rother-ova reakcija) Test princip isti kao kod test traka Osetljivija je na aceto-siretnu kis nego na aceton (sve uzorak) Reakcija je osetljivija u prisustvu amonijum-sulfata Osetljivost reakcije: 0.1 0.5 mmol/L acetosiretne kis i 1.7 4.4 mmol/L acetona Konfirmatorni test za ketone u urinu
57

Kliniki znaaj detekcije ketona u urinu Diabetes mellitus Dugotrajno gladovanje (nulta dijeta) Ketoni mogu biti pozitivni i u stanjima: dehidratacije (povraanje, diareje, jaka infekcija), trudnoe, alkoholizam Kod dece se ketonska tela mogu pojaviti u urinu malom provokacijom (dijareja, povraanje) Lano pozitivan rezultat: metil-dopa, L-dopa metaboliti, ftaleinske boje
58

Bilirubin U Urinu
Nema ga normalno u urinu, u patolokim stanjima se pojavljuje kao glukuronid (rastvorljiv u vodi) Urin dobija karakteristinu boju piva sa utom penom Promena boje urina deava se nekoliko dana pre pojave ikterusa Dokazivanje bilirubina test trakama Reakciono polje na test traci impregnirano je meavinom diazotovanog 2.4dihloranilina i pufera, nastaje azo-kompleks smee boje Reakcija je specifina Dokazivanje bilirubina u urinu metodom po Rosinu-u Bilirubin se oksidije pomou joda do biliverdina, zelene boje Test se izvodi iskljuivo iz sveeg urina Lano pozitivni rezultati mogu nastati u visokim koncentracijama nitrita i neadekvatnim uvanjem uzorka urina (sobna temp, svetlost), neki lekovi Ako se detektuje bilirubin u urinu treba uraditi bilirubin u serumu i enzime jetre potvrda oboljenja jetre
59

Urobilinogen U Urinu
Normalno se izluuje urinom u malim koliinama Nastaje iz konjugovanog bilirubina pod uticajem bakterija u intestinumu Poveane koncentracije u urinu javljaju se kod poveane produkcije nekonjugovanog bilurubina (hemoliza), virusnog hepatitisa, ciroze Dokazivanje urobilinogena test-trakama Reagens polje na test traci impregnirano je sa p-dimetaminobenzaldehidom i kiselim puferom (Na-citrat i siretna kiselina), nastaje crveno oboljenje Detekcioni minimum 2 mg/L Test se izvodi iskljuivo sa sveim uzorkom urina Lano pozitivna reakcija: metaboliti p-amino salicilna kiseline (PAS), sulfonamidi, prokain, metil-dopa, indol, 5-hidroksi indolsiretna kiselina, i td)
60

10

Dokazivanje Urobilinogena Erlich-ovom Reakcijom

Mikroskopski pregled sedimenta urina

Urobilinogen i porfobilinogen reaguju sa p-dimetilaminobenzaldehidom u HCl conc nastaje kondenzacioni proizvod crvene boje Reakciju daju i: indol, skatol, porfobilinogen, porfirinogen Boju pojaava Na-acetat, koji istovremeno spreava nastajanje boje od skatola i indola Urin mora biti sve jer stajanjem urobilinogen na svetlosti prelazi u urobilin koji ne daje reakciju Ako stoji, pH urina se mora podesiti oko neutralnog da se sprei pretvaranje u urobilin Obojeni kompleks se moe ekstrahovati hloroformom (razdvaja se od porfobilinogena) Reakciju ometaju nitriti (urinarne infekcije), p-amino salicilna kiselina European Urinalysis Guidelines, 2000 g. Standardizovano Uzimanje Uzorka Urina: srednji mlaz prvog jutarnjeg urina Standardizovna Priprema Uzorka Urina: centrifugiranje 10-12 mL sveeg urina, 5 min na 400xg) Pregled Sedimenta Urina: svetlosni ili fazno-kontrasni mikroskop Standardizovano Izdavanje Rezultata Pregleda Urina Analiza se izvodi u okviru 2 sata od davanja uzorka (sobna temperatura) Ukoliko se ispitivanje odloi , a uzorak nije konzervisan i ne postoji specijalni zahtev za ispitivanje kristala preporuuje se uvanje na +40C, 4 sata Stajanjem urina razgaruju se morfoloki sastojci (naroito u alkalnom urinu male relativne gustine), precipitiraju urati i fosfati
61 62

Da li se pregled sedimenta urina moe izostaviti nakon hemijskog pregleda urina?

Ako je nalaz test trake normalan, pregled sedimenta urina se moe izostaviti jer je u tom sluaju 95% sedimenta urina normalno U nekim sluajevima kod bolesnika sa klinikim znacima bolesti bubrega i urinarnog trakta, urolog ili urolog moe traiti pregled sedimenta urina iako je hemijska analiza test trakom negativna Dokazana leukociturija upuuje kliniara na primenu vodia za leenje, i u okviru dijagnostikog protokola mogu traiti urinokulturu sa antibiogramom U laboratorijama se primenjuju dva razliita pristupa: 1. Svim uzorcima urina radi se pregled test trakama i sediment urina 2.Ukoliko je hemijski pregled test trakama negativan ne radi se sediment urina izuzev na zahtev kliniara
63

Morfoloki sastojci sedimenta urina elije

Eritrociti: normalni i dizmorfni Leukociti: neutrofili, limfociti, glirter elije, eozinofili Epitelne elije: Skvamozni epitel (ploasti), tranzicioni epitel, renalne tubularne epitelne elije, ovalna masna tela Cilindri: hijalini, granulirani, leukocitni, eritrocitni, masni, votani Kristali: Urati, mokrana kiselina, tripl fosfat, kalcijum oksalat, leucin, cistin, tirozin, sulfonamidi Bakterije Gljivice, Paraziti Spermatozoidi
64

Eritrociti U Urinu
izgled bikonkavnog diska 7 m u preniku, hemoglobin daje svetlo-utu boju Razliit Izgled Eritrocita Intaktni eritrociti mogu se videti samo u sveem urinu koji je izotonian sa krvlju (rel gustine oko1.010), brzo se menjaju mofoloki Abnormalna morfologija eritrocita zavisi od pH i relativne gustine urina Balonirani i okrugli eritrociti javljaju se u razblaenom urinu niske relativne gustine, ako je pH alkalan eritrociti prskaju ostavljajui membrane eritrocita i elije senke bez hemoglobina (bledi eritrociti) Smeurani eritrociti nastaju u koncentrovanom urinu kada dolazi do gubitka vode iz elije Dismorfni eritrociti su izmenjenog oblika, javljaju se u glomerulonefritisu Prisustvo vie od 80% dismorfnih Er ukazuje na renalnu hematuriju, dok vie od 80% normalnih Er na hematuriju iz urotrakta Akantociti su eritrociti sa ispustima u vidu bodljica na povrini elije Prisustvo vie od 5% akantocita indikacija je za renalnu hematuriju
65

Svei eritrociti

Smeurani eritrociti

Balonirani eritrociti
66

11

Eritrociti u razliitim osmotskim uslovima

Greke Pri Identifikaciji Eritrocita Akantociti

gljivice
hipertonini izotonini rastvor rastvor hipotonini rastvor

gljivice

kalcijum karbonat Dismorfni eritrociti

67

kalcijum oksalat monohidrat

mehurii vazduha

68

Leukociti u urinu
Granulociti su duplo vei od eritrocita (10-12 m) Brzo se degeneriu , posebno u razblaenom alkalnom urinu (50% se raspadne za 2-3h) Gliter elije se nalaze u razblaenom urinu rel gustine <1.010 kada bubre i pokazuju Braunovo kretanje (hronini glomerulonefritis, infekcija donjih urinarnih puteva) Limfociti ne daju pozitivnu reakciju na test trakama, ima ih mali u urinu U veem broju se javljaju posle transplantacije bubrega, a u kasnom posttransplantacionom periodu znak su odbacivanja transplantata Eozinofili se javljaju kod lekovima indukovanog nefritisa (penicilin i analozi), intersticijskog nefritisa, odbacivanja transplantata

Leukociti: granulociti, gliter elije, eozinofili, limfociti, monociti, makrofage, histociti

69

70

Leukociti
Granulociti Gran. sa slabo diferenciranim jedrom

Kliniki znaaj leukocita u sedimentu urina

Infekcija urogenitalnog trakta: neutrofili Infekcija donjih urinarnih puteva i pijelonefritis: gliter elije Nakon transplantacije bubrega: limfociti
Gliter elije

Preosetljivost na lekove: eozinofili Monociti, makrofage, histociti

71

72

12

Eritrociti, Leukociti: Izraavanje rezultata

Eritrociti Izraavaju se kao srednja vrednost broja eritrocita iz 10 vidnih polja na velikom uvelianju (400 x, hpf) Normalan broj: < 3 eritrocita/vp (hpf) Leukociti Izraavaju se kao srednja vrednost broja leukocita iz 10 vidnih polja na velikom uvelianju (400 x, hpf) Normalan broj: < 5 leukocita/vp (hpf) Abnormalan rezultat Dismorfni vs normalni eritrociti: > 10 (hpf) Neutrofili (gliter elije): >1 na 3 vp (hpf) Eozinofili (Hansel test)
73

Epitelne elije: skvamozne, tranzicione, bubrene elije

Epitelne elije prekrivaju ceo urinarni i genitalni trakt u vie slijeva (izuzev tubula u jednom sloju) Epitelne elije koje prekrivaju uretru i mokranu beiku stalno se ljute i izluuju u urin, zamenjuju se elijama iz dubljih slojeva Skvamozne epitelne elije nalaze se u urinu zdravih osoba Tranzicione epitelne elije, iz dubljih slojeva, do nekoliko elija kod zdravih ena, infekcija urinarnog trakta, posle kataterizacije, neoplazma Bubrene epitelne elije prekrivaju nefron od proksimalnog do distalnog tubula i sabirne kanalie, mogu da se nau u normalnom urinu, prisustvo vie od 15 elija u vidnom polju (hpf) indikacija je akutnog bubrenog ili tubulskog oteenja Teko ih je razlikovati od tranzicionog epitela svetlosnim mikroskopom pa se pojavljuje termin male okrugle epitelne elije

74

Skvamozne epitelne elije

Cilindri, hijalini cilindri

Nastaju homogenizacijom i precipitacijom proteina, slepljivanjem elija, masti, bakterija u lumenu tubula Osnovna struktura svakog cilindra je proteinski matriks sastavljen od Tamm-Horsfall-ovog mukoproteina Tamm-Horsfall-ov protein je protein velike MM koga sekretuju elije ascendentnog del Henleove petlje Cilindri se formiraju u kiselom, koncentrovanom urinu koji najee sadri plazma proteine Hijalini cilindri sadre samo Tamm-Horsfall-ov protein Nekoliko hijalinih cilindara <2/vp (lpf) moe se nai kod zdravih osoba, kod dehidratacije, pojaane fizike aktivnosti, groznice, bolesti srca Imaju najmanji kliniki znaaj
75 76

Tranzicione epitelne elije

Bubrene epitelne elije

Morfoloka Klasifikacija Cilindara

Hijalini cilindri Granulirani cilindri elijski cilindri: Leukocitni (granulociti, limfociti, eozinofilni) Epitelni (elije bubrenog epitela) cilindri Eritrocitni Bakterijski Meani cilindri Votani cilindri Masni cilindri (sa ovalnim masnim telima) Pigmentni cilindri Hemoglobinski Mioglobinski Bilirubin i drugi pigmentni cilindri Inkluzioni cilindri Hemosiderinski Kristalni
Linne JJ, Ringsrud KM. Basic techniques in clinical laboratory science, 1992 77 78

13

mali cilindri

Klasifikacija Cilindara Na Osnovu Veliine

Hijalini Cilindar

elijski Cilindar

Granulirani Cilindar

srednji cilindri

Morfoloka Klasifikacija Cilindara

veliki cilindri
Na Osnovu Veliine: Male Oko 20 m Srednje Velike Do 150 m
79 80

Votani Cilindar

Krvni Cilindar

Masne Kapi U Cilindru

Granulirani Cilindri U hijalinu masu cilindra ugrade se proteinska zrnca od degenerisanog epitela (fino ili grubo granulirani) Nekoliko granuliranih cilindara moe se nai u sedimentu zdravih osoba Cilindri elija bubrenog epitela Na hijalinu masu nalepe se epitelnih elija tubula (ukasti) Eritrocitni Cilindri Na hijalinu masu nalepe se eritrociti (narandasti, crveni), znak su renalnog parenhimatoznog oboljenja (40% kod glomerulonefritisa) Leukocitni Cilindri Granulociti ili limfociti nalepljeni na hijalini matriks Znak su inflamatornog renalnog oboljenja (pijelonefritis) ili lupus nefritisa Votani Cilindri Veliki i homogeni, prelamaju svetlost Kod hronine renalne insuficijencije i u fazi poliurije akutnog zatajivanja bubrega Masni Cilindri Masnom degeneracijom epitela tubula Kod nefrotskog sindroma i jake proteinurije, retki 81

Leukocitni cilindar

Eritrocitni cilindar

Cilindroid

82

Kristali U Sedimentu Urina Cilindri u urinu

Eritrocitni Leukocitni Granulirani Hijalini

Epitelni

-Glomerulonefritis razliitog porekla - Nefroza donjih nefrona

- Amiloidoza - Trovanje tekim metalima - Nefroza

- Nefrotski sindrom - Groznica, stres - Fiziki napor

Normalni kristali u kiselom urinu Amorfni urati Mokrana kiselina Kiseli urati Natrijum urat monohidrat Natrijum urat Kalcijum oksalat (ima ga i u neutralnom i u alkalnom urinu) Normalni kristali u alkalnom urinu Amorfni fosfati Magnezijum amonijum fosfat (tripl fosfat) Amonijum urat Kalcijum fosfat Kalcijum karbonat

Patoloki kristali metabolikog porekla Cistin Tirozin Leucin Holesterol Bilirubin Hemosiderin

Pijelonefritis

- Akutna tubularna nekroza - Glomerulonefritis - Trovanje olovom - Nefroskleroza

Vrste cilindara u sedimentu urina

83

Patoloki kristali jatrogenog porekla Sulfonamidi Ampicilin Radiografski kontrast Aciklovir

84

14

Kalcijum oksalat

Kristali u urinu

Urati

Magnezijum-amonijum fosfat

Cistin

Kalcijum fosfat/ Kalcijum oksalat

Giht

Infekcije gornjih delova mokranih puteva

Cistinurija

Bubreni kamenci

Vrste kristala u sedimentu urina

85 86

Mokrana kiselina

Amorfni urati

Amorfni urati

Kiseli urati

Kiseli urati

Kiseli urati

87

88

Amorfni fosfati

Magnezijum amonijum fosfat

Kalcijum fosfat

89

90

15

Cistin

Holesterol

Tirozin

Bilirubin

91

92

Sulfometoksazol, bactrim

Acetilsulfadiazin

Ampicilin

Radiografska kontrasna sredstva

93

16