Revisin No.

001 FORMA DGAC FS-641

Fecha: 07/07/04
DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL
REPUBLICA DE GUATEMALA C.A.

SECCION DE AERONAVEGABILIDAD
REPORTE DE FALLAS, DEFECTOS Y MAL FUNCIONAMIENTO

Fecha del Problema _____________ Lugar del problema _________ Abierto

Registro de aeronave: __________________ Operador: ___________ Cerrado

Tipo de Aeronave Marca Modelo T.T Ciclos T.S.O.
Aeronave
Motor
Hlice

SISTEMA/COMPONENTE (Conjunto en el que figura la parte)

NOMBRE MARCA MODELO NUM. DE SERIE




PARTE ESPECIFICA (del componente) causante del problema


NOMBRE NUMERO LOCALIZACIN DE LA PARTE /
DEFECTO





CODIGO ATA PARTE TT PARTE TSO ESTADO DE LA PARTE



FASE DE FUNCIONAMIENTO / MANTENIMIENTO

Tierra Rodaje Despegue aterrizaje

Ascenso Crucero Descenso



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EMPRESA: ____________________________________

Presentado por Operador Taller otro


Nombre: ____________________________ Fecha: ______/_______________/____

Ref. OACI Doc. 9760
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