GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO X

Tcnicas para el aislamiento hospitalario

Mara del Pilar Cuervo Polanco, Enf Coordinadora de Enfermera Fundacin Santa Fe de Bogot

l manejo de pacientes con infecciones graves en un servicio de urgencias es un problema que se presenta con relativa frecuencia. Las normas universales de aislamiento deben ser aplicadas desde el momento en que se identifique o se sospeche una enfermedad infecciosa que ponga en peligro de contaminacin al personal y al medio hospitalario. Esta gua se fundamenta en recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta), el Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC) y la Gua de Intervencin de Enfermera de Infecciones Intrahospitalarias realizada por el convenio entre el Instituto del Seguro Social y la Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera (ACOFAEN) con el fin de prevenir la transmisin intrahospitalaria de agentes infecciosos. Las recomendaciones se categorizan segn el nivel de evidencia (NE) existente, la racionalizacin terica, la aplicabilidad y el impacto econmico, de manera que sea posible tener un punto de comparacin con un organismo lder en el estudio de la infeccin intrahospitalaria y de reconocimiento mundial. Las recomendaciones se categorizan de acuerdo con la fuerza de la evidencia en: Categora A. Evidencia satisfactoria que sustenta las recomendaciones para su uso.

Categora B. Evidencia moderada que sustenta las recomendaciones para su uso. Categora C. Evidencia insuficiente para recomendar o no su uso. Categora D. Evidencia moderada que sustenta excluir su uso. Categora E. Evidencia satisfactoria que sustenta excluir su uso. De acuerdo con la calidad de evidencia en: Categora I: Evidencia emanada de por lo menos un experimento clnico controlado y adecuadamente aleatorizado o de un metaanlisis de alta calidad. Categora II: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico bien diseado pero no randomizado, estudios analticos observacionales y estudios de casos y controles, preferiblemente realizados en ms de un centro o en mltiples series de tiempo o estudios con resultados negativos en experimentos no controlados. Categora III: Opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos. Las recomendaciones se limitan a las precauciones de aislamiento; por lo tanto, tienen que estar apoyadas por polticas y procedimientos institucionales.

1426

CAPTULO X: TCNICAS PARA EL AISLAMIENTO HOSPITALARIO

La transmisin de la infeccin dentro de un hospital requiere cuatro elementos bsicos: Una fuente de infeccin. Un microorganismo infectante. Una va de transmisin efectiva. Un husped susceptible.

La fuente de infeccin puede ser: Endgena: cuando el microorganismo infectante proviene de la flora propia del paciente, el personal de salud y/o los visitantes (enfermos o portadores). Exgena: cuando el germen infectante se encuentra en materiales y equipos, en otras personas colonizadas o infectadas, o en el medio ambiente. El microorganismo infectante es cualquier germen capaz de producir en el hesped infeccin o enfermedad. Tal capacidad es dada por la concentracin microbiana, la resistencia microbiana, el tamao del inculo y el ciclo en que se encuentre. La va de transmisin es el mecanismo mediante el cual el germen ingresa al hesped susceptible (aquel que no ha desarrollado inmunidad activa o pasiva frente al germen infectante). sta puede ser por contacto, gotas, aerosoles, por un vehculo comn o por vectores. La transmisin por contacto es la ms frecuente y puede ocurrir por: - Contacto directo: cuando entran en contacto dos superficies corporales y existe transferencia de microorganismos entre un hesped susceptible y otro colonizado o infectado a travs de las manos, u otros contactos. - Contacto indirecto: cuando la transferencia ocurre por medio de objetos inanimados como agujas, instrumental, u otros elementos.

La transmisin por gotas: ocurre cuando las gotas infectadas son lanzadas a corta distancia y no permanecen suspendidas en el aire. La transmisin por aerosol: ocurre por diseminacin de partculas menores de cinco micras, que pueden suspenderse en el aire y transportarse a mayores distancias. La transmisin por medio de un vehculo: cuando el microorganismo se transmite a travs del agua, aire, los alimentos o medicamentos. La transmisin por medio de un vector: cuando la transmisin es ocasionada por insectos o roedores, como por ejemplo la malaria, el dengue y la rabia. Husped susceptible: la resistencia del husped vara segn las condiciones inmunolgicas, nutricionales, sociales, edad, violacin mecnica de las barreras del husped (ciruga, anestesia, insercin de catteres, punciones), tratamientos inmunosupresores (irradiacin, corticoesteroides), entre otros. Para que el proceso infeccioso se desarrolle deben ocurrir los siguientes eventos: Encuentro del agente-fuente con el husped. Entrada del agente. Diseminacin del microorganismo. Multiplicacin celular. Dao celular. Enfermedad propiamente dicha con sus signos y sntomas. Eliminacin del germen. El aislamiento hospitalario se utiliza para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas y pretende interrumpir la cadena de transmisin, disminuir la incidencia de infeccin nosocomial, prevenir y controlar brotes, racionalizar el uso de recursos y mantener una alta calidad de atencin.

1427

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

El aislamiento hospitalario tiene las siguientes caractersticas: es electivo, no es invasor, es insustituible, no requiere orden mdica, en l interviene todo el equipo de salud y puede ser realizado dentro del hospital y fuera de ste. A partir de 1994 los CDC definieron las categoras de aislamiento en cinco grupos segn la va de transmisin, as: 1. 2. 3. 4. 5. Precauciones generales. Precauciones estndar. Precauciones por gotas. Precauciones por aerosol. Precauciones por contacto.

Esta clasificacin pretende simplificar, facilitar y hacer ms econmico el aislamiento por categoras, en tal forma que se controle el riesgo a travs de la interrupcin de la cadena de transmisin del germen. La norma debe ser cumplida por todo el equipo de salud y por la familia del paciente hasta obtener reportes de cultivos negativos.

PRECAUCIONES GENERALES
Se deben aplicar a todos los pacientes. Las siguientes precauciones tienen NE Categora AIII. Habitacin o cubculo del paciente: debe ser individual e incluir lavamanos, toallas de papel, sanitario y sitio para guardar la ropa. Cuando sea necesario utilizar habitaciones mltiples, stas se deben compartir con pacientes infectados por el mismo germen y/o ubicarlos a una distancia no menor de un metro. Siempre mantener cerrada la puerta de la habitacin. Lavado de manos: es considerado el procedimiento ms importante para reducir la infeccin hospitalaria. Debe realizarse al

inicio del turno, antes y despus de todo procedimiento, al estar en contacto directo con la piel del paciente, con sangre, secreciones o lquidos corporales o con elementos contaminados y despus de quitarse los guantes. NE Categora AI. Guantes: deben usarse como barrera protectora de la piel ante el contacto con sangre o lquidos corporales (el sudor se excluye como fluido corporal de riesgo biolgico), para reducir el riesgo de contaminacin del personal a los pacientes al realizar procedimientos invasores y para evitar la contaminacin de las manos en el manejo de materiales contaminados. stos se deben cambiar entre procedimientos y despus del contacto con el material que tenga alta concentracin de microorganismos. Los guantes no reemplazan el lavado de las manos porque pueden existir en ellos pequeas perforaciones. Mascarillas y gafas: deben ser utilizados en la realizacin de procedimientos que generan salpicadura o aerosoles de lquidos o secreciones corporales en ojos, piel y/o mucosas. stos deben cubrir nariz y boca. Ropa contaminada del paciente: debe manipularse con guantes, depositarse en la bolsa destinada para tal fin y enviarse a la lavandera especificando su contenido. Batas y delantales: son usados durante el contacto directo con pacientes que tengan microorganismos epidemiolgicamente infectantes; preferiblemente deben ser impermeables y deben desecharse o enviarse a esterilizar. Desinfeccin de la habitacin y equipos: debe hacerse de acuerdo con las recomendaciones de la gua de tcnica asptica. Manejo de desechos hospitalarios: de acuerdo con el protocolo institucional. Objetos inanimados como libros, revistas y juguetes: deben desinfectarse o destruirse en caso de contaminacin. Evitar que las historias clnicas y radiografas estn en contacto con secreciones del paciente.

1428

CAPTULO X: TCNICAS PARA EL AISLAMIENTO HOSPITALARIO

Traslado de pacientes: es importante limitar el traslado y transporte del paciente infectado para reducir la transmisin de microorganismos en el hospital; cuando sea necesario trasladarlo, se deben informar las medidas de manejo y colocar las barreras de proteccin al personal y/o al paciente segn el tipo de aislamiento que requiera (mascarilla y guantes, entre otros). Ventilacin mecnica: nunca boca a boca o boca a tubo. Cumplimiento de las normas internas del sitio de trabajo: no comer en el sitio de trabajo, no fumar, no usar anillos, pulseras y/ o cadenas durante los procedimientos; mantener el cabello recogido; evitar el uso de esmalte en las uas de las manos. Informacin al paciente y a la familia: una vez se decida instaurar el aislamiento, se debe asegurar que el paciente y/o su familia lo entiendan, lo respalden y lo obedecen.

Guantes y bata: se usan solamente si hay riesgo de salpicadura. Limpieza y desinfeccin de la habitacin y equipos utilizados segn la gua de tcnica asptica.

PRECAUCIONES POR AEROSOL (micropartculas areas)

Agrupa el aislamiento estricto y el cido alcohol resistente de la clasificacin antigua. Se debe usar cuando la diseminacin de microorganismos se hace en partculas menores de cinco micras que permanecen suspendidas en el aire por largos perodos de tiempo, que se dispersan y son inhaladas por huspedes susceptibles (Tabla 2). ESPECIFICACIONES (NE CATEGORA AIII) Precauciones estndar: seguir las indicaciones de este tipo de aislamiento. Habitacin individual: con presin negativa de aire; si no se cuenta con este tipo de presin se debe mantener la puerta cerrada y las ventanas abiertas. Las ventanas deben estar ubicadas en zonas de poco trfico y preferiblemente con zonas verdes. Uso de mascarilla de alta eficiencia al entrar a la habitacin: son mascarillas categora N con 95% de eficiencia en la filtracin, recomendadas por los CDC y el Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH) de los Estados Unidos de Amrica. Transporte limitado del paciente: en caso necesario, colocarle mascarilla de alta eficiencia al paciente. Lavado de manos estricto: al estar en contacto directo con el paciente o sus fluidos. Guantes y bata: se usan solamente si hay riesgo de salpicadura. Limpieza y desinfeccin de la habitacin y los equipos utilizados segn la gua de tcnca asptica.

PRECAUCIONES POR GOTAS

Se utilizan cuando la transmisin del microorganismo infectante ocurre en partculas mayores a cinco micras que son generadas al hablar, toser y/o estornudar, hasta un metro de distancia, quedando suspendidas en el aire (Tabla 1). Las especificaciones son NE Categora AIII. Precauciones estndar: seguir las indicaciones de este tipo de aislamiento. Habitacin individual: pacientes con un mismo tipo de germen pueden compartir la misma habitacin y /o ser ubicados a una distancia no menor de un metro. Uso de mascarilla corriente: para contacto directo con el paciente (a menos de un metro de distancia) o para realizar cualquier procedimiento. Transporte limitado del paciente: si es necesario, se debe colocar la mascarilla corriente al paciente.

1429

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TABLA 1. INDICACIONES, MATERIAL INFECTANTE Y TIEMPO DE AISLAMIENTO DE PRECAUCIONES POR GOTAS Patologa Enfermedades por Haemophilus influenzae tipo B (sepsis, meningitis, neumona, epiglotitis). Enfermedades por Neisseria meningitidis (meningitis, neumona, sepsis) Difteria farngea activa. Neumona por Mycoplasma. Bacteremia, neumona y/o meningitis por meningococo. Tosferina Faringitis por Estreptococo B hemoltico del grupo A. Fiebre escarlatina Parvovirus B 19 Infecciones virales como influenza. Adenovirus Rubeola Rubeola congnita Parotiditis Material Infectante Secreciones nasales y farngeas. Tiempo de Aislamiento Hasta 24 horas despus de iniciada la antibioticoterapia. Hasta 24 horas despus de iniciada la antibioticoterapia. Hasta terminar la antibioticoterapia y tener dos hemocultivos negativos. Hasta 10 das despus de iniciado el tratamiento. Hasta 24 horas despus de iniciado el tratamiento. Hasta siete das despus de iniciado el tratamiento. Hasta terminar la antibioticoterapia y tener dos hemocultivos negativos. Hasta dos das despus de iniciado el tratamiento Durante toda la hospitalizacin. Hasta cuatro das despus de la iniciacin de signos y sntomas. Hasta cuatro das despus de iniciado el exantema. Durante cualquier hospitalizacin hasta cumplir un ao de edad. Hasta nueve das despus de iniciado el edema glandular.

Secreciones nasales y farngeas. Secreciones farngeas. Secreciones nasales y farngeas. Secreciones nasales y farngeas. Secreciones nasales y farngeas. Secreciones nasales, farngeas y sanguneas. Secreciones nasales y farngeas Secreciones nasales y farngeas. Secreciones nasales y farngeas.

Secreciones nasales y farngeas, heces. Durante la hospitalizacin. Secreciones nasales y farngeas, orina, sangre y heces. Secreciones nasales y farngeas, orina, sangre y heces. Secreciones salivares.

TABLA 2. INDICACIONES, MATERIAL INFECTANTE Y TIEMPO DE AISLAMIENTO DE PRECAUCIONES POR AEROSOL Patologa Sarampin Varicela Herpes Zster Material Infectante Tiempo de Aislamiento Cuadro clnico de brotes vesculo/mculopapular con coriza y fiebre Secrecin nasofarngea Hasta seis das despus de iniciado el tratamiento y aparecido el brote cutneo Secrecin respiratoria y lesiones drmicas Secrecin salivar o vesiculopapular Hasta cuando todas las lesiones tengan costra Hasta 24 horas despus de terminada la terapia medicamentosa y las lesiones tengan costra Tres semanas despus de haber iniciado el tratamiento antimicrobiano Hasta cuando se descarte tuberculosis Secrecin nasofarngea cinco das despus de iniciada la antibioticoterapia

Tuberculosis pulmonar activa y larngea Pacientes VIH positivos con cuadro de fiebre e infiltrado pulmonar Tos ferina

Secrecin nasofarngea Secrecin nasofarngea Secrecin nasofarngea

1430

CAPTULO X: TCNICAS PARA EL AISLAMIENTO HOSPITALARIO

- Los artculos contaminados deben desinfectarse antes de ser desechados. - Airear la habitacin. Slo est indicado despus del egreso de un paciente con tuberculosis pulmonar. Se hace con puerta cerrada, ventanas abiertas y luego se procede a la desinfeccin terminal. El cuarto puede darse al servicio tan pronto finalice la desinfeccin terminal.

PRECAUCIONES POR CONTACTO

Se agrupan en este tipo de precauciones las entricas, de piel y heridas y de grmenes multirresistentes. Se utiliza cuando se conoce o sospecha la infeccin o colonizacin de pacientes con microorganismos que se transmiten por contacto directo (manos, piel o contacto directo) (Tabla 3).

TABLA 3. INDICACIONES, MATERIAL INFECTANTE Y TIEMPO DE AISLAMIENTO DE PRECAUCIONES DE CONTACTO Patologa Infecciones o colonizaciones por grmenes multiresistentes. Infecciones gastrointestinales. Enfermedades entricas causadas por Clostridium difficile, E. coli, Shigella sp. Hepatitis A, E, Rotavirus Infecciones por virus respiratorio: sincitial, parainfluenza o enterovirus. Difteria cutnea Herpes simple neonatal Material Infectante Secreciones Heces, secreciones. Tiempo de Aislamiento Hasta terminar la antibioticoterapia y tener dos hemocultivos negativos. Hasta tener coprocultivos negativos.

Heces Secreciones nasofarngeas, heces.

Una semana despus de la ictericia. Hasta cuando termine la enfermedad.

Infecciones de piel altamente contagiosas como: Lesiones cutneas. Hasta terminar la antibioticoterapia y tener dos cultivos negativos. Secrecin respiratoria. Hasta 14 das y tener dos cultivos negativos 24 horas despus de terminada la antibioticoterapia Hasta 24 horas despus de iniciada la antibioticoterapia Hasta cuando termine la enfermedad. Duracin de la enfermedad. Hasta 24 horas despus de iniciado el tratamiento. Hasta 24 horas despus de iniciado el tratamiento. Hasta cuando termine la enfermedad. Hasta tener hemocultivos negativos.

Imptigo Forunculosis por Estafilococo Abscesos Pediculosis Escabiosis Conjuntivitis viral o gonocccica. Fiebres hemorrgicas: bola lassa, marburgo.

Lesiones cutneas Secrecin cutnea Secreciones Piojo vivo caro Secrecin ocular. Secreciones sanguneas orofarngeas, semen.

1431

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ESPECIFICACIONES (NE CATEGORA AIII) Precauciones estndar: seguir las indicaciones en este tipo de aislamiento. Habitacin individual: pacientes con un mismo tipo de germen pueden compartir la misma habitacin y /o ubicarlo a una distancia no menor de un metro. Uso de mascarilla corriente o de algodn: para contacto directo con el paciente (a menos de un metro de distancia). Transporte limitado del paciente: en caso necesario, colocarle mascarilla corriente. Lavado de manos estricto: al estar en contacto con el paciente o sus fluidos. Guantes y bata: se usan solamente si hay riesgo de salpicadura. Limpieza y desinfeccin de la habitacin y equipos. Los elementos contaminados deben desinfectarse antes de ser desechados.
1.

LECTURAS RECOMENDADAS
Arroyave ML, Gonzlez G. Infeccin intrahospitalaria: prevencin y control. Tercera edicin. Comit de Control de Infecciones Hospital Universitario San Vicente de Paul. Medelln, 1999. 2. Benenson AS, Organizacin Panamericana de la Salud. Manual par el control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 16 edicin. Washington, 1997. 3. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Centers for Disease Control. Atlanta, 1995. 4. Guideline for prevention of surgical site infection. Centers for Diseases Control. Atlanta, 1999. 5. Laboratory Centers for Disease Control, Health Canada. Infection control guidelines: hand washing, cleaning, desinfection and sterilization in health care. Supplement. 1998. 6. Navarro MC, De Pimiento S, Prada G, et al. Protocolo: tcnicas de aislamiento. Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 1996. 7. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de prevencin y control de infecciones intrahospitalarias. PALTEX. Washington, 1996. 8. Ponce de Len S, Soto JL. Infecciones intrahospitalarias. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Mxico DF, 1996. 9. Ramrez MC, Daz de Correa Y, Luna MA. Gua de intervencin en enfermera basada en la evidencia: Infecciones Intrahospitalarias. Convenio Instituto de Seguro Social y Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera. Bogot, 1998. 10. Secretara Distrital de Salud de Bogot. Protocolos de vigilancia en salud pblica. Bogot, 1998. 11. Subdireccin de Prevencin. Programa de patologas infecciosas. Ministerio de Salud. Colombia, 1998. 12. Vlez H, Borrero J, Restrepo J, et al. Fundamentos de Medicina: Enfermedades infecciosas. Quinta edicin. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln, 1998.

PROCESO ADMINISTRATIVO
La implementacin de las medidas de aislamiento requiere seguir un proceso administrativo que se desarrolla a partir del conocimiento del reporte de laboratorio por parte del mdico tratante y de la enfermera jefe del servicio donde est el paciente, quienes de comn acuerdo y con la asesora del comit de infecciones, eligen el tipo de aislamiento. Se procede a informar al paciente y familiares y suministrar al personal de enfermera las instrucciones pertinentes.

1432