0

LAPORAN KASUS UJIAN

RUANG RAWAT INAP CENDRAWASIH

Oleh :

Vindita Mentari 0918011023

Pembimbing : dr. Woro Pramesti, Sp. KJ.

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 2014

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Warganegara Alamat : Aris Sugiono : 36 Tahun : Laki-Laki : Islam : Jawa : Indonesia : Desa Bandar Agung, Labuhan Maringgai, Lampung Timur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Perkawinan Masuk RSJP Lampung No. CM Diperiksa Oleh Tanggal Pemeriksaan Tanggal Penyajian : SMP : Petani : Menikah : 25 November 2013 : 013974 : Vindita Mentari : 13 Januari 2014 : 14 Januari 2014

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Sistem respiratorik Sistem kardiovaskuler : Baik : Compos Mentis : 120/70 mmHg : 76x/menit : tidak diukur : 18x/menit : dalam batas normal : dalam batas normal

Sistem gastrointestinal

: dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIS Rangsang meningeal Sistem motorik : refleks patologis tidak ada : dalam batas normal

C. LABORATORIUM Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Differensial count Basofil Eosinofil Batang Segmen Limposit Monosit Trombosit SGPT/SGOT : 14,9 gr % : 44 % : 5,17 juta/mm : 9900 mm/jam : : 0% : 0% : 0% : 77% : 15% : 8% : 247.000/mm3 : 55/26 U/l

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari 1. Nama Umur Alamat : Heri : 29 tahun :Desa Bandar Agung, Labuhan

Maringgai, Lampung Timur No. Telp : 085357268113

Hubungan dengan pasien : Adik Kandung

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG Pasien dibawa oleh adik kandung dan ayah kandungnya ke RSJP Lampung karena : - Malam sulit tidur, gelisah - Bengong atau melamun - Sering mengamuk apabila keinginannya tidak dituruti - Marah-marah sendiri dengan semua orang, pernah merusak barang dirumah dan memecahkan kaca rumah orang

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSOR Pasien dibawa ke RSJP Lampung pada tanggal 25 November 2013 karena awalnya pasien mengeluh sering tidak bisa tidur, sulit makan dan minum, mondar-mandir, terkadang suka tertawa dan marahmarah sendiri, apalagi kalau keinginannya tidak terpenuhi dan pernah merusak barang dirumah dan memecahkan kaca rumah tetangganya. Keluarga mengeluhkan keluhan pasien seperti ini sudah seminggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa seperti mendengar bisikan yang mengharuskan dia menghancurkan barang-barang disekitarnya yang apabila tidak dilakukan pasien merasa gelisah. Pasien merasa bisa melihat sesuatu yang tidak biasa dilihat seperti bayangan orang dayak yang selalu ada dimana pasien berada. Selain itu pasien mengaku pernah mencium bau wangiwangian seperti minyak wangi. Pasien juga merasa mempunyai kelebihan bisa berkomunikasi dengan makhluk gaib dan mempunyai kekuatan sakti. Perasaan seperti dikejar-kejar oleh bayangan orang dayak dan perasaan seperti dikendalikan oleh sesuatu yang tidak jelas bentuknya yang mengharuskan pasien berbuat sesuatu diluar jangkauan nya. Namun, keluhan seperti diatas sudah dirasakan berkurang oleh pasien. Pasien mengaku bahwa bisikan-bisikan sudah jarang dirasakan sejak di rumah sakit, pasien saat ditanyakan tentang kekuatan sakti yang dimilikinya pasien sudah menyadari bahwa itu

tidak ada namun ia mengakui bahwa pernah merasakan kekuatan sakti. Begitu juga dengan perasaan dikendalikan sesuatu dan dikejarkejar, pasien mengaku sudah tidak dirasakan lagi. Keluhan susah tidur dan gelisah tiap malam dikeluhkan pasien yang dikarenakan memikirkan istri yang tidak pulang-pulang dan keinginan pasien untuk cepat keluar dari rumah sakit. Stressor : - Masalah keluarga dan putus obat

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien merupakan pasien rawat inap Bangsal Cendrawasih Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung. Ini merupakan kali ke lima pasien di rawat inap. 1. Pada tahun 1996 pasien berumur 18 tahun dibawa ke RSJP Lampung dikarenakan pasien mengamuk, suka bicara dan tertawa sendiri, benci dengan keluarga tanpa sebab dan cenderung menarik diri serta ada keinginan bunuh diri. Keluhan dirasakan sudah satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Pihak keluarga menjelaskan bahwa penyebab nya dikaenakan frustasi lalu kesambet/kesurupan di kebun cabai. Pasien sempat di rawat inap sekitar satu bulan lebih dan pulang dengan keadaan sembuh.

2. Pada tahun 2003 pasien dibawa kembali ke RSJP Lampung untuk mendapatkan pengobatan dan dirawat dikarenakan pasien membahayakan orang lain, sulit diarahkan, bicara dan tertawa sendiri lagi, sulit tidur, mondar-mandir dan mendengar bisikanbisikan sejak satu minggu yang lalu SMRS. Hampir tujuh tahun lamanya pasien tidak kambuh. Keluarga menjelaskan bahwa penyebab nya adalah setelah pasien menikah. Istri pasien bekerja di Taiwan dan tidak pernah pulang. Keadaan ekonomi yang sedikit untuk mencukupi kebutuhan menyebabkan anak tunggal pasien tinggal bersama mertua nya. Pasien malas mencari kerja

dan terlalu sering memikirkan hal tersebut. Selain itu pasien tidak rutin minum obat setelah keluar dari RS dikarenakan malas dan merasa sudah sembuh.

3. Pada tahun 2006, 2007, 2010, 2012, dan 2013 pasien rajin berobat jalan di RSJP Lampung. Namun pada tahun 2013 tepatnya pada tanggal 25 November 2013 pasien tidak rutin berobat dikarenakan malas minum. Pasien kembali mengamuk, marah-marah sendiri, dan merusak barang-barang di rumah dan kaca tetangga kemudian dibawa ke RSJP Lampung dan dirawat sampai sekarang. A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT TERLARANG - Riwayat minum-minuman beralkohol diakui oleh keluarga - Riwayat penggunaan obat-obatan disangkal oleh keluarga - Riwayat panas tinggi disangkal oleh keluarga - Riwayat epilepsi/kejang diakui oleh keluarga - Riwayat penurunan kesadaran/pingsan disangkal - Riwayat trauma kepala ada, pasien pernah jatuh dari motor

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIR Pasien melakukan aktivitas sehari-hari dengan kurang mandiri dan kurang baik. Pasien tidak bekerja lagi, makan,minum dan mandi perlu dimotifasi oleh keluarga. GAF 50-41 : Gejala berat (serious), disabilitas berat

A6. RIWAYAT PRAMORBID a. Riwayat sewaktu dalam kandungan dan persalinan

Pasien merupakan anak pertama. Sewaktu hamil ibu pasien dalam keadaan sehat, cukup bulan, dan lahir pervaginam dengan bantuan dukun. b. Riwayat bayi dan balita Pertumbuhan dan perkembangan ketika bayi dan balita dalam keadaan baik. Makan, minum cukup, mulai berbicara dan berjalan sesuai waktunya. c. Riwayat anak dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Pasien merupakan anak yang pendiamaktif, ceria dan lebih banyak main di luar rumah. d. Riwayat masuk sekolah Sejak SD, dan SMP, pasien merupakan anak yang biasa. Aktivitas di sekolah baik. Sikap terhadap guru dan teman juga baik. Karena alasan ekonomi pasien berhenti sekolah.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Setelah lulus dari SMP pasien pernah bertani di Palembang.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien sudah menikah.

A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Sejak kecil pasien tinggal bersama orang tua dan saudara kandungnya. Hubungan pasien dengan orang tua dan anggota keluarga lain dalam keadaan baik. Pasien merupakan orang yang aktif, ceria, suka bergurau. Riwayat keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa tidak ada.

Skema Pohon Keluarga

Keterangan :
= Pasien

= Laki-laki

= Perempuan

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, dan kedua adik kandungnya dan dua keponakannya. Semua saudara pasien sudah menikah. Kedua saudara laki-laki yang lain tinggal di rumah bersama pasien. Ayah pasien setiap harinya bekerja sebagai petani dengan penghasilan yang tidak menentu. Ibu pasien tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga. Biaya hidup sepenuhnya diandalkan dari pengahasilan ayah pasien dan adik kandung pasien yang sudah bekerja wiraswasta. Rumah pasien merupakan bangunan permanen dengan tembok dari bata tanpa plester, lantai semen, dan atap genteng tanpa plafon. Rumah pasien terdiri dari ruang tamu, 4 buah kamar, dapur yang bersatu dengan ruang makan, kamar mandi, dan WC. Rumah pasien sudah menggunakan listrik dan memiliki televisi. Kesan sosial ekonomi menengah ke bawah.

B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 13 Januari 2014 pukul 12.00 WIB di bangsal Cendrawasih RSJP Lampung.

T : Selamat pagi mas. Saya dokter muda di Rumah Sakit Jiwa ini, ingin wawancara sebentar boleh ya mas? J : Oh iya dok, boleh. T : Siapa namanya mas? J : Aris Sugiono T : Mas dulu sekolahnya terakhir apa mas? J : SMP T : Mas umurnya berapa? J : 35 an dok kayaknya T : Mas masih ingat ga tanggal lahir mas kapan? J : Masih, tahun 1978 (ingatan jangka panjang baik) T : Sekarang tahun berapa mas? J : 2014 T : Alamat rumah nya dimana mas? J : Labuhan Maringgai, Lampung Timur T : Mas tahu ga sekarang kita lagi dimana? J : Rumah Sakit Jiwa. (orientasi tempat baik) T : Mas masih ingat ga siapa yang mengantar mas kesini? J : Bapak, Ibu sama adek saya (ingatan jangka menengah baik) T : Kenapa mas dibawa kesini? J : Mau berobat, ngamuk-ngamuk dirumah, tidak bisa tidur dan ada yang berisik gitu dok (insight baik) T : Mas sudah menikah belum? J : Sudah, tapi ditinggal sama istri T : Menurut mas, saya yang pakai baju putih ini siapa? J : Tahu, dokter (orientasi orang baik) T : Sekarang ini pagi, siang, sore, atau malam ya mas? J : Siang kan, dzuhur. (orientasi waktu baik)

T : Mas udah makan? J : Udah tadi. T : Makan pake apa mas? J : Nasi pake telor dadar dan sayur dok (ingatan segera baik) T : Mas gimana tadi malam tidurnya, nyenyak ga? Gelisah atau ada yang ganggu ga? J : Susah tidur dok, kurang nyenyak banyak pikiran jadi gelisah bawaannya T : Mas dulu kerjanya dimana? J : Kuli bangunan, di Palembang tapi sekarang nggk lagi T : Misalkan keluarga mas ada yang meninggal, bagaimana perasaan mas? J : Ya biasa aja sekarang dok, gak tau kenapa. (ekspresi wajah datar) T : Kalau mas dapat uang banyak, gimana rasanya? J : Ya senang. (wajah tersenyum) T : Ada ga masalah yang mas pikirin? J : Ada, pengen cepet pulang kerumah, tapi banyak pikiran mikirin istri gak pulang-pulang. T : Mas ada dengar suara-suara yang ga jelas sumbernya atau bisikanbisikan ga? J : Iya ada. Suara yang nyuruh sesuatu yang diluar jangkauan saya seperti suka ngerusak barang apa aja di deket saya. kalau saya tahan saya gelisah dok, jadi harus saya lampiasin. (halusinasi auditorik +) T : Mas suka ngerasa ada yang ngeraba-raba badan mas ga? Atau yang jalan-jalan di badan mas? J : Iya suka ada tapi dulu, tiap hari tangan dan kaki saya seperti ada yang megang-megang. (halusinasi taktil +) T : Mas suka ngeliat bayangan-bayangan aneh ga, yang orang lain ga bisa liat tapi mas bisa liat? J : Iya ada dulu tapi dok, sekarang tidak lagi, kayak orang dayak dimana ada saya itu ada bayangan itu. (halusinasi visual +)

10

T : Mas suka mencium bau-bau aneh ga? Mungkin bau yang busuk atau bau wangi? J : Pernah aroma minyak wangi waktu dirumah tapi sekarang nggk lagi dok. (halusinasi olfaktorik +) T : Mas suka ngerasa ga kalau ada sesuatu yang berulang-ulang atau bergema disebut-sebut di pikiran mas? J : Iya sering itu, kayak suara berdenging dan suara peluit panjang gitu. (thought echo +) T : Mas suka ngerasa ga kalau orang lain bisa baca pikiran mas? Mereka jadi bisa tau apa yang mas pikirin? J : Ga bisa lah, tapi saya pernah bisa baca pikiran orang dulu. (thought broadcasting -) T : Mas pernah ngerasa ada kekuatan yang mengendalikan badan mas? J : Iya pernah ada yang ngendalikan tangan dan kaki saya, jadi gerakgerak. (waham kendali +) T : Mas ngerasa ada yang suka ngejar-ngejar mas ga? J : Sering ada dulu, sekarang sudah nggk lagi. Biasanya apalagi waktu saya lagi tidur, kayak ada yang ngejar-ngejar saya, ya bayangan orang dayak itu. Saya jadi takut. (waham kejar +) T : Mas ngerasa ada yang ngancam mas ga, terus mas disuruh-suruh ngelakuin hal yang mas ga mau? J : Mengancam sih tidak, cuman disuruh-suruh aja ngancurin barangbarang di rumah ama lingkungan rumah. T : Ada ga sih orang yang mas curigain? Siapa? J : Ada, ya adalah tetangga orang-orang itu. (waham curiga +) T : Mas ngerasa punya kelebihan ga? Punya kekuatan atau pernah di kasih wahyu mungkin? J : Iya dulu dirumah sebelum dibawa kesini saya ngerasa ada kelebihan, saya ini orang sakti punya tenaga dalam,kemasukan roh halus terus bisa berkomunikasi dengan makhluk gaib. T : Mas ngerasa punya musuh?

11

J : Ga ada sih. Semuanya baik disini T : Mas pernah ngerasa sedih? Kenapa? J : Iya sedih, sedih pingin pulang dan ditinggal istri. (menundukkan kepala) T : Mas pernah ngerasa bersalah yang ga bisa dimaafin ga? J : Iya, saya merasa bersalah sama orang-orang yang saya rusak barangbarangnya minta ganti rugi. Tapi kalo gak dilakuin saya ketakutan juga. T : Mas pernah minum alkohol mas? J : Iya pernah dok, tapi sudah lama T : Harapan mas untuk ke depannya apa? J : Saya pokoknya ingin sehat biar bisa bahagiain orang tua dan saya ingin kerja sama ketemu istri dan anak. T : Sekian dulu ya mas tanya jawabnya. Terima kasih mas. J : Iya sama-sama.

Keterangan : Selama wawancara pasien kooperatif, menjawab semua pertanyaan dengan jawaban yang jelas, kontak verbal cukup. Komunikasi baik dan lancar. C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan Pertama Seorang laki-laki, perawakan sedang, gizi cukup, memakai pakaian baju orange dan celana panjang orange RSJP Lampung dan penampilan cukup terawat. 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Afek Tingkah laku Pembicaraan : compos mentis : kooperatif : appropriate : sopan, baik, kontak mata baik : kuantitas dan kualitas cukup

12

3.

Keadaan spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi : auditorik +, visual +, olfaktorik + : Tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk pikiran Kecepatan proses pikiran Mutu Proses Pikir o Cukup jelas dan tajam o Sirkumstansial o Retardasi o Terhambat o Meloncat-loncat o Asosiasi longgar o Jawaban irrelevan o Blocking Isi pikiran o Pola sentral o Fobia o Obsesi o Waham : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada :Waham magic mistik +, Waham kendali +, waham curiga +, Waham kejar + o Rasa permusuhan o Rasa bersalah o Rasa sedih o Rasa takut : Tidak ada : Ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Realistik : cukup

13

c. Gangguan Afektif Afek : Afek yang sesuai (appropriate affect) Mood Pengendalian : Eutimik : Cukup

Dalam dan dangkal : Dangkal Arus emosi Empati Emosi yang lain : Cukup : Dapat dirasakan : Tidak ada

Gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood : Tidak ada d. Gangguan orientasi Waktu Tempat Orang e. Kontak psikis f. Perhatian o Daya ingat Jangka panjang baik (mampu menyebutkan tahun lahir) Jangka menengah baik (mampu menyebutkan dengan siapa dibawa ke RS) Jangka segera baik (mampu menyebutkan nama pemeriksa dan makanan siang) o Daya konsentrasi o Daya nilai o Tilikan (Insight) : cukup : cukup : Insight 4 (menyadari dirinya sakit dan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : wajar : cukup

g. Gangguan kecerdasan dan intelektual : tidak ada

butuh pertolongan namun tidak memahami penyebab sakitnya)

14

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Cerita singkat penemuan positif pada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikiatri dan pemeriksaan penunjang lain yang diagnosis. Pasien bernama Aris Sugiono usia 36 tahun dengan kondisi fisik : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah : Baik : Compos Mentis : 120/70 mmHg menunjang

Pasien dibawa ke RSJP Lampung pada tanggal 25 November 2013 karena tidak bisa tidur, sulit makan dan minum, marah-marah sendiri, apalagi kalau keinginannya tidak terpenuhi dan pernah merusak barang dirumah dan memecahkan kaca rumah tetangganya Pasien kemudian dirawat inap untuk mendapatkan terapi dan pengobatan. Riwayat pramorbid Status internus dan neorologis : dalam batas normal : dalam batas normal

Stressor : memikirkan istri yang tidak pulang-pulang, masalah perekonomian dan putus obat

Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan : 1. Keadaan Umum Kesan pertama : Seorang laki-laki, perawakan sedang, gizi cukup, pakaian dan penampilan cukup terawat. Sikap Mood afek Tingkah laku Pembicaraan Kontak psikis : kooperatif : eutimia : appropriate : biasa : kuantitas dan kualitas cukup : wajar

15

2. Keadaan Spesifik Gangguan Persepsi Halusinasi : auditorik +, visual +, olfaktorik + Gangguan Proses Pikir Bentuk pikiran Isi Pikiran Waham : Waham mistik +, Waham kendali +, waham curiga +, Waham kejar + Rasa permusuhan Rasa bersalah Rasa rendah diri Rasa sedih Rasa takut : Tidak ada : Ada : Ada : Tidak ada : Ada : Realistis

Mutu dan proses pikir : cukup jelas dan tajam

Afek dan Reaksi Emosional Afek : sesuai (appropriate)

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK (Sesuai PPDGJ-III) Aksis I :

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu sering berbicara-bicara sendiri jika beraktivitas dan melamun. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas bagi pasien dan keluarganya sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa. Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien di diagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non-Organik. Pada pasien ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik yaitu suara-suara yang menyuruh pasien sehingga pasien harus merusak barang

16

disekitarnya, namun keluhan sudah berkurang. Selain itu halusinasi visual yaitu melihat bayangan orang dayak. Halusinasi olfaktorik seperti mencium bau minyak wangi juga pernah dirasakan. Dan waham mistik yaitu merasa bisa berkomunikasi dengan makhluk gaib, waham kendali dan waham kejar. Sehingga berdasarkan PPDGJ-III di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20). Disamping itu, ditemukan adanya gejala waham dan halusinasi yang menonjol sehingga berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-III), diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F.20.0). Selain itu saat di anamnesis gejala halusinasi sudah berkurang dan waham sudah tidak dirasakan pasien lagi, sehingga berkurangnya gejala tersebut bisa disebut remisi tak sempurna, diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna (F20.04).

Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Permasalahan keluarga dari segi ekonomi, istri yang tidak pulang-pulang kerumah sejak bekerja di Taiwan dan putus obat Aksis V : GAF 50-41 (pasien mengalami gejala berat dan disability berat)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik : F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Parsial

Aksis II Gangguan Kepribadian : Aksis III Gangguan dan Kondisi Fisik : Aksis IV Stresor Psikososial :

Masalah keluarga dan Putus obat Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir GAF 50-41 Gejala berat (serious), disabilitas berat.

17

VIII. TERAPI Psikofarmaka : Obat anti Psikosis Tipikal : - Chlopromazine tab 1 x 100 mg - Haloperidol tab 2 x 5 mg Obat anti Kolinergik (Anti Parkinson) : Trihexyphenidyl 3 x 2 mg - Psikoterapi : KIE (Konseling, Informasi, dan Edukasi) kepada pasien dan keluarga untuk mengindari stressor psikososial yang dapat memicu kekambuhan gejala psikotik yang dialami pasien.

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam