BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru. 1 Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pen egahan serta TB dengan keadaan khusus.! "khir tahun 1##$-an, World Health Organization memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (! miliar orang) telah terin%eksi oleh M. tuberculosis, dengan angka tertinggi di "%rika, "sia dan "merika &atin. Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik di negara berkembang maupun di negara maju. 'enurut perkiraan ()* pada tahun 1###, jumlah kasus TB baru di +ndonesia adalah ,-..$$$ orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 1/$.$$$ orang per tahun.. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB anak sering kali tidak khas. 0iagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit didapatkan spesimen diagnostik yang dapat diper aya. 1arena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. 0i lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment. )al tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positi% sehingga penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan pengobatan TB dewasa. "kibatnya penanganan TB anak kurang diperhatikan.!

1.2 Batasan Masalah 2e%erat ini membahas mengenai patogenesis, diagnosis dan

penatalaksanaan TB pada anak. 1.3 Tujuan Penulisan 'engetahui patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan TB pada anak. 1.4 Met !e Penulisan 2e%erat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.

BAB II TIN"AUAN UMUM 2.1 De#inisi Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru. Bila kuman TB menyerang otak dan sistem sara% pusat, akan menyebabkan meningitis TB. Bila kuman TB mengin%eksi hampir seluruh organ tubuh, seperti ginjal, jantung, saluran ken ing, tulang, sendi, otot, usus, kulit, disebut TB milier atau TB ekstrapulmoner.1 Tuberkulosis pada anak dide%inisikan sebagai tuberkulosis yang diderita oleh anak 31, tahun.1 4eorang anak dikatakan terpapar TB jika anak memiliki kontak yang signi%ikan dengan orang dewasa atau remaja yang terin%eksi TB, pada tahap ini test tuberkulin negati%, rontgen toraks negati%. +n%eksi terjadi ketika seseorang menghirup droplet nu lei Mycobacterium tuberculosis dan kuman tersebut menetap se ara intraseluler pada jaringan paru dan jaringan lim%oid sekitarnya, pada tahap ini rontgen toraks bisa normal atau hanya terdapat granuloma atau kalsi%ikasi pada parenkim paru dan jaringan lim%oidnya serta didapatkan uji tuberkulin yang positi%. 4ementara itu, seseorang dikatakan sakit TB jika terdapat gejala klinis yang mendukung serta didukung oleh gambaran kelainan rontgen toraks, pada tahap inilah seseorang dikatakan menderita tuberkulosis./ TB ditularkan melalui udara (melalui per ikan dahak penderita TB). 1etika penderita TB batuk, bersin, berbi ara atau meludah, mereka memer ikkan kuman TB atau basil ke udara. 4eseorang dapat terpapar dengan TB hanya dengan menghirup sejumlah ke il kuman TB. Penderita TB dengan status TB BT" (Basil Tahan "sam) positi% dapat menularkan sekurang-kurangnya kepada 1$-1, orang lain setiap tahunnya. 4epertiga dari populasi dunia sudah tertular dengan TB.
3

4eseorang yang tertular dengan kuman TB belum tentu menjadi sakit TB. 1uman TB dapat menjadi tidak akti% (dormant) selama bertahun-tahun dengan membentuk suatu dinding sel berupa lapisan lilin yang tebal. Bila sistem kekebalan tubuh seseorang menurun, kemungkinan menjadi sakit TB menjadi lebih besar. 4eseorang yang sakit TB dapat disembuhkan dengan minum obat se ara lengkap dan teratur.! 2.2 E$i!e%i l gi "khir tahun 1##$-an, World Health Organization memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (! miliar orang) telah terin%eksi oleh M. tuberculosis, dengan angka tertinggi di "%rika, "sia dan "merika &atin. Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik di negara berkembang maupun di negara maju.. 0ari "labama, "merika, dilaporkan bahwa selama 11 tahun (1#-.-1##.) didapatkan 151 kasus TB anak usia 31, tahun. 0iperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah ,-6 7 dari total kasus TB. 0i 8egara berkembang, TB pada anak berusia 31, tahun adalah 1,7 dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju angkanya lebih rendah yaitu ,-57.! 'enurut perkiraan ()* pada tahun 1###, jumlah kasus TB baru di +ndonesia adalah ,-..$$$ orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 1/$.$$$ orang per tahun. 9umlah seluruh kasus TB anak dari 5 2umah 4akit Pusat Pendidikan di +ndonesia selama , tahun (1##--!$$!) adalah 1$-6 penyandang TB. 1elompok usia terbanyak adalah 1!-6$ bulan (/!,#7), sedangkan untuk bayi 31! bulan didapatkan 16,,7.. Terdapat beberapa %aktor risiko yang mempermudah terjadinya in%eksi TB maupun timbulnya penyakit TB pada anak. :aktor-%aktor tersebut dibagi menjadi %aktor risiko in%eksi dan %aktor risiko progresi in%eksi menjadi penyakit. :aktor risiko terjadinya in%eksi TB antara lain anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB akti% (kontak TB positi%), daerah endemis, kemiskinan, lingkungan
4

yang tidak sehat dan tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain), yang banyak terdapat pasien TB dewasa akti%.. "nak yang terin%eksi TB tidak selalu akan mengalami sakit. Berikut ini adalah %aktor-%aktor yang dapat menyebabkan berkembangnya in%eksi TB menjadi sakit TB. :aktor risikonya adalah usia, in%eksi baru yang ditandai dengan adanya kon;ersi uji tuberkulin (dari negati% menjadi positi%) dalam 1 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik.! 2.3 Eti l gi Terdapat 6$ lebih spesies Mycobacterium, tetapi hanya separuhnya yang merupakan patogen terhadap manusia. )anya terdapat , spesies dari Mycobacterium yang paling umum menyebabkan in%eksi, yaitu< M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum, M. Microti dan M. Canetti . 0ari kelima jenis ini '. Tuberkulosis merupakan penyebab paling penting dari penyakit tuberkulosis pada manusia. "da . ;arian '. Tuberkulosis yaitu ;arian humanus, bo;inum dan a;ium. =ang paling banyak ditemukan mengin%eksi manusia '. Tuberkulosis ;arian humanus., '. Tuberkulosis berbentuk batang, tidak membentuk spora, tidak berkapsul, nonmotil, pleomor%ik, dan termasuk bakteri gram positi% lemah, serta memiliki ukuran panjang 1-1$ mikrometer dan lebarnya $,!-$,6 mikrometer. '. Tuberkulosis tumbuh optimal pada suhu .5-/1$> dan merupakan bakteri aerob obligat yang berkembang biak se ara optimal pada jaringan yang mengandung banyak udara seperti jaringan paru. 0inding sel yang kaya akan lipid menjadikan basil ini resisten terhadap aksi bakterisid dari antibodi dan komplemen. 4ebagian besar dari dinding selnya terdiri atas lipid (-$7), peptidoglikan, dan arabinomannan. &ipid membuat kuman tahan terhadap asam sehingga disebut BT" dan kuman ini tahan terhadap gangguan kimia dan %isika. *leh karena ketahanannya terhadap asam, '. Tuberkulosis dapat membentuk kompleks yang stabil antara asam mikolat pada dinding selnya dengan berbagai ?at pewarnaan golongan aryl methan seperti arbol%u hsin, auramine dan rhodamin. 1uman ini dapat bertahan hidup di udara yang kering atau basah karena kuman dalam keadaan dorman. 0an dari keadaan dorman ini kuman dapat reakti;asi kembali.1
5

0i dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yaitu di dalam sitoplasma makro%ag karena pada sitoplasma makro%ag banyak mengandung lipid. 1uman ini bersi%at aerob, si%at ini menunjukan bahwa kuman ini menyenangi jaringan yang tinggi mengandung oksigen sehingga tempat predileksi penyakit ini adalah bagian apikal paru karena tekanan *! pada apikal lebih tinggi dari pada tempat lainnya./ '. Tuberkulosis dapat tumbuh pada medium klasik yang terdiri kuning telur dan glyserin (medium &owenstein-9ensen). Bakteri ini tumbuh se ara lambat, dengan waktu generasi 1!- !/ jam. Pengisolasian dari spesimen klinis dari media sintetik yang solid membutuhkan waktu .-6 minggu dan untuk uji sensiti;itas terhadap obat membutuhkan tambahan waktu / minggu. 4ementara itu, pertumbuhan bakteri ini dapat dideteksi dalam 1- . minggu dengan menggunakan medium air yang selekti% seperti B">T@> dan uji sensiti;itas terhadap obat hanya membutuhkan waktu tambahan .-, hari.,

BAB III PAT&'ENE(I(

Paru merupakan ort d entree lebih dari #- 7 kasus in%eksi TB. 1arena ukurannya yang sangat ke il (3, Am), kuman TB dalam droplet nuklei yang terhirup dapat men apai al;eolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihan urkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis non spesi%ik. "kan tetapi pada sebagian kasus, tidak seluruhnya dapat dihan urkan. Pada indi;idu yang tidak dapat menghan urkan seluruh kuman, makro%ag al;eolus akan mem%agosit kuman TB yang sebagian besar dihan urkan. "kan tetapi, sebagian ke il kuman TB yang tidak dapat dihan urkan akan terus berkembang biak dalam makro%ag, dan akhirnya menyebabkan lisis makro%ag. 4elanjutnya kuman TB membentuk lesi ditempat tersebut, yang dinamakan %okus primer Bhon.! 0ari %okus primer Bhon, kuman TB menyebar melalui saluran lim%e menuju kelenjar lim%e regional, yaitu kelenjar lim%e yang mempunyai saluran lim%e ke lokasi %okus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya in%lamasi disaluran lim%e (lim%angitis) dan di kelenjar lim%e (lim%adenitis) yang terkena. 9ika %okus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar lim%e yang akan terlibat adalah kelenjar lim%e parahilus (perihiler), sedangkan jika %okus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Babungan antara %okus primer, lim%angitis, dan lim%adenitis dinamakan kompleks primer.. (aktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer se ara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. 'asa inkubasi TB berlangsung selama !-1! minggu, biasanya selama /-- minggu. 6 Pada saat terbentuknya kompleks primer, in%eksi TB primer dinyatakan telah terjadi. 4etelah terjadi kompleks primer, imunitas seluler tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya hipersensiti;itas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positi%. 4elama masa inkubasi uji tuberkulin masih negati%. Pada sebagian besar indi;idu dengan sistem imun yang ber%ungsi baik, pada saat sistem
7

imun seluler berkembang, proli%erasi kuman TB terhenti. "kan tetapi sebagian ke il kuman TB akan dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk kedalam al;eoli akan segera dimusnakan oleh imunitas seluler spesi%ik (cellular mediated immunity, CM! ).. 4etelah imunitas seluler terbentuk, %okus primer dijaringan paru mengalami resolusi se ara sempurna membentuk %ibrosis atau kalsi%ikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna %okus primer dijaringan paru. 1uman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.! 1ompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. 1omplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh %okus di paru atau di kelenjar lim%e regional. :okus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis %okal. 9ika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan men air dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (ka;itas).. 1elenjar lim%e parahilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada awal in%eksi, akan membesar karena reaksi in%lamasi yang berlanjut, sehingga bronkus akan terganggu. *bstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperin%lasi di segmen distal paru melalui mekanisme ;entil. *bstruksi total dapat menyebabkan ateletaksis kelenjar yang mengalami in%lamsi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk %istula. 'assa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gangguan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.6 4elama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran lim%ogen dan hematogen. Pada penyebaran lim%ogen, kuman menyebar ke kelenjar lim%e regional membentuk kompleks primer atau berlanjut menyebar se ara lim%ohematogen. 0apat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh

tubuh. "danya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.. Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar. 'elalui ara ini, kuman TB menyebar se ara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. 1uman TB kemudian men apai berbagai organ diseluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai ;askularisasi baik, paling sering di apeks paru, limpa dan kelenjar lim%e super%isialis. 4elain itu, dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak akti%, demikian pula dengan proses patologiknya. 4arang di apeks paru disebut dengan %okus 4imon, yang di kemudian hari dapat mengalami reakti;asi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.! Pada anak, , tahun pertama setelah terjadi in%eksi (terutama 1 tahun pertama) biasanya sering terjadi komplikasi TB. 'enurut (allgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran lim%ohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Tuberkulosis paru kronik adalah TB pas aprimer sebagai akibat reakti;asi kuman di dalam %okus yang tidak mengalami resolusi sempurna. 2eakti;asi ini jarang terjadi pada anak tetapi sering terjadi pada remaja dan dewasa muda.6 Tuberkulosis ekstrapulmonal, yang biasanya juga merupakan mani%estasi TB pas aprimer, dapat terjadi pada !,-.$7 anak yang terin%eksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada ,-1$7 anak yang terin%eksi, paling banyak terjadi dalam 1 tahun, tetapi dapat juga !-. tahun setelah in%eksi primer. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi ,-!, tahun setelah in%eksi primer.!

Perjalanan ala%iah 'ani%estasi klinis TB di berbagai organ mun ul dengan pola yang konstan, sehingga dari studi (allgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai organ..

'a%)ar 3.1. Pat genesis tu)erkul sis3 10

'a%)ar 3.2. *alen!er $erjalanan $en+akit TB $ri%er 3

Proses in%eksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya positi% dalam /-- minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya in%eksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. 4akit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini.! Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam .-6 bulan pertama setelah in%eksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosis pleura terjadi dalam .-6 bulan pertama setelah in%eksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu ,-!, tahun setelah in%eksi primer. 4ebagian besar mani%estasi klinis sakit TB terjadi pada , tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan #$7 kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.. BAB I, DIA'N&(I( 4.1 Mani#estasi klinis
11

1arena patogenesis TB sangat kompleks, mani%estasi klinis TB sangat ber;ariasi dan bergantung pada %aktor kuman TB, penjamu serta interaksi diantara keduanya.:aktor kuman bergantung pada jumlah kuman dan ;irulensinya, sedangkan %aktor penjamu bergantung pada usia dan kompetensi imun serta kerentanan penjamu pada awal terjadinya in%eksi.! "nak ke il sering tidak menunjukkan gejala selama beberapa waktu. Tanda dan gejala pada balita dan dewasa muda clinically silent dissease.. 4.1.1. Mani#estasi siste%ik 'ani%estasi sistemik adalah gejala yang bersi%at umum dan tidak spesi%ik karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Beberapa mani%estasi sistemik yang dapat dialami anak yaitu<. 1. 0emam lama (C! minggu) danDatau berulang tanpa sebab yang jelas, yang dapat disertai keringat malam. 0emam pada umumnya tidak tinggi. Temuan demam pada pasien TB berkisar antara /$--$7 kasus. !. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gi?i atau naik tetapi tidak sesuai dengan gra%ik pertumbuhan. .. 8a%su makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive). /. Pembesaran kelenjar lim%e super%isialis yang tidak sakit dan biasanya multipel. ,. Batuk lama lebih dari . minggu, dan sebab lain telah disingkirkan, tetapi pada anak bukan merupakan gejala utama. 6. 0iare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare. 5. 'alaise (letih, lesu, lemah, lelah). 4.1.2. Mani#estasi ($esi#ik Paru. TB Asi%$t %atis +n%eksi asimptomatis (atau laten) dide%inisikan sebagai in%eksi yang diasosiasikan dengan hipersensiti;itas tuberkulis dan tes tuberkulin positi% tanpa
12

enderung lebih signi%ikan

sedangkan pada kelompok dengan rentang umur diantaranya menunjukkan

gejala klinis dan mani%estasi radiologis. 0ari >T s an dapat dilihat pembesaran nodus lim%e di rongga dada, walaupun pada rontgen hasil dapat normal. 1adangkadang, demam sub%ebris ditemukan pada onset penyakit. 4ekiranya anak berkontak dengan indi;idu dengan TB menular yg tes tuberkulin positi%, diagnosis TB asimptomatis harus segera disingkirkan setelah rontgen %oto thorak dan pemeriksaan %isik yang teliti./ TB Paru Pri%er 1ompleks primer mengandung . elemen< %okus primer, lim%angitis dan lim%adenitis regional. Tanda yang khas pada penyakit ini adalah daerah adenitis yang relati% besar berbanding lokus pada paru. 1arena aliran lim%atik thorak berlangsung se ara predominan dari kiri ke kanan, nodus pada bagian kanan atas paratrakeal sering dinilai paling tera%eksi./ +nterpretasi ukuran nodus lim%e intratoraks pada rontgen sulit, tapi akan terlihat jelas apabila terdapat adenopati yang disebabkan oleh tuberkulosis. "pabila nodus lim%e membesar, obstruksi parsial dari bronkus dapat menimbulkan hiperin%lasi dan berlanjut kepada atelektasis. Bambaran radiologis pada penyakit ini mirip penyakit yang disebabkan oleh aspirasi benda asing. "telektasis segmental dan lesi hiperin%lasi dapat terjadi bersamaan.. Balita enderung memperlihatkan tanda dan gejala karena perbahan diameter saluran na%as berbanding nodus lim%e parenkim. 4imptom yang paling sering adalah batuk non produkti% dan dispneu. Bangguan respiratorik ontohnya obstruksi bronkus dengan tanda adanya air tra dikeluhkan.6 TB Paru Pr gresi# TB paru progresi% merupakan komplikasi lanjutan dari TB paru primer. 1ompleks primer yang menjadi %okus awal paru yang tidak mengalami kalsi%ikasi membesar dengan stabil membentuk caseous centre yang kemudiannya meleleh ke dalam broncus ad#acent membentuk ka;itas primer. &ikui%ikasi ini berhubungan dengan besarnya jumlah basil TB, merupakan %aktor yang menyebabkan seorang anak dapat mentransmisikan '. tuberkulosis kepada indi;idu lainnya. 0apat terjadi diseminasi lanjut basil tuberkel ke lobus lain dan ke seluruh paru. Bambaran klinis pada penyakit ini adalah bronkopneumonia
13

ing dan gejala "heezing jarang

dengan demam tinggi, batuk sedang sampai berat, keringat malam, dullness pada perkusi, rales, dan penurunan bunyi na%as./ TB Paru *r nis-.eakti/asi 4ebelum penemuan *bat "nti Tuberkulosis (*"T), TB paru kronis sangat jarang ditemukan pada anak. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada anak-anak yang mempunyai strata sosioekonomi yang rendah, anak perempuan dan pada anak dengan diagnosis TB yang lambat ditegakkan. Penyakit ini sering ditemukan pada remaja berbanding anak dengan gambaran radiologis mirip pada orang dewasa, dengan gambaran in%iltrat pada lobus atas dan ka;itas. "nak dengan penyakit ini enderung mengalami demam, anoreksia, malaise, penurunan berat badan, keringat malam, batuk produkti%, nyeri dada dan hemoptisis.. E#usi $leura @%usi pleura yang disebabkan oleh tuberkulosis dapat dilokalisir atau digeneralisir, unilateral atau bilateral. @%usi pleura TB jarang ditemukan pada anak kurang dari ! tahun dan hampir tidak ditemukan pada anak usia dibawah , tahun. *nset dari leurisy berlangsung epat mirip pneumonia bakteri, dengan gambaran klinis nyeri dada, sesak na%as, perkusi dullness dan penurunan bunyi na%as. 0emam tinggi dan jika tidak dirawat dapat berlangsung beberapa minggu.5,4.2 Pe%eriksaan $enunjang 4.2.1. Uji tu)erkulin Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai si%at antigenik yang kuat. 9ika disuntikkan se ara intrakutan kepada seseorang yang telah terin%eksi TB, maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Uji tuberkulin ara mantouE dilakukan dengan menyuntikkan $,1 ml PP0 2T!. !TU se ara intrakutan di bagian ;olar lengan bawah. Pemba aan dilakukan /--5! jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul. 9ika tidak timbul indurasi sama sekali hasilnya dilaporkan sebagai negati%.!,,

14

4e ara umum hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi

1$ mm

dinyatakan positi% tanpa menghiraukan penyebabnya. )asil positi% ini sebagian besar disebabkan oleh in%eksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh imunisasi B>B atau in%eksi '. atipik. Pada anak balita yang telah mendapat B>B, diameter indurasi 1$-1/ m dinyatakan uji tuberkulin positi%, kemungkinan besar karena in%eksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh B>B-nya, tapi bila ukuran indurasinya 1, mm sangat mungkin karena in%eksi alamiah. "pabila diameter indurasi $-/ mm dinyatakan uji tuberkulin negati%. 0iameter ,-# m dinyatakan positi% meragukan. Pada keadaan imunokompromais atau pada pemeriksaan %oto thorak terdapat kelainan radiologis hasil positi% yang digunakan 4.2.2. Uji inter#er n Prinsip yang digunakan adalah merangsang lim%osit T dengan antigen tertentu, diantaranya antigen dari kuman TB. Bila sebelumya lim%osit T tersebut telah tersensitisasi dengan antigen TB maka lim%osit T akan menghasilkan inter%eron gamma yang kemudian di kalkulasi. "kan tetapi, pemeriksaan ini hingga saat ini belum dapat membedakan antara in%eksi TB dan sakit TB., 4.2.3. .a!i l gi Bambaran %oto 2ontgen toraks pada TB tidak khas, kelainan-kelainan radiologis pada TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain. 4e ara umum, gambaran radiologis yang sugesti% TB adalah< Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal denganDtanpa in%iltrat 1onsolidasi segmentalDlobar 'ilier 1alsi%ikasi dengan in%iltrat "telektasis
15

,mm.!,,

1a;itas @%usi pleura Tuberkuloma

4.2.4. (er l gi Beberapa pemeriksaan serologis yang ada di antaranya adalah P"P TB, my odot, !mmuno Chromatogra hic Test (+>T), dan lain-lain. "kan tetapi, hingga saat ini belum ada satupun pemeriksaan serologis yang dapat membedakan antara in%eksi TB dan sakit TB., 4.2.0. Mikr )i l gi Pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan terdiri dari pemeriksaan mikroskopik apusan langsung untuk menemukan BT", pemeriksaan biakan kuman '. Tuberkulosis dan pemeriksaan P>2. Pada anak pemeriksaan mikroskopik langsung sulit dilakukan karena sulit mendapatkan sputum sehingga harus dilakukan bilas lambung. 0ari hasil bilas lambung didapatkan hanya 1$ 7 anak yang memberikan hasil positi%. Pada kultur hasil dinyatakan positi% jika terdapat minimal 1$ basil per milliliter spesimen. 4aat ini P>2 masih digunakan untuk keperluan penelitian dan belum digunakan untuk pemeriksaan klinis rutin.!,, 4.2.1. Pat l gi Anat %ik Pemeriksaan P" dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya ke il, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh lim%osit. Branuloma tresebut mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma. Bambaran khas lainnya ditemukannya sel datia langhans.!

16

Untuk

memudahkan

diagnosis

TB

paru

pada

anak,

+0"+

merekomendasiskan diagnosis TB anak dengan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai.#,1$ Para%eter 1ontak TB 2 Tidak jelas 1 2 &aporan keluarga (BT" negati% Uji Tuberkulin 8egati% tidak jelas) atau Positi% (G 1$ mm atau G , mm pada keadaan Berat badan D BBDTB 3 #$7 atau BBDU 3 -$7 1linis buruk atau BBDTB 3 5$7 atau BBDU 3 0emam tanpa G ! minggu G . minggu G 1 m, jumlah C 1, tidak nyeri "da pembengkakan 6$7 imunosupresi) gi?i 3 BT"(F)

4tatus Bi?i

sebab yang jelas Batuk Pembesaran kelenjar koli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang panggul, %alang :oto Thorak D sendi lutut,

8ormalDkelainan Bambaran tidak jelas sugesti% TB

17

>atatan< 0iagnosis dengan sistem skor ditegakkan oleh dokter. 9ika dijumpai skro%uloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis. Berat badan dinilai saat datang. 0emam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku. Bambaran sugesti% TB, berupaH pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal denganDtanpa in%iltratH konsolidasi segmentalDlobarH kalsi%ikasi dengan in%iltratH atelektasisH tuberkuloma. Bambaran milier tidak dihitung dalam skor karena diperlakukan se ara khusus. 'engingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan. Pada anak yang diberi imunisasi B>B, bila terjadi reaksi epat B>B (I 5 hari) harus die;aluasi dengan sistim skoring TB anak, B>B bukan merupakan alat diagnostik. 0idiagnosis TB "nak ditegakkan bila jumlah skor G 6, (skor maksimal 1.). 9ika ditemukan gambaran milier, ka;itas atau e%usi pleura pada %oto toraks, danDatau terdapat tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan penurunan kesadaran serta tanda kegawatan lain seperti sesak napas, pasien harus di rawat inap di 24.

18

'a%)ar 4.1 Bagan skrining tu)erkul sis11

BAB , PENATALA*(ANAAN 0.1. &)at TB +ang Digunakan *bat TB utama (%irst line, lini utama) saat ini adalah ri%ampisin (2), isonia?id ()), pira?inamid (J), etambutol (@), dan 4treptomisin (4). 2i%ampisin dan isonia?id merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pira?inamid, etambutol, dan streptomisin. *bat lain (second line, lini kedua) adalah ara$ aminosalicylic acid (P"4), cycloserin terizidone, ethionamide, rothionamide, oflo%acin, levoflo%acin, mi%iflo&%acin, gatiflo%acin, ci roflo%acin, &anamycin, ami&acin, dan ca reomycin, yang digunakan jika terjadi '02., Is nia3i!
19

+sonia?id (isokotinik hidra?il) adalah obat antituberkulosis (*"T) yang sangat e%ekti% saat ini, bersi%at bakterisid dan sangat e%ekti% terhadap kuman dalam keadaan metabolik akti% (kuman yang sedang berkembang), bakteriostatik terhadap kuman yang diam. *bat ini e%ekti% pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdi%usi ke dalam seluruh jaringan dan airan tubuh termasuk >44, airan pleura, airan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang (adverse reaction) yang sangat rendah.!,, +sonia?id diberikan se ara oral. 0osis harian yang biasa diberikan adalah ,-1, mgDkgBBDhari, maksimal .$$mgDhari, dan diberikan dalam satu kali pemberian. +sonia?id yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 1$$ mg dan .$$ mg, dan dalam bentuk sirup 1$$ mgD, . sedian dalam bentuk sirup biasanya tidak stabi, sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. 1onsentrasi pun ak di dalam darah, sputum, dan >44 dapat di apai dalam 1-! jam dan menetap selama paling sedikit 6-- jam. +sonia?id dimetabolisme melalui asetilasi di hati. "nak-anak mengeliminasi isonia?id lebih epat daripada orang dewasa, sehingga memerlukan dosis mgD1gBB yang lebih tinggi dari pada dewasa. +sonia?id pada air susu ibu ("4+) yang mendapat isonia?id dan dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi kadar obat yang mmen apai janinDbayi tidak membahayakan.!,. +sonia?id mempunyai dua e%ek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis peri%er. 1eduanya jarang terjadi pada anak, biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan %rekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. 4ebagian besar pasien anak yang menggunakan isonia?id mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang tidak terlalu tinggi dalam ! bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian obat. +dealnya, perlu pemantauan kadar transaminase pada ! bulan pertama, tetapi karena jarang menimbulkan hepatotoksisitas maka pemantauan laboratorium tidak rutin dilakukan, ke uali bila ada gejala dan tanda klinis.! .i#a%$isin 2i%ampisin bersi%at bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat
20

dibunuh oleh isonia?id. 2i%ampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum pun ak ter apai dalam ! jam. 4aat ini, ri%ampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 1$-!$ mgDkgBBDhari, dosis maksimal 6$$ mgDhari, dengan satu kali pemberian per hari. 9ika diberikan bersamaan dengan isonia?id , dosis ri%ampisin tidak melebihi 1, mgDkgBBDhari dan dosis isonia?id 1$ mgDkgBBDhari. 0istribusinya sama dengan isonia?id.. @%ek samping ri%ampisin lebih sering terjadi dari isonia?id. @%ek yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, sputum, dan air mata, menjadi warna oranye kemerahan. 4elain itu, e%ek samping ri%ampisin adalah gangguan gastrointestinal (mual dan muntah), dan hepatotoksisitas (ikterusDhepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. 9ika ri%ampisin diberikan bersamaan isonia?id, terjadi peningkatan risiko hepatotosisitas, dapat diperke il dengan ara menurunkan dosis harian isonia?id menjadi maksimal 1$mgDkgBBDhari. 2i%ampisin juga dapat menyebabkan trombositopenia, dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak e%ekti% dan dapat berinteraksi dengan beberapa obat, termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teo%iin, kloram%enikol, kortokosteroid dan sodium war%arin. 2i%ampisin umumnya tersedia dalam sedian kapsul 1,$ mg, .$$ mg dan /,$ mg, sehingga kurang sesuai digunakan untuk anak-anak dengan berbagai kisaran BB. 4uspensi dapat dibuat dengan menggunakan berbagai jenis ?at pembawa, tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabsorpsi.!,, Pira3ina%i! Pira?inamid adalah deri;at nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan airan tubuh termasuk >44, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan diabsorbsi baik pada saluran erna. Pemberian pira?inamid se ara oral sesuai dosis 1,-.$ mgDkgBBDhari dengan dosis maksimal ! gramDhari. 1adar serum pun ak /, AgDml dalam waktu ! jam. Pira?inamid diberikan pada %ase intensi% karena pira?inamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam., yang timbul
21

akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Penggunaan pira?inamid aman pada anak. 1ira-kira 1$ 7 orang dewasa yang diberikan pira?inamid mengalami e%ek samping berupa atralgia, artritis, atau gout akibat hiperurisemia, tetapi pada anak mani%estasi klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi. @%ek samping lainnya adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran erna. 2eaksi hipersensiti;itas jarang timbul pada anak. Pira?inamid tersedia dalam bentuk tablet ,$$ mg, tetapi seperti isonia?id, dapat digerus dan diberikan bersamaan makanan.!,. Eta%)ut l @tambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. *bat ini memiliki akti;itas bakteriostatik, tetapi dapat bersi%at bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. 4elain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat men egah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. 0osis etambutol adalah 1,-!$ mgDkgBBDhari, maksimal 1,!, grDhari dengan dosis tunggal. 1adar serum pun ak , Ag dalam waktu !/ jam. @tambutol tersedia dalam bentuk tablet !,$ mg dan ,$$ mg. etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu tau dua kali sehari , tetapi tidak berpenetrasi baik pada 44P, demikian juga pada keadaan meningitis., @ksresi utama melalui ginjal dan saluran erna. +nteraksi obat dengan etambutol tidak dikenal. 1emungkinan toksisitas utam adalah neuritis optok dan buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. 2ekomendasi ()* yang terakhir mengenai penatalaksanaan TB anak, etambutol dianjurkan penggunaanya pada anak dengan dosis 1,-!, mgDkgBBDhari. @tambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan ke urigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.!,. (tre$t %isin 4treptomisin bersi%at bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak e%ekti% untuk
22

membunuh kuman intraseluler. 4aat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya penting penting pada pengobatan %ase intensi% meningitis TB dan '02-TB. 4treptomisin diberikan se ara intramuskular dengan dosis 1,-/$ mgDkgBBDhari, maksimal 1 grDhari dan kadar pun ak /$-,$ AgDml dalam waktu 1-! jam., 4treptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang.streptomisin berdi%usi baik pada jaringan dan airan pleura dan di eksresikan melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat ke urigaan resistensi awal terhadap isonia?id atau jika anak menderita TB berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada ner;us kranialis K+++ yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala berupa telinga berdegung (tinismus) dan pusing. Toksisitas ginjal jarang terjadi. 4treptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak sara% pendengaran janin yaitu .$7 bayi akan menderita tuli berat.!,,

Na%a &)at

D sis harian 4%g-kgBB-hari5

D sis %aksi%al 4%g-hari5 .$$ 6$$

E#ek (a%$ing

Is nia3i! .i#a%$isin66

,-1,L 1$-!$

)epatitis, neuritis peri%er, hipersensiti;itas Bastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan en?im hati, airan tubuh berwarna oranye kemerahan

Pira3ina%i! Eta%)ut l

1,-.$ 1,-!$

!$$$ 1!,$

Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal 8euritis optik, ketajaman penglihatan berkurang, buta warna merah-hijau, penyempitan lapang pandang, hipersensiti;itas, gastrointestinal

(tre$t %isin

1,-/$

1$$$

*totoksis, ne%rotoksik

23

Bila isonia?id dikombinasikan dengan ri%ampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 1$ mgDkgBBDhari.

LL

2i%ampisin tidak boleh dira ik dalam satu puyer dengan *"T lain karena dapat mengganggu bioa;ailabilitas ri%ampisin. 2i%ampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistemgastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan.
'a%)ar 0.1. &)at antitu)erkul sis +ang )iasa !i$akai !an ! sisn+a270

0.1.1 Pan!uan &)at TB Pengobatan TB dibagi menjadi dua %ase yaitu %ase intensi% (! bulan pertama) dan sisanya %ase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB minimal tiga ma am obat pada %ase intensi% dan dilanjutkan dengan dua ma am obat pada %ase lanjutan (/ bulan atau lebih). Pemberian panduan obat ini bertujuan untuk membunuh kuman intraselular dan ekstraselular. Pemberian obat jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan. Berbeda pada orang dewasa , *"T diberikan pada anak setiap hari, bukan dua atau tiga kali dalam seminggu. )al ini bertujuan untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. 4aat ini panduan obat yang baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak adalah panduan ri%ampisin, isonia?id dan pira?inamid. Pada %ase intensi% diberikan ri%ampisin, isonia?id, dan pira?inamid sedangkan pada %ase lanjutan hanya diberikan ri%ampisin dan isonia?id.!,. Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti milier, meningitis TB, TB sistem skletal, dan lain-lain, pada %ase intensi% diberikan minimal empat ma am obat (ri%ampisin, isonia?id, pira?inamid, dan etambutol atau streptomisin). Pada %ase lanjutan diberikan ri%ampisin dan isonia?id selama 1$ bulan. Untuk kasus TB tertentu yaitu meningitis TB, TB milier, e%usi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis !-/ mgDkgBBDhari dibagi dalam tida dosis, maksimal 6$mg dalam satu hari. &ama pemberian kortikosteroid adalah !-/ minggu dengan dosis penuh dilanjutkan ta
24

ering off selama !-/ minggu..,,

2 Bulan

1 Bulan

8 Bulan

12 Bulan

Is nia3i! .i#a%$isin Pira3ina%i!

Eta%)ut l (tre$t %isin Pre!nis n

'a%)ar 0.2. Pa!uan &)at Antitu)erkul sis270 0.1.2 E/aluasi hasil $eng )atan

4ebaiknya pasien kontrol tiap bulan. @;aluasi hasil pengobatan dilakukan setelah ! bulan terapi. @;aluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis. @;aluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa ara, yaitu e;aluasi klinis, e;aluasi radiologis, dan pemeriksaan &@0. @;aluasi yang terpenting adalah e;aluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat badan, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan na%su makan dan lain-lain. "pabila respon pengobatan baik, maka pengobatan dilanjutkan..,, @;aluasi radiologis dalam !-. bulan pengobatan tidak perlu dilakukan se ara rutin, ke uali pada TB dengan kelainan radiologis yang nyataDluas seperti TB milier, e%usi pleura atau bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier, %oto rontgen toraks perlu diulang setelah 1 bulan untuk e;aluasi hasil pengobatan, sedangkan pada e%usi pleura TB pengulangan %oto rontgen toraks dilakukan setelah ! minggu. &aju endap darah dapat digunakan sebagai sarana e;aluasi bila pada awal pengobatan nilainya tinggi.,

25

"pabila respon setelah ! bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada dan tidak terjadi penambahan BB, maka *"T tetap diberikan sambil dilakukan e;aluasi lebih lanjut mengapa tidak terjadi perbaikan. 1emungkinan yang terjadi adalah misdiagnosis, mistreatment, atau resistensi terhadap *"T. Bila awalnya pasien ditangani di sarana kesehatan terbatas, maka pasien dirujuk ke sarana yang lebih tinggi atau ke konsultan paru anak. @;aluasi yang dilakukan meliputi e;aluasi kembali diagnosis, ketepatan dosis *"T, keteraturan minum obat, kemungkinan adanya penyakit penyulitDpenyerta, serta e;aluasi asupan gi?i. 4etelah pengobatan 6-1! bulan dan terdapat perbaikan klinis, pengobatan dapat dihentikan. :oto rontgen toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan se ara rutin.,,6 Pengobatan selama 6 bulan bertujuan untuk meminimalisasi residu subpopulasi persisten M. tuberculosis (tidak mati dengan obat-obatan) bertahan dalam tubuh, dan mengurangi se ara bermakna kemungkinan terjadinya kekambuhan. Pengobatan lebih dari 6 bulan pada TB anak tanpa komplikasi menunjukkan angka kekambuhan yang tidak berbeda bermakna dengan pengobatan 6 bulan, 0.1.3 E/aluasi e#ek sa%$ing $eng )atan *"T dapat menimbulkan berbagai e%ek samping. @%ek samping yang ukup sering terjadi pada pemberian isonia?id dan ri%ampisin adalah gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam dan gatal serta demam. 4alah satu e%ek samping yang perlu diperhatikan adalah hepatotoksisitas.!,, )epatotoksisitas jarang terjadi pada pemberian dosis isonia?id yang tidak melebihi 1$mgDkgBBDhari dan dosis ri%ampisin yang tidak melebihi 1, mgDkgBBDhari dalam kombinasi. )epatotoksisitas ditandai oleh peningkatan 'erum (lutamic$O%aloacetic Transaminase (4B*T) dan 'erum (lutamic$)iruvat Transaminase (4BPT) hingga G , kali tanpa gejala atau G . kali batas normal (/$ UD+) disertai dengan gejala, peningkatan bilirubin total lebih dari 1,, mgDdl, serta peningkatan 4B*TD4BPT dengan beberapa nilai beberapapun yang disertai dengan ikterus, anoreksia, nausea dan muntah.1,.

26

Tatalaksana hepatotoksisitas bergantung pada beratnya kerusakan hati yang terjadi. "nak dengan gangguan %ungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan perubahan terapi. Beberapa ahli berpendapat bahwa peningkatan en?im transaminase yang tidak terlalu tinggi (moderate) dapat mengalami resolusi spontan tanpa penyesuaian terapi, sedangkan peningkatan G , kali tanpa gejala, atau G . kali batas normal disertai dengan gejala memerlukan penghentian ri%ampisin sementara atau penurunan dosis ri%ampisin. "kan tetapi mengingat pentingnya ri%ampisin dalam paduan pengobatan yang e%ekti%, perlunya penghentian obat ini ukup menimbulkan keraguan. "khirnya, isonia?id dan ri%ampisin ukup aman digunakan jika diberikan dengan dosis yang dianjurkan dan dilakukan pemantauan hepatotoksisitas dengan tepat.1,, "pabila peningkatan en?im transaminase G , kali tanpa gejala atau G . kali batas normal disertai dengan gejala, maka semua *"T dihentikan, kemudian kadar en?im transaminase diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian. *"T diberikan kembali apabila nilai laboratorium telah normal. Tetapi berikutnya dilakukan dengan ara memberikan isonia?id dan ri%ampisin dengan dosis yang dinaikkan se ara bertahap, dan harus dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium dengan ermat. )epatotoksisitas dapat timbul kembali pada pemberian terapi berikutnya jika dosis diberikan langsung se ara penuh ( full$ dose) dan pira?inamid digunakan dalam paduan pengobatan.,

0.1.4 Putus )at Pasien dikatakan putus obat bila berhenti menjalani pengobatan selama G ! minggu. 4ikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil e;aluasi klinis saat pasien datang kembali, sudah berapa lama menjalani pengobatan dan berapa lama obat telah terputus. Pasien tersebut perlu dirujuk untuk penanganan selanjutnya.! 0.1.0 Multi Drug Resistance 4MD.5 TB Multidrug resistance TB adalah isolate M. tuberculosis yang resisten terhadap dua atau lebih *"T lini pertama, minimal terhadap isonia?id dan ri%ampisin. 1e urigaan adanya '02-TB adalah apabila se ara klinis tidak ada
27

perbaikan

dengan

pengobatan.

'anajemen

TB

semakin

sulit

dengan

meningkatnya resistensi terhadap *"T yang biasa dipakai. "da beberapa penyebab terjadinya resistensi terhadap *"T yaitu pemakaian obat tunggal, penggunaan paduan obat yang tidak memadai termasuk pen ampuran obat yang tidak dilakukan se ara benar dan kurangnya keteraturan menelan obat.# 1ejadian '02-TB sulit ditentukan karena biakan sputum dan uji kepekaan obat tidak rutin dilaksanakan di tempat-tempat dengan pre;alens TB tinggi. "kan tetapi diakui bahwa '02-TB merupakan masalah besar yang terus meningkat. 0iperkirakan '02-TB akan tetap menjadi masalah di banyak wilayah di dunia. 0ata mengenai '02-TB yang resmi di +ndonesia belum ada. 'enurut ()*, bila pengendalian TB tidak benar, pre;alens '02-TB men apai ,,, 7, sedangkan dengan pengendalian yang benar yaitu dengan menerapkan strategi directly observed treatment shortcourse (0*T4), maka pre;alens '02-TB hanya 1,67 saja.! 0.2. N n%e!ika%ent sa 0.2.1 Pen!ekatan D&T( (Directly Observed Treatment Shortcourse) 1eteraturan pasien untuk menelan obat dikatakan baik apabila pasien menelan obat sesuai dengan dosis yang ditentukan dalam panduan pengobatan. 1eteraturan dalam menelan obat ini menjamin keberhasilan pengobatan serta men egah relaps dan terjadinya resistensi. 4alah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan pengawasan langsung terhadap pengobatan *directly observed treatment+. ,irectly observed treatment shortcours (0*T4) adalah strategi yang telah direkomendasikan oleh ()* dalam pelaksanaan program penanggulangan TB, dan telah dilaksanakan di +ndonesia sejak tahun 1#,,. Penanggulangan TB dengan strategi 0*T4 dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi.! 4esuai rekomendasi ()*, strategi 0*T4 terdiri atas lima komponen yaitu sebagai berikut < !,1! 1omitmen politis dari para pengambil keputusan, temasuk dukungan dana. 0iagnosis TB dengan pemeriksaan sputum se ara mikroskopis.

28

Pengobatan dengan panduan *"T jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh pengawas minum obat (P'*). 1esinambungan persediaan *"T jangka pendek dengan mutu terjamin. Pen atatan dan pelaporan se ara baku untuk memudahkan pemantauan dan e;aluasi program penanggulangan TB.

0.2.2 (u%)er $enularan !an case finding "pabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus di ari sumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. 4umber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB akti% dan kontak erat dengan anak tersebut. Pela akan sumber in%eksi dilakukan dengan ara pemeriksaan radiologis dan BT" sputum (pela akan sentripetal). Bila telah ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pela akan sentri%ugal, yaitu men ari anak lain di sekitasnya yang mungkin juga tertular, dengan ara uji tuberkulin.! 4ebaliknya, jika ditemukan pasien TB dewasa akti%, maka anak disekitarnya atau yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya in%eksi TB (pela akan sentri%ugal). Pela akan tersebut dilakukan dengan ara anamnesis, pemeriksaan %isis, dan pemeriksaan penunjang yaitu uji tuberkulin..,, 0.2.3 As$ek e!ukasi !an s sial ek n %i Pengobatan TB tidak lepas dari masalah sosial ekonomi. 1arena pengobatan TB memerlukan kesinambungan pengobatan dalam jangka waktu yang ukup lama, maka biaya yang diperlukan ukup besar. 4elain itu, diperlukan juga penanganan gi?i yang baik, meliputi ke ukupan asupan makanan, ;itamin, dan mikronutrien. Tanpa penanganan gi?i yang baik, pengobatan dengan medikamentosa saja tidak akan ter apai hasil yang optimal. @dukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui mengenai TB. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB padak anak tidak menular kepada orang disekitarnya. "kti;itas %isik pasien TB anak tidak perlu dibatasi, ke uali pada TB berat..,,

29

0.3 Pen9egahan 0.3.1 I%unisasi B:' +munisasi B>B (Bacille Calmette$(u-rin) diberikan pada usia sebelum ! bulan. 0osis untuk bayi sebesar $,$, ml dan untuk anak $,1$ ml, diberikan se ara intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan (penyuntikan lebih mudah dan lemak subkutis lebuh tebal, ulkus tidak menggangu struktur otot dan sebagai tanda baku). Bila B>B diberikan pada usia lebih dari . bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. +nsidens TB anak yang mendapat B>B berhubungan dengan kualitas ;aksin yang digunakan, pemberian ;aksin, jarak pemberian ;aksin dan intensitas pemaparan in%eksi..,, 'an%aat B>B telah dilaporkan oleh beberapa peneliti, yaitu antara $--$7. +munisasi B>B e%ekti% terutama untuk men egah TB milier, meningitis TB dan spondilitis TB pada anak. +munisasi ini memberikan perlindungan terhadap terjadinya TB milier, meningitis TB, TB sistem skletal, dan ka;itas. :akta di klinik sekitar 5$7 TB berat dengan biakan positi% telah mempunyai parut B>B. +munisasi B>B ulangan dianjurkan di beberapa negara, tetapi umumnya tidak dianjurkan di banyak negara lain, temasuk +ndonesia. +munisasi B>B relati% aman, jarang timbul e%ek samping yang serius. @%ek samping yang sering ditemukan adalah ulserasi lokal dan lim%adenitis (adenitis supurati%) dengan insidens $,1-17. 1ontraindikasi imunisasi B>B adalah kondisi imunokompromais, misalnya de%isiensi imun, in%eksi berat, gi?i buruk, dan gagal tumbuh. Pada bayi prematur, B>B ditunda hingga bayi men apai berat badan optimal., 0.3.2 *e% $r #ilaksis Terdapat dua jenis kemopro%ilaksis, yaitu kemopro%ilaksis primer dan kemopro%ilaksis sekunder. 1emopro%ilaksis primer bertujuan untuk men egah terjadinya in%eksi TB, sedangkan kemopro%ilaksis sekunder men egah berkembangnya in%eksi menjadi sakit TB. Pada kemopro%ilaksis primer diberikan isonia?id dengan dosis ,-1$ mgDkgBBDhari dengan dosis tunggal. 1emopro%ilaksis
30

ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BT" sputum positi%, tetapi belum terin%eksi (uji tuberkulin negati%). Pada akhir bulan ketiga pemberian pro%ilaksis dilakukan uji tuberkulin ulang. 9ika tetap negati% dan sumber penularan telah sembuh dan tidak menular lagi (BT" sputum negati%), maka +8) pro%ilaksis dihentikan. 9ika terjadi kon;ersi tuberkulin positi%, e;aluasi status TB pasien. 9ika didapatkan uji tuberkulin negati% dan +8) pro%ilaksis telah dihentikan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin ulang . bulan kemudian untuk e;aluasi lebih lanjut.!,. 1emopro%ilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terin%eksi, tetapi belum sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positi%, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak semua anak diberi kemopro%ilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk dalam kelompok resiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak-anak pada keadaan imunokompromais. >ontoh anak-anak dengan imunokompromais adalah usia balita, menderita morbili, ;arisela, atau pertusis, mendapat obat imunosupresi% yang lama (sitostatik dan kortikosteroid), usia remaja, dan in%eksi TB baru (kon;ensi uji tuberkulin dalam kurun waktu kurang dari 1! bulan). &ama pemberian untuk kemopro%ilaksis sekunder adalah 6-1! bulan. Baik pro%ilaksis primer, pro%ilaksis sekunder dan terapi TB, tetap die;aluasi tiap bulan untuk menilai respon dan e%ek samping obat..,,

BAB ,I *&MPLI*A(I DAN P.&'N&(I(

1.1 * %$likasi

31

&im%adenitis, meningitis, osteomielitis, arthtritis, enteritis, peritonitis, penyebaran ke ginjal, mata, telinga tengah dan kulit dapat terjadi. Bayi yang dilahirkan dari orang tua yang menderita tuberkulosis mempunyai risiko yang besar untuk menderita tuberkulosis. 1emungkinan terjadinya gangguan jalan na%as yang mengan am jiwa harus dipikirkan pada pasien dengan pelebaran mediastinum atau adanya lesi pada daerah hilus.1.,1/ 1.2 Pr gn sis Pada pasien dengan sistem imun yang prima, terapi menggunakan *"T terkini memberikan hasil yang potensial untuk men apai kesembuhan. 9ika kuman sensiti% dan pengobatan lengkap, kebanyakan anak sembuh dengan gejala sisa yang minimal. Terapi ulangan lebih sulit dan kurang memuaskan hasilnya. Perhatian lebih harus diberikan pada pasien dengan imunode%isiensi, yang resisten terhadap berbagai rejimen obat, yang berespon buruk terhadap terapi atau dengan komplikasi lanjut. Pasien dengan resistensi multiple terhadap *"T jumlahnya meningkat dari waktu ke waktu. )al ini terjadi karena para dokter meresepkan rejimen terapi yang tidak adekuat ataupun ketidakpatuhan pasien dalam menjalanin pengobatan. 1/ 1etika terjadi resistensi atau intoleransi terhadap +sonia?id dan 2i%ampin, angka kesembuhan menjadi hanya ,$7, bahkan lebih rendah lagi. 0engan *"T (terutama isonia?id) terjadi perbaikan mendekati 1$$7 pada pasien dengan TB milier. Tanpa terapi *"T pada TB milier maka angka kematian hampir men apai 1$$7.1!,1/

BAB ,II *E(IMPULAN DAN (A.AN

32

;.1 *esi%$ulan Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan Pulmonary TB. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari pulmonary TB. 'ani%estasi sistemik adalah gejala yang bersi%at umum dan tidak spesi%ik karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Beberapa mani%estasi sistemik yang dapat dialami anak yaitu, demam lama (C! minggu) danDatau berulang tanpa sebab yang jelas, berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan ,anoreksia dengan %ailure to thri;e, pembesaran kelenjar lim%e super%isialis yang tidak sakit dan biasanya multiple, batuk lama lebih dari . minggu, diare persisten serta malaise (letih, lesu, lemah, lelah). Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah uji tuber ulin, inter%eron, radiologi, tes serologi, mikrobiologi dan pemeriksaan patologi anatomi. Untuk memudahkan diagnosis dapat digunakan sistem skoring TB Prinsip dasar pengobatan TB minimal tiga ma am obat pada %ase intensi% dan dilanjutkan dengan dua ma am obat pada %ase lanjutan (/ bulan atau lebih). *bat TB utama (%irst line, lini utama) saat ini adalah ri%ampisin (2), isonia?id ()), pira?inamid (J), etambutol (@), dan 4treptomisin (4). 2i%ampisin dan isonia?id merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pira?inamid, etambutol, dan streptomisin. 1omplikasi yang dapat terjadi adalah &im%adenitis, meningitis, osteomielitis, arthtritis, enteritis, peritonitis, penyebaran ke ginjal, mata, telinga tengah dan kulit dapat terjadi. ;.2 (aran

33

Banyaknya jumlah anak yang terin%eksi TB menyebabkan tingginya biaya pengobatan yang diperlukan. *leh karena itu, pen egahan in%eksi TB merupakan salah satu upaya penting yang harus dilakukan. Pen egahan ini dilakukan dengan pengendalian berbagai %aktor resiko in%eksi TB.

Untuk mengatasi berbagai masalah tersebut, diperlukan usaha penyegaran kembali tentang TB anak, khususnya bagi dokter umum maupun dokter anak yang sering menangani kasus TB anak.

34