Kamis, 04 Februari 2014 BAGIAN PENYAKIT DALAM - INSTALASI GAWAT DARURAT KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

2014

LAPORAN KASUS
IDENTITAS : Nama Penderita : Ny. W Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 41 tahun Alamat : Jl. Lumba-lumba No. RM : 37 49 98 Ruangan/Kamar : Anggrek / F4 DPJP : dr. Haeril Aswar, Sp.PD Tanggal Pemeriksaan : Senin 3 Februari 2014

Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri ulu hati Anamnesis Terpimpin : Nyeri ulu hati dirasakan kurang lebih sejak 4 bulan yang lalu, disertai mual, muntah dan sakit kepala yang menjalar sampai ke leher. Pasien mengeluh sesak napas. Sesak napasnya dirasakan ketika pasien berjalan sekitar 200 meter. Akhir-akhir ini pasien sukar untuk berdiri lama dan berjalan karena kaki, tangan gemetar dan merasa tidak kuat. Pasien juga mengeluhkan merasa sangat mudah lelah walau hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Pasien pernah terbangun pada malam hari gara-gara pasien mengalami panas dalam sampai pasien berkeringat seperti berada di bawah sinar matahari dan pasien suka mencari tempat yang dingin untuk tidur seperti tidur di atas lantai tanpa pengalas karena merasa

Lanjutan....
Pasien juga mengalami penurunan berat badan sedangkan nafsu makan meningkat dan pasien sering merasakan perasaan mau makan dan kelaparan. Celana milik pasien dirasakan semakin longgar. Namun demikian sejak akhir-akhir ini pasien tidak nafsu makan . Berat badan dirasakan menurun dalam waktu 1 bulan terkhir lebih 10kg. BAK: lancar, kesan normal BAB: biasa Riwayat penyakit Tekanan darah tinggi disangkal, Gula darah tinggi juga di sangkal Riwayat keluarga dengan gejala sama (+)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
Sakit sedang Keadaan gizi : kurang TB : 172 cm BB : 49 kg IMT : 15,21 Kg/m2 Kesadaran Composmentis

TANDA VITAL
TD : 160/90 mmHg N : 100 x/menit P : 20 x/m, tipe torakoabdominal S : 36,5C/ axilar

Kepala
Kepala : Normosefal Ekspresi : Normal Muka : Simetris Deformitas : (-) Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

Mata
Eksoptalmus/ Enoptalmus: (-) Kelopak mata : Normal

Konjungtiva : Anemis (+)

Sklera Kornea cahaya (+)/(+) Pupil : Isokor, 3 mm : Ikterus (+) : Reflex

Hidung
Perdarahan : (-) Sekret : (-)
Tophi

Telinga
: (-)

Pendengaran : Normal
Nyeri Tekan di Proc. Mastoideus: (-)

Bibir
Oral ulcer Gigi geligi

: Kering (+)
: (-) : Intake : Perdarahan (-) : dalam batas normal : Hiperemis (-)

Mulut

Gusi Tonsil Pharynx

KGB Leher
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran Kelenjar tiroid : Membesar (+) dengan ukuran 3x2x5cm, tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, tidak menempel dengan jaringan sekitar (dapat digerakan), JVP : 5+2 Pembuluh darah : Pulsasi (+), dilatasi (-) Kaku kuduk : Tidak ada

Thorax
Inspeksi : Simetris kiri = kanan, retraksi suprasternal(-),retraksi subcosta (-)

Palpasi
Ki=Ka Perkusi

: Nyeri tekan (-), vokal fremitus

: sonor (+) kiri dan kanan

Auskultasi : RBH (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi normal Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler Bunyi tambahan (-) Bising (-) : Ictus cordis tidak nampak : Ictus cordis ICS V : Pekak, batas jantung kesan

Abdomen
Inspeksi : Datar mengikuti gerak napas

Palpasi Perkusi

: Nyeri tekan (-), tidak ada

pembesaran organ

: Tympani (+) , pekak hepar

Auskultasi : Peristaltik dalam batas

normal 8x/m

Punggung
Inspeksi Nyeri ketok Auskultasi Gerakan

Ekstremitas

Edema (-) : DBN : Tidak ada Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5 bawah : DBN Tidak Teraba : Normal pembesaran kelenjar aksilar dan inguinal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin WBC 3, 17x 103 /UL HGB 10,9 g/dl HCT 32,6% PLT 244 x 103 /UL

Kimia Darah Creatinin 0,27 (L) Glucosa 306 (H) SGOT 163,5 (H) SGPT 87,6 (H) Urea 40,5 Asam Urat 7,2 (H)

DIAGNOSIS

SUSP. GRAVES DISEASE + DM TIPE 2 + ANEMIA + Renc. Pemeriksaan - T4/TF4, T3, TSHs - USG

PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 0,9% 20tpm PTU 100 mg 3 x 1 Propanolol 3x20 mg Diazepam 3x5mg Dexametason 1 Amp/8jam Ranitidine 1 Amp/12jam Levemir 0-0-10 Hepa-Q 3x1