GUA DE PRACTICA CLINICA

gpc
Diagnstico y Tratamiento del D ESEQUILIBRIO A CIDO -B ASE

Referencia Rpida
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-411-10

Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Gua de Referencia Rpida

E87 Otros trastornos de los lquidos, de los electrolitos y del equilibrio cido-bsico E87.2 Acidosis E87.3 Alcalosis GPC Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio cido-Base ISBN en trmite

DEFINICIN
Cuando se habla del equilibrio acido-base en realidad se hace referencia a la regulacin de la concentracin de hidrogeniones en los lquidos corporales. Pequeos cambios en la concentracin de iones hidrgeno pueden producir grandes alteraciones en las reacciones qumicas celulares, aumentando algunas e inhibiendo otras; por este motivo la regulacin de la concentracin de iones hidrgeno es uno de los aspectos ms importantes de la homeostasis. El pH sanguneo arterial se mantiene normalmente entre 7.35 y 7.45, cualquier desviacin de ste rango implica desequilibrio cido-base. Al valor de pH arterial por debajo de 7.35 se le denomina acidemia y cuando esta por arriba de 7.45 alcalemia; la alteracin que cursa con niveles de pH por debajo de 7.35 se denomina acidosis y la que cursa con niveles de pH por arriba de 7.45 se denomina alcalosis.

FACTORES DE RIESGO
Se recomienda tener alto ndice de sospecha para detectar oportunamente trastornos del equilibrio acidobase en las personas con factores de riesgo para desarrollarlos (cuadros 1, 2, 3 y 4).

DIAGNSTICO CLINICO
Las alteraciones del equilibrio acido-base deben sospecharse cuando un paciente se presenta crticamente enfermo, tiene signos vitales anormales, alteracin del estado de alerta o si manifiesta vmito, diarrea o cambios en el flujo urinario. Los sntomas y signos de desequilibrio acido-base son inespecficos y pueden estar presentes en ms de una alteracin acido-base adems de mezclarse con los de la patologa que los 2

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desencadena. Las manifestaciones mas comunes son: Acidosis respiratoria Confusin Coma Convulsiones Alteraciones del ritmo cardaco Hipotensin arterial Cefalea

Acidosis Metablica Anorexia Fatiga Deshidratacin Confusin Letargia Estupor Coma Taquicardia Hipotensin arterial sistmica Taquipnea Disnea Fatiga de msculos respiratorios Respiracin de Kussmaul

Alcalosis metablica Apata Vmito Bulimia Confusin Arritmias cardiacas Hiperreflexia Clonus Convulsiones Hiporreflexia

Alcalosis respiratoria Vrtigo Mareo Ansiedad Euforia Alucinaciones Alteraciones del estado de conciencia Mioclonus Asterixis Taquicardia Arritmias Dolor precordial

PRUEBAS DIAGNSTICAS
1. Solicitar gasometra arterial cuando se sospeche un trastorno de equilibrio acido base; en caso de acidosis solicitar adems Na, K, Cl, Ca y Mg sricos. 2. Realizar el diagnstico gasomtrico de las cuatro alteraciones primarias del equilibrio acidobase y analizar la relacin de PaO2 y saturacin arterial de oxigeno con el pH para sospechar acidosis metablica por cidos no medibles por gasometra (acidosis lctica) (cuadro 5, tabla 1 y flujogramas 1-3) 3. En los pacientes con acidosis metablica calcular la brecha aninica (BA) e identificar el tipo fisiopatolgico al que pertenece (cuadro 6) Frmula: (BA) = (Na*+K*)-(Cl+ HCO3) 4. Determinar niveles sricos de albmina para realizar el clculo corregido de la brecha aninica : Brecha anionica observada + 2.5 (albmina normal g/dl) (albmina observada g/dl) 5. Medir niveles de lactato en estados agudos graves de acidosis metablica. 6. Cuando la historia clnica y el examen fsico sugieren estado de hipoperfusin (choque) se recomienda medir marcadores de perfusin inadecuada como lactato sanguneo o dficit de base, aunque no se documente hipotensin arterial. 7. En pacientes con trastornos del equilibrio acido-base realizar electrocardiograma en caso de arritmias. 3

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TRATAMIENTO DE ACIDOSIS Y ALCALOSIS METABOLICA

Acidosis metablica 1. El tratamiento de la acidosis metablica debe orientarse al diagnstico clnico y de laboratorio precisos, enfocarlo siempre a identificar y tratar la causa primaria. 2. No se recomienda el uso generalizado de bicarbonato de sodio como tratamiento de la acidosis metablica. 3. Para el tratamiento de la acidosis lctica no se recomienda el uso de bicarbonato, el manejo se debe dirigir a la identificacin oportuna y tratamiento de la enfermedad que la condicion. 4. Considerar el uso de bicarbonato en los siguientes casos: Acidosis metablica de brecha aninica normal Durante el tratamiento de la hiperkalemia Intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, metanol o etilenglicol 5. Se recomienda tratamiento con bicarbonato en las siguientes entidades: Tratamiento del envenenamiento agudo por salicilatos. Nios y adolescentes con diabetes mellitus con acidosis metablica con pH menor de 6.9 en quienes la contractilidad miocrdica disminuida y la vasodilatacin perifrica causadas por la acidosis, pudieran empeorar la perfusin tisular en pacientes con hiperkalemia severa. Paro cardiaco que no responde a ventilacin y maniobras de compresin torcica combinadas con adrenalina y reposicin de volumen en las siguientes situaciones: Acidosis metablica severa a pesar de apoyo ventilatorio efectivo Hiperkalemia Hipermagnesemia Intoxicacin con antidepresivos tricclicos y bloqueadores de los canales de calcio Paro cardiaco prolongado (mayor de 15 minutos) 6. En los casos en que este indicada la administracin de bicarbonato es recomendable: Administrarlo a travs de una va venosa central o diluirlo con agua destilada Calcular la dosis de acuerdo al dficit de base (EB = exceso de base): Dficit de HCO3 (mEq) = EB (mEq/L) x 0.3 x peso (Kg) Control gasomtrico de acuerdo a las necesidades y gravedad de cada caso 7. No se recomienda el uso de tratamientos alternativos al bicarbonato de sodio como: carbicarb, THAM (Tris-hidroximetil-aminometano) ni dicloroacetato. 8. La terapia de reemplazo renal para el manejo de acidosis metablica esta indicada en los siguientes casos: Acidosis metablica severa y falla renal Falla renal e intoxicaciones severas por txicos dializables Acidosis metablica severa refractaria al manejo mdico 9. Se recomienda el uso de terapia de reemplazo continua y en caso de no contar con ellas utilizar las de reemplazo intermitente 4

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Alcalosis metablica El tratamiento de la alcalosis metablica debe dirigirse al manejo de la patologa de base.

TRATAMIENTO DE ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIA

Acidosis respiratoria 1. Enfocar las acciones inmediatas en asegurar la permeabilidad de la va area y restablecer una oxigenacin adecuada. Tratar la hipercapnia directamente con una estrategia ventilatoria individualizada. 2. La ventilacin mecnica esta indicada cuando el paciente con acidosis respiratoria: Tiene riesgo o presenta inestabilidad cardiorrespiratoria Manifiesta deterioro del sistema nervioso central Presenta alteracin de la mecnica ventilatoria 3. Considerar que el establecimiento de ventilacin con presin positiva frecuentemente es apropiado en la acidosis respiratoria aguda, mientras que en el caso de acidosis respiratoria crnica se recomienda que el abordaje sea ms conservador en ste aspecto. 4. Se recomienda emplear una estrategia de proteccin pulmonar en el manejo ventilatorio de la lesin pulmonar aguda que origina la acidosis respiratoria cuando sea posible. Alcalosis respiratoria El tratamiento de esta entidad debe dirigirse al manejo de la causa que la desencaden

ESCALAS
Cuadro 1. Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis metablica Alteracin de la disponibilidad de oxigeno Sepsis grave Choque hipovolmico Choque cardiognico Choque distributivo Choque obstructivo Trastornos del metabolismo intermedio y los trastornos mitocondriales Cetoacidosis diabtica Trastornos enzimticos congnitos : deficiencia de piruvato deshidrogenasa, piruvato carboxilasa, trastornos del ciclo de la urea Enfermedad de Leigh Sndrome de MELAS 5

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Incapacidad renal para la eliminacin de cidos no voltiles Insuficiencia renal aguda Prdida renal de bicarbonato Acidosis tubular renal Ingestin de sustancias que generan la produccin de cidos Metanol Etilenglicol Salicilatos Paraldehido Incremento de la secrecin intestinal Sndromes diarreicos Fstula pancretica Ureteroenterostoma Ureterosigmoidostoma Fistulas enterocutneas Algunos tumores hipersecretores de moco

Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis respiratoria Depresin del sistema nervioso central que afecte el automatismo respiratorio Sobredosis de drogas, benzodizepinas, narcticos, barbitricos, propofol Traumatismo craneoenceflico Enfermedad cerebrovascular Neuroinfeccin Alteraciones del automatismo respiratorio Enfermedad neuromuscular aguda. Sndrome de Guillian-Barr Lesin medular espinal Miastenia gravis (crisis) Botulismo Intoxicacin por organofosforados Estado asmtico Obstruccin va area superior, epiglotitis, laringotraqueitis, angioedema, cuerpo extrao

Obstruccin de la va area

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Alteracin de la mecnica ventilatoria

Neumotrax Hemotrax Trax inestable Embolismo pulmonar, enfermedad vascular pulmonar,enfisema y fibrosis pulmonar Edema pulmonar cardiognico Lesin pulmonar aguda Sindrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Neumona Embolismo pulmonar

Alteracin de la funcionalidad de la unidad alveolo capilar

Cuadro 3. Factores de riesgo para el desarrollo de alcalosis metablica

Deplecin de cloro: Prdidas gstricas: vmito, drenaje gstrico con sonda, bulimia Ingestin de diurticos: bumetanida, clorotiazida, furoisemide Estados diarricos: adenoma velloso, cloridorrea congnita Estados post hipercapnicos Privacin de cloro en la dieta con prdida de bases: frmulas infantiles deficientes en cloro Gastrocistoplastia Fibrosis qustica Deplecin de potasio/exceso de mineralocorticoides: 1)Aldosteronismo primario: adenoma, hiperplasia idiomtica, carcinoma 2)Aparente exceso de mineralocorticoides: Exceso primario de deoxicorticosterona: deficiencia de 11 beta y 17 alfa hidroxilasa Sndrome de Liddle 3) Aldosteronismo secundario: Exceso de corticoesteroides adrenales: primario, secundario, exgeno Hipertensin severa: renovascular, maligna Hemangioperictoma, nefroblastoma y carcinoma de clulas renales 4) Sndromes de Bartter y Gitelman y sus variantes: abuso de laxantes e ingestin de arcilla Miscelneos: Estados hipercalcmicos Sndrome lcali-leche: agudo o crnico Utilizacin de antibiticos como carbenicilina, penicilina o ampicilina Ingestin de bicarbonato: masiva o con insuficiencia renal Recuperacin de estados de inanicin Hipoalbuminemia 7

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Cuadro 4. Factores de riesgo para el desarrollo de alcalosis respiratoria Hipoxia y estimulacin de quimiorreceptores de Enfermedad de las alturas cuerpos carotdeos Neumona Laringoespasmo Cardiopatas ciangenas. Anemia grave Hipotensin arterial Hipoxia y activacin aferente vagal Neumona Asma Neumotrax Hemotrax Trax inestable Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Embolismo pulmonar Derrame pleural Estimulacin directa del sistema nervioso central Progesterona o de quimiorreceptores carotdeos perifricos Analpticos Doxapram Xantinas Salicilatos Catecolaminas Estimulacin directa del centro respiratorio Dolor Sndrome de ansiedad/hiperventilacin Delirio hiperactivo Fiebre Hemorragia subaracnoidea Neuroinfeccin Enfermedad vascular cerebral Trauma Tumores de sistema nervioso central Compensacin de otros trastornos metablicos Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica subyacentes Pacientes con ventilacin mecnica Miscelneos Embarazo Falla heptica 8

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Exposicin al calor

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Cuadro 5. Interpretacin de los trastornos del equilibrio acido-base

1. Existe alteracin acido-base metablica si: a) El pH es anormal b) El pH y la PCO2 han cambiado en la misma direccin (ambos disminuyen o ambos incrementan) c) La compensacin respiratoria esta intacta si la PaCO2 se parece a los ltimos 2 dgitos del pH 2. Un trastorno acido-base respiratorio esta superpuesto si ocurren cualquiera de las siguientes condiciones: a) PCO2 reportada dentro de los lmites normales b) La PCO2 reportada es mayor que la PCO2 esperada (acidosis respiratoria superpuesta) c) La PCO2 reportada es menor que la PCO2 esperada (alcalosis respiratoria superpuesta) 3. Existe un trastorno acido-base respiratorio si: a) La PaCO2 es anormal b) La PCO2 y el pH han cambiado en direcciones opuestas (por ejemplo PCO2 elevada y pH disminuido o vicerversa). 4. Si el cambio del pH es (ver frmulas en Tabla 1): a) 0.008 x cambio en PCO2, no existe compensacin; entonces el trastorno es agudo. b) Mayor que 0.003 pero menor que 0.008 x cambio en la PCO2, la compensacin es parcial. c) 0.003 x cambio en la PCO2, existe compensacin completa; entonces el d) trastorno es crnico. e) mayor de 0.008 x cambio en la PCO2, existe un trastorno metablico f) superpuesto. 5. Existe un trastorno mixto (acidosis y alcalosis) si ocurren cualquiera de las siguientes condiciones: a) PaCO2 es anormal y el pH no ha cambiado como se esperaba o esta dentro de los valores normales. b) pH es anormal y la PaCO2 no ha cambiado como se esperaba o esta dentro de los valores normales.

Carrillo-Lopez H, Chavez A, Jarillo A, Olivar V. Acid-base disorders. En: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, editors. Pediatric critical care. 3rd ed. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 958-89

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Cuadro 6. Clasificacin de la acidosis metablica con base a la brecha aninica Brecha aninica alta Brecha aninica normal Cetoacidosis diabtica Diarrea Uremia y falla renal aguda Acidosis Renal tubular Acidosis lactica (tipos A y B): Ureterosigmoidostomia Villous alteraciones congenitas del adenoma metabolismo, shock, hipoxia, isquemia, Hipoaldosteronismo etc Utilizacin de inhibidores de aldosterana Acidosis lactica -D Uremia (estado inicial) Toxinas (aniones exogenos): metanol, Incremento en cationes: K+, Ca++, etilinglicol, salicilates, paraldehide, Mg++ formaldehido, penicilina, carbenicilina, Algunos casos de cetoacidosis diabtica etc dependientes de terapia con insulina Rabdomiolisis masiva Ayuno Cetosico Retencin de Cationes: IgG, litio Hiperalbuminemia (transitoria)

Tabla 1. Frmulas tiles para la Interpretacin Acido-Base. TRASTORNO PRIMARIO RESULTADOS ESPERADOS Acidosis metablica PaCO2 esperado = (1.5 x HCO3 ) + (8 +/- 2) Alcalosis metablica PaCO2 esperada = (0.7 x HCO3) + (21 +/- 2) Acidosis respiratoria aguda Delta pH = 0.008 x Delta PCO2 pH esperado = 7.40 [0.008 x (PaCO2 40)] Acidosis respiratoria crnica Delta pH = 0.003 x Delta PCO2 pH esperado = 7.40 [0.003 x ( PaCO2 - 40 )] Alcalosis respiratoria aguda Delta pH = 0.008 x Delta de PCO2 pH esperado = 7.40 [0.008 x (40 - PaCO2) ] Alcalosis respiratoria crnica Delta pH = 0.003 x Delta PCO2 pH esperado = 7.40 [0.003 x ( 40 - PaCO2 )]
Marino PL, Sutin KM. Alteraciones acidobsicas. En: Marino PL, Sutin KM, editores. El libro de la UCI. 3 edicin. Wolters kluer Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p. 501 543.

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Flujograma 1. Diagnstico Gasomtrico de Desequilibrio cido-Base

Ver flujograma de acidosis Bajo pH Alto Ver flujograma de alcalosis

Normal

Disminuido

PaCO2

Elevado

Normal

HCO3

HCO3

HCO3

Disminuido

Normal

Elevado

Acidosis metablica y/o Alcalosis respiratoria

Balance cido-base Normal

Acidosis respiratoria y/o Alcalosis metablica

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Flujograma 2. Diagnstico Gasomtrico de Acidosis

pH Bajo

HCO3

Bajo

PaCO2

Alto

HCO3

Bajo

Alto

Acidosis Metablica

Acidosis Respiratoria

Incremento en PaCO2 apropiado para el descenso de HCO3?

Incremento en HCO3 apropiado para el incremento en PaCO2?

Si

El descenso de PaCO2 es > esperado

El descenso de PaCO2 es < esperado

Si

El incremento de HCO3 es > esperado

El incremento de HCO3 es < esperado

Acidosis Metablica

Acidosis Metablica + Alcalosis Respiratoria

Acidosis Metablica + Acidosis Respiratoria

Acidosis Respiratoria

Acidosis Respiratoria + Alcalosis Metabolica

Acidosis Respiratoria + Acidosis Metabolica

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Flujograma 3. Diagnstico Gasomtrico de Alcalosis

pH Alto

HCO3

Alto

PaCO2

Bajo

HCO3

Alto

Bajo

Alcalosis Metablica

Alcalosis Respiratoria

Incremento en PaCO2 apropiado para el descenso de HCO3?

Descenso en HCO3 apropiado para el descenso de PCO2?

Si

El incremento de PaCO2 es > esperado

El incremento de PaCO2 es < esperado

Si

El descenso del HCO3 es > esperado

El descenso del HCO3 es < esperada

Alcalosis Metablica

Alcalosis Metablica + Acidosis Respiratoria

Alcalosis Metablica + Alcalosis Respiratoria

Alcalosis Respiratoria

Alcalosis Respiratoria + Acidosis Metablica

Alcalosis Respiratoria + Alcalosis Metabolica

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ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico del Paciente con Desequilibrio Acido-base

Paciente con factores de riesgo para el desarrollo de desequilibrio acido-base

Ver escalas: cuadros 1,2,3 y 4

Evaluacin de signos y sintomas

Si

Tiene sintomas de desequilibrio acidobase?

Acidosis metablica : anorexia, fatiga, deshidratacin, confusin, letargia, estupor, coma, taquicardia, hipotensin arterial sistmica, taquipnea, disnea, fatiga de msculos respiratorios, respiracin de Kussmaul. Acidosis respiratoria : confusin, coma, convulsiones , alteraciones del ritmo cardaco, hipotensin arterial, cefalea. Alcalosis metablica: apata, vmito, bulimia, confusin, arritmias cardiacas, hiperreflexia , clonus , convulsiones, hiporreflexia. Alcalosis respiratoria : vrtigo, mareo, ansiedad, euforia, alucinaciones, alteraciones del estado de conciencia, mioclonus, asterixis , taquicardia , arritmias, dolor precordial.

Tomar gasometria arterial. Analice pH, PCO2, HCO3 y EB

No

Vigilancia Determine desequilibrio acidobase especfico

Tiene acidosis?

Si

Ver Algoritmo 2

No

Ver Algoritmo 3

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Algoritmo 2. Diagnstico y Tratamiento del Paciente con Acidosis

Paciente con diagnstico de acidosis

Determinar Na, K, Cl, Mg, calcio, albmina y lactato. Calcular brecha aninica

Si

Tiene brecha aninica normal?

No

Tratamiento de la causa primaria. *Considerar tratamiento con bicarbonato slo en situaciones especficas.
*Considerar uso de bicarbonato en: Acidosis metablica de brecha aninica normal Durante el tratamiento de la hiperkalemia Intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, metanol o etilenglicol Se recomienda tratamiento con bicarbonato en: 1)Tratamiento del envenenamiento agudo por salicilatos. 2)Nios y adolescentes con diabetes mellitus con acidosis metablica con pH menor de 6.9 en quienes la contractilidad miocrdica disminuida y la vasodilatacin perifrica causadas por la acidosis, pudieran empeorar la perfusin tisular en pacientes con hiperkalemia severa. 3)Paro cardiaco que no responde a ventilacin y maniobras de compresin torcica combinadas con adrenalina y reposicin de volumen en las siguientes situaciones: Acidosis metablica severa a pesar de apoyo ventilatorio efectivo Hiperkalemia Hipermagnesemia Intoxicacin con antidepresivos tricclicos y bloqueadores de los canales de calcio Paro cardiaco prolongado (mayor de 15 minutos)

Tratamiento de la causa primaria. No esta indicado el uso de bicarbonato.

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Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del Paciente con Alcalosis

Paciente con diagnstico de alcalosis

Analice la PCO2

No

Est disminuida la PCO2?

Si

Alcalosis respiratoria

Evalue el bicarbonato

Tratamiento de la causa primaria

Est incrementado?

Si

Alcalosis metablica

Identifique la causa primaria

Tratamiento de la causa primaria

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Paciente con diagnstico de alcalosis

Analice la PCO2

No

Est disminuida la PCO2?

Si

Alcalosis respiratoria

Evalue el bicarbonato

Tratamiento de la causa primaria

Est incrementado?

Si

Alcalosis metablica

Identifique la causa primaria

Tratamiento de la causa primaria

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