CERERE PENTRU OBINEREA ATESTATULUI DE LIBER PRACTIC COMISIA: DE PSIHOLOGIE SPECIALITATEA: NUMELE: NUMELE ANTERIOR(dac este cazu !

: PRENUMELE: DATA NA"TERII: CNP: ;

DATE DE CONTACT: DOMICILIU: LOCALITATEA STRADA SECTOR COD PO"TAL ADRESA E&MAIL LOC DE MUNC: DENUMIREA INSTITUIEI'LOCULUI DE MUNC LOCALITATEA STRADA SECTOR COD PO"TAL #UDEUL NR$ TELE%ON BLOC SC$ AP$ #UDEUL NR$ TELE%ON BLOC SC$ AP$

P()* +(eze*ta, - (u./, s a*a )za0) d1sa(u +e(s1*a 2* -ede(ea 130)*e()) atestatu u) de )3e( +(act)c +e treapta de specializare: 4 +s)51 1. +(act)ca*t +s)51 1. +()*c)+a +(act)ca*t! 6 4 as1c)e(e 6 4 aut1*1/ $ 6 4 +s)51 1. s+ec)a )st 64 , n regim de: 4 su+e(-)za(e (*u/a) +e*t(u t(ea+ta de s+ec)a )za(e

T1t1dat, +1t()-)t d)s+1z)0)) 1( Le.)) *($ 788'9::;, cu /1d)<)c() e =) c1/+ et() e u te()1a(e, 2/) e>+()/ c1*s)/0/?*tu , 2* /1d e>+(es =) *eec5)-1c, +e*t(u +(e uc(a(ea date 1( /e e cu ca(acte( +e(s1*a 2* -ede(ea e )3e(()) atestatu u) de )3e( +(act)c =) accesu u) 2* +(1<es)a de +s)51 1. cu d(e+t de )3e( +(act)c, +(ecu/ =) +e*t(u 1()ce +(e uc(a(e u te()1a( a acest1(a$

Data, Se/*tu(a,

Se c1/+ eteaz )z)3) , cu /a@uscu e$