HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICION - Perdida hematica proximal al angulo de treitz - Urgencia Hospitalizacion patologia digestiva - Incidencia y mortalidad importante: - Mayor consumo AINE - Antiagregantes - Anticoagulants EPIDEMIOLOGIA 50 - 150/100.000 /ao, es ms frecuente en hombres (2,5:1). La incidencia aumenta a mayor edad. Mortalidad por HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 % y por HDA de origen no varicoso es de 1 al 4 %. de los pacientes con vrices pueden morir en su primer episodio de sangramiento. Los pacientes mueren en mayor medida cuando no se encuentra una causa de sangrado, siendo esta del 30%. FACTORES DE RIESGO Edad > 60 65 aos Patologa concomitante (cirrosis heptica, Alteraciones de la coagulacin) Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no Esteroidales, anticoagulantes, ASPIRINA: Aproximadamente 130% ms de riesgo de Hemorragia). Antecedentes personales de lcera. Sangrado anterior. Ingesta de alcohol FORMAS DE PRESENTACION - HEMATEMESIS: vomito con sangre - MELENA: deposiciones negras con sangre digerida - ANEMIA: sangrado desapercibido - HEMATOQUEZIA: sangre roja por el recto proveniente de tubo digestivo alto en sangrados masivos, donde la sangre actua como laxante , se mueve a gran velocidad y se observa transito acelerado. ETIOLOGIA ULCERA PEPTICA (50%)

SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL (VARICES ESOFAGICAS)(25% ULCERA PEPTICA: una o + lesiones consistentes en perdidas de sustancia de la pared gastrica. PROFUNDIDAD: MUSCULAR PROPIA EROSIONES: Una o + lesiones consistentes en perdida de sustancia , cuya profundidad no sobrepasa SUBMUCOSA. ESOFAGITIS: Inflamacion 1/3 inferior de mucosa esofagica, generalmente RGE. Solo en esofagitis graves HDA. VARICES ESOFAGICAS: o Dilataciones venosas del plexo submucoso del esofago que aparecen para descomprimir sistema venoso portal LESION DE MALLORY WEISS o Desgarro de mucosa de esofago distal y cardias o Secundario a hiperpresion producida por vomito o Nauseas, vomitos , arcadas de tos, previos a hematemesis o Generalmente autolimitado LESIONES ANGIODISPLASICAS o Dilatacion de pequeas arterias y capilares, originando angiomas, situados en cualquier parte del tubo digestivo LESION DE DIEULAFOY o Vaso sanguineo superficial de la submucosa, gran tamao o Cuando cede hemorragia dificil de visualizar o Localizacion ms frecuente: o Parte alta estomago o Cuerpo gastrico o fundus WATER MELON STOMACH o Ectasia ductal aguda vascular de capilares submucosos con trombos de fibrina.

VALORACION DIAGNOSTICA, PRONOSTICA Y TTO. INICIAL

CONFIRMACION HEMORRAGIA DIGESTIVA Y VALORACION SNG Mayoria de los casos , hemorragia y origen alto evidentes 85% de hemorragia digestiva graves son de origen alto y se manifiesta como rectorragia SNG Valor pronostico: Puede predecir mayor riesgo de recidiva Necesidad endoscopia precoz No debe usarse en forma sistematica criterio medico Retirar tras valorar aspido gastrico En casos de hemorragia activa, el aspirado puede ser normal, por lo que siempre debe confirmarse con ENDOSCOPIA VALORACION Y CORRECCION DE LA ALTERACION HEMODINAMICA 1ro: EVALUAR GRADO DE REPERCUSION HEMODINAMICA, en casos graves monitorizacin hemodinmica 2do PACIENTES INESTABLES: - 2 via perifericas de grueso calibre - Perfusion rapida volumen - Obtener muestra sanguinea (hemograma, urea, funcion renal , pruebas hepaticas, pruebas coagulacion.

- Causa ms importante de muerte en pacientes con HAD: - complicaciones patologia cardiovascular de base - desencadenadas por hipovolemia - CORRECCION PRECOZ DE HIPOTENSION REDUCe SIGNIFICATIVAMENTE MORTALIDAD Estabilizacion hemodinamica mediante perfusion cristaloides , expansores volumen, correccion anemia Tipo y cantidad de fluidos que se deben administrar por via EV dependen de la clinica de cada paciente. Luego de estabilizacion hemodinamica , anamnesis y exploracion fisica. Endoscopia digestiva alta urgente. CORRECCION DE ANEMIA Y TRASTORNOS DE COAGULACION Indicacion de transfusion: Comorbilidad de base Grado de repercusion hemodinamica Riesgo de recidiva Existencia sangrado active - Ausencia de hipoperfusion tisular , enfermedad coronaria o hemorragia aguda: -Hemoglobina < 7,0 - Pacientes con enfermedad avanzada o comorbilidad cardiovascular, tiene menor tolerancia a la anemia : Recomendacion Hb > 9,0 presencia de hemorragia activa CUANDO CORREGIR LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACION - Pacientes con alteraciones de la coagulacion o tratados con anticoagulantes valores de anticoagulacion subterapeuticos: plasma fresco y crioprecipitados - No hay evidencia concluyente sobre la necesidad de corregir la anticoagulacion en pacientes con INR en rango terapeutico - Es posible aplicar terapeutica endoscopica cuando el INR esta en dicho rango sin que aumenta el riesgo de recivida, cirugia y mortalidad. MEDIDAS PREVIAS A LA ENDOSCOPIA PROCINETICO Disminuye necesidad de cirugia Medida no reduce estancia hospitalaria No se recomienda uso sistematico

 INHIBIDOR BOMBA DE PROTONES Reduce incidencia de estigmas endoscopicos de alto riesgo y necesidad de terapeutica endoscopico. Se recomienda administracion sistematica de IBP inmediatamente despues del ingreso y antes de la endoscopia. No debe retrasar la endoscopia.

ENDOSCOPIA: VALORACION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA INICIAL Manejo adecuado de la HDA se debe disponer de endoscopia urgente las 24 horas y endoscopista capacitado Realizarse durante las primeras 24 horas tras el ingreso PERMITE: Estratificacion riesgo de recidiva Tratamiento endoscopico de pacientes de alto riesgo Pacientes con sindrome coronario agudo o sospecha de perforacion puede diferirse la endoscopia Endoscopia muy precoz < 12 horas: Aspirado de sangre fresca por sonda nasogastrica Inestabilidad hemodinamica Hemoglobina < 8 Leucocitos > 12000 VALORACION PRONOSTICA - antes y despus de la ciruga - escala de blatchford - Datos Clinicos y de Laboratorio - Puntuacion = 0 - - Pequeo subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo que podrian ser dados de alta escala de rockal - variables endoscpicas

FACTORES PRONOSTICOS DE GRAVEDAD: SCORE DE RIESGO Edad 60 aos Comorbilidad severa Sangrado activo Hipotensin o shock Requerir transfusin de 6 U GR Coagulopata HDA intrahospitalaria

TRATAMIENTO MEDICO - Antagonistas H2 y derivados de la Somatostatina eficacia limitada, inferiores a IBP No se recomienda su uso en ningun caso de HDA no varicosa Tras la terapia endoscopica en pacientes en pacientes endoscopicos de alto riesgo es necesario administrar IBP por via EV - Reduce riesgo de recidiva hemorragica - Necesidad de cirugia - Mortalidad * DOSIS RECOMENDADA: Bolo Inicial 80 mg IBP luego perfusion continua 8 mg /hr por 3 dias Tras tratamiento EV, iniciar IBP a dosis estandar por via oral durante el tiempo necesario para cicatrizacion de la ulcera.: - Ulcera duodenal: 4 semanas - Ulcera gastrica: 8 semana Dieta no aumenta riesgo de recidiva hemorragica Puede iniciarse inmediatamente despues del tratamiento endoscopico En alto riesgo de recidiba: Mntener a paciente en regimen 0 o liquido durante primeras 24 a 48 horas

CLASIFICACION DE FORREST

TRATAMIENTO DEL FRACASO INICIAL E INDICACION QUIRURGICA - RECIDIVA HEMORRAGIA TRAS PRIMER TRATAMIENTO ENDOSCOPICO - VALORACION CONJUNTA CON CIRUJANO - SEGUNDA ENDOSCOPIA ASOCIADO A TRATAMIENTO ENDOSCOPICO - Si fracasa - ANGIOGRAFIA CON EMBOLIZACION SELECTIVA DEL VASO SANGRANTE - CIRUGIA INMEDIATA SITUACIONES ESPECIALES - Manejo Hemorragia en pacientes con otras causas de HDA es similar a la descrita en la ulcera. - Cuando no sea posible tratamiento endoscopico o se demuestre ineficaz arteriografia o cirugia.

PROFILAXIS SECUNDARIA Medidas para evitar la recidiva: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR H.PYLORI ADECUADA GASTROPROTECCION EN PACIENTES QUE REQUIEREN AINES