Tulburarea de personalitate borderline Definitie Tulburarea de personalitate borderline poate fi o conditie medicala suparatoare, atat pentru pacient cat

si pentru cei din jurul sau. Pacientul cu personalitate borderline are dificultati in controlarea emotiilor si este deseori in stare de revolta probabil datorita unor experiente traumatice in copilarie sau unor disfunctionalitati cerebrale. In cazul acestei tulburari imaginea de sine a pacientului este distorsionata, facandu-l sa se simta fara valoare si in mod fundamental imperfect. Mania, impulsivitatea si frecventele schimbari de dispozitie il pot indeparta de cei din jur, desi pacientul isi doreste cu disperare relatii afectuoase. Constientizarea crescuta si cercetarile despre aceasta afectiune ajuta la imbunatatirea tratamentului si la o mai buna intelegere a personalitatii borderline. oile date indica faptul ca tulburarea de personalitate borderline se amelioreaza in timp, astfel incat pacientii pot avea o viata fericita si implinita. Cuprins articol Definitie Simptome Cauze Factori de risc Consult de specialitate Dia!nostic Complicatii Tratament Stilul de viata si remedii la domiciliu Simptome Tulburarea de personalitate borderline afecteaza felul in care persoana se vede pe sine, felul in care relationeaza cu ceilalti si felul in care se comporta. Pacientul are sentimentul unei nesigurante fata de cine este el. !cest lucru inseamna ca ima!inea de sine a acestuia sufera schimbari rapide si repetate. "neori se poate vedea ca fiind foarte rau, iar alte ori sa se simta ca si cum nu ar exista deloc. # imagine de sine instabila poate duce la schimbari frecvente ale locului de munca, prietenilor, scopurilor, valorilor si identitatii de gen. $e obicei pacientul are relatii agitate. Poate avea relatii de tip dragoste-ura cu ceilalti. Poate idealiza la un moment dat pe cineva pentru ca apoi sa se schimbe dramatic si brusc in furie si ura, din cauza unor greseli marunte sau a unor neintelegeri minore. !cest lucru se intampla intrucat persoanele cu aceasta tulburare accepta cu dificultate zonele gri pentru ele lucrurile sunt ori albe ori negre. %pre exemplu, in ochii unei persoane cu tulburare de personalitate borderline, cineva poate fi ori bun ori rau. %i aceeasi persoana poate parea buna intr-o zi si rea in urmatoarea. %lte semne si simptome ale tulburarii de personalitate borderline sunt& - comportamente impulsive si riscante, cum ar fi condus periculos, relatii sexuale neprotejate, joc de noroc compulsiv si abuzul de dro!uri ilicite - emotii puternice care se schimba in mod frecvent - episoade intense dar scurte de an'ietate sau depresie - manie nemotivata, uneori ajungand pana la confruntare fizica - dificultati in controlarea emotiilor si impulsurilor - comportament suicidar - teama de a ramane singur. Cauze $esi lipsesc date definitive, incidenta tulburarii de personalitate borderline este de &-'(. Ca si in cazul altor afectiuni psihice, cauzele tulburarii de personalitate borderline sunt complexe. umele a aparut in urma teoriilor din anii )*-+* cand se considera ca afectiunea era la granita ,border- dintre nevroza si psi(oza. !ceasta viziune nu mai reflecta gandirea prezenta. In fapt, anumite grupuri fac presiuni pentru schimbarea denumirii, inlocuindu-l cu tulburarea reglarii emotionale. Intre timp, cauzele tulburarii de personalitate borderline raman necunoscute, si nu exista nici o cale de a o preveni. 1

1. 2. 3. 4. 5. . ". #. $.

)osibilele cauze sunt& - factori genetici. unele studii pe gemeni si familii indica faptul ca tulburarea de personalitate ar putea fi mostenita - factori de mediu. multi pacienti cu aceasta tulburare au un istoric de abuz in copilarie, neglijare sau separare de ingrijitori sau persoanele dragi - anomalii cerebrale. cateva cercetari au aratat unele modificari in anumite arii cerebrale care regleaza activitatea emotionala, impulsivitatea si a!resivitatea. In plus, anumiti neurotransmitatori cerebrali, responsabili pentru reglarea dispozitiei, cum ar fi serotonina, nu functioneaza normal. Cel mai probabil, o combinatie a acestor factori duc la aparitia tulburarii de personalitate borderline. Factori de risc Personalitatea se formeaza in timpul copilariei. /ste modelata atat de tendinte mostenite cat si de factorii de mediu, sau de experientele din copilarie. /xista anumiti factori legati de dezvoltarea personalitatii care pot creste riscul de aparitie a tulburarii de personalitate borderline. %cestia sunt& - predispozitia ereditara. prezenta afectiunii la un membru al familiei mama, tata sau frate creste riscul de aparitie la alti membrii - abuzul in copilarie. multe persoane cu aceasta tulburare afirma ca au suferit un abuz fizic sau sexual in copilarie - neglijarea. unele persoane cu aceasta tulburare descriu deprivare severa, neglijare si abandon in timpul copilariei. $e asemeni, personalitatea borderline este mai frecventa la femei decat la barbati. Consult de specialitate Persoanele cu personalitate borderline deseori se simt neintelese, singure, goale si lipsite de speranta. In mod tipic ei sunt plini de ura si de repulsie fata de propria persoana. /i pot fi deplin constienti ca comportamentul lor este distructiv si sa fie tulburati de acest lucru. Impulsivitatea poate cauza probleme cu jocul de noroc, condusul imprudent sau chiar probleme legale. /i pot realiza ca multe arii ale vietii lor sunt afectate, inclusiv relatiile sociale, profesia si scoala. %e recomanda ca pacientul sa consulte medicul imediat ce a observat unele simptome dintre cele descrie mai sus. "n tratament corect il poate ajuta sa se simta mai bine, sa fie mai stabil si sa aiba o viata mai implinita. 0amilia si prietenii pot ajuta pacientul sa solicite ajutor. $ar trebuie retinut ca nimeni nu-l poate forta pe cel de langa el sa ceara ajutor. Dia!nostic Tulburarile de personalitate se diagnosticheaza pe baza semnelor si simptomelor si prin evaluare psihologica. Pentru a putea fi pus acest diagnostic este nevoie sa fie indeplinite criteriile din manualul de diagnostic. )entru tulburarea de personalitate borderline trebuie sa fie prezente cel putin 5 dintre urmatoarele criterii& * teama intensa de abandon * un model de relatii instabile * ima!ine de sine instabila * comportamente impulsive si autodistructive * comportament suicidar si automutilare * sc(imbari frecvente de dispozitie * sentiment cronic de !ol interior * manie fara motiv * episoade de paranoia si de pierdere a contactului cu realitatea. $iagnosticul de tulburare de personalitate borderline este pus doar la adulti, nu la copii sau adolescenti. !cest lucru deoarece semnele si simptomele tulburarii de personalitate prezente la varste mici pot dispare odata cu maturizarea. Complicatii Tulburarea de personalitate borderline poate afecta multe arii ale vietii. 1elatiile interpersonale, profesia, scoala, activitatile sociale si imaginea de sine pot fi afectate in mod negativ. Pierderile repetate ale serviciului si divorturile sunt frecvente. !utomutilarea, cum ar fi taierea pielii sau arderea, pot duce la aparitia unor cicatrici si la spitalizari frecvente. 1ata sinuciderilor intre persoanele cu personalitate borderline este foarte mare, ajungand pana la &*-&+(. +n plus, ei pot avea si alte afectiuni mentale, cum ar fi& 2

- depresie - abuz de substante - tulburari de an'ietate - tulburari de alimentatie - tulburare bipolara - alte tulburari de personalitate. $atorita comportamentului riscant, impulsiv sunt mai vulnerabili la sarcini neprogramate, boli cu transmitere se'uala, accidente rutiere si agresiuni fizice. $e asemeni pot fi implicate in relatii abuzive, fie ca abuzatori sau ca abuzati. Tratament Tratamentul tulburarii de personalitate borderline s-a imbunatatit in ultimul timp prin adoptarea unor tehnici specifice destinate pacientilor cu aceasta afectiune. Tratamentul poate include psihoterapie, medicatie sau spitalizare. )si(oterapia )si(oterapia este tratamentul principal in tulburarea de personalitate borderline. -'ista doua tipuri de terapii potrivite& - terapia comportamentala dialectica. aceasta terapie a fost creata special pentru tratamentul personalitatii borderline. $e obicei se realizeaza prin consiliere individuala, de grup sau prin telefon, si consta in insusirea unor abilitati de baza pentru invatarea pacientului cum sa-si regleze emotiile, sa tolereze sentimentele si sa imbunatateasca relatiile. - psihoterapia centrata pe transfer. aceasta terapie se centreaza pe relatia dintre pacient si terapeut ajutand pacientul sa inteleaga emotiile si dificultatile inevitabile intr-o relatie. !poi pacientul poate aplica in relatiile sale ce a invatat in terapie. Tratament medicamentos 2edicamentele nu pot vindeca tulburarea de personalitate borderline, dar pot trata problemele asociate cum ar fi depresia, impulsivitatea si an'ietatea. %e pot folosi antidepresive, antipsihotice si medicatie antianxioasa. Spitalizarea .neori poate fi necesar un tratament mai intens intr*un spital psi(iatric. Spitalizarea poate, de asemeni, asi!ura siguranta pacientului care se automutileaza. $eoarece tratamentul poate fi intens si de lunga durata, pacientul are mai multe sanse de reusita daca apeleaza la un specialist in tratarea acestei tulburari. Stilul de viata si remedii la domiciliu Poate fi dificil de trait cu aceasta afectiune. Pacientul poate realiza ca gandurile si comportamentele sale pot fi autodistructive si sa nu fie capabil sa le controleze. Tratamentul il poate ajuta sa gaseasca cai de a face fata aceste tulburari. -'ista si alte lucruri care il pot a/uta sa*si controleze propria viata& - urmarea fara abatere a planului de tratament - continuarea sedintelor de terapie atat cat este nevoie - practicarea unor cai sanatoase de eliberare a emotiilor dureroase, in locul provocarii de leziuni cutanate - sa nu se invinovateasca pentru ca are aceasta tulburare, dar sa recunoasca responsabilitatea tratarii ei - observarea pentru a vedea ce lucruri determina exploziile de manie si comportamentul impulsiv - sa nu fie jenat de aceasta tulburare - tratarea problemelor asociate cum ar fi abuzul de substante - educarea despre tulburare pentru a intelege cauzele si tratamentul - discutii cu persoane care au aceeasi tulburare pentru a impartasi experiente. De retinut0 u exista un drum sigur de recuperare din tulburarea de personalitate borderline. !fectiunea pare mai grava la tinerii adulti si se amelioreaza cu varsta. 2ulte persoane cu aceasta afectiune isi gasesc echilibrul si stabilitatea la varsta de '*-)* ani. Cu varsta tumultul interior descreste si pacientul poate sustine relatii iubitoare si avea cariere de succes.

Tulburarea de personalitate 123D-34+5- 6 o realitate clinico*nozolo!ica incontestabila Carol F3+-DM%557preluat de pe site*ul %3))8%sociatia 3omana de psi(iatrie si psi(oterapie9 3ezumat 3ucrarea prezint4 tratamentul tulbur4rii de personalitate borderline, cu mijloace farmacologice, fie cu diverse abord4ri psihoterapeutice ,terapia comportamental4 dialectic4, terapia familial4 psihoeducational4, diverse terapii psihanalitice etc.-. $in perspectiva 5managed-care6 este abordat4 problema terapiei 7n spirit economic, iar din perspectiva etiologic4, conceptualizarea tulbur4rii borderline ca o boal4 cu o intens4 si demonstrabil4 component4 neuro-biologic4. $in orice unghi am aborda-o tulburarea borderline este o maladie unanim recunoscut4 si evident curabil4, deci recuperabil4. %e impune o terapie integrat4, diversificat4 si esalonat4 pe o perioad4 mai lung4 de timp, cu rezultate 7ncurajatoare at8t pentru pacient c8t si pentru terapeut. Cuvinte c(eie. tulburarea borderline de personalitate, neurobiologie, tratament integrat. %bstract The aim of this paper is to present the therapeutic effort made for the borderline personalit9, using either pharmacological means or ps9chotherapeutic ones ,$ialectical :ehavioral therap9, Ps9choeducational 0amil9 therap9, Ps9choanal9tic therap9 etc-. The 5managed-care6 s9stem is dealing ;ith the problem of therap9 for these patients from an economicstandpoint, the ethiological approach recognizes the neurobiological nature of this illness< substratum, in spite of some important contribution of the sociops9chological environmental factors. The borderline personalit9 disorder is unanimousl9 recognized as a real nosological entit9 curable and conse=uentl9 valid for rehabilitation. The therap9 recommended is an integrated, diverse one and extended on a longer period of time ;ith encouraging results for the patient as ;ell, as for the therapist. :e; <ords. borderline personalit9 disorder, neurobiolog9, integrated therap9. > Conf. univ. dr., %eful Clinicii de Psihiatrie, 0acultatea de 2edicin4, "niversitatea ?#vidius5 Constanta Tulburarea de personalitate borderline este o afectiune psihiatric4 mult mai frecvent4 dec8t este diagnosticat4 7n practica clinic4 curent4, constituind pentru multi dintre noi o surpriz4 chiar, c8nd este vorba de studii epidemiologice efectuate sub coordonarea unor echipe de exigenta celor de la Institutul ational de %4n4tate 2ental4 de la :ethesda 2ar9land ,%"!- care avanseaz4 cifra unei incidente de p8n4 la &+( din 7ntreaga populatie clinic4 de pacienti aflati 7n tratament. Cel putin pentru moment hiperdiagnosticarea personalit4tii borderline nu este 7nc4 un risc de inexactitate nozologic4. @aliditatea diagnosticului este ast4zi maxim acceptat4 de cei mai reputati cercet4tori 7n domeniu, confirmat4 prin girul ?specificit4tii5 transmiterii genetice, a prezentei unor factori de risc de dezvoltare, evolutie si r4spuns la tratament, 7ntr-un interval de timp de numai '* de ani. %e impun fireste noi document4ri de ordin epidemiologic referitor la incidenta, prevalenta si multitudinea de comorbidit4ti a acestei tulbur4ri de personalitate, precum si semnificatia social4 a acestei boli ca problem4 de s4n4tate public4 7n perspectiva unor remanieri, at8t 7n zona substratului neurobiologic si a determinismului sub raport etiopatogenic, c8t mai ales a tendintelor de abordare terapeutic4 ce vor suferi radicale modific4ri, 7ntr-o perspectiv4 temporal4 deloc 7ndep4rtat4. !cceptarea acestui construct diagnostic de c4tre terapeuti la pacientii cu probleme de tipul. r4spunsului regresiv la mijloacele uzuale de terapie, nonresponsivitate la terapie pentru st4rile comorbide de ax4 I si r4spunsuri contratransferentiale de intens4 ostilitate este pozitiv si 7ncurajator, p8n4 la provoc4rile c4rora acest diagnostic trebuie s4 le fac4 fat4. Cea mai important4 este 7ns4si denumirea, care pentru unii este doar un adjectiv cu pronuntat4 conotatie psihanalitic4, ce submineaz4 7ns4si integritatea categorial4 a acestui construct nozologic. =underson 81$$49 continu4 s4 sustin4 notorietatea diagnosticului, p8n4 la g4sirea altei etichete mai adecvate 4

din punct de vedere nozologic, iar etichetele alternative de substituire ,tulburarea de personalitate cu ?disreglare5 emotional-afectiv4 sau tulburarea de personalitate afectiv-impulsiv4- ar constitui, dup4 opinia acestui reputat specialist 7n materie, un prejudiciu de identificare a aspectelor de nucleu a psihopatologiei borderline de care vom discuta 7n cele ce urmeaz4. Personalitatea borderline sufer4 de unele precarit4ti si 7n plasarea sa 7n sistemul nozologic actual, prin aceea c4 celelalte tulbur4ri curente de personalitate pot fi concepute unele ca variante extreme ale personalit4tii normale, altele ca ?variante de spectru5 ale tulbur4rilor de ax4 I, 7n timp ce personalitatea borderline, prin intersect4rile de comorbiditate cu o multitudine de tulbur4ri psihiatrice de ax4 I si cu alte tulbur4ri de personalitate, ar risca 7n mai mare m4sur4 s4 capete un statut nemeritat de ?cos de h8rtie rezidual45 a psihiatriei. =underson ,ibid.- pledeaz4 pentru statutul de boal4 de sine st4t4toare ,?self-disorder5- chiar si prin severitatea afect4rii personalit4tii si a perspectivelor sale evolutiv-ajustative, necesit8nd consecvent si imperios m4suri terapeutice specifice, complexe si foarte elaborate. Componenta structural4 a psihopatologiei de nucleu din care ar face parte personalitatea borderline poate fi atribuit4 7n mare, at8t factorilor constitutionali ,variabilelor temperamentale, 7n sensul conceptualizat de !AisAal, cu origini predominant genetice-, c8t si unor factori indusi si provenind din mediul ambiental ,social, dar mai ales familial- r4spunz4tori de insuficiente si fisuri de ordin caracterial. /ste locul s4 mention4m c4 frecventa mare cu care aceast4 tulburare de personalitate este ast4zi diagnosticat4 se datoreaz4 nu numai unei constientiz4ri superioare a comunit4tii profesionale, fat4 de devianta de la normal, 7n general cu accentul de specificitate pentru categorii de patologie care reflect4 si o predominant4 a ?timpului individualit4tii5, cu o meticuloas4 studiere a raporturilor dintre individ si societate 7n opozitie cu epocile istorice anterioare societ4tii capitaliste moderne, c8nd individualitatea era 7nglobat4 si absorbit4 de ?nebuloasa5 marilor colectivit4ti umane. !ceast4 tendint4 eliberatoare 7n expresivitatea ideilor si artelor din perioada 1enascentist4 cu accentul pe individ, g4seste o 7nflorire si o evolutie ascendent4 7ncep8nd cu secolul BIB, 7n paralel cu dezvoltarea psihiatriei ca stiint4 medical4 unanim acceptat4 de societate. Pe m4sur4 ce comunit4tile sociale citadine ale /uropei se dezvolt4, oamenii au tot mai mult4 nevoie de coeziune, tel si orientare, individualitatea c4p4t8nd alte dimensiuni, valoriz4ri si semnificatii. Personalitatea borderline este 7n final o patologie major4 a individualit4tii, intersectat4 de diversi vectori de sorginte endogen4 ,7n mod primar de dispozitie temperamental4- si exogen4 ,7n mod primar de dispozitie cauzat4 de ambientul socio-familial-. !naliza acestor vectori deschide perspectiva unor interesante elabor4ri teoretice 7n care, 7n mod cert un rol major le revine insuficientelor din perioada tr4irilor timpurii ale copiilor pre-borderline, 7n raporturile lor cu persoanele semnificative, 7n procesul format4rii individualit4tii lor, 7n cadrul procesului de maturare. Principalele teorii psihopatologice graviteaz4 7n jurul a dou4 seturi de concepte. unul referindu-se la rolul primordial al predispozitiei temperamentale ,teza lui Cernberg a agresivit4tii excesive si discontrolul afectiv teza lui Clein-, iar altul este corelat cu efectul mediului ambiental ,al ecosistemului sociogenetic- ilustrat de tezele lui Masterson 81$"29 cu privire la anxietatea de abandon consecutiv4 esecurilor de stabilire a unor relatii de intimitate afectiv4 7n perioada formativ4, teza mai recent4 a lui =underson 81$$4, 1$$59 si apoi a lui Fona!; s.a. 81$$$9 cu referire la intoleranta singur4t4tii consecutiv4 esecului de atasament 7n perioada primei copil4rii si teza lui >erman 81$$29 referitor la contextul unui complex de tipul tulbur4rii posttraumatice de stres. $e exemplu testarea reactiilor emotionale ale pacientilor borderline la diversi stimuli si situatii cu caracter excitator nu au diferit 7n mod semnificativ de reactiile subiectilor normali de control 8>erpetz s.a., 1$$$9. %tudiile probatorii asupra rolului esecurilor de atasament afectiv din perioada copil4riei personalit4tii borderline 8Fona!; s.a., 1$$$9 par a justifica potentialul explicativ al unor teze ce au abordat personalitatea borderline din acest unghi de vedere. !celasi concept stresDvulnerabilitate valabil si 7n explicarea contributiei factorilor genetici la schizofreni ,evident sub forma unei multiplicit4ti de gene- a c4ror penetrant4 adic4 modalit4tile de expresie fenotipic4 a acestora se aplic4 p4str8nd proportiile si la personalitatea borderline, la care predispozitia genetic4 de tip temperamental, de exemplu va interactiona 7ntr-un mod determinant, 7ntr-un anumit context multifactorial pentru a se ajunge la aceast4 modificare dizarmonic4 de personalitate. En virtutea acestui concept, factorii biologici cu rol predispozitional ar putea fi. # anumit4 tendint4 7nn4scut4 afectiv-impulsiv4F evoia excesiv4 de recompens4 si gratificatieF Capacitatea sc4zut4 de evitare a interactiunilor d4un4toare si nocive ,5low harm avoidance6-F 5

$iscontrolul emotional 7n gama major4F Tendinte nevrotice pronuntate, evidentiabile din fazele precoce de dezvoltare a personalit4tii.

En replic4, factorii patoplastici din mediul ambiental la care sunt solicitati candidatii acestor structuri de personalitate s4 se ajusteze 7ntr-o manier4 specific4, ar fi reprezentati mai frecvent de.

evoile excesive de suport si sustinere din partea unor persoane din ambient ,ecosistemul socio-familial-F Intense reactii coleroase la frustratiiF Capacitatea sc4zut4 de auto-transcendent4.

!cestor dovezi argumentative de ordin biologic si psihologic ce interactioneaz4 7ntr-un mod specific si complex, studiile pe gemenii monozigotici si dizigotici nu au adus dovada concordantei si implicit a heritabilit4tii acestor dizarmonii de personalitate, 7n mai mare m4sur4 ca cea oper8nd la tipurile normale de personalitate. En schimb, 7n antecedentele multor indivizi ?borderline5 se pot identifica frecvent factori de adversitate sever4 7n perioada formativ4 a copil4riei 8?anarini s.a., 2@@@9. %tudii recente, cunoscute sub termenul familiar cercet4torilor din domeniul personologiei drept teoria celor + factori majori ,The ?:ig 0ive 0actors5- sau 2odelul celor + factori 8Costa, Mc Crae, 1$$@9 bazati pe studii lexice au scos 7n evident4 tr4s4turile de personalitate potential maladaptative ,7nalt coeficient de ?neuroticism5 si sociabilitate defectuoas4- ce s-ar dovedi a conferi 7n mai mare m4sur4 persoanelor 7nzestrate cu asemenea tr4s4turi o predispozitie ?temperamental45 semnificativ4 pentru dezvoltarea unei structur4ri de tip borderline 8Aidi!er, 1$$49. !cestor indivizi cu risc crescut, li s-ar putea aplica proceduri terapeutice cu rol preventiv sau atenuator ,de ex. administrare de I%1% persoanelor cu semnificative tendinte de ?neuroticism5 sau psihoterapie individual4 intensiv4 persoanelor cu sociabilitate defectuoas4-. #ricum aceste variabile dimensionale pot fi folosite ca factori de evaluare prognostic4 a evolutiei unor personalit4ti cu aceast4 predispozitie. $ezbateri foarte recente caut4 s4 r4spund4 unor interogatii ce-si justific4 validitatea 7n modul de abordare a diferitelor categorii de pacienti psihiatrici ca 7ntelegere etiopatogenic4 si evident si sub aspectul strategiilor de abordare terapeutic4 la care acestia s-ar preta 7n modul cel mai adecvat. Cum factorii psihosociali par a juca un rol important 7n geneza acestui tip de perturbare a dezvolt4rii personalit4tii, 7ntrebarea fireasc4 ce se naste referitor la tipul de patologie 7n care ar trebui 7ncadrat4 personalitatea borderline ,cu substrat neurobiologic sau tulburare determinat4 prioritar de factori exogeni psihotraumatizanti- este rezolvat4 7n mod inspirat si argumentat de c4tre :andel 81$$#9. /venimentele ambientale afecteaz4 expresia genetic4F psihotraumele pot avea acelasi efect ca si predispozitia genetic4 asupra proceselor neurofiziologice ale creierului, iar psihoterapia ca metod4 terapeutic4 major4, poate echivala 7n eficacitate actiunea medicatiei antidepresive. 2ai mult, aceleasi studii subliniaz4 pertinenta interventiei proceselor de 7nv4tare la nivelul substratului neurobiochimic al creierului, cu consecinte de tip biofeedbacA asupra aptitudinilor de procesare a materialului mnezic rezultat din impactul stimulilor consecutivi ce rezult4 din interactionarea individului cu ambientul s4u psihotraumatizant. Pentru =underson si )(illips 81$$59 neacceptarea implic4rii factorilor genetici si neurobiologici 7n contributia lor 7n etiologia tulbur4rii de personalitate borderline este ?o eroare de neacceptat si o conceptualizare caduc45 a acestei probleme majore de psihiatrie ce a devenit deja o problem4 de s4n4tate public4. Putem trasa paralele 7ntre capitole majore de patologie psihiatric4 si argumentele neurobiologice si neuroanatomice, care ilustreaz4 participarea unor zone anatomice distincte, observabile cu mijloacele neuroimagistice moderne. %pectrul clinic al anxiet4tii este cartografiat 7n zone cu net4 distinctie anatomic4, cum ar fi amigdala ce initiaz4 reactii specifice la stimuli, 7nainte de perceperea constient4 a acestora, atacurile de panic4 implic4 zone anatomice ale sistemului limbic, legate de perceptii specifice pentru o anumit4 persoan4, desi multe din mecanismele ?trigger5 se dovedesc preconstiente si 7n afara rationalului. Componenta cognitiv4 a nelinistii 7si afl4 sorgintea 7n cortexul frontal si este supus4 rationaliz4rilor ruminativobsesionale asociate continutului mental caracteristic unor particularit4ti intelective ale diferitilor indivizi, variatiile de intensitate depind evident de predispozitii temperamentale, cum ar fi ?neuroticismul5, la r8ndul s4u influentat de agenti farmacologici terapeutici ,de ex. I%1%- evidentiabili neuroimagistic.

/vident c4 sunt zone de 7ntrep4trundere ale diferitelor tipuri de activarecognitiv4, emotional4, farmacologic4 cu expresie neuroimagistic4 si 7n care cercet4rile ce sunt pe cale de desf4surare vor aduce noi si uluitoare clarific4ri. $iferitele forme de abuz petrecute 7n perioada copil4riei precum si alte psihotraume conduc la perturb4ri neuropsihologice 7n procesarea informatiei si a proceselor ce stau la baza memoriei 8)ost, 1$$2 si Teic(er s.a., 1$$49. /ste interesant de studiat abilit4tile pacientilor borderline de a folosi, cu rol de monitor, filtre ale dispozitivelor de stimulare emotional4, ca un semnal de avertizare si constientizare a unor strategii mai adecvate de atenuare a impactului unor situatii generatoare de afect dureros cu consecinte destabilizatoare asupra homeostaziei timice si asupra ajust4rii la diferite contexte situationale frustrante ,vezi biografiile unor personalit4ti celebre ca Marl;n Monroe, -lvis )resle;, care au sf8rsit prin a se sinucide-. :iografiile lor sunt studii cazuistice ilustrative pentru cei familiarizati cu 7ntelegerea unor comportamente concludente pentru sustinerea acestui diagnostic, la o analiz4 expert4 retrospectiv4. 0oarte promit4toare sunt studiile ce deschid perspective interesante pentru corelarea afectelor neurobiologice ale experientelor de viat4 referitor la separarea precoce. /xperimental, la maimutele 1hesus, separate de mamele lor s-au observat tablouri clinice ca 7n depresia de abandon la copii p4r4siti de mamele lor si crescuti 7n orfelinate. 1ezultatele terapiei cu antidepresive au depins de gradul de dezvoltare neural4, la momentul producerii separ4rii at8t la animalele folosite 7n experimentele neuropsihologice, c8t si la copii abandonati 8Suomi, 1$#59. Comportamentele de atasament ale copiilor ofer4 un interesant c8mp experimental, de interes pentru specialistii din domeniu, 7n ceea ce priveste structurarea unor atasamente nesigure, labile cu repercusiuni asupra dezvolt4rii ulterioare a capacit4tii de a stabili tipuri de relationare interuman4 solid4 si generatoare de stabilitate, certitudine si satisfactii de 7mplinire, ce pot fi considerati ?marAeri de risc5 pentru dezvoltarea ulterioar4 a unei tipologii de personalitate borderline cu corespondente neuroimagistice, apte de a fi studiate 7n timp si corelate clinic si prognostic corespunz4tor. Problema pacientilor borderline prezint4 dou4 aspecte distincte, la fel de importante si complementare 7n necesitatea lor de a fi 7ntelese si tratate cu egal4 atentie si eficient4 curativ4 si social4.

"nul priveste abordarea individului cu acest tip de tulburare de personalitate cu specificit4tile si idiosincraziile saleF Cel de-al doilea este cel de problem4 de s4n4tate public4, prin frecventa real4, nediagnosticat4 corect, cu care aceast4 boal4 se prezint4, de cele mai adeseori chiar si specialistului, sub forma unei afectiuni comorbide, greu de tratat, rezistente la terapie sau aparent incurabile, ca s4 nu mai vorbim despre gravele abateri infractionale pe care le genereaz4 aceast4 categorie de pacienti sau tragediile personale ce sf8rsesc prin acte la fel de tragice ca si existenta lor, antren8nd 7n suferint4 si consecinte dureroase, familiile lor si celelalte persoane mai mult sau mai putin apropiate.

$in scurtele evoc4ri biografice ale unor personaje faimoase vom 7ntelege de ce semnalul de alarm4 lansat de scoala american4 de personologie deviant4 trebuie s4 aib4 ecoul scontat si la noi, 7n tar4, 7n primul r8nd asupra comunit4tii psihiatrice nationale si a celorlalti specialisti chemati s4-si aduc4 aportul. Pe l8ng4 personalit4tile faimoase evocate de mari specialisti 7n domeniu, din psihiatria ord-!merican4, exist4 o mare mas4 anonim4 de fiinte umane 7n suferint4, pentru care efortul specialistilor se constituie 7n pledoarie si manifest pentru cauza trat4rii si 7ntelegerii lor corecte. um4rul mare de boli comorbide ce prezint4 o rebel4 rezistent4 la tratament, complicatiile si cronicizarea acestor evolutii, fie c4 este vorba de tulbur4ri anxioase, tulbur4ri afective, alcoolism, abuzul de droguri, multiple manifest4ri antisociale etc, nu sunt dec8t fatetele vizibile ale unui imens iceberg constituit din personalitatea borderline. !cesta este punctul de vedere al celor mai experimentati cercet4tori si specialisti 7n domeniu, care au preg4tite si solutiile terapeutice si de reabilitare a acestei categorii de pacienti aparent incurabili. $eseori ne oprim asupra afectiunii comorbide 7nsotitoare ,?de suprafat45- pe care 7ncerc4m cu rezultate 7ndoielnice s-o trat4m. Incursiunea 7n profunzimea structurii de personalitate va identifica adev4rata surs4 a naturii bolii si a aparentei sale incurabilit4ti. Ce trebuie fBcut cu acesti pacienti si cum trebuie actionatC $in capul locului se impune o evaluare corect4 a pacientului psihiatric, care mult timp se poate prezenta sub masca unei afectiuni comorbide recidivante, recurentiale pe care rutinier suntem tentati s-o trat4m doar la nivelul "

acuzelor aparente. depresie recurential4, boal4 bipolar4 form4 mixt4, form4 disforic4, tulbur4ri anxioase 7nl4ntuite ,concatenate- comorbid, toxicomanii si mai ales politoxicomanii, dar 7n special frecventele cazuri de ?alcoolism5, tratate doar cu o banal4 cur4 de dezalcoolizare. Tratamentul incorect al ?bacAground5-ului personalit4tii deseori de tipul borderline atrage dup4 sine. reactii regresive, transferuri psihotice, noncompliant4, conduite autodistructive intense si repetitive, comiterea de acte delictuoase, inadaptarea socio-profesional4, dezintegrarea familiilor si a relatiilor afective 7n care sunt angajati. Proasta reputatie ce 7nsoteste aceast4 suspiciune de diagnostic se datoreaz4 esecului terapeutic, r4spunz4tor de agravarea tabloului clinic, acumularea de ostilitate si resentimente, precum si marile probleme comportamentale de cele mai multe ori incurabile, exasper8nd at8t terapeutii, c8t si familiile pacientilor aduse 7n pragul disper4rii si al neputintei. !sociatia !merican4 de Psihiatrie ,!P!- a elaborat un ghid terapeutic adresat specialistilor 7nc4 din octombrie G**&, unde sunt consemnate aspectele celor mai importante abord4ri si metodologii terapeutice. %e impune evident 7nfiintarea unor servicii clinice specializate sau a unor nuclee de studiu si tratarea acestor pacienti cu facilit4ti de spitalizare, dar 7n special de tratare ambulatorie si semiambulatorie si bine7nteles formarea unor specialisti psihiatri dedicati acestei probleme, ceea ce pentru noi, 7n momentul actual, r4m8ne o problem4 de perspectiv4. Hunderson si echipa sa de cercet4tori prestigiosi si de 7nalt4 competent4 ca si somit4tile 7n domeniu Iohn #ldham, Hlenn #. Habbard, Paul %oloft, $avid %piegel si altii pledeaz4 pentru m4suri terapeutice specifice din cauza riscurilor sociale si ale costurilor directe si indirecte foarte ridicate pe care le genereaz4 acesti mari ?utilizatori de servicii medicale5 si mari ?dezabilitati vocational si profesional5 ,I%%P$ e;sletter, &JJK-. Iustificarea existentei unor asemenea centre, organizate dup4 o bine pus4 la punct metodologie, este sustinut4 de date epidemiologice foarte recente, valabile pentru toate t4rile unde se face ?o sistematic4 studiere si cercetare a fenomenului5 ,&+-G*( din populatia clinic4 psihiatric4-, 8=underson, 1$$$9. Chiar si sistemul american de asigur4ri de tipul ?managed care5 mult criticat si tot at8t de temut de specialisti si pacienti, care nu este dispus s4 suporte costurile tratamentelor 7ndelungate ale pacientilor borderline, recunoaste esecul ?politicii usilor batante5 ,?revolving door policy5- tradus prin recidive frecvente, spitaliz4ri repetate si prezent4ri frecvente la serviciile de urgent4. 2etodologiile cele mai moderne, consacrate acestei categorii de pacienti necesit4 abordarea de tip echip4 terapeutic4 multimodal4, cu mult4 competent4 si expertiz4, 7mbin8nd fermitatea, empatia si flexibilitatea 7ntr-un mod creator. /xperienta si 7nclinatiile vocationale ale componentilor echipei terapeutice sunt dublate de o atent4 selectie a celor cu 7nsusiri adecvate muncii cu pacientii borderline. /xist4 sisteme de selectie si criterii de selectie imaginate cu mult4 ingeniozitate, dar ideal ar fi ca terapeutii improvizati s4-si aplice un sistem pe c8t de riguros posibil, de autoselectie, ceea ce specialistii reputati ca 4ine(am si 2. :ernber! recunosc a fi greu de realizat 81$$39. 0iecare specialist este expert 7ntr-o anumit4 modalitate terapeutic4 ,de exemplu terapie dialectic4 comportamental4, terapie psiho-educational4 familial4, terapie psiho-analitic4 etc-, coordonatorului revenindu-i rolul de supervizare a 7ntregului plan terapeutic, inclusiv a deciziei de terapie farmacologic4, cu delimitarea clar4 a obiectivelortint4. Terapiile cu acesti pacienti sunt consumatoare de timp si costisitoare, iar training-ul specialistilor se desf4soar4 pe lungi perioade de timp, cu pretul unor eforturi laborioase si riscul de abandon profesional 7n activitatea cu acesti pacienti foarte dificili, dup4 cum reiese dintr-un foarte recent studiu formativ de cadre specializate, pe cale de desf4surare la Institutul CarolinsAa din %tocAholm ,%uedia-. "n alt mare impediment 7l reprezint4 obiectiile de rambursare a costurilor legate de tratamentele pe termen lung, venite din partea companiilor asiguratoare a serviciilor medicale. !tingerea unor obiective implic4 existenta unor standarde de criterii secventiale, ceea ce ar veni 7n contradictie cu relativa libertate a unor selectii si optiuni terapeutice excesiv de individualizate. !creditarea specialistilor 7n institutiile specializate se va face cu respectarea unei criteriologii elaborate 7n conformitate cu ghiduri de algoritmi pentru evaluarea pacientilor si recomandarea interventiilor ?auditate si monitorizate5 de supervizorii interesati 7n mentinerea unor standarde de 7nalt4 calitate. %upervizarea spune =underson s.a. 81$$ 9 are rostul de a asigura suportul material, moral si educatia continu4 a staff-ului, pentru atingerea obiectivelor-tint4 din programele de terapie ale centrelor specializate pentru traterea pacientilor borderline. #

C8teva din criteriile de acreditare ale personalului de 7nalt4 calificare, implicat 7n aceast4 activitate fac referint4 la. experienta cadrului specializat selectat ,cel putin ) ani de activitate rezidential4 cu pacienti borderline-, training ,nr. ore de supervizare de c4tre supraspecialisti calificati 7n modalitatea terapeutic4 respectiv4- si starea mental4 si de spirit a preopinentului ,bun4 tolerant4 afectiv-emotional4, abilit4ti empatice si autosuficient4 realist4-. %tandardele consacrate 7ngrijirii acestor pacienti au fost elaborate de un comitet de specialisti al c4rui chairman este Iohn #ldham si au fost sistematizate 7ntr-un ?guideline5 bazat pe consensul opiniilor exprimate de acestia si care a c4p4tat girul autorit4tii !sociatiei Psihiatrice !mericane, chiar din momentul public4rii sale ,octombrie G**&-. eaderarea terapeutilor la standardele de tratament incluse 7n ?guideline5 vor avea repercusiuni asupra raportului costDbeneficiu ,&K- al tratamentului pacientului borderline cu toate consecintele ce decurg din aceast4 situatie. %timularea metodelor de sf4tuire, informare si mobilizare a constiintei publice fat4 de problemele complexe de ajustare la imperativele unei vieti normale a pacientilor borderline, beneficiaz4 ast4zi de mijloacele de comunicare prin Internet, care confer4, sub protectia anonimatului, odat4 cu obtinerea unor informatii ?tehnice5 privind boala si mijloacele de interventie terapeutic4, confidentialitate, sprijin moral, sentimente de solidaritate mutual4 cu ceilalti membri ai societ4tii suferind de aceeasi maladie, 7ncurajarea familiilor acestora si deflectarea stigmei sociale fat4 de aceast4 boal4. 1etelele de suport folosind Internetul ca sistem de comunicare au rolul de a colecta feluritele informatii si de a le disemina altor pacienti sau persoane interesate 7n a se documenta despre boal4 si modalit4tile de a p4si 7n ajutorul acestor semeni 7n detres4. 3ipsa unor dispozitive de monitorizare a corectitudinii si acuratetei informatiilor vehiculate prin Internet face de o mai mare actualitate crearea unor structuri de 7ntrajutorare de tipul ?self-help group5 dup4 modelul celor deja existente cu destinatie special4. ! !, !non9mous arcotics etc. 2edline-ul 7n %"! a creat o solid4 si variat4 baz4 de date cu caracter psihoeducational. Leb site-urile f4r4 acreditiv trebuie studiate cu mult4 precautie pentru riscul disemin4rii unor false cunostinte si chiar prejudec4ti ce pot aduce grave prejudicii unor bolnavi complexati si ne7ncrez4tori 7n buna credint4 a semenilor lor, cum este cazul multor pacienti borderline. $up4 modelul asociatiilor de bolnavi psihici de tipul !sociatiei ationale a $epresivilor si a 2aniac$epresivilor, 7n %"!, a luat fiint4 prima !sociatie pentru cei cu Tulbur4ri de Personalitate. pentru tratament si progres 7n cercetarea stiintific4 ,chiar 7n statul e; MorA-, av8nd ca scop sf4tuirea, schimbul de opinii si initierea unor actiuni de destigmatizare social4 a acestor bolnavi si de stimulare a cercet4rii cauzelor si a unor forme mai eficiente de tratament. # puternic4 impresie a produs-o, asupra opiniei publice, publicarea a douB cBrti Dbest-sellingE. ?$iana 7n c4utarea propriei personalit4ti6 ,?Diana in Search of Herself: Portrait of a troubled Princess5- scris4 de Sall; 1edell Smit( 81$$$9, identificat4 de autoare ca av8nd simptome tipice de ?borderline5 si o a dou4 carte ?Girl, interrupted5 de Susanna :a;sen 81$$39. 1ecunoasterea public4 a unor personalit4ti de notorietatea printesei Diana ar ridica personajul prezentat biografic pe tribuna figurativ4 a unui purt4tor de cuv8nt a c4rui pledoarie pentru cauza ?borderline5 ar contribui la destigmatizarea social4 a acestor bolnavi. Personalit4tile borderline sunt fie mult prea disfunctionale pentru a atinge cotele celebrit4tii, fie prea jenate de a-si dezv4lui tr4irile si esecurile, care le-au creat at8tea dureri sufletesti si dezam4giri crunte, nu odat4 soldate cu tentative nereusite de autosuprimare. Printre celebrit4tile studiate de specialisti, din notele lor autobiografice sau din biografiile date publicit4tii de autori profesionisti, se disting c8teva mai bine cunoscute publicului nostru interesat de acest stil literar si mai ales de ?nefericita soart45 a acestor monstri sacri urm4riti de ?ghinion5, de fapt victime ale propriilor lor sl4biciuni si nes4buinte, puse cu prea mult4 usurint4 numai pe seama ravagiilor generate de glorie si publicitate 7mpins4 la extrem. %unt de o asemenea notorietate 7nc8t simpla pronuntare a numelor lor evoc4 compasiune si regrete ,)rintesa Diana, actrita Marl;n Monroe, actrita Fud; =arland, actorul 3udolf Galentino etc9. Haleria de personaje enumerate 7n acest studiu sumar nu s-ar opri aici, fiindc4 num4rul celebrit4tilor suferind de ?borderline5 este infinit mai mare. Printesa $iana, desi internat4 7n clinici celebre si costisitoare de mai multe ori pentru bulimie si apoi anorexie, nu a beneficiat de un tratament adecvat st4rii ei psihice reale, continu8ndu-si existenta dezastruoas4 si aventuroas4, p8n4 la sf8rsitul ei tragic, care ar fi putut fi evitat, dup4 cum relateaz4 celebra ei biograf4 %all9 :edell %mith, 7narmat4 cu argumentele bunului simt. Hrupul de suport de tip ?self-help5 va reduce 7nsingurarea si izolarea, ajut8nd pacientii s4 renunte la manifest4rile de tip ?acting out5 si la alte comportamente de captare a atentiei celor din jur, ca o consecint4 a unei hipertrofii narcisice de eu, s4 renunte la bravadele inutile si la pretentiile de exclusivitate, deseori nerealiste si $

neconforme cu interesele lor reale de afirmare a talentelor lor genuine, 7n mai mare m4sur4 ca realizarea cu orice pret a unor proiectii fantasmatice rupte de realitate si total nefolositoare 7n locul unor tendinte de asertiune realist4 a aspiratiilor normale. En final se desprind c8teva concluzii utile at8t practicienilor, c8t si cercet4torilor 7n domeniu. 1. Personalitatea borderline nu este o creatie speculativ4 a psihanalizei, ci o entitate psihiatric4, complex4, situat4 la intersectia mai multor arii ale psihiatriei afect8nd 7ndeobste personalitatea si capacit4tile ei ajustativeF 2. Terapia trebuie 7nceput4 cu acceptarea st4rii de anomalie 7n mai multe sectoare comportamentale, 7n paralel cu cultivarea orient4rii realiste 7n viat4F 3. 1edimensionarea pretentiilor si a espect4rilor precede calea spre schimbare, singura surs4 de supravietuire, mediul social neput8ndu-se modifica dup4 gustul si capriciile individuluiF 4. Env4tarea st4p8nirii situatiilor de criz4 7n viat4, cu tact si flexibilitateF 5. Cultivarea temperantei si a concesiilorF . 1emodelarea interactiunilor interpersonaleF ". Env4tarea unor abilit4ti sociale bazate pe altruism si empatieF #. Cultivarea capacit4tii de a stabili limite f4r4 resentimente sau sentimente de frustratieF $. /vitarea comportamentelor abuzive si a fraz4rilor de tip ultimativF 1@. 1ecunoasterea anomaliilor de conduit4 si constientizarea defenselor de eu maladaptative, care se auto7ntretin amplific8nd dezadaptarea si eseculF 11. 0olosirea creatoare a comunic4rii interumane. En cadrul terapiei de grup, a terapiei familiale si apoi a grupului de 7ntrajutorare de tip ?self-help5F 12. %timularea conduitelor de 7mbun4t4tire a calit4tii vietii. N %timularea abilit4tilor comportamentaleF N %timularea eficientei interpersonaleF N %timularea tensiunilor emotionaleF N %timularea asertiv4 a tolerantei fat4 de semeniF N %timularea generozit4tii si a altruismuluiF N %timularea capacit4tii de autocontrol. 13. %timularea cercet4rii si studiului tulbur4rii de personalitate prin nou-7nfiintata ,G***- si la noi 7n tar4 !sociatie ational4 de %tudiu a Tulbur4rilor de Personalitate, care este pe cale de a elabora programe de studiu pe teme de interes major, la care sunt invitate toate colectivele interesate s4-si aduc4 aportul colaborativ. detalii concrete se pot obtine de la autor prin adresare direct4 sau prin intermediul ?1evista 1om8n4 de Psihiatrie5. 1iblio!rafie 1. Costa P.T., 2c Crae 1.1. ,&JJ*- Personalit9 disorders and the five-factor model of personalit9. Iournal of Personalit9 $isorders. ).'OG-'P&. 2. 0onag9 P., Target 2., Hergel9 H. ,&JJJ- !ttachament and borderline personalit9 disorder. a theor9 and some ps9chiatric evidence. Ps9chiatric Clin. orth. !m. G',&-&*'-&GG. 3. Hunderson I.H. ,&JJ)- :uilding structure for the borderline construct. !cta Ps9chiatr. %cand. ,suppl- 'PJ.&G-&K. 4. Hunderson I.H., Phillips C.!. ,&JJ+- Personalit9 $isorders in Comprehensive TextbooA of Ps9chiatr9, Oth editionF edited b9 Caplan Q.I., %adocA :.I., :altimore, 2.$. Lilliams R LilAins, &)+*F 5. Hunderson I.H. ,&JJJ- Personalit9 $isorders in the e; Qarvard Huide to Ps9chiatr9. /dited b9 icholi !m. Cambridge, 2!, Qarvard "niversit9 Press. . Qerman I. ,&JJG- Trauma and 1ecover9. e; MorA, :asic :ooAs. ". Qerpetz %.C., Cunert Q.I., %ch;enger ".:. et al. ,&JJJ- !ffective responsiveness in borderline personalit9 disorder. a ps9choph9siological approach. !m. I. Ps9chiatr9, &+O. &++*-&++O. #. I%%P$ e;sletter, vol. ' o. & $ecember &JJKF $. Candel /.1. ,&JJK- ! ne; intellectual frame;orA for ps9chiatr9. !m. I. Ps9chiatr9 &++.)+P-&OJ. 1@. 2asterson I. ,&JPG- Treatment of the :orderline !dolescent. ! development !pproach, e; MorA, Lille9. 11. Post 1.2. ,&JJG- Transduction of social stress into the neurobiolog9 of recurrent affective disorder. !m. I. Ps9chiatr9 &)J.JJJ-&*&*. 12. %uomi %.I. ,&JK+- 1esponse st9les in monAe9s. experimental effects in :iologic 1esponses %t9les. Clinical Implications. /dited b9 Clar Q., %ierer 3.I. Lashington $.C., !merican Ps9chiatric Press, p &-&P. 1@

13. Teicher 2.Q., Ito M., Hlod C.!. et al. ,&JJ)- /arl9 abouse, limbic s9stem d9sfunction and borderline personalit9 disorder in :iological and eurobehavioral %tudies of :orderline Personalit9 $isorders. /dited b9 %ilA 1. Lashington $.C., !merican Ps9chiatric Press, p &PP-G*P. 14. Sanarini 2.C., 0ranAenburg 0.1., 1eich $.:. et al. ,G***- :iparental failure in the childhood experiences of borderline patients. I. Personal. $isorders &),'-.GO)-GP'. 15. Lidiger T.!. ,&JJ)- Conceptualizing a disorder of personalit9 from the ?five-factor model5 in Personalit9 $isorders and the 0ive-0actor 2odel of Personalit9. /dited b9 Costa P.T., Lidinger T.!., Lashington $.C., !merican Ps9chological !ssociation. 1 . 3inchan 2.2. ,&JJ'- Cognitive-:ehavioral Treatment of :orderline Personalit9 $isorders. e; MorA. Huilford. 1". Hunderson I.H., Sanarini 2.C., Cisiel C. ,&JJO- :orderline personalit9 disorder in $%2-I@ %ourcebooA, vol. G Lashington $C, !merican Ps9chiatric Press, P&P-P''. 1#. Practice Huide for the Treatment of Patients ;ith :orderline Personalit9 $isorder. !merican Ps9chiatric !ssociation, G**&. >>>

11