Pengenalan Gizi Klinis

Dr.Fachrul Jamal, Sp. An. KIC

pendahuluan
Malnutrisi di Rumah Sakit lazim terjadi Malnutrisi dan konsekuensinya Skrining dan penilaian status gizi Metabolisme energi dan persyaratan nutrisi normal Respon metabolik terhadap kelaparan dan stress: Kebutuhan gizi

Malnutrisi di Rumah sakit lazim terjadi

Sebuah masalah dalam perawatan Lebih dari 50% dari pasien di rumah sakit mengalami malnutrisi pada saat pertama sekali masuk Sebelum pelatihan penilaian gizi: Hanya 12,5% dari pasien malnutrisi diidentifikasi

Prevalensi Malnutrisi pada Pasien yang dirawat di Rumah Sakit

Dalam suatu studi di Inggris: 46% dari pasien yang di rawat 45% dari pasien dengan masalah respirasi 27% dari pasien bedah 43% dari pasien usia lanjut Persentase pasien dengan malnutrisi pada saat pertama sekali pasien masuk
McWhirter et al. Br Med J 1994

Malnutrisi dan Konsekuensinya

Perubahan pada barrier intestinal Reduksi filtrasi gromerulus Perubahan fungsi jantung Perubahan pada farmakokinetik

Roediger 1994; Green 1999; Zarowitz 1990

Malnutrisi dan Konsekuensinya

Penurunan berat badan Lamanya proses penyembuhan luka Gangguan kekebalan tubuh Memperlama masa perawatan Menambah biaya perawatan Meningkatkan mortalitas

Skrining dan penilaian Status Gizi

Skrening status gizi Penilaian status gizi

Skreening Status Gizi

Mengidentifikasi karakteristik yang berhubungan dengan masalah gizi Mengidentifikasi pasien-pasien dengan gizi yang beresiko

Penilaian Status Gizi

Mengumpulkan dan mengevaluasi kondisi klinis, diet, body composit, dan data biokimia, beberapa diantaranya Klasifikasi pasien berdasarkan tingkat status gizi : Gizi baik atau malnutrisi

Skrining dan Penilaian status gizi: Tinjauan Umum

Indentifikasi faktor resiko pada pasien untuk mengurangi:

komplikasi Kegagalan terapi

Masalah psikologis Biaya perawatan

Perbedaan antara skrining dan Penilaian Status Gizi

Tipe dan cakupan informasi Pelatihan dan keterampilan dalam pengumpulan data Waktu yang dibutuhkan Biaya

Skrining Status Gizi

Pengamatan kenaikan atau penurunan berat badan sebesar > 10% dari berat badan normal dalam 6 bulan atau > 5% dari berat badan normal dalam 1 bulan Intake oral yang tidak adekuat

Barrocas et al. J Am Diet Assoc 1995;95:647-648.

Nutritional Assessment

Komposisi tubuh Data biokimia Penilaian klinis

Subjective Global Assessm ent of Nutritional Status

A. History
1. W eight change Overall loss in past 6 months: ________ kg Change in past 2 weeks: increase Percent loss ________ no change decrease

2. Dietary intake change relative to norm al No change ________ Change: duration ________ weeks ___ ____ m onths

Type: sub-optimal solid diet ________ full liquid diet ________ hypocaloric liquid diet _______ starvation ______ 3. Gastrointestinal sym ptom s (persisting more than 2 weeks) None Nausea ________ Vomiting Diarrhea ________ Anorexia _______

Subjective Global
Assessment (SGA)

4. Functional capacity No dysfunction ___________ Dysfunction: duration _______ week s _______ m onths am bulatory _________ bedridden _________

Type: working sub-optimally ________

5. Disease and its relationship to nutritional requirements Prim ary diagnosis: ____________________________ Metabolic demand / Stress: none _ _______ low ________ m oderate ________ high ________

B. Physical Exam ination

(for each specify: 0 = norm al, 1+ = m ild, 2+ = m oderate, 3+ = severe) Loss of subcutaneous fat (triceps, chest) ______________ Muscle wasting (quadriceps, deltoids) __ _______________ Ankle edem a ________ Sacral edem a ________ Ascites ________

C. Subjective Global Assessm ent Rating

W ell nourished Moderately (or suspected) of being) m alnourished Severely m alnourished A B C

Penilaian Status Gizi: Parameter Komposisi Tubuh

Berat dan tinggi badan BMI = berat / tinggi2 Trisep atau ketebalan lipatan kulit subkutis Lingkar tengah otot lengan dan lingkar tengah area otot

Penilaian Status Gizi: Parameter biokimia

Pada tingkat resiko: Serum albumin Total lymphocyte count cell/mm3 Serum transferrin Serum pre-albumin Total iron-binding capacity Serum cholesterol

< 3.5 g/dL < 1500

<140 mg/dL < 17 mg/dL < 250 mcg/dL < 150 mg/dL

Heymsfield SB, et al. In: Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia, PA: Lea & Febiger;1994:812-841.

Penilaian Status Gizi: Perubahan per jenis kekurangan gizi

Kronis Akut Malnutrisi Berat Lingkar Tengah Lengan

Malnutrisi

Mixed

Albumin
Limfosit

Fungsi Imun

Subjective Global Assessment (SGA)

1. Perubahan berat badan 2 Perubahan pada intake diet 3. Gejala Gastrointestinal 4. Kapasitas fungsional 5. Hubingan antara penyakit dengan kenutuhan gizi 6. Latihan fisik yang fokus pada aspek gizi

Detsky AS, et al. JPEN 1987;11:8-15.

Subjective Global Assessment: Diagnosis

Cukup gizi Malnutrisi moderat atau curiga malnutrisi Malnutrisi berat

Substrat pemanfaatan Energi

Keadaan puasa:

Tergantung pada ketersediaan nutrisi

Pada stress:

tergantung pada lingkungan hormonal dan respon inflamasi

Malnutrisi

Berat Ideal Berat Badan Sebenarnya

Pada malnutrisi, In malnutrition, pengeluaran energi dihitungberdasarkan berat badan sebenarnya.

Obesitas

Berat Ideal Berat Badan Sebenarnya

Pada kondisi obesitas, pengeluaran energi harus dihitung berdasarkan berat badan ideal.

Menghitung Pengeluaran Energi Basal Variabel gender, berat (kg), tinggi (cm), umur (years)
Pria: 66.47 + (13.75 x berat) + (5 x tinggi) (6.76 x umur) Wanita: 655.1 + (9.56 x berat) + (1.85 x tinggi) (4.67 x umur)

Harris-Benedict Equation

Kebutuhan Kalori = BEE x Faktor Aktivitas x Faktor Stress

Penghitungan kalori

Rule of Thumb

Kebutuhan Kalori = 25 to 30 kkal/kg/hari

Karbohidrat
Menyediakan 50% sampai 60% dari total Diperlukan untuk mempertahankan anabolisme protein Menghasilkan 4 kkal/g melalui mulut atau enteral dan 3.4 kkal/g intravena

Lemak Rekomendasi

Sumber energi dan asam lemak esensial Linoleic acid: 2 sampai 7 g/hari Menghasilkan 20% sampai 30% dari total kalori 1 g/kg/hari Pada mamajemen penyakit khusus 45+% dari kalori total mungkin memiliki manfaat

Kontrol Glycemic Reduksi dari produksi CO2

Vitamin
Vitamin larut dalam Lemak Vitamin A Vitamin E Vitamin D Vitamin K Vitamin Larut dalam Air Folic Acid Thiamin Pantothenic Acid Vitamin B6 Biotin Vitamin B12 Niacin Vitamin C Riboflavin

Mineral
Sodium Potassium Chloride Calcium Phosphorus Magnesium
Zinc Copper Chromium Manganese Selenium Iodine Iron

Penggunaan substrat nutrisi pada normal dan pada status katabolisme

NORMAL
15% 25%

KATABOLIK
25%

Protein lemak

30%

lemak

Protein

CHO
60%

CHO
45%

Respon Stres
Bedah Hypoxemia Pneumonia Infeksi Berat sepsis Trauma Luka Bakar Nyeri

Respon Stress ( Respon Neuroendocrine)

A. Afferent stimuli
(Hypovolemia, trauma, hypoxemia,pain, anesthesia, MODS, sepsis,toxins &bacteria )

B. Transmitters

( Blood and lymphatics, peripheral nerves, CNS)

C. Effector site Sympathetic nerv syst
Adrenal medula

Hypothalamus

Kidney islets
Renin, angiotens

Pancr

Ant pituitary Post pituitary Adr cortex

Epinephrn
norepinephr Cortison, aldostr, G.H

ADH
Aldostrn

Glukagon
Insulin

Perjalanan penyakit pada pasien-pasien dengan stres respons

Burns, trauma, Sepsis, Pancreatitis, Peritonotis Surgery, Radiation Th/
Respons Stres

Ebb phase

Syok, hipoksi, dll

Resusitasi
Kondisi katabolisme / hiperkatabolisme

Respons akut
Respons Maladaptif

Flow phase
Recovery (anabolic phase)

Adaptive response

Respon Metabolik Terhadap Stress

Ebb Phase
Energy Expenditure

Flow Phase

Time

Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55

Pasien Sakit Kritis hipermelabolik, katabolik, imun respons bifasik ( meningkat/menurun)

Tujuan dukungan nutrisi : Menyesuaikan asupan dengan perubahan metabolisme yang terjadi Mempertahankan masa sel tubuh (otot, usus. mukosa dan organ2 lain) Mencegah dan mengatasi kekurangan zat2 nutrisi yang spesifik Mempertahankan fungsi sistim imun untuk mengatasi infeksi Mencegah komplikasi yang dapat timbul sehubungan dg tehnik pemberian nutrisi

Substrat nutrisi
Kebutuhan energi, cairan dan elektrolit

Jumlah
25 30 (kritis) 30 50 25 30 (kritis) 30 50 1,2 1,5 1 -2 1 3:1 - 1;1

Air cc/kgBB/hari Energi Kcal/kgBB/hari As.Amino/prot Gr/kgBB/hari Na meq/kgBB/hari K meq/kgBB/hari Glukosa : lemak

Respon Metabolik terhadap kelaparan dan Stress terhadap Kebutuhan Nutrisi

Cidera Bedah minor Fraktur tulang panjang Ca Peritonitis/ Sepsis Infeksi Berat/multiple trauma Multi-organ failure syndrome Luka bakar Activitas Tirah baring Rawat Jalan Stress Factor 1.00 1.10 1.15 1.30 1.10 1.30 1.10 1.30 1.20 1.40 1.20 1.40 1.20 2.00 Activity Factor 1.2 1.3 Example: Energy requirements for patient with cancer in bed = BEE x 1.10 x 1.2

ADA: Manual Of Clinical Dietetics. 5th ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996 Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456

Respon Katabolik pada Pasien dengan Penyakit Kritis

28 24 20 Eksresi 16 Nitrogen gm/hari 12 8 4 0
Elective surgery Luka Bakar hebat Trauma Skeletal Severe sepsis Infeksi

Normal Partial starvation

Total starvation

10

20 Hari

30

40
Long CL. Contemp Surg 16:29-42

Metabolic Response pada Overfeeding

Hyperglykemi Hypertriglyseridemi Hypercapnia Fatty liver Hypophosphatemia, hypomagnesemia, hypokalemia

Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139

BAHAYA DARI OVERFEEDING

Secretory diarrhea (with EN) Hyperglikemia, glicosuria, dehidrasi, lipogenesis, perlemakan hati, disfungsi hati Abnormalitas elektrolit: Voverload olume, CHF produksi CO2 kebutuhan ventilasi PO4 , K, Mg

konsumsi O2

Meningkatkan angka kamatian (penelitian pada orang dewasa)

MONITORING Mencegah Overfeeding

Karbohidrat: Tingginya RQ Indikasi dari kelebihan CHO, Protein: Keseimbangan Nitrogen Lemak: trigliserida Monitoring protein Visceral Elektrolit, level vitamin Assessment kebutuhan kalori menggunakan kurva metabolik

Makronutrien selama Stress

lemak

Menyediakan 20%-35% dari total kalori Rekomendasi maksimum untuk infus lipid intravena : 1.0 -1.5 g/kg/hari Monitor kadar trigliserida untuk memastikan lipid clearance yang adekuat
Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA

Macronutrients Selama Stress

Karbohidrat

Setidaknya 100 g/hari diperlukan untuk mencegah ketosis Intake Karbohidrat selama stress harus antara 30%-40% dari total kalori Intake Glucose tidak melebihi 5 mg/kg/min

Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1:22SA

Macronutrients Selama Stress

Protein

Kebutuhan berkisar antara 1.2-2.0 g/kg/hari selama stress Meliputi 20%-30% dari total kalori selama stress

Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA

Menentukan Kebutuhan Protein untuk Pasien yang Dirawat

Tdk Stress
> 150:1 < 15% protein 0.8 g/kg/hari
Stress Moderate

Level Stress Kalori:Rasio Nitrogen Persen Potein / Total Kalori Protein / kg Berat Badan

Stress Berat
< 100:1 > 20% protein

150-100:1 15-20% protein 1.0-1.2 g/kg/hari

1.5-2.0 g/kg/hari

Kesimpulan
Malnutrisi Extensive prevalensi & berhubungan ke:
Meningkatkan resiko komplikasi Menambah masa rawatan Tingginya angka perawatan Meningkatkan angka kematian

Skrining dan penilaian status gizi Nutrisi dibutuhkan untuk menyokong kehidupan
Dijelaskan tehnik untuk minilai status gizi dan penjelasan dari Subjective Global Assessment Ketersediaan nutrisi tergantung pada ketersediaan (puasa) dan inflammatory response (stress) Penggunaan energi sangat berbeda tergantung pada kondisi klinis pasienn Respon metabolik terhadap kelaparan merupakan mekanisme adaptifm Kebutuhan nutrisi meningkat selama respon stress

Indikasi:
Pasien yang tidak mendapat intake nutrisi berupa makanan per oral > 5 hari dan PEM; <50% dalam 5-10 hari Saluran cerna bawah berfungsi, tetapi saluran cerna atas tidak berfungsi Contoh: intake oral yang tidak adekuat/ disfagia, esophageal cancer, maldigestion, malabsorption

Kontraindikasi: GIT tidak berfungsi Obstruksi usus (fisik atau ileus paralitik) bowel rest (kontroversi)

Langkah Pemberian Nutrisi Enteral

Penilaian status gizi mengindikasikan perlunya bantuan nutrisi (kebutuhan) Berdasarkan pada Asesment nutrisi, Pemilihan formula yang cocok Cara pemberian
Drip Pemberian selama waktu khusus Komplikasi yang rendah

Langkah Pemberian Nutrisi Enteral

Intermittent feedings Pemberian nutrisi enteral >30 min mobility Bolus Pesanan untuk Nutrisi Enteral Mulai semua pasien akut dengan continuous feeds 10 ml/jam isotonik meningkatkan kekuatan dosis dengan dosis optimal Cairkan formula jika diperlukan

Langkah Pemberian Nutrisi Enteral

Meningkatkan jumlah atau konsentrasi sewaktu - jumlah 25 ml/jam satu waktu - konsentrasi 25-50% setiap 824 jam - Kedua pasien spesifik - Setiap institut memiliki referensi sendiri - Penurunan baik jika komplikasi

Monitoring
Penggunaan pompa mengurangi komplikasi Gastric residuals (naso/orogastric/PEG) Berat Badan(Mingguan), Tinggi jika sedang dalam masa pertumbuhan Fungsi usus (suara /gejala /distensi abdomen) Balance cairan Initial, follow-up (72 jam) dan mencatat kurva mingguan Biokimia

Biokimia
Biokimia Darah BUN, glukosa albumin (25-30 moderat, <25 g/L kekurangan protein berat) electrolit(Na, K, Cl, CO2, Mg, Ca, P) Biokimia Urin: Glukosa urin, BJ Urin Pemeriksaan darah tambahan: Tes fungsi hati and kreatinin

Komplikasi
Mekanik Nutritional/ Metabolik

Tipe dan Seleksi Formula Nutrisi Enteral

Makanan Lunak Milk based protein isolates (complete) Non-milk based protein isolates (complete) Hydrolysed-protein-based (elemental) Formula khusus Modular Components

Tipe dan Seleksi Formula Nutrisi Enteral

Modular Components protein Utuh Asam amino Karbohidrat simpel oligosakarida Polisakarida (glucose polymers) Lemah LCT MCT Daftar contoh dari kunjungan ke situs VGH.

Tipe dan Seleksi Formula Nutrisi Enteral

Perlu Pertimbangan Posisi dari tube Fungsi GIT diperlukan untuk digestion/ absorpsi Perhatikan dimana semua nutrisi diabsorbsi sepanjang GIT Perlu mempertimbangkan kebutuhan individu Sindrom malabsorption lemak (MCT) Intoleransi laktosa/ defisiensi lactase peptida Vs asam amino

Tipe dan Seleksi Formula Nutrisi Enteral

Resiko dari kontaminasi Biaya dan waktu perawatan, dll.

Cara Menentukan Tipe Bantuan Nutrisi

Dapatkan pasien yang membutuhkan nutrisi dapat makan dengan makanan biasa? Akankah pasien mengkonsumsi nutrisinya dengan makanan biasa atau perlukah suplement? Dapatkan passien mentoleransi suplement berbasis susu? Apakah pasien memerlukan tube feeding untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya?

Cara Menentukan Tipe Bantuan Nutrisi

Apakah GIT pasien berfungsi? Apakah standar , protein utuh, 1.0 kkal/Ml formula memenuhi kebutuhan?

Apakah pasien memiliki kebutuhan kalori tinggi,

intoleransi volume, atau pembatasan cairan yang memerlukan formula berkalori tinggi?

Cara Menentukan Tipe Bantuan Nutrisi

Apakah pasien memiliki kebutuhan kalori tinggi Apakah pasien mendapatkan manfaat dari formula yang mengandung serat terhadap manajemen usus? Jika GIT tidak sepenuhnya berfungsi, apakah elemen diet merupakan pilihan yang tepat?

Cara Menentukan Tipe Bantuan Nutrisi

Apakah pasien memiliki masalah metabolik spesifik atau kegagalan organ yang akan memerlukan gizi khusus? luka bakar, penyakit hati Apakah pasien memerlukan tambahan CHO, lemak, atau protein, dari modular ditambahkan ke formula Apakah pasien memerlukan nutrisi parenteral karena mereka tidak dapat menggunakan GIT-nya?

Produk yang Tersedia di Pasaran

Peptisol Tinggi protein dan kalori Enterasol Hepatosol diperkaya BCAA Niasanya 1cc mengandung 1 kkal lengkap dengan vitamin, elektrolit dan elemen yang dibutuhkan

ENTERAL atau PARENTERAL?

Nutrisi Enteral : Lebih Superior dariParenteral Trophic effects pada intestinal villus Mengurangi translokasi bakteri Mendukung GUT jaringan limfoit terkait Mempromotori sekresi dan fungsi IgA secretion Lebih murah Nutrisi Parenteral IV Rsiko infeksi

NUTRISI PARENTERAL
Nutrisi parenteral terdiri dari: Kebutuhan cairan Kebutuhan energi Vitamin Element pendukung Zat tambahan Heparin, H2 blocker, dll.

Guidelines Nurtisi parenteral untuk Initial dan Maintenance

Substrate

Inisiasi

peningkatan

Goal

Keterangan

Dextrose

10%

2-5%/hari

25%

Peningkatan sebagai toleransi.. Pertimbangkan insulin bila hiperglikemi Maintain kalori: nitrogen ratio 200:1 Hanya gunakan 20%

Asam aqmino Lemak 20%

1 g/kg/hari

0.5-1 g/kg/hari 0.5-1 g/kg/hari

2-3 g/kg/hari 2-3 g/kg/hari

1 g/kg/hari