Death Case

Saturday, Jan 18th 2014

LOGO

Identitas Pasien
Nama Usia : Ny. N : 48 tahun Perempuan

Jenis Kelamin : Alamat MRS

: HKSN No. 10 Rw.9 Alalak Utara : 10 Januari 2014

Ringkasan Data Dasar

Keluhan Utama : Sakit perut Riwayat penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sakit perut sejak 4 hari yang lalu. Sakit dirasakan terutama di perut bagian atas. Sakit hilang timbul, muncul mendadak, seperti ditusuk-tusuk. Keluhan juga disertai mual dan muntah. Muntah 2-3 kali perhari berisi cairan dan makanan yang dimakan, kirakira setengah gelas belimbing. Pasien merasa lemas sejak 1 minggu ini. Pasien tidak ada merasa demam. Pasien juga merasakan sesak napas yang berkurang jika duduk. Pasien juga mengeluh BAK sedikit sudah sejak lama, tetapi pasien lupa kapan tepatnya. BAK berwarna kuning. Pasien juga mengeluh BAB cair sejak 2 hari yang lalu. Pasien belum ada minum obat untuk keluhannya ini.

History of Patient
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), Diabetes melitus (+) sejak 10 tahun yang lalu dan pasien rutin berobat ke puskesmas Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), Diabetes melitus (-)

Follow Up (10 januari 2014)

Keadaan umun: tampak sakit sedang TD = 130/90 mmHg Mata Leher Jantung N = 76 kali/menit, regular Konjungtiva pucat (+/+) JVP R + 2cm H2O Iktus: tidak terlihat RHM LHM: Atas : ICS II Linea Parasternal Dextra Atas : ICS II Linea Parasternal Sinistra Bawah : ICS IV Linea Parasternal Dextra Bawah : ICS IV Linea Midclavicularis Sinistra S1 > S2 tunggal, regular, Simetris, Fremitus Vokal D = S, Exp = insp Perkusi : sonor sonor Abdomen Inspeksi: tampak Cembung, Palpasi: hepar/massa/lien tidak teraba Perkusi: Timpani Abdominal pain +/+/-/-/-/-/Rh - - Wh - - ---GCS: 4-5-6 RR = 24 kali/menit Sklera ikterik (-/-) Axila Temp = 36,60C

Paru

Ekstremitas

Edem: -/-/-

Parese: -/-/-

Akral hangat: +/+ +/+

Hasil Laboratorium (10 Januari 2014)

Items Result Value

Hb Leukosit
Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC GDS SGOT SGPT Ureum

5,0 21,6
1,87 15,4 203 14,2 86,1 28,5 33,1 130 14 16 290,2

14,00-18,00 g/dl 4,0-10,5 ribu/ul

3,90-5,50 juta/ul 37,00-47,00 vol% 150-450 ribu/ul 11,5-14,7 % 80,0-97,0 fl 27,0-32,0 pg 32,0-38,0 <200mg/dl 0-46 u/l 0-45 u/l 10-50 mg/dl

Kreatinin
Albumin

8,6
2,1

0,7-1,4 mg/dl
3,8-5,1 g/dl

Cue & Clue 1. Ny. N/48 tahun Ax: Mual (+) Muntah (+) Nyeri perut (+) Sesak napas (+) Riwayat DM (+) Px Fisik : Nyeri tekan abdomen +/+/-/-/-/-/-

Probl List Azotemia Gastropati uremikum Hipoalbumin

Idx CKD grade V pro HD ec nefropati diabetik

PDx USG urologi Renogram Urin lengkap

PTx IVFD NS 7 tpm O2 2-3 lpm Inj. Ranitidin 2x1 amp

Pmo Keluhan Subjektif Tanda vital Ureum, kreatinin

Px. Penunjang : Ureum : 290,2 Kreatinin : 8,6 Albumin : 2,1

Cue & Clue 1. Ny. N/48 tahun Ax: Lemas (+) Sesak napas (+) Px Fisik : Konjungtiva pucat (+/+) Px. Penunjang : Hb : 21.600 ul.

Probl List Anemia normositik normokromik

Idx Anemia ec penyakit kronis

PDx

PTx Transfusi 2 kolf

Pmo Keluhan Subjektif Hb

Cue & Clue 1. Ny. N/48 tahun Ax : Sesak napas (+) Px Fisik : RR : 24 kali/menit Px. Penunjang : Leukosit : 21.600/ul

Probl List SIRS

Idx SIRS

PDx AGD CRP Kultur dan tes sensitivitas darah

PTx Inj.ceftriaxone 2x1 gram Inf.metronidazol 3x500 mg

Pmo Keluhan Subjektif Tanda vital Leukosit

Follow Up Tanggal 11/1/2014

Subjective 1. 2. 3. 4. 5. Nyeri perut(+) Mual (<) Muntah (-) Sesak napas (<) Demam (-) TD RR T N GCS Objective : : : : : 130/80 mmHg 19x/m 36,6C 79 x/m 4-5-6 Assessment CKD grade V pro HD Anemia ec penyakit kronik SIRS P.Tx IVFD NS 7 tpm O2 2-3 lpm Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj.ceftriaxone 2x1 gram Inf.metronidazol 3x500 mg Transfusi 2 kolf

Konj. Pucat (+/+) Nyeri tekan abdomen +/-/- /-/ -/-/-

Hasil lab : Hb :4,8 Leukosit : 21,3

 Follow Up Tanggal 12/1/2013 (THT)

Subjective 1. 2. 3. 4. 5. Nyeri perut(+) Mual (-) Muntah (-) Sesak napas (<) Demam (-) TD RR T N GCS Objective : : : : : 120/80 mmHg 19x/m 36,5C 84 x/m 4-5-6 Assessment CKD grade V pro HD Anemia ec penyakit kronik SIRS P.Tx IVFD NS 7 tpm O2 2-3 lpm Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj.ceftriaxone 2x1 gram Inf.metronidazol 3x500 mg Transfusi 2 kolf

Konj. Pucat (+/+) Nyeri tekan abdomen +/-/- /-/ -/-/-

Follow Up Tanggal 13/1/2014

Subjective 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nyeri perut(+) Mual (-) Muntah (-) Sesak napas (+) Demam (-) Pusing (+) TD RR T N GCS Objective : : : : : 150/80 mmHg 24x/m 36,8C 92x/m 4-5-6 Assessment CKD grade V pro HD Anemia ec penyakit kronik SIRS P.Tx IVFD NS 7 tpm O2 2-3 lpm Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj.ceftriaxone 2x1 gram Inf.metronidazol 3x500 mg

Konj. Pucat (</<) Nyeri tekan abdomen (-) Edem wajah dan ekstremitas atas (+) Nyeri tekan abdomen +/-/- /-/ -/-/Hasil lab : Hb : 8,1 Leukosit : 31,3 Ureum : 295 Kreratinin : 5,9

 Follow Up Tanggal 14/1/2014

Subjective 1. 2. 3. 4. 5. Nyeri perut(+) Mual (-) Muntah (-) Sesak napas (<) Demam (-) TD RR T N GCS Objective : : : : : 140/70 mmHg 20x/m 36,8C 92 x/m 4-5-6 Assessment CKD grade V pro HD Anemia ec penyakit kronik SIRS P.Tx IVFD NS 7 tpm O2 2-3 lpm Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj.ceftriaxone 2x1 gram Inf.metronidazol 3x500 mg

Konj. Pucat (</<) Edem wajah dan ekstremitas atas (+) Nyeri tekan abdomen +/-/- /-/ -/-/-

 Follow Up Tanggal 15/1/2014

Subjective 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nyeri perut(+) Mual (-) Muntah (-) Sesak napas (<+ Demam (-) Pusing (+) TD RR T N GCS Objective : : : : : 100/80 mmHg 24x/m 37,1C 10 x/m 3-1-4 Assessment CKD grade V pro HD Anemia ec penyakit kronik SIRS Edem paru Susp. Encephalopati uremikum P.Tx IVFD NS 7 tpm O2 2-3 lpm Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj.ceftriaxone 2x1 gram Inf.metronidazol 3x500 mg HD cito selama 1 jam

Konj. Pucat (</<) Edem wajah dan ekstremitas atas (+) Thorax : Rhonki (+/+)

16.00 Pasien kembali dari HD

GCS : 1-1-1 TD : sulit diukur N : 48 x/m; lemah RR : 32 x/m; cepat dan dalam Rhonki : (+/+) TD : sulit diukur

Hipotensi CKD grade V Encephalopati uremikum Edem paru

Konsul dokter , advis : Dopamin 5 mEq, mulai 9 tpm O2 5 lpm KIE keluarga

16.15

Sda

Dopamin 9 tpm O2 5 lpm Dopamin naik jadi 13 tpm O2 5 lpm

16.30

TD : 90/70

Sda

 Follow Up Tanggal 15/1/2014

Subjective 16.45 Objective TD : 100/80 GCS : 1-1-1 Assessment Hipotensi CKD grade V Encephalopati uremikum Edem paru P.Tx Dopamin naik jadi 17 tpm O2 5 lpm

17.00

TD : 80/60

Sda

Dopamin naik jadi 20 tpm O2 5 lpm Dopamin 20 tpm O2 5 lpm

18.00

TD : 80/60 RR : 32 x/m N : 64 x/m T : 36,1 GCS :1-1-1 TD : 100/70 RR : 32 x/m N : 84 x/m T : 37,1 GCS :1-1-1

Sda

20.00

sda

Dopamin 20 tpm O2 5 lpm

 Follow Up Tanggal 15/1/2014

Subjective 22.00 Objective TD : 90/60 RR : 32 x/m N : 122 x/m T : 37 GCS :1-1-1 TD : 80/60 Assessment Hipotensi CKD grade V Encephalopati uremikum Edem paru P.Tx Dopamin 20 tpm O2 5 lpm

24.00

Sda

Dopamin 20 tpm O2 5 lpm Dopamin 20 tpm O2 5 lpm Dopamin 20 tpm O2 5 lpm

02.00

TD : 90/60

Sda

04.00

TD : 80/60

Sda

 Follow Up Tanggal 16/1/2014

Subjective Muntah (-) Demam (-) Objective TD : 70/40 RR : 16x/m N : 88 x/m T : 37,0 GCS :1-1-1 TD : 40/tidak terdengar N : 40x/m RR : 16 x/m T : 36,7 TD : 20/tidak teraba N : tidak teraba HR : tidak terdengar RR : TD : tidak terukur N : tidak teraba RR :Pupil midriasis maksimal (+/+) Assessment Hipotensi CKD grade V Encephalopati uremikum Edem paru P.Tx IVFD NS 7 tpm O2 5 lpm Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj.ceftriaxone 2x1 gram Inf.metronidazol 3x500 mg Dopamin 20 tpm Dopamin 20 tpm O2 5 lpm

10.00

Sda

10.15

Sda

Sda
Sda

Dopamin 20 tpm O2 5 lpm Bagging (+) RJP (+) Pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga, DM, dan perawat

10.20

Causa mortis

CKD

- Edem paru - Koma uremikum

Thank You