SURAT PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl. Lahir : Kewarganegaraan : $N% &gama 'ebel(mn)a : Peker+aan : &lamat : EDWIN Laki-laki Panipahan,30- -!"# *(dha Kar)awan K,mp.-(ta .arapan %ndah *l,k ii/!/ kel Kap(k 0(ara Pen+aringan Jakarta (tara

-engan kesadaran serta keins)a1an sendiri dalam keadaan sehat +asmani dan r,hani serta tanpa ada paksaan dari siapap(n dan pihak manap(n +(ga, pada hari ini J(m2at tanggal !" -esember /00# sa)a men)atakan bahwa sa)a memel(k agama %slam dan sa)a akan tinggalan sem(a a+aran )ang men)alahi/bertentangan dengan &+aran &gama %slam. -emikian '(rat Pern)ataan ini sa)a b(at dengan sebenarn)a, apabila pern)ataan ini tidak benar maka sa)a bersedia di t(nt(t ses(ai dengan .(k(m )ang berlak(.

Jakarta, !" -esember /00# Yang 0en)atakan

4-$%N