Terapi Diet Pada Diabetes Mellitus Tipe 2*

----------------------------------------------------------------------------Budiyanti Wiboworini Pendahuluan Diabetes mellitus adalah satu penyakit yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah, dan bisa memicu timbulnya berbagai komplikasi serius baik yang bersifat akut maupun kronis. Terapi DM pada dasarnya ditujukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah pasien, yang dapat dilakukan dengan diet, olah raga, obat dan perilaku, yang pilihannya tergantung pada kondisi pasien. ebagai salah satu pilar dalam pengendalian gula darah penderita DM, maka terapi diet dalam kasus ini pada dasarnya adalah seni untuk mencegah kondisi hiper maupun hipoglikemia. !ilihan makanan yang tepat dapat memperbaiki kadar glukosa dan memperlambat komplikasi. Banyak pendekatan diet yang bisa digunakan untuk mencapai tujuan pengendalian gula darah. "onsep dasar pendekatan diet adalah dengan konsep # $ %$adwal, $enis dan $umlah&. "onsep ini sudah dikenal lama, tetapi ' reasoning( dibalik konsep ini dan seni untuk mengaplikasikannya berkembang sangat pesat dengan banyaknya riset yang dilakukan dalam dua dekade terakhir. Tujuan Terapi Diet pada Penderita Diabetes Mellitus ecara umum, tujuan terapi diet pada penderita DM Tipe ) adalah* +. Memperbaiki gangguan metabolisme %glukosa dan lipid& ). Menyediakan energi dan ,at gi,i adekuat untuk berbagai tujuan #. Mencegah komplikasi Tujuan tersebut pada pasien DM T), pada umumnya dapat dicapai dengan pengendalian asupan kalori. !ada pasien DM T) yang obese, pengendalian berat badan dapat memperbaiki toleransi insulin. !ada penderita DM yang tidak gemuk, pengendalian asupan kalori dilakukan menyesuaikan dengan kebutuhan indi-idu. !erencanaan diet secara umum dapat dilakukan pada seorang pasien setelah dilakukan assessment atau identifikasi masalah. Assessment yang dilakukan meliputi pemeriksaan klinis, antropometri, laboratorium dan riwayat diet. Melalui assessment ini akan bisa ditentukan masalah yang diderita pasien, dan kemungkinan pendekatan terapi dietnya. Dengan demikian, terapi diet seharusnya dilakukan secara indi-idual, sesuai dengan kebutuhan dan kondisi penyakit seorang pasien. !erencanaan makanan juga harus memperhitungkan kesukaan, budaya, social ekonomi dan lifestyle. serta memperhitungkan kebutuhan untuk pertumbuhan, perubahan gaya hidup, penuaan dan komplikasi yang ada. Diet dilakukan secara indi-idual. Tidak ada lagi diet /D/ yang dapat diaplikasikan untuk semua pasien diabetes. 01ntruksi diit 0 tidak dapat dipakai untuk menghadapi perubahan-perubahan kebiasaan makan, dan kondisi klinis masing-masing pasien.

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 1

Pertimbangan dalam Menyusun Menu Penderita DM eorang penderita DM sekarang ini tidak lagi identik dengan 'tidak boleh makan enak( dan 'penderitaan penderita(. "onsep yang dikembangkan adalah menu seimbang dan edukasi pada pasien. !asien dan keluarganya harus memahami tujuan dan kepentingan diet yang dilakukan, sehingga dapat kooperatif dalam menjalankan diet yang ditetapkan oleh dokter. ebaliknya dokter pun harus akomodatif terhadap kebutuhan pasien. udah bukan jamannya lagi untuk melarang pasien DM makan nasi, dan mengancam dengan suntikan insulin atau menakutnakuti dengan komplikasi yang ditimbulkan. Menu yang seimbang bisa didapat jika memenuhi kecukupan dari sisi kualitas dan kuantitas. ecara sederhana, keseimbangan itu bisa diperoleh dengan memenuhi # $* $adwal, $enis, dan $umlah. 2nsur $ yang pertama %Jadwal&, pada dasarnya adalah upaya untuk menstabilkan kadar glukosa darah dengan melalui pengaturan jam makan. /supan makanan harus konsisten pada jadwal makan, untuk mencegah fluktuasi kadar gula darah. 3arus diingat bahwa homeostasis karbohidrat dalam tubuh tidak hanya ditentukan oleh banyak sedikitnya atau jenis karbohidrat yang dimakan, tetapi juga oleh asupan kalori secara keseluruhan. $adwal yang ditentukan terkait pula dengan unsur $ ketiga %Jumlah&. ecara keseluruhan, perhitungan total kalori sehari dihitung dengan mempertimbangkan usia, jenis kelamin, berat badan dan akti-itas. !erhitungan pasti dapat dilakukan dengan berbagai rumus yang ada, tetapi untuk kepraktisan dapat pula digunakan metode pendekatan berdasar kebutuhan kalori per berat badan ideal %BB1&. 2ntuk indi-idu dengan status gi,i normal, akti-itas sedang kebutuhan kalori dengan metode pendekatan adalah #4"kal5 kg BB1. "ebutuhan ini didistribusikan menurut jadwal* # kali makanan utama dan # kali makanan selingan. 2ntuk makan pagi )67 kalori. siang #6 7. malam )4 7 dan selingan +6-+47. Tentu saja dalam hal ini perlu fleksibel dalam penerapan. eorang penderita DM yang ibu rumah tangga mungkin tidak akan mengalami kesulitan untuk mengikuti jadwal tersebut, tetapi jika penderita DM tersebut berprofesi sebagai sopir, maka perlu modifikasi dalam penerapannya. !ertimbangan $ kedua %Jenis), merupakan pemilihan bahan makanan yang seminimal mungkin mempengaruhi kadar glukosa darah. $enis bahan makanan dapat mempengarui respon glikemik, dimana nasi akan meningkatkan glukosa darah lebih tinggi dibanding cereal pada jumlah yang sama %glikemik efek&. 8fek glikemik suatu bahan makanan dipengaruhi oleh* kandungan serat, cara penyiapan bahan, makanan lain dalam menu, serta toleransi indi-idual. !ada meta-analisa dari penelitian terkontrol acak, diet dengan 91 lebih rendah menunjukkan perbaikan moderat dari 3b/+c. 3asil studi penelitian obser-asional pada populasi tanpa diabetes didapatkan bahwa diet dengan 91 tinggi itu secara independen meningkatkan risiko diabetes tipe ), diabetes gestasional, dan penyakit kardio-askular. elain itu, beban glikemik menurut beberapa penelitian merupakan faktor risiko independen untuk Miokard 1nfark. Meskipun ada inkonsistensi data, didapatkan temuan positif yang cukup untuk menganjurkan bahwa perencanaan

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 2

diet dengan mempertimbangkan 91 berdampak positif atas fluktuasi glukosa plasma pascamakan dan mereduksi faktor risiko kardio-askular 9likemik indeks bukanlah pertimbangan satu-satunya dalam mengendalikan gula darah penderita DM. !enatalaksanaan diet DM saat ini tidak lagi melarang asupan gula pasir, yang mengandung sukrosa. Dari hasil penelitian, tidak didapatkan bukti yang menunjukkan asupan sukrosa berlebihan dapat menyebabkan DM. Bukti klinik menunjukkan bahwa dalam jumlah kalori yang sama %isokalori& gula tidak menyebabkan peningkatan glukosa %glikemi& lebih dari tepung. $umlah total karbohidrat lebih penting dibandingkan dengan sumber karbohidrat. Buah-buahan bahkan memberi dampak positip terhadap pengendalian kadar gula penderita DM, meskipun didalamnya terkandung banyak sukrosa. 3al ini kemungkinan karena interrelasi antar berbagai bahan dalam makanan. "onsensus menetapkan sebaiknya asupan sukrosa tidak melebihi +67 jumlah total kalori sehari. :ruktosa, banyak didapatkan dalam buah-buahan dan sirup. :ruktosa memiliki rasa manis yang lebih tinggi dari sukrosa maupun glukosa. Metabolisme fruktosa berbeda dengan glukosa, sehingga tidak mempengaruhi kadar gula darah secara langsung. Meskipun demikian tetap harus diukur penggunaannya, karena hasil metabolismenya dapat meningkatkan kadar trigliseride. "arbohidrat kompleks yang ada dalam makanan adalah pati, dekstrin, glikogen dan selulosa. "arbohidrat kompleks lebih lambat diabsorbsi karena harus melewati proses pencernaan terlebih dahulu. emakin banyak kandungan seratnya, semakin lambat diabsorbsi, dan semakin rendah efek glikemiknya. "arena itu saat ini serat dianjurkan untuk banyak dikonsumsi oleh penderita DM. erat gi,i ada bermacam-macam, dan dapat mempengaruhi kadar glukosa darah melalui mekanisme*+& memperlambat pengosongan lambung. )& pembentukan gel. #& merubah transit time. ;& menghambat pencernaan karbohidrat kompleks oleh en,imen,im pencernaan. /supan serat dianjurkan #6 g5 hari, yang bisa diperoleh dari sumber serat * kacang-kacangan, cereal utuh, buah dan sayur. Beberapa riset merekomendasikan asupan serat 46 g5 hari atau lebih untuk memperbaiki kontrol glukosa, tetapi sulit ditoleransi oleh pasien dan hasil riset masih inkonsisten !rofil lipid pada penderita DM seringkali abnormal, dan keadaan ini dapat meningkatkan risiko aterosklerosis dibanding orang tanpa DM. /terosklerosis berhubungan dengan kadar lemak dan trigliserida dalam darah, sehingga pengaturan asupan lemak dalam makanan dapat memperlambat terjadinya komplikasi aterosklerosis ini. <ekomendasi asupan lemak pada umumnya membatasi asupan lemak jenuh +67 dari total kalori dan kolesterol #66 mg5 hari. Langkah-langkah dalam Menyusun Menu Penderita DM: a. !erkirakan rata-rata kebutuhan energi perhari b. 3itung asupan total karbohidrat c. Tentukan jenis karbohidrat d. esuaikan pola asupan dengan waktu dan jenis obat yang digunakan serta akti-itas pasien
Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 3

e. Tentukan asupan omega #, sayur dan buah untuk memenuhi kebutuhan metabolik, antioksidan dan serat

Penutup Dari uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa terapi diet pada penderita DM bersifat indi-idual, banyak faktor yang harus dipertimbangkan untuk memenuhi kebutuhan gi,i pasien tanpa memperburuk status glikemiknya. "arbohidrat berperan penting dalam pengendalian gula darah penderita, tetapi total kalori harus diperhitungkan sebagai sumber abnormalitas status metabolik dan harus diingat kalori tidak hanya bersumber dari karbohidrat.

Da tar Pustaka De Bruyne, =". !inna, ". Whitney, 8. )66>. Nutrition and Diet Therapy: principles and practice. Thomson Wadsworth. 2 / 9ropper ., mith $.=., 9roff $.=., )664. Advanced Nutrition and Human Metabolism ;th ed. Thomson Wadsworth. 2 / 3eimburger D.?., /rd $.D. )66@. Handbook of 8lse-ier. 2 / linical Nutrition. ;th ed. Mosby

Mahan, =.". and /rlin, M.T. %eds&. )66A. !rauses "ood# Nutrition and Diet Therapy . W.B. aunders. !hiladhelphia. <olfes .<., !inwa "., Whitney 8., )66@. $nderstanding Normal and Nutrition. Ath 8d. Thomson Wadsworth. 2 / linical

uprapto, Bambang. )664. Terapi 9i,i Medik bagi !enderita Diabetes Mellitus. Makalah pada %ymposium /n 2pdate on The management of Diabetes mellitus. +B Maret )664. urakarta

/skep DM /skep DM % /suhan "eperawatan "lien dengan Diabetes Mellitus &

!engertian Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus
Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 4

Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. %Brunner dan uddarth, )66)&.

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula %glukosa& darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif %/rjatmo, )66)&.

"lasifikasi Diabetes Mellitus

"lasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut *

Tipe 1 * Diabetes mellitus tergantung insulin %1DDM& Tipe 11 * Diabetes mellitus tidak tergantung insulin %C1DDM& Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya Diabetes mellitus gestasional %9DM&

8tiologi Diabetes Mellitus

Diabetes tipe 1*

a.

:aktor genetik

!enderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe 1 itu sendiri. tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe 1. "ecenderungan genetik ini ditemukan pada indi-idu yang memiliki tipe antigen 3=/.
Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 5

b.

:aktor-faktor imunologi

/danya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Daitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau =angerhans dan insulin endogen.

c.

:aktor lingkungan

Eirus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.

Diabetes Tipe 11

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe 11 masih belum diketahui. :aktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

:aktor-faktor resiko *

a.

2sia %resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas @4 th&

b.

Fbesitas

c.

<iwayat keluarga

!atofisiologi5!athways Diabetes Mellitus

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 6

!atofisiologi DM

!atofisiologi DM

Tanda dan 9ejala Diabetes Mellitus

"eluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM umumnya tidak ada. ebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. !ada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya ber-ariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. "eluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot %neuropati perifer& dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan la,im.

Menurut upartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan adalah *

+.

"atarak

).

9laukoma

#.

<etinopati

;.

9atal seluruh badan

4.

!ruritus Eul-ae

@.

1nfeksi bakteri kulit

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 7

A.

1nfeksi jamur di kulit

>.

Dermatopati

B.

Ceuropati perifer

+6. Ceuropati -iseral

++. /miotropi

+). 2lkus Ceurotropik

+#. !enyakit ginjal

+;. !enyakit pembuluh darah perifer

+4. !enyakit koroner

+@. !enyakit pembuluh darah otak

+A. 3ipertensi

Fsmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. !erasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. "arena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut.

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 8

!enyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiper-entilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. 9ejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.

!ada usia lanjut reaksi -egetatif dapat menghilang. edangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.

!emeriksaan !enunjang Diabetes Mellitus

9lukosa darah sewaktu

cek 9D

cek 9D "adar glukosa darah puasa Tes toleransi glukosa

"adar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM %mg5dl&

tabel-dm

"riteria diagnostik W3F untuk diabetes mellitus pada sedikitnya ) kali pemeriksaan *

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 9

+.

9lukosa plasma sewaktu G)66 mg5dl %++,+ mmol5=&

).

9lukosa plasma puasa G+;6 mg5dl %A,> mmol5=&

#.

9lukosa plasma dari sampel yang diambil ) jam kemudian sesudah mengkonsumsi A4 gr karbohidrat %) jam post prandial %pp& G )66 mg5dl

!enatalaksanaan Diabetes Mellitus

Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan akti-itas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi -askuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.

/da 4 komponen dalam penatalaksanaan diabetes *

+.

Diet

).

=atihan

#.

!emantauan

;.

Terapi %jika diperlukan&

4.

!endidikan

!engkajian "eperawatan Diabetes Mellitus

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 10

<iwayat "esehatan "eluarga

/dakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien H

<iwayat "esehatan !asien dan !engobatan ebelumnya

Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.

/kti-itas5 1stirahat *

=etih, =emah, ulit Bergerak 5 berjalan, kram otot, tonus otot menurun.

irkulasi

/dakah riwayat hipertensi,/M1, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah

1ntegritas 8go

tress, ansietas

8liminasi

!erubahan pola berkemih % poliuria, nokturia, anuria &, diare

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 11

Makanan 5 ?airan

/noreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik.

Ceurosensori

!using, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan penglihatan.

Cyeri 5 "enyamanan

/bdomen tegang, nyeri %sedang 5 berat&

!ernapasan

Batuk dengan5tanpa sputum purulen %tergangung adanya infeksi 5 tidak&

"eamanan

"ulit kering, gatal, ulkus kulit.

Masalah "eperawatan pada Diabetes Mellitus

<esiko tinggi gangguan nutrisi * kurang dari kebutuhan "ekurangan -olume cairan 9angguan integritas kulit <esiko terjadi injury
Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 12

1nter-ensi "eperawatan Diabetes Mellitus

+. <esiko tinggi gangguan nutrisi * kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.

Tujuan * kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

"riteria 3asil *

!asien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat

Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya

1nter-ensi *

Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.

Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.

/uskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen 5 perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.

Berikan makanan cair yang mengandung ,at makanan %nutrien& dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 13

=ibatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi.

Fbser-asi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab5dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala.

"olaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.

"olaborasi pemberian pengobatan insulin.

"olaborasi dengan ahli diet.

). "ekurangan -olume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

Tujuan * kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi

"riteria 3asil *

!asien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda -ital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara indi-idu dan kadar elektrolit dalam batas normal.

1nter-ensi *

!antau tanda-tanda -ital, catat adanya perubahan TD ortostatik !antau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul "aji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas "aji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa !antau masukan dan pengeluaran

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 14

!ertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit )466 ml5hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung ?atat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung. Fbser-asi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur "olaborasi * berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa deItrosa, pantau pemeriksaan laboratorium %3t, B2C, Ca, "&

#. 9angguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik %neuropati perifer&

Tujuan * gangguan penyembuhan.

integritas

kulit

dapat

berkurang

atau

menunjukkan

"riteria 3asil *

"ondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi

1nter-ensi *

"aji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge, frekuensi ganti balut. "aji tanda -ital "aji adanya nyeri =akukan perawatan luka "olaborasi pemberian insulin dan medikasi. "olaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

;. <esiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 15

Tujuan * pasien tidak mengalami injury

"riteria 3asil * pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami injury

1nter-ensi *

3indarkan lantai yang licin. 9unakan bed yang rendah. Frientasikan klien dengan ruangan. Bantu klien dalam melakukan akti-itas sehari-hari Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

Daftar !ustaka

/rjatmo Tjokronegoro. !enatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.?et ). $akarta * Balai !enerbit :"21, )66)

?arpenito, =ynda $uall, Buku aku Diagnosa "eperawatan edisi @ alih bahasa Dasmin/sih, $akarta * 89?, +BBA.

Doenges, Marilyn 8, <encana /suhan "eperawatan !edoman untuk !erencanaan dan !endokumentasian !erawatan !asien edisi # alih bahasa 1 Made "ariasa, Ci Made umarwati, $akarta * 89?, +BBB.

1kram, /inal, Buku /jar 1lmu !enyakit Dalam * Diabetes Mellitus !ada 2sia =anjut jilid 1 8disi ketiga, $akarta * :"21, +BB@.
Page 16

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

=uecknote, /nnette 9eisler, !engkajian 9erontologi alih bahasa /niek Maryunani, $akarta*89?, +BBA.

melt,er, u,anne ?, Brenda 9 bare, Buku /jar "eperawatan Medikal Bedah Brunner J uddarth 8disi > Eol ) alih bahasa 3. D. "uncara, /ndry 3artono, Monica 8ster, Dasmin asih, $akarta * 89?, )66)

Makalah pada Pertemuan IDI Kab Wonogiri, 5 Juni 2010

Page 17