HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

PENDAHULUAN Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus intervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara ! "# darii populasi. HNP lumbalis paling sering ($%#) mengenai diskus intervetebralis &'!( , &)!&'. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira!kira * minggu. +indakan pembedahan ,arang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

DEFENISI HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus mengalami penon,olan kedalam kanalis spinalis.

PATOFISIOLOGI -iskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal sampai lumbal.sacral. -iskus ini ber/ungsi sebagai penyangga beban dan peredam ke,ut (shock absorber). -iskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu : . 0nnulus /ibrosus. +erbagi men,adi tiga lapis : a. &apisan terluar terdiri dari lamena /ibro kolagen yang ber,alan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan!akan menyerupai gulungan per.

b. &apisan dalam terdiri dari ,aringan /ibro kargilagenus. c. -aerah transisi. (erat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian posterior serat!serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. 1ulai daerah lumbal 2, ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra &'!( tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya ter,adi kelainan pada daerah ini. ". Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (3%#) dan mempunyai si/at sangat higroskopis. Nucleus pulposus ber/ungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan.beban. 4emampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresi/ seiring bertambahnya usia. 1ulai usia "% tahun ter,adi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus men,adi kurang elastis. Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. 4emampuan menahan air mempengaruhi si/at /isik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi /ungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias ter,adi cedera atau robekan pada annulus. (ebagian besar HNP ter,adi pada &)!&' dan &'!( karena : "

-aerah lumbal, khususnya &'!( mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. -iperkirakan hamper 5'# berat badan disangga oleh sendi &'!( .

".

1obilitas daerah lumbal terutama untuk gerak /leksi dan ekstensi sangat tinggi diperkirakan hamper '5# aktivitas /leksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi &'!( .

6. -aerah lumbal terutama &'!( merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. 0rah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

FAKTOR RESIKO . 7aktor 8esiko yang tidak dapat dirubah. 9mur : makin bertambah umur, resiko makin tinggi. :enis kelamin : laki!laki lebih banyak dari wanita. 8iwayat cedera punggung.HNP sebelumnya. ". 7aktor resiko yang dapat diubah. Peker,aan dan aktivitas ;lah raga tidak teratur, latihan berat dalam ,angka waktu yang lama 1erokok. Berat badan berlebih. Batuk lama dan berulang.

MANIFESTASI KLINIK 1ani/estasi klinik HNP tergantung dari radiks sara/ yang lesi. <e,ala klinik yang paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersi/at ta,am seperti terbakar dan berdenyut, 6

men,alar sampai bawah lutut. Bila sara/ sensorik yang besar terkena akan timbul ge,ala kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat ter,adi kelemahan otot atau hilangnya re/lek tendon patella (4P8) dan 0chilles (0P8). bila mengenai konus atau kauda e=uine dapat ter,adi gangguan miksi, de/ekasi dan /ungsi seksual. 4eadaan ini merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan miksi secara permanen. Nyei pada HNP akan meningkat bila ter,adi kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal seperti saat menge,an, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.

DIAGNOSIS -iagnosi HNP didasarkan pada : . 0namnesa. ". Pemeriksaan klinik umum. 6. Pemeriksaan neurologik. ). Pemeriksaan penun,ang.

Anamnesis. 4apan mulai timbul nyeri. Bagaimana mulai timbul, 4ualitas nyeri. 7aktor yang memperberat atau memperingan nyeri. 8iwayat trauma sebelumnya. 0pakah ada keluarga yang sakit serupa. )

Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi sara/ : . 0danya nyeri radikuler (ischialgia) ". Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang sa,a. 6. 8iwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama. ). 8iwayat gangguan miksi.de/ekasi./ungsi seksual. '. 0danya saddle anaestesi.hipestesi. *. 0danya kelemahan tungkai. :uga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinal yang serius (red/lags) seperti keganasan tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kauda ekuina. Pemeriksaan Klinik Umum. 2nspeksi. >ara ber,alan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali ber,alan denga susah payah. 8aut muka mencerminkan rasa nyeri. 1ungkin pasien ber,alan dengan satu tungkai sedikit di /leksi dan kaki pada satu sisi itu di,in,it karena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada sisi yang sehat. ?aktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang sedangkan tungkai yang sakit sedikit di/leksikan pada sendi lutut, ini dikenal sebagai tanda minor. Palpasi. Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dan de/ormitas lain.

'

Pemeriksaan Neurologik +u,uan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu suatu gangguan saraa/ atau bukan. . Pemeriksaan sensorik. Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks sara/ mana yang terganggu. ". Pemeriksaan motorik. -icari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atro/i dan /asikulasi otot) 6. Pemeriksaan re/lek. Bila ada kelainan pada suatu re/lek tendon berarti ada gangguan pada lengkung re/lek. Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien &BP, tes untuk meregangkan sara/ ischadikus. +es lasse=ue. +es lasse=ue silang. +es bragard. +es Patrick +es kontra Patrick. +es untuk meningkatkan tekanan intratekal. +es na//@iger. +es valsava. ). Pemeriksaan penun,ang. a. Pemeriksaan neuro/isiologi. *

i. A1<.

ii. (omato sensorik evoked potential (((AP). b. Pemeriksaan radiologi. i. 7oto polos ii. 4audogra/i. iii. 1ielogra/i. iv. >+ mielo 182. 182 merupakan standar baku emas untuk HNP.

DIAGNOSIS ANDING . (train lumbal. ". +umor. 6. 8ematik.

TATALAKSANA . 4onservati/. a. +irah baring. -irekomendasikan selama "!) hari, dan pasien secara bertahap kembali ke aktid/itas yang biasa. b. 1edikamentosa. i. 0nalgetik dan N(02-. >ontoh analgetik : paracetamo, aspirin, tramadol. >ontoh N(02- : ibupro/en, Natrium diklo/enak, ethodolak, selekoksib, perlu diperhatikan e/ek samping obat. ii. ;bat pelemas otot : tina@idin, esperidone, karisoprodol. 3

iii. ;pioid. iv. 4ortikosteroid oral. v. 0nalgetik ad,uvant : 0mitriptilin, carbama@epin dan gabapentin. c. +erapi /isik. i. +raksi pelvis. ii. 9ltrasoundwave. -iatermi, kompres pana, kompres dingin. iii. +ranskutaneus elektrikal nerve stimulation. iv. 4orset lumbal atau penumpang lumbal yang lain. v. &atihan dan modi/ikasi gaya hidup. d. 0kupuntur. e. Penyuluhan pasien. ". +erapi bedah. +erapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservati/ tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, 2schia yang menetap atau bertambah berat, ada gangguan miksi, de/ekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik sara/, adanya paresis otot tungkai bawah.

PROGNOSIS (ebagian besar pasien akan membaik dalam * minggu dengan terapi konservati/, sebagian kecil akan berkembang men,adi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, $%# akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan ter,adinya

kekambuhan adalah '# dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

ILUSTRASI KASUS

(eorang pasien perempuan berumur )6 tahun datang ke Poli (ara/ 8(9P -8.1 -,amil Padang pada tanggal % :uni "% % dengan : ANAMNESIS Kelu!an U"ama # Nyeri pinggang bawah men,alar ke tungkai kanan. Ri$a%a" Pen%aki" Sekarang # ? Nyeri pinggang bawah men,alar ke tungkai kanan se,ak ' hari yang lalu. ? 0walnya pasien merasakan nyeri pada punggung bawah ' hari yang lalu, kemudian pasien berobat ke tukang urut. 4eesokan harinya pasien merasakan nyeri men,alar ke tungkai kanan bawah. ? Nyeri timbul tiba!tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk!tusuk. ? Nyeri pinggang men,alar ke sisi luar tungkai kanan hingga ke ibu ,ari kaki.. ? Nyeri bertambah ,ika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan menge,an. ? Nyeri berkurang saat pasien tidur dengan memiringkan badan ke sisi yang tidak sakit. ? Pasien merasakan sedikit kebas pada tungkai kanannya. ? 4elemahan anggota gerak tidak ada

? B0B dan B04 biasa. ? -emam tidak ada. ? Penurunan berat badan tidak ada. %

Ri$a%a" Pen%aki" Da!ulu # ? +idak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. ? 8iwayat hipertensi ada se,ak bulan ini tekanan darah tertinggi pernah sampai

'%. %% mmHg, kontrol teratur ke Puskesmas. ? 8iwayat trauma. kecelakaan. ,atuh terduduk sebelumnya tidak ada.

Ri$a%a" Pen%aki" Keluarga # ? +idak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Ri$a%a" Peker&aan' Sosial Ekonomi (an Ke)iasaan # Pasien seorang pegawai puskesmas. PEMERIKSAAN FISIK S"a"us Generalis # 4eadaan umum 4esadaran +ekanan darah Nadi Na/as (uhu S"a"us In"ernus # 4<B &eher +horak : : : &eher, aksila dan inguinal tidak membesar :CP '!" >mH"% Paru : 2nspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri dan kanan : /remitus normal kiri sama dengan kanan : sonor : tampak sakit sedang : komposmentis kooperati/ : )%.$% mmHg : 5*B .menit : "%B .menit : 6*,3o>

0uskultasi : vesikuler, ronchi (!), whee@ing (!) :antung : 2nspeksi Palpasi Perkusi : iktus tidak terlihat : iktus teraba ,ari medial &1>( 82> C

: batas!batas ,antung dalam batas normal

0uskultasi : irama teratur, bising (!) 0bdomen : 2nspeksi Palpasi Perkusi : +idak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (!) : +impani

0uskultasi : Bising usus (D) Normal >orpus Certebrae : 2nspeksi Palpasi : -e/ormitas (!), <ibbus (!), +anda radang (!) : Nyeri tekan (!)

S"a"us Neurologis # . <>( ' : A) 1* C' ". +anda rangsangan meningeal : ! 4aku kuduk (!) ! Brud@insky 2 (!) ! Brud@insky 22 (!) ! 4ernig (!) 6. +anda peningkatan tekanan intrakranial : ! muntah proyektil (!) ! sakit kepala progresi/ (!) "

) .

Nn 4ranialis : !N2 !N 22 : ! N 222, 2C, C2 : penciuman baik re/lek cahaya D.D : pupil bulat, diameter 6 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah !NC ! N C22 ! N C222 ! N 2E, E : : : : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris /ungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada arcus /aring simetris, uvula di tengah, re/leks muntah (D), perasaan .6 lidah baik ! N E2 ! N E22 : : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan lidah simetris.

' .

1otorik : ' ' ' ' ' ' ''' '' +ungkai kanan : &ase=ue (D), >ross &ase=ue (!), Na//@iger (D), Patrick (D), 4ontra Patrick (D) +ungkai 4iri : &ase=ue (!), >ross &ase=ue (!), Na//@iger (!), Patrick (!), 4ontra Patrick (!)

*.

(ensorik ! Aksterosepti/ : rasa raba berkurang pada tungkai kanan, tekan dan nyeri baik ! Propriosepti/ : rasa getar dan posisi sendi baik

5.

7ungsi otonom : B04 dan B0B normal

3.

8e/lek /isiologis : 8e/lek biceps DD.DD, 8e/lek triceps DD.DD, 8e/lek 4P8 D.D, 8e/lek 0P8 !.D

$.

8e/lek patologis : 8e/lek Ho//man +rommer !.!, 8e/lek Babinsky <roup !.!

Diagnosis Ker&a # ? -iagnosis 4linis ? -iagnosis +opik ? -iagnosis Atiologi : 2schialgia -eBtra : diskus intervetebralis &'!( : suspek Hernia Nukleus Pulposus

? -iagnosis (ekunder : hipertensi grade 2. Diagnosis an(ing # (train lumbal.

Ren*ana Pemeriksaan Tam)a!an # ? 8ontgen /oto &umbosakral 0P!& Tera+i # 9mum : +irah baring. 7isioterapi. 4husus : 0nalgetik F 0nti in/lamasi : 1eloBicam B 5,' mg 0nalgetik ad,uvan Citamin B ) : >arbama@epine " B "%% mg : NeurodeB 6 B

DISKUSI

+elah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur )6 tahun dengan diagnosis klinik ischialgia. -iagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang yang men,alar ketungkai bawah kanan se,ak ' hari yang lalu. Nyeri timbul tiba!tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk!tusuk.Nyeri pinggang men,alar ke sisi luar tungkai kanan hingga ke ,ari kelingking. Nyeri bertambah ,ika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan menge,an. Nyeri berkurang saat pasien tidur dengan memiringkan badan ke sisi yang tidak sakit. -ari pemeriksaan /isik ditemukan &ase=ue (D), >ross &ase=ue (!), Na//@iger (D), Patrick(D), 4ontra Patrick (D). +es ini menun,ukkan adanya gangguan pada regangan sara/ ischiadikus. (elain itu ,uga ditemukan penurunan sensasi raba pada tungkai kanan serta re/lek 4P8 yang menurun dan re/lek 0P8 yang menghilang pada tungkai kanan. Berdasarkan ge,ala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai hernia nukleus pulposus yang ter,adi pada &'!( karena tipe nyeri radikuler yang men,alar pada sisi luar tungkai kanan hingga ibu ,ari kaki. 9ntuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penun,ang yaitu /oto polos lumbosakral atau 182 sebagai standar emas untuk penegakkan diagnosis HNP.

'

Penatalaksanaan pasien ini adalah tirah baring selama "!) hari kemudian secara bertahap melakukan aktivitas separti biasa, /isioterapi dan medikamentosa yaitu pemberian analgetik! anti in/lamasi, analgetik ad,uvan dan vitamin B.