A.

Definisi Spina Bifida Spina bifida merupakan suatu kelainan bawaan berupa defek pada arkus pascaerior tulang belakang akibat kegagalan penutupan elemen saraf dari kanalis spinalis pada perkembangan awal embrio (Chairuddin Rasjad, 1998) !eadaan ini biasan"a terjadi pada minggu ke empat masa embrio #erajat dan lokalisasi defek ber$ariasi, pada keadaan "ang ringan mungkin han"a ditemukan kegagalan fungsi satu atau lebih dari satu arkus pascaerior $ertebra pada daerah lumosakral %elum ada pen"ebab "ang pasti tentang kasus spina bifida Spina bifida juga bias disebabkan oleh gagal menutupn"a columna $ertebralis pada masa perkembangan fetus #efek ini berhubugan dengan herniasi jaringan dan gangguan fusi tuba neural &angguan fusi tuba neural terjadi beberapa minggu ('1 minggu sampai dengan '8 minggu) setelah konsepsi, sedangkan pen"ebabn"a belum diketahui dengan jelas Spina bifida adalah defek pada penutupan kolumna $ertebralis dengan atau tanpa tingkatan protusi jaringan melalui celah tulang (#onna ( )ong, '**+) Spina bifida (Sumbing ,ulang %elakang) adalah suatu celah pada tulang belakang ($ertebra), "ang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa $ertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh

2.2 Klasifikasi Spina bifida digolongkan sebagai berikut 1. Spina Bifida Okulta %entuk ini merupakan spina bifida "ang paling ringan !elainan seperti ini biasan"a terdapat didaerah lumbosacral, sebagian besar ditutupi oleh kulit dan tidak tampak dari luar kecuali adan"a segumpal kecil rambut diatas daerah "ang dihinggapi .ada keadaan seperti ini medula spinalis dan saraf/ saraf biasan"a normal dan gejala/gejala neurologik tidak ditemukan Spina %ifida 0kulta sering didiagnosis secara tidak sengaja saat seseorang mengalami pemeriksaan 1/ra" atau 2R3 untuk alasan "ang lain .ada neural tube defek (4,#) jenis ini, tidak terjadi herniasi dari menings melalui defek pada $ertebra (esi "ang terbentuk terselubung atau tersembun"i di bawah kulit .ada tipe ini juga tidak disertai dengan hidrosefalus dan malformasi Chiari 33 Seringkali lesi pada kulit berupa hairy patch, sinus dermal, dimple, hemangioma atau lipoma dan kadang/kadang timbul gangguan neurologik pada regio torakal, lumbal, dan sakral .ada masa pertumbuhan anak/anak dapat pula ditemukan paralisis spastik "ang ringan #eteksi dini pada spina bifida okulta sangatlah penting mengingat bahwa fungsi neurologis han"a dapat dipertahankan dengan tindakan inter$ensi bedah secara dini dan tepat !elompok ini mencakup kelainan/kelainan - lipoma spinal, sinus dermal, lipomielomeningokel, diastematomielia, hipertrofi filum terminale dan meningokel sakral anterior a (ipoma spinal .erkembangan embriologis lipoma spinal tidak diketahui secara terperinci .ada kasus5kasus ini, elemen spinal normal tetap ada namun lokasin"a abnormal (ipoma spinal adalah keadaan di mana terdapat jaringan lemak "ang masuk di dalam jaringan saraf, sehingga terjadi kerusakan dan mengakibatkan disfungsi neurologis

&ambar ' &ambar 2R3 (ipoma Spinal .ada umumn"a tidak ada kelainan neurologis, tetapi kadang terjadi, karena dengan bertambahn"a usia, lipoma akan membesar dan menekan sistem saraf meningokel b Sinus dermal Sinus dermal merupakan lubang terowongan (traktus) di bawah kulit mulai dari epidermis menuju lapisan dalam, menembus duramater dan sampai ke rongga subarakhnoid ,ampilan luarn"a berupa lesung atau dimpel kulit "ang kadang mengandung sejumput rambut di permukaann"a dan keban"akan di daerah lumbal %iasan"a kelainan ini asimptomatik, namun bila menembus duramater, sering menimbulkan meningitis rekuren c (ipomielomeningokel (ipomielomeningokel sering kali terdeteksi sebagai suatu gumpalan lemak pada bagian belakang tubuh terutama di daerah lumbo/sakral !elainan ini kerap dikaitkan sebagai deformitas kosmetik, namun sebenarn"a ia merupakan suatu kompleks anomali kongenital "ang bukan han"a terdiri dari infiltrasi perlemakan jaringan saraf saja, tetapi juga mengandung meningokel atau meningomielokel "ang besar d #iastematomielia( #iastematomielia merupakan salah satu manifestasi disrafisme spinal "ang jarang terjadi dan terdiri atas komponen/komponen / / ,erbelahn"a medula spinalis menjadi dua hemikord #uramater dapat tetap satu atau membentuk septa 6da tulang rawan "ang menonjol dari korpus $ertebra dan membelah kedua hemikord diatas
(1')

(ipoma seperti ini dapat berupa

lipomeningomielokel atau melekat pada meningomielokel .emeriksaan radiologik dilakukan seperti pada

(okasi diastematomielia biasan"a di daerah toraks atau torako/lumbar, dan juga biasan"a ada abnormalitas $ertebra (hemi$ertebra) Ciri khas dari kelainan ini adalah adan"a sejumput rambut dari daerah "ang ada diastematomielia 2. Spina Bifida Sistika (Aperta) a 2eningokel Spina bifida jenis ini mengalami simpel herniasi dari menings melalui defek pada $ertebra !orda spinalis dan akar saraf tidak ikut mengalami herniasi melalui bagian dorsal dari dural sac (esi "ang timbul pada meningokel sangat penting untuk dibedakan dengan mielomeningokel karena penanganan dan prognosisn"a sangat berbeda %a"i "ang lahir dengan meningokel biasan"a pada pemeriksaan fisis memberikan gambaran "ang normal %a"i "ang lahir dengan meningokel tidak memiliki malformasi neurologik seperti hidrosefalus dan Chiari 33 7enis ini merupakan bentuk "ang jarang terjadi

&ambar + 2eningokel b 2ielomeningokel 2ielomeningokel adalah keadaan di mana terjadi herniasi korda spinalis dan akar saraf membentuk kantung "ang juga berisi menings !antung ini berprotrusi melalui $ertebra dan defek muskulokutaneus !orda spinalis sering berakhir pada kantung ini dan terbuka keluar disertai ekspose dari kanalis sentralis .embukaan dari struktur saraf tersebut disebut neural placode 4eural tube defek tipe ini adalah bentuk "ang paling sering terjadi

&angguan neurologis seperti hidrosefalus dan malformasi Chiari 33 seringkali men"ertai mielomeningokel Sebagai tambahan, mielomeningokel memiliki insidens "ang tinggi sehubungan dengan malformasi intestinal, jantung, dan esofagus, dan juga anomali ginjal dan urogenital %a"i "ang lahir dengan mielomeningokel memiliki orthopedic anomalies pada e8tremitas bawah dan anomali pada urogenital melalui keterlibatan akar saraf pada regio sakral ,ampak benjolan digaris tengah sepanjang tulang belakang !eban"akan mielomenigokel berbentuk o$al dengan sumbu panjangn"a berorientasi $ertikal (okasi terban"ak adalah di daerah torakolumbal dan frekuensi makin berkurang kearah distal !adang mielomeningokel disertai defek kulit atau permukaan "ang han"a dilapisi oleh selaput tipis !elainan neorologik bergantung pada tingkat, letak, luas dan isi kelainan tersebut, karena itu dapat berupa paraplegia, paraparesis, monoparesis, inkotinensia urin dan al$i, gangguan sensorik serta gangguan refleks

&ambar 9 2ielomeningokel

REFRENSI LAIN !elainan pada spina bifida ber$ariasi, sehingga dikelompokkan menjadi beberapa jenis "aitu 1 Spina %ifida 0kulta 2erupakan spina bifida "ang paling ringan Satu atau beberapa $ertebra tidak terbentuk secara normal, tetapi korda spinalis dan selaputn"a (meningens) tidak menonjol Spina bifida okulta merupakan cacat arkus $ertebra dengan kegagalan fusi pascaerior lamina $ertebralis dan seringkali tanpa prosesus spinosus, anomali ini paling sering pada daerah antara (:/S1, tetapi

dapat melibatkan bagian kolumna $ertebralis, dapat juga terjadi anomali korpus $ertebra misaln"a hemi $ertebra !ulit dan jaringan subkutan diatasn"a bisa normal atau dengan seberkas rambut abnormal, telangietaksia atau lipoma subkutan Spina bifida olkuta merupakan temuan terpisah dan tidak bermakna pada sekitar '*; pemerikasaan radiografis tulang belakang Sejumlah kecil penderita ba"i mengalami cacat perkembangan medula dan radiks spinalis fungsional "ang bermakna Secara patologis kelainan han"a berupa defek "ang kecil pada arkus pascaerior

'

2eningokel 2eningokel melibatkan meningen, "aitu selaput "ang bertanggung jawab untuk menutup dan melindungi otak dan sumsum tulang belakang 7ika 2eningen mendorong melalui lubang di tulang belakang (kecil, cincin/seperti tulang "ang membentuk tulang belakang), kantung disebut 2eningokel 2eningokel memiliki gejala lebih ringan daripada m"elomeningokel karena korda spinalis tidak keluar dari tulang pelindung, 2eningocele adalah meningens "ang menonjol melalui $ertebra "ang tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan di bawah kulit dan ditandai dengan menonjoln"a meningen, sumsum tulang belakang dan cairan serebrospinal 2eningokel seperti kantung di pinggang, tapi disini tidak terdaoat tonjolan saraf corda spinal Seseorang dengan meningocele biasan"a mempun"ai kemampuan isiklebih baik dan dapat mengontrol mengontrol saluran kencing atau pun kolon

2"elomeningokel 2"elomeningokel ialah jenis spina bifida "ang kompleks dan paling berat, dimana korda spinalis menonjol dan keluar dari tubuh, kulit diatasn"a tampak kasar dan merah .enaganan secepatn"a sangat di perlukan untuk mengurangi kerusakan s"araf dan infeksi pada tempat tonjolan tesebut 7ika pada tonjolan terdapat s"araf "amg mempers"arafi otot atau e8tremitas, maka fungsin"a dapat terganggu, kolon dan ginjal bisa juga terpengaruh 7enis m"elomeningocale ialah jenis "ang paling sering dtemukan pada kasus spina bifida !eban"akan ba"i "ang lahir dengan jenis spina bifida juga memiliki idr!sefalus" akumulasi cairan di dalam dan di sekitar

otak

B. Eti!l!#i .en"ebab spesifik dari meningokel atau spina bifida belum diketahui %an"ak factor seperti keturunan dan lingkungan diduga terlibat dalam terjadin"a defek ini ,uba neural umumn"a lengkap empat minggu setelah konsepsi <al/hal berikut ini telah ditetapkan sebagai faktor pen"ebab= kadar $itamin maternal rendah, termasuk asam folat- mengonsumsi klomifen dan asam $alfroat- dan hipertermia selama kehamilan #iperkirakan hampir :*; defek tuba neural dapat dicegah jika wanita bersangkutan meminum $itamin/$itamin prakonsepsi, termasuk asam folat (buku saku keperawatan pediatric e>+ ?Cecila ( %et@ A (inda 6 Sowden '**'B hal/9C8) !elainan konginetal SS. "ang paling sering dan penting ialah defek tabung neural "ang terjadi pada +/9 per 1** *** lahir hidup %ermacam/macam pen"ebab "ang berat menentukan morbiditas dan mortalitas, tetapi ban"ak dari abnormalitas ini mempun"ai makna klinis "ang kecil dan han"a dapat dideteksi pada kehidupan lanjut "ang ditemukan secara kebetulan (.atologi Dmum #an Sistematik Eol ', 7 C F Dnderwood 1999 ) 1 ' Resiko melahirkan anak dengan spina bifida berhubungan erat dengan kekurangan asam folat, terutama "ang terjadi pada awal kehamilan .enonjolan dari korda spinalis dan meningens men"ebabkan kerusakan pada korda spinalis dan akar saraf, sehingga terjadi penurunan atau gangguan fungsi pada bagian tubuh "ang dipersarafi oleh saraf tersebut atau di bagian bawahn"a + &ejalan"a tergantung kepada letak anatomis dari spina bifida !eban"akan terjadi di punggung bagian bawah, "aitu daerah lumbal atau sakral, karena penutupan $ertebra di bagian ini terjadi paling akhir 9 Gaktor genetik dan lingkungan (nutrisi atau terpapar bahan berbaha"a) dapat men"ebabkan resiko melahirkan anak dengan spina bifida .ada 9: ; kasus spina bifida tidak ditemukan riwa"at keluarga dengan defek neural tube Resiko akan melahirkan anak dengan spina bifida 8 kali lebih besar bila sebelumn"a pernah melahirkan anak spina bifida !elainan "ang umumn"a men"ertai penderita spina bifida antara lain-

1 ' +

<idrosefalus Siringomielia #islokasi pinggul

$. %anifestasi Klinis &ejalan"a ber$ariasi, tergantung kepada beratn"a kerusakan pada korda spinalis dan akar saraf "ang terkena %eberapa anak memiliki gejala ringan atau tanpa gejala= sedangkan "ang lainn"a mengalami kelumpuhan pada daerah "ang dipersarafi oleh korda spinalis maupun akar saraf "ang terkena &ejalan"a berupa1 .enonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada ba"i baru lahir jika disinari, kantung tersebut tidak tembus caha"a 1 ' + 9 : C H !elumpuhan>kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki .enurunan sensasi 3nkontinensia urin (beser) maupun inkontinensia tinja !orda spinalis "ang terkena rentan terhadap infeksi (meningitis) Seberkas rambut pada daerah sakral (panggul bagian belakang) (ekukan pada daerah sakrum 6bnormalitas pada lower spine selalu bersamaan dengan abnormalitas upper spine (arnold chiari malformation) "ang men"ebabkan masalah koordinasi 8 #eformitas pada spine, hip, foot dan leg sering oleh karena imbalans kekuatan otot dan fungsi

2asalah bladder dan bowel berupa ketidakmampuan untuk merelakskan secara $olunter otot (sphincter) sehingga menahan urine pada bladder dan feses pada rectum

1* <idrosefalus mengenai 9*; penderita spina bifida 3nteligen dapat normal bila hirosefalus di terapi dengan cepat 11 6nak/anak dengan meningom"elocele ban"ak "ang mengalami tethered spinal cord Spinal cord melekat pada jaringan sekitarn"a dan tidak dapat bergerak naik atau turun secara normal !eadaan ini men"ebabkan deformitas kaki, dislokasi hip atau skoliosis 2asalah ini akan bertambah buruk seiring pertumbuhan anak dan tethered cord akan terus teregang 1' 0besitas oleh karena inakti$itas 1+ Graktur patologis pada ':; penderita spina bifida, disebabkan karena kelemahan atau pen"akit pada tulang 19 #efisiensi growth hormon men"ebabkan short statue 1: (earning disorder 1C 2asalah psikologis, sosial dan seksual 1H 6lergi karet alami (late8) D. &e'eriksaan Dia#n!stik #iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik .emeriksaan dapat dilakukan pada ibu hamil dan ba"i "ang baru dilahirkan, pada ibu hamil, dapat dilakukan pemeriksaan 1 ' .ada trimester pertama, wanita hamil menjalani pemeriksaan darah "ang disebut triple screen "ang terdiri dari pemeriksaan 6G., ultrasound dan cairan amnion .ada e$aluasi anak dengan spina bifida, dilakukan analisis melalui riwa"at medik, riwa"at medik keluarga dan riwa"at kehamilan dan saat melahirkan ,es ini merupakan tes pen"aringan untuk spina bifida, sindroma #own dan kelainan bawaan lainn"a .emeriksaan fisik dipusatkan pada

defisit neurologi, deformitas muskuloskeletal dan e$aluasi psikologis .ada anak "ang lebih besar dilakukan asesmen tumbuh kembang, sosial dan gangguan belajar + .emeriksaan 8/ra" digunakan untuk mendeteksi kelainan tulang belakang, skoliosis, deformitas hip, fraktur pathologis dan abnormalitas tulang lainn"a 9 DS& tulang belakang bisa menunjukkan adan"a kelainan pada korda spinalis maupun $ertebra dan lokasi fraktur patologis : C, scan kepala untuk menge$aluasi hidrosepalus dan 2R3 tulang belakang untuk memberikan informasi pada kelainan spinal cord dan akar saraf C 8:; wanita "ang mengandung ba"i dengan spina bifida atau defek neural tube, akan memiliki kadar serum alfa fetoprotein (2S6. atau 6G.) "ang tinggi ,es ini memiliki angka positif palsu "ang tinggi, karena itu jika hasiln"a positif, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memperkuat diagnosis #ilakukan DS& "ang biasan"a dapat menemukan adan"a spina bifida !adang dilakukan amniosentesis (analisa cairan ketuban) Setelah ba"i lahir, dilakukan pemeriksaan berikut1 ' + Rontgen tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan DS& tulang belakang bisa menunjukkan adan"a kelainan pda korda spinalis maupun $ertebra C, scan atau 2R3 tulang belakang kadang dilakukan untuk menentukan lokasi dan luasn"a kelainan E. K!'plikasi !omplikasi "ang lain dari spina bifida "ang berkaitan dengan kelahiran antara lain adalah1 .aralisis cerebri ' Retardasi mental + 6trofi optic

9 Fpilepsi : 0steo porosis C Graktur (akibat penurunan massa otot) H Dlserasi, cidera, dikubitus "ang tidak sakit 3nfeksi urinarius sangat la@im pada pasien inkontinen 2eningitis dengan organisme campuran la@im ditemukan bila kulit terinfeksi atau terdapat sinus .ada beberapa kasus, filum terminale medulla spinalis tertambat atau terbelah oleh spur tulang (diastematomielia), "ang dapat menimbulkan kelemahan tungkai progresif pada pertumbuhan Sendi charcot dapat terjadi dengan disorganisasi pergelangan kaki, lutut atau co8ae "ang tak n"eri <idrosefalus karena malformasi 6rnold/chiari sering ditemukan F. &enatalaksanaan .enatalaksanaan pada penderita spina bifida memerlukan koordinasi tim "ang terdiri dari spesialis anak, saraf, bedah saraf, rehabilitasi medik, ortopedi, endokrin, urologi dan tim terapi fisik, ortotik, okupasi, psikologis perawat, ahli gi@i sosial worker dan lain/lain

1. (r!l!#i #alam bidang urologi, terapi pada disfungsi bladder dimulai saat periode neonatal sampai sepanjang hidup ,ujuan utaman"a adalah / / / 2engontrol inkotinensia 2encegah dan mengontrol infeksi 2empertahankan fungsi ginjal

3ntermiten kateterisasi dapat dimulai pada residual urin I '* cc dan keban"akan anak umur : / C tahun dapat melakukan clean intermittent catheteri@ation (C3C) dengan mandiri %ila terapi

konser$atif gagal mengontrol inkontinensia, prosedur bedah dapat dipertimbangkan Dntuk mencegah refluk dapat dilakukan ureteral reimplantasi, bladder augmentation, atau suprapubic $esicostom" 2. Ort !pedi ,ujuan terapi ortopedi adalah memelihara stabilitas spine dengan koreksi "ang terbaik dan mencapai anatomi alignment "ang baik pada sendi ekstremitas bawah #islokasi hip dan pel$ic obliJuit" sering bersama/sama dengan skoliosis paralitik ,erapi skoliosis dapat dengan pemberian ortesa bod" jacket atau 2ilwaukee brace Gusi spinal dan fiksasi internal juga dapat dilakukan untuk memperbaiki deformitas tulang belakang 3mbalans ga"a mekanik antara hip fleksi dan adduksi dengan kelemahan abduktor dan fungsi ekstensor menghasilkan fetal co8a $alga dan acetabulum "ang displastik, dangkal dan parsial <ip abduction splint atau .a$lik harness digunakan ' tahun pertama untuk counter ga"a mekanikn"a .emanjangan tendon 6chilles untuk deformitas eJuinus, fle8or tenodesis atau transfer dan plantar fasciotomi untuk deformitas claw toe dan pes ca$us "ang berat Subtalar fusion, epiph"siodesis, triple arthrodesis atau talectomi dilakukan bila operasi pada jaringan lunak tidak memberikan hasil "ang memuaskan ). Re a*ilitasi %edik / Siste' %uskul!skeletal (atihan luas gerak sendi pasif pada semua sendi sejak ba"i baru lahir dilakukan seterusn"a untuk mencegah deformitas muskuloskeletal (atihan penguatan dilakukan pada otot "ang lemah, otot partial iner$ation atau setelah prosedur tendon transfer / &erke'*an#an %!t!rik Stimulasi motorik sedini mungkin dilakukan dengan memperhatikan tingkat dari defisit neurologis / A'*ulasi

6lat bantu untuk berdiri dapat dimulai diberikan pada umur 1' 5 18 bulan Spinal brace diberikan pada kasus/kasus dengan skoliosis Reciprocal gait orthosis (R&0) atau 3socentric Reciprocal gait orthosis (3R&0) sangat efektif digunakan bila hip dapat fleksi dengan aktif <!6G0 digunakan untuk mengkompensasi instabilitas hip disertai gangguan aligment lutut !6G0 untuk mengoreksi fleksi lutut agar mampu ke posisi berdiri tegak .enggunaan kursi roda dapat dimulai saat tahun kedua terutama pada anak "ang tidak dapat diharapkan melakukan ambulasi / B!+el trainin# #iet tinggi serat dan cairan "ang cukup membantu feses lebih lunak dan berbentuk sehingga mudah dikeluarkan .engeluaran feses dilakukan +* menit setelah makan dengan menggunakan reflek gastrokolik Crede manu$er dilakukan saat anak duduk di toilet untuk menambah kekuatan mengeluarkan dan mengosongkan feses Stimulasi digital atau supositoria rektal digunakan untuk merangsang kontraksi rektal sigmoid Gekal softener digunakan bila stimulasi digital tidak berhasil ,. &e'*eda an .embedahan dilakukan secepatn"a pada spina bifida "ang tidak tertutup kulit, sebaikn"a dalam minggu pertama setelah lahir !adang/kadang sebagai akibat eksisi meningokel terjadi hidrosefalus sementara atau menetap, karena permukaan absorpsi CSS "ang berkurang !egagalan tabung neural untuk menutup pada hari ke/'8 gestasi, atau kerusakan pada strukturn"a setelah penutupan dapat dideteksi in utero dengan pemeriksaan ultrasonogrfi .ada 9*; kasus, kadar alfa/fetoprotein dalam serum ibu dan cairan amnion ditemukan meningkat= penemuan ini sering digunakan sebagai prosedur skrining !eterlibatan baik kranial maupun spinal dapat terjadi= terminolog" spina bifida digunakan pada keterlibatan spinal, apabila malformasi SS. disertai rachischisis maka terjadi kegagalan lamina $ertebrata .osisi tengkurap mempengaruhi aspek lain dari perawatan ba"i 2isaln"a, posisi ba"i ini, ba"i lebih sulit dibersihkan, area/area ancaman merupakan ancaman "ang pasti, dan pemberian makanan menjadi masalah %a"i biasan"a diletakkan di dalam incubator atau pemanas sehingga temperaturn"a dapat dipertahankan tanpa pakaian atau penutup "ang dapat mengiritasi lesi "ang

rapuh 6pabila digunakan penghangat o$erhead, balutan di atas defek perlu sering dilembabkan karena efek pengering dari panas "ang dipancarkan Sebelum pembedahan, kantung dipertahankan tetap lembap dengan meletakkan balutan steril, lembab, dan tidak lengket di atas defek tersebut (arutan pelembab "ang dilakukan adalah salin normal steril %alutan diganti dengan sering (setiap ' sampai 9 jam) #an sakus tersebut diamati dengan cermat terhadap kebocoran, abrasi, iritasi, atau tanda/tanda infeksi Sakus tersebut harus dibersihkan dengan sangat hati/hati jika kotor atau terkontaminasi !adang/kadang sakus pecah selama pemindahan dan lubang pada sakus meningkatkan resiko infeksi pada s"stem saram pusat (atihan rentang gerak ringan kadang/kadang dilakukan untuk mencegah kontraktur, dan meregangkan kontraktur dilakukan, bila diindikasikan 6kan tetapi latihan ini dibatasi han"a pada kaki, pergelangan kaki dan sendi lutut %ila sendi panggul tidak stabil, peregangan terhadap fleksor pinggul "ang kaku atau otot/otot adductor, mempererat kecenderungan subluksasi .enurunan harga diri menjadi ciri khas pada anak dan remaja "ang menderita keadaan ini Remaja merasa khawatir akan kemampuan seksualn"a, penguasaan social, hubungan kelompok remaja seba"a, dan kematangan serta da"a tarikn"a %eratn"a ketidakmampuan tersebut lebih berhubungan dengan persepsi diri terhadap kemampuann"a dari pada ketidakmampuan "ang sebenarn"a ada pada remaja itu

Daftar &ustaka Corwin, Fli@abeth 7 '**9 Buku saku Patofisiologi 7akarta- F&C #onna dan Shannon 1999 Maternal Child Nursing Care DS6- 2osb" 2uttaJin, 6rif '**8 Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan 7akarta- Salemba 2edika Kaa'+ '**9 Spina Bifida. #iakses dari- http->>@aa'+ fikes DSD com>'**9>*:>1+>spina/bifida> .ada - 9 maret '*19 7am - 1* ** )3% 4elson 3lmu !esehatan 6nak %ag + F&C- 7akarta Sacharin, Rosa 2 198C .rinsip !epeawatan .ediatrik 7akarta-F&C )ong , #onna ( '**9 .edoman klinis keperawatan .ediatrik Fdisi 9 7akarta-F&C Ri@Ji <ajar #ewi '*1* 6suhan !eperawatan 6nak Spina %ifida #engan 2eningokel http->>www scribd com>doc>+*+818C1>6suhan/!eperawatan/Spina/%ifida/#engan/2eningokelL secretMpasswordNAautodownNdoc8 *8 maret '*19