CURENTII CU IMPULSURI DE JOASA FRECVENTA (ELECTRODIAGNOSTICUL)

Diagnosticul prin electrostimulare al leziunilor neuromusculare cuprinde, an general, urmatoarele metode - testul galvanic al excitabilitatii; - testul faradic al excitabilitatii; - metoda curbei I/t. an toate aceste metode se folosesc stimuli de joasa frecventa. Metoda curbei I/t prezinta, fata de testul galvanic si testul faradic, aprecieri cantitative mai precise ale proceselor de denervare si permite o apreciere cantitativa a procesului de reinervare. Pe de alta parte, cu ajutorul curbei I/t, se pot stabili parametrii optimi ai impulsurilor triunghiulare utilizate pentru tratarea paraliziilor flasce, an vederea obtinerii unor rezultate cat mai bune. Metoda curbei I/t O posibilitate relativ facila de ridicare a curbei I/t o ofera aparatul TUR RS 12, fabricat an Germania. Determinarea curbei I/t se face, atunci cand muschiul an cauza o permite an tehnica bipolara, deoarece, spre deosebire de tehnica monopolara, curentul strabate mai multe fascicule musculare. Electrozii, de marime egala, se dispun la capetele muschiului. Marimea lor se adapteaza la dimensiunile acesteia. Catodul se dispune distal an toate cazurile cand nu exista raspuns paradoxal (IA>IC). an cazul raspunsului paradoxal, se inverseaza catodul cu anodul. Datele obtinute an masuratorile facute pentru ridicarea curbei I/t se trec antr-un grafic cu scari logaritmice. Pe ordonata se reprezinta curentul I an miliamperi, iar pe abscisa, timpul t, exprimat an milisecunde. Masuratorile se fac cu 2 tipuri de curenti : impulsuri dreptunghiulare, ce vor da curba notata CID (curba cu impulsuri dreptunghiulare) si impulsuri triunghiulare, ce vor da curba notata CIT. anainte de determinarile propriu-zise, se stabileste cu impulsuri dreptunghiulare (avand o durata de 1000 ms si pauza antre ele de 2000 si 3000 ms) raspunsul la fiecare dintre polaritati an parte, pentru a stabili raspunsul normal sau paradoxal. Dupa cunoasterea acestui raspuns, se plaseaza electozii, conform indicatiilor de polaritate mentionate mai sus : 1. Se selecteaza forma de impuls dreptunghiular ca succesiune de impulsuri. Durata impulsurilor se fixeaza la 1000 ms, iar pauza antre 2000 si 3000 ms. Cu electrozii montati pe pacient, se creste treptat intensitatea curentului, pana se obtine contractia minima. Valoarea intensitatii (mA) cu care se obtine aceasta contractie minima se numeste reobaza. 2. Se scurteaza apoi durata impulsului, de exemplu an succesiunea 500, 400, 300, 200, 100, 50 ms, etc., masurandu-se de fiecare data intensitatea curentului ce produce contractia minima. Valorile obtinute se trec an grafic. La scaderea duratei impulsului, valoarea intensitatii curentului care produce contractia minima, ramane un timp egala cu reobaza, ceea ce se traduce printr-o portiune orizontala a curbei CID (b). La o anumita durata a impulsului, pentru obtinerea contractiei minime este necesara o intensitate mai mare decat reobaza. Din acest punct, curba I/t devine ascendenta, pe masura ce durata tinde spre 0. Timpul (durata impulsului) de la care curba ancepe sa devina ascendenta este denumit timp util (an figura c). De mentionat ca valoarea timpului util variaza foarte mult, an functie de pozitia electrozilor si de presiunea lor pe tegument. Din acest motiv, timpul util nu este considerat ca un parametru important pentru elecrtrodiagnostic. 3. Se determina cronaxia, definita ca durata impulsului de curent dreptunghiular, cu amplitudinea egala cu dublul reobazei, care produce contractia minima. Cronaxia poate fi determinata an doua moduri : -pe graficul curbei I/t, determinata an fazele precedente, se traseaza o dreapta paralela cu abscisa, la valoarea de curent reprezentand dublul reobazei (an figura e), iar de la punctul de intersectie al acestei drepte cu curba I/t, se duce o perpendiculara pe axa timpului, unde se obtine valoarea cronaxiei (f). - prin determinarea directa pe pacient. an timpul ridicarii curbei I/t se fixeaza valoarea de varf a curentului la o valoare egala cu dublul reobazei, durata impulsului fiind foarte redusa si apoi se mareste treptat durata impulsului, pana la obtinerea contractiei minime; durata impulsului corespunzatoare contractiei

minime este cronaxia. 4. Se ridica curba CIT an axeleasi conditii ca la curba CID. Durata frontului de descrestere se alege practic zero. Valorile se trec an acelasi grafic ca si curba CID. 5. Se determina coeficientul de acomodare, notat cu ?, ce se defineste ca raportul dintre intensitatea curentului triunghiular cu durata de 1000 ms si intensitatea curentului dreptunghiular cu aceeasi durata, pentru valorile ce produc contractii minime. Prescurtat se poate exprima : la contractie minima Coeficientul de acomodare are la muschii sanatosi ai scheletului valori antre 2,5 si 6. O scadere a valorii sub limita inferioara denota o denervare partiala a muschiului, iar o scadere sub 1 arata o denervare totala. Determinarea coeficientului de acomodare este foarte importanta, deoarece an valorea acestuia se reflecta chiar leziunea incipienta a nervului. Forma curbei I/t discutata, este valabila numai pentru un sistem muschi nerv intact. Pentru muschii denervati, forma curbei se modifica mai mult sau mai putin si din alura ei se pot trage concluzii privind gradul afectarii. an aceasta figura se prezinta variatia curbei I/t (CID) an cursul regenerarii unui nerv. Astfel, la muschiul total denervat, curba este deplasata an dreapta si an sus, ca urmare a cronaxiei crescute a fibrelor musculare, care sunt excitate an locul fibrelor nervoase (a). La un muschi partial denervat, curbele ocupa un loc intermediar antre curba precedenta si curba muschiului sanatos. Se observa ca pe masura ce are loc reinervarea, curbele se deplaseaza de sus an jos si de la dreapta spre stanga. Din variatia curbelor din aceasta figura se trage concluzia importanta pentru diagnostic ca partea stanga a curbei I/t da an primul rand informatii asupra starii nervului motor, iar partea dreapta asupra starii fibrelor musculare. O deteriorare an functionalitatea nervului motor se traduce prin ridicarea partii stangi a curbei, adica prin necesitatea utilizarii unor intensitati mai mari pentru excitatie. Pentru optimizarea parametrilor alesi pentru electrostimularea terapeutica este utila determinarea curbei CIT pentru muschiul corespunzator sanatos al nervului simetric. Aceasta din urma curba este denumita an literatura de specialitate si climaliza. Pe grafic se traseaza, ancepand de la origine, o dreapta aproape tangenta la curba climalizei. Suprafata triunghiului hasurat descris de curba CID si aceasta dreapta reprezinta domeniul de intensitati si durate, ce pot fi alese pentru excitarea muschiului bolnav cu impulsuri triunghiulare. De obicei se alege un punct situat pe dreapta tangenta, caruia ai corespunde o intensitate mai mare cu cativa miliamperi decat reobaza (punctul A pe figura). Dreapta verticala ce tre ce prin acest punct determina la intersectia cu abscisa ( B ) durata frontului de crestere a impulsului, iar dreapta orizontala la intersectia cu ordonata ( C ) indica intensitatea curentului. Durata frontului de descrestere a impulsului se alege practic zero. Alegerea punctului pe tangenta cu cativa miliamperi mai mult decat reobaza are an vedere nedepasirea unui anume nivel al intensitatii curentului, care sa provoace oboseala muschiului stimulat. Pauza dintre impuslurile triunghiulare se alege de cateva ori mai mare decat durata impulsului.