Autores: Rodrigues, M; Pereira, A; Barroso, T Livro: cpia pre edio Ver referncia original

SUMRIO
PRLOGO INTRODUO

1 EDUCAR PARA A SADE NO SEC XXI 1.1 Educao para a Sade 1.2 O foco da educao para a sade 1.3 - Algumas questes de sade pblica a dimenso ecolgica 1.4 O campo terico da educao para a sade 1.5 Quem so os educadores de sade

2 EXPERINCIAS INOVADORAS NA FORMAO DE EDUCADORES DE SADE 2.1 Experincia de organizao, coordenao e avaliao de formao ps graduada em pedagogia da sade 2.2 Formao de educadores de sade: pressupostos pedaggicos 2.3 Experincia na formao de profissionais de enfermagem em pedagogia da sade 2.4 Empowerment na promoo da sade: conceito e prticas

3 TEORIAS E MODELOS COM APLICAO EM EDUCAO PARA A SADE 3.1 Teorias de educao para a sade 3.2 Modelos de educao para a sade

4 EDUCAO PARA A SADE NA PRTICA 4.1 Aprender a planear, executar e avaliar sesses de educao para a sade 4.2 Aprender a planear, desenvolver e avaliar programas de interveno estratgica contextualizada

5 INVESTIGAO EM EDUCAO PARA A SADE 5.1 A educao para a sade, linha prioritria de investigao 5.2 Desenho de um projecto de investigao cientfica em educao para a sade

CONCLUSO E PERSPECTIVAS

INTRODUO

Como gerir esse precioso bem que a sade dos indivduos, neste sculo XXI?

Esta uma questo que hoje mais que nunca deve merecer a ateno das organizaes, das famlias, dos profissionais de sade e de educao. Em boa verdade nunca soubemos tanto sobre sade como hoje, e no entanto, constata-se que um grande nmero dos problemas de sade continua a resultar de aces directas e por vezes intencionais dos Homens.

Embora se afirme teoricamente a concordncia com o dito popular no h dinheiro que pague a sade, na prtica esquece-se frequentemente este princpio quando se colocam interesses comuns acima de importantes necessidades de sade e desenvolvimento. Algum encontrou uma expresso interessantssima para descrever esta realidade indesmentvel, passamos metade da nossa vida a perder a sade para ganhar dinheiro e a outra metade a gastar o dinheiro para recuperar a sade.

Cada cidado actor e autor de um percurso de vida, com implicaes nas pessoas e nos contextos com os quais interage. A leitura que cada um faz de si e do mundo, determinante para a forma como assume a responsabilidade social de contribuir para o bem comum. Nesta medida, as polticas de sade e de educao devem estar centradas nos cidados, assumindo a viso prioritria de investir na sua educao e desenvolvimento saudvel ao longo da vida.

A educao determinante para a construo da cidadania e a apropriao das competncias transformadoras e criadoras de condies de vida saudvel na Terra. Educao

e Sade so duas vertentes indissociveis, se a educao falhar, quem ganha a psiquiatria, referiu Cury (2005) na sua obra Pais brilhantes, professores fascinantes.

Neste livro pretendemos por um lado colocar a nfase na promoo e educao para a sade, e por outro enfatizar a importncia da pedagogia da sade, da psicologia da sade e das cincias da sade em geral, as quais permitem a aplicao sistemtica e eficaz dos princpios educativos, numa perspectiva de mudana positiva das atitudes e comportamentos de sade das pessoas.

Com base na experincia de docncia, damos especial relevo necessidade de formao pedaggica daqueles que tm a misso de ajudar os outros a viver com melhor educao e sade. Emergem assim os conceitos de educador de sade e de formao pedaggica de educadores de sade, conceitos que descrevemos e analisamos sob diversas vertentes ao longo do texto.

Esperamos que este livro cumpra uma funo educativa, sirva de guia para a formao de estudantes e profissionais interessados na preveno e promoo da sade e abra pistas de dilogo entre interessados, sobre educao, investigao e interveno em educao para a sade.

O texto est estruturado em cinco captulos principais: Educar para a sade no Sc. XXI; Experincias inovadoras na formao de educadores de sade; Teorias e modelos com aplicao em educao para a sade; Educao para a sade na prtica; Investigao em educao para a sade.

1 - EDUCAR PARA A SADE NO SCULO XXI

A obteno de consensos na luta por melhores condies de vida na terra, depende muito do valor e do significado atribudo sade. O conceito de sade um dos mais pronunciados, no entanto, no fcil de precisar, uma vez que est relacionado com a percepo que cada pessoa ou comunidade tem num determinado momento e contexto, e depende de crenas relacionadas com a vida, o sofrimento e o significado da morte. Turabin e Franco (2001, pg. 18), expressam esta dificuldade de conceptualizao e afirmam que a sade uma abstraco, uma vez que no existe seno a minha sade, a tua sade... a sade a capacidade de apropriao por parte do ser humano do seu prprio corpo e a capacidade de integr-lo no projecto autnomo de vida que cada um forja.

A sade de cada pessoa depende do seu projecto vida, do seu sentido de felicidade e da sua forma especfica de estar no mundo.

Na literatura cientfica, o conceito de sade tem evoludo ao longo dos tempos; a Organizao Mundial de Sade (1948), na sua carta fundamental, definiu sade como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas ausncia de doena. Embora esta definio no seja perfeita, dado o carcter especfico e pessoal da percepo de doena e tambm porque, na vida, tudo flui e nada est completo ou determinado em termos de mudana e desenvolvimento humano, o facto que, ao explicitar-se que no possvel definir estado de sade apenas pela demonstrao da ausncia de doena, sublinha-se uma nova abordagem conceptual e uma clara viragem de paradigma, a qual reformula a posio do modelo biomdico tradicional e concebe a sade como um complexo equilbrio dinmico entre mltiplos factores.

Tal como o conceito de normalidade no pode ser explicado seno na especificidade e no contexto em que os comportamentos ocorrem, sendo necessrio um espao de relativa ponderao, onde se validam variveis culturais, sociais, pessoais, religiosas, de estatuto e outras, tambm o conceito de sade evoluiu para uma dimenso integradora de uma multiplicidade de condies que se orientam para a auto-realizao do indivduo, mais que a simples realizao das necessidades humanas bsicas. Ao descentrar a ateno na doena e na patologia e ao focar o indivduo na sua dimenso total e integradora, introduz-se uma reflexo crtica de natureza epistemolgica, abrindo o caminho de novas perspectivas de abordagem, passando do primado das drogas e dos tratamentos para a prioridade da preveno da doena e da promoo da sade. O confronto de posies diferentes sobre o sentido e os processos de promover a sade, no uma polmica exclusiva das sociedades contemporneas, observou-se tambm ao longo da Histria da Humanidade desde tempos remotos.

A diferena de pontos de vista sobre o conceito de sade, muito bem explicitado na lenda da ressuscitao de Hygia, a filha esquecida de Esculpio deus da sade e da cura cirrgica, como explicam Martnez, Carreras e Haro (2000), na obra Educacin para la salud, la apuesta para la calidad de vida. A representao figurativa de Esculpio com duas faces, parece ter a ver com as suas duas filhas Hygia e Panaceia. A sua filha preferida ter sido Panaceia, a qual representa as substncias e os medicamentos que curam as doenas, o que significa o recurso tecnolgico ao servio da sade. A busca da ltima tcnica, da droga milagrosa permanece ainda nos tempos de hoje, como a soluo quase mgica. A busca da melhor substncia para uma determinada doena, caracterizada por um quadro especfico de sintomas, ou o recurso alternativo aco cirrgica a via do paradigma biomdico de sade e do princpio da autoridade do conhecimento dos profissionais especialistas. Naturalmente que, nos tempos de hoje, continuamos a esperar o mais sofisticado recurso tecnolgico de tratamento ou diagnstico, a ltima frmula qumica, a milagrosa vacina, a mais moderna tcnica cirrgica ou solues que aliviem o sofrimento e a dor e prolonguem a vida. E esta uma esperana legtima. Porm, a cincia no explica, seno, parte da realidade: as pessoas continuam a envelhecer, os casos de doena continuam a aumentar, doenas

difceis perduram contra todo o esforo da investigao, todos os dias surgem novas dificuldades que fazem adiar as solues teraputicas. Comea a ser evidente e reconhecido, que as questes de sade tero que ser abordadas sobretudo, com antecipao, numa perspectiva profilctica, at porque os recursos so limitados e prevenir resulta em ganhos em sade, com maior economia de meios.

nesta linha que se explica o papel da outra filha de Esculpio, Hygia, que ao contrrio da irm, ao que se diz, recusou a manipulao de instrumentos de cura como soluo absoluta, e em alternativa defendeu os valores da moderao, das normas de conduta e estilos de vida e bem estar, adequados a uma vida saudvel, como mtodo de prevenir as doenas. Este (diferente) paradigma preocupa-se com o ser como um todo, tambm na sua dimenso mental e espiritual, sugerindo o recurso a tcnicas menos agressivas e preveno da doena na busca do bem estar, cabendo ao profissional de sade o papel de orientador e interlocutor sobre as diferentes dimenses da vida e da pessoa. Esta viso conduz-nos aos conceitos de bem-estar social, importante determinante de sade; bem-estar fsico e mental, bem-estar espiritual e uma concepo holstica e ecolgica de sade (Martnez, Carreras, Haro, 2000).

No deixa de ser curioso pensarmos que a ideia da procura da sade est relacionada com o esforo e engenho do Homem para compreender o Mundo e a Vida na busca de autorealizao, e que estas ideias j foram defendidas por outras figuras perdidas no tempo. Fernando Namora (1973) revive na obra Deuses e demnios da medicina, diferentes filsofos e mdicos, como o caso de Hipcrates de Cs (460-377 a.C.), filho de Heraclido que pertencia ao tronco genealgico de Esculpio, o qual, na sua sagacidade defendeu princpios teraputicos que continuam a revelar-se prioritrios na actualidade, como seja, dar ateno especificidade de cada pessoa (utente/cliente), ao seu contexto social, bem como natureza das teraputicas que podem ser tanto nocivas como eficazes, exigindo prudncia no diagnstico, uso e avaliao. Hipcrates no seu tratado Dos Ares, das guas e dos Lugares, reala uma viso do Homem e Universo como um sistema integrado, cuja harmonia e diversidade necessrio amar e respeitar. Ao procurarmos nos tempos modernos uma conceptualizao universal de sade, enfrentamos algumas dificuldades gnoseolgicas, epistemolgicas e terminolgicas, pelo que,

vrios autores convergem para um conceito de sade que integra diversas variveis (energia criativa, respostas adaptativas internas e externas, superao de contrariedades, sentido de coerncia interna, um estado de equilbrio e harmonia, plenitude de vida a uma dimenso pessoal, social, cultural e ecolgica). No caminho do desenvolvimento saudvel enquanto processo de busca de harmonia, o Homem precisa de cuidar da sua relao com o meio ambiente e modificar os seus comportamentos sempre que esteja em causa o equilbrio dinmico dos sistemas. A sade dos sistemas e do meio influencia de forma determinante a qualidade de vida e os indicadores de satisfao e felicidade das pessoas entende-se por qualidade de vida, de acordo com o grupo de trabalho da OMS (1993), a percepo nica e pessoal que as pessoas tm da sua condio, do seu contexto, cultura e sistema de valores e sua relao com seus objectivos, expectativas, normas e inquietaes. Estado de sade, quantidade de vida e qualidade de vida esto assim incondicionalmente interligadas, uma vez que implicam uma percepo positiva do eu no mundo, do ser, da cultura, do sistema de valores, objectivos e expectativas, de modo a antecipar e projectar para uma vida com sentido, independentemente das adversidades. A evoluo de novas concepes sobre a pessoa e a vida, fundamentadas pela investigao cientfica, determinou a aco das polticas de sade e das polticas de educao nos ltimos 30 anos. De acordo com o Ministrio da Sade (2004), as actuais polticas de sade tm referentes fundamentais na noo de cuidados de sade primrios, expressos pela Conferncia de Alma Ata em 1978, que estabelecia uma ordem prioritria na preveno da doena e na promoo da sade; a adopo do conceito de metas para a sade, como elemento fundamental para a formulao de polticas de sade para todos; e a ideia de promoo de sade, atravs da carta de Ottawa em 1986, em que se reconhece os determinantes culturais da sade, dos estilos de vida saudveis e dos meios organizacionais especficos, redes de cidades saudveis, escolas promotoras de sade, promoo de sade nas empresas. As polticas de sade implicam a preocupao com os mecanismos que assegurem uma viso prospectiva e resultados sustentados na qualidade de vida das populaes, assumindo o cidado como referencial, com absoluto respeito pelas suas preferncias e necessidades, bem como pelos princpios da justia, de cidadania e de coeso social. A concretizao de boas polticas de sade depende de boas polticas de educao, do desenvolvimento educativo das pessoas e comunidades. O ser humano precisa de viver na sociedade do conhecimento e ter acesso melhor informao; por outro lado, precisa de adaptar-se continuamente, aprendendo a lidar com oportunidades e sucessos, mas tambm, com dificuldades, obstculos, limitaes e frustraes. Esta capacidade resiliente de enfrentar

barreiras, depende muito frequentemente dos nossos estilos de lidar e do locus de controlo interno, acreditando que os acontecimentos de vida dependem mais das nossas atitudes e decises que de factores externos de sorte ou azar. No sentido do crescimento saudvel, talvez desde pequeninos, devssemos ser ensinados a agir em coerncia com o quadro de valores de referncia e preferncia, a ser capazes de lidar com as alteraes correntes da vida, a gerir as crises de desenvolvimento, a auto-conhecermo-nos e auto-regular as nossas cognies e emoes (Goleman, 1995). A sade um bem e a educao para a sade uma misso que deve ser encarada com sentido pedaggico, didctico e de investigao.

1.1 - Educao para a Sade A Educao para a Sade (EpS) tem vindo a ser internacionalmente reconhecida como parte integrante dos esforos para a preveno da doena e promoo da sade. Temos assistido anlise do conceito ao longo do tempo, devido sobretudo evoluo das cincias e das tcnicas, bem como da percepo dos factores ambientais, sociais e comportamentais que afectam a sade. Em 1972, Griffiths, citado por Russel (1996, pg. 5), afirmava: a EpS tenta encurtar a distncia entre prticas de sade ptimas e o que presentemente realizado, processo que serve de ponte entre a informao de sade e as prticas de sade, considerando o indivduo como centro da educao para a sade, atendendo s suas caractersticas individuais no domnio afectivo, cognitivo, cultural ou espiritual. Mais tarde Greene e Simons-Morton (1984), sublinham a perspectiva de Darden, de 1973, ao focalizar a educao para a sade na personalidade, com vista a melhorar a auto-estima, o auto-conhecimento, na busca do bem-estar. Em 1990, Tonnes, citado por Bennett e Murphy (1999, pg.11) definiu EpS como qualquer actividade planeada que promova a aprendizagem relacionada com a sade e a doena, isto , qualquer alterao relativamente permanente na competncia ou disposio de um indivduo. Posteriormente, em 1991, Green e Kreuter citados por Russel (1996, pg. 5), apresentavam a seguinte definio: qualquer combinao planeada de experincias de aprendizagem, realizada de forma a predispor, capacitar e reforar o comportamento voluntrio que promove a sade dos indivduos, grupos e comunidades. Educao para a sade pode tambm definir-se genericamente, como toda a combinao de experincias de aprendizagem planeada, destinada a facilitar as mudanas voluntrias para uma vida saudvel (Rochon,1996). Ou ainda, como um processo sistemtico de ensino e aprendizagem orientado para a aquisio fcil, eleio e manuteno de prticas saudveis, evitando os comportamentos de risco (Costa e Lpez, 1996).

A um nvel internacional, desde 1978 realizaram-se vrias conferncias sobre promoo de sade em todo o mundo. De realar que, tal como advertem Bienert, Herrero e Rabadn (2003, pg 18) Alma-Ata no incluye el trmino, educacin para la salud, entre sus princpios, pero, al tratar la promocin, indica que es necesario que la poblacin sea consciente de la importancia de la salud y necesita el conocimiento en salud para participar en ella. Conferncias Internacionais da OMS e respectivos marcos conceptuais: promoo de sade; educao para a sade; participao comunitria; propostas de aco; meio ambiente.
Alma-Ata 1978 Promoo Sade - PS de Apoio de administrao, grupos juvenis, cruz vermelha Otawa 1986 Coordenao entre governos e pessoal de sade Adelaida 1988 Participao de Sundsvall 1991 O papel do ambiente em sade Jakarta 1997 Capacitao da comunidade Mexico 2000 Aces com fundamento cientfico dirigidas condies sociais, econmicas, ambientais e individuais

sectores pblicos e privados

Educao para a Sade - EpS

Escolas, famlias e trabalho

Necessria para a promoo de sade

Papel do povo indgena pelo seu saber e conhecimento do meio ambiente

Para permitir a promoo de sade

Para promover a participao da comunidade nas suas questes de sade

Participao Comunitria

Os governos devem facilitar este dever e direito do povo

Fundamental para a tomada de decises e execuo de estratgias

Requer adequada educao para a sade prvia

Luta pelo meio ambiente

Requer adequada informao

Informar e integrar a Populao na tomada de decises

Propostas de Aco

Formao, recursos e investigao

Promoo de sade com meios adequados

Incluir minorias, povos indgenas, imigrantes: nutrio; sade da mulher; tabaco, lcool e meio ambiente

Educao da criana; papel da mulher na sade; acessibilidade e equidade

Responsabilidade social; alianas estratgicas; poder das comunidades; infra-estruturas

Investigao; indicadores de sade; recursos; equidade

Meio Ambiente

Proteger ambientes e recursos naturais

Ambientes saudveis

Factor de sade determinante rural e urbano

Proteco por parte dos sectores pblico e privado

A relao entre o meio ambiente a alimentao, direitos humanos bsicos e economia necessria para ganhar sade

Fonte: Bienert, Herrero e Rabadn (2003, pg 19)

O princpio da causalidade mltipla do processo sade/doena, que claramente expressa nas conferncias internacionais, determina estratgias de resposta de promoo de sade orientadas para o processo de capacitao dos indivduos e das comunidades, aumentando o controlo sobre os determinantes de sade (a biologia humana, o meio ambiente, os estilos de vida e o sistema de assistncia de sade). Cada cidado assume assim um papel inelutvel de actor e educador de sade, pelo que a educao se deve centrar nas disposies e capacidades individuais e grupais, oferecendo conhecimentos, influenciando modos de pensar, gerando ou clarificando valores, ajudando a mudar atitudes e crenas, facilitando a aquisio de competncias e produzindo mudanas de comportamento e estilos de vida. Ao dar nfase mudana voluntria de comportamento, distingue-se a EpS de outro tipo de actividades, tais como propaganda, publicidade, manipulao, coaco, motivaes polticas ou comerciais e as ameaas ou paternalismos. Na era das novas tecnologias, os educadores modernos tero necessariamente que concentrar a sua ateno no fenmeno multi-sugestivo dos mdia que atravs de hbeis e criativas construes publicitrias, geram um incontornvel processo de manipulao que penetra as defesas vulnerveis das pessoas, especialmente crianas e adolescentes, as quais precisam de ser ajudadas a desenvolver competncias de deciso e proteco (Rodrigues, 2000c).

1.2 - O foco da educao para a sade

De acordo com o que se afirmou na seco anterior, podemos sublinhar que o principal foco da Educao para a Sade (EpS) so as atitudes e os comportamentos de sade. O comportamento de sade pode ser definido em sentido lato como: ...o padro de comportamento observvel, as aces e hbitos que se relacionam com a manuteno, a cura e a melhoria de sade (Gochman citado por Russel, 1996, p. 6). A EpS tem-se concentrado prioritariamente na mudana de comportamento individual ou de factores intra pessoais (tais

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como atitudes ou crenas) julgados determinantes do comportamento, a fim de promover um melhor estado de sade. Como referem Bennett e Murphy (1999, pg. 19) tradicionalmente, o foco dos programas de EpS tem sido a modificao dos comportamentos relacionados com a sade, tais como consumo de tabaco e exerccio. Talvez reflectindo uma mudana de paradigma no sentido de abordagens mais estruturalistas, tem-se dado, recentemente, mais ateno importncia das variveis sociais e ambientais na medio de sade (OMS, 1985). Uma terceira vertente debrua-se sobre o impacto dos factores psicolgicos, como o stress e a personalidade, no estado de sade. Entretanto multiplicam-se os conceitos de combinao de meios, aprendizagem planificada, facilitao de mudana, autonomia e deciso voluntria, comportamentos de sade, parcerias, settings, entre muitos outros, expressos no documento do Plano Nacional de Sade 2004-2010 (Ministrio da Sade, 2004). A tentativa de descrever a complexidade das questes de sade/doena na sua dimenso sistmica, determina o crescimento e enriquecimento terminolgico expresso nos relatrios, como pudemos constatar a ttulo de exemplo no quadro seguinte:

Termos que surgem correntemente nos relatrios de sade, de interesse para as questes de EpS
- Mudana centrada no cidado - Abordagem centrada na famlia - Proteco e promoo da sade - Vida activa saudvel - Qualidade de vida, factores de risco e factores protectores - Comportamentos de risco; - Ambientes especficos; - Settings (famlia escola, universidade, local de trabalho, local de lazer, unidades de sade) - Cidades saudveis - Meio ambiente - Grupos vulnerveis (grvidas, crianas, idosos e populaes de baixo nvel econmico) - Crescer com segurana. - Promover a sade infantil - Juventude descoberta de um futuro saudvel - Uma vida adulta produtiva - Um envelhecimento activo - Morrer com dignidade - Obteno de ganhos em sade - Parcerias para a sade - Gesto integrada de sade - Universalidade de cobertura - Equidade no acesso e na utilizao de cuidados - Liberdade de escolha - Sustentabilidade nos sistemas - Sistemas de alerta e de resposta (sistema de informao e comunicao em sade) - Ganhos em sade: o conceito de ganhos em sade pode traduzir-se atravs de ganhos em anos de vida (acrescentar anos vida) ou reduo de episdios de doena (acrescentar sade vida) ou diminuio das situaes de incapacidade temporria (acrescentar mais vida aos anos) ...

Quando abordamos as questes relacionadas com comportamentos de sade, aparece estreitamente ligado, o conceito de risco. Martn (2003, pg 42) refere-se precisamente sua inevitabilidade; ou seja, o risco tende a estar sempre presente nas comunicaes sobre sade, considerando a condio em que se encontram os sujeitos perante ameaas mais ou menos graves, intensas ou agressivas, e as suas condies de resposta, gerando um efeito de

ambivalncia potencial em funo das consequncias. Por isso, informar sobre riscos no um processo fcil, exigindo sempre conhecimentos cientficos profundos para ajudar a equacionar a produo e difuso de mensagens adequadas. Quando as mensagens chegam aos sujeitos, podem gerar mltiplos e diferenciados efeitos (aceitao, interesse, negao ou medo). Muitas destas respostas em relao percepo de risco e formas de resposta s mensagens, so explicadas atravs dos modelos e teorias de sade descritos mais adiante neste livro. Porm, do ponto de vista da anlise do foco da educao para a sade, fundamental entender o que se passa com as pessoas quando percebem uma situao como sendo de risco, para assim compreendermos porque que, por vezes, a informao s por si, no suficiente. Martin, supracitado, resume alguns resultados de investigaes em que so analisados diferentes factores, que determinam o tipo de percepo de risco e em consequncia determinados comportamentos de sade:

- O risco tende a ser menos valorizado quando percebido como involuntrio; - O risco tende a ser menos valorizado quando as consequncias negativas so susceptveis de ocorrer apenas em parte da populao e h inclusivamente uma parte que parece ter benefcios; - O risco mais valorizado quanto maior for a severidade do dano potencial; - A percepo de risco diminui perante a possibilidade de existncia de uma medida eficaz; - importante haver uma medida, mas tambm ter a percepo da capacidade de concretiz-la (auto-eficcia); -A ameaa de risco maior quanto mais se desconhece a fonte desse risco; - Os riscos que derivam de ameaas naturais parecem ser percebidos como menos ameaadores que os que derivam de aces do prprio homem; - O risco parece ser mais ameaador quando se conhecem as vtimas afectadas; - O sentimento de risco maior quando no se conhecem respostas eficazes da cincia

(pg. 46):

A complexidade das atitudes e dos comportamentos de risco condiciona os processos de aconselhamento Com base nas ideias da Sociedade Espanhola de Medicina de Famlia e Comunitria expressas em Guias de educao e promoo de sade, (2001, pg 8), numa perspectiva de aconselhamento e promoo de sade, conclui-se: As pessoas ainda que confrontadas com comportamentos de risco no gostam muito de ser pressionadas para a mudana; apesar de conhecerem o risco persistem e resistem no comportamento de rotina.

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Rosenstock et al (1994) entendem que a deciso de alterar um comportamento depende de dois factores: por um lado a sensao de ameaa pessoal pelo facto de manter determinado comportamento, ou seja que ele prejudicial para si prprio (vulnerabilidade percebida) e por outro a convico de ser capaz de mudar (autoeficcia ou expectativas de xito). Os factores ambientais e o meio envolvente so naturalmente tambm determinantes na deciso pessoal. Deixar que as pessoas expressem as suas necessidades e preocupaes e no forar ningum a mudar, evita mecanismos de resistncia psicolgica (princpio da participao). Vrios autores colocaram em causa o aconselhamento orientado para a mudana forada de comportamentos e centrada no sucesso teraputico, e salientaram a necessidade de equacionar factores scio-culturais, ainda que se reconhea que os utentes nem sempre esto predispostos a assumir responsabilidades da promoo da sua sade e do meio. O foco da EpS centra-se na complexidade das respostas humanas, nos processos, contextos e motivos de deciso de onde emergem essas respostas, de forma que cada cidado se assuma como o principal responsvel da sua sade, contribuindo de forma solidria para a arte e cincia da vida. Enquanto processo pedaggico, a educao para a sade implica: desenvolvimento da personalidade; posse e controlo de conhecimentos; motivos e significaes; capacidade de anlise reflexiva, reflexo-naprtica e reflexo sobre a prtica nas palavras de Schon (1987); capacitao prtica e rigor de avaliao.

1.3 Algumas questes de sade pblica dimenso ecolgica

Ao longo dos sculos, medida que o crebro se desenvolvia, o homem adoptou a posio erecta, que lhe permitiu ver mais longe e comunicar melhor. Ao mesmo tempo que adquiriu habilidades para produzir diferenciadas tipologias de instrumentos para a soluo das suas necessidades quotidianas, desenvolveu tambm estratgias de organizao em grupo, tomando desde cedo conscincia que a sobrevivncia depende dos laos de solidariedade e da convergncia de esforos. Com o desenvolvimento da vida sedentria e a constituio de povoados tornou-se necessrio adoptar medidas de compromisso mtuo, em relao ao respeito pela ordem, pela higiene, pelo apoio aos mais desfavorecidos. De facto, a Histria clara quanto evidncia que, sempre que os homens no respeitaram princpios fundamentais de sociabilidade, enfrentaram estranhas doenas, foram assolados por graves epidemias e pagaram com o alto preo de muitas populaes devastadas. Durante esses perodos, algumas vezes agiram da pior maneira, culpando grupos minoritrios de serem a causa desses males. Esta atitude projectiva levou a injustas perseguies, crimes contra a dignidade humana, num total registo de loucura, quando na realidade as causas dos males tinham a ver com o desrespeito colectivo pelos bens comuns, a gua, os alimentos, o ambiente, os direitos

fundamentais. Em pleno Sculo XXI estamos ainda a aprender a forma de gerir, com parcimnia e inteligncia, os bens comuns, a ter conscincia que a sobrevivncia do homem na Terra uma tarefa de TODOS e que a sade e a educao so direitos inalienveis, ao servio dos quais todas as pessoas e todas as instituies devem unir esforos. A nossa capacidade para compreender a realidade mundial e planear com mais detalhe intervenes eficazes de modo a promover ganhos de sade sustentados est condicionada pelo leque de indicadores nacionais disponveis e pelo funcionamento dos sistemas de gesto da informao e do conhecimento escala global. Os estudos dos comportamentos de sade e os factores que os influenciam so essenciais para o desenvolvimento de politicas de educao para a sade. Os comportamentos de sade podem ser vistos como resultado de interaco de factores ecolgicos, sociais e psicolgicos e na sua influncia na sade. Os problemas de sade ligados aos estilos de vida e aos comportamentos adquirem hoje particular relevo, reduzida que foi a magnitude das infeces contradas de forma passiva. Assim, o desenvolvimento saudvel da populao representa um aspecto importante na vida de qualquer comunidade. Entendemos o desenvolvimento como um processo contnuo atravs do qual os indivduos adquirem capacidade de satisfazer as suas necessidades e de promoverem competncias pessoais e sociais, e a promoo de sade um determinante desse desenvolvimento harmonioso com consequentes ganhos em sade. Torna-se ento indispensvel abordar as questes de sade numa perspectiva alargada, multidisciplinar, que respeite o conceito de sade integral da pessoa ao longo do ciclo vital, dando amplitude mxima promoo da sade, nas suas vertentes de educao, de preveno e de proteco, tendo em conta os mltiplos determinantes do comportamento e da sade. Este enquadramento exige da parte dos profissionais de sade, viso de futuro e sentido projectivo, conciliando no decurso da sua aco os factores biolgicos e os estilos de vida, mas tambm os factores relacionados com o ambiente fsico, cultural e socioeconmico. Os determinantes da sade embora interligados e interactivos podem ser agrupados em vrias categorias: biolgicos (ex. idade, sexo, factores genticos); comportamento e estilos de vida (ex. fumar, exerccio limitado, nutrio pouco saudvel); ambiente e condies de vida (ex. emprego, estatuto scio-econmico, apoio e redes sociais); assim como as relacionadas com o sistema de sade (ex. politicas de sade, servios de sade, acessibilidade). Os factores de sade e os seus determinantes formam complexas redes; muitos dos problemas de sade partilham os mesmos determinantes, e, por detrs de muitos

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determinantes, escondem-se outros. Se pensarmos por exemplo na doena cardaca, em alguns tipos de cancro, ambas as doenas partilham a nutrio e a obesidade como determinantes fundamentais (e estes determinantes de sade, so influenciados por que determinantes?).

Os problemas de sade tm evoludo a uma escala relativamente superior capacidade de resposta dos Homens em termos de conhecimentos e meios, no entanto, as instituies a um nvel mundial, continuam a afirmar a vontade de lutar por polticas globais de sade para todos. Os Estados membros da Organizao Mundial de Sade, na sua 51 Assembleia reconhecem o direito dos cidados a elevados padres de sade e reiteram o valor e dignidade de cada ser humano, da solidariedade e da justia social. A sade um direito fundamental que deve ser promovido com equidade, e que depende da participao e coresponsabilidade dos indivduos, dos grupos, instituies e comunidades. A poltica de Sade 21, tal como refere a introduo ao enquadramento poltico da sade para todos na Regio Europeia (OMS, 2002), visa atingir um alto padro de sade para todos, promovendo e protegendo a sade das populaes e reduzindo a incidncia das principais doenas e leses, aliviando o sofrimento que causam, dando continuidade aos princpios adoptados na Conferncia Internacional de Cuidados Primrios de Sade, Alma Ata, 6-12 de Setembro de 1978 e aprovada pela 32 Assembleia Mundial de Sade na resoluo WHA32.30, Maio de 1979. Foram definidas 21 metas no sentido de orientar os esforos de promoo de sade:

(meta 1) Solidariedade para a sade na Regio Europeia; (meta 2) Equidade na sade; (meta 3) Incio de vida saudvel; (meta 4) Sade para os jovens; (meta 5) Envelhecimento saudvel; (meta 6) Melhorar a sade mental; (meta 7) Reduzir as doenas transmissveis; (meta 8) Reduzir as doenas no transmissveis; (meta 9) Reduzir as leses por violncia e acidentes; (meta 10) Um ambiente fsico saudvel seguro; (meta 11) Uma vida mais saudvel; (meta 12) Reduzir os malefcios do lcool, das drogas e do tabaco; (meta 13) Locais saudveis; (meta 14) Responsabilidade multisectorial para a sade; (meta 15) Um sector de sade integrado; (meta 16) Gerir para a qualidade dos cuidados; (meta 17) Financiar servios de sade e atribuir os recursos; (meta 18) Desenvolver recursos humanos para a sade; (meta 19) Investigao e conhecimento para a sade; (meta 20) Mobilizao de parceiros para a sade; (meta 21) Polticas e estratgias para a sade para todos.

No entanto, muitas destas metas parecem estar em muitos aspectos longe de poderem ser almejadas por todos, pelo que assistimos a uma verdadeira encruzilhada, a um complexo puzzle, onde nem tudo encaixa da melhor forma. Foras em sentido contrrio, atitudes e comportamentos paradoxais, falta de sentido na orientao do conceito de progresso, deixanos na dvida sobre as rotas que seguimos.

As causas de mortalidade mais relevantes em Portugal apresentam como principais determinantes, o abuso de lcool, o consumo de tabaco, nutrio pouco saudvel, conduo rodoviria de risco, toxicodependncia, inactividade fsica. Muitas vezes estes comportamentos inserem-se em ms condies ambientais, baixo nvel socio-econmico e servios de sade inadequados. A seguir procede-se anlise de factores com elevado impacto na Sade Humana (variveis scio-econmicas; consumo de tabaco; consumo de lcool; consumo de drogas; alimentao; sexualidade; meio ambiente).

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As assimetrias scio-econmicas
Temos que acreditar que possvel intervir na reconstruo social, no contexto das pessoas mais desfavorecidas e nas comunidades com menos acessibilidades, entendendo a sade como um valor positivo de desenvolvimento das populaes, para uma vida plena de sentido.

O contraste entre pobres e ricos uma verdadeira chaga que a humanidade, apesar da sua inteligncia e da sua tecnologia, no conseguiu exorcizar; um tero da populao do Leste Europeu vive ainda em condies de extrema pobreza e as diferenas nos rendimentos das famlias reflectem uma grave injustia social com implicaes efectivas ao nvel de sade. O International Council of Nurses (2004), declarou ser uma das preocupaes da profisso de enfermagem, as condies de sade das populaes, relacionadas com as desigualdades sociais e a pobreza. Cerca de 1,2 bilies de pessoas vivem em pobreza extrema, com menos de um dlar por dia, das quais 70% so do sexo feminino. Sabemos que em Portugal cresce o nmero de pessoas a passar mal e j preocupante a quantidade de pessoas e famlias que passa fome. As questes relacionadas com crises naturais e desertificao, o trabalho precrio, o desemprego (do total de 180 milhes de desempregados no mundo, 41% tem idades compreendidas entre os 15 e os 25 anos), a imigrao desregulada e as polticas que clivam cada vez mais a barreira entre muito ricos e muito pobres, so as principais causas do crescimento da pobreza e da doena. Pobreza e sade precria caminham lado a lado. As doenas dos mais pobres tm um menor investimento em gastos de pesquisa, e no entanto, considerando o caso do VIH/SIDA, dos 42 milhes de infectados 39 milhes so de pases desfavorecidos. Historicamente, os factores scio-econmicos tm estado ligados ao declnio da mortalidade na Europa, como resultado da melhoria das condies de vida. No entanto, actualmente, esses factores ainda so fontes de variao da sade entre as populaes da Europa. Uma anlise das desigualdades socio-econmicas na mortalidade por causa de morte, revela uma clara diferenciao entre o Norte e o Sul da Europa Ocidental. Nos Pases Nrdicos e na Inglaterra/Pas de Gales e Irlanda, metade ou mais, da diferena da mortalidade total associada a factores scio-econmicos devida a um excessivo risco de doenas cardiovasculares nos grupos scio-econmicos mais baixos. Em Portugal, Frana, Sua, Itlia, Espanha, as doenas cardiovasculares representam apenas uma pequena poro do risco mais elevado de mortalidade prematura nos grupos

socio-econmicos mais baixos, em contrapartida o cancro, as doenas gastrointestinais (como a cirrose heptica) e as causas externas, assumem uma grande proporo dos riscos excessivos nos grupos socio-econmicos mais baixos (OMS, 1996). Por toda a Europa h desigualdades socio-econmicas substanciais. O consumo de tabaco mais frequente nos grupos scio-econmicos mais baixos, pelo menos no Norte e Oeste da Europa Ocidental. Alteraes ao longo do tempo e dados mais recentes sugerem que os padres esto a mudar rapidamente e que, por exemplo fumar, ser em breve um hbito das classes sociais mais baixas tambm no Sul da Europa Ocidental. No que diz respeito ao consumo de lcool, muitos estudos revelam que tanto a absteno como o consumo excessivo de lcool so mais prevalentes nos grupos scioeconmicos mais baixos, aplicando-se mais aos homens que s mulheres, existindo tambm grandes diferenas nestes padres entre os pases. Os padres de nutrio esto tambm fortemente padronizados, a prevalncia da obesidade mais elevada nos grupos scioeconmicos mais baixos em quase todos os pases europeus. H padres sociais a indicar que uma abordagem individual mudana de comportamentos associados sade, por si s, apenas parcialmente efectiva. Por isso, cabe aos governos optar por polticas no sentido de reduzir as desigualdades nos determinantes de sade scio-econmicos, e implementar estratgias na reduo das desigualdades em determinantes especficos como comportamentos relacionados com a sade ou exposies ocupacionais a riscos de sade, e aumentar a prestao dos cuidados de sade aos grupos scio-econmicos mais desfavorecidos. Em Portugal, a esperana de vida nascena aumentou praticamente para o dobro durante o Sculo XX, quer nos casos das mulheres (40,0 anos em 1929; 77,3 anos em 1990) quer no caso dos homens (35,8 anos em 1920; 70,2 anos em 1990). Apesar de esta tendncia se ter continuado a desenvolver favoravelmente nas ltimas dcadas, a esperana de vida da populao portuguesa ainda permanece abaixo da mdia da Unio Europeia. A verdade que o baixo rendimento das famlias nem sempre permite que os pais assumam o sublime papel de primeiros educadores, sobretudo em regies onde o emprego inseguro e instvel, o que gera insegurana, medo, incapacidade de planeamento futuro. A qualidade do emprego um dos maiores contributos para a sade mental das pessoas, ajudando-as a desenvolver uma atitude optimista ao longo da vida no sentido de um envelhecimento saudvel.

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Sabendo que os alicerces de boa sade na idade adulta implica cuidados na fase prnatal e na infncia, necessrio que as famlias tenham condies para dar o necessrio apoio continuado e oportuno s mes e s crianas para esse incio de vida saudvel. Tornou-se visvel que a busca de condies de trabalho igualitrias pelas mulheres, foi acompanhado da falta de tempo para cuidar dos seus filhos; as condies de stress no trabalho e na luta pelas carreiras frequentemente transferido para a educao dos filhos, com implicaes srias no seu desenvolvimento cognitivo e emocional equilibrado. Ao delegar a educao dos filhos a pessoas e sistemas alternativos, por vezes, os pais e as mes vo-se afastando do dilogo com os filhos, perdendo a oportunidade de gerar laos de afecto fortes no incio da vida que perdurem ao longo das diferentes crises de desenvolvimento.

Tal como alguns autores enfatizam, em determinada perspectiva, a dieta e o tabaco so menos importantes para a sade que o lugar em que se vive e como se ganha a vida, pois estes aspectos so determinantes para o desenvolvimento scio-econmico e social que tem implicaes directas nas taxas de mortalidade (sendo o desemprego um dos mais graves obstculos qualidade de vida). De acordo com a Declarao de Jakarta as pessoas necessitam de ter paz, habitao, educao, segurana social, boas relaes humanas, alimentao, salrio e emprego, justia social, igualdade de direitos.

O consumo de tabaco O consumo de tabaco a principal causa evitvel de morbilidade e mortalidade. Segundo os dados do relatrio da OMS (2002), o consumo de tabaco a principal causa isolada de peso de doena. Se realmente foi um mau princpio e um erro, durante dcadas, apoiar e valorizar socialmente comportamentos, como seja o fumo, muito mais grave hoje, que conhecemos os seus efeitos negativos sobre a sade individual e colectiva, no encontrarmos uma alternativa efectiva para esse problema. Vivendo numa sociedade consumista, permissiva, repleta de apelos inadequados idade e desenvolvimento de adolescentes e jovens, estes, facilmente se deixa arrastar para comportamentos que depressa se manifestam por dependncias, como o caso do tabagismo. O tabaco responsvel por um elevado nmero de mortes e custa Regio Europeia vrios milhares de milhes de Euros por ano. Actualmente, cerca de um em cada quatro adultos fuma; o consumo parece tender a crescer e estima-se que as mortes imputveis ao tabaco podero subir para cerca de nove milhes em 2020, e chegar a dez milhes por volta de 2030.

Para alm dos factores sociais e comportamentais associados com o incio do tabagismo, observa-se uma clara dependncia da nicotina na maioria dos fumadores crnicos. De acordo com a OMS, as Assembleias Mundiais sobre tabagismo e o Conselho de Preveno do Tabagismo, acima de 50% dos jovens com 15 anos j experimentaram tabaco e quase um tero de todos os jovens so fumadores antes dos 18 anos. Em Portugal o consumo de tabaco tem vindo a diminuir situando-se em 19,5% a prevalncia de fumadores na populao com mais de 15 anos (Portugal, Inqurito Nacional de Sade 1998/99, INSA 2001), sendo o sexo masculino o principal responsvel por esta diminuio (com excepo do grupo etrio dos 35-44 anos, onde se regista um aumento da prevalncia dos fumadores). Est no entanto a aumentar o consumo de tabaco no sexo feminino de forma preocupante. Apesar das intervenes para a cessao tabgica serem reconhecidas como sendo de elevado rcio custo-eficincia, no tm sido implementadas intervenes estruturadas nos cuidados primrios e restantes, bem como, no tm sido desenvolvidos servios de desabituao tabgica. Em Portugal, em casa, nos locais de trabalho e em lugares pblicos, os direitos dos no fumadores no so reconhecidos, com graves consequncias para a sade, principalmente das crianas. A legislao ainda deficiente do ponto de vista de proteco dos no fumadores. Os preos praticados em relao aos produtos tabgicos encontram-se a nveis que ainda no representam um desincentivo ao seu consumo, quando comparado com o poder de compra mdio do cidado portugus. De acordo com o Relatrio da Primavera, do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (2004), em Janeiro foi oficialmente publicado o Programa Nacional de Interveno Integrada sobre determinantes de sade relacionados com estilos de vida, atravs do Despacho n 1916/2004. DR II Srie, n 23, com um horizonte temporal de 10 anos que aguarda implementao. Muitos adolescentes comeam a fumar como recurso de integrao social por estilo para parecer adulto, reforo da auto estima e auto imagem bem como meio de afirmao social e integrao no grupo. Por isso se torna to difcil intervir e as estratgias parecem resultar com dificuldade, o que obriga os governos a introduzir medidas correctivas com recurso aos mtodos de proibio. Estes mtodos de proibio devero ser no entanto acompanhados de medidas alternativas, que permitam desenvolver processos de acompanhamento e evoluo progressiva das situaes de dependncia. O recurso, actualmente, a slogans gravados em negrito nos maos de tabaco fumar mata... outra medida da qual no sabemos ainda os efeitos, mas que representa mais um

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esforo de ataque ao problema. Historicamente sabemos que, em relao aos slogans que se usaram inicialmente para desmoralizar o consumo de drogas, no s no teve efeitos significativos, como em algumas situaes, se fez acompanhar com o aumento do nmero de casos, como se se tratasse de um efeito contrrio, boomerang.

A complexidade desta problemtica apela a uma interveno conjugada de pais, professores, e profissionais de sade, interactuando no mbito da educao preventiva e desabituao tabgica. O tabagismo tem implicaes graves para a sociedade em matria de aumento de despesas com sade, especialmente cancro e doenas respiratrias, doenas cardacas e circulatrias, com consequncias para o absentismo ao trabalho, como se tem constatado nos inquritos nacionais de sade. A mortalidade ligada ao consumo de tabaco de cerca de 3 a 4 milhes de pessoas por ano em todo o mundo. De facto, alm da nicotina, esto identificadas cerca de 4000 substncias, com propriedades antignicas, citotxicas, mutagenticas e carcinognicas existentes no tabaco. O tabaco afecta a sade pessoal, as relaes sociais e o ambiente, visto que 80% do fumo polui a atmosfera e aspirado de forma passiva. As medidas de interveno sobre o tabagismo, no podem ser apenas legalistas, restritivas e punitivas, tm que se acompanhar de educao programada, criao de condies para apoio aos fumadores e aos no fumadores, gerando causas e movimentos de solidariedade, tolerncia e consciencializao Global.

O Consumo de lcool Genericamente, a populao portuguesa parece caracterizar-se por ter um elevado consumo de lcool; o consumo per capita de lcool puro foi de 15,6 litros em 1999, um valor acima da mdia europeia, 11,7 litros (WHO, Health For All_Database, 2002). Segundo os inquritos nacionais de Sade verificou-se que em 1999 houve uma descida na percentagem de consumidores no Continente. O Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (200), refere-se aos dados do World Drink Trends, que indica que Portugal em 2002 ainda se mantm em quinto maior consumidor, com 9,7 l de lcool puro per capita. Contrariando a expectativa de tendncia de melhoria, ocorreu um aumento de consumidores do sexo masculino, dos 15 aos 17 anos de idade. Verificou-se tambm um aumento importante nos consumidores femininos, no Alentejo, entre os 15 e os 54 anos de idade. de realar que os jovens so um grupo alvo das campanhas de publicidade e promoo de vendas. Quanto aos padres de consumo, constata-se um aumento significativo do consumo de cerveja e de bebidas destiladas. Os jovens que consomem lcool tm o seu primeiro contacto com as bebidas alcolicas com cerca de 11 anos (8/15), predominando entre os 15 e 24 anos, o consumo de cerveja e de bebidas destiladas fora das refeies, 2 a 3 vezes por semana e em grandes quantidades, no mbito social e de diverso nocturna, com mudanas nos padres de

consumo agudo em detrimento do crnico. Em termos de mortalidade, j se reflecte um decrscimo nos indicadores de mortalidade por doena heptica crnica e por cirrose heptica. O lcool tambm uma substncia de uso comum na maioria das regies do mundo. Alguns indicadores relacionados com o consumo excessivo de lcool e contribuio da produo de bebidas alcolicas para o PNB da UE de 2001: a contribuio da produo de bebidas alcolicas para o PNB da UE de 2%; por sua vez, o peso dos problemas derivados do consumo de lcool sobre o PNB da UE de 5-6 %. No Relatrio da Primavera de 2003, os ltimos estudos publicados pela Direco Geral de Viao, apontavam para a probabilidade de nos cruzarmos com um condutor embriagado (mais de 1,2 g/l) ser de um em cada tinta e quatro ao circularmos nas estradas portuguesas. No entanto, esta probabilidade passa de um para setenta se considerarmos condutores assumindo o comando da sua viatura com taxas ilcitas (entre 0,5 e 1,2 g/l). Em 2003 foram autuados 3615 condutores, dos quais 1319 responderam em tribunal por crime de conduo em estado de embriaguez. Porm, o Relatrio da Primavera de 2004, refere que as foras de segurana registaram vinte e trs mil pessoas ao volante com taxa de alcoolmia superior a 1,2 gramas por litro de sangue, o que perfaz uma mdia de 60 condutores detidos, todos os dias, nas estradas portuguesas. A situao parece tornar-se preocupante, se compararmos com os dados de 2003, quando se verifica que foram apanhados 34156 a conduzirem com uma taxa igual ou superior a 0,5 gramas por litro de sangue. As infraces dizem respeito em primeiro lugar a pessoas com idades compreendidas entre 30 e 39 anos, logo seguidas das pessoas da faixa dos 21 a 29 anos, e ocorrem principalmente entre as 04h 00 e as 08h 00 da manh (OPPS, 2004). Com uma taxa at 0,8 g/l, os efeitos do etanol sobre o sistema nervoso central, pode determinar durante a conduo diversos efeitos de alarme, como seja: viso estereoscpica, erros de clculo de distncia, perturbaes de adaptao luz, dificuldades de adaptao, excitao ligeira, alteraes motoras, atrasos nos tempos de reaco e vigilncia diminuda. A combinao lcool/conduo representa a causa de uma elevada taxa de acidentes. Se a estes factores juntarmos a irresponsabilidade a agressividade, a falta de descanso e factores de distractibilidade, temos a frmula para justificar este verdadeiro clima a que j se chamou guerra civil das estradas. A Carta Europeia sobre o lcool de 1995 e o Plano Europeu de Aco contra o lcool definiram estratgias que abrangem impostos sobre bebidas alcolicas, controlo de publicidade. O consumo de lcool e noutra dimenso o consumo de drogas, no apenas uma ameaa

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sade mental como contribui para a propagao da infeco do VIH e da hepatite. Os sujeitos alcolicos esto vulnerveis a doenas hepticas, nutricionais e o seu comportamento social interfere a longo prazo com a famlia e o meio laboral. A populao portuguesa especialmente afectada por este problema uma vez que cerca de 1 milho e oitocentos mil so bebedores excessivos e doentes alcolicos crnicos. O consumo per capita no nosso pas dos mais elevados do mundo. A informao sobre os efeitos das bebidas alcolicas clarificao de falsos conceitos e capacitao para lder com problemas de uso excessivo um desafio da educao para a sade, sobretudo nas comunidades mais vulnerveis. As preocupaes em termos de sade pblica aumentaram ultimamente quando se percebeu que crescem os hbitos alcolicos entre os jovens consumidores de bebidas brancas com alto teor alcolico, sob a forma de whisky e cocktails, sobretudo entre as raparigas. O lcool o rei das festas dos adolescentes e dos estudantes nos bares, pubs e discotecas, os quais necessitam dos seus efeitos para se desinibirem ou at sentirem integrados no seu grupo de pertena e por vezes compensar problemas afectivos. Este facto explorado pelas campanhas publicitrias que inspiram os novos hbitos alcopops disfarando o lcool de outros atractivos, bem como a verso shots traduzido letra por tiros. Verifica-se uma importante distino entre factores de iniciao de consumo e os factores de manuteno. A iniciao pode resultar de factores scio-culturais e a sua manuteno ter a ver com caractersticas de personalidade. Factores biolgicos, socioculturais, familiares, psicolgicos, grupo de pares devem ser considerados nas estratgias especficas de interveno em educao para a sade. Feijo e Lavado (2001) num estudo do Instituto de Droga e da Toxicodependncia -IDT e Observatrio da Droga e da Toxicodependncia ODT, como resultado do inqurito nacional em meio escolar, 10 ao 12 ano, referem-se ao consumo ao longo da vida, conceito definido pelo Observatrio Europeu da Droga e da Toxicodependncia OEDT), como indicador da experincia de consumo, apresentou os seguintes resultados nacionais:
- Em Portugal 8 em cada 10 alunos, dos 16 aos 18 anos (80 %), j experimentaram consumo de cerveja; e de bebidas destiladas;

Os investigadores tm-se interessado pela problemtica do consumo de lcool pelos adolescentes e estudantes do ensino superior, como o caso do estudo de Barroso (2000, 2003), sobre hbitos de consumo e expectativas de risco. Numa perspectiva

de EpS torna-se pertinente desenvolver material pedaggico adequado, para facultar aos adolescentes e aos jovens orientaes e conhecimentos, indicando claramente que o lcool no alimenta, no facilita a digesto, no aquece, no mata a sede, no aumenta a potncia sexual nem d felicidade.

O Consumo de Drogas A par do alcoolismo, o consumo de drogas ilcitas, tambm um problema com um elevado grau de complexidade e dificuldade. O consumo de drogas ilcitas um enorme problema sade, que se relaciona com aspectos sanitrios (doenas sexualmente transmissveis, SIDA, Hepatite e tuberculose); aspectos educativos (insucesso escolar, abandono precoce, indisciplina e comportamentos violentos, pouca resistncia presso do grupo, experimentao de drogas em idade precoce), nomeadamente lcool, tabaco e cannabis; aspectos sociais (deteriorao do tecido social associado ao consumo, desrespeito ou incumprimento de regras e valores institudos), (Ministrio da Sade, 2004). Feijo e Lavado (2001), apresentam os seguintes dados do IDT: - Aores e Algarve so Regies com maior percentagem de alunos que j experimentaram cannabis (haxixe, erva ou marijuana, leo, plen...); - Madeira e Distritos de Castelo Branco e Faro, so Regies com maior percentagem de alunos que j experimentaram ecstasy; - Madeira, Aores e Distritos de Bragana, vora e Faro, so as Regies com maior percentagem de alunos que j experimentaram cocana; - Madeira e Distrito de Bragana, bem como Aores e Distritos de Vila Real, Viseu e Guarda, Portalegre e Faro so as Regies com maior percentagem de alunos que j experimentaram herona;

Considerando esta problemtica, torna-se evidente que a preveno primria deve ser assumida, como uma responsabilidade de todos: polticos, associaes, comunidade escolar, famlia, empresas, servios de sade e comunicao social. As orientaes estratgicas parecem apontar para uma aco preventiva dirigida ao desenvolvimento de competncias de auto-estima, envolvendo amigos e grupos de pares e promoo de mudanas ambientais nos sistemas e estruturas sociais (escolas, associaes culturais e recreativas, servios pblicos). De acordo com o relatrio do IDT, as aces na rea de toxicodependncia visam a realizao de intervenes coerentes e sustentveis no tempo; realizao de projectos que de forma sistemtica, integrem e abranjam os nveis individual, familiar e social; o

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desenvolvimento de competncias pessoais e sociais junto da populaes alvo, privilegiando meio familiar, jovens em risco de abandono escolar, crianas em meio escolar, grupos especficos; consolidao de parcerias e estabelecimento de redes de articulao consistentes no mbito da educao para a sade.

Comportamentos alimentares O crescimento muito significativo do consumo de produtos de origem animal (Instituto Nacional de Estatstica, Destaque do INE, Dia Mundial da Alimentao, 15 de Outubro, 2002), associado ao consumo excessivo de gorduras, em especial das saturadas, de sal, de acar e a baixa ingesto de frutos, legumes e vegetais, em determinados grupos da populao, a par de elevados nveis de ingesto calrica, parecem constituir os principais problemas nesta rea. Segundo os dados do ltimo World Health Report de 2002, a alimentao est directamente ou indirectamente relacionada com a hipertenso (10,9% do peso da doena), com o colesterol (7,6% do peso da doena), com a obesidade e o excesso de peso (7,4%) e com a baixa ingesto de frutos e vegetais (83,9%), constituindo assim, um importante factor de risco de patologias crnicas, como sejam as doenas do aparelho circulatrio, a diabetes mellitus, os cancros e a osteoporose. A par da pouca qualidade dos nutrientes, prejudicada por vezes pelo recurso excessivo a aditivos alimentares como refere Ferreira (1998), os hbitos alimentares dos nossos jovens tmse caracterizado pelo fast food, fora de horas, pobre em vitaminas, demasiados farinceos, o consumo exagerado de acares, de sal e de gordura poli saturadas, baixo consumo de sopa e fruta. A obesidade um srio problema de sade pblica e aumenta os problemas de diabetes e hipertenso. Em Portugal tem-se observado que os jovens esto cada vez mais gordos, o perigo de obesidade afecta cada vez mais crianas e jovens. Por outro lado, um problema relacionado com a nutrio mas com fortes determinantes de sade mental, tem a ver com o aumento de casos de bulimia e anorexia.

A populao portuguesa tem vindo a mudar rapidamente de hbitos alimentares ao mesmo tempo que revela um baixo ndice de prtica de exerccio fsico, no entanto o consumo de vegetais e de fruta parece ser o mais alto da Europa e o consumo de gorduras ser o mais baixo (WHO; The European Healt_Report_2003). Do ponto de vista da EpS necessrio valorizar o exerccio fsico regular e a

alimentao adequada. No caso concreto da alimentao hoje reconhecido, como tema de interesse actual, o seu benefcio na resposta preventiva a doenas tumorais, sendo considerada um pilar fundamental no processo de defesa contra infeces e apoio aco positiva dos processos teraputicos.

Sexualidade Roque (2001) aponta Portugal como o Pas da Europa com uma maior percentagem de mes adolescentes. Curiosamente alguns estudos indicam que as adolescentes desejam intencionalmente engravidar, muitas vezes como processo de afirmao e necessidade de serem ouvidas. A angstia muitas vezes canalizada de forma auto-punitiva, pode no caso das raparigas gerar luta interna e expressar-se atravs duma gravidez precoce. No caso dos rapazes a angstia tende a ser projectada sob a forma de hostilidade para a exterioridade, visvel em comportamentos de violncia. As questes relacionadas com a sexualidade, ganham hoje um lugar particularmente importante, contribuindo para decises legislativas, que visam salvaguardar a educao sexual e o trabalho das escolas promotoras de sade. A nica forma de resolver um problema enfrent-lo atravs de estratgias concertadas, orientadas para a promoo duma conscincia social alargada.

Peguei o vrus do mundo, numa transe de amor... (cano brasileira)

Duque (2002), refere-se aos primeiros casos de uma epidemia anunciada, nos Estados Unidos da Amrica do Norte; a epidemia da SIDA, comeou de forma oficial em cinco de Junho de 1981, com a publicao dos primeiros casos de pneumonia por Pneumocystis carinii no boletim do Centers for disease control, Morbidity and Mortality Weekly Report (pg.. 11). Entretanto, as sucessivas revises do nmero de pessoas infectadas, publicado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), reflectem a rpida progresso da epidemia do VIH no mundo. ...um flagelo proporo da Humanidade?... A tendncia que se observa o predomnio da infeco nos pases em vias de desenvolvimento e nos grupos menos privilegiados dentro dos pases desenvolvidos. Segundo a OMS e ONUSIDA, existiriam no mundo no final de 1999, cerca de 33,6 milhes de pessoas infectadas com o VIH, aos quais se tem vindo a somar 5,6 milhes de pessoas infectadas no

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decorrer do ano de 2000, das quais 570 mil crianas com menos de 15 anos. Estes valores equivalem a 15 mil novas infeces em cada dia, ou seja, 625 por hora 10 por minuto (Caetano, 2000). As doenas sexualmente transmissveis varrem a Europa e o Mundo, muitas vezes associadas pobreza, mobilidade social, mas tambm devido subnutrio afectiva e cultural. O Centro Europeu para a Vigilncia Epidemiolgica da SIDA, dirigido por Jean Brunet, e situado em St. Maurice, Frana, referiu como notificados at Junho de 99, nos 48 pases da Regio Europeia, um total de 224359 casos de SIDA, dos quais 60% j morreram. Aos pases da Unio Europeia correspondiam 134342 destes casos, apesar da epidemia estar em reduo na Unio Europeia, isso no acontece nos pases de Leste (aumentos superiores a 400% no ltimo ano). Na Unio Europeia, Portugal e Espanha so os pases mais afectados sendo o primeiro, o pas onde a epidemia no decresceu. No ano de 1998, a Espanha ficou em primeiro lugar no nmero de casos por milho de habitantes (90) seguindo-se Portugal (88) (Caetano, 2000). A expanso destas doenas infecciosas resultou, em parte, do desenvolvimento tecnolgico contemporneo. A mudana do ecossistema fsico-qumico e vivencial dos humanos determinou pois o aparecimento de muitas doenas infecciosas, com grave repercusso na vida das sociedades. luz dos dados de Mateus e Cludio (2000) podemos afirmar o seguinte: O mecanismo de contgio mais importante, trs de cada quatro casos declarados, foi a prtica de partilhar seringas entre os toxicodependentes, de drogas endovenosas. Em Portugal com a Resoluo do Conselho de Ministros n 23/87. DR I Srie. 92 (8704-21) 1602-1603, aprovado um plano integrado de combate droga que no domnio das aces de preveno, determina que o grupo de toxicmanos seja objecto de particular ateno no que respeita informao sobre a SIDA. No entanto, est cada vez mais a aumentar a percentagem de casos atribudos s relaes heterossexuais, enquanto a infeco por via homossexual ou bissexual est a diminuir. Existe um claro predomnio na percentagem de homens entre os 2539 anos. As mulheres infectadas tm vindo a aumentar, com incidncia entre os 25 e os 34 anos. Ultimamente surge um inesperado aumento de casos em adultos e idosos. Mais uma vez, as polticas se orientam para a necessidade de actuar ao nvel da preveno. Em Outubro de 1996, com o aviso do DR II Srie. 238 (96-10-14) 14389-14390, foi estabelecido o protocolo entre a Comisso Nacional de Luta Contra a SIDA e o Programa de Educao para a Sade do Ministrio da Educao, com vista ao desenvolvimento, estmulo e apoio de aces de educao

para a preveno da infeco pelo HIV/SIDA, junto de conselhos directivos, professores, pessoal no docente, alunos e encarregados de educao. J em Dezembro de 2000 com a Resoluo do Conselho de Ministros n 173/2000. DR I Srie-B. 239 (00-12-21) 7414-7415, com a reestruturao da Comisso Nacional de Luta contra a SIDA, so definidas competncias na preveno da Infeco HIV/SIDA nas pessoas que no esto infectadas e no domnio mdico-social a todas as pessoas que tenham contrado infeco. Outros pequenos/grandes erros com graves implicaes em sade Com as nossas pequenas aces irreflectidas tecemos por vezes a malha da nossa prpria destruio. Um agricultor que pulveriza os seus vegetais com um insecticida momentos antes de os transportar para o mercado, pe em risco a sade do consumidor, que atrado pelo aspecto fresco do produto, o consome sem uma margem de segurana para que o txico seja eliminado. Hoje tornou-se generalizado o uso de qumicos para limpar os terrenos de ervas daninhas, quer para facilitar o crescimento dos frutos, vegetais e cereais, ameaando a cadeia alimentar e poluindo os solos e as guas. Contra esta aco do Homem insurge-se a natureza, reagindo com novas pragas, de tal modo que hoje praticamente no se consegue colher nada sem tratamento qumico. No est muito longe o tempo em que nas aldeias se podia colher fruta das rvores que se desenvolviam espontaneamente sem tratamento; os campos eram arroteados e lavrados e as guas dos ribeiros eram lmpidas e frescas. Hoje os pequenos ribeiros da nossa infncia esto poludos, turvos e sem peixes. A par da toxicidade provocada pelos homens e da ruptura biolgica, assistimos ao crescente leque de doenas que afectam os animais, os quais entram na nossa cadeia alimentar, ex: Variante da doena de Creutzfeldt-Jakob no Homem, variante da encefalopatia espongiforme bovina (EEB)); Frangos (nitrofuranos); Derivados txicos da produo de peixe em aquacultura etc...).
Calero e Fernndez (1997, pg.. 19), apresentam o panorama das novas infeces emergentes no homem e nos animais desde 1997 e os respectivos pases em que elas se revelaram: 1976: Criptosporidiosis (USA); febre hemorrgica de Ebola (frica Central) 1977: Vrus de Hantaan (C) 1980: Vrus linfotrpico de clulas T, humano tipo I(J) 1981: SIDA (USA) 1982: E. Coli (USA) !986: Encefalite espongiforme bovina (UE) 1988: Salmonela enteriditis PT4 (RU) 1989: Hepatitis C (USA); Hepatitis D (Delta) (I) 1991: Febre hemorrgica venuzuelana (VZ) 1992: Vibrio cholerae (I) 1994: Febre hemorrgica brasileira (BR); 1994: Vrus do sarampo humano e equino (AU)

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Convm recordar que os maiores inimigos da sade humana, no so as epidemias em si, mas os prprios hbitos e comportamentos no saudveis. A sade um valor positivo que no pode ser prejudicado por uma concepo errada de progresso. Com iniciativa e boa vontade, qualquer cidado pode converter-se num agente educador de sade. As grandes mudanas comeam a partir de pequenos gestos do nosso dia a dia. Num pas com baixo nvel de formao e conscincia ecolgica, muitos contribuem diariamente sem escrpulos nem oposio, com doses massivas de poluentes que ameaam a natureza e a vida. Quando por exemplo acompanhamos a construo civil e verificamos como trabalhadores, completamente alheios a questes fundamentais de sade pblica deixam enterrados todo o tipo de materiais (garrafas, cartes, plsticos, tintas, latas, diluentes, papis, cartes, tubos, arame, resduos alimentares etc...), ou simplesmente os abandonam em praa pblica sem qualquer tipo de proteco de pessoas ou animais. Imagine-se em passeio pela zona perifrica de uma determinada cidade, numa rea circundante a um grande Hospital, numa grande Freguesia do Concelho, numa extensa rea verde de pinhal. medida que caminha observa toneladas de lixo de todo o tipo, espalhados por diferentes espaos entre os pinheiros e os eucaliptos. Trabalhadores da construo civil, empresrios, pessoas a ttulo individual tero despejado irresponsavelmente estes lixos altamente txicos, diariamente, nestes locais. O que pensar das aces dos homens?

Sabemos que, na verdade, estes materiais no se degradam facilmente, e pela aco da gua das chuvas os seus resduos so transportados para o leito fluvial, com a inquestionvel consequncia sobre a sade de quem precisa da gua como bem inestimvel. Mas quem viaja pelo pas vai vendo como estes sinais se repetem por vezes ao longo das vias, o que denuncia um sintoma de irresponsabilidade generalizada, prprio de falta de cultura de cidadania e de total alheamento das autoridades de sade e centros de deciso. O papel das autarquias fundamental, ao disponibilizar meios para que estes materiais possam ser depositados em locais apropriados e pondo em aco um sistema de controlo para vigiar os que no cumprem as regras de classificao e arrumao dos lixos. Porm, ainda que as instituies promovam as regras, no

significa que os cidados queiram ou possam cumpri-las. Para isso necessrio desenvolver um trabalho sistemtico de consciencializao ecolgica em grande escala, considerando um sistema integrado de compromissos polticos, pedaggicos, cientficos, pessoais, institucionais.

1.4 O campo terico da educao para a sade

A EpS pois, por natureza, um campo ecltico, delineado a partir de uma grande variedade de disciplinas, onde se inclui a pedagogia, a psicologia, a sociologia, a biologia, a antropologia, a histria, a comunicao, o marketing, a medicina, a enfermagem, a epidemiologia e a estatstica (Russel 1996). As actividades de EpS so amplas e englobam aconselhamento a doentes, formao em servio, educao formal, campanhas publicitrias, trabalho comunitrio de interveno programada. Os locais onde se exerce so tambm os mais diversos, incluindo universidades, escolas, hospitais, farmcias, zonas comerciais, organizaes comunitrias, organizaes voluntrias de sade, locais de trabalho, igrejas, prises, servios de sade. A Educao para a sade ganha a dimenso de conscincia pblica, o que implica uma viso transdisciplinar que permita a estruturao, coordenao e articulao de forma sustentvel das intervenes a nvel macroestrutural ou dos sistemas de sade local (Basto, 2000). Esta perspectiva vem ao encontro declarao de Alma-Ata, que defende que para alm do sector de sade devem estar envolvidos todos os sectores e aspectos correlativos de desenvolvimento nacional e comunitrios. As diferentes abordagens ao conceito de educao para a sade, como verificmos anteriormente, apenas reforam a ideia de alguma impreciso compreensiva e de elevado grau de problematizao, sobre o mbito de saber qual a rea disciplinar especfica em que se integra. Em Espanha, Martinez et al (2000) explicam que o desenvolvimento da educao para a sade est relacionado com a progressiva consolidao das Cincias da Educao e especificamente da Pedagogia Social, caracterizadas pela pluralidade de perspectivas, de referentes epistemolgicos e interdisciplinaridade. A educao para a sade na interseco das cincias da educao e das cincias da sade, necessita de especificao e delimitao gnoseolgica e delimitao epistemolgica, quanto ao seu objecto conceptual e identidade.

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Um conjunto de outros contributos tericos significativos podem derivar de outros campos do conhecimento (poltica, filosofia, economia, cincias da informao, comunicao). As cincias da sade ajudam a responder questo sobre quais so os comportamentos mais adequados sade; para compreender como se processam as mudanas de comportamento dos indivduos recorremos s cincias do comportamento; por sua vez as cincias da educao ajudam a programar e facilitar a aprendizagem e os processos de comunicao pedaggica. Numa perspectiva de promoo de sade, os especialistas de sade orientam a sua aco para a dimenso saudvel dos sujeitos, capacitando-os para uma atitude positiva que conduza adopo de estilos de vida saudveis em diferentes dimenses (hbitos tabgicos, alimentares, consumo de lcool ou drogas, conduo de veculos, actividade fsica, vida sexual, vida familiar, resilincia, auto-estima). Por outro lado, numa perspectiva preventiva, procuram evitar as situaes de riscos e danos (preveno primria), agem de forma imediata na deteco e diagnstico precoce de problemas de sade (preveno secundria) ou procuram diminuir as complicaes atravs de tratamento e reabilitao (preveno terciria). Estas aces dos especialistas de sade, apoiam-se na psicologia, na sociologia e antropologia para compreender a natureza e causa dos comportamentos das pessoas, dos grupos e de suas culturas e na pedagogia para construir mtodos educativos facilitadores da mudana activa e participada dos sujeitos, envolvendo-os nos programas de sade. Greene e Simons-Morton (1984) referem que o xito da educao para a sade est relacionado com a multiplicidade de agentes que se entrecruzam com o objectivo socioeducativo de promover, proteger e potenciar a sade e a qualidade de vida das pessoas, grupos ou comunidades, impulsionando investigaes sobre factores sociais, familiares, psicolgicos relacionados com a vulnerabilidade das pessoas. Porm, esta pluralidade de agentes no campo da educao para a sade, embora se apresente como positiva no desenvolvimento dos programas e construo de equipas e redes, no deixa de levantar problemas de disperso de interesses no momento de definir percursos de investigao-aco e interveno educativa. No contexto das disciplinas e grupos profissionais que contribuem para a eficcia da educao para a sade, o grupo profissional dos enfermeiros parece estar bem posicionado para desempenhar um papel de relevo, considerando a sua predisposio histrica para o apoio s pessoas e comunidades bem como a sua experincia educativa resultante da arte de cuidar, quer numa perspectiva curativa quer preventiva. Smeltzer e Bare (1994) referem-se precisamente ao papel fundamental da profisso de enfermagem, na responsabilizao de actividades de ensino ao utente, esteja ou no doente, no contexto de uma relao que permita

o desenvolvimento da conscincia crtica e a cultura de sade. Outros autores comungam desta ideia (Lancaster et al, 1999; Isla et al, 1995).

Cr-se que, talvez seja a educao a varivel que mais significativamente se relaciona com a sade, pois determinante na adopo de atitudes e formas de agir determinantes para a qualidade de vida. Esta hiptese obriga a repensar a funo das Escolas Promotoras de Sade. No sentido de potencializar o factor educao/sade o Ministrio da Educao Portugus com base no 15 587/99 (2 srie), criou a Comisso de Coordenao da Promoo e Educao para a Sade e alargou a Rede Nacional de Escolas Promotoras de Sade (RNEPS), que se organizam no sentido do sucesso educativo e do desenvolvimento saudvel de quem nela vive, intervindo na dimenso ecolgica, psicossocial, comunitria, curricular e organizacional

1.5 - Quem so os educadores de sade?

Todos estamos comprometidos nesta aldeia global que o mundo, a promover a qualidade de vida, a sade ambiental, as condies de cultura, desenvolvimento e autorealizao das pessoas e sociedades. No pensamento de Greene e Simons-Morton (1984), diferentes indivduos, grupos, comunidades ou instituies podem assumir papis na educao para a sade. A qualidade da vida das pessoas depende muito da conscincia ecolgica de cada um, do respeito, da solidariedade e da aco partilhada, neste sentido, genericamente, aceitamos que a responsabilidade na promoo de condies e estilos de vida saudveis, depende de uma significativa diversidade de actores, nomeadamente (pais, pares, professores, profissionais de sade, polticos, cidados). No entanto, se considerarmos a literatura cientfica, um grupo delimitado de pessoas est cultural e cientificamente mais associada ao papel privilegiado de assumir o exemplo e o dever de interveno estratgica fundamentada. Deste modo, Greene e Simons-Morton op cit, referem um documento de 1976, da Society for Public Health Education, intitulado O que um Educador de Sade, onde esse profissional descrito como um especialista da equipa de sade que diagnostica as questes de sade numa perspectiva pedaggica, seguindo por esta via estratgias de interveno educativa, atravs de uma metodologia programada e cientificamente avaliada. Neste processo desempenha uma posio privilegiada de dinamizador e mediador dos diferentes actores e factores intervenientes. Este profissional necessita assim de desenvolver-se como pessoa e

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como expert, actualizando continuamente os seus conhecimentos; adquirindo sensibilidade para as questes humanas; assumindo uma atitude positiva face mudana; sentido de viso estratgica; e elevado conhecimento das grandes questes sociais e polticas. Porm, se considerarmos os pressupostos educativos anteriormente descritos, entendemos que as questes educativas para desenvolver conhecimentos, promover as pessoas ou educar para a sade, devem ser entendidas e resolvidas em parceria. Alm dos profissionais de sade e dos professores, sobretudo os pais e as famlias desempenham um papel determinante na promoo e educao para a sade. A famlia entendida como unidade bsica da sociedade um meio natural para o desenvolvimento e bem-estar de todos os seus membros. um grupo primrio com relaes precisas e duradouras, onde se participa de uma cultura concreta e se processa aco educativa (Calero y Fernndez, 1997). A famlia cada vez mais reconhecida como parceira da escola, como condio para um ensino de qualidade das crianas. Os pais podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de projectos e devem ser convidados a participar nas experincias dos filhos (Andrade, 1995). O Projecto Avaliao de estratgias para melhorar a aco das associaes de pais no trabalho de parceria com a escola desenvolvido Almeida et al (2003), pe em relevo o papel das associaes de pais e dos pais e encarregados de educao, no processo educativo dos filhos na actualidade, bem como a legislao que orienta e sustenta e o reconhecimento social deste papel. Desde a Lei de Bases do Sistema Educativo ao Diploma de Autonomia e Gesto das Escolas a legislao existente assume a Escola como um espao de aprendizagem inserido na sociedade. Este conceito implica necessariamente a participao activa e efectiva dos Pais e Encarregados de Educao. Ao constituir-se como comunidade educativa a Escola reconhece aos pais o direito e o dever de estarem na escola, com a escola e para a escola, no se limitando a colaborar na execuo de algumas aces mas tambm a participar na sua concepo e planeamento. A investigao traz luz a estas ideias e refora-as, admitindo o papel determinante dos pais, enquanto criadores de sentido e educadores. Dias (2004), numa investigao sobre as atitudes sexuais dos adolescentes, salienta a importncia do modelo educativo dos pais enquanto actores na construo da identidade e autonomia dos filhos e consequente efeito no desenvolvimento da sexualidade. Uma nova conscincia da Humanidade deve comear a ser desenhada atravs da famlia e da escola, o que implica novos espaos relacionais, uma nova concepo de educador e educando, uma viso optimista e til da escola, um generoso envolvimento da comunidade atravs de uma

equilibrada gnese de valores. Conclui o estudo que, alm dos pais, tambm o grupo de pares, desempenha um papel importante. Curiosamente, os professores/educadores e profissionais de sade, desempenham um papel relativo, na opinio dos adolescentes, no processo de educao para a sexualidade. A autora supra citada elabora uma proposta de educao para a sade sexual dos adolescentes, inspirada no modelo ecolgico do desenvolvimento humano de Bronfenbrenner (1979), e no modelo biogrfico de Lpez e Fuertes (1999), em que o desenvolvimento da pessoa se processa na influncia de diferentes sistemas (micro-sistema, exo-sistema e macrosistema). Neste sentido, a educao sexual implica que ao domnio dos conceitos biolgicos sejam associadas as dimenses psicolgica, sociolgica e tica, de forma a que a estratgia educativa no se centre apenas nos conhecimentos, mas tenha em conta as atitudes e o sistema de valores dos adolescentes. Alm dos pais e dos professores, o grupo de pares tem uma importncia redobrada na educao do adolescente porque todos os membros que o compem se encontram em p de igualdade ao nvel das condutas e dos problemas e dvidas. Na perspectiva ecolgica, o macro-sistema das ideologias e das leis, desempenha um papel determinante nos processos de adeso das pessoas a estilos de vida saudvel e a evitar comportamentos de risco, dai a necessidade de envolver polticos e autarcas nos programas de educao para a sade.

Modelo de Bronfenbrenner (1979)

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Integrar sistemas (Bronfenbrenner)

Macrosistema (atitude, ideologias) Exosistema (servi (servios assistenciais, vizinhos, fam famlia extensa) Microsistema (fam (famlia, escola, colegas)
PESSOA

De acordo com as deliberaes da Conferncia Europeia de Rede Europeia de Escolas Promotoras de Sade (REEPS), as escolas em estreita articulao com os servios de sade, as famlias e demais agentes da comunidade educativa, devem gerir condies que visem o desenvolvimento integral de crianas e jovens na promoo de estilos de vida saudveis, de acordo com os princpios de: democracia, equidade, empowerment, ambiente escolar, curriculum, formao, avaliao, colaborao, parceria, sustentabilidade (Comunidades Europeias, 1995) Foram referidos neste captulo os principais conceitos e enquadramento conceptual da educao para a sade, bem como a necessidade de alertar todos os indivduos em geral e cada um em particular para dar o seu contributo mudana de educar e promover a sade. Tal tarefa ser mais facilitada se forem tidos em considerao os novos desafios da sociedade emergente, onde privilegiada a sociedade da informao e do conhecimento. Neste contexto os educadores de sade so chamados a desempenhar um importante papel de preveno e promoo de sade, pelo que necessitam de formao pedaggica inovadora e adequado desenvolvimento de competncias tcnicas e cientficas

2 - EXPERINCIAS INOVADORAS NA FORMAO DE EDUCADORES DE SADE

As ideias que desenvolvemos neste e nos prximos captulos, apoiam-se naturalmente na Informao Cientfica e Tcnica (ICT) disponvel no universo do conhecimento cientfico, nos relatrios relacionados com polticas de educao e sade, mas tambm na experincia pessoal de trabalho docente, na formao de profissionais de sade e na investigao em pedagogia da sade.
Como formar todos aqueles que se situam em pontos de influncia e deciso na rea da educao e da sade, de modo a que assumam a liderana de estratgias e programas de interveno em preveno e promoo de sade?

2.1 - Experincia de organizao, coordenao e avaliao de formao ps graduada em pedagogia da sade

Psicologia e Pedagogia da Sade compete o estudo e investigao das estratgias educativas, tcnica e cientificamente vlidas, capazes de obter mudanas efectivas nos grupos e comunidades em contextos especficos e em relao a diferentes condutas. As referidas estratgias interferem no processo de promoo da sade, ajudando as pessoas a aumentar o controlo sobre a sua sade e melhor-la atravs da capacitao (empowerment), sentido de participao e organizao comunitria. pedagogia enquanto estudo sistemtico da educao, cumpre a misso de ajudar as pessoas a construir os seus saberes, aptides e capacidade de discernir e agir; referimo-nos como pedagogia da sade ao estudo sistemtico dos processos de educar para a sade. Normalmente colocamos em confrontao trs conceitos similares (pedagogia da sade? pedagogia na sade? pedagogia para a sade?). Pedagogia da sade talvez o conceito mais genrico, passvel de englobar os outros dois, ainda que possamos entender a pedagogia na sade, mais relacionada com os processos sistematizados especficos para a promoo de estratgias comunicacionais e mtodos psico educativos na prtica clnica dos profissionais de sade, como exemplo o estudo influence of a psycho educative program in the pre

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operative on the levels of the patientss post operative anxiety (Mendes, et al, 2005). Numa perspectiva de educao para sade, o conceito eventualmente mais correcto poderia ser, pedagogia para sade ou pedagogia aplicada promoo e educao para a sade. A experincia docente na Formao Ps Graduada em Pedagogia da Sade, tem-nos permitido compreender a importncia do papel da formao de profissionais da rea da sade e da educao, os quais devem assumir a liderana dos programas de apoio e mudana das condutas de populaes especficas. O Curso de Ps-Graduao em Pedagogia da Sade criado na Escola Superior de Enfermagem Dr ngelo da Fonseca em 1999, surgiu como resposta a necessidades objectivas de carncia de profissionais com competncias pedaggicas especializadas na rea da educao para a sade. No final do curso espera-se que os formandos sejam capazes, no plano prtico, de planear, executar e avaliar estratgias tcnico-pedaggicas e comunicacionais como formadores; identificar problemas prioritrios na rea da sade, em funo dos diferentes tipos de populaes com que trabalham; seleccionar e desenvolver estratgias de interveno de educao e aconselhamento para a promoo de estilos de vida saudveis. O programa orienta-se para a consecuo dos seguintes objectivos: analisar polticas integradoras de educao e sade visando uma sociedade saudvel; desenvolver a capacidade de concepo e aplicao prtica de estratgias pedaggicas; promover potencialidades de reflexo e auto-anlise orientadas para a resoluo de problemas e tomada de deciso; desenvolver competncias de investigao na rea de Pedagogia da Sade; avaliar diferentes mtodos e tcnicas educativas, dirigidas promoo de comportamentos saudveis. Ao longo de cinco anos frequentaram o curso, formandos de diferentes licenciaturas: Enfermagem; Servio Social; Medicina; Psicologia; Tecnologia da Sade; Biologia; Bioqumica; Ensino Portugus; Geografia; Cincias da Educao; Matemtica. Ao longo de cada Curso procedemos a um trabalho de acompanhamento e avaliao, de modo a entender a especificidade de cada formando e o nvel de satisfao em relao ao desenvolvimento do programa. Nas avaliaes finais, a par das dificuldades e das insuficincias que naturalmente existem, os formandos consideraram sempre muito enriquecedora a experincia de partilha entre pessoas com diferentes formaes estilos e projectos pessoais e profissionais; a maioria dos formandos considerou o curso como um processo de mudana positiva em relao rotina de trabalho e aprendizagem que estavam habituados; e que ajudou a uma efectiva mudana na conceptualizao e aprendizagem experiencial, com previsveis efeitos positivos na sua condio de educadores de sade.

2.2 - Formao de educadores de sade: pressupostos pedaggicos

1 Pressuposto: em educao necessrio cuidar a arte da relao Na sua complexa dimenso, a educao, de acordo com o Livro Verde para a Sociedade de Informao, define-se como um processo de construo contnua do ser humano, dos seus saberes, aptides e da sua capacidade de discernir e agir. O educador no se afirma hoje, apenas, atravs da autoridade do conhecimento, precisa de conquistar o espao-tempo das interaces educativas, apropriando-se do poder da relao. A caminhada da autoridade do conhecimento para o poder da aco e da relao construda, implica por parte do educador, pacincia para regular e apaziguar, capacidade de resilincia e flexibilidade estratgica para enfrentar a dinmica intensa dos contextos formativos. Construir a relao implica saber estabelecer contratos de desenvolvimento com as pessoas que queremos educar. Porm, devemos ser os primeiros a saber honr-los, sendo assim aceites e compreendidos como pessoa digna de confiana. A perda de confiana do educando em relao ao educador, e vice versa, representa a morte da reciprocidade e de todo o compromisso interpessoal. Woods (2001), indica que um dos desafios dos educadores, aprender a lidar com relaes interpessoais complexas, agir de forma justa e coerente e ser criativo em relao aos comportamentos desviantes

2 Pressuposto: o educador deve saber semear o desejo de aprender

Enfrentamos hoje os sinais mais ou menos manifestos do desencanto de alguns alunos pela aprendizagem e pela escola, sendo os indicadores de avaliao um facto inelutvel. PORTUGAL EST EM 34 POSIO DAS 50 NAES MAIS DESENVOLVIDAS DO MUNDO DE ACORDO COM O INSTITUTE FOR MANAGEMENT DEVELOPMENT (IMD). Por outro lado de acordo com o Programme for the International Student Assessement (Ministrio da Educao, 2001), os estudantes portugueses do 12 tm capacidade de aquisio e memorizao de conhecimentos, mas do mostra de menos competncia na produo de raciocnios e sua demonstrao; na transferncia e aplicao de conhecimentos; na introduo de situaes novas menos rotineiras; no uso de operaes mentais de maior complexidade e competncias lingusticas mais elevadas. Estas dificuldades nos processos educativos, tendem a repercutir-se

negativamente no desenvolvimento ao longo da vida. A educao para a sade essencialmente uma questo de aprendizagem. As dificuldades educacionais e de

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aprendizagem tm efectivamente implicaes na capacidade das crianas, jovens e adultos em enfrentar os desafios de um mundo complexo e muitas vezes pouco amigvel. Tem implicaes na tomada deciso e escolha de estilos de vida saudveis, na capacidade de organizao social na luta contra problemas de sade em termos de preveno e promoo. Educao e sade so efectivamente factores que se correlacionam intensamente, uma vez que o nosso comportamento como resulta da nossa tica, dos nossos saberes e sentido de auto-organizao (Oliveira, 2004).

Einstein, afirmava que a arte mais importante de um professor saber despertar nos seus educandos a alegria de criar e de conhecer.

fundamental diferenciar o ensino em funo da especificidade dos estudantes e compreender cada vez melhor o que preciso mudar na educao para que os estudantes desenvolvam conhecimentos, competncias, habilidades, que lhes permitam as melhores decises relacionadas com a sade. Vrios autores alinharam o seu pensamento pelas teorias scio-construtivistas, as quais se preocupam com questes de diferenciao pedaggica, de perceber o que se passa na cabea dos alunos, de valorizar a aprendizagem significativa como condio para a adeso e aco motivada para a aprendizagem. Vigotsky (1989) refere-se s zonas de desenvolvimento proximal, atravs das quais possvel semear o desejo de entender as questes da vida, mesmo para aqueles que aparentemente no tm nenhuma motivao pela aprendizagem. Nestes contextos, o professor tem mais condies para conhecer os seus alunos ce qui ce passe dans la tte de lleve. Os mtodos de ensino devem integrar os princpios da metodologia de projecto, como processo de desenvolver a curiosidade pr-activa e a capacidade do estudante ver mais longe. Quando conseguimos que as crianas e os adolescentes se envolvam em projectos pessoais de interesse, os resultados so extraordinrios. Claro que preciso vencer barreiras iniciais de dificuldade de adeso e deciso, sendo preciso aprender a gostar daquilo que se consegue, desenhando de forma divergente novas opes de busca e novas curiosidades. O educador deve ser ele prprio um curioso e interessado pela sabedoria, buscando a cada dia coisas novas e procurando transferi-las para o seu quotidiano de trabalho. Como referiu Paulo Freire, no h ensino sem pesquisa nem pesquisa sem ensino.

Para melhor compreendermos a importncia e o caminho para sermos cada vez mais autores e construtores de novos saberes e de saudveis ambientes relacionais e ecolgicos, recordamos os sete saberes de Morin (2002):

............................

*as cegueiras do conhecimento: o erro e a iluso parasitam o nosso esprito; *procurar o conhecimento pertinente, desenvolvendo uma inteligncia de crebro total: apreender as coisas nos seus contextos complexos de mltiplas relaes; *ensinar a condio humana: impossvel as mltiplas dimenses do humano, pelo mtodo das disciplinas; *ensinar a identidade terrena: interrogar a condio humana; *afrontar as incertezas: o esperado nunca se cumpre e para o inesperado Deus abre a porta... Eurpedes; *ensinar a compreenso: o desenvolvimento da compreenso necessita duma reforma das mentalidades...combate vital pela lucidez; *a tica do Gnero Humano: conscincia orientada para a realizao da cidadania terrena.

3 Pressuposto: difcil pretender mudar o comportamento de algum que no deseja convictamente mudar A educao ajuda as pessoas a gerar a fora que as apoia na tomada de deciso tranquila e responsvel, em momentos problemticos da vida, especialmente quando necessrio escolher, decidir e mudar. A mudana positiva implica a procura de esclarecimento e o desenvolvimento da atitude experiencial, enquanto caminho positivo de ver as coisas, enquanto poder pessoal de focalizar sentimentos, sentir significados ou cognies dos outros, reconstruir contedos ao nvel da prpria experincia.

se no mudares aproximas-te da extino (Johnson, 2002). Porm, a mudana s ocorre quando desperta significado e desejo de abertura a uma nova experincia. Num processo de mudana, precisamos inevitavelmente de nos abrir a novas experincias. Quanto mais aberta a pessoa estiver experincia, maior a sua possibilidade de aprender coisas novas e maior nmero de conceitos, esclarecer enigmas e compreender o significado da experincia.

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As verdadeiras mudanas no so processos fceis e implicam sempre autonomia, motivao e capacidade de deciso. De acordo com o provrbio, h trs coisas quase imparveis: a gua a descer a montanha; o fogo a subir a serra; uma pessoa que est decidida.

Como conseguir que as pessoas assumam a coragem e a sabedoria da deciso e da mudana, numa perspectiva de desenvolvimento e sade?

Muitas vezes colocmos esta questo, como base de reflexo, no contexto da formao. A questo tanto mais pertinente, quanto sabemos que frequente encontrarmos pessoas que revelam um comportamento errado quando j conhecem o comportamento certo. Porque no mudam efectivamente, se esto devidamente informados?

O que os educadores de sade devem ter em conta, quanto aos processos de mudana:

a) Prevenir a falta de planeamento na mudana: a mudana no planeada pode ser uma irresponsabilidade, que se enuncia em trs exemplos: s pelo prazer do novo camos no vazio da mudana; porque queremos mudar as coisas rapidamente no temos tempo para aprender com elas; teoricamente aprendemos coisas e temos a inteno de as aplicar mas nunca experimentamos faz-las; como regra mxima, tomemos em ateno que as verdadeiras mudanas se processam a partir de dentro e comeam por pequenos gestos; b) Ter em conta o princpio do prazer: muitas pessoas afirmam que no desejam mudar um comportamento que lhes d prazer. s vezes um vcio uma opo de recurso onde a pessoa se apoia e compensa. Para qu mudar se me sinto bem? c) Valorizar a diversidade e as razes culturais: os comportamentos que esto enraizados em crenas e hbitos de forte implantao na cultura de uma comunidade no se alteram apenas por decreto, ou pela vontade de gente considerada instruda ou mesmo cientistas de educao e sade. Podemos estar a querer impor processos de mudana incompatveis, prejudiciais e desadequados, sobretudo se as mudanas no encerrarem algo de profundamente significativo para os indivduos e comunidade. A atitude das pessoas est profundamente condicionada pela cultura, as quais no podem ser mudadas pela informao infundida, mas apenas pela aco sinrgica dos actores dessa mesma cultura. As pessoas desejam naturalmente viver de acordo com os modos de vida, crenas e valores enraizados na sua comunidade, sendo eles prprios produtores de cultura. Por uma questo de coerncia e identidade, qualquer tentativa que ameace este equilbrio, ainda que cientificamente justificado, pode resultar em fracasso. c) Promover a conscientizao: Freire (1993), na pedagogia do oprimido, refere que a mudana tem de ser profundamente significativa e evoluir por conscientizao; a pessoa liberta-se atravs de um processo de tomada de

conscincia, a que chega com ajuda esclarecedora da funo dialgica ou do dilogo partilhado, pois ningum educa ningum, ningum se educa sozinho, os homens educam-se em comunho. Bronfenbrenner (1979), por sua vez, retoma o conceito de consciencializao, numa dimenso ecolgica. Segundo o autor o desenvolvimento humano um processo pelo qual o sujeito adquire uma concepo mais alargada, diferenciada e vlida do ambiente ecolgico e se torna motivado, apto a desenvolver actividades que permitem descobrir, manter e alterar as propriedades do ambiente ecolgico.

3 Pressuposto: vantajosa a estratgia educativa, constituindo grupos de formandos de diferentes disciplinas Um ponto de vista no mais que a vista a partir de um ponto, pelo que precisamos de mltiplos pontos de vista para obter uma abordagem panormica divergente, de forma a entender as questes de sade, na sua diversidade, complexidade, oposio e contradio. A realidade depende da percepo de cada um, do seu campo de experincia, da sua actividade simblica, do seu mundo fenomenolgico e de valores, tornando-a uma pessoa nica. Cada pessoa, como ser irrepetvel, goza de livre arbtrio, o que justifica o seu comportamento especfico. A maior riqueza dos grupos precisamente a sua diversidade e pluralidade, podendo contar com a especificidade e genuinidade de cada um. Tomamos como exemplo a experincia de formao no contexto dos cursos de Ps graduao em Pedagogia da Sade, ao longo dos quais fomos verificando a enorme vantagem dos grupos serem constitudos por formandos oriundos de campos disciplinares diversos (Enfermeiros, Mdicos, Tcnicos de Servio Social, Tecnologia da Sade, Psiclogos, Professores, Bilogos; Farmacuticos, Veterinrios, entre outros), todos com interesses na rea da educao para a sade. Pela diversidade curricular e riqueza das experincias de vida pudemos construir uma dinmica de grupo mais motivante e sinrgica. Os grupos diferenciados tendem a criar novos campos de anlise, a discutir questes com mais exaustividade e a enriquecer os pontos de vistas dos seus elementos numa dimenso transversal, facilitadora da aco solidria e cooperativa na interveno nas grandes questes sociais. Na perspectiva andraggica, os adultos so portadores de uma experincia que lhes permite constiturem-se como recurso mais rico para as suas aprendizagens, o que os ajuda a passar de uma lgica centrada em contedos para uma formao orientada para a resoluo de problemas concretos; os adultos so tambm sensveis a estmulos de natureza externa, porm os factores de ordem interna, a vontade de buscar a sabedoria e de a aplicar so determinantes para o seu envolvimento.

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A nossa experincia permitiu-nos, no entanto, ir percebendo que os adultos em formao, apesar de iniciar uma formao por iniciativa prpria, esto tambm vulnerveis a falta de variveis externas impulsionadoras, o que confirma os princpios dos pressupostos anteriormente enunciados. Se a criatividade, a novidade e a qualidade das experincias de aprendizagem no se evidenciarem desde cedo, a tendncia para um afastamento progressivo dos objectivos por grande parte dos formandos. Compete aos responsveis pela formao criar sinergia, ritmo e sentido de coerncia, estabelecendo contratos, cumprindo metas e modificando estratgias. Desde o incio criam-se as condies para uma boa relao pedaggica, a qual favorece a descoberta individual e colectiva de potencialidades e funciona como motor de todo o processo. O papel do professor fundamental para gerar um compromisso, definir linhas de orientao e criar condies de adeso dos indivduos ao grupo. fundamental criar um clima familiar, caracterizado pelo respeito mtuo, de forma a que cada um comece a entender que a aprendizagem um processo de enriquecimento e contributo mtuo. Habitualmente, denominamos a este princpio de iniciao: processo de construo da personalidade de grupo. Quando cada um se vai apercebendo que o grupo s produz com o esforo e investimento de todos, as expectativas de formao comeam a ser transferidas da crena na superioridade dos conhecimentos para a crena na fora dos contributos das experincias pessoais. A riqueza da experincia vivida, uma matriz complexa de conhecimentos elaborados, de tcnicas apuradas, de prticas cientificamente reflectidas, que uma vez repensadas e partilhadas geram verdadeiras fontes de conhecimento orientadoras de aco e mudana. Se esta condio no for conseguida desde o incio, depressa se instalam expectativas de escuta passiva centradas na palavra do prelector, e a aprendizagem substituda pela instruo e a possibilidade de mudana pessoal ou a capacitao para aprender a mudar os outros est irremediavelmente prejudicada. absolutamente necessrio que o formando assuma o seu estilo pessoal e a sua forma nica de interpretar o real, como contributo para o enriquecimento do grupo, ao mesmo tempo que reconhece na experincia e saber dos outros, o sal do seu prprio desenvolvimento. Quando o grupo assume a sua verdadeira funo na solidariedade, passa fase da descoberta do outro e de si, verificando-se por vezes verdadeiras e profundas transformaes, como tivemos oportunidade de verificar no desenvolvimento do mdulo pedagogia reflexiva e experiencial.

Se os formandos se conseguirem constituir como personalidade de grupo, esto preparados, para ser criativos durante a formao e entender a via que tm de seguir para ajudar os outros a mudar atitudes e comportamentos, no campo de aco da educao na/para a sade. Os comportamentos e os estilos de vida definem-se como constelaes de comportamentos mais ou menos organizados, mais ou menos complexos e coerentes, mais ou menos estveis ou duradoiros, fortemente associados s condies ambientais, que no se modificam pela a aco de medidas avulsas e individuais. No plano da interveno prtica, os educadores de sade, tm que aprender a liderar grupos em contextos e condies especficas, tero de recorrer a estratgias criativas e a desenvolver aco conjugada de elementos de uma equipa, da qual tambm fazem parte aqueles que se pretende ajudar. A educao para a sade implica uma perspectiva democrtica de conjugao de esforos, e uma metodologia cooperada sem hierarquizao rgida. Embora admitamos que cada cincia deve promover o seu prprio discurso cientfico e definir o seu prprio mtodo investigativo, importa no pr de parte a importncia dos percursos interdisciplinares e da partilha de saberes. Acreditamos que uma verdadeira revoluo epistemolgica na histria das cincias passa pela criao de interfaces facilitadores de um dilogo inteligente, que permita alargar o conhecimento dos campos de aco e investigao cientfica de um modo cooperativo entre grupos de reas disciplinares diferentes. Por exemplo, o dilogo entre as humanidades e as cincias aplicadas foi alimentado como se fossem duas margens diferentes de um rio. Porm a emergncia de novos paradigmas cientficos na actualidade, pe em relevo a necessidade de uma aproximao de permuta de saberes integradores, fundamentais a uma maior compreenso da complexa realidade humana.

4 Pressuposto: o educador necessita de aprender a promover o seu prprio desenvolvimento pessoal A insatisfao com o progresso tecnicista, consumista e excessivo, criou uma paradoxal sensao de vazio. Na era do vazio o Homem tende a buscar respostas na sua interioridade, pelo que tm proliferado os estudos na rea da psicologia, da pedagogia e da sociologia, tentado demonstrar que sentir-se bem est dentro de cada um e depende da busca a esse interior misterioso onde parece estar escondido o tesouro com a soluo para todas as nossas dvidas.

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Em boa verdade, vrios so os escolhos que perturbam as nossas avaliaes e no deixam ver com clareza e mais longe. Sentimo-nos frequentemente frustrados perante as nossas limitaes e acabamos por agir da pior maneira, criando culpa virando a agressividade contra si mesmo ou tornando-nos hostis lanando a agressividade para o mundo exterior. Esta agressividade ou a falta de assertividade resulta muitas vezes de crenas erradas acerca das nossas limitaes pessoais. Devemos entender que nem tudo o que aprendemos acerca de ns prprios positivo, sobre ns nem todas as notcias so agradveis, por vezes precisamos de ser humildes sem perdermos a coragem, a vontade e a auto-estima. A pior forma de agir numa perspectiva de sade, quando temos notcias negativas sobre o nosso mundo fsico ou mental, consider-las como dados absolutos. A ditadura das ideias negativas afectam a nossa linguagem e esta pela sua repetio torna-se um limite ao nosso campo vivencial. No plo oposto de um contnuo colocam-se as perspectivas da exterioridade, que enfatizam as estratgias comunicacionais da reciprocidade. A reciprocidade a chave do sucesso do trabalho em grupo e implica que a pessoa se abra experincia do outro e do mundo, tomando a iniciativa de promoo de interaces e contextos de partilha, servindo-se de habilidades de comunicao, negociao, para informar, convencer, motivar e obter respostas positivas dos outros. Um bom funcionamento recproco implica perceber que se queremos ajudar algum a construir a sua felicidade no podemos passar o tempo a dar-lhe ordens, sendo sempre prefervel elogiar a censurar. A abertura experincia e a reciprocidade com respeito pela especificidade e liberdade de cada um, d-nos a possibilidade de descobrirmos coisas interessantes sobre as pessoas e o mundo. Se aprendermos a partilhar com os outros veremos o efeito positivo dessa aco, no milagre da prpria realizao.

Diferentes teorias convergem para uma nova viso da formao de educadores, implicando um processo de orientao em trs vias: a via da interioridade, atravs duma aprendizagem orientada para uma viagem reflexiva interioridade; a via da exterioridade, atravs do desenvolvimento da conscincia ecolgica e do conhecimento das pessoas a quem se deseja ajudar e educar; a via dos recursos pedaggicos, atravs do domnio dos instrumentos pedaggicos que utiliza.

As perspectivas neurobiolgicas, colocam o crebro no centro da investigao na actualidade, num esforo de compreender a sua estrutura e a sua funo e sobretudo os processos de acessibilidade e compreenso dos seus complexos mecanismos. Na tentativa de compreender as aptides cerebrais plenas ou a compreenso do funcionamento do crebro

total, algumas teorias sublinham a importncia de um equilbrio sinrgico entre plos cerebrais opostos (analtico-factual com intuitivo-conceptual; preventivo-organizacional com emotivo-relacional; corpo-visceral com metafsico-espiritual), para a potencializao das aptides cerebrais. Talvez, atravs do crebro, o Homem possa capacitar-se para novos campos de viso, novos modelos comunicacionais, uma diferente viso do mundo e de progresso.

Ao mesmo tempo, que neste sculo do crebro, nos fascinam as descobertas sobre uma previsvel rea do potencial humano ainda por explorar pela cincia, vrias teorias defendem a importncia da caminhada do homem ao interior de si mesmo. No parece ser possvel ao homem na sua Odisseia atingir um superior entendimento do mundo, se no souber navegar nos mistrios da sua interioridade. Na perspectiva da comunicao para a interioridade Carl Rogers refere-se importncia do dilogo interior, experincia interior, enquanto realidade subjectiva ou campo fenomenal, habitada por sentimentos e valores. Navegar nesta interioridade subjectiva na senda da conscincia dos verdadeiros sentimentos e experincias e da congruncia entre o eu real e o eu ideal. Rogers (1991) explica que nesta viagem de esclarecimento interno, cada um deve procurar reflectir sobre os seus enigmas e compreender melhor o significado presente da sua experincia. Deste modo, ganha uma atitude menos defensiva para confessar as suas prprias dvidas e assim encontrar novas resposta. A comunicao, enquanto processo de clarificao, permite o desenvolvimento pessoal no sentido da auto-realizao, inicialmente acerca de ns, da definio das nossas posses e recursos, orientao e objectivos. Inevitavelmente para equilbrio na relao com os outros, precisamos de condies favorveis nossa harmonia interior.

A Goleman (1995), na sua obra sobre inteligncia emocional, demonstra a importncia da auto-conscincia, auto-regulao e auto-motivao, como competncias prvias ao desenvolvimento da conscincia social. Ideia similar pode encontrar-se em Chickering (1969) que na teoria dos vectores de desenvolvimento pessoal hierarquiza, num primeiro plano, o sentido de competncia e a capacidade de desenvolver e integrar emoes para conseguir consistentes relaes interpessoais.

Os educadores de sade devem considerar a necessidade da sua mudana pessoal antes de assumir a misso de ajudar os outros a mudar. Retomamos os princpios

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de teste auto-interrogante, de Williams (1988, pg.. 22), que servem para focalizar a aco do profissional educador de sade, antes de qualquer interveno: - sero as nossas atitudes, valores e crenas que temos como educadores de sade adequados para os nossos doentes e clientes ? - seremos ns professores, animadores, persuasores ou informadores ? - quem conhecer melhor os factos, ns ou os utentes ? - que sabe a pessoa ou o doente sobre a sua sade ? - devemos ouvir o que ele tem a dizer e falar com seus familiares e amigos? -existiro barreiras sociais (idade, classe social, sotaque, dialecto ou nvel educacional) que possam prejudicar uma efectiva educao para a sade? - estaremos perante um caso de faa o que eu digo e no o que eu fao? - existir um papel modelo que seria um mensageiro com mais credibilidade?

5 Pressuposto: a formao dos educadores de sade deve ser um processo orientado para a criatividade O desenvolvimento pessoal e social do educador a condio necessria para uma vida criativa, centrada nas necessidades de aprendizagem dos educandos e no domnio dos instrumentos pedaggicos inovadores e credveis que utiliza.

As grandes iniciativas so por vezes actos criativos de gnios, porm, cada um de ns pode acordar o seu prprio gnio interior e aplicar toda a sua sabedoria. A imagem da pedra, na parbola sopra de pedra, um exemplo como um acto simples, sem qualquer significado especial aparente, pode desencadear uma aco criadora que gera uma onda de solidariedade, traduzida no milagre da sopa abundante e saborosa para todos, no mesmo momento em que todos se queixavam de nada ter que comer. Actualmente, as solues criativas comeam a ser retomadas como necessidade urgente, ao encontro da crise educativa, levando alguns Pases a implementar programas de promoo criativa, ao longo da escolaridade, para responder s exigncias competitivas da sociedade moderna. A necessidade de aprender processos de reestruturao, adaptando-se a situaes imprevisveis, controlando acontecimentos fortuitos, tomando iniciativas e decises, criando alternativas de forma flexvel, obriga ao desenvolvimento de competncias criativas. Na procura de uma definio conveniente, sobre o que ser criativo, encontramonos perante um manancial inesgotvel de tentativas de clarificao, pelo que tentar defini-la como tentar reter um mar de ideias com um continente de palavras (De La Torre, 1995, pg. 271). A criatividade uma necessidade humana, o pensamento criativo inevitvel. Esse potencial escondido, organiza-se enquanto realidade dinmica,

holstica, envolvendo factores cognitivos, emocionais, e tensionais. A criatividade algo mais que pensamento; sentimento, tenso e cognio interactuam em qualquer actividade humana. O pensamento criativo entendido como uma actividade cintica, relacional, integrativa emergindo do profundo da natureza humana como caracterstica de pessoas que se libertam e auto realizam na plenitude da experienciao humana de abertura ao mundo (Sandoval, 1987).

Como se gera a torrente criativa que nos permite mudar e crescer com sade?

fundamental dar tempo e condies favorveis ao indivduo para se abrir experienciao criativa, favorecendo a emergncia das ideias criativas ao longo de um processo evolutivo, embora a fonte da criatividade se alimente nas vivncias e no enriquecimento experiencial e a mente criativa se organize a partir do trabalho continuado e da manifestao do desejo de realizao. O esforo de abertura complexidade do mundo implica o desenvolvimento de competncias de envolvimento cognitivo e afectivo, de flexibilidade estratgica, resistncia ao ambguo, abertura ao risco, diferena e solidariedade. No chega possuir os talentos, preciso multipliclos, rentabiliz-los s vezes com algum esforo. Educar os indivduos para a criatividade, faz-los mais plenamente humanos, mais perceptivos, sensveis, imaginativos, independentes, singulares, originais e distintos (De Bono (1983). A criatividade ajuda a manter a sade mental e a desenvolver a personalidade; ajuda a resolver problemas e a aquisio de novos conhecimentos; ajuda as geraes do presente e do futuro a sobreviver (Torrance et. al. 1976). Um dos maiores desafios a existncia clara de vrios obstculos libertao da mente criativa. Por isso necessrio um apelo irrenuncivel esperana e ao firme compromisso da comunidade dos Homens na edificao de uma sociedade aberta e sem fronteiras, rompendo todos os obstculos criatividade. A nfase na universalidade da criatividade, nessa caracterstica universal das pessoas que se auto-realizam e o interesse generalizado pelo estudo da misteriosa fonte de potencial produtivo, diversificado e diferenciado, coloca-se cada vez mais como uma necessidade, promovendo a actividade criadora da criana e do jovem na escola, na exacta medida de que o adulto tende a fechar as comportas dessa torrente, por razes que no so absolutamente claras e classificveis, mas que tm provavelmente a ver com mecanismos de defesa, rigidez

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normativa, preconceitos, irracionalidades. Picasso acreditava que no difcil ser-se criativo em criana, difcil continuar a s-lo em adulto . Quando prejudicamos o fluxo vital da criatividade corremos o risco de nos afastarmos do nosso interior e adoecer. A comporta no resiste muito tempo, se no deixar fluir a fora das guas quando a enchente chega; a mente adoece quando silencia a intuio e bloqueia o fluxo das ideias criativas. Os bloqueios da criatividade so processos de contaminao do natural fluxo da torrente criativa que tendem a determinar efeitos duradoiros e por vezes irreversveis que afectam todo o ser. Educar para sade implica abertura criatividade.

2.3 - Experincia na formao de profissionais de enfermagem, em pedagogia da sade

Os enfermeiros so historicamente educadores por excelncia e no contexto das equipas de sade, face s grandes questes de sade do Sc. XXI devem ter uma palavra relevante nos fora de discusso e nas estratgias de interveno.

Os enfermeiros so frequentemente chamados a assumir um papel importante no campo da educao para a sade, pela sua formao, experincia e competncia diferenciada em diversas dimenses dos cuidados de sade. De acordo com os padres de qualidade (a sade; a pessoa; o ambiente; os cuidados de enfermagem), os enunciados descritivos dos padres de qualidade dos cuidados de enfermagem e as competncias do enfermeiro de cuidados gerais (Ordem dos Enfermeiros, 2001, 2003), compete ao enfermeiro desenvolver parcerias com os clientes, identificar situaes de sade, ajudando as pessoas a criar estilos de vida saudveis e a optimizar trabalho adaptativo. Neste sentido desenvolve durante a formao, competncias pedaggicas para planeamento, execuo e avaliao de actividades de promoo de sade e empowerment dos seus clientes. A sua experincia clnica, no contacto com as mais diversas e complexas situaes de sofrimento humano uma mais valia, que lhes permite uma ampla viso das questes de sade, que deve ser cada vez mais valorizada e tornada visvel. Quando analisamos os enunciados descritivos, os quais visam explicitar a natureza e englobar os diferentes aspectos do mandato social da profisso de enfermagem, verificamos que ressalta em todas as dimenses uma forte misso educativa dos profissionais de enfermagem na organizao, planeamento e prtica de cuidados. A satisfao do cliente implica da parte dos enfermeiros competncias para o estabelecimento de parcerias com o

cliente, no planeamento do processo de cuidados, bem para o envolvimento dos conviventes significativos do cliente individual no processo de cuidados. Na promoo de sade, compete ao enfermeiro a identificao da situao de sade da populao e dos recursos do cliente/famlia e comunidade; a criao e o aproveitamento de oportunidades para promover estilos de vida saudveis identificados; a promoo do potencial de sade do cliente atravs da optimizao do trabalho adaptativo aos processos de vida, crescimento e desenvolvimento; a disponibilizao de informao geradora de aprendizagem cognitiva e de novas capacidades pelo cliente. Na preveno de complicaes, a superviso das actividades que concretizam as intervenes de enfermagem e que foram delegadas pelos enfermeiros. No bem-estar e o auto-cuidado, a superviso das actividades que concretizam as intervenes de enfermagem e que foram delegadas pelos enfermeiros. Na readaptao funcional, o planeamento de alta dos clientes internados em instituies de sade, de acordo com as necessidades dos clientes e os recursos da comunidade; a optimizao das capacidades dos clientes e conviventes significativos para gerirem o regmen teraputico prescrito; o ensino, a instruo e o treino do cliente sobre adaptao individual requerida face readaptao funcional. Por fim, quanto organizao dos cuidados de enfermagem, a existncia de uma poltica de formao contnua de enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional de qualidade.

Os enfermeiros aprendem, desde cedo, atravs da arte de cuidar que a aprendizagem se deve centrar no cliente, ao qual preciso ensinar a ser autnomo e autor da sua prpria cura, assumindo o papel de centralidade no processo de cuidados ao mesmo tempo que compreendem como importante desenvolver competncias de mediao e de educador facilitador. So novos papis para o cliente que aprende a ser criador/autor motivado da sua prpria cura, e para o profissional de sade, que assume o papel de orientador, mediador e supervisor. Abreu (2003) tem investigado a teoria e prtica da superviso, no contexto dos processos de acompanhamento de ensino clnico de enfermagem.

A ateno que os enfermeiros do hoje questo da qualidade de cuidados, visita de referncia, ao conceito de cuidados de parceria com a famlia, questo da aco em equipa e das relaes interpessoais, (Loff, 1994; Barbiri, 1997), so exemplos da necessidade dos profissionais de sade considerarem novas abordagens ao processo de cuidados humanizados.

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Os enfermeiros comungam da opinio, de que as pessoas afectadas por uma deciso tm de fazer parte desse processo que conduz tomada dessa deciso, e procuram transportar este princpio para a sua prtica de cuidados. Na nossa experincia de formao, na disciplina de pedagogia da sade, de acordo com a uma estratgia pedaggica intencional, comeamos por enunciar um conjunto de princpios que derivam de um conjunto de teorias scio-construtivas, e de seguida

analisamos e criticamos as implicaes em sade e na prtica de cuidados desses marcos tericos.

Exemplos de algumas teorias scio-construtivas relevantes que so discutidas com os formandos, numa perspectiva de sade e desenvolvimento:

Pedagogia Centrada na pessoa de Carl Rogers: conceito de tendncia actualizante: a pessoa busca atravs do dilogo interno positivo, de equilbrio entre a experincia subjectiva simblica e a sua experincia real vivenciadas; conceito de no directividade: o educador assume uma atitude no directiva, acredita nas capacidades de autonomia do cliente e ajuda-o a construir esse discurso positivo (Capelo 2000) Pedagogia da mediao de Vigotsky (1989): conceito de aprendizagem socioconstrutiva: a pessoa desenvolve-se atravs de um processo auto-estruturante, pela interaco, em diferentes nveis de desenvolvimento; conceito de mediao pedaggica: os educadores ajudam a desenvolver contextos (ZDP), que permitam as pessoas a evoluir entre nveis reais e potenciais. Pedagogia socio-construtiva de Freire (1983): conceito de auto-conscientizao: a pessoa liberta-se atravs de um processo de tomada de conscincia partilhada em contexto; conceito de aprendizagem dialgica: Os educadores no so instrutores mas ajudam leitura do mundo, ao dilogo partilhado (Vale, 1999) Pedagogia da consciencializao ecolgica de Bronfenbrenner (1979): conceito de consciencializao. O desenvolvimento humano visto como um processo pelo qual o sujeito adquire uma concepo mais alargada, diferenciada e vlida do ambiente ecolgico e se torna motivado, apto a desenvolver actividades que permitem descobrir, manter e alterar as propriedades desse ambiente ecolgico; conceito de educao ecolgica: Os educadores dinamizam sistemas, redes e programas de apoio sustentado, facilitadores da consciencializao. Pedagogia da inteligncia emocional (Goleman, 1995): conceito de competncia emocional: As pessoas progridem das competncias pessoais s sociais; conceito de pedagogia da inteligncia emocional, auto-conscincia; auto-regulao, automotivao, empatia e conscincia social Outros contributos tericos

Analisamos ainda com os estudantes algumas propostas de Tericos de Enfermagem, que geram contributos para a aplicao em pedagogia na sade, quer ao nvel hospitalar quer ao nvel de Centro de Sade ou Comunidade. Referimos como exemplo os modelos terico retomados por Bienert, Barranco e Herrero (2003, pg. 90), que identificam o meio hospitalar como um lugar excepcionalmente importante para a educao para a sade. As autoras retomam a teoria de Riopelle, Grondin y Phaneuf (1993) sobre as fases de adaptao dos doentes em fase aguda a um problema de sade:

Fases 1 fase

Manifestaes Conscincia da doena. Preocupaes e sentimentos

Comportamentos que ajudam Favorecer a expresso de sentimentos; manifestar compreenso emptica

2 fase

Choque psicolgico; inquietao em relao ao futuro; negao, clera, e desespero

Ajudar a expressar a frustrao e o desalento; estabelecer colaborao; construir relao de confiana Demonstrar vantagens do tratamento ou das modificaes do estilo de vida. Fase propcia motivao e aprendizagem

3 fase

Viso mais realista; aceitao; temor de complicaes; desejo de cura; motivao para aprendizagem

4 fase

Convalescncia; Esperana; adaptao a limitaes

Apoiar os esforos; gerar perseverana, promover capacitao; prevenir desalento

Fuente: Riopelle, Grondin y Phaneuf (1993: 126) cit por Bienert et al (2003, pg. 90)

Implicaes para a prtica de cuidados Em continuidade, seguindo uma metodologia reflexiva sobre as prticas, que permite evocar a experincia profissional dos formandos, aclaram-se as implicaes na prtica de cuidados, dos diversos pressupostos tericos, como se observa no quadro seguinte:

Pressupostos tericos

Implicaes na prtica de cuidados dos enfermeiros

1 - Existe um potencial natural dentro de cada Implica que os objectivos em sade sejam pessoa centrados na pessoa, no seu potencial natural 2 - A pessoa aprende na medida que se auto- Implica que o cliente possa clarificar as suas conhece dvidas, medos ou convices 3 - A pessoa interessa-se quando descobre o que Implica que o enfermeiro compreenda o que particularmente significativo para si significativo para o cliente e no propor realidades externas incompatveis com a sua

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experincia subjectiva simblica 4 - A pessoa educa-se atravs de um processo de Em sade no vale a pena impor mudanas sem auto-conscientizao que o cliente adquira a conscincia da necessidade da mudana 5 - A pessoa interessa-se quando se envolve na Implica que o enfermeiro passe da autoridade do aco e na relao e tem um papel activo conhecimento para a construo da relao; saber estabelecer e mediar contratos teraputicos 6 - Aprender e mudar um processo evolutivo No se pode esperar resultados imediatos das aces realizadas; ajudar um processo de capacitao progressiva, como quem monta andaimes para subir na construo

7 - Os contextos (pares, famlia, escola, O Enf. deve dar ateno aos dilogos partilhados intituies...) so fundamentais para a educao entre pares; deve considerar os contedos das pessoas culturais e os contextos vivenciais dos seus clientes 8 - Educar adequar a linguagem e os recursos No processo de relao o Enf. dever dar uma especial ateno aos processos de educao na prtica de cuidados

9 - As ajudas devem ser diversificadas e O Enf. deve diversificar as suas aces de ajuda diferenciadas considerando a complexidade do ser humano e atender as suas caractersticas especficas

Finalmente centramo-nos no papel do profissional de sade na promoo do empowerment na prtica de cuidados. Entendemos por empowerment, as intervenes dirigidas habilidade das pessoas para ganhar poder sobre as foras polticas, econmicas, sociais e pessoais a fim de tomarem decises que melhorem a sua situao de vida. um importante processo de capacitao e conscientizao mediada, fundamental em psicologia e pedagogia da sade pelo que desenvolvemos este conceito de forma mais exaustiva em captulo prprio. Com os estudantes, descrevemos e analisamos as diferentes dimenses de empowerment entendido como um processo em continuum de conscientizao em sade, procurando sempre exemplificar ou demonstrar como pode ser praticado, numa perspectiva de educao em sade e para a sade, na prtica de cuidados no hospital, centro de sade ou comunidade. Os processos de ajuda e capacitao das pessoas que lidam com problemas de sade, podem ser entendidos e desenvolvidos numa lgica de ampliao de viso micro do sujeito

individual, aos grupos, s organizaes e s polticas e ideologias macros sistmicas. Vejamos o seguinte exemplo:

EMPOWERMENT, ENTENDIDO COMO UM CONT CONTNUO, NO PROCESSO DE CONSCIENTIZA CONSCIENTIZAO DE SA SADE

Pessoal: (Factores micro: autoestima e autoeficcia)

Pequenos grupos (Estruturas de mediao e conscincia crtica)

Organizaes comunitrias (Estruturas de mediao e conscincia crtica)

Aco poltica (Factores macro)

Exemplos de aplicaes prticas de ajuda e capacitao em diferentes dimenses: Dimenso

Pessoal: (Factores micro: auto estima e auto eficcia)

Exemplos de empowerment
manifestar a um doente o que aprecia nele, com exemplos concretos para que ele entenda; reforar positivamente uma tarefa que pediu ao doente e ele se esforou por realizar; aumentar o capital relacional do cliente (O CRS refere-se ao capital de apoios disponveis, a partir de uma rede de relaes de uma pessoa, famlia ou grupo). ajud-lo a tomar uma deciso (ver exemplo de tcnica) capacitar grupos de professores a desenvolver Eps ou lidar com questes de sade em classe; -mediar grupos de discusso entre pessoas desfavorecidas ou pacientes com doenas crnicas adequando a linguagem e as zonas de mediao proximal;

Pequenos grupos (Estruturas de mediao e conscincia crtica): -

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-grupos de auto-ajuda para lidar com dependncias ou crises de vida; -organizaes de bairro para apoio ao equilbrio emocional de imigrantes; -Desenvolvendo programas ou projectos EpS na Comunidade Organizaes comunitrias (Estruturas mediao e conscincia crtica): de -promover grupos de presso para legislao sobre questes ambientais integrando sistemas -Interveno para a promoo de legislao adequada (por exemplo, referente s condies de pobreza dos menos favorecidos).

Aco poltica (Factores macro):

Numa dimenso terico-prtica, o desenvolvimento de competncias pedaggicas, implica dinmica de grupo e estratgias de scio-construtivas que ajudem a procurar consensos, entre actores, analisando possibilidades de influncia e potencialidades, recorrendo a diversos recursos: Mtodo de informadores chave; Tcnicas de observao ou entrevistas; Tcnica de Delphi; Tcnica do grupo nominal; Brainstorming; Brainwriting; Forum; Grupo focal; Role Play; Tcnica de incidentes crticos; Foto-linguagem; Multimdia; Tcnicas multi-sugestivas. Para uma viso mais ampla de algumas destas dinmicas conveniente consultar literatura especfica, nomeadamente: Parbolas para una nueva sociedad de Otero (1999), Tcnicas de trabajo individual y e de grupo de Fuentes et al (1997), prtica de la dinmica de grupos de Antons (1990), criatividade aplicada de Saturnino de La Torre (1995); O poder da inteligncia criativa de Buzan (2003); diferentes obras sobre dinmica de imagem, numa perspectiva de Tecnologia Educativa Adequada.

Na formao de qualquer profissional de sade, futuro educador de sade, importante darmos uma ateno especial ao desenvolvimento de competncias de deciso. A deciso em sade determinante para ganhos em sade. De seguida apresentamos a ttulo de exemplo, apenas alguns mtodos para ensinar a prospectivar, decidir, ou focar grandes questes ou problemas em grupo, que privilegiamos e utilizamos correntemente, de modo a desenvolver competncia reflexiva, crtica e criativa para a tomada de deciso.

Promover a tcnica de Grupo de Discusso Focus Group, em educao para a sade

Utilidade do grupo de discusso (Padilla, 2002): explorar os valores e opinies que distintos pblicos tm de um determinado produto ou assunto; estratgia de generativa, produtiva e captativa de informao sobre uma realidade; deixar as pessoas sugerir dimenses e relaes acerca de um problema, relaes e dimenses que dificilmente uma s pessoa pode estabelecer e pensar. O grupo de discusso combina trs elementos: reduz-se situao discursiva (o prazer da palavra); realiza uma tarefa (produo de algo objectivo); cria um espao de opinio Mtodo a seguir pelo animador (Construir o guio do grupo de discusso): - Iniciao: formulao duma pergunta aberta muito genrica para iniciar a discusso, de modo a que a pergunta no estimule uma tendncia dos sujeitos a responder numa determinada direco. Suscite a livre interpretao. - Desenvolvimento: o mediador deve intervir o menos possvel (nos silncios longos, conflito, sujeitos calados). No formular juzos de valor sobre o tema; adaptar a sua linguagem s caractersticas do grupo; manter a autoridade moral. De acordo com Witkin y Altschuld 1995, citados por Padilla (2000), o animador deve comunicar compreenso e simpatia; criar atmosfera agradvel; atitude de escuta; incentivar a conversao e no se deixar levar pelo grupo; deixar fluir a conversa; mostrar interesse pelo que esto dizendo; ser sensvel ao modo como as palavras e os gestos podem afectar os demais; deixar claro que todas as opinies so valiosas; Estar alerta aos momentos em que o grupo se desvia; no estar muito dependente das notas; resumir os processos do grupo; tomar ateno se esgotam as energias de grupo e a discusso chega ao fim. Algumas estratgias : Estratgia do ECO: devolver perguntas ou reflexes que se acabam de formular; Estratgia do DESAFIO: formular a pessoas individuais perguntas ou reflexes; Estratgia REFLECTORA: Devolver a pergunta ou reflexo ao grupo todo. - Encerramento (relatrio sntese).

Utilizar a anlise SWOT para confrontao de foras internas e externas face a um dado problema ou questo Esta tcnica, ainda que complexa na sua execuo, permite uma anlise em profundidade das foras que geram os movimentos de mudana, seu sentido, intensidade e dinmica. Serve muito bem os objectivos de compreender os jogos sinrgicos de interioridade e exterioridade que quando equilibrados ajudam as pessoas a realizar os seus projectos. Numa perspectiva de educao para a sade, esta tcnica precisa de ser muito bem gerida de modo que a pessoa a quem se deseja ajudar se disponibilize para esta viagem a avaliao das linhas de fora opostas que por vezes se interpem no decurso da vida.

Anlise Interna

Anlise Externa

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Foras

debilidades

ameaas

oportunidades

Treinar competncias de deciso pela tcnica (alternativas/consequncias) a partir de uma situao problema Tcnica adequada s estratgias de tomada de deciso, que parte de situaes problema, para as sujeitar a uma anlise crtica, considerando alternativas e suas consequncias. 1 passo: Apresentao da situao problema, a partir da qual se colocam vrias alternativas ou opes de resposta. A apresentao de estas situaes pode fazer-se por escrito, atravs de filmes; estrias contadas; parbolas... 2 passo: Em relao a cada alternativa sugerida, analisam-se as eventuais consequncias, na lgica da torrente de ideias ou brainstorming. ALTERNATIVAS 1 alternativa 2 alternativa 3 alternativa ... CONSEQUNCIAS

As novas tecnologias da informao merecem uma ateno especial, na perspectiva de formao de educadores de sade. A informao e o conhecimento devem ser bem geridos, tambm na dimenso da educao para a sade. Uma rea emergente e muito valorizada pelo cidado, foi a criao atravs do DL 135/99 de 22 de Abril, das denominadas linhas azuis e Call Centres de sade como seja: emergncia 112; aconselhamento, sade 24; servios de apoio e ajuda, help-line, SOS SIDA, SOS criana etc... (Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, Relatrio da Primavera, 2002). A rea de sade on-line ser de futuro uma alternativa muito explorada, o que determina a preparao atempada de profissionais de sade qualificados e vocacionados para este tipo de servios e competncias. De acordo com o relatrio, os profissionais de enfermagem responsveis pelo call centre Sade 24, tm demonstrado um trabalho de reconhecido mrito, ao gerir a procura, triagem e encaminhamento de casos, o que reduziu a utilizao desnecessria de servios de sade peditrica, sendo os indicadores de utilidade e satisfao global de cerca de 98 %. Estes servios tendero a crescer, como resposta a questes de sade especfica, como seja o caso da Linha Gripe, e tero uma valiosssima importncia em preveno e promoo de sade atravs da relao directa com os utentes. No esforo de dar ateno aos desafios da Internet, Escolas e Universidades, no sentido da formao e capacitao de profissionais de sade, devem promover o

uso de recursos de aprendizagem inovadores, nomeadamente e-learning, que permitam melhores desempenhos na rea da educao para a sade.

Na seco seguinte ampliamos a anlise terica e prtica do conceito de empowerment, o qual que consideramos central como estratgia psicopedaggica na promoo e educao para a sade.

2.4 - Empowerment na promoo da sade: conceito e prticas

O que o empowerment? Como podemos identific-lo? Como podemos avali-lo? Como aplicar este conceito na criao de programas de promoo da sade? Quais so as vantagens da teoria do empowerment, quando aplicada promoo da sade? Vamos procurar, de seguida, discutir estas questes e formular algumas respostas. Este conceito tem sido usado por quase todas as disciplinas das cincias humanas e sociais, com particular destaque para a Educao, a Cincia Poltica e a Sociologia. Recentemente, o conceito tem vindo a ser introduzido na Psicologia da Sade. Nota-se que usado com significados diferentes e que no fcil encontrar uma definio consensual. Para alm disso, o conceito tem sofrido alteraes com o passar do tempo, sendo difcil encontrar uma definio satisfatria na literatura cientfica disponvel.

O conceito e a teoria O empowerment um processo que desafia as concepes tradicionais acerca do poder, da participao, da colaborao, da ajuda e da realizao pessoal. A literatura define empowerment como um processo social multidimensional que ajuda as pessoas a ganharem o controlo sobre as suas prprias vidas. um processo que aumenta a capacidade de realizao das pessoas, tendo em vista a melhoria das suas vidas e das suas comunidades, atravs da aco sobre assuntos e problemas considerados importantes (Page e Czuba, 1999). No mago do conceito de empowerment est a ideia de que possvel e desejvel que as pessoas adquiram controlo sobre as suas prprias vidas e sejam capacitadas a colaborarem nos processos de mudana das suas condies sociais e culturais. O conceito comea a ser desenvolvido pela Cincia Poltica e pela Sociologia, na dcada de 60, como resposta necessidade de fornecer um suporte terico aos movimentos comunitrios que visavam a libertao e a integrao dos excludos e das minorias (Lukes,

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1994). O movimento pelos direitos cvicos, ocorrido nos EUA, nessa dcada, constituiu um dos momentos marcantes na criao de programas de empowerment. Mais tarde, na dcada de 70, os programas de empowerment alargaram-se s minorias culturais e sexuais. Nos ltimos vinte anos, com a ocorrncia da epidemia de SIDA, o conceito comeou a entrar na literatura mdica e estendeu-se aos movimentos de doentes, tendo em vista um maior controlo dos pacientes sobre os processos teraputicos. Nos nossos dias, o conceito tem vindo a impregnar praticamente todos os movimentos sociais de emancipao cultural, econmica e social, com particular relevo para a educao e sade, e as relaes humanas no trabalho e nas organizaes (Craig e Mayo, 1995). Block (1987) refere que a essncia do empowerment ter uma viso e conseguir (enquanto um elemento constitutivo do processo) realiz-la com a colaborao de outras pessoas. A viso entendida como uma meta a alcanar, algo que importante para ns e com capacidade para unir as pessoas. Essa viso tem algo de semelhante com o clebre discurso de Martin Luther King, I have a Dream que galvanizou centenas de milhares de afro-americanos, na luta pela igualdade racial. Em primeiro lugar, implica ter conscincia de que se quer mudar alguma coisa. Quando se pretende a mudana porque no se est satisfeito com o status quo (Lappe e Dubois, 1994). Criar uma viso nas pessoas e nas comunidades descrita por Nanus (1992) como uma fora necessria mudana de uma organizao ou de uma comunidade, movendo-as na direco necessria. Para realizar uma viso preciso dar fora s pessoas, coloc-las perto dos recursos necessrios e estimul-las a realizarem actividades conducentes ao cumprimento das metas. Page e Czuba (1999) defendem a existncia de trs componentes na definio de empowerment: multidimensional, social e processual. um processo multidimensional, que ocorre numa dada sociedade, atravessado por dimenses psicolgicas, culturais e econmicas. O empowerment ocorre a vrios nveis: individual, grupal e social. O empowerment uma espcie de jornada feita em grupo, tendo em vista a chegada a determinadas metas, com o concurso de todos e de cada um. O processo , em si mesmo, educativo e capacitante, dando conscincia social s pessoas e dotando-as de competncias de interveno e de libertao. A ideia do poder est no centro do conceito de empowerment (Cheater, 1999). A possibilidade do empowerment depende de duas coisas. Primeiro, a ideia de que o poder pode mudar e que no uma coisa fixa e permanente. Se o poder fosse fixo e permanente, o empowerment no seria possvel, porque os que herdavam o poder seriam capazes de o conservar para sempre, impedindo os destitudos de poder de ter acesso ao poder. Segundo, se

o poder pode mudar, ento o empowerment possvel e os destitudos de poder podem ter a esperana de o adquirir. O clssico Max Weber (1946) definiu poder como a capacidade de algum fazer com que os outros faam aquilo que ele pretende, independentemente dos interesses e desejos deles. A sociologia tem vindo a associar o poder ao controlo e influncia sobre os outros. O poder no existe isolado. , pelo contrrio, criado a partir das relaes entre as pessoas. Tal como as relaes podem mudar, assim tambm o poder se altera. Quando pensamos em poder, pensamos, habitualmente, em controlo e dominao. Mas, o empowerment no se pode confundir com o conceito tradicional de poder. O empowerment caracteriza-se, sobretudo, pela colaborao, partilha e mutualidade. Ao contrrio da noo de poder, que est mais ligada dominao e ao controlo, o empowerment anda associado libertao, parceria e colaborao, no sentido de se criarem relaes mais igualitrias e que escapem ao paradigma do dominador-dominado. Enquanto o poder um conceito que encerra uma viso hierrquica das relaes entre as pessoas, o empowerment encerra uma viso mais igualitria (Page e Czuba, 1999). Alguns investigadores (Lappe e Dubois, 1994) chamam a este tipo de poder, o poder relacional ou poder generativo, ou ainda poder integrativo. O empowerment ganha, ento, um sentido diferente do conceito de poder, uma vez que significa dar poder a quem no o tem em vez de o diminuir. Com o empowerment, os destitudos de poder desenvolvem capacidades que lhes permitem implementar, participar, colaborar e realizar e, nesse processo, esses indivduos ganham conscincia das suas capacidades, aprendem a colocar os recursos comunitrios ao seu servio e a ganharem autoconfiana. um processo que permite dar voz aos que so, habitualmente, silenciados.

Formas e usos do empowerment Existem diferentes formas de empowerment: por exemplo, o empowerment centrado nas pessoas e o empowerment conduzido de fora. No primeiro caso, utiliza-se uma abordagem no directiva, com a qual as pessoas vo construindo o programa de aco, promovendo a auto-avaliao e corrigindo os processos. Os destinatrios do projecto so membros activos no processo de concepo, conduo e avaliao. A participao no processo de tomada de decises constitui uma forma de empowerment, uma vez que proporciona aos excludos competncias de vria ordem: cognitivas, culturais e polticas. No segundo caso, o papel de direco est nas mos dos consultores externos, facilitadores externos e agncias de desenvolvimento, remetendo os excludos para uma posio mais passiva, desempenhando

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um papel de executantes, embora o objectivo seja, igualmente, capacit-los a tomarem o controlo sobre as suas vidas. Esta diferena leva-nos a discutir sobre se a libertao das pessoas que pode ser construda por elas prprias ou, pelo contrrio, deve ser conduzida por entidades exteriores. Pode o poder ser construdo e ganho pelas pessoas ou tem de ser dado (distribudo) por quem o tem? evidente que os detentores do poder nem sempre esto disponveis para o partilhar com os outros, pelo que se revela necessria criao de programas, capazes de unir as pessoas, em torno de uma viso comum, tendo em vista a aquisio de poder. O conceito de empowerment tem sido usado por muitas reas do conhecimento, incluindo a Medicina e a Psicologia da Sade. Feste e Anderson (1995), fizeram um estudo sobre a relao entre o empowerment e o tratamento da diabetes e concluram que os pacientes que tm poder de interveno sobre a sua prpria doena, conseguem ganhos mais significativos do que aqueles que adoptam uma posio passiva. Os mdicos supervisionam e acompanham os tratamentos, mas o doente deve participar nesse processo, evidenciando capacidade para controlar e exercer poder sobre os tratamentos. Regra geral, os doentes crnicos ficam numa situao de completa dependncia face aos tcnicos e manifestam uma total ausncia de poder. Ora, no tem de ser necessariamente assim. A ideia de que a aco teraputica deve ser tomada na base da colaborao, da facilitao e da promoo das experincias do indivduo muito pouco usual na rea mdica, mas constitui, cada vez mais, um objectivo a atingir. Na cincia poltica, na sociologia e na antropologia, o conceito de empowerment cada vez mais usado. Os programas de ajuda ao desenvolvimento esto impregnados do conceito, porque se considera que os excludos devem ser parte activa no processo de integrao e de libertao. A ideia de colaborao faz parte de qualquer processo de aprendizagem e de realizao pessoal, uma vez que a aprendizagem no se faz no isolamento. Ao contrrio das abordagens tradicionais, o empowerment rejeita a ideia de que os excludos e sem poder s podem aspirar integrao por um acto de bondade dos poderosos. Em vez disso, este conceito faz apelo auto-libertao, embora no dispense a colaborao de especialistas e de facilitadores externos. Em vez de tratar os excludos como seres passivos, encara-os como sujeitos activos. O empowerment um processo que exige escolhas. S se podem fazer escolhas adequadas, se o processo deliberativo assentar sobre informao credvel e rigorosa. por isso que qualquer programa de empowerment passa por colocar os recursos informativos ao dispor dos excludos. Esse processo pode ter uma dimenso individual ou uma dimenso

colectiva. No primeiro caso, trata-se de promover a mudana individual, proporcionando s pessoas informaes sobre recursos, informao e competncias que as pessoas utilizaro para mudar as suas vidas. No segundo caso, considera-se que as principais causas da excluso so colectivas e que importa agir no sentido de mudar as organizaes e as comunidades. Ambas as dimenses requerem uma abordagem de baixo para cima, isto , com o envolvimento e colaborao dos excludos nos processos de concepo, conduo e avaliao das prticas.

Os benefcios O conceito de empowerment tem vindo a ser adoptado pelas teorias organizacionais e, hoje em dia, consensual a ideia de que as organizaes so melhor geridas quando existe uma poltica de empowerment que percorre todas as esferas e componentes, desde as chefias at aos funcionrios mais modestos. Quando os funcionrios partilham informao, conhecimentos e capacidades, todos beneficiam: organizao, clientes e trabalhadores. Por si s, o empowerment um factor de motivao e promove a partilha de uma cultura organizacional comum. Os benefcios do empowerment nas organizaes incluem: 1) As organizaes comeam a ser vistas como comunidades aprendentes, em constante transformao, de modo a conseguirem uma adaptao continuada realidade e s necessidades dos clientes/utentes. Para criar uma cultura de aprendizagem permanente, com o objectivo de servir as necessidades dos clientes/utentes, a organizao deve possuir um programa de formao de pessoal constantemente actualizado. A formao do pessoal a base de qualquer organizao aprendente e pode ocorrer em cenrios formais e informais. 2) O pessoal sente-se mais confiante e responsvel quando participa no processo de tomada de decises. A partilha da responsabilidade entre a direco e o resto do pessoal faz aumentar os nveis de confiana e de motivao para a realizao das tarefas. 3) Numa organizao que incorpore o conceito de empowerment, o objectivo servir as necessidades dos clientes/utentes. Como o pessoal se sente co-responsvel pelas decises tomadas, a organizao tem mais facilidade de proceder a avaliaes contnuas e a reajustes e mudanas nas suas prticas. 4) O pessoal mais responsvel e presta contas. Quando o empowerment est no centro da cultura da organizao, as decises so tomadas em conjunto e, por isso, mais fcil desenvolver uma poltica continuada de prestao de contas.

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5) Com o empowerment, mais fcil criar uma cultura organizacional assente na ajuda mtua, na partilha da informao e dos conhecimentos e, por isso, quando algum precisa de apoio, sente-se vontade para perguntar e pedir assistncia. 6) A comunicao flui em todas as direces e no apenas de cima para baixo. O que caracteriza uma organizao com empowerment , precisamente, o uso sistemtico da comunicao horizontal, com o estabelecimento de redes comunicacionais que constituem o sistema circulatrio da informao e da aprendizagem. 7) Todos partilham de uma viso comum. A ideia de uma viso comum central na teoria do empowerment. Quando essa viso partilhada por todos, e assenta num conjunto de crenas fortes e coerentes, mais fcil atingir as metas. 8) Todos tm o poder de influenciar as prticas da organizao e de colaborar na concepo dos programas.

O empowerment na promoo da sade Vejamos em seguida, como que a teoria do empowerment pode ser aplicada nas organizaes de sade. Tal como temos vindo a sublinhar ao longo do texto e de acordo com a Carta de Ottawa (WHO, 1986), a promoo da sade destina-se a iniciar e conduzir processos de mudana tendo em vista a melhoria das condies de trabalho e de vida e, em ltima instncia, da sade das pessoas. Orientadas por trs princpios (dar capacidades, mediar e aconselhar), as actividades de promoo de sade agrupam-se em quatro reas fundamentais: construo de polticas pblicas de sade; criao de redes de apoio; fortalecimento da aco comunitria; reorientao dos servios de sade. O conceito chave sado da Carta de Ottawa o empowerment. A promoo da sade visa a melhoria das condies de trabalho e de vida conducentes sade. Sabemos que as condies sociais e econmicas so uma varivel que condiciona o acesso sade. A qualidade de vida est relacionada com as condies ambientais, socais e culturais e estas condies esto desigualmente distribudas e esto, muitas vezes, fora do controlo dos indivduos. No queremos dizer com isto, que essas condies no possam ser mudadas, embora os indivduos, isoladamente, no o consigam fazer. aqui que entra o conceito de empowerment. Quando os indivduos se associam tendo em vista a concepo e a execuo de programas de mudana social, tornam-se mais aptos a colocar as vrias reas da promoo da

sade ao servio dos que mais precisam e podem faz-lo com mais eficcia num contexto de empowerment. A Carta de Ottawa sugere que as pessoas e, em particular, os doentes, devem ganhar controlo sobre as suas condies de trabalho e de vida, de forma a desenvolver estilos de vida saudveis. As pessoas precisam de se associar tendo em vista ganharem poder poltico e influncia para as suas causas. Alm disso, a Carta de Ottawa oferece um quadro estratgico de referncia para a promoo da sade. Esse quadro, baseado na teoria do empowerment, bem diferente do quadro oferecido pela Declarao de Jacarta sobre a Promoo da Sade no Sculo XXI (WHO, 1997). Enquanto a Declarao de Jacarta se baseia na teoria das parcerias, uma metfora ideolgica que apaga as diferenas na sade e na riqueza (Erben, Fanzkowiak e Wenzel, 2000 pg.182), a Carta de Ottawa, centrada na teoria do empowerment, no ignora as diferenas econmicas face aos bens e servios da sade e defende o combate s desigualdades. A estratgia seguida nesse combate a criao de programas baseados na teoria do empowerment, os quais podero ser facilmente identificados nos relatrios Mundiais de Sade (WHO, 1999). A teoria da parceria, ao pretender associar grupos com interesses diferentes e, por vezes, divergentes, no tem sido capaz de desenvolver capacidades e conhecimentos nos utentes cultural e economicamente mais desfavorecidos, mantendo-os numa situao de total dependncia face s agncias governamentais e sem qualquer controlo sobre as suas vidas. Essa teoria, muito associada ideia de capital social, no reflecte as questes da desigualdade, das diferenas culturais, nem da participao comunitria na tomada de decises. Embora permita ganhos de eficincia nas organizaes de sade, pouco contribui para a mudana social, j que se baseia na parceria entre organizaes estabelecidas, sem uma preocupao evidente na mobilizao dos utentes em defesa da melhoria das suas condies de vida e de sade. A ideia que est por detrs desta teoria a defesa de que cada indivduo procura atingir os mximos benefcios para si prprio, calculando o seu comportamento em funo dos ganhos e prejuzos e estabelecendo parcerias tendo em vista os benefcios mtuos dos parceiros envolvidos. Esta teoria no pe em evidncia a desigual distribuio da informao e dos conhecimentos. Com efeito, quanto mais conhecimentos e recursos o utente tiver, mais fcil ser colocar os servios e bens de sade ao seu servio. E o inverso tambm verdadeiro: quanto menos informao, conhecimentos e recursos o paciente tiver, mais afastado se encontra do acesso aos bens e servios de sade. Ora, o que preciso modificar essa relao e permitir que os utentes adquiram poder de interveno sobre as suas vidas e sobre os cuidados de sade. Esse poder s se adquire atravs da informao e do

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conhecimento. E precisamente a que a teoria do empowerment pode dar uma ajuda significativa.

Vantagens da teoria do empowerment nas actividades de promoo da sade A teoria do empowerment, quando aplicada s actividades de promoo da sade, visa tornar os utentes mais desfavorecidos cada vez menos dependentes e cada vez mais capazes de tomarem decises sobre as suas vidas, tendo em vista estilos de vida saudveis e a criao de situaes favorveis mudana social. Nesta perspectiva, os bens e servios de sade so vistos como bens que esto desigualmente repartidos e que, para chegarem junto de quem mais precisa, necessrio a participao comunitria nos processo de tomada de decises, quer nas organizaes de sade, quer na vida pblica em geral. As maiores vantagens da teoria do empowerment, quando aplicada s actividades de promoo da sade, so as seguintes: a) Os utentes/clientes ganham conhecimentos e capacidades, discursivas, cognitivas e procedi mentais, que lhes proporcionam poder de interveno, tendo em vista a mudana social e uma distribuio dos bens e servios de sade mais igualitria. b) Esse processo de participao , em si mesmo, um processo de aprendizagem, permitindo aos que nele participam conhecimentos que favorecem a mudana de estilos de vida e a criao de hbitos de vida mais saudveis. A importncia da teoria do empowerment nos programas de promoo da sade tem vindo a ser confirmada por numerosos estudos (Hohn, 1997). Essa confirmao resulta do facto de haver relaes profundas entre nveis educacionais baixos, pobreza, doena e mortalidade precoce. por isso que, hoje em dia no se pode falar em estilos de vida saudveis e promoo da sade sem a criao de actividades de promoo da sade, fortemente influenciadas pela teoria do empowerment. Os estudos de Hohn (1997) revelam que no suficiente divulgar, atravs dos mdia e de materiais escritos, hbitos de vida saudveis, porque essa mensagem no chega a quem mais precisa, nomeadamente aos grupos e comunidades com elevadas taxas de iliteracia. Pelo contrrio, os programas de promoo da sade, influenciados pela teoria do empowerment, conseguem melhores resultados, uma vez que estes grupos so envolvidos no processo de concepo, execuo e avaliao das actividades, como sujeitos activos e no como meros alvos ou consumidores. Nos estudos de Hohn (1997), caracterizados pela utilizao de uma metodologia de investigao participada, propiciou a que todo o programa de promoo da sade contasse com a participao activa de todos.

Os programas de promoo da sade, influenciados pela teoria do empowerment e aplicando a metodologia da investigao participada, conduzem a investigao em torno de quatro questes: qual o problema?; o que vamos fazer para o resolver?; o que aprendemos com a nossa aco?; que informaes e conhecimentos vamos partilhar com os outros? Esses estudos partem da seguinte definio de promoo da sade: o conjunto de actividades que se dirigem s necessidades de sade da populao ou de grupos especficos para a preveno ou a deteco precoce da doena e para a adopo de estilos de vida saudveis. O conceito de empowerment na promoo da sade definido como a educao sobre problemas de sade, colocando os interesses e necessidades dos aprendentes no centro do processo, como sujeitos activos e participantes em todas as fases. Os programas de promoo da sade so encarados no s como meios de promoverem estilos de vida saudveis e de preveno de doenas, mas tambm como uma forma de capacitao e de aprendizagem, dando poder e interveno aos que deles beneficiam. Assim, estamos perante um novo paradigma de promoo da sade que integra novas caractersticas: a definio de sade e das suas condicionantes inclui o contexto social e econmico em que as pessoas vivem; a nfase vai para alm do estilo de vida individual e da mudana comportamental para incluir estratgias pblicas de mudana das condies de vida; a capacitao das pessoas um objectivo central; o envolvimento comunitrio uma exigncia. Sem desprezar as abordagens mais tradicionais, o empowerment na promoo da sade permite ganhos maiores e mais duradouros e oferece uma perspectiva holstica e integrada da resoluo dos problemas de sade.

Psicologia da sade, empowerment e formao de profissionais A psicologia da sade estuda os factores cognitivos, emocionais e comportamentais com relevncia para o bem-estar e os estilos de vida saudveis. Todos sabemos a importncia que os sistemas de educao, sobretudo a educao bsica, tm no desenvolvimento de hbitos, rotinas e comportamentos favorveis sade. Embora, haja consenso sobre a importncia dos programas de educao para a sade, tendo em vista a adopo de estilos de vida saudveis e a preveno de comportamentos de risco, h divergncias sobre as formas de os concretizar. H, fundamentalmente, duas perspectivas: a opo por uma disciplina ou rea curricular no plano de estudos e a opo por uma rea no curricular, de tipo transversal, de tal forma que a educao para a sade atravesse o plano de estudos e seja objecto de estudo em todas as reas curriculares. Quer se opte por uma ou outra, h um conjunto de reas de

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comportamento para a sade de incluso obrigatria: doenas sexualmente transmissveis, comportamentos sexuais de risco, escolhas nutricionais, tabaco, drogas e lcool e actividade fsica. sabido que existe uma relao entre comportamentos de risco para a sade e condies econmicas e sociais. A incidncia de doenas resultantes de comportamentos de risco, m alimentao e abuso do lcool e tabaco maior nos grupos sociais mais desfavorecidos econmica e culturalmente. Para alm disso, quanto menor for o nvel educacional das populaes maior a probabilidade de ocorrerem comportamentos de risco e de estilos de vida pouco saudveis. Essa relao torna ainda mais importante e justificvel a promoo de programas de educao para a sade em todos os nveis do sistema de ensino, do pr-escolar ao ensino superior (Steptoe e Wardle, 2004). E torna, tambm, premente a opo por programas de formao baseados na teoria do empowerment, porque o que se pretende , no s promover estilos de vida saudveis e combater comportamentos de risco, mas tambm dar poder de interveno e de cidadania s pessoas e ajud-las a ultrapassarem as condies de privao econmica em que vivem. De Wit e Stroebe (2004) e Azden (1991) mostram a existncia da relao entre as crenas que os indivduos tm e os comportamentos protectores da sade. Por outro lado, a educao, a informao e sobretudo a comunicao persuasiva so fundamentais para o aumento da motivao individual, tendo em vista a mudana comportamental e a adopo de estilos de vida mais saudveis. Embora coexistam, em vrios sistemas educativos europeus, as duas opes (educao para a sade como rea curricular especfica e educao para a sade como rea transversal), a expresso Escola Promotora de Sade constitui o reconhecimento de que a Educao para a Sade no se deve restringir a um currculo especfico, mas sim fazer parte de um programa global da escola, impregnando todas as reas curriculares e o prprio currculo oculto. A Educao para a Sade, para alm de integrar os currculos das diferentes reas e disciplinas, vai muito para alm disso: pretende incorporar-se nas relaes e interaces que se estabelecem dentro e fora da escola, prope-se criar os meios para que todos quantos l vivem e trabalham possam controlar e melhorar a sua sade fsica e emocional (Pestana, 1995). Para avaliar a eficcia dos programas das escolas promotoras de sade ser indispensvel ter em considerao duas linhas orientadoras no processo de avaliao: a) observar quatro dimenses essenciais que se interligam: a dimenso curricular; a dimenso psico-social; a dimenso ecolgica e a dimenso comunitria;

b) observar em que medida os diversos projectos de educao para a sade so instrumentos e oportunidades para transformar determinado contexto, contribuindo para a resoluo de problemas e para a alterao de situaes identificadas.

Mudana de comportamento para a sade e empowerment Para uma mudana eficaz do comportamento importante que as decises das polticas educativas incidam no s ao nvel dos sistemas de educao e sade, mas tambm ao nvel individual e ao nvel do grupo de pares. De entre os vrios modelos/teorias, que explicam a modificao de comportamentos salientam-se os modelos de cognio Social para os quais o contributo de Bandura (1997) foi fundamental (Ajzen, 1991): a) modelo de crenas da sade (The Health Belief ModelHBM); b) modelo de comportamento planeado (The Theory of Planned Behaviour TBP); c) teoria da motivao para a proteco (Protection Motivation Theory PMT). Os modelos de cognio social tm sido adaptados para a explicao de comportamentos para a sade. Por exemplo, Conner & Norman (1995) indica cinco estratgias especficas baseadas nos modelos acima enumerados: modelos das crenas na sade, modelo do locus de controlo, teoria da motivao para a proteco, teoria do comportamento planeado e a teoria da auto-eficcia. Os modelos de Cognio Social so importantes pois permitem predizer, explicar e mudar os comportamentos para a sade (Ajzen, 1991, Bandura, 1997 ). Vrios so os factores que influenciam as decises que determinam a sade e bem-estar. Para se fazerem escolhas saudveis dever ser tido em considerao o modelo holstico do bem-estar preconizado por Dogener e Hensley (1998), em que a promoo dos estilos de vida saudveis assentam na convergncia de dois grandes factores: os pessoais e os do meio ambiente. Em contextos de educao, por exemplo reconhecida a perspectiva da educao para a sade para uma escola compreensiva preconizada por Meeks et al. (1996), que pressupe que os estudantes sero tanto mais confiantes nas suas aces, quanto mais conhecimentos de sade tiverem, aumentando as suas aptides para viver saudavelmente. Alguns estudos actuais vo nesse sentido e mostram interaces entre sucesso acadmico e bem-estar, como os mencionados por Ames (1995), Auspaugh, et al. (1999) e Dolgener & Hensley (1998). Cada estudante dever prestar ateno ao seu prprio

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desenvolvimento em ambas as dimenses, conhecimentos acerca da sade e aptides de vida no sentido de adoptar estilos de vida mais saudveis. Estudos com estudantes portugueses (Pereira, 1997; Pereira et al., 2000; Pereira, et al., 2004; Monte Arroio et al., 2000), indicaram que os estudantes experienciam alguns comportamentos de risco em comportamentos acadmicos. Actuar a nvel da mudana de comportamentos individuais parece ser a melhor forma de desenvolver os factores protectores que garantam um estilo de vida saudvel. A grande dificuldade encontra-se quer na sensibilizao e envolvimento, quer na adequabilidade dos programas, modelos e estratgias capazes de induzir mudanas a nvel dos comportamentos individuais. Sensveis ao primado da eficincia e da mudana objectivada, consideramos que o modelo do comportamento planeado desenvolvido por Ajzen (1991) tem demonstrado ser um dos mais usados, porque considera a auto-eficcia percebida e Teoria do Comportamento Planeado (TBP) como sinnimos, sugerindo que a auto-eficcia um bom preditor de intenes comportamentais. A teoria do comportamento planeado pe em relevo as intenes de comportamento como o resultado da combinao de diferentes crenas e defende que as intenes deviam ser conceptualizadas como planos de aco para atingir objectivos comportamentais.

Empowerment e promoo da sade no local de trabalho A promoo da sade deve ser uma preocupao constante em todas as etapas e cenrios de vida, com particular relevo para as escolas e os locais de trabalho. Os estudos de Van der Doef e Maes (2000) e de Heaney e Goetzel (1996), mostraram a existncia de uma relao forte entre condio fsica, bem-estar e sade dos empregados. Nesses programas fomentadores da qualidade de vida, que tm em considerao o slogan live for life (Maes, S. & Van der Doef, 2004), so normalmente consideradas trs tipos de medidas possveis para estudar as variveis mais significativas tais como medidas biomtricas (avaliao da presso arterial peso, etc.), medidas comportamentais (avaliao do uso de tabaco, ingesto lcool, qualidade de sono controlo do stress, nutrio, actividade fsica, higiene oral, relaes e potencial humano entre outras) e medidas de atitude (avaliao do bem-estar geral, autorelatos de dias de doena, satisfao com as condies de trabalho, auto-estima no emprego, envolvimento organizacional, oportunidade de desenvolvimento, aptides para lidar com a tenso etc.)

Os programas em contexto de trabalho providenciam oportunidades nicas para influenciar as respostas favorveis ao bem-estar e sade (Pereira & Amaral, 2004). Contudo, nem todos os programas em contexto de trabalho so igualmente eficazes. Os programas que se baseiam numa concepo clssica de formao, de tipo meramente informativo, construdos na base de relaes hierrquicas, com um tipo de comunicao de carcter transmissivo e descontextualizado, pouco impacto tm nos empregados. Pelo contrrio, os programas de formao, enquadrados pela teoria do empowerment, nos quais os empregados tomam parte na concepo e na realizao, so parte activa e so envolvidos na anlise de problemas surgidos no contexto do posto de trabalho, tm um impacto mais duradouro. A relao acentuada pelos estudos de Van der Doef e Maes (2000) e por Heaney e Goetzel (1996) acentuam, ainda mais, a importncia da criao de programas enquadrados pela teoria do empowerment. Uma caracterstica sempre presente em todos os processos de empowerment a conexo estreita entre o indivduo e a comunidade. Cada vez mais se defende a tese de que as comunidades s mudam quando os indivduos passam por processos bem sucedidos de mudana. Para criar a mudana, preciso que os indivduos que compem a comunidade queiram mudar, tornando-se capazes de serem parceiros na soluo de problemas complexos que afectam a vida de todos. Uma colaborao, baseada no respeito mtuo, pluralismo e viso comum, permite que as pessoas alcancem metas comuns e resolvam problemas complexos. O processo de colaborao e de participao , em si mesmo, educativo, e ajuda mudana de cada um. O respeito mtuo entre colaboradores, facilitadores externos e consultores constitui um ingrediente essencial nos programas de empowerment e uma condio bsica no processo de formao dos profissionais em educao para a sade. Se quisermos obter um impacto mais duradouro no processo formativo dos profissionais de educao para a sade, temos de optar por um enquadramento onde a teoria do empowerment esteja presente em todas as fases do processo formativo: concepo, realizao e avaliao. Na seco seguinte resumimos os princpios de algumas teorias e modelos que

permitem orientar as estratgias de interveno em educao para a sade, e que devem ser consideradas no contexto da formao dos educadores de sade e da promoo do empowerment em populaes especficas.

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3 - TEORIAS E MODELOS COM APLICAO EM EDUCAO PARA A SADE

Em EpS toda a estratgia deve implicar a criao de significado, mudana de estilos de vida, de capacitao, sentido de envolvimento, participao e cooperao. Portanto, todas e quaisquer estratgias orientadas para a promoo da sade e educao para a sade, no podem confinar-se a mtodos informativos ou persuasivos para mudar comportamentos, mas devem implicar transformaes de contexto e de dimenso comunitria. Na literatura encontram-se descritas diferentes teorias e modelos de educao para a sade, que procuram explicar os processos de organizao, planeamento, execuo e avaliao das aces sistemticas de aconselhamento, promoo e educao para a sade. Algumas das teorias e modelos que se resumem nas duas seces seguintes, j foram claramente referenciadas, em captulos anteriores.

3.1 - Teorias de educao para a sade

Teoria da conscientizao: Paulo Freire (1983) indica que a Educao deve ser um processo orientado a conseguir uma mudana social que melhore as condies de vida das pessoas oprimidas, processo esse que deve intervir nas medidas polticas de modo a reduzir as desigualdades e a procurar um desenvolvimento em que a conscincia crtica impere. O desenvolvimento da conscincia da comunidade, implica um processo activo, transformativo assente na reflexo na aco, articulando-se em torno dum quadro de valores, atitudes, normas, e relaes sociais. Tal como Gransci, Freinet e outros construtivistas, Paulo Freire fundamentou o princpio da conscincia crtica, transformadora, de modo a que as populaes reconheam as suas necessidades e adquiram as competncias necessrias para as realizar. Implica reflectir sobre uma realidade concreta, examinar as causas subjacentes, identificar as implicaes e desenhar um plano de aco.

Teoria dos estdios de mudana: Prochaska e DiClemente (1982) referem diferentes estdios de mudana: pre-contemplao (o indivduo no tem qualquer inteno de mudar pelo que precisa de despertar para a conscincia do problema); contemplao (o indivduo reconhece o problema e pensa seriamente em mudar); preparao para agir (prev um momento preciso para mudar); aco (beneficiando de reforos e apoios); manuteno (mantm o novo comportamento h seis ou mais meses).

Apesar de ter os seus opositores, sobretudo no que concerne crtica da fraca valorizao de factores estruturais e ambientais, este mtodo inicialmente utilizado na preveno tabgica, tem vindo a ser aplicado nas prticas de risco de VIH/AIDS, sedentarismo, e alimentao saudvel (Guias de Educao e Promoo da Sade, PAPPS, 2001, pg.. 13). Teoria da aco racional: As variveis desta teoria descrita por Fishbein et al (1994) so o comportamento, a inteno, a atitude e as normas. Um determinado comportamento pode ser definido pela combinao de quatro componentes, aco (por ex. Risco de infeco com VIH), alvo (incentivando o uso de preservativos e populaes de risco), contexto (bordis) e tempo (sempre que tiverem relaes sexuais). A inteno expressa na tentativa de desempenhar um comportamento o melhor preditor de que o comportamento desejado ocorrer realmente. As atitudes so observveis atravs dos sentimentos positivos ou negativos de uma pessoa em relao ao desempenho de um determinado comportamento (crenas comportamentais). As normas expressam a percepo de uma pessoa acerca das opinies de outras pessoas no que concerne ao comportamento definido (crenas normativas). Por exemplo, os comportamentos visados pela (TAR) podem ser fumo, lcool, contracepo ou outros. Teoria do processamento da informao do consumidor (PIC): Trata do sistema de processamento da informao, considerando a informao como necessria para a tomada de deciso racional e influencia decisiva no comportamento humano. Embora a informao seja necessria para uma tomada de deciso racional, no contudo suficiente para explicar a totalidade dos comportamentos que tm a ver com estilos de vida. Teoria da aquisio de Rogers: Consiste em 5 etapas: estar informado ou conhecer; estar interessado ou receptivo; tomada de deciso de agir; ensaiar a aplicao da nova conduta; adoptar a nova conduta (Rochon, 1990).

3.2 - Modelos de educao para a sade De acordo com Moreira (2001) houve trs movimentos tericos diferentes que foram fundamentando os esforos preventivos: modelo Informativo-Comunicacional, Humanista e o Neo-Behaviorista. O Modelo Informativo-Comunicacional, enfatiza a importncia dos factores cognitivos na mudana de atitudes, valoriza a transmisso de informao.

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Para o Modelo Humanista os valores e as crenas so determinantes na avaliao da situao em qualquer contexto. Logo, para alm da informao, segundo este modelo, devem trabalhar-se as variveis de tomada de deciso, o papel activo dos sujeitos e a clarificao dos valores. Para a perspectiva Neo-Behaviorista a aprendizagem que est na base dos comportamentos, ento, necessrio instruir os indivduos sobre as estratgias de resistncia presso dos pares e competncias sociais.

Comparao entre o modelo informativo, persuasivo-motivacional e o modelo poltico-econmicoecolgico: Modelo Informativo Modelo PersuasivoMotivacional
Persuaso comportamental

Modelo PolticoEconmico-Ecolgico

Metodologia Papel do Profissional

Transmisso de conhecimentos; paternalismo Prescritivo: ditadura do expert

Participao, intercmbio; aprendizagem contextual Controlador do processo Mediador com a de aprendizagem comunidade. O formando protagonista Fonte: Martinez, Carreras e Halo (2000, pg 104)

Turabian e Franco (2001) colocam em confronto diferentes modelos de EpS. O modelo informativo (aulas, conferncias, debates), cujo objectivo a transmisso de conhecimentos, numa perspectiva unidireccional e prescritiva; o modelo persuasivo, que visa convencer o utente a abandonar determinado comportamento com determinadas tcnicas e estratgias de controlo. O modelo informativo indiferenciado e no cumpre o princpio tico e democrtico da equidade, uma vez que nem todas as pessoas tm a mesma capacidade para compreender as informaes, nem todas as pessoas valorizam do mesmo modo as mensagens, nem todos tm os mesmos recursos culturais, sociais, psicolgicos e materiais para pr em prtica as recomendaes. Por outro lado a informao s tem interesse quando o sujeito lhe encontra significao, de nada serve a transmisso de conhecimentos fora do sentido que lhe atribui o formando. O modelo persuasivo, por sua vez, no valoriza apenas os conhecimentos, reala tambm a importncia das crenas, valores e atitudes e as suas determinantes motivacionais intrnsecas e extrnsecas, sobre as quais a aco persuasiva deve incidir, atravs de processos de reforos positivos, reforos negativos, substituio de comportamentos, treino de novas competncias. Porm, este modelo no tem em conta o meio ecolgico e cultural dos sujeitos. Os autores referem-se ento ao modelo significativo, ecolgico, participativo, capacitador: de natureza participativa e colaborativa, permite a interaco e visa o

desenvolvimento dos utentes, tornando-os autnomos e responsveis; orientado para a capacitao e aprendizagem significativa dos sujeitos numa dimenso ecolgica, no sendo to importantes os contedos nem os especialistas. A educao deve desenvolver um poder sinrgico, capacitador e contextualizado gerador de energia criativa absolutamente contrrio ao poder persuasivo e coercivo. Como as pessoas tm as suas prprias percepes e significados, importante que lhes seja dada a oportunidade de identificar os seus prprios interesses, mais do que impor os do educador, trata-se duma pedagogia centrada na pessoa. A nfase dada fora da educao grupal, a partir de dados experienciais de vida, situaes concretas em relao s quais os participantes se pronunciam, gerando sinergias de aprendizagem, geradoras de auto-estima e sentido projectivo de vida. Na anlise das vivncias ou experincias prvias tm-se em considerao os mltiplos determinantes de sade: individuais (crenas, atitudes, valores, conhecimentos, factores de personalidade, estilos pessoais, auto-estima, auto-eficcia, locus de control, criatividade, optimismo); sociais (papis e normas); ambientais; acessibilidade a servios de assistncia; condies econmicas; centros de deciso poltica; legislao. Ao debater a dimenso global das experincias, os grupos desenvolvem capacidade de escuta e sentimentos de pertena e afinidade, o que lhes d fora para ver mais longe com novas compreenses, abrir-se mudana e definir aces concretas para resolver as dificuldades. Capacitar as pessoas e torn-las auto-suficientes, atravs duma educao para a autonomia e no com base em doutrinao ou instruo, as quais devem assumir o protagonismo na deciso e orientao. Os educadores de sade devem agir de forma assertiva, realizando um cuidadoso diagnstico da situao, analisando os recursos disponveis, obstculos previsveis, necessidades de sade e nvel de conhecimentos, atitudes e crenas existentes (Revuelta e Daz , 2001)

Modelos de educao para a sexualidade saudvel: qualquer que seja o modelo a utilizar na educao sexual deve ter-se sempre em conta toda a comunidade, famlia, alunos, professores e profissionais de sade (Lpez e Oroz, 1999). De acordo com os autores citados, existem quatro formas de abordar a sexualidade dos adolescentes, que podem ser consubstanciadas nos seguintes modelos: modelo moral ou da educao do carcter que assenta no princpio de que possvel e desejvel educar o adolescente tendo em vista a abstinncia sexual e a formao para o casamento; modelo revolucionrio, assenta no apoio e fomento da actividade sexual dos adolescentes margem da famlia, incutindo neles a ideia de que podem aceder s condutas sexuais sem riscos;

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modelo preventivo, limita-se a enumerar os riscos associados sexualidade e a forma de evit-los, sem ter em conta aspectos educativos e de ordem moral; modelo biogrfico e profissional, tem como objectivo tornar aos adolescentes mais livres e responsveis, no processo de construo da sua identidade sexual, envolvendo todas as dimenses da sexualidade e no a reduzindo genitalidade.

Modelo das crenas de sade: Proposto por Becker, parte do princpio de que os comportamentos saudveis so racionalmente determinados pela percepo da vulnerabilidade das pessoas s ameaas sua sade. Segundo Rosenststook, Strecher e Becker (1994), constitudo por diferentes variveis: Percepo individual da susceptibilidade a determinada doena e percepo da gravidade (ameaa percepcionada); Numa perspectiva de probabilidade de aco, so ainda comparados os benefcios percepcionados e as barreiras percepcionadas; So factores modificadores as variveis sociodemogrficas e sociopsicolgicas, a auto-eficcia (conceito introduzido por Bandura), disposio para a aco e pistas da aco. As crticas a este modelo referem a falta de referncia a factores ambientais ou socioeconmicos e importncia do grupo na adopo de comportamentos de mudana. Couto (1998), efectua uma anlise comparativa entre o modelo das crenas de sade e a teoria do comportamento planeado, salientando que a primeira prediz a probabilidade de comportamento numa determinada direco, enquanto que a teoria do comportamento planeado s prediz o comportamento via inteno comportamental. Ressalta a ideia, de que estes modelos colocam a nfase na pessoa e por isso no seguem outras teorias ou modelos que apenas colocam a nfase na transmisso de informao. Modelo de Planificao de PRECEDE: Constituem passos para o diagnstico educacional os factores predisponentes; factores facilitadores; factores reforadores. Acrnimo das palavras inglesas (PRECEDE: Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation). Este popular modelo de planificao da autoria de Green, Kreuter, Deeds y Partridge (1980), fundamenta-se na teoria da aprendizagem social e descreve uma sequncia de fases que se inicia com a identificao da situao problema, anlise de condutas subjacentes e variveis associadas e interveno. Posteriormente, com objectivos especficos de promoo e proteco de sade, os mesmos autores desenvolveram outro modelo, PROCEED (Policy, Regulatory, Organizational, Educational, Environmental Development).

Modelo de Planificao de PIDICE: Costa y Lpez (1996) colocam a questo da dificuldade de entender os comportamentos humanos e como to difcil que se adoptem estilos de vida saudveis. Esta questo est bem demonstrada na dificuldade que temos em pleno sculo XXI, em alterar os factores que determinam o crescimento da taxa de sinistralidade nas estradas em todo o mundo e especialmente em Portugal. As mudanas positivas e eficazes implicam estratgia e planeamento, por isso necessrio precisar os mtodos e procedimentos para facilitar essas mudanas, desenvolver a compreenso axiolgica que orienta as pessoas que podem influir nos factores facilitadores dessa mudana. Os autores sugerem uma estratgia de interveno em educao para a sade, pedagogicamente sustentada pelo modelo das 7 esferas:

El modelo de las 7 esferas (M7E) es un camino a travs del cual se puede ir desvelando la naturaleza ms intima de los comportamientos y estilos de vida. Para el M7E, stos son sucesos complejos, hechos de 7 esferas o dimensiones que configuran la galaxia del comportamiento. Dos de esas esferas, pertenecen al entorno y las otras cinco son dimensiones personales. Los comportamientos son ecolgicos y transaccionales porque se producen en las interacciones recprocas con las circunstancias del entorno (pg.. 108, 109). Derivado do modelo conceptual das 7 esferas, os autores descrevem

discriminadamente as diferentes fases do modelo de planificao PIDICE , acrnimo formado pelas palavras em espanhol, que denominam os processos mais significativos da planificao: Preparar; Identificar; DIsear; Cambiar; Evaluar.

Preparar: Mandato institucional; Identificao e caracterizao da populao alvo do programa; antecipao de objectivos e necessidades educativas; definio da equipa de planificao; preparao do processo de planificao; definio de critrios para comear um determinado programa; entrada na comunidade, gerar confiana a partir de informantes chave, respeitar ritmos e necessidades perceptivas das pessoas e organizaes, estar preparado para receber feedback negativo, saber implicar jovens; preparar a fase de identificao Identificar: Identificar necessidades, recursos e problemas de sade (dar oportunidade aos jovens para que sejam participantes activos na identificao das suas necessidades e problemas). De acordo com os autores, quando o programa se dirige a crianas possvel definir a tipologia e a caracterizao das suas

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necessidades bsicas (necessidades de carcter fsico-biolgico; necessidade de carinho, segurana fsica e emocional; necessidade de estimulao que fomente o desenvolvimento cognitivo, social e emocional; necessidade de reconhecimento e apreo; necessidade de participao e autonomia progressiva; necessidade de estabelecer relaes primrias significativas) Identificar as prticas de risco e os objectivos comportamentais do programa Identificar as determinantes pessoais e ambientais Organizar a informao Disear: Desenhar as condies pessoais e ambientais que gerem as mudanas pretendidas Estabelecer que nveis vo ser objecto de mudana Definir que mudanas se devem introduzir e quais so concretizveis Seleccionar as tcnicas e procedimentos que se vo utilizar Definir as condies do contexto educativo Definir os indicadores e procedimentos que se vo utilizar na avaliao Definir o programa de interveno Cambiar: A procura de uma situao ideal, em funo de objectivos precisos e de intervenes planificadas numa populao especfica, deve ser sempre apoiada em recursos interdisciplinares, adequados populao, e desenvolvidos com

regularidade e sustentabilidade. Evaluar: Anlise e avaliao de resultados, relacionando resultados com componentes do programa, identificando que aspectos convm melhorar. Importa realizar uma reflexo sobre o processo de desenvolvimento pessoal enquanto educadores de sade Atravs da exposio anterior podemos verificar que, apesar do elevado nmero de teorias e modelos, no h nenhum modelo que se destaque pela sua supremacia ou certeza absoluta da sua eficcia, porm, da sua sntese resultam eixos de fora, para uma interveno eficaz. Na descrio demos uma ateno especial ao modelo PIDICE, sustentado na teoria das 7 esferas, que nos parece bastante integrador das mltiplas e complexas dimenses que caracterizam o comportamento humano. Na literatura cientfica, alm das descritas anteriormente, encontramos outras referncias tericas consideradas relevantes em educao para a sade, bem como outras teorias e modelos tambm relevantes: Roque (2001), refere-se a modelos que relacionam comportamento sexual, contracepo e risco de gravidez no desejada. Enuncia o

Modelo da Sequncia Sexual de Byrne, a Teoria do Comportamento Planeado de Adjen e Madden, o Modelo Transterico de Prochaska, DiClemente e Norcross e ainda a Teoria da Motivao Protectora de Rippetoe e Rogers. Sardinha, Matos e Loureiro (1999), descrevem diversos modelos e prticas de interveno no mbito da actividade fsica, nutrio e desporto, nomeadamente: o Modelo de Processamento da Escolha do Consumidor de James Bettman, Modelos de Conceptualizaao do Hbito de Fumar (Preparao, Iniciao, Habituao e Dependncia), Modelo de Aco de Sade de Tones que incorpora os principais elementos do Modelo das Crenas de Sade e da Teoria da Aco Racional. Rochon (1990) no contexto da aprendizagem e mudana de comportamento descreve a Teoria da Necessidades de Maslow, O Modelo de Aprendizagem de Gagn (informar, apresentar estmulos, aumentar a ateno, facilitar, definir sequncia, guiar a aprendizagem) e a Teoria da Mudana de Kelman. Vrios autores refrem-se ainda Teoria da Aco Reflectida de Azjen e Fishbein (1980), a qual distingue de forma concreta as atitudes e normas sociais. As teorias e os modelos fundamentam e orientam as aces dos educadores de sade em todas as fases dos processos de interveno, do diagnstico de necessidades avaliao. No capitulo seguinte, sugerimos estratgias para a formao de educadores de sade, de forma a que adquiram capacidades e desenvolvam competncias especficas, no diagnstico, planeamento, execuo e avaliao quer de sesses de educao para a sade, quer de aces programadas para contextos comunitrios, numa perspectiva de interveno em equipa e de forma sustentada.

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4 - A EDUCAO PARA A SADE NA PRTICA

objectivo deste captulo sugerir e explicar um caminho metdico para formar os educadores de sade com recurso aos contributos da psicologia e da pedagogia da sade. As questes pedaggicas relacionadas com o desenvolvimento de competncias para realizar sesses de educao para a sade, ou para intervir em programas de aco estratgica contextualizada, so significativamente diferentes do ponto de vista metodolgico.

4.1 - Aprender a planear, executar e avaliar sesses de educao para a sade

Como tem vindo a ser enfatizado, as pessoas na maioria das vezes no mudam os seus comportamentos de risco, apenas porque algum lhe d indicao da necessidade de mudana ou lhe disponibiliza a informao actualizada. Os profissionais de sade devem dar toda a ateno a este princpio, porm, por vezes manifestam a tendncia de encarar esta questo com alguma superficialidade ou at com algum sobrancerismo, influenciados pela ditadura dos conhecimentos ou pela cegueira da autoridade do tcnico. Daqui resulta o recorrente fracasso da sua aco educativa, em algumas reas da preveno, apesar de possurem conhecimentos cientficos pertinentes e actuais. Na realidade, os conhecimentos cientficos e tcnicos que os profissionais de sade possuem so normalmente considerados necessrios, e ajudam a credibilizar as aces educativas, porm, podem ser insuficientes para que a mudana de crena, atitude, ou comportamento acontea de facto. Em EpS a estratgia psicolgica e pedaggica determinante para a adeso dos sujeitos ao significado da mensagem. Todo o comportamento humano tem um significado, no existe rejeio gratuita nem motivao sem sentido. Esta complexa realidade que constitui a galxia dos comportamentos humanos, no que concerne a estilos de vida saudveis, implica da parte do educador de sade, uma adequada preparao prvia, um rigoroso trabalho de desenvolvimento de habilidades, capacidades e competncias pessoais e sociais.

A formao de educadores de sade comea normalmente em sala de aula, em contexto de prtica simulada. Estas sesses em espao restrito de sala de aula, com grupos pequenos de formandos, permitem simular contextos de educao para a sade, em que se desenvolvem sesses educativas dirigidas a grupos especficos. Resumimos alguns resultados de

experincias pedaggicas de formao em contexto de prtica simulada. O Modelo pedaggico para a formao de educadores de sade em contexto de prtica simulada de Rodrigues (2000b), que de seguida se descreve, foi desenhado para em contexto de prtica simulada, ajudar os profissionais de sade a desenvolverem competncias pedaggicas e didcticas, de modo a poderem vir a realizar com mais probabilidade de xito, na prtica, as sesses de educao para a sade. De acordo com o autor, na sequncia de cada sesso educativa (planificao, desenvolvimento, heteroavaliao e a autoscopia) conjugam-se para facilitar as competncias pessoais de auto-conscincia e auto-regulao do desempenho dos formandos que almejam melhorar a sua interveno prtica.

a) Seleco de um tema para desenvolver durante 20 minutos em sala, de acordo com o seguinte modelo de planificao:

Modelo de referncia para a planificao de momentos educativos

INICIAO Adeso DESENVOLVIMENTO Divergncia Regulao Convergncia SNTESE Esquema simplificado Gerar um motivo sugestivo, para uma iniciao motivadora. A arte criativa de esclarecer os objectivos e as estratgias - Explorao de ideias - Analogias - Metforas - Combinaes -Exemplos / Demonstraes Intervenes de relao - Flexibilidade e originalidade no uso didctico de materiais - Recurso expressivo do corpo e da linguagem Clima - Mediao - Negociao - Reforos e apoios Gesto - Organizao do Grupo -Desenvolvimento no espao - Ritmo -Simplificao de conceitoso - Construo do sentido - Integrao das ideias - Resumo

- Simulaes Problema Abertura Controlo Convergncia

Fonte: in Rodrigues, M. A. Planeamento, heteroavaliao e autoscopia na formao de educadores de sade. Referncia, n 4, 2000, pag 7 A apresentao do tema e a definio precisa de objectivos estratgicos, so elementos fundamentais na fase de iniciao de cada interveno educativa. Nesta fase fundamental evitar a demora com a descrio rgida de objectivos. Em alternativa, recomenda-se o uso de

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artifcios criativos sugestivos como condio necessria para uma adeso activa do formando, gerando condies de execuo, atravs do interesse e predisposio dos formandos. O desenvolvimento de uma sesso de educao para a sade no deve ser demasiado longa. A organizao, sequncia, equilbrio e fluidez so condies fundamentais para a eficcia da interveno educativa, atravs de um processo fluido de abertura, divergncia, expansividade, explorao criativa do tema e convergncia integradora. Neste processo, importante alertar os formandos para o uso cuidado da analogia e da metfora e uso expressivo das mos (treinar a coerncia entre o gesto e a palavra uma das competncias mais complexas). O uso de materiais desempenhando funo de comparao objectiva (ex.: o recurso a uma pilha, e com ela tocar a mucosa labial e a mo, para comparar a diferena entre a sensibilidade da pele e das mucosas), estabelecendo de seguida uma analogia com os cuidados de preveno das doenas sexualmente transmitidas que passam pela necessidade de proteco das mucosas; e de demonstrao efectiva (ex.: colocao dum selo para diagnstico da febre na criana). O processo de regulao implica que o educador de sade, adapte a comunicao e crie condies de relax mental. O processo educativo conduzido com base nos interesses e no envolvimento das pessoas para quem comunicamos, ajuda a sintetizar as ideias e os esquemas que devem ficar como compromisso da mudana de atitudes e comportamentos. A arte de regular e construir snteses significativas deve fazer parte da competncia do educador de sade.

b) No final de cada curta sesso simulada, procede-se heteroavaliao ou avaliao reflectida pelos colegas que assistem. A crtica objectiva e construtiva do desempenho, ajuda a descobrir novos pontos de vista e a repensar os nossos procedimentos, no sentido de gerar maior efeito pedaggico. A grelha de heteroavaliao abaixo apresentada, integra doze indicadores de avaliao (preciso dos objectivos; clareza na iniciao; habilidade de explorao de ideias; criatividade de recursos didcticos; ritmo da actividade; recurso expressivo do corpo e da linguagem; qualidade das intervenes de relao; organizao em grupo; gesto do tempo; integrao de ideias; habilidade de sntese; e fecho).

Grelha de Heteroavaliao
Curso: Grupo: Tema:

Data:

Avalie este momento educativo, atribuindo uma pontuao variando entre (1 e 7), para cada item:

A FASE DE INICIAO: 1 Preciso na indicao dos objectivos da aco educativa 2 Clareza na explicao dos mtodos e tcnicas a utilizar ( ( ) )

B FASE DE DESENVOLVIMENTO 3 Habilidade na explorao de ideias 4 Criatividade dos recursos didcticos 5 Ritmo da actividade 6 Recurso expressivo do corpo e da linguagem 7 Qualidade das intervenes de relao 8 Organizao dos diferentes elementos do grupo 9 Gesto do tempo 10 Capacidade de integrao de ideias C FASE DE SNTESE PEDAGGICA 11 Habilidade de fecho e concluso 12 Pertinncia das sugestes ( ( ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Fonte: in Rodrigues, M. A. Planeamento, heteroavaliao e autoscopia na formao de educadores de sade. Referncia, n 4, 2000, pag 12

Esta grelha de heteroavaliao foi construda em concordncia com os componentes do modelo de planificao. Apesar das dificuldades inerentes a qualquer processo de heteroavaliao, os formandos, em situao de observao, escuta activa e participao pedaggica, no final de cada sesso, de forma objectiva, tendo em conta indicadores da grelha, beneficiam duma adequada avaliao do desempenho dos seus colegas. Estes resultados da heteroavaliao desempenham um papel importante, pois ao serem devolvidos aos intervenientes (nveis fortes e fracos dos itens de realizao), permitem uma primeira tomada de conscincia do desempenho em aco, tendo em conta o ponto de vista dos outros em condio de observao.

c) Como as sesses so vdeo-gravadas possvel efectuar posteriormente a autoscopia. A autoscopia tal como referem Raseth e Sacramento (1993) um processo de auto-observao e auto-anlise, que tem em vista determinar aspectos fortes e fracos da actuao de um indivduo em situao, com o objectivo de lhe proporcionar orientaes de

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mudana no desempenho. Esta estratgia facilita o esforo auto-reflexivo, de anlise das prprias cognies, numa perspectiva metacognitiva (Burn, 1993). A tcnica da autoscopia permite fazer referncia aos prprios mecanismos responsveis pelo conhecimento, representando mentalmente um guia de orientao atravs da avaliao das estratgias empreendidas. A partir da vdeo projeco possvel efectuar um trabalho de auto-anlise reflexiva, construtiva da aprendizagem, permitindo a cada sujeito rever o seu contributo durante a aco e gerar o seu prprio ponto de vista. Os indicadores referidos na grelha de heteroavaliao so retomados durante a tcnica de avaliao por autoscopia. Esta tcnica pode posteriormente ser utilizada pelos prprios formandos, na sua funo de educadores, no contexto da educao para a mudana em pequenos grupos.

4.2 Aprender a planear, desenvolver e avaliar programas de interveno estratgica contextualizada

A falta de eficcia do mtodo de interveno e educao para a sade em termos de mudana efectiva de comportamentos, resulta tambm em parte, do recurso corrente a sesses de educao para a sade de cariz informativo, descontextualizadas e avulso. Em alternativa, o mtodo planeado, estrategicamente desenvolvido em funo da especificidade dos contextos e em continuidade, promete revelar resultados mais duradoiros. O que a Interveno Estratgica Contextualizada (IEC)? A IEC permite a adequao s necessidades e potencialidades de uma determinada populao (Turabin e Franco, 2001). Planificar implica identificar com clareza as oportunidades e alternativas de interveno, efectuar o correcto diagnstico da situao e tomar as melhores decises. Levantam-se inicialmente um conjunto de questes que servem para abrir pistas: Que interesses h para que a interveno se efectue?; Quem tem influncia sobre esta mudana?; Quais sero as melhores estratgias ?; Quais so as barreiras ou obstculos que se levantam?; Quem est a oferecer resistncia e porqu?; Quem deseja adoptar a mudana e porqu?; Que canais de informao podem ser mais eficazes?; Quem tem responsabilidades de deciso?.

Considera-se desde logo, a diferena entre planificao racionalista, convencional, normativa, operacional e planificao programtica ou estratgica contextualizada. A Planificao Racionalista orientada de forma tecnocrtica, com objectivos

taxionmicos, seguindo uma lgica direccionada, determinista, centrada no especialista com viso funcional orientada (objectivos; estratgias; planos; aces; controlo de resultados). Por sua vez, a Planificao Programtica ou Estratgica Contextualizada proactiva, de natureza participativa, seguindo mtodos qualitativos, gradualista, programada, com relativa influncia do especialista, com viso global e orientada para o contexto. Mais adequada a ajudar a desenvolver indivduos, famlias, grupos e comunidades. No procura estabelecer normas, mas sim proceder a uma anlise dos problemas sociais. A planificao estratgica orientada para o contexto compara vantagens competitivas, gere o conflito e a diversidade de opinies e oportunidades e apoia os pontos fortes diferenciadores de competncia. Turabin e Franco (2001) ao enfatizarem os determinantes de sade e contextualizao comunitria, alertam para o facto de que muitas vezes responsabilizamos demasiado cada indivduo pelos seus erros nos estilos de vida, no entanto as suas mudanas esto dependentes de elementos externos e ambientais que escapam totalmente ao seu controlo e esto cativos de perspectivas clnicas reducionistas, perspectivas de vigilncia sanitria normativa/punitiva, e pedagogias moralizantes. Em termos metodolgicos a anlise estratgica inicia-se com a anlise externa, verificando quais os determinantes externos e as estruturas comunitrias que possam a vir a influenciar a consecuo dos objectivos, segue-se a anlise interna dos pontos fortes, pontos fracos e restries organizativas, anlise de capacidades e recursos internos e por fim analisamse as alternativas estratgicas.

Aspectos relevantes a considerar na Interveno Estratgica Contextualizada, IEC a) A importncia do planeamento sustentado e da interveno programada: O xito da EpS depende muito dos processos de organizao, planeamento e interveno programada a mdio e longo prazo. Os ganhos da educao para a sade parecem resultar mais dos programas sustentados em continuidade, orientados para ambientes, settings, em profunda relao com problemas pessoais e comunitrios. Um programa um plano de actividades intencionalmente organizado de forma a atingir um conjunto de objectivos, a mais ou menos longo prazo (Moreira, 2001, pg. 39).

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b) A importncia de criar redes e integrar sistemas: Tal como pudemos verificar nas propostas de alguns modelos e teorias anteriormente descritos, a criao de redes e parcerias, um factor importante no processo de interveno programada (densidade, extenso, caminhos) e apoia-se na teoria sistmica (interaco, totalidade, multidisciplinaridade,

multidimensionalidade, articulao, complexidade, reciprocidade, sinergias, regulao). A Organizao Mundial de Sade na meta de sade para todos n. 29, afirmava o desejo de que em todos os Estados membros, os sistemas de cuidados de sade primrios, se pudessem apoiar na cooperao e no trabalho de equipa entre prestadores de cuidados de sade, indivduos, famlias e grupos de comunidade. O processo de planificao deve prever sempre, desde o incio, os processos e recursos para se envolverem as pessoas ou grupos que se pretendem capacitar.
As pessoas cujas vidas so afectadas por uma deciso tm de fazer parte desse processo que conduz tomada de deciso (Naisbiit, 1996)

Esta exigncia, implica que os Estados, atravs das polticas de sade, invistam na formao dos profissionais de sade e organizao e gesto dos servios de sade, facilitando o trabalho em equipa, a inter ajuda, promovendo a participao comunitria garantindo a cooperao intersectorial. Dar incentivo a lderes empenhados capazes de gerir e coordenar aces de forma integrada, e de promover a confiana e motivao dos diferentes elementos das equipas que se envolvem para dinamizar projectos inovadores.

c) Outros aspectos pertinentes, de princpio e mtodo: - Para Revuelta; Daz, (2001, pg. 72) de extrema importncia dar ateno ao dagnstico de sade, o qual implica cuidada aproximao ao problema e comunidade; criao de um grupo de trabalho; identificao de fontes de dados; anlise de recursos; anlise dos problemas (condicionantes, consequncias, etc.); e anlise do meio social, cultural.

- De acordo com Russel (1996) fundamental atender ao mtodo de identificao do problema prioritrio de sade; precisar esse problema de sade, seu alcance e extenso; efectuar a avaliao cuidadosa das necessidades bsicas da populao com vista a um diagnstico, social (diagnosticar problemas sociais), epidemiolgico (identificar problemas de sade) e comportamental (identificar problemas comportamentais), com recurso a instrumentos adequados. Por exemplo, para compreender um dado problema de sade no contexto das metas de sade podemos consultar documentos de operacionalizao estratgica,

como seja, os relatrios de sade e os elementos do Observatrio Portugus de Sistemas de Sade e dados estatsticos. Se considerarmos o ciclo de vida e famlia e a elevada taxa de mes adolescentes em Portugal, compreende-se que o Ministrio da Sade inclua nas suas estratgias um cuidado prioritrio com o planeamento familiar e a vigilncia da gravidez, estabelecendo como objectivo que o nmero de nascimentos de mes com idade inferior a 17 anos dever ser, pelo menos 10%, inferior ao valor tendencial esperado para esse ano (Ministrio da Sade, 1999, pg. 10).

- necessria em metodologia de planeamento IEC, proceder identificao dos factores de risco comportamentais, com implicaes no problema de sade; estabelecer prioridades para os factores comportamentais em termos da sua importncia e capacidade de mudana; identificar a relao entre o grau de exposio a um factor (possvel factor de risco) com o desenvolvimento do problema de sade em questo. A varivel mais vulgarmente usada o risco relativo (frequncia de risco a que as pessoas, perante um determinado factor, esto sujeitas). Quanto maior o risco relativo de um factor maior a probabilidade de uma dada doena.

- A avaliao de resultados um aspecto determinante para o xito IEC. necessrio pensar, desde o incio, como avaliar os programas, a fim de ser possvel justificar os gastos de recursos, assegurar fundos futuros, difundir o conhecimento base da EpS e propor as mudanas. A avaliao pode ter diferentes nveis (avaliao do processo, do impacto, dos resultados). A avaliao processual pretende saber como o programa est a ser implementado, permite a deteco precoce de problemas de implementao e possibilita fazer correces. A qualidade do processo pode ser determinada por vrios mtodos, quer quantitativos (inquritos, exames, clculos sobre servios prestados) quer qualitativos (fiscalizao administrativa; contratos e outras provas; observaes externas ou independentes). O principal objectivo da avaliao saber o que aconteceu como resultado da implementao do programa (a avaliao do impacto, ou seja, o efeito imediato que o programa, ou alguns aspectos destes, tem nos comportamentos alvo e nos respectivos factores predisponentes, capacitadores e de reforo). boa norma decidir a ordem de prioridades relativamente aos trs nveis, considerar a evidncia existente e a certeza relativa das relaes causais entre o processo, o impacto e os resultados. Tambm se deve ter em considerao que os resultados de avaliao podem ser atribuveis a outros factores, que no o mtodo ou programa de IEC que est a ser avaliado.

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A validade interna de uma avaliao est relacionada com a segurana de que os resultados obtidos, a partir de uma avaliao, possam ser atribuveis interveno que est a ser avaliada. A validade externa refere-se segurana de que a interveno possa produzir efeitos semelhantes em qualquer outro local, sob condies idnticas. Os avaliadores devem estar atentos possibilidade de ameaas, tanto validade interna como externa e de seleccionarem esquemas de avaliao que minimizem os seus efeitos. preciso contar com os erros na organizao e desenvolvimento dos programas, devido a aces inconsistentes, recolha de dados inadequada, dificuldades na interpretao e avaliao de dados invalidando os resultados da avaliao.

A eficincia das intervenes em promoo e educao para a sade, dependem em absoluto de um adequado processo de avaliao. Quase todos os tericos desta rea concordam que atravs da avaliao se pode chegar a uma compreenso crtica e reflectida sobre as mudanas ocorridas e o custo-benefcio das actividades desenvolvidas. As estratgias planificadas, com ateno aos processos avaliativos, tm permitido o desenvolvimento da investigao sobre diversos factores psicossociais e sciofamiliares, ao mesmo tempo que abre caminho a uma profunda reflexo sobre a interveno educativa e pedagogia social. O maior problema de qualquer interveno reduzir-se a aces pontuais, insuficientemente planificadas e sem continuidade temporal, a partir dos indicadores de avaliao. No captulo seguinte referimos a necessidade de conciliar os processos de formao e interveno com a metodologia de investigao. Produzir conhecimento cientfico e aplic-lo aos processos de promoo e educao para a sade, o caminho desejado para almejar efectivos ganhos em sade.

5 - INVESTIGAO EM EDUCAO PARA A SADE

De acordo com o Plano Nacional de Sade, Ministrio da Sade (2004), a investigao tem tido um baixo peso nas carreiras de sade. A investigao no pode ser uma opo secundria a par dos actos praticados e deve comear a contar como critrio de relevo na cultura da evoluo profissional. A investigao tem tido um baixo peso nos critrios contemplados na evoluo dos profissionais de sade, resultado de uma desvalorizao absurda do valor curricular da investigao ou das suas expresses mais quantificveis (comunicaes, congressos e publicaes) que so inviabilizadas perante cotaes demasiado elevadas de itens de apreciao e quantificao difcil, como seja competncia tcnico-profissional ou capacidade e aptido para a gesto e organizao de servios (pg.77). O Estado prope-se desenvolver um programa nacional de investigao em sade, valorizar eixos prioritrios e procurar captar para os programas de sade, profissionais de vrias reas com especial enfoque nos enfermeiros e tcnicos superiores de sade, com tempo autorizado pelas prprias instituies, para dedicar especificamente investigao (pg. 79).

5.1 A educao para a sade, linha prioritria de investigao

O incentivo investigao e desenvolvimento em educao para a sade, pode ser uma mais valia para o sistema de sade e para o aumento do capital de sade das populaes

A educao para a sade apresenta-se como um eixo prioritrio de investigao em sade, uma vez que se demonstrou a necessidade de intervir cada vez mais em preveno de doena e promoo de sade, intervindo de forma precoce na sade materna e na sade infantil. A preveno representa a possibilidade de aumentar os ganhos em sade, melhorando indicadores de morbilidade e evitando tempo de internamento e gastos em teraputicas dispendiosas. A promoo de boas estratgias de promoo e educao em sade depende da produo de conhecimento pertinente resultante de investigao cientfica rigorosa e actual.

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Por sua vez, a investigao rigorosa implica massa crtica e investimento em unidades ou grupos de investigao devidamente reconhecidos. Nestes ltimos anos emergiu o conceito de Unidade de Investigao que assenta na existncia de uma equipa cujos elementos desenvolvem a sua actividade de I&D, num determinado domnio cientfico ou tecnolgico ou em domnios de interveno multidisciplinar, partilhando um ou mais propsitos comuns. De acordo com o Regulamento do Programa de Financiamento Plurianual de Unidades de I&D (2002), cada Unidade deve possuir a massa crtica necessria para alcanar os seus objectivos, o que, em princpio, requer que seja integrada, no mnimo por trs doutorados com currculos cientficos de mrito, sendo um deles o coordenador cientfico, o qual assegura a liderana cientfica e responsvel pelas actividades de gesto. Uma Unidade pode organizar-se por linhas de investigao em funo do tipo de projectos que a integram e devem ser acolhidas por Instituies de Ensino Superior que demonstrem competncia para disponibilizar instalaes, infra-estruturas e recursos humanos. As Unidades de Investigao tm como finalidade a produo cientfica, em ramos especficos do saber. No entanto, essa produo cientfica que emerge das Unidades de Investigao deve ser obrigatoriamente avaliada por uma comisso de peritos, principalmente estrangeiros, com base em critrios internacionalmente aceites. A acreditao de Institutos, Laboratrios e Unidades de Investigao crucial para o princpio da equidade. De acordo com o DL n 205/2002 que aprova a Lei Orgnica do Ministrio da Cincia e do Ensino Superior, indica como uma das atribuies deste ministrio: Promover a difuso da informao cientfica e tcnica e a cultura cientfica dos cidados artigo 2 alnea g). Por sua vez cabe especificamente Fundao para a Cincia e Tecnologia (artigo 20, 2) dar continuidade a esse esforo de promover a cultura cientfica e tecnolgica, apoiar e avaliar as Unidades de Investigao. Importa perceber que sem apoio e financiamento no h investigao cientfica vivel e til. Comparando os dados relativos percentagem do PIB dirigido investigao, verificamos que existe diferena entre a Europa (1,98%) em relao ao Japo (2,98%) ou EUA(2,80%). Ao nvel da Europa podemos verificar uma ntida desigualdade entre Portugal (0,48%), Grcia (0,67%) e Espanha (0,96%) em contraste com a Sucia (4,27%), Finlndia (3,49%) e Alemanha (2,49%).

A aposta em financiamentos de projectos orientados para a promoo e educao para a sade, deve ser uma aposta das polticas de educao e de sade, claramente expressas no Plano Nacional de Sade. Por sua vez, as Universidades, as Escolas de Sade e Escolas de

Enfermagem, devero dar uma ateno cuidada aos curricula escolares, no sentido de salvaguardar as condies de formao dos futuros educadores de sade, de forma a que desenvolvam competncias para organizar, planear e executar aces e projectos de interveno, na preveno e promoo da sade das populaes ao longo do ciclo vital, duma forma integrada e continuada.

A inovao em EpS deve merecer cada vez maior ateno da parte da massa crtica de investigadores, das instituies, ao promover investigao cujos resultados sejam transferveis para a prtica. Encontramos j, na rea da antropologia, pedagogia, psicologia da sade, das cincias da sade em geral e da enfermagem em particular, muitos estudos reveladores de inovao criativa orientados para promoo de sade e a educao para a sade, como os que meramente a ttulo de exemplo resumimos de seguida: No Centro de Sade, uma equipa de investigadores de Mlaga, Santos, Herrera, Asensio e Jimenez (2005) elaboraram um estudo sobre a gesto partilhada entre mdicos e enfermeiros em cuidados de sade primrios. A equipa prope um sistema de organizao dos Cuidados de Sade Primrios, de acordo com um modelo aberto em que diferentes agentes atendem os utentes de forma interligada, facilitando a fluidez no processo de cuidados com benefcio para os utentes. O estudo analisa a relao entre tratamento mdico versus cuidados e problemas biolgicos versus scio-sanitrios, em funo de diferentes cuidados (promoo de sade; preveno de doenas; cuidados curativos; cuidados de reabilitao; cuidados de suporte) e verificando o agente habitual que realiza esses cuidados, mdico ou enfermeiro. No contexto escolar, Gorayed (2002), elabora um programa de interveno para a promoo de habilidades de vida. As habilidades de vida so capacidades para comportamento adaptativo positivo. De acordo com o autor, a OMS prope programas de ensino de habilidades de vida visando o desenvolvimento de comportamentos adaptativos e socialmente adequados em crianas e jovens, a fim de capacit-los para negociar eficazmente com os desafios do quotidiano, especialmente os comportamentos que favorecem a sade, pela transformao de conhecimentos, atitudes e valores em aces positivas. As habilidades de vida estudadas so: a deciso, resoluo de problemas, pensamento criativo, pensamento crtico, comunicao eficaz, relacionamento interpessoal, auto-conhecimento, empatia, lidar com emoes e com o stress. Numa perspectiva de interveno prtica em contextos carenciados, um grupo de investigadores de La Fundacin ndex, desenvolveram um projecto de recuperao da alimentao tradicional afrocaribe com objectivo de melhorar as condies alimentares no Jardim de Infncia de Bocachica (Ilha de Tierrabomba, Cartagena de ndias, Colmbia), realizado com o apoio econmico de la Diputacin Provinvial de Jan, Espanha, nos anos de 2001 a 2003. Os resultados permitiram recuperao dos Sabores de Bocachica como verificamos no relatrio elaborado com a colaborao da Associao de Pais do Jardim Infantil Comunitrio (2004). O mais interessante do projecto precisamente a sua utilidade social, intervindo em contextos desfavorveis,

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no sentido de dar empowerment s famlias para resolver as questes de nutrio das suas crianas. A nfase colocada na situao vulnervel em termos de sade, em que se encontram as pessoas dessa regio, a partir do momento em que perderam saberes em torno do uso de alimentos tradicionais, em consequncia de modernos processos de comercializao. Com este projecto foi possvel recuperar sabores, produtos nutritivos esquecidos, e dietas regionais de grande valor nutritivo. um exemplo como os profissionais de sade podem intervir na promoo de sade, investigando o patrimnio cultural, revitalizando o valor da diversidade, promovendo capacidades e competncias gerando sinergia e solidariedade.

Os projectos de investigao orientados para a aco de forma sustentada, parecem ser uma boa forma de encarar a aco de promoo e educao para a sade, com absoluto respeito pelas caractersticas especficas das populaes alvo. Do ponto de vista da eficincia e da eficcia, ser necessrio que os projectos de investigao sejam coerentes com as prioridades, definidas pelos Programas Nacionais a desenvolver indicados pelo Plano Nacional de Sade (Ministrio da sade, 2004), como seja: o Programa Nacional de Promoo da Sade em Crianas e Jovens; Programa Nacional de Sade Escolar; Programa Nacional de Interveno Integrada dobre Determinantes da Sade Relacionados com Estilos de Vida; Programa Nacional de Sade e Ambiente, entre muitos outros).

Uma das estratgias para a formao de educadores de sade, importante que passe tambm pela integrao de equipas de investigao com projectos de investigao aplicada, de forma a desenvolverem competncias de investigao, de conceptualizao, anlise reflexiva e interveno fundamentada. De seguida apresentamos o exemplo de um projecto de investigao em educao para a sade de crianas em idade escolar, que se enquadra nas orientaes estratgicas dos Programas Nacionais, estruturado de acordo com as indicaes dos formulrios de candidatura a concursos de projectos de I&D, recomendados pela Fundao para a Cincia e Tecnologia. Embora de uma forma resumida, e eventualmente questionvel, explicitamos o projecto em seus diferentes componentes, por se enquadrar na rea da promoo e educao em sade, ter sido desenhado com a finalidade de diagnosticar situaes de sade de crianas e em continuidade intervir de forma inovadora em educao para a sade.

5.2 Desenho de um projecto de investigao cientfica em educao para a sade

Titulo do projecto: Percepes de Sade e Estratgias Criativas de Educao para a Sade de Crianas em Idade Escolar

Este projecto inscreve-se na rea das cincias da sade e visa objectivos socioeconmicos de impacto na sade humana. Est desenhado para um desenvolvimento temporal de trs anos, podendo ser replicado em anos posteriores sempre que se considerarem ganhos em sade significativos e interesse na rea da produo de conhecimento cientfico.

O projecto est inscrito na Unidade de Investigao em Cincias da Sade: Domnio de Enfermagem, acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, na linha de investigao Formao de profissionais de sade e estratgias de educao para a sade.

Projecto de investigao aplicada, criativo e inovador, gerido por uma equipa multidisciplinar, cientfica e pedagogicamente rigorosa, com experincia de investigao na rea de educao para a sade de crianas. Como mtodo superador de barreiras de comunicao criana-a-criana e criana-adulto, recorre-se linguagem expressiva desenhoescrita, consensualmente considerado na literatura cientfica, como uma tecnologia educativa privilegiada, para as crianas exprimirem e revelarem a sua viso de si e do mundo. O estudo visa as crianas em idade escolar, dos 6 aos 12 anos, provenientes de diferentes Escolas do Ensino Bsico, e procura por um lado avaliar as percepes de sade das criana (considerando a sua prpria sade e a sade envolvente) e por outro intervir e em educao para a sade nas escolas onde se diagnosticaram maiores necessidades especficas de sade.

A equipa de investigao interdisciplinar organiza-se em funo da massa crtica exigida para a consecuo dos objectivos do projecto. Motivar e aproximar um grupo de investigadores experientes, de formao diversa, com produo cientfica relevante na rea em estudo e competncias de desenvolvimento de investigao cientfica rigorosa, o primeiro desafio que necessrio vencer, determinante para o xito de qualquer projecto de investigao credvel. Neste caso, tendo em conta os objectivos, as variveis em estudo, os instrumentos a implementar, os processos de interveno a realizar e os contextos em que se pretende actuar, considerou-se pertinente reunir um grupo de investigadores que demonstram no curriculum, experincia de investigao e de formao na rea da educao e da sade. A equipa de investigao ficou constituda por 5 investigadores, um dos quais, o coordenador cientfico do

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projecto. Quatro dos investigadores possuem o grau de doutor e um o grau de mestre. Dois residem na Regio Centro do Pas, um reside no Sul, outro no Norte, e outro ainda em Espanha. A localizao geogrfica dos investigadores intencionalmente facilitadora do desenvolvimento das actividades de investigao nesses mesmos contextos, ao longo do projecto. Para este projecto foi considerada a necessidade de integrar, alm da equipa principal, um conjunto de consultores, especialistas em sade infantil, psicologia e pedagogia, bem como colaboradores que desenvolvem actividade em centros de sade, especialmente enfermeiros de sade escolar, a fim de tornar exequvel um modelo de interveno significativo, participado e em contexto.

Relevncia do Projecto: uma questo importante, que preciso ter clara desde o incio saber se o projecto se inscreve em eixos prioritrios, que justificam o investimento, em recursos humanos e materiais, considerando os resultados e repercusses que se esperam.

Em relao a este projecto, a equipa sublinha as indicaes das polticas de educao e de sade, que colocam em relevo a necessidade de agir no plano estratgico da Educao para a Sade. Entende-se por Educao para a Sade, a combinao planeada de experincias de aprendizagem, realizada de forma a predispor, capacitar e reforar o comportamento voluntrio que promove a sade dos indivduos, grupos e comunidades. As intervenes estratgicas de educao para a sade, podem ser mais eficazes na idade infantil e na adolescncia; os alicerces importantes da sade dos adultos so estabelecidos na vida prnatal e na infncia (OMS, 2002). Ao seleccionar como alvo as crianas em contexto escolar, a equipa valoriza a abordagem com base em settings, considerando a escola, tal como os lugares de trabalho e lazer, como ambiente favorvel promoo e educao para a sade. Por outro lado, a interveno no incio da cadeia educativa, crianas de 6-12 anos, facilitador das aquisies de estilos de vida saudveis. A relevncia do projecto tambm explicada pela necessidade de inovao em pedagogia da sade, o que implica investigao sobre processos inovadores que favorecem a eficcia da EpS. Pretende-se promover a pedagogia da sade infantil, dando importncia a estratgias educativas e mtodos e tcnicas pedaggicos adequados ao nvel de desenvolvimento da criana.

Estado dArte: Um projecto de investigao precisa de sustentao cientfica, as variveis em estudo precisam de ser conceptualizadas em funo de contributos tericos vlidos, os

resultados devem ser discutidos em relao a um quadro terico pertinente, comparando com estudos similares j realizados. Preferencialmente, os investigadores devem ter j desbravado aspectos importantes dessa rea em estudo, e revelar uma significativa produo cientfica. Este projecto parte de uma investigao quasi-experimental, em que Rodrigues (2000) prope e explica o conceito de mtodo eduteraputico, elegendo o desenho-escrita como tecnologia adequada para libertar a criatividade de crianas em contexto de mediao educativa e teraputica. Posteriormente este mtodo eduteraputico foi adaptado preparao para a cirurgia de crianas hospitalizadas (Rodrigues et al, 2002). Estes estudos anteriores integram algumas ideias chave, comuns maioria de outros estudos de investigao realizados, disponveis no universo do conhecimento e que seguem o marco terico (a primeira que o desenho uma forma de expresso privilegiado da criana e a segunda que a percepo que a criana de 6 a 12 anos tem da sua prpria sade um indicador a considerar):

A criana capaz de exprimir atravs dos desenhos ideias que no capaz de expressar por palavras:
Atravs dos desenhos a criana pode expressar sentimentos profundos bloqueados, resultantes de traumas (Burgess AW e Hartman CR, 1993); Pridmore (1996) desenvolveu no Botswana um mtodo para explorar a expressividade da criana atravs do mtodo desenho-escrita; Chinn and watson (1994) demonstram como se pode encorajar a criana a expressar ideias atravs de desenhos, libertando os seus pensamentos e emoes; Stafstrom CE, Rostasy K, Minster, a utilidade dos desenhos das crianas no diagnstico da dor de cabea Sartain, Clarke e Heymen (2000) efectuaram um estudo qualitativo, entrevistando as crianas atravs da tcnica do desenho procurando entender os significados da palavra das crianas com doena crnica. Os estudos com crianas hospitalizadas so diversificados, uma vez que a experincia de internamento normalmente uma experincia stressante. Clatworth,, Simon e Tiedeman (1999) validaram instrumentos para medir o estado emocional da criana em idade escolar, internada no hospital (Missouri Childrens Picture Sries (MCPS) de Sines et al e Child Drawing: Hospital (CD:H). Pridmore e Lansdown (1997), num estudo realizado numa escola primria de Londres, reflectem sobre o desenho como uma forma de quebrar barreiras, facilitando a explorao das percepes de sade das crianas. Parker e Logan (2000) estudaram as percepes das necessidades de sade das crianas em idade escolar e suas implicaes na prtica de cuidados de enfermagem.

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A opinio que cada pessoa tem sobre o seu estado de sade um indicador recomendado pela OMS para avaliao do estado de sade das populaes:
World Health Organization Health interview surveys: towards international harmonization of methods and instruments. Copenhagen: WHO Regional Publications European Series n 58, 1996. Riley, Anne W. et al (2004) The Child Report Form of the CHIP-CE. Reliability and validity. Medical Care. V 42, n 3

A fundamentao cientfica de um estudo implica um cuidadoso e criterioso caminho de acesso ao universo do conhecimento, respondendo a exigncias de exaustividade e pertinncia. O recurso s ferramentas da Web of Knowledge (science citation ndex), permite conhecer os melhores autores de referncia para um estudo, acedendo s suas obras, conhecendo impacto das revistas em que publicaram, as vezes que foram citados e os autores com que partilham as suas publicaes. Os formandos e investigadores de educao para a sade necessitam de desenvolver as ferramentas de pesquisa de informao cientfica e tcnica de forma a enriquecerem as sua indagaes e o enquadramento conceptual dos seus estudos.

Objectivos do projecto: - Avaliar as percepes de sade e bem-estar das crianas em idade escolar com idades compreendidas entre os 6 e 12 anos. - Intervir em educao para a sade das crianas, no contexto escolar, partindo do diagnstico das percepes de sade e utilizando os princpios do mtodo eduteraputico

Fases de Desenvolvimento do Projecto: a) Fase pr-teste: Inicialmente realizmos um estudo piloto, com 50 crianas institucionalizadas, o que permitiu verificar as implicaes ticas e demonstrou a utilidade e adequao do mtodo a crianas 6-12 anos idade, superando barreiras de comunicao criana-criana e criana-adulto. As crianas representaram em desenhoescrita coisas, situaes boas e ms para a sade.

b)

Fase inicial: o estudo das percepes de sade desenvolve-se numa amostra ampla de crianas que frequentam o primeiro ciclo de diferentes Escolas Bsicas do Portugal e Espanha.

c)

Segunda fase: Todo o material recolhido organizado, classificado e analisado. Esta vasta informao permite compreender o panorama das percepes de sade e doena das crianas de diferentes dimenses.

d)

Terceira fase: A anlise das percepes e representaes de sade das crianas, e o quadro terico fundamental, conduzir seleco de settings (Escolas do Ensino Bsico portuguesas) cujo diagnstico revela integrarem crianas com carncias especficas de sade e com motivaes evidentes para aprender coisas novas sobre sade. As Estratgias criativas de educao para a sade, seguindo os pressupostos do mtodo eduteraputico, focam aspectos significativos expressos pelas prprias crianas nas suas realizaes expressivas, como se pode constatar na explicao mais pormenorizada na seco seguinte.

Instrumentos de medida

a) a percepo que a criana tem da prpria sade: Escala de Kindel de U Ravens-Sieberer e M Bullinger; Child Health Illness Profile (CHIP- CE) de Riley et al (2001); QPSBE_C (Rodrigues et al, 2005) b) a avaliao que a criana faz dos envolventes externos de sade (Ficha de Desenho/escrita (Rodrigues, 2004)

Descrio do mtodo eduteraputico aplicado educao para a sade de crianas em idade escolar

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Este mtodo segue os pressupostos do modelo significativo, participativo, criativo, capacitador. Seleccionado um setting especfico (escola), com a colaborao do professor, procede-se ao estudo da percepo das crianas sobre o que entendem ser bom e mau para a sade das pessoas e do meio, recorrendo ao recurso expressivo do desenho infantil; por outro lado analisam-se as percepes que as crianas tm da sua prpria sade, em diversas dimenses recorrendo a questionrios e escalas (CHIP-CE; QPSBE-C). Estes dados permitem
uma anlise compreensiva de contexto e a identificao de interveno educativa e de empowerment em necessidades especficas das crianas. Organiza-se uma equipa de interveno de campo constituda por profissionais de sade do exo-sistema, centro de sade, em que se inscreve essa escola ou setting e pelo professor, de modo a sistematizar a interveno. Com os dados de anlise das percepes de sade e os elementos digitalizados dos desenhos das crianas, prepara-se uma bateria de imagens, intencionalmente dirigidas para as ideias que se pretendem aclarar. No processo de visualizao das imagens, a criana interage com mensagens expressivas que lhe so familiares, e ideias que lhe so significativas, gerando um efeito espelho, que abre a possibilidade dos profissionais de sade iniciarem um processo de incentivo questionao, procurando em continuidade, devolver o oportuno e adequado retorno educativo e teraputico. As sesses no devem ser longas. Deve no entanto contratuar-se com o professor, uma estratgia de infuso curricular, de modo a que durante as aulas ao longo do ano escolar transversalize assuntos do programa com problemticas de sade previamente diagnosticadas.

Questes de investigao: No incio do projecto definiram-se claramente objectivos e procedimentos metodolgicos, porm muitas questes se levantam medida que se caminha. Ao longo do percurso do estudo das percepes de sade e das intervenes eduteraputicas, levantar-se-o passo a passo novas questes de investigao pertinentes, como seja: Que diferenas se verificam nas percepes de sade das crianas considerando variveis atributo, e variveis de contextos institucionais e regionais? Que diferenas se observam nos envolventes de sade percepcionadas pelas crianas e quais so as variveis que lhe esto associadas? Quais os contextos onde se verifica uma maior necessidade de interveno em educao para a sade e quais os aspectos de sade que indicam essa maior necessidade? Nas escolas onde se verificaram intervenes eduteraputicas, qual o seu efeito sustentado?...

Aspectos tico-legais a considerar: A proteco de dados e o respeito pela privacidade das fontes implica o compromisso com regras e regulamentos. Actualmente preciso ter em conta, que qualquer interveno na escola, deve obter a necessria autorizao de diversas instituies (Comisso Nacional de Proteco de Dados; Direco Regional de Educao;

Direco das Escolas; Associaes de Pais). As dificuldades de investigao de campo depende muito se a recolha de dados ou no anonimizada, se existem ou no dados susceptveis de ferir direitos individuais.

Indicadores de realizao previstos: Qualquer projecto de investigao deve encerrar uma inteno de produzir conhecimento e gerar mudana. Com este projecto prev-se a divulgao de resultados em diferentes eventos e misses: Artigos em revistas internacionais; Artigos em revista nacional; Comunicaes em encontros cientficos internacionais; Relatrio cientfico; Seminrio ou Conferncia; Teses de mestrado ou doutoramento

Resultados e repercusses: Diagnstico de sade das crianas em idade escolar; intervenes em educao para a sade das crianas, de contextos carenciados, a partir dos seus significados e necessidades; envolver pais, professores e profissionais de sade numa perspectiva de interveno sustentada em contexto; obter ganhos em sade infantil devidamente demonstrados; divulgao de dados cientficos de interesse para educadores e profissionais de sade, numa perspectiva de investigao, formao e interveno.

A importncia de criar redes de projectos: A estratgia para aumentar a eficcia da investigao passa por criar redes solidrias entre projectos e investigadores. Numa perspectiva de optimizao, os projectos podem organizar-se em rede, o que permite desenvolver investigao em diferentes estdios de desenvolvimento humano, partilhar esforos na organizao, recolha de dados, anlise e discusso de resultados, colaborar nos processos de produo e divulgao cientfica, desenvolver instrumentos, criar teoria.

Exemplo de ligao em rede deste projecto a outros com afinidade. Se considerarmos como ideia central a sade das crianas, podemos organizar em rede 4 projectos de investigao inscritos em 2005 na Unidade de Investigao UICiSa_dE:

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REDE DE PROJECTOS (exemplo)

Percepes de sade e estratgias criativas de educao para a sade de

E.S

A dor na criana

Crescer Saudvel: avaliao de comportamentos de risco, para doenas cardiovasculares em crianas

Determinantes do consumo de lcool durante o desenvolvimento da criana e jovem

Oramento: O desenvolvimento de projectos de forma sustentada, numa perspectiva de produo de conhecimento e interveno prtica, implica recursos humanos e materiais significativos: recursos humanos; gastos com misses; consultores; aquisio de servios e manuteno; outras despesas correntes; despesas gerais (overheads); equipamento.

CONCLUSO E PERSPECTIVAS

Neste livro colocmos a nfase no papel determinante da educao para a sade, para ganhos efectivos em sade. Numa tentativa de clarificao conceptual, analismos o campo terico da educao para a sade, o significado da educao para a sade, e o que se entende por educador de sade.

No processo de abordagem s grandes questes de sade, que preocupam significativamente as sociedades modernas, e numa perspectiva de preveno, as aces dos educadores e promotores de sade revelam-se cada vez mais determinantes. Embora, por dever de cidadania todos sejam chamados a ajudar na construo de um mundo feliz e saudvel, nomeadamente atravs das atitudes e do exemplo de boas condutas, a verdade que, entre esse universo de actores, os profissionais de educao e de sade tm condies privilegiadas para exercer com mestria essa misso de promoo e educao para a sade.

Partindo da convico de que o territrio da rea do conhecimento da educao para a sade tende a crescer e que o papel dos educadores de sade se torna cada vez mais pertinente, ao longo do texto fomos enfatizando a necessidade de se oferecer a esses profissionais as ferramentas pedaggicas necessrias, para de uma forma sistemtica serem capazes de colocar em prtica intervenes eficientes e eficazes na promoo da sade das populaes.

Em captulo prprio enunciaram-se algumas teorias e modelos e descreveram-se mtodos e tcnicas pedaggicas fundamentadas cientificamente, e aplicadas na experincia prtica efectiva da formao de profissionais de sade. A necessidade de formar adequadamente os profissionais de sade e de educao em pedagogia da sade, resulta da constatao da complexidade do comportamento humano e das dificuldades de mudar e ultrapassar situaes de risco. Da inteno de mudana mudana efectiva vai uma grande distncia, que os educadores de sade devem compreender e saber contornar atravs de estratgias bem definidas e sustentadas.

O livro dedica ainda uma parte final questo da investigao cientfica, como exigncia fundamental para a produo de conhecimento cientfico til transfervel para a prtica em educao para a sade. O facto dos educadores de sade desejarem integrar

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equipas de investigao e projectos de interveno estratgica sustentada em contexto, ajuda a que desenvolvam competncias de indagao e capacidade de envolvimento e integrao no meio onde desejam intervir. A investigao em educao para a sade, deve ajudar a desenvolver recursos de interveno inovadores e determinantes para ganhos em sade sobretudo em populaes com necessidades de sade especficas.

Em encontros cientficos internacionais assistimos ao aumento da divulgao de estudos de investigao sobretudo de tipo qualitativo, com resultados interessantes sobre a condio de populaes excludas, em consequncia dos modernos fluxos migratrios. A todo o momento desfavorecidos de Leste e de frica, tentam entrar na Pennsula Ibrica, muitas vezes em barcaas, sem condies mnimas, por vezes com graves problemas de sade e sem documentos para se fixar e trabalhar. As abordagens a questes de sade transculturais, so cada vez mais uma evidncia a que os profissionais de sade devem dar ateno na prtica de cuidados e na investigao.

Numa perspectiva de orientao futura, entendemos ser necessrio incentivar o desenvolvimento de projectos de investigao socialmente relevantes, de encontro aos problemas crescentes dos povos e da civilizao, promovendo projectos de investigao na rea da educao para a sade, que visem ajudar a prevenir problemas de sade e a gerar qualidade de vida, com especial ateno aos socialmente excludos. Ao mesmo tempo, imprescindvel criar condies favorveis formao humana e pedaggica dos educadores de sade, de forma a que se empenhem em projectos de investigao cientfica til e promovam com viso e de forma criativa, programas de interveno orientados para os mais complexos problemas de sade das pessoas e das comunidades, assumindo a EpS como uma misso prioritria para este sculo.

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