SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

SEBAGAI PETUGAS TKHI/PPIH BIDANG KESEHATAN

TAHUN 1428 H/ 2007 M
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

............................

Profesi

.bn/bt : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................

Instansi

......
................................................

Alamat

......
................................................

Instansi

......
Telp : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......

Bertugas sebagai

: 1. TKHI Kloter .../Emb

2. PPIH Bidang Kesehatan

Dengan ini menyatakan Mengundurkan Diri sebagai petugas kesehatan haji

tahun 1428 H/2007 M, dikarenakan alasan :
1. Kesehatan
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................... ......
..............
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun.
. . . . . . . . .. . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2007
Yang menyatakan,
Materai 6.000
(......................................................)