Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan CHF (Gagal Jantung)

A. Pengertian Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer, 200 ! hal "#"$%

Gagal jantung mengakibatkan ketidakmampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongestif pulmonal dan sistemik (&oengoes, 200 ! hal '2$%

Gagal jantung mengacu pada kumpulan tanda dan geajala yang diakibatkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memompakan cukup darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh ((ambayong, 200 ! hal )*$%

Gagal jantung sering juga disebut gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi (+melt,er, 2002 ! hal )0'$%

&ari pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan gagal jantung merupakan suatu keadaan jantung yang mengalami kelainan yang dapat menyebakan jantung

tidak mampu memompakan darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi%

B. Etiologi % -elainan otot jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung% -ondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi% 2% .terosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung% (erjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat$% /nfark miokardium (kematian sel jantung$ biasanya mendahului terjadinya gagal jantung% #% 0ipertensi sistemik atau pulmonal meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung% 1fek tersebut (hipertrofi miokard$ dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung% "% 2aktor sistemik terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung% Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen% 0ipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung% .sidosis (respiratorik atau metabolik$ dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung%

3% Patofisiologi . Proses Per!alanan Pen"a#it Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal% +ecara konsep curah jantung adalah perkalian dari fungsi frekuensi jantung dan volume sekuncup% 2rekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf otonom% 4ila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung% 4ila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung% (etapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan% 5olume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor yaitu ! preload, kontraktilitas dan afterload% 6reload adalah jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut otot jantung% -ontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium% .fterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah mela7an perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole% 6ada gagal jantung, jika satu atau lebih dari ketiga faktor tersebut terganggu, hasilnya curah jantung berkurang, menyebabkan volume sekuncup tidak dapat

melakukan kompensasi yang mengakibatkan gagal jantung (+melt,er, 2002 ! hal )0'$% Grade Gagal jantung menurut 8e7 9ork 0eart .ssociation (890.$, terbagi dalam empat kelas fungsional yaitu ! /% //% ///% /5% (imbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat% (imbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang% (imbul gejala sesak pada aktifitas fisik ringan% (imbul gejala sesak pada aktifitas saat istirahat% $. %anifestasi #lini# a% Gagal jantung kiri ! kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru% 6eningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru% Manifestasi klinis yang dapat terjadi meliputi ! dispnea, ortopnea, batuk, mudah lelah, takikardia, insomnia% $ &ispnea dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas% &ispnea bahkan dapat terjadi pada saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan minimal atau sedang% 2$ :rtopnea kesulitan bernafas saat berbaring, beberapa pasien hanya mengalami ortopnea pada malam hari, hal ini terjadi bila pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan tangan di ba7ah, pergi berbaring ke tempat tidur% +etelah beberapa jam cairan yang tertimbun diekstremitas yang sebelumnya berada di ba7ah mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah terganggu, tidak mampu mengosongkan peningkatan volume dengan adekuat% .kibatnya tekanan dalam sirkulasi paru meningkat dan lebih lanjut, cairan berpindah ke alveoli%

#$ 4atuk yang berhubungan dengan ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang tersering adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah yang banyak, yang kadang disertai bercak darah% "$ Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk bernapas% '$ /nsomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk% b% Gagal jantung kanan ! bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer% 0al ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena% Manifestasi klinis yang tampak dapat meliputi edema ekstremitas ba7ah, peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia, mual dan nokturia% %$ 1dema dimulai pada kaki dan tumit juga secara bertahap bertambah ke tungkai, paha dan akhirnya ke genetalia eksterna serta tubuh bagian ba7ah% 2%$ 0epatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar% 4ila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh darah portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan ascites% 6engumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distress pernafasan%

#%$ .noreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen% "%$ 8okturia terjadi karena perfusi renal yang didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring% &iuresis terjadi paling sering pada malam hari karena curah jantung membaik saat istirahat% '%$ -elemahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan (+melt,er, 2002 ! hal )0'$% &. Ko'pli#asi a% (rombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah% b% +yok -ardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif, terjadi bila vetrikel kiri mengalami kerusakan yang sangat luas% (anda syok kardiogenik adalah tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan adanya konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin dan lembab%

D. Penatala#sanaan 'edis . (on Far'a#ologi a% 6embatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung% b% 4atasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema% c% Manajemen stress ditujukan untuk mengurangi stress karena stress emosi dapat menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan tekanan darah dan meningkatkian kerja jantung%

d% 6embatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung% $. Far'a#ologi a% &iuretik ! diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal, penggunaan harus hati;hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia% b% &igo<in ! meningkatkan kontraktilitas dan memperlambat frekuensi jantung% :bat ini tidak digunakan untuk kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi, c% /sobarbide dinitrat ! mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik% d% (erapi vasodilator ! digunakan untuk mengurangi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel% E. Peng#a!ian Keperawatan 6engkajian merupakan tahap a7al pada proses asuhan kepera7atan dimana pengkajian mencakup data;data pasien sehingga dapat mengidentifikasi, menganalisa masalah kebutuhan kesehatan dan kepera7atan fisik, mental, sosial dan lingkungan (&oenges, 2000$% % .ktivitas/istirahat Gejala ! -eletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat atau aktifitas% (anda ! Gelisah, perubahan status mental misalnya letargi, tanda;tanda vital berubah pada aktivitas% 2% +irkulasi

Gejala ! =i7ayat hipertensi, /M baru/akut, episode GJ- sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen% (anda ! (& ! mungkin rendah (gagal pemompaan$, tekanan nadi ! mungkin sempit, menunjukan penurunan volume sekuncup, irama jantung ! disritmia, misal fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur/takikardia, blok jantung, frekuensi jantung ! takikardia, nadi apikal ! 6M/ mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri, bunyi jantung ! +# (gallop$ adalah diagnostik, +" dapat terjadi, + dan +2 mungkin melemah, murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi, nadi ! nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi nadi sentral mungkin kuat, misal nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat, 7arna ! kebiruan, pucat, atau sianotik, punggung kuku pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat, hepar ! pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis, bunyi napas ! krekels, ronkhi, edema mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas% #% /ntegritas 1go Gejala ! .nsietas, kha7atir dan takut, stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya pera7atan medis$% (anda ! 4erbagai manifestasi perilaku, misalnya ! ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung% "% 1liminasi Gejala ! 6enurunan berkemih, urine ber7ana gelap, berkemih malam hari (nokturia$, diare/konstipasi%

(anda ! .bdomen keras, asites% '% Makanan/cairan Gejala ! -ehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas ba7ah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses, lemak, gula dan kafein, penggunaan diuretik% (anda ! 6enambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites$ serta edema (umum, dependen, tekanan dan pitting$% *% 0ygiene Gejala ! -eletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas pera7atan diri% (anda ! 6enampilan menandakan kelalaian pera7atan personal% >% 8eurosensori Gejala ! -elemahan, pening, episode pingsan% (anda ! ?etargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung% )% 8yeri/-enyamanan Gejala ! 8yeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot% (anda ! (idak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri$, perilaku melindungi diri% @% 6ernapasan Gejala ! &ispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, ri7ayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen% (anda! 6ernapasan ! takipnea, napas dangkal, penggunaan otot aksesori pernapasan, batuk ! kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pembentukan sputum, sputum ! mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih

(edema pulmonal$, bunyi napas ! mungkin tidak terdengar, fungsi mental ! mungkin menurun, kegelisahan, letargi, 7arna kulit ! pucat atau sianosis% 0% -eamanan Gejala ! 6erubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot, kulit lecet% (anda ! -ehilangan keseimbangan%

% /nteraksi sosial Gejala ! 6enurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan% (anda ! (idak mau bergaul, mengurung diri di rumah% 2% 6embelajaran/pengajaran Gejala ! Menggunakan/lupa menggunakan obat;obat jantung, misalnya! penyekat saluran kalsium% (anda! 4ukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan%

Pe'eri#saan Diagnosti# % 1-G ! hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, dan kerusakan pola mungkin terlihat% &isritmia, misalnya takikardia, fibrilasi atrial% -enaikan segmen +(/( persisten * minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukan adanya aneurisma ventrikuler (dapat menyebabkan gagal atau disfungsi jantung$% 2% +onogram ! dapat menunjukan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup atau area penurunan kontraktilitas ventrikuler% #% +can Jantung ! tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding%

"% =ontgen dada ! dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi/hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal abnormal, misalnya ! pulgus pada pembesaran jantung kiri dapat menunjukkan aneurisma ventrikel% '% 1lektrolit ! mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik% *% :ksimetri nadi ! saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika gagal jantung kiri akut memperburuk 66:M atau GJ- kronis% >% .G& ! gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini$ atau hipoksemia dengan peningkatan 63:2 akhir )% 4A8, kreatinin ! peningkatan 4A8 menandakan penurunan perfusi ginjal, kenaikan baik 4A8 maupun kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal%

.% Diagnosa Keperawatan &iagnosa kepera7atan merupakan tahap kedua dari proses kepera7atan yang mana didukung oleh penyebab serta tanda;tanda dan gejalanya% &iagnosa kepera7atan yang muncul pada klien dengan 302 menurut &oenges (200 $ yaitu ! % 6enurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural% 2% .ktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi%

#% -elebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung$/meningkatnya produksi .&0 dan retensi natrium/air% "% =esiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler;alveolus '% =esiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan% *% -urang pengetahuan (kebutuhan belajar$ mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal jantung%

4% )nter*ensi Keperawatan Merupakan tahap ketiga proses kepera7atan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien berdasarkan diagnosa kepera7atan yaitu prioritas masalah, menetapkan tujuan, menetapkan kriteria hasil, mengidentifikasi tindakan kepera7atan yang tetap untuk mencapai tujuan% % 6enurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural% (ujuan -riteria hasil ! (idak terjadi penurunan curah jantung% ! (anda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang$ dan bebas gejala gagal jantung, melaporkan penurunan episode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung% /ntervensi ! a% .uskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung%

=asional ! biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat$ untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel% b% 3atat bunyi jantung% =asional ! + dan +2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa% /rama Gallop umum (+# dan +"$ dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang distensi% Murmur dapat menunjukkan inkompetensi/ stenosis katup% c% 6alpasi nadi perifer% =asional ! penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial% 8adi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulsus alternan% d% 6antau (&% =asional ! pada GJ- dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat% 6ada 032 lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi% e% -aji kulit terhadap pucat dan sianosis% =asional ! pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi dan anemia% +ianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJ-% .rea yang sakit sering ber7arna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena% f% 4erikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi$% =asional ! meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk mela7an efek hipoksia/iskemia% 4anyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti%

g% 4erikan obat sesuai indikasi ! diuretik, vasodilator, antikoagulan% =asional ! tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat gagal jantung dan status fungsi ginjal% 6enurunan preload paling banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung relative normal ditambah dengan gejala kongesti% &iuretik mempengaruhi reabsorpsi natrium dan air% 5asodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi dan tahanan vaskuler sistemik, juga kerja ventrikel% .ntikoagulan digunakan untuk mencegah pembentukan thrombus/emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung% h% 6emberian cairan /5% =asional ! karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentoleransi peningkatan volume cairan (preload$% 6asien GJ- juga mengeluarkan sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard% i% 6antau seri 1-G dan perubahan foto dada% =asional ! depresi segmen +( dan datarnya gelombang ( dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner% 2oto dada dapat menunjukan pembesaran jantung% j% 6antau pemeriksaan laboratorium, contoh 4A8, kreatinin% =asional ! peningkatan 4A8/-reatinin menunjukan hipoperfusi/gagal ginjal%

2% .ktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi% (ujuan -riteria hasil ! -lien dapat melakukan aktifitas yang di inginkan

! 4erpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan, memenuhi pera7atan diri sendiri, mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan% /ntervensi ! a% 6eriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, diuretik dan penyekat beta% =asional ! hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi$, perpindahan cairan (diuretik$ atau pengaruh fungsi jantung% b% 3atat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea berkeringat dan pucat% =asional ! penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan% c% 1valuasi peningkatan intoleran aktivitas% =asional ! dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas% d% /mplementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi$ =asional ! peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan% 6enguatan dan perbaikan fungsi jantung diba7ah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali%

#% -elebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung$/meningkatnya produksi .&0 dan retensi natrium/air% (ujuan -riteria hasil ! (idak terjadi kelebihan volume cairan ! -lien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema, menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual% /ntervensi ! a% 6antau pengeluaran urine, catat jumlah dan 7arna saat hari dimana diuresis terjadi% =asional ! pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal% 6osisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring% b% 6antau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 2" jam% =asional! terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba; tiba/berlebihan (hipovolemia$ meskipun edema/asites masih ada% c% 6ertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifo7ler selama fase akut% =asional ! posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi .&0 sehingga meningkatkan diuresis% d% 6antau (& dan 356 (bila ada$% =asional ! hipertensi dan peningkatan 356 menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung% e% -aji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi%

=asional ! kongesti viseral (terjadi pada GJ- lanjut$ dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal% f% 6emberian obat sesuai indikasi (kolaborasi$ ! diuretik, tia,id% =asional ! diuretik meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal% (ia,id meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan% g% -onsultasi dengan ahli diet% =asional ! perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium%

"% =esiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler;alveolus% (ujuan -riteria hasil ! (idak terjadi gangguan pertukaran gas ! -lien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan, berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi% /ntervensi !

a% 6antau bunyi nafas, catat krekles% =asional! menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut% b% .jarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam% =asional! membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen% c% &orong perubahan posisi%

=asional! membantu mencegah atelektasis dan pneumonia% d% -olaborasi dalam 6antau/gambarkan seri G&., nadi oksimetri% =asional! hipoksemia dapat terjadi berat selama oedem paru% e% 4erikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi =asional ! meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/ menurunkan hipoksemia jaringan%

'% =esiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan% (ujuan -riteria hasil ! (idak terjadi kerusakan integritas kulit% ! -lien akan mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit% /ntervensi ! a% 6antau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus% =asional ! kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi% b% 6ijat area kemerahan atau yang memutih% =asional! meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan% c% Abah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif% =asional! memperbaiki sirkulasi 7aktu satu area yang mengganggu aliran darah% d% 4erikan pera7atan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi% =asional! terlalu kering atau lembab merusak kulit/mempercepat kerusakan% e% 0indari obat intramuskuler%

=asional ! edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi%

*% -urang pengetahuan (kebutuhan belajar$ mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal jantung% (ujuan -riteria hasil ! 6engetahuan klien bertambah ! Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi, mengidentifikasi faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani, melakukan perubahan pola hidup/perilaku% /ntervensi ! a% &iskusikan fungsi jantung normal% =asional! pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan% b% -uatkan rasional pengobatan% =asional ! klien percaya bah7a perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala% c% =ujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi% =asional ! dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri/penatalaksanaan dirumah%

H. Pela#sanaan Keperawatan

6elaksanaan kepera7atan adalah tindakan kepera7atan yang disesuaikan dengan rencana tindakan kepera7atan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi klien 6elaksanaan pada klien dengan 302 antara lain meningkatkan cardiac output, memandirikan klien untuk melakukan aktifitas, mengotrol keseimbangan cairan, mencegah terjadinya gangguan pertukaran gas, mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit, memberikan informasi tentang kondisi dan program pengobatan%

).

E*aluasi Keperawatan 1valuasi kepera7atan adalah proses membandingkan efek atau hasil suatu tindakan kepera7atan dengan normal atau kriteria tujuan yang sudah dibuat merupakan tahap akhir dari proses kepera7atan evaluasi terdiri dari !

valuasi 2ormatif

0asil observasi dan analisa pera7at terhadap respon segera pada saat dan setelah dilakukan tindakan kepera7atan%

valuasi +umatif

=ekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai 7aktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan% +edangkan evaluasi kepera7atan yang diharapkan pada klien dengan 302 yaitu ! $ (idak terjadi penurunan cardiac output,

2$ Mampu melakukan aktifitas secara mandiri, #$ (idak terjadi gangguan keseimbangan cairan, "$ (idak terjadi gangguan pertukaran gas,

'$ (idak terjadi kerusakan integritas kulit, *$ Memahami tentang kondisi dan program pengobatan%