FORMULIR PENDAFTARAN

Petun$uk "%u% : &. Membuat surat permohonan berminat melanjutkan kuliah di IT ! "ikaran# '. Isila# (engan %enggunakan )uruf !alok (engan $elas agar %u(a# (i*a+a ,. -inyatakan Sa# *ila a(a Paraf Petugas Pen(aftaran

Program Studi Yang Dipilih : A. Data Pribadi &. Na%a .sesuai akte/ '. 1enis Kela%in ,. 6ga%a 7. Te%4at8 Tanggal La#ir 9. 6la%at .sesuai KTP/ a. 1alan *. Kota +. No%or Tele4on/)P (. Pro4insi :. No KTP. ;. E%ail B. Data Keluarga &. Na%a 6ya# '. Na%a I*u ,. Peker$aan 6ya# : : : 0 : : : : : : Ko(e Pos 0 : : : : 0

21.Laki3laki

2.Pere%4uan5 8 000000000000000000

21.Isla% 2.Protestan 3.Katolik 4.)in(u 5.!u(#a5

./
00

01.Pegawai Negeri

04.Wiraswasta 07.Eksekutif 10.Pegawai !" N 13.Nelayan

02.TNI/POLRI 05.Veteran 08.Profesional 11.Ro#aniawan 14.Lainnya8

03.Pensiunan PNS 06.Purnawirawan 09.Karyawan Sinar 12.Petani

as

C. Data Studi &. Na%a "ni<ersitas '. Kota "ni<ersitas 7. Status "ni<ersitas 9. 1urusan =. IPK :. Ta#un Lulus : : : : : :

.1.Negeri

2.Swasta/

-e%ikian for%ulir 4en(aftaran ini saya isi (engan se*enarnya8 a4a*ila ter(a4at keti(aksesuaian (ala% %engisi for%ulir terse*ut8 saya *erse(ia %eneri%a sanksinya.

Tempelkan Pas Foto ukuran 3x7

>>>>>.8 >>>>>>>.. '?&' Pen(aftar8

.>>>>>>>>>>>>>>../