BAB I PENDAHULUAN

Clubfoot adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi yang normal.Congenital Talipes Equino-varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan deformitas yang umum terjadi pada anak-anak.
!"

Clubfoot sering disebut juga CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki! inversi dari tungkai! adduksi dari kaki depan! dan rotasi media dari tibia. Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot)! menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. #edang Equinovarus berasal dari kata equino (meng kuda) $ varus (bengkok ke arah dalam%medial).
!"

&ambaran klinis 'lubfoot adalah tumit yang bergeser kebagian dalam dan keba(ah! forefoot juga berputar kedalam. Tanpa terapi! pasien dengan 'lubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya! yang mungkin menimbulkan nyeri dan atau disabilitas. )eskipun begitu! hal ini masih menjadi tantangan bagi keterampilan para ahli bedah ortopedik anak akibat adanya ke'enderungan kelainan ini menjadi relaps! tanpa memperdulikan apakah kelainan tersebut diterapi se'ara operatif maupun konservatif. #alah satu alasan terjadinya relaps antara lain adalah kegagalan terdapat ahli bedah dalam dan mengenali kelainan patoanatomi yang mendasarinya. 'lubfoot seringkali se'ara otomatis diangggap sebagai deformitas equinovarus! namun ternyata permutasi kombinasi lainnya!
!"

seperti Cal'aneovalgus!!

Equinovalgus dan Cal'aneovarus yang mungkin saja terjadi.

BAB II
1

TINJAUAN PUSTAKA
I. ANATOMI *engenalan anatomi yang benar sangat penting dalam pengelolaan penderita CTEV. +asar pengetahuan yang kurang justru akan menambah kerusakan organ dan memperberat deformitas yang ada. A. Struktur tulang ,aki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari "- buah tulang yang dapat menyangga berat badan se'ara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. ,e-"- tulang itu terdiri dari. / falang! 0 metatarsal dan 1 tarsal. ,aki dapat dibagi menjadi 2 segmen fungsional.2
a. 3indfoot (segmen posterior) 3

4agian ini terletak langsung diba(ah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari. 5 5 Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Cal'aneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah
b. )idfoot (segmen tengah) 3

Terdiri dari 0 tulang tarsal yaitu. 5 5 5 2 'uneiforme. medial! intermedium dan lateral Cuboid 6avikulare

,e-0 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 2 'uneiforme dan bagian anterior 'uboid serta navi'ulare dan bagian belakang tulang 'uboid membentuk suatu garis.3,4

c. 7orefoot (segmen anterior) 3

4agian ini terdiri dari.

2

5 5

0 metatarsal. 8! 88! 888! 8V! V / falang. +imana ibu jari kaki mempunyai " falang sedangkan setiap jari lainnya 2 falang

(Gambar. 1 B. Struktur !"r#"n$%an $an l%gam"n

Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut. a. 9rtikulatio talo'ruralis3

)erupakan sendi antara tibia dan fibula dengan tra'hlea talus. #endi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen. 5 #isi medial. lig. +eltoid yang terdiri dari.
: : :

;ig. tibionavikularis ;ig. 'al'aneotibialis ;ig. talotibialis anterior dan posterior ;ig. talofibularis anterior dan posterior ;ig. Cal'aneofibularis

#isi lateral.
: :

b.

9rtikulatio talotarsalis3,4

Terdiri dari " buah sendi yang terpisah akan tetapi se'ara fisiologi keduanya merupakan kesatuan! yaitu.
3

4agian belakang. artikulatio talo'al'anearis%subtalar ;igamen yang memperkuat adalah. lig. talo'al'anearis anterior! posterior! medial dan lateral

4agian depan. artikulatio talo'al'aneonavi'ularis ;igamen yang memperkuat adalah.

: : :

;ig. tibionavikularis ;ig. 'al'aneonavi'ulare plantaris ;ig. bifur'atum. pars 'al'aneonavi'ularis (medial) dan pars 'al'aneo'uboid (lateral) berbentuk huruf V

'.

9rti'ulatio tarsotransversa (C3<*9=T) 3

+isebut juga sendi midtarsal atau surgeons tarsal joint yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari " sendi! yaitu.

9rti'ulatio talonavi'ularis
:

9rti'ulatio 'al'aneo'uboid

d.

9rtikulatio tarsometatarsal (;8#7=96C) 3

9dalah sendi diantara basis os metatarsal 8-V dengan permukaan sendi distal pada os 'uneiformis 8-888 e. 9rti'ulatio meta'arpofalangeal3

;igamen pengikatnya adalah. lig. 'ollateralia pada kedua sisi tiap sendi f. 9rt'ulatio interfalangeal3

;igamen pengikat. lig. 'olateral di sebelah plantar pedis

(Gambar. &

'

(Gambar. ( ). Ot*t+*t*t !"ngg"rak kak% <tot-otot penggerak kaki dibagi menjadi "! yaitu.
a. <tot-otot ekstrinsik3,4

'

9dalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. <tot-otot tersebut adalah otototot tungkai ba(ah! yaitu.

). gastro'nemius <tot ini berorigo pada 'ondylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon 9'hilles yang berinsersi di sisi posterior 'al'aneus.

). soleus <tot ini terletak diba(ah gastro'nemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas! diba(ah sendi lutut. 4erakhir sebagai bagian dalam tendo 9'hilles.

<tot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 2 kelompok! yaitu.

,elompok lateral terdiri dari2!/. ). peroneus longus dan brevis. berorigo pada sisi lateral fibula.

,elompok anterior terdiri dari2!/. ). tibialis anterior. berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di 'uneiformis medialis dan basis metatarsal 8. ). ekstensor hallu'is longus. berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. 4erfungsi untuk. - ektensi ibu jari kakai - membantu dorsofleksi pergelangan kaki

). ekstensor digitorum longus. berorigo pada 'ondylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai / tendon yang melekat disisi dorsal ke-/ jari-jari kaki. +i ujung tiap tendon terbagi

tiga!

berinsersi di atas falang tengah dan " lainnya berinsersi di atas

falang distal.

,elompok medial terdiri dari2!/. ). tibialis posterior.berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. ). fleksor hallu'is longus. berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia! berinsersi di falang distal ibu jari kaki. ). fleksor digitorum longus. berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-/ jari kaki.

b. <tot-otot intrinsik 2!/ 9dalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. <tot-otot tersebut adalah otototot kaki. <tot-otot ini tidak dapat diperiksa se'ara individual dan untuk detailnya! dapat merujuk ke buku-buku anatomi.. >ang termasuk otot-otot intrinsik yaitu.

;apis 8

). 9bduktor digiti kuinti ). abduktor hallu'is ). 7leksor digitorum brevis ). ,uadratus plantaris )m. ;umbri'ales ). 9dduktor hallu'is kaput transversal dan oblik ). 7leksor hallu'is brevis ). 7leksor digiti kuinti brevis

;apis 88

;apis 888

;apis 8V )m. 8nterosseus plantaris dan dorsalis <tot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris medial! yaitu. m. abduktor hallu'is!

fleksor digitorum brevis! fleksor hallu'is brevis dan lumbri'ales 8! berfungsi untuk. <tototot yang dipersarafi oleh n. plantaris lateral! yaitu. m. abduktor hallu'is! abduktor digiti kuinti! fleksor digiti kuinti! kuadratus plantaris! lumbri'alea dan interosseus. 3

II.

DE,INISI CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) sering disebut juga 'lubfoot adalah

deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki! inversi dari tungkai! adduksi dari kaki depan! dan rotasi media dari tibia. Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot)! menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. #edang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) dan varus (bengkok ke arah dalam%medial) III.
!"!0

EPIDEMIOLOGI 8nsidens 'ongenital talipes equinovarus yaitu dari setiap ??? kelahiran hidup. ;ebih

sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (". ). 0?@ bersifat bilateral. " I-. ETIOLOGI Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. akan tetapi banyak teori mengenai etiologi CTEV
!"!0

.! antara lain .

7aktor mekanik intra uteri. +ikatakan bah(a kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus. 9danya oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus.

+efek neuromus'ular. CTEV selalu dikarenakan adanya defek neuromuskular! tetapi banyak penelitian menyebutkan bah(a tidak ditemukan adanya kelainan histologis dan ektromiografik.

+efek plasma sel primer. +itemukan bah(a pada kasus CTEV leher dari talus selalu pendek! diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar. )ereka mengemukakan hipotesa bah(a hal tersebut dikarenakan defek dari plasma sel primer.

*erkembangan fetus yang terhambat 3erediter. 9danya faktor poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksterna (infeksi =ubella).

3ipotesis vas'ular. 9danya abnormalitas pada vaskulatur kasus-kasus CTEV. +idapatkan adanya bloking vaskular setinggi sinus tarsalis. *ada bayi dengan CTEV didapatkan adanya mus'le (asting pada bagian ipsilateral! dimana hal ini kemungkinan dikarenakan berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.

-.

KLASI,IKASI Terdapat banyak klasifikasi dalam pembagian CTEV! tetapi belum terdapat satu

klasifikasi yang digunakan se'ara universal. *embagian yang sering digunakan adalah postural atau posisional! serta fiAed rigid. Clubfeet postural atau posisional bukan merupakan 'lubfeet yang sebenarnya. #edangkan 'lubfeet jenis fiAed atau rigid dapat digolongkan menjadi jenis yang fleksibel (dapat dikoreksi tanpa operasi) dan resisten (membutuhkan terapi operatif) 4eberapa jenis klasifikasi lain yang dapat ditemukan! antara lain "!0.. . *irani ". &oldner 2. +i )iglio /. 3ospital for Boint +iseases (3B+) 0. Calker -I. PATO,ISIOLOGI
!"!0

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. ,aki yang pada mulanya normal akan menjadi 'lubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur diba(ah - minggu. *ada 'lubfoot! ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku! yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navi'ular dan 'al'aneus dalam posisi adduksi dan inversi. Dkuran otototot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya "!0. *ada kaki 'lubfoot yang sangat berat! gastrosoleus tampak sebagai otot ke'il pada sepertiga atas betis. #intesis kolagen yang berlebihan pada ligament! tendo! dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 2-/ tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). kolagen akan #intesis mun'ul kolagen lagi ini menyebabkan hari ligamen mudah yang digerakkan. *eregangan ligamen pada bayi! yang dilakukan dengan gentle! tidak membahayakan. #intesis beberapa berikutnya! memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. 8nilah sebabnya koreksi deformitas se'ara manual mudah dilakukan. "!0 #ebagian besar deformitas terjadi di tarsus. *ada saat lahir! tulang tarsal! yang hampir seluruhnya masih berupa tulang ra(an! berada dalam posisi fleksi! adduksi! dan inversi yang berlebihan. #endi-sendi tarsal se'ara fungsional saling tergantung. *ergerakan satu tulang tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitanya. *ergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi dan struktur ligamen yang mengikatkanya. #ehingga koreksi tulang tarsal kaki Clubfoot yang inversi serta bergeser jauh ke medial! harus dilakukan dengan menggeser navi'ular! 'uboid! dan 'al'aneus ke arah lateral bertahap dan simultan."!0 *ergeseran ini mudah dilakukan karena ligament yang baik mengenai anatomi fungsional talus "!0 -II. GAMBA.AN KLINIK Cari ri(ayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga. ;akukan pemeriksaan keseluruhan agar dapat mengidentifikasi ada tidaknya kelainan lain. *eriksa kaki dengan bayi dalam keadaan tengkurap! sehingga dapat terlihat bagian plantar. *eriksa juga dengan posisi bayi supine untuk mengevaluasi adanya rotasi internal dan varus"!0.
10

tarsal dapat diregangkan se'ara

bertahap. ,oreksi tulang tarsal kaki Clubfoot yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian

+eformitas yang serupa dapat ditemui pada myelomeningo'ele dan arthrogryposis. *ergelangan kaki berada dalam posisi equinus dan kaki berada dalam posisi supinasi (varus) serta adduksi."!Tulang navi'ular dan kuboid bergeser ke arah lebih medial. Terjadi kontraktur pada jaringan lunak plantar pedis bagian medial. Tulang kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi equinus! tetapi bagian anteriornya mengalami rotasi ke arah medial disertai rotasi ke arah lateral pada bagian posteriornya."!-

(Gambar. '

Tumit tampak ke'il dan kosong. *ada perabaan tumit akan terasa lembut (seperti pipi). #ejalan dengan terapi yang diberikan! maka tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan terasa lebih keras (seperti meraba hidung atau dagu). 0!-!1 ,arena bagian lateralnya tidak tertutup! maka leher talus dapat dengan mudah teraba pada sinus tarsalis. 6ormalnya leher talus tertutup oleh navikular dan badan talus. )aleolus medial menjadi susah diraba dan pada umumnya menempel pada navikular. Barak yang normal terdapat antara navikular dan maleolus menghilang. Tulang tibia sering mengalami rotasi internal. 0!-!1 &ambaran klinisnya dapat dibagi . 0!-!1 o Type rigid (intrinsi') (resistent) EF Tidak dapat dikoreksi dengan manipulasi. Tumit ke'il! equinus! dan inversi. ,ulit dorsolateral pergelangan kaki tipis dan teregang! sedangkan kulit medial terlipat.
11

o Type fleksibel (eAtrinsi') (easy) EF +apat dimanipulasi. Tumit normal dan terdapat lipatan kulit pada bagian dorsolateral pergelangan kaki. Tanda lain . 4etis seperti tangkai pipa (pipe stem 'olf) Tendo ar'hiles pendek 4agian distal fibula menonjol ,aki lebar dan pendek )etatarsal 8 pendek -III. D%agn*#%# 9namnesis . +igali pertanyaan mengenai kemungkinan kelainan yang didapatkan dari

keturunan! apakah terdapat rasa nyeri akibat komplikasi ('alosites) 0!-!1 8nspeksi0!-!1 . . 4etis tampak ke'il ". ,adang berotasi kedalam 2. Equines pada pergelangan kaki /. Varus pada subtalar 0. 9dduksi pada midtarsal *alpasi . tak begitu berarti! hanya menunjukan keadaan patologis tulang 0!-!1 *ergerakan . 7iAed deformitas yang tak dapat digerakkan dengan menggunakan tes dorsofleksi pada bayi usia kurang dari "/ jam. +engan menekuk polluA bayi! yang normalnya dapat men'apai ,rista tibia 0!-!1 *emeriksaan =adiologi
12

G-ray dibuat bayi umur 2-- bulan! menilai keberhasilan serial plateringm menentukan apa perlu tindakan operasi untuk memperoleh koreki yang maksimal! menentukan berat ringannya CTEV. Cara yang paling sederhana yaitu membuat foto 9* dan akan kelihatan talus dan 'al'aneus tumpang tindih. *enting untuk menilai A-ray apakah ada HparalelismeI antara sumbu talus dan 'al'aneus yang terjadi pada CTEV. 0!-!1 6ormal besar sudut sumbu talus dan 'al'aneus 2?J . +emikian pula A-ray posisi lateral dimana kaki dibuat dorsofleksi maksimal juga akan memberikan gambaran HparalelismeI pada CTEV. *ada kaki yang normal ujung talus dan 'al'aneus selalu overlap (tumpang tindih)! sedangkan pada CTEV tidak ada! menunjukan adanya kapsul posterior yang tegang dan varus. ;ateral A-ray juga bisa untuk melihat adanya Hri'ket bottomI yaitu garis yang melalui tepi ba(ah 'al'aneus mele(ati bagian ba(ah sendi 'al'aneo'uboid! dan juga bisa untuk melihat adanya flat topped talus. #ering A-ray selain untuk operatif dan post-operatif di pakai intraoperatif untuk melihat apakah release dan realigment sudah 'ukup0!-!1

(Gambar. 0

13

(Gambar. /

I2.

PENATALAKSANAAN Tujuan terapi medis adalah untuk mengoreksi deformitas dan mempertahankan koreksi

yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang. *enatalaksaan yang dapat diusulkan untuk mereduksi deformitas yang terjadi meliputi penatalaksanaan non bedah dan bedah. 0!-!1 A. P"natalak#anaan n*n b"$a3 4erupa pemasangan splint yang dimulai pada bayi berusia "-2 hari. Drutan koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut.1!K . 9dduksi kaki depan (forefoot) ". #upinasi kaki depan 2. Ekuinus Dsaha-usaha untuk memperbaiki posisi ekuinus di a(al masa koreksi dapat mematahkan kaki pasien! dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot. Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi. Tempatkan kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan! kemudian pertahankan posisi ini dengan menggunakan strapping yang diganti tiap beberapa hari! atau menggunakan gips yang diganti beberapa minggu sekali. Cara ini dilanjutkan hingga dapat
14

diperoleh koreksi penuh atau sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi selanjutnya. *osisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian dipertahankan selama beberapa bulan. Tindakan operatif harus dilakukan sesegera mungkin saat tampak kegagalan terapi konservatif! yang antara lain ditandai dengan deformitas menetap! deformitas berupa rockerbottom foot! atau kembalinya deformitas segera setelah koreksi dihentikan. #etelah penga(asan selama - minggu biasanya dapat diketahui apakah jenis deformitas CTEV mudah dikoreksi atau resisten. 3al ini dikonfi rmasi menggunakan X-ray dan dilakukan perbandingan penghitungan orientasi tulang. Tingkat kesuksesan metode ini -0K@. 1!K

KO.EKSI )LUB,OOT DENGAN GIPS PONSETI )enentukan letak kaput talus dengan tepat Tahap ini sangat penting L&ambar 1M. *ertama! palpasi kedua malleoli dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan 9 sementara jari-jari dan metatarsal dipegang dengan tangan 4. ,emudianL&ambar KM! geser ibu jari dan jari telunjuktangan 9 ke depan untuk dapat meraba 'aput talus di depan pergelangan kaki. ,arena navi'ular bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir menyentuh malleolus medialis! kita dapat meraba penonjolan bagian lateral dari 'aput talus yang hanya tertutup kulit di depan malleolus lateralis. 4agian anterior 'al'aneus dapat diraba diba(ah 'aput talus. +engan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral! kita dapat meraba navi'ular bergeser meskipun sedikit didepan 'aput talus sedangkan tulang 'al'aneus akan bergerak ke lateral di ba(ah 'aput talus. 9,10

15

(Gambar. 1 Man%!ula#%

14

(Gambar. 5

14

Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki diba(ah 'aput talus yang telahdistabilkan. Tentukan letak talus. #eluruh deformitas kaki Clubfoot! ke'uali equinus ankle!terkoreksi se'ara bersamaan. 9gar dapat mengoreksi kelainan ini! kita harus dapat menentukanletak 'aput talus!yang menjadi titik tumpu koreksi. 9,10 M"ng*r"k#% (m"m!"rba%k% 6a7u# 4agian pertama metode *onseti adalah mengoreksi 'avus dengan memposisikan kaki depan (forefoot) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang (hindfoot ). Cavus! yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki L garislengkung kuningM! disebabkan oleh pronasiforefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan dengan mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka ar'us longitudinal kaki kembali normal L" dan2M. 7orefoot disupinasikan sampai se'ara visual kita dapat melihat ar'us plantar pedis yang normal tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. 9lignment (kesegarisan) forefoot danhindfoot untuk men'apai ar'us plantaris yang normal sangat penting agar abduksi yang dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus dapat efektif. 9,10

16

(Gambar. 8 Langka3+langka3 P"ma#angan G%!#

14

*enggunaan bahan gips karena lebih murah dan molding lebih presisi dibanding dengan fiberglass. N! ? Man%!ula#% A9al #ebelum gips dipasang! kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun agar 'al'aneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki L/M. N! ? M"ma#ang !a$$%ng *asang padding yang tipis saja L0M untuk memudahkan molding. *ertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan 'ara memegang jari-jari dan 'ounter pressure pada 'aput talus selama pemasangan gips. N! ?

17

P"ma#angan G%!# *asang gips di ba(ah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan gips sampai paha atas. )ulai dengan tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki L-M kemudian ke proksimal sampai lutut L1M. *asang gips dengan 'ermat. #aat memasang gips diatas tumit! gips diken'angkan sedikit. ,aki harus dipegang pada jari-jari! gips IdilingkarkanI di atas jari-jari pemegang agar tersedia ruang yang 'ukup untuk pergerakan jari-jari. N! ?

(Gambar. 14

14

(Gambar. 11 M*l$%ng g%!#

14

,oreksi tidak boleh dilakukan se'ara paksa dengan menggunakan gips. &unakanlah penekanan yang ringan saja. Bangan menekan 'aput talus dengan ibu jari terus menerus! tapiItekan-lepas-tekanI berulangkali untuk men'egah pressure sore. )olding gips di atas 'aput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi L M. *erhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas 'aput talus sedangkan tangan kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). 9r'us plantaris dimolding dengan baik untuk men'egah terjadinya flatfoot atau
18

ro'ker-bottom deformity. Tumit dimolding dengan baik dengan ImembentukI gips di atas tuberositas posterior 'al'aneus. )alleolus dimolding dengan baik. *roses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik! sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. )olding dilanjutkan sambil menunggu gips keras. N! ? ;anjutankan gips sampai paha &unakan padding yang tebal pada proksimal paha untuk men'egah iritasi kulit L"M. &ips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior L2M dan untuk men'egah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea! yang akan mempersulit pelepasan gips. N! ? *otong gips! biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari L/M dan potong gips dibagian dorsal sampai men'apai sendi metatarsophalangeal. *otong gips dibagian tengah dulu kemudian dilanjutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan pisau gips. 4iarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat ekstensi penuh. *erhatikan bentuk gips yang pertama L0M. ,aki equinus! dan forefoot dalam keadaan supinasi. N! ? *astikan abduksi kaki 'ukup adekuat terlebih dulu agar kita dapat melakukan dorso fleksi kaki ? sampai 0 derajat dengan aman sebelum melakukan tenotomi. Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat meraba pro'essus anterior 'al'aneus yang terabduksi keluar dari ba(ah talus. ,aki dapat diabduksi sekitar -? derajat terhadap bidang frontal tibia. Cal'aneus neutral atau sedikit valgus. 3al ini ditentukan dengan meraba bagian posterior dari 'al'aneus. 8ngat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini dikoreksi bersamaan. ,oreksi di'apai dengan mengabduksi kaki diba(ah 'aput talus. ,aki samasekali tidak boleh dipronasikan. N! ? Ha#%l ak3%r #etelah pemasangan gips selesai! kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. 3al ini bukan suatu over-koreksi. 6amun merupakan koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. ,oreksi kaki hingga men'apai abduksi yang penuh! lengkap dan dalam batas normal ini! membantu men'egah rekurensi dan tidak men'iptakan over-koreksi atau kaki pronasi. N! ?

19

(Gambar. 11

14

Dsaha mengoreksi CTEV dengan paksaan mela(an tendon 9'hilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya kaki tengah (midfoot) dan berakhir dengan terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. ,elengkungan kaki abnormal (cavus) harus diterapi terpisah seperti pada langkah kedua! sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan patahnya kaki tengah. #e'ara umum dibutuhkan /-1 kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki maksimum. &ips diganti tiap minggu. ,oreksi (usaha membuat kaki dalam posisi abduksi) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar -?O #etelah dapat di'apai abduksi kaki maksimal! kebanyakan kasus membutuhkan tenotomi perkutaneus tendon 9'hilles se'ara aseptis. +aerah lokal dianestesi dengan kombinasi lignokain topikal dan infiltrasi lidokain lokal minimal. Tenotomi dilakukan dengan 'ara membuat irisan menggunakan pisau 4eaver (ujung bulat). ;uka pas'a-operasi ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorpsi. *emasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki berada pada posisi dorsofl eksi maksimum! kemudian gips dipertahankan hingga "-2 minggu. N! ?

20

;angkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang dipasangkan pada lempengan +ennis 4ro(n. ,aki yang bermasalah diposisikan abduksi (rotasi ekstrem) hingga 1?O! kaki sehat diabduksi /0O. #epatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk men'egah kaki terselip dari sepatu. #epatu digunakan "2 jam sehari selama 2 bulan! kemudian dipakai saat tidur siang dan malam selama 2 tahun. N! ? *ada ?-2?@ kasus! tendon tibialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral kuneiformis saat anak berusia 2 tahun. 3al ini membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama! men'egah adduksi metatarsal dan inversi kaki. *rosedur ini diindikasikan pada anak usia "-"!0 tahun! dengan 'ara supinasi dinamik kaki. #ebelum operasi! pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu. N! ?

(Gambar. 1& B. P"natalak#anaan B"$a3 4eberapa pilihan insisi! antara lain.

14

P Cincinnati. berupa insisi transversal! mulai dari sisi anteromedial (persendian navikularkuneiformis) kaki sampai ke sisi anterolateral (bagian distal dan medial sinus tarsal)! dilanjutkan ke bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus. N! ? P 8nsisi Turco curvilineal medial/posteromedial. insisi ini dapat menyebabkan luka terbuka! khususnya di sudut vertikal dan medial kaki. Dntuk menghindari hal ini! beberapa operator memilih beberapa jalan! antara lainN! ?. Tiga insisi terpisah Q insisi posterior arah vertikal! medial! dan lateral +ua insisi terpisah Q curvilinear medial dan posterolateral. 4anyak pendekatan bisa dilakukan untuk terapi operatif di semua kuadran! antara lain. P *lantar. fasia plantaris! abduktor halu'is!fleksor digitorum brevis! ligamen plantaris panjang dan pendekN! ? P )edial. struktur-struktur medial! selubung tendon! pelepasan talonavikular dan subtalar! tibialis
21

posterior! 73; (fleksor halu'is longus)! dan pemanjangan 7+; (fl eksor digitorum longus) N! ? P *osterior. kapsulotomi persendian kaki dan subtalar! terutama pelepasan ligamen talofi bular posterior dan tibiofi bular! serta ligamen kalkaneofi bularN! ? P ;ateral. struktur-struktur lateral! selubung peroneal! persendian kalkaneokuboid! serta pelepasan ligamen talonavikular dan subtalarN! ? *endekatan mana pun harus bisa menghasilkan pajanan yang adekuat. #truktur-struktur yang harus dilepaskan atau diregangkan adalahN. P Tendon 9'hilles P *elapis tendon dari otot-otot yang mele(ati sendi subtalar P ,apsul pergelangan kaki posterior dan ligamen +eltoid P ;igamen tibiofi bular inferior P ;igamen fibulokalkaneal P ,apsul dari sendi talonavikular dan subtalar P 7asia plantar pedis dan otot-otot intrinsik. 9ksis longitudinal talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar "?O dari proyeksi lateral. ,oreksi yang dilakukan kemudian dipertahankan dengan pemasangan ka(at di persendian talokalkaneus! atau talonavikular atau keduanya. 3al ini juga dapat dilakukan menggunakan gips. ;uka pas'a operasi tidak boleh ditutup paksa. ;uka dapat dibiarkan terbuka agar membentuk jaringan granulasi atau nantinya dapat dilakukan 'angkok (graft) kulit.K!N *enatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia pasien . K!N . lunak ". Dntuk anak lebih dari 0 tahun! membutuhkan pembentukan ulang tulang% bony res aping (misal! eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid Lprosedur +ill(yn EvansM atau osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus). 2. 9pabila anak berusia lebih dari ? tahun! dapat dilakukan tarsektomi lateralis atau arthrodesis. *in untuk fiksator biasanya dilepas setelah 2-- minggu. #atelah itu! tetap diperlukan perban yang dipasangkan dengan sepatu +ennis 4ro(n selama -- " bulan. K!N
22

*ada anak kurang dari 0 tahun! koreksi dapat dilakukan hanya melalui prosedur jaringan

2. 2I.

KOMPLIKASI 8nfeksi (jarang) ,ekakuan dan keterbatasan gerak. kekakuan yang mun'ul pada a(al berhubungan dengan hasil yang kurang baik. 6ekrosis avaskular talus. sekitar /?@ kejadian nekrosis avaskular talus mun'ul pada teknik kombinasi pelepasan medial dan lateral. <verkoreksi yang mungkin karena pelepasan ligamen interoseum dari persendian subtalus *erpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral. 9danya perpanjangan tendon. DIAGNOSIS BANDING

,omplikasi yang dapat timbul pada keadaan deformitas ini adalah sebagai berikut. K!N

+iagnosa banding yang berkaitan dengan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) adalah sebagai berikut P*#tural 6lub:**t *ostural 'lubfoot terjadi karena posisi fetus dalam uterus. Benis abnormalitas kaki ini dapat dikoreksi se'ara manual. *ostural 'lubfoot memberi respons baik pada pemasangan gips serial dan jarang relaps. K!N M"tatar#u# a$$u6tu# (atau 7aru# )etatarsus addu'tus merupakan suatu deformitas pada tulang metatarsal. 7orefoot mengarah ke garis tengah tubuh! atau berada pada aposisi adduksi. 9bnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan gips serial.N

2II.

P.OGNOSIS

23

,urang lebih 0?@ kasus CTEV bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. Teknik *onseti (termasuk tenotomi tendon 9'hilles) dilaporkan memiliki tingkat kesuksesan sebesar KN@. *eneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar ?-20@. #ebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan 10-N?@! baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki.Tiga puluh delapan persen pasien CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir dua pertiganya adalah prosedur pembentukan ulang tulang). =erata tingkat kekambuhan deformitas men'apai "0@! dengan rentang ?-0?@. 3asil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 2 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari K 'm). K!N

BAB III
24

KESIMPULAN

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) depan! dan rotasi media dari tibia.

sering disebut juga 'lubfoot adalah

deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki! inversi dari tungkai! adduksi dari kaki

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. ,aki yang pada mulanya normal akan menjadi 'lubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur diba(ah - minggu. <leh karena itu! seperti developmental hip dysplasia dan idiopathi' s'oliosis! 'lubfoot merupakan deformasi pertumbuhan (developmental deformation). ,oreksi 'lubfoot dengan gips potensi mulailah sedapat mungkin segera setelah lahir. )enentukan letak kaput talus dengan tepat. )engoreksi (memperbaiki) 'avus adalah dengan memposisikan kaki depan ( forefoot ) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang ( hindfoot). Cavus! yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki Lgarislengkung kuningM! disebabkan oleh pronasi forefoot terhadap hindfoot. *ada akhir penggipan! kaki dalam posisi sangat abduksi sekitar -?-1?? setelah gips terakhir dipakai selama 0 minggu. #elanjutnya memakai bra'e untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi *enyebab tersering dari relaps dalah bra'ing yang tidak berjalan baik. Bika relaps mun'ul pada anak bayi yang masih memakai bra'e maka penyebabnya adalah ketidak seimbangan otot kaki yang dapat menyababkan kekakuan dan relaps. Transfer Tendon Tibialis 9nterior dilakukan jika anak telah berusia lebih dari 2? bulan dan mengalami relaps yang kedua kalinya. 8ndikasinya adalah varus yang persisten dan supinasi kaki saat berjalan dan terdapat penebalan kulit disisi lateral telapak kaki

DA,TA. PUSTAKA
25

. Chairuddin =. *engantar 8lmu 4edah <rtopedi.Edisi 2.>ersif Catampone! Bakarta. 3al "?"" ". 4runi'ardi 7C! 9ndersen +,! 4illiar T=! +unn +;! 3unter B&. #'h(artRSs *rin'iples of #urgery. 6inth Edition. Dnited #tates of 9meri'a."? ? . 2 ?K 2. *an'hbhav V,! &est =T. 7oot 4one 9natomy LonlineM. "? 2 )ar K L'ited "? / 9pr NM. 9vailable from. D=;. http.%%emedi'ine.meds'ape.'om%arti'le% N""N-0-overvie( /. =iegger C=. 9natomy of the 9nkle and 7oot. *TB. "??KT -K. K?"- K /
5. *atel )! Calhoun B. Clubfoot LonlineM. "? 2 6ov / L'ited "? / 9pr 1M. 9vailable from. D=;.

http.%%emedi'ine.meds'ape.'om%arti'le% "21?11-treatment -. Canale #T! 4eaty B3. CampbellSs <perative <rthopaedi's. Eleventh Edition. )osby Elsevier! *hiladelphia! *9! "??KT "-. ?1N??

1. #olomon ;! Car(i'k +! 6ayagam #. 9pleySs #ystem of <rthopaedi's and 7ra'tures. 6inth Edition. 3a'hette D, Company! "? ?T " . 0N -0N0 K. &rosfeld B;! <S6eill B9! 7onkalsrud EC! Coran 9&. *ediatri' #urgery. #iAth Edition. *hiladelphia! *9T "??-T N. "?"2-"?"0 N. Bo(ett C= ! )or'uende B9! =ama'handran ). )anagement of 'ongenital talipes equinovarus using the *onseti method. a systemati' revie(. B 4one Boint #urg 4r. "? #epTN2(N). -?-/

?. #taheli ;. Clubfoot. *onseti )anagement. Third Edition. &lobal 3E;* <rganiRationT "??N

26