UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABETIMIOARA DISCIPLNA DE RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

CURS DE RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Prof.. Dr. MAGDA PSCU

UMF TIMIOARA 2008

1

N COLABORARE CU: Prof. Dr. MARIA MOGOEANU Conf. Dr. FLORIN BRSTEANU Conf. Dr. ANA MARIA VESA As. Dr. CRISTIAN SOCOLIUC As. Dr. SORIN MOOI As. Dr. DAN MALIA Prep. Dr. ANA MARIA MAXIM Prep. Dr. Feiler Alina

INTRODUCERE Radiologia i imagistica medical este o ramur a medicinei care se ocup cu studiul teoretic i aplicaiile practice ale radiaiilor ionizante (radiaii X, gama, radiaii corpusculare, izotopi radioactivi), ultrasunetelor, fenomenelor de rezonan magnetic, etc. Pn acum 30 de ani radiologia se limita la utilizarea razelor X n scop diagnostic (radiodiagnostic), terapeutic (radioterapie) i la studiul interaciunii dintre radiaii i materie (radiobiologie). Era radiologic a nceput n 8 noiembrie 1895 cnd fizicianul Wilhelm Conrad Rntgen, fcnd studii ale tuburilor catodice, descoper faptul c acestea emit nite radiaii care au particularitatea de a lumina un ecran fluorescent i de a strbate corpuri astfel nct el reuete s realizeaze radiografia minii soiei sale - prima radiografie din lume. n ianuarie 1896 apar primele publicaii care informeaz lumea tiinific asupra acestui tip de radiaii necunoscute. La o lun dup aceast descoperire, Becquerel descrie fenomenul radioactivitii naturale. n 1896 fizicianul romn Dragomir Hurmuzescu i Benoit, la Paris, fac primele radiografii bolnavilor lui G. Marinescu internai n Spitalul Piti. n acelai an, Hurmuzescu se ntoarce n ar unde ine o serie de conferine i aplicaii practice ajutat de tehnicianul Eisenecker. Primele radiografii din ar au fost realizate la Spitalul Colea din Bucureti. n 1897 Spitalul Militar din Bucureti este dotat cu primul aparat Rntgen care devine funcional abia n 1899. Profesorul Gerota nfiineaz n 1906 un Laborator de Radiologie la Spitalul Colea i ine primul curs al celei mai noi discipline. Dup un nceput modest, aceast tnr tiin a continuat s se dezvolte, s progreseze, s in pas cu progresul tehnic mondial. Din primele zile ale existenei sale, metoda radiologic a devenit parte inseparabil a cunoaterii tiinifice aproape n toate domeniile. n ultimul timp asistm la o dezvolatare vertiginoas a aparaturii creatoare de imagini, o adevrat imago-tehnologie, ceea ce a permis lrgirea sferei radiologiei clasice, adugnd succesiv: ultrasonografia, metoda Doppler, CT, IRM, SPET, PET, radiografia digitalizat i radiologia intervenional. Radiologia i imagistica medical se implic astzi n aproape toate specialitile medicale. Trebuie menionat rolul imens pe care l are n progresul 3

tiinei medicale devenind parte inseparabil a cunoaterii tiinifice astfel nct cele mai mari succese din acest punct de vedere le-au obinut acele specialiti medicale care au folosit cel mai eficace radiologia i tehnica. Datorit radiologiei i imagisticii s-a realizat visul de veacuri al celor mai buni reprezentani ai tiinei - acela de a vedea organele interne i a urmri funciile lor tot aa cum vedem obiectele din jur. Astzi avem posibilitatea s vizualizm diferite organe i leziunile lor chiar de dimensiuni mici, s le reprezentm n spaiu - tridimensional - s studiem raporturile cu organele din jur, s le transmitem la distan n vederea unui consult multidisciplinar. Noiunile de radiologie i imagistic medical cuprinse n aceast carte se adreseaz nceptorului, studentului care trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile diferitelor metode imagistice, s cunoasc tehnicile de pregtire ale bolnavilor n vederea examinrilor solicitate, s tie s interpreteze clinico-radio-imagistic diferitele modificri evideniate pe o radiografie, s aib noiuni de radiobiologie, s cunoasc efectul razelor X asupra esuturilor normale i patologice. Pentru aceasta, studentul trebuie s cunoasc anatomia i fiziologia normal, s aib noiuni de fiziopatatologie, anatomie patologic, precum i date clinico-biologice pentru fiecare caz n parte. Studentul trebuie s tie nu numai s descrie o imagine patologic ci s o i integreze n contextul clinicoradiologic pentru c numai n acest fel va putea stabili un diagnostic corect.

CAPITOLUL 1 1.1 RAZELE ROENTGEN 1.1.1 RADIAIILE Reprezint un mod special de micare a materiei. n raport cu modul propagrii i cu propietiile lor, distingem; - radiaii ondulatorii sau electromagnetice - radiaii corpusculare Din grupa ondulaiilor electromagnetice, n afara razelor X i gamma, fac parte razele cosmice i radiaiile ultraviolete, radiatiile luminoase, radiaiile infraroii, microundele i undele hertziene folosite n telefonie, radar, televiziune i radiofonie. Aceste tipuri de ondulaii se deosebesc ntre ele prin lungimea lor de und i prin frecven. Cu ct lungimea lor de und este mai scurt, cu att energia radiaiilor (duritatea lor) este mai mare. Din grupul radiaiilor corpusculare fac parte particule (ncrcate electric) direct ionizante, ca razele alfa i beta ale radiului i corpilor radioactivi; electronii, mezonii, protonii, deutronii i alte particule. Razele X sunt ondulaii electromagnetice cu lungimi de und care se msoar n angstromi. Un angstrom este a 10000 parte dintr-un micron, deci este egal cu 1/10000000 dintr-un milimetru. Razele X utilizate n scopuri medicale au lungimea de und cuprins 0,06-8 angstromi ceea ce le confer o penetrabilitate mare, proprietatea cea mai important pe care se bazeaz utilizarea lor n medicin. 1.1.2 APARATUL ROENTGEN

Aparatul este compus din pri principale i secundare, respectiv; - prile principale sunt; tubul emitor de raze X, transformatoarele, kenotroanele, ecranul. - prile secundare; masa de comand, stativul, cablurile etc.

1.1.3

PRODUCEREA RAZELOR X

TUBUL EMITOR DE RAZE X Razele X iau natere ori de cte ori un fascicol de electroni n micare foarte rapid este frnat brusc, energia lor cinetic transformndu-se n energie radiant. Pentru producerea razelor X este nevoie de un tub de raze X care este alimentat de circuite electrice adecvate prin intermediul transformatorilor i n care se produc electronii, crora li se imprim energii foarte mari, apoi sunt frnai brusc. Tubul de raze X, care se ntrebuineaz n prezent, este tubul Coolidge cu vid, n care electronii se produc la catod prin nclzirea unui filament. Tubul de raze X (fig.1) are pereii constituii din sticl, de forma sferic elipsoidala sau cilindric. La extremitile sale se gsesc dou prelungiri tubulare n care sunt montai cei doi electrozi, care poart numele de catod, format dintr- un filament, i anod. Ei sunt reunii cu polii respectivi ai transformatorului de nalt tensiune. n tub exist un vid foarte accentuat. de proporia a miliona parte din 1 mm Hg. Sticla tubului i ceramica utilizat ca izolator, are particularitatea c rezist la presiunea atmosferic exterioar, care este foarte mare comparativ cu vidul din tub, ca i la ncrcari electrice mari i permite trecerea razelor X.

Fig.1 Tubul de raze X

CATODUL Catodul este constituit dintr-o spiral metalic de tungsten care este liniar sau sub form de arc, groas de 200- 220 microni, asemntoare ca form cu filamentul de la becurile electrice. Filamentul, liniar (unic sau filament dublu) sau circular, este nconjurat de o pies metalic cilindric n form de degetar, care este numit pies de concentraie i focalizare. Filamentul este nclzit pn la incandescena tungstenului (2500 grade CELSIUS) cu ajutorul unui curent de nclzire de 6- 12 voli, produs de transformatorul de joas tensiune, numit din acest motiv i trasformator de nclzire. Datorit efectului termoionic, electronii atomilor filamentului de tungsten de pe orbitele periferice se rotesc din ce n ce mai repede n jurul axului lor pn ce se desprind de pe aceste orbite. Numrul de electroni desprini este cu att mai mare cu ct filamentul este mai puternic nclzit. Electronii desprini, graviteaza n jurul filamentului. Piesa de concentrare, att prin forma i nclinarea pereilor si, ct i prin sarcina electric negativ cu care este ncrcat n circuitul de nalt tensiune, adun electronii ntr-un fascicol conic orientat cu vrful spre anod. n acest mod se produce focalizarea fascicului de electroni. Utiliznd transformatorul de nalt tensiune, electronii se vor deplasa cu vitez foarte mare spre anod. Anodul poart numele i de anticatod, avnd rol de frnare a electronilor catodici. ANODUL Anodul este constituit dintr-un bloc cilindric masiv de cupru n care este ncorporat o pastil de tungsten care are form ovoid sau dreptunghiular. Pastila, care se numete focus sau focarul tubului, trebuie s aib duritate mai mare, pentru a nu se pulveriza i crateriza sub efectul bombardrii cu electroni catodici i o temperatur de topire ridicat (peste 3500 grade C).

Fig.2 Schema electrica a aparatului de raze X

n momentul cnd se stabilete circuitul electric de nalt tensiune, polul pozitiv al transformatorului de nalt tensiune este reunit la anodul tubului iar polul negativ la catod. ntre aceste dou piese exist o diferena de potenial mare (ntre 10 kV i 400 kV, variabil dup tipul aparatului i necesitatea de moment) care face ca electronii catodici (al cror numr variaz n raport cu tensiunea de nclzire a filamentului) s fie atrai i s izbeasc cu putere anodul. Din frnarea brusc rezult un proces complex; 98% din energia cinetic sub 100 kV se transform n cldur, 1% n raze X, 1% se pierde. Pe lng rolul de focar termic, pastila anodului nmagazineaz cldura degajat n timpul funcionrii tubului. Pentru a realiza o imagine radiologic de calitate, focarul optic trebuie s fie foarte mic. Pentru aceasta, planul anodului trebuie s prezinte o nclinare de 45 grade pentru c n acest mod suprafaa lui de proiecie (focarul optic) este de 6 ori mai mic dect a focarului termic. n acest scop se pot utiliza 2 sau 3 filamente catodice (corespunznd focarului mare, mijlociu, mic). Tuburile moderne au discul anodic constituit dintr-un bloc de grafit (capabil s nmagazineze cantiti mari de cldur). Blocul de grafit este acoperit cu o plac de Molibden i cu un strat subire de 1- 2 mm de Wolfram i Rhenium, sau, alte tuburi conform dezideratului focar termic mare, focar optic mic, utilizeaz anode rotative (fig.3) care au forma unui disc nclinat, cuplat la rotorul unui motor al crui stator este situat n afara tubului; acesta rotete anodul cu viteze variabile (3000/ min 6000 / min).

Fig.3 Desen schematic-anoda rotativ

Rotaia talerului anodic permite o ncrcare a tubului de 6-10 mai mare dect la tubul echivalent cu anod fix, ceea ce are drept consecin, micorarea de tot attea ori a focarului tubului. Focarul optic al tubului, la instalaiile ce funcioneaz n serviciile de la noi sunt ntre 2 mm i 1,2 mm-focar mare, i 0,3 mm-focarul mic (ambele n acelai tub-cu filamente catodice aparte). De asemenea, tuburile cu izolator de ceramic i tuburile cu dispozitiv electronic de protecie permit examene laborioase, ca; angiocardiografia, cinefluorografia, mrirea imaginii, tomografiile. SISTEME DE RCIRE A ANODULUI Anodul se nclzete puternic i pentru a obine o funcionalitate ndelungat a tubului fr ca acesta s se deterioreze, trebuie luate msuri de rcire a acestuia. Rcirea anodului se poate face n mai multe moduri: fie cu lichide ( ap, ulei ), fie cu aer. La unele tuburi, anodul este prelungit pn la exteriorul tubului de raze X printr-o pies metalic care se continu cu un radiator cu aripioare ce ofer o suprafa mare de difuziune a cldurii (rcire prin convecie) n alte cazuri, anodul este gol i se prelungete n afar cu un tub care comunic cu un recipient cu ap. Apa din recipient ajut la difuziunea cldurii i rcirea tubului. La tuburile pentru radioterapie, care trebuie s funcioneze continuu, timp ndelung, prin anod, care este scobit, circul un curent de ulei sau ap care capteaz cldura care se produce la nivelul pastilei i anodului i o difuzeaz la distan. 9

ATOMUL I STRUCTURA MATERIEI Producerea i absorbia razelor X n materie sunt rezultatul unor fenomene atomice. Atomul este particula cea mai mic de materie, i determin particularitaile fizice i chimice specifice corpului respectiv. BOHR i RUTHERFORD au demonstrat c atomul este constituit dintrun nucleu central format din protoni i neutroni cu mas aproximativ egal n care se concentreaz aproape toat masa atomului constituind nucleul n jurul cruia graviteaz un numr variabil de electroni situai pe diferite orbite. La toate elementele chimice exist un raport de egalitate ntre numrul de electroni de pe orbitele atomului i sarcinele pozitive (protonii) din nucleul atomic. Numrul de ordine din tabelul periodic al elementelor, al lui MENDELEEV, notat cu litera Z, indic numrul de protoni (sarcini pozitive) din nucleu, care este egal cu numrul de electroni (sarcini negative) de pe orbitele din jurul nucleului, de care sunt legate propietuiile chimice ale elementului X. Numrul de neutroni din nucleu este notat cu n sau N i difer fa de numrul de protoni Z de la nucleul unui element chimic la alt element. Suma dintre Z i N reprezint numrul de mas A; fiecare fel de atom (notat cu X) este caracterizat prin aceste dou cifre: A i Z i simbolul chimic X. Atomii ce se deosebesc ntre ei numai prin numrul neutronilor din nucleu sunt numii izotopi. Multe elemente chimice au unul sau mai muli izotopi i dintre nuclidele cunoscute n prezent 275 sunt stabile iar 1 400 instabile. Electronii de pe orbitele periferice au o dubl micare: - se nvrt n jurul propriului ax - descriu o micare de rotaie n jurul nucleului atomic. Micarea de rotaie dezvolt o for centrifug care este necesar pentru ca electronii cu sarcin negativ s se opun ca s fie atrai de nucleul pozitiv al atomului. Fiecare orbit cu electroni este situat la o anumit distan de nucleu adic la un anumit nivel de atracie electrostatic; de unde rezult c pe fiecare orbit electronul are o vitez diferit i desfoar o energie anumit. Atomul, n mod obinuit, este neutru din punct de vedere electric i aciunea lui energetic asupra mediului nconjurtor este nul. 10

Sub influena diferitelor tipuri de energie care acioneaz din afara atomului, electronii i pot modifica viteza de rotaie pe orbita lor, pot s nving fora de atracie a nucleului atomic i s se desprind de pe atomul respectiv. Prin desprindere, ia natere un electron liber, iar atomul care a pierdut electronul devine un ion pozitiv. Electronul fugar poate s se fixeze pe una din orbitele unui alt atom, l ncarc pe acesta cu o sarcin negativ n plus, iar atomul respectiv devine un ion negativ. Acesta este fenomenul de ionizare pentru producerea cruia este nevoie ca asupra atomului s acioneze un anumit gen de energie; n corpul material n care s-a produs acest fenomen se gsesc atomi stabili, electroni, ioni pozitivi i ioni negativi. n mediul gazos, electroni sunt considerai ioni negativi. Fenomenele de mai sus sunt importante de cunoscut pentru c le ntlnim att n mecanismul de producere a razelor X ct i n absorbia lor MECANISMUL PRODUCERII RAZELOR X Razele X iau natere n tub prin frnarea brusc a electronilor catodici la nivelul anodului. Producerea razelor X se explic prin fenomene care au loc la nivelul atomului. Electronii catodici, cu energie corespunztoare curentului de nalt tensiune din tub, lovind pastila anodic produc n atomii metalici ai acesteia, fenomene de ionizare i deci punerea n libertate de electroni. Fiecare electron catodic se comport ca un proiectil n stare s smulg atomilor anodici electroni de pe o orbit mai periferic sau mai central a acestuia, cu preul cedrii energiei lui. Electronul smuls din anod poart numele de fotoelectron i se comport la rndul su fa de atomii anodici din jur ca un nou proiectil. Radiaiile X iau natere ca urmare a interaciunii dintre electronii animai de viteze mari, plecai de la nivelul catodului i atomii anodului. Aceste aciuni mbrac aspectul de coliziune i de frnare astfel nct fasciculul de raze X este format din radiaii caracteristice i radiaii de frnare. Radiaiile caracteristice se produc ca urmare a interaciunii colizionale dintre electroni. Astfel, electronii catodici avnd energii mari produc dislocri ale electronului de pe straturile centrale. Pentru refacerea echilibrului atomic, electronii periferici salt pe straturile centrale-n acest fel se elibereaz o 11

cantitate de energie egal cu diferena de nivel energetic. Valoarea acestei energii este proprie atomului ionizat i nveliului electronic n care a avut loc interaciunea colizional, fotonii de raze X fiind caracteristici acesteia. Radiaiile de frnare. Frnarea constituie o form de interaciune ntre electroni i particulele materialului anodului. Electronul care se deplaseaz n vecintatea unui nucleu atomic este influenat de sarcina pozitiv a acestuia fiind supus forei de atracie electrostatic care l frneaz i i schimb direcia. Astfel se produce o deviere a traiectoriei electronului i o reducere a energiei sale cinetice. Energia pe care o cedeaz electronul n cursul frnrii se manifest sub form de fotoni de raze X. Astfel, fascicolul de raze X este format din radiaii caracteristice i radiaii de frnare. TRANSFORMATORII Pentru nclzirea filamentului catodic (care produce electroni) i pentru antrenarea acestor electroni spre anod cu scopul de a produce raze X, este nevoie de curent electric de un anumit potenial, care se obine cu ajutorul transformatorilor. La aparatul de raze X este nevoie de transformatorul de nalt tensiune i de transformatorul de nclzire a filamentului. Transformatorii electrici se bazeaz pe principiul induciei electromagnetice i au drept scop transformarea curentului electric alternativ, cu o anumit diferen de potenial i intensitate (tensiune mic i intensitate mare), ntr-un curent electric cu diferen de potenial adecvat scopului nostru. Principiul de construcie al unui transformator este cunoscut de la fizic. Transformatoarele sunt situate ntr-o carcas metalic, bobinele necesitnd o izolare perfect, utilizndu-se n acest scop uleiul. Transformatorul de nalt tensiune are bobina primar constituit din circa 300 spire iar cea secundar din 90 000 - 300 000 spire, coeficientul de transformare K fiind de 300 -1000. Transformatorul de nclzire al filamentului catodic are bobina primar cu spire numeroase (300 spire) i este alimentat cu 220 sau 380 V, iar bobina secundar cu spire mai puine (10-20 spire) elibernd la bornele sale un curent cu o tensiune de 7-14 V i cu o intensitate de 3-5 A, pentru focarul de radioscopie, 5-9 A pentru focarul de radiografie. Autotransformatorul sau transformatorul cu trepte servete la reglarea duritii razelor X i este un transformator cu mai multe prize, conectat la 12

pupitrul de la care, printr-un comutator, se pot lua mai multe tensiuni diferite cu care se alimenteaz primarul transformatorului de nalt tensiune. Reglarea intensitii fasciculului de raze X (bogia lui n raze X), se face prin reglarea curentului de nclzire a filamentului prin intermediul unui reostat, care modific tensiunea din primarul transformatorului de nclzire. CHENOTROANELE (SUPAPE, VENTILE) Curentul electric din bobina secundar i transformatorul de nalt tensiune este un curent alternativ. Prin tubul de raze X, circuitul de nalt tensiune nu se stabilete dect dinspre catod-A spre anod +B, alternan n care se produc razele X. n alternana urmtoare, cnd sensul curentului de la reea se schimb, curentul electric de nalt tensiune ar trece dinspre borna B a transformatorului devenit pol negativ spre anodul tubului; aici din cauz c anodul este rece i n jurul lui nu se gsesc electroni, circuitul se ntrerupe i n tub nu se produc raze X. Dac anodul tubului a devenit incandescent i este nroit prin funcionare ndelungat, atunci alternana invers a curentului de nalt tensiune gsete n jurul anodului suficieni electroni cu ajutorul crora se stabilete circuitul de nalt tensiune n tub n sens invers; electronii anodului pot bombarda filamentul fragil al catodului (care se poate vaporiza) i scot tubul din uz. Pentru a preveni trecerea curentului electric n sens invers, deci arderea filamentului catodic, pentru a asigura permanent negativ la catod i pozitiv la anod deci pentru a se utiliza ntreaga valoare a curentului alternativ, se ntrebineaz chenotroane (supape sau ventile), iar n prezent dispozitive cu seleniu. CUPOLA TUBULUI DE RAZE X Tubul emitent de raze X este nvelit la exterior de o cupol metalic, de form cilindric, construit din oel sau alam i cptuit n interior cu un strat de plumb; spaiul dintre tub i pereii cupolei este umplut cu ulei, ce joac rol de izolator pentru nalta tensiune i contribuie la rcirea tubului prin difuziunea cldurii de la tub la cupol. Cupola permite trecerea ntr-o singur direcie a fasciculului util pentru examinare sau pentru tratament, loc unde se gsete o 13

fereastr prevzut cu un diafragm i un filtru din aluminiu precum i un vizor luminos necesar pentru delimitarea fasciculului. Diafragmul este format din 4 plci de plumb, 2 orizontale i 2 verticale care pot fi activate cu ajutorul unui buton sau manete de la nivelul ecranului. Rolul cupolei mai const n : - protejarea personalului contra naltei tensiuni, - mpiedicarea difuziunii n camera de radiologie a radiaiilor extrafocale nocive i a luminii ce se produce n tub n timpul funcionrii, - protejarea de lovituri a sticlei tubului CALITATEA I CANTITATEA RAZELOR X Fasciculul de raze produs n tubul de raze se caracterizeaz prin; - duritatea razelor, care reprezint calitatea razelor X de a ptunde prin diferite corpuri i - intensitatea razelor X care corespunde cantitii de raze X emis n unitatea de timp. Pentru ntrebuiarea razelor X n practic trebuie s existe posibilitatea de a varia duritatea lor (penetrabilitatea, calitatea) i intensitatea fasciculului (cantitatea lor). DURITATEA RAZELOR X depinde de diferena de potenial dintre catod i anod, dat de transformatorul de nalt tensiune, diferen de potenial care imprim fasciculului catodic de electroni o anumit vitez (energie cinetic). Cu ct energia electronilor ce se lovesc pe anod este mai mare, cu att razele X care iau natere au lungimi de und mai scurt i posibiliti de ptrundere mai mari; se spune c sunt RAZE MAI DURE. Cu ct viteza electronilor din fasciculul catodic este mai mic, razele X care iau natere pe anod au lungime de und mai mare, sunt mai puin penetrante i se spune c sunt RAZE MOI. ntre 45-60 kV, razele produse sunt raze moi ntrebuinate pentru diagnostic. ntre 60-70 kV razele X sunt de duritate mijlocie. ntre 75-135 kV sunt radiaii dure. 14

n fasciculul de raze X care pleac de la tub, radiaia nu este omogen (nu are aceeai lungime de und). Cu ajutorul filtrelor ce se pun n calea fasciculului de raze X la tub, radiaiile moi sunt oprite i absorbite, radiaiile care ajung la corpul omenesc sunt de lungime de und mai uniform i de penetrabilitate mai mare. INTENSITATEA FASCICOLULUI DE RAZE X este n funcie de numrul de electroni care se izbesc de anod, deci de gradul de nclzire a filamentului catodic, respectiv de intensitatea curentului de nclzire i de diferena de potenial dintre bornele bobinei secundare de la transformatorul de nclzire. Dac este nevoie de un fascicol mai bogat n raze se nclzete mai puternic spirala catodic i invers. ECRANUL APARATULUI RONTGEN Ecranul reprezint partea aparatului pe care se formeaz imaginea radiologic. El este prevzut cu o folie de 35/35cm impregnat cu sruri fluorescente (platinocianura de bariu, sulfur de zinc, tungstatul de calciu) care au proprietatea de a lumina atta timp ct asupra lor acioneaz razele X. Fascicolul heterogen rezultat din absorbia razelor X care strbat corpul, produc grade diferite de luminozitate a ecranului. n faa foliei se gsete un geam impregnat cu sruri de plumb, care au rol de protecie. Imaginile radiologice obinute pe ecran pot fi radiografiate pe film, ecranul fiind prevzut cu un sistem special de efectuare a unor radiografii de ansamblu sau seriate. Pentru eliminarea radiaiilor secundare atunci cnd examinm regiuni anatomice cu diametru antero-posterior mare, ntre bolnav i ecran se interpune diafragmul Potter- Bucky sau grila antidifuzoare. Compresiunea regiunilor anatomice moi se efectueaz cu ajutorul unui dispozitiv de compresie dreptunghiular sau rotund care permite disocierea elementelor anatomice suprapuse i fixarea leziunilor n vederea efecturii de radiografii. Ecranul este prevzut cu o serie de butoane cu roluri diferite; pun n funcie i ntrerup aparatul, mobilizeaz diafragmele, coboar i ridic stativul etc. 15

ACCESORIILE SECUNDARE )

APARATULUI

DE

RAZE

(PRILE

MASA DE COMAND. Servete la reglarea intensitii i duritii razelor X i la punerea n funcie a aparatului. Instrumentul de msur a tensiunii se numeste voltmetru, este intercalat pe circuitul primar al transformatorului de nalt tensiune i este ncorporat n masa de comand. El este gradat convenional i msoar n voli tensiunea din bobina primar i n kilovoli tensiunea din bobina secundar. n masa de comand se mai afl un ampermetru, necesar pentru msurarea intensitii curentului de joas tensiune i miliampermetru, necesar pentru msurarea intensitii curentului de nalt tensiune. Practic, este necesar ca kilovoltajul i miliamperajul s fie modulate la masa de comand n aa fel nct s corespund cerinelor noastre. De exemplu, pentru o radioscopie pulmonar este nevoie de 55kV i 3mA, pentru o radioscopie gastric sunt necesari 70kV i 4mA, pentru radiografii osoase este nevoie de 40-50mA, pentru radiografii pulmonare este nevoie 200-300mA. Aparatele moderne cu ecran ntritor de imagine pot funciona n regim de radioscopie numai cu 1,5mA. La aparatele moderne curentul de nclzire al filamentului, care este reglabil, este redat prin produsul cu timpul de expunere n valori miliamperi secunde [mA/s]. n masa de comand mai sunt ncorporate butoane i comutatoare care stabilesc circuitele electrice pentru punerea n funciune i oprirea motoarelor de la ventilator, de la masa basculant i diafragm, lumina alb i roie. STATIVUL este o mas vertical care poate fi nclinat pn la poziia Trendelenburg. La stativ sunt anexate ecranul radiologic, diferite piese ajuttoare ca mnerele pentru diafragm, grila pentru radioscopie, conul compresor pentru stomac, dispozitivul Albrecht pentru radiografii intite, rame pentru casete. n locul ecranului convenional, la aparatele moderne se poate adapta i scoate ecranul ntritor de imagine cu posibiliti multiple de transmitere i nregistrare, camera de luat vederi pentru transmiterea imaginii la monitorul de televiziune, aparat pentru executat fotografii de la ecran (amplifotografii). 16

CABLURILE DE NALT TENSIUNE unesc transformatorul cu tubul radiologic. 1.1.4 FUNCIONAREA APARATULUI DE ROENTGEN Se pune n funcie transformatorul de nclzire i se stabilete circuitul filamentului catodic ce devine incandescent i elibereaz electronii care constitue proiectile cu ajutorul crora se vor produce raze X la nivelul anodului, care i frneaz brusc. Dup aceea se stabilete circuitul de nalt tensiune sau circuitul anodic. n acest moment catodul tubului se ncarc cu electricitate negativ, iar anodul cu electricitate pozitiv; n acest mod se stabilete o diferen mare de potenial ntre cei doi poli ai tubului. Electronii care au i ei o sarcin negativ sunt respini de ctre piesa de concentraie legat de catod (avnd aceeai sarcin electric) i sunt atrai cu o vitez mare de ctre piesa anodic ncrcat cu electricitate pozitiv; prin intermediul fascicolului de electroni se nchide circuitul de nalt tensiune prin focalizarea fascicolului de electroni spre anodul tubului. n momentul cnd torentul de electroni catodici lovete cu putere piesa anodic, iau natere razele X, se produce cldur i lumin. 1.1.5 PROPIETILE FIZICE ALE RAZELOR X Am artat c razele X sunt radiaii electromagnetice asemntoare cu razele luminoase, iar propietile lor sunt aceleai ca i ale luminii, avnd n acelai timp caracterul propagrii ondulatorii i al celei corpusculare. Ele au propieti fizice, chimice i biologice. Pe propietile fizice se bazeaz utilizarea lor n medicin. Se consider c razele X se propag n vid cu o vitez de 300 000 Km pe secund. Razele X se produc la nivelul anodului i se propag n mod sferic i n linie dreapt n jurul lui. Parte din radiaii sunt oprite de metalul anodului nclinat fa de axul tubului i practic este utilizat un singur fascicol conic care trece prin deschiztura cupolei i care este fcut mai mic, sau mai mare, cu ajutorul diafragmelor. 17

n cazul examenului radiologic, baza conului este reprezentat de ecranul radiologic sau de clieul radiografic, iar vrful conului-punctiform-este reprezentat de focarul tubului. Razele X produc fenomene de luminescen atunci cnd ele cad i se absorb n anumite substane cristaline, semicristaline, sau fluide, de exemplu ecrane sau folii care conin anumite sruri ca tungstat de calciu, sulfur de zinc i cadmiu, platinocianur de bariu, de calciu, titan sau pmnturi raregodolinium-care emit n zonele albastru i verde ale spectrului. Absorbia razelor X care cad pe aceste substane schimb poziia electronilor pe orbite i fac ca atomul s treac n stare de excitaie. Revenirea lui la starea fundamental se face prin emisia energiei absorbite de la fotonii de raze X incideni, sub form de radiaii de luminescen (caracteristice srurilor respective). Fenomenele de luminescen pe care le produc se caracterizeaz n general prin ntrzierea emisiei luminoase fa de absorbia de raze X i sunt de dou feluri: de fluorescen i de fosforescen i ele stau la baza fabricaiei ecranului radioscopic i foliilor ntritoare din casetele pentru radiografii precum i a utilizrii cristalelor de scintilaie din detectoarele de izotopi. Fluorescena foliei ecranului radioscopic nu are remanen i dureaz numai att timp ct razele X cad pe ecranul sensibil n timp ce fosforescena foliilor ntritoare din caseta de radiografie, persist i dup ntreruperea fascicului de raze X; foliile ntritoare au remanen i impresioneaz filmul i dup expunerea la razele X. EFECTUL FOTOCHIMIC. Razele X pot produce anumite reacii chimice: impresioneaz emulsia fotografic ca i lumina solar acionnd asupra srurilor de argint i permit astfel obinerea de radiografii. n practic energia razelor X este utilizat pentru producerea luminescenei foliilor ntre care se gsesc filmele radiologice n timpul expunerii. LEGEA DIVERGENEI. Intensitatea fasciculului de raze X scade progresiv cu ct se deprteaz de focarul tubului, proporional cu ptratul distanei-legea lui LAMBERT-i acest fapt este important de tiut att pentru calcularea timpului de expunere la radiografii, dar mai ales n radioterapie, unde distana focus-piele joac un rol mare n stabilirea dozei. 18

PENETRABILITATEA (duritatea) RAZELOR X este propietatea fundamental pe care se bazeaz utilizarea lor n medicin i este o calitate definit prin lungimea de und determinat de diferena de potenial dintre anod i catod. Mrind diferena de potenial prin sporirea kilovoltajului la bornele transformatorului se obin raze X din ce n ce mai dure, cu lungime de und din ce n ce mai mic i cu putere de ptrundere din ce n ce mai mare. ABSORBIA RAZELOR X. Fasciculul de raze X ntlnind n calea sa corpul omenesc sau diferite alte obiecte este absorbit n parte, intensitatea lui scade, iar energia lui se transform n radiaii secundare, lumin, cldur i fenomene fotochimice, o parte din fascicol rmne neabsorbit i trece mai departe de corpul ntlnit sub forma unui fascicol atenuat. Absorbia razelor X comport 2 aspecte; aspectul calitativ i cantitativ 1 absorbia calitativ-const n formarea radiaiilor secundare care altereaz calitatea imaginii radiologice Razele secundare care rezult din efectul Compton, efectul Thomson, formarea de perechi de electroni i efectul fotoelectric, sunt nocive n diagnostic pentru c fac penumbr cu imagine imprecis, fluu, dar sunt utile n radioterapie pentru c mbogesc fasciculul principal i sporesc doza. n diagnostic, razele secundare se ndeprteaz cu grila antidifuzoare LYSHOLN n radioscopie sau grila POTTER-BUCKY n radiografie, cu ajutorul unui localizator cilindric sau tronconic adaptat la deschiderea cupolei i prin diafragmarea stns a fasciculului incident la plecarea lui din tub cu diafragmul cu 4 sau 8 volete; de asemenea prin compresiunea regiunii cu care se subiaz prile moi prin care trece fasciculul de raze X i se reduce n acest mod difuziunea secundar.

19

Fig.4 Grila Potter Bucky

GRILA de tip LYSHOLN sau POTTER-BUCKY este constituit din lamele de plumb paralele ntre ele i separate prin lamele de lemn sau de aluminiu. Lamelele de plumb sunt astfel orientate fa de focarul tubului nct permit trecerea numai pentru fotonii perpendiculari pe clieu (focalizarea grilei sau a potter- ului). Radiaiile secundare care sunt orientate n alte sensuri dect radiaiile primare directe sunt oprite de lamelele de plumb ale grilei. n timpul expunerii radiografiei, grila cu lamele de plumb se mic pentru a evita ca lamelele opace s se vad pe clieu. 2- absorbia cantitativ a razelor X n corpul omenesc depinde de numrul atomic al elementelor din tabloul lui MENDELEEV (notat cu Z), de lungimea de und, de densitatea esuturilor prin care trece fasciculul de raze X i de grosimea regiunii iradiate. Dup BRAGG i PIERCE, absorbia este proporional cu puterea a patra a numrului atomic. Iat de ce diferitele pri moi ale corpului omenesc compuse din carbon, hidrogen, oxigen, azot sunt mai transparente la raze X i absorb mai puine raze X dect oasele compuse din calciu i fosfor, elemente care au numr atomic mare A=40 pentru Ca i A =32 pentru fosfor i despre 20

care se spune c sunt opace la razele X. n acest mod se creeaz contraste ntre dou esuturi diferite, ntre dou medii cu structur diferit. Tot datorit acestei modaliti de absorbie, rezult c atomii de iod cu Z = 53 sau de bariu cu Z = 56 care se gsesc n compoziia chimic a substanelor de contrast ntrebuinate n radiologie absorb foarte multe raze X constituind un contrast pozitiv; oxigenul i aerul sunt ntrebuinate pentru contrast negativ. Plumbul cu Z =82 n foie de anumite grosimi oprete complet razele X, nct este ntrebuinat pentru confecionarea dispozitivelor, ecranelor, paravanelor, orurilor de protecie n radiologie. Absorbia este proporional cu puterea a 3-a a lungimii de und, cu ct se sporete kilovoltajul, razele X vor fi de lungime de und mai mic, deci i absorbia va fi mai mic; razele X, fiind dure, sunt mai penetrante nu se absorb i aproape tot fasciculul va strbate organismul ceea ce explic de ce nu vom avea contraste radiologice. Absorbia razelor X depinde de densitatea corpului strbtut (cu numrul de atomi dintr-un volum dat). Osul, masa hepatic, sunt mai dense i absorb mai multe raze X. Absorbia este direct proporional cu grosimea regiunii de examinat. Efectul de ionizare i efectul biologic vor fi studiate odat cu problemele de radiobiologie i cele de radioterapie. Cunoscnd propietile fizice ale razelor X, ne explicm mai uor fenomenele optice i biologice care se produc n diagnostic sau n radioterapie: - formarea imaginii radiologice i diferitele ei particulariti, - efectele terapeutice sau nocive ale razelor X. 1.1.6 PROPIETILE CHIMICE

Razele X modific culoarea platinicianurii de bariu, din verde n galben, apoi brun i aceast proprietate era folosit n trecut pentru dozarea razelor X. Razele X impresioneaz placa fotografic care conine n structura ei bromura de argint, transformnd-o ntr-o subhalogenur. Ele modific conductibilitatea unor metale cum ar fi seleniu-proprietate care este i ea folosit n dozimetrie.

21

1.1.7 PROPRIETILE BIOLOGICE Sub influena razelor X toate esuturile biologice sufer o serie de modificri n funcie de doza de radiaii absorbite care pot merge pn la moartea celulei. Efectele biologice au la baz proprietatea de ionizare a razelor X. n doze mici radiaiile au aciune de biostimulare. Primele modificri apar n nucleul celulelor care se fragmenteaz iar armtura nuclear se disperseaz n citoplasm i celula se distruge. Modificrile biologice sunt dependente i de tipul de celule care a fost iradiat. Din acest punct de vedere exist celule radiosensibile i celule radiorezistente. Sensibilitatea celulelor la radiaii este cu att mai mare cu ct: - activitatea reproductoare este mai mare, - perioada i evoluia cariochinetic este mai lung, - morfologia i funciile sunt mai puin fixate. Razele X, chiar dac sunt aplicate local, au i o aciune general asupra organismului. Diferitele cantiti de raze pe care le primete organismul, la diferite intervale de timp se sumeaz constituind aciunea cumulativ a radiaiei ionizante. n cazul iradierii multiple, ntre iradieri esuturile se refac parial i pentru a obine acelai efect biologic este necesar s aplicm o doz total mai mare, ca n cazul unei iradieri unice. esuturile cele mai radiosensibile sunt esuturile hematopoetice. esutul limfoid, splina, ganglionii limfatici, limfocitele sunt distruse repede de doze relativ mici. La fel n mduva osoas limfocitele sunt primele elemente care sunt distruse de razele ionizante. Dac doza nu a fost mare, ele ncep s se refac dup o sptmn. Radiosensibilitatea esutului mieloid este mai mic ca a esutului limfoid. Celulele eritrocitare sunt i mai puin radiosensibile. Cu ct celula este mai matur cu att este mai radiorezistent. Globulele roii sunt radiorezistente. Mduva osoas poate fi distrus de doze mari de radiaii. Dozele mai mici permit refacerea ei din celulele rmase. Aciunea radiaiilor asupra testicolului i ovarului este diferit cu faza n care se gsesc celulele germinative. Spermatogoniile i foliculii n cretere sunt foarte radiosensibili. 22

Cu ajutorul razelor X se poate obine castrarea. Radiaiile X produc mutaii att n celulele germinative ct i n celulele somatice. Dup iradierea ovarului i testicolului cu doze mici se produc modificri ale cromozomilor i genelor (mutaii). Astfel se obin anomalii de form ale cromozomilor, transpoziii (schimbri de fragmente ntre cromozomi), modificri ale mecanismului kariokinetic. Mutaiile legate de gene pot fi dominante care apar la prima generaie nscut dup iradierea glandelor sexuale i mutaii recesive care apar dup mai multe generaii. Consecinele mutaiilor sunt: sterilitatea la prima generaie, malformaii congenitale, moarte fetal intrauterin sau postpartum. Dozele de radiaii se sumeaz i se transmit generaiilor urmtoare, producnd nafara leziunilor genetice, leucoze. Necunoscndu-se precis doza de radiaii care poate induce aceste modificri, este de recomandat evitarea iradierii gonadelor la femeile tinere i a produsului de concepie n primele 3 luni. Radioterapia i efectuarea de numeroase radiografii ale aceleai regiuni sunt contraindicate la tinerii de ambele sexe pn la vrsta de 40 de ani. 1.2 IMAGINEA RADIOLOGIC I FORMAREA EI Imaginea radiologic se formeaz avnd la baz proprietile razelor X de a se propaga n linie dreapt, de a ptrunde i a fi absorbite de organe i esuturi, de a produce luminescena ecranului fluorscent sau fosforescent, de a impresiona filmul radiografic. Ea este un produs att al legilor de proiecie, ct i al proprietilor de ptrundere a razelor X care fac ca un obiect, tridimensional din spaiu s se proiecteze ntr-un singur plan n dou dimensiuni. Dac fascicolul de raze X strbate toracele, constituit din organe i esuturi cu compoziie chimic, densitate i grosimi variate, absorbia va fi inegal, iar imaginea rezultat pe ecranul fluoroscopic va consta din zone mai luminose sau mai ntunecate. Pe filmul radiografic reprezentarea este invers celei de pe ecranul fluorescent, zonele luminoase vor aprea negre (radiotransparente) iar zonele ntunecate albe (radioopace). 23

Coastele i claviculele au o structur dens i absorb o cantitate mai mare de raze X astfel gradul de luminozitate a ecranului va fi mai mic. Muchii toracici, tendoanele i aponevrozele absorb o cantitate mai mic de raze X dect oasele; organele parenchimatoase pline (cordul i vasele, ficatul, rinichii, splina) ori lichidele, las s treac prin ele o parte din fascicol i de aceea, n dreptul lor, ecranul se va lumina discret, iar filmul radiografic se va nnegri nuanat, n raport cu grosimea i densitatea lor. esutul adipos absoarbe de 10 ori mai puin razele X dect muchii i organele din jurul crora se gsete pe care le scoate n eviden. Aerul i gazele, care au densitate de 1000 ori mai mic dect a prilor moi, absorb o cantitate mai mic de raze X i contribuie la contrastarea organelor pe care le mrginesc. esutul pulmonar cu structur spongioas i coninut aeric ca i camera cu aer a stomacului, nu absorb aproape deloc razele X din fasciculul incident i, la ieirea din torace, ajung n cantitate mare i lumineaz ecranul sau nnegresc puternic filmul. Se spune c plmnul i camera cu aer a stomacului sunt transparente la razele X. n regiunea mediastinal radiaiile fiind absorbite aproape n ntregime, att de schelet, ct i de organele din mediastin, ecranul rmne complet ntunecat iar srurile de argint din filmul radiografic rmn nemodificate. Absorbia inegal determin relieful radiologic constituit din nuane de umbr i nuane de lumin (grade de opacitate i grade de transparen) care creeaz contrastul natural ntre diferite organe i esuturi avnd ca rezultat imaginea radiologic care red forma acestor organe i, de multe ori, structura esuturilor. 1.2.1 LEGILE OPTICII RADIOLOGICE

Particularitile imaginii radiologice care decurg din propietile fizice ale razelor X, menionate mai sus sunt generate de anumite legi ale opticii radiologice cum sunt; - legea proieciei conice, - legea tentelor, - legea sumaiei i substraciei planurilor, 24

- legea incidenelor tangeniale i a celor ortograde (apariia liniilor nete i a contururilor) 1.2.2 FENOMENUL PROIECIEI CONICE

Imaginea pe care o realizeaz un obiect interpus ntre sursa de raze i ecran sau film prezint caracteristicile proieciei unui corp tridimensional ntrun plan bidimensional, precum i defectele proieciei conice, adic ea apare mrit i deformat. 1.2.2.1 MRIREA IMAGINII RADIOLOGICE Imaginea rezultant a unui obiect pe ecran sau filmul radiografic este mai mare dect cea real, mrirea este dependent de situaia obiectului fa de sursa de raze X i fa de ecran.

Fig. 5 Mrirea imaginii radiologice

Dac dorim ca imaginea obiectului s aib dimensiuni ct mai apropiate de cele reale, trebuie s apropiem obiectul ct mai aproape de ecran sau s ndeprtm tubul ct mai mult de obiect; aa, de exemplu, pentru a nu mri i deforma imaginea organelor toracice (cord, desen pulmonar) se utilizeaz proiecia paralel (ortodiagrama), care se obine la distan de 1,8 2 m (teleradiografia). Uneori n practica medical este nevoie s mrim imaginea pentru a obine mai multe detalii de structur. Pentru aceasta apropiem tubul de regiunea de examinat i ndeprtm filmul la distan de 40 cm (macroradiografia).

25

1.2.2.2 DEFORMAREA IMAGINII OBIECTELOR O sfer n calea fasciculului de raze X realizeaz o imagine mrit, dar cu aceeai form dac fasciculul conic este perpendicular pe obiect. Dac fascicolul este oblic, imaginea sferei apare ca un oval cu att mai alungit cu ct fasciculul conic de raze este mai departe de normala perpendicular pe film. De acest fapt trebuie s inem seama n practic. Pentru a evita deformrile obiectelor se cere ca raza central s cad perpendicular pe planul de proiecie. De exemplu, capul femural sau capul humeral care anatomic sunt rotunde, pe radiografia cu fascicol oblic de raze X pot fi deformate optic i apar ovale.

Fig.6 Deformarea imaginii radiologice

Un obiect metalic lung (glonte de arm, ac de cusut, sau un cui metalic) dac este orientat n sensul fasciculului de raze X se proiecteaz pe ecran ca un punct opac i este cel mai tipic exemplu de proiecie axial direct sau ortorontgenograd. Dac se schimb poziia obiectului sau dac se mobilizeaz focarul tubului, lsnd obiectul pe loc, acul de exemplu, va fi proiectat cu forma sa 26

imaginea fiind orientat diferit n raport cu locul unde se afl focarul emitor iar dimensiunile vor fi mai mici sau mai mari n raport cu deprtarea de ecran. De aici rezult c pentru a obine date ct mai apropiate de realitate, n ce privete forma i poziia unor constituente normale i patologice din organism este nevoie s se efectueze dou radiografii n incidene perpendiculare una pe alta (fa i profil). 1.2.3 FENOMENUL PLANURILOR SUMAIEI I SUBSTRACIEI

Imaginea radiologic a oricrui segment al corpului omenesc reprezint suma imaginilor diferitelor organe i esuturi care caracterizeaz din punct de vedere anatomic acel segment, care sunt strbtute de razele X, plan cu plan aa cum sunt ele aezate n spaiu i rein din fasciculul de raze X cantiti n raport cu densitatea i structura lor, conform legilor absorbiei ale lui Bragg i Pierce. Opacitatea mediastinului este o imagine complex care rezult din suma imaginilor tuturor organelor ce sunt surprinse n calea fasciculului de raze X pe linia mijlocie a toracelui n poziia P.A. n proiecie central direct. Din aceast cauz respectiv a sumaiei nu putem aprecia starea fiecrui organ din mediastin. n regiunea n care, n calea fasciculului de raze X, se afl organe opace i corpuri transparente, acestea din urm micoreaz intensitatea umbrei cauzate de primele prin efectul substraciei. Traheea se observ prin umbra coloanei vertebrale graie acestui fenomen. Substracia joac un rol important i la nivelul regiunilor i segmentelor cu structur anatomic mai simpl. Efectul sumaiei intervine n toate imaginile radiologice i din cauza ei, uneori, sunt mascate detalii, ceea ce constituie un dezavantaj. Aa se explic de ce leziuni de anumite dimensiuni nu se vd pe radiografie fiind mascate de imaginea esutului normal din jur. Un focar infiltrativ pulmonar sau o cavern trebuie s aib anumite dimensiuni ca s se poat vedea, ca s poat transpare prin esutul pulmonar sntos. O colecie de lichid pleural sau o ngroare a pleurei determin o opacitate care mascheaz procesele patologice din parenchimul subiacent. Tomografia i radiografia cu raze dure sunt metode care ajut n asemenea cazuri s se studieze regiunea n plan i s se pun n eviden toate focarele patologice situate n diferite planuri. 27

Fig.8 Sumaia

1.2.4

FENOMENUL DE PARALAX

Paralaxa reprezint fenomenul de disociere a elementelor unei imagini sumate. Imaginea radiologic a mediastinului rezult din sumaia imaginilor tuturor organelor situate n calea fasciculului de raze X. Disocierea acestor organe, care anatomic se gsesc pe planuri diferite, se face pe baza proieciei oblice reuindu-se astfel s se obin imagini aproape pentru fiecare n parte.

Fig.7 Paralaxa

28

Dac se rotete bolnavul sau se deplaseaz tubul obiectele situate pe planuri diferite, deci la distane de ecran sau de focarul tubului, i schimb poziia ntre ele fenomenul denumit PARALAX. Obiectul care se deplaseaz cel mai puin, cnd ncercm disocierea planurilor, este cel situat mai aproape de ecran. ROLUL DIMENSIUNILOR FOCARULUI ANODIC Imaginea radiologic este cu att mai clar, conturul cu att mai net, detaliile desenului cu att mai precise, cu ct focarul tubului este mai fin. Pentru acelai obiect imaginea are caractere precise n cazul tubului cu focar fin punctiform i prezint fenomenul de penumbr n cazul tubului cu focarul mare. 1.2.5 LEGEA INCIDENELOR TANGENIALE POZIII I ASPECTE ORTOGRADE O lege optic particular imaginilor radiologice este legea incidenelor tangeniale care ne explic de ce pe imaginea radiografic pot apare linii opace nete-dungi sau contururi precise-n cazul cnd raza incident atinge tangenial suprafaa unui obiect opac la razele X, sau cnd fasciculul incident atinge suprafaa care separ obiecte de opacitate diferit. Astfel, scizura orizontal dreapt se vede pe radiografia din fa atunci cnd raza incident este tangent la planul scizural. Legea incidenei tangeniale aplicat la scizuri: cnd suprafaa scizurii devine plan, imaginea linear este net Unele creste osoase se vd net n cazul cnd au fost surprinse tangenial de raza incident i pot s nu se vad de loc dac se rotete osul respectiv sau se schimb direcia razei incidente. 1.3 PROTECIA N RADIODIAGNOSTIC I RADIOTERAPIE

1.3.1 DOZIMETRIE Dozimetria este un factor fundamental n studiul fenomenelor biologice produse de radiaii. Deoarece fotonii X produc n orice organism viu efecte biologice de diferite grade sau diferite tipuri n raport cu cantitatea energiei cedate, apare ca absolut necesar cunoaterea cu precizie a dozei absorbite de 29

indivizi sau de diferitele esuturi expuse radiaiilor. Acest lucru constituie o premiz indispensabil pentru orice problem de protecie, pentru a evita ca ntr-o populaie n general sau la indivizi expui profesional s se produc leziuni datorit unei utilizri necorespunztoare a unor surse radiante. n afara acestora, evalurile dozimetrice sunt necesare n radiodiagnostic pentru cunoaterea unui bilan ntre riscul pe care l poate produce bolnavului investigaiile radiologice i beneficiul obinut prin aceste investigaii. n sfrit, msurtorile dozimetrice permit concepia planurilor radioterapeutice cu care se vor iradia focarele patologice, de obicei de natur neoplazic, cu doze suficiente pentru a se obine scopul urmrit, crund n acelai timp pe ct este posibil toate esuturile sntoase din jur. Pentru scopuri medicale intereseaz deci n primul rnd cunoaterea dozelor n ce privete energia absorbit de esuturi: cantitatea energiei absorbite depinde de calitatea i cantitatea fotonilor X incideni. Exist metode i uniti de msur ale calitii i cantitii fotonilor X. 1 Calitatea fotonilor X este caracterizat de energia lor. Fasciculul de raze X emis de un punct este policromatic, pentru c el este constituit din fotoni de diverse energii. Avnd n vedere c fotonii de energie minor sunt oprii de sticla tubului sau de o filtrare suplimentar din aluminiu la tuburile utilizate n radiodiagnostic sau din cupru, zinc, la tuburile utilizate n radioterapie profund, calitatea unui fasciculul de fotoni X este definit de energia maxim a fotonilor exprimat n keV, coresponznd tensiunii aplicate la polii tubului care este exprimat n kVp adic tensiunea maxim sau tensiunea de vrf. Fotonii X de energie mai mare, mai penetrani, corespund razelor dure n timp ce razele moi sunt acelea dotate cu energie mai mic fiind mai puin penetrante. Aprecierea exact a calitii unui fascicol de fotoni X se poate face prin spectrometrie. n practic se utilizeaz aprecierea cu ajutorul aa zisului strat semivalent, adic grosimea exprimat n mm a unui anumit material care poate s njumteasc intensitatea unui fascicol de fotoni X, aceasta constituind o metod de evaluare a calitii fasciculului de radiaii mai precis dect simpla indicare a valorilor tensiunii maxime. n radiologia medical pentru calitatea unui fascicol se indic n mod curent energia maxim a fotonilor exprimat n keV sau n MeV. 30

2 Msurtorile cantitative ale radiaiilor ionizante. Dozimetria cantitativ are trei aspecte distincte: doza de iradiere, doza absorbit, doza echivalent. DOZA DE EMISIE este cantitatea de radiaii emise; ea este exprimat n R, unitate care n prezent tinde s fie schimbat prin utilizarea unei noi uniti de msur a sistemului internaional, SI, prin unitatea de Coulomb/kg (C/kg aer). Se preconizeaz ca noile uniti de msur ale SI s intre definitiv n utilizare. Aceast unitate de msur reprezint numrul de ionizri produse de fotonii X n aer. DOZA ABSORBIT corespunde cantitii de energie absorbit de un corp expus la radiaii i este exprimat n rad sau dup SI n Gy, gray,.Un Gy este egal cu 100 razi. DOZA ECHIVALENT este o unitate de msur care reprezint aprecierea efectelor biologice secundare unor iradieri n raport cu energia fotonilor incideni i mai ales cu tipul de iradiere (fotonii X i gama, particule elementare). De exemplu, la aceeai cantiti de energii absorbite efectele biologice produse de fotonii X de 1MeV sunt mai mici dect cele produse de particulele grele de aceeai energie. nmulind doza absorbit cu un factor de calitate care ine cont de acest fenomen se obine doza echivalent care este exprimat n rem sau dup SI n Sv [sievert]. Un Sv este egal cu 100 rem Metodele de msurtori cantitative ale radiaiilor ionizante se bazeaz pe diferite fenomene fizice sau chimice cum ar fi: ionizarea gazelor (contoare Geiger-Muller), ionizarea i excitarea unor corpuri solide (contoare cu scintilaii), modificarea conductibilitii electrice a unor substane (dozimetria cu semiconductori), nnegrirea peliculelor fotografice (dozimetre fotografice). 1.3.2 PROTECIA N RADIOLOGIE

Au fost fixate doze limit ce pot fi suportate de organism fr pericol, nivelul lor pentru ntreg corpul fiind de maximum: - 100 mR pe sptmm - 5 rem pe an 31

- 50 rem pn la vrsta de 30 ani - 200 rem pentru viaa ntreag. Aceste valori au fost stabilite de Comisia Internaional de protecie n radiologie care le recomand ca doze de toleran pentru cei care muncesc n mediu cu radiaii. Pentru populaia expus nu se va depi doza de 150 mrem pe an. Efectele radiaiilor sunt considerate somatice i genetice. Efectele somatice pot fi locale sau generale. Leziunile locale pot fi evitate prin efectuarea corect a radiografiilor i radioscopiilor. n practica radiologic sunt puine cazuri de modificri generale ale organismului uman rezultate n urma expunerii pentru radiodiagnostic, totui unii autori menioneaz un numr mai mare de cazuri de leucemie la copii a cror mame au fost supuse n timpul sarcinii la examene radiologice cum ar fi pelvimetria radiografic i care astfel au primit doze mari de radiaii a ntregului corp al ftului. Totodat este evident faptul c incidena leucemiei este mai mare la radiologi dect la ali medici care nu au fost expui la doze importante de radiaii. La fel, se noteaz o cretere a frecvenei cancerului tiroidian la bolnavii care au fost iradiai pentru timus n copilrie. Experienele pe animale au artat c iradierea ntregului corp poate scurta mult viaa acestora, dar dozele aplicate n acest caz trebuie s fie destul de mari. Riscurile genetice trebuie considerate mai mult prin evaluarea ntregii populaii dect pe baza unor cazuri individuale. Efectul genetic se bazeaz pe producerea de mutaii al cror numr este direct proporional cu doza gonadal, indiferent de intensitatea sau de intervalul de timp dintre expuneri. Astfel, o medie de 100 de R aplicat dintr-o dat are acelai efect genetic cu aceeai doz aplicat la diferite intervale de timp. S-a constatat c doza primit de ovare cu ocazia unei pelvimetrii radiografice, variaz ntre 150 i 7500 mR, doza primit de ft n cursul aceluiai examen fiind cuprins ntre 2000-6000 mR. n schimb, doza gonad n timpul unei radiografii a toracelui este cuprins intre o cantitate nedetectabil pn la 0,36 m R, n timp ce doza piele oscileaz ntre 8-190 m R. n cazul utilizrii tehnicii radiografice cu voltaj nalt, media dozei piele este de 27 mR. n radioscopie dozele sunt mult mai mari, fiind cuprinse ntre 5-10 r sau chiar mai mult pentru fiecare minut de examinare.

32

n indicarea examenelor radiologice, trebuie avute n vedere avantajele acestora, cu evitarea unor expuneri inutule. De asemenea, ele nu trebuie repetate la intervale scurte de timp. De aceea, orice medic care utilizeaz o aparatur radiologic sau apeleaz la serviciile ei, trebuie s cunoasc riscurile, avantajele i limitele examenului radiologic pe care l efectueaz sau l solicit pentru evaluarea corect a procentajului risc, beneficiu. Pentru scderea iradierii i a efectelor ei exist o serie de msuri ce trebuie riguros respectate, cum ar fi: - filtrarea. Orice tub de raze trebuie s fie prevzut cu un filtru de 2 mm Al att n radioscopie ct i n radiografie. Aceast msur duce la o scdere apreciabil a procentajului de raze de lungime mai mare cu protejarea pielii, - localizatoarele, sub form de conuri sau diafragme au rolul de a delimita suprafaa i deci volumul corpului supus iradierii - tehnica voltajelor nalte reduce considerabil doza total de iradiere, - distana. Doza de iradiere este invers proporional cu ptratul distanei de la surs, de aceea este foarte important pstrarea unei distane maxime n radiografie iar n radioscopie tubul trebuie s aib o distan minim pn la bolnav de 60-70 cm -dispozitive de protecie. Exist diferite dispozitive pentru acoperirea acelor pri din corp care nu intereseaz examenul, ca orul de cauciuc plumbat, benzi speciale care acoper pelvisul i gonadele. - filmele i ecranele, de maxim sensibilitate sunt elemente importante care contribuie la reducerea dozei de iradiere, - ntritoarele de imagine, contribuie n mod semnificativ att la reducerea iradierii bolnavului ct i a personalului medical, - radioscopia, Din cauza dozelor mari primite de bolnavi n timpul radioscopiilor, acestea trebuie reduse la minim i nlociute pe ct posibil cu radiografia. Ele trebuie fcute cu o cantitate redus de radiaii, prin scderea miliamperajului i cu un cmp mic de iradiere prin diafragmarea maxim a fasciculului de raze. De asemenea, este indicat ca aparatul de raze s fie dotat cu un ceas de cronometrare a duratei radioscopiei pentru deconectarea automat n cazul depirii unei anumite durate. Orice examen radiologic trebuie fcut cu o protecie adecvat a bolnavilor, posibil cnd se iau precauiile indicate. Aceast protecie este mai important la persoanele tinere sub 30 de ani. Femeile gravide trebuie protejate 33

n mod deosebit cu evitarea complet sau reducerea la minimum a iradierii ftului n uter.

34

CAPITOLUL 2 2.1 METODE DE EXPLORARE RADIOIMAGISTIC

Dispunem astzi de o mare varietate de metode de explorare radioimagistice pe care este necesar s le selectm i s le ierarhizm dup anumite criterii. Orice examinare radiologic trebuie precedat de un examen clinic competent care s stabileasc diagnosticul prezumtiv. n funcie de boal i de bolnav, radiologul alege metoda de explorare radiologic cea mai potrivit. Metodele de explorare radiologic sunt curente i speciale, metode simple i metode cu substan de contrast. 2.1.1 METODE DE EXPLORARE RADIOLOGIC FR SUBSTAN DE CONTRAST RADIOSCOPIA Radioscopia este metoda radiologic cea mai simpl, rapid i ieftin. Ea const n examinarea la ecranul aparatului Roentgen a imaginilor pe care le formeaz fascicolul de raze X dup ce a traversat o anumit regiune anatomic i se bazeaz pe urmtoarele proprieti ale razelor X: propagare n linie dreapt, penetrabilitate, absorbie inegal i fluorescen. Radioscopia ne furnizeaz date importante asupra aspectului morfologic (de ansamblu, raporturile, mobilitatea, punctele dureroase ale organelor) i funcional; disociaz imaginile. Radioscopia trebuie efectuat sistematic dup un anumit plan ncepnd cu examenul de ansamblu, continund cu examenul pe regiuni, succesiv i simetric n diferite incidene. Ea trebuie s aib o durat scurt pentru a iradia ct mai puin bolnavul i examinatorul. AVANTAJELE RADIOSCOPIEI - Este o metod ieftin; - Permite examinarea aspectului morfologic i funcional al organelor; - Permite disocierea imaginilor prin posibilitatea examinrii bolnavului n mai multe incidene. 35

DEZAVANTAJELE RADIOSCOPIEI - Nu identific leziunile mici (sub 5-6 mm); - Este o metod subiectiv; - Nu se obine un document pentru controlul ulterior; - Iradiaz mult bolnavul i examinatorul. RADIOSCOPIA CU AMPLIFICATOR DE IMAGINE I TELEVIZIUNE Progresele realizate n domeniul electronicii au dus la creterea calitii acestei metode de examinare att prin aportul informaional ct i printr-o serie de alte avantaje: - reduce doza de radiaii cu aproape 50%, asigurnd protecia ideal a bolnavului i medicului - mrete gradul de luminozitate a ecranului de 3.000 pn la 6.000 ori fa de radioscopia obinuit - realizeaz imagini care pot fi analizate i interpretate la lumina zilei - evideniaz leziuni mici - imaginea poate fi transmis la distan de ecran pe aparate de televiziune aflate n alte ncperi - imaginea poate fi nregistrat pe film radiografic sau band magnetic cu posibilitatea redrii ei ulterioare Amplificatorul de imagine este format dintr-un tub electronic care prezint vid n interior i este dotat cu dou ecrane: ecranul primar situat la intrarea n tub - este format dintr-un ecran fluorescent care transform fotonii X n fotoni luminoi i un strat fotoelectric care transform fotonii luminoi n electroni.

Fig. 9 Amplificatorul de imagine

36

Acetia sunt accelerai ntr-un cmp electric de 15-25 KV i focalizai spre ecranul secundar care are dimensiuni mai mici, dar un efect luminos cu mult mai mare. Ecranul anodic fosforescent formeaz o imagine mai mic dect seciunea regiunii examinate, care apoi este reflectat pe o oglind de unde va fi transmis pe ecranul de televiziune, la o camer fotografic (ampliofotografie) sau nregistrat pe film. Dezvoltarea electronicii a dus la electromecanizarea manoperelor de examinare cu telecomand, care permite o examinare la distan, n afara ncperii n care se afl bolnavul. RADIOGRAFIA Radiografia este metoda de explorare radiologic care se bazeaz pe proprietatea razelor X de a impresiona emulsia filmelor radiografice pe care le face capabile dup developare s redea imaginea obiectului strbtut de fascicolul de raze X. IMAGINEA RADIOGRAFIC Emulsia fotografic expus la fotoni X este impresionat i, prin developare, se negrete. n acest fel filmul radiografic poate evidenia imaginea latent coninut de fasicolul de electroni emergent din corpul traversat, negrindu-se n zonele n care radiaiile ajung fr s fie absorbite i rmnnd mai transparent n acele pri n care se proiecteaz formaii care au absorbit n ntregime sau n msur mai mare fotonii incideni. Deci emulsia fotografic se impresioneaz i prin developare devine cu att mai ntunecat cu ct sunt mai radiotransparente formaiile materiale traversate de fascicolul de radiaii. Imaginea radiografic este negativul imaginii radioscopice deoarece elementele opace pentru razele X apar luminoase (albe) pe radiografii n timp ce elementele transparente dau o imagine ntunecat. Astfel, la nivelul toracelui, plmnii, datorit coninutului lor aeric, rein ntr-o msur mic radiaiile deoarece aerul i gazele au un coeficient de atenuare redus datorit densitii lor mici, vor aprea pe radiografie ca imagini mai ntunecate separate ntre ele de imaginea alb, radioopac, a opacitii mediastinale. Pentru organele abdominale, contrastul este mai puin evident: sunt vizibile imaginile ficatului, a rinichilor i a splinei, datorit n special relativei 37

radiotransparene a unui strat subire adipos care nconjoar aceste viscere (esutul adipos prezint un coeficient de atenuare inferior altor pri moi). Ansele intestinale i stomacul nu sunt vizibile dac sunt goale; dac ele conin o cantitate oarecare de gaz capt o radiotransparen relativ, absorbind ntr-o msur mai mic fotonii X i devenind vizibile segmente mai mult sau mai puin ntinse ale mulajului cavitilor lor. Pentru a face vizibile radiologic, indirect, cavitile naturale ale organismului se poate recurge la umplerea acestora cu substane cu un numr atomic mai mare care astfel sunt radioopace, acestea constituind aa-zisele substane de contrast artificiale radioopace. De asemenea, se pot utiliza i substane de contrast radiotransparente, umplnd aceleai caviti reale sau virtuale cu aer sau cu alte gaze. Avantajele radiografiei: este o metod obiectiv, reprezint un document care s se poat compara cu alte imagini, poate pune n eviden leziunile mici chiar de civa milimetri, iradierea bolnavului este mai mic. Dezavantaje: este mai costisitoare dect radioscopia, necesit numeroase filme pentru a putea urmri funcia unor organe. FILMUL RADIOGRAFIC Filmul radiografic este alctuit dintr-un suport central de celuloz acetil acetat, de 0,15-0,25 mm sau dintr-un poliester. De o parte i de alta a acestui strat urmez: un strat adeziv, emulsie fotosensibil (format din bromur de argint nglobat n gelatin), un strat protector. Filmele radiografice au diferite dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/30, 30/40, 35/35 i 15/40 cm, iar pentru radiografiile dentare 3/4 cm. Ele sunt pstrate n cutii bine nchise, ferite de aciunea luminii. CASETELE Pentru efectuarea radiografiilor se utilizeaz casetele metalice care confer filmului protecia mpotriva luminii i l menine ntr-un singur plan. Caseta conine dou folii sau ecrane ntritoare impregnate cu sruri fosforescente (Wolframat de Calciu, Sulfur de Yitrium sau Titan) cu pmnturi rare (Gadolinium) care au proprietatea de a emite lumin i dup ce aciunea razelor X a ncetat impresionnd filmul radiografic pe faa corespunztoare. 38

CAMERA OBSCUR Dup expunerea la raze X a filmului radiografic, acesta este prelucrat la lumina roie sau verde filtrat. Se scoate din caset, se fixeaz pe o ram, apoi se introduce succesiv n tancurile de developare. Revelatorul conine substane reductoare metol i hidrochinon care descompun srurile de argint impresionate de razele X n granule de argint metalic, negre. Srurile de argint nereduse sunt ndeprtate de hiposulfitul de sodiu coninut n fixator. n final filmul este bine splat ntr-un bazin cu ap curent i se usuc natural sau n dulapuri speciale. Developarea filmului poate fi fcut i cu ajutorul aparatelor automate ntr-un timp foarte scurt (1-3 minute) la lumina zilei. Astzi exist aparate cu magazii de cliee, transport mecanic, expunere automat, developare automat, cu laser, etc. n continuare filmul este introdus n camer pentru transformarea i ameliorarea imaginilor: - copii de pe radiografii cu corectarea contrastului - transformarea (substracia) electronic sau fotografic cu imagini alb-negru sau color - nregistrare pe CD, band optic, etc Ameliorarea calitii imaginii se poate efectua prin radiografia mrit direct sau prin procedee fotografice sau citirea cu lup sau la video-viewer. Dispozitivele electronice sau optice care amelioreaz calitatea imaginii (Logetron) efectueaz sustracia structurii de cercetat, armonizeaz i permit densimetria diferitelor elemente de pe film. Substracia - operaia prin care se ntresc structurile de cercetat. Substracia digital din memoria electronic a computerului reprezint tratarea imaginii prin substracie punct cu punct a diferitelor elemente ale imaginii. Armonizarea - accentueaz detaliile i scade contrastul de fond prin atenuarea structurilor grosolane. Densimetria - efectuat cu celule fotoelectrice d relaii asupra gradului de mineralizare a osului, raportul snge/aer n esutul pulmonar. Radiografia n culori - are ca scop obinerea de imagini mai frumoase i mai bogate n detalii de structur. TELERADIOGRAFIA 39

O radiografie obinuit se face de la distana de 80 cm - 1 m. Distana focar - film de 2 m este considerat distana la care razele X sunt paralele, obinndu-se o imagine aproape real ca form, dimensiuni i detalii structurale. RADIOGRAFIA CU RAZE DURE SAU CU SUPRAVOLTAJ Acest tip de radiografie se efectueaz cu 110 -150 KV i este utilizat pentru studiul structurii unor imagini complexe. Astfel putem identifica printr-o opacitate lichidian un proces patologic al parenchimului pulmonar (de exemplu: putem identifica o tumor de parenchim mascat pe radiografia standard de o pleurezie), putem identifica cu uurin vasele pulmonare, broiile, ganglionii. RADIOGRAFIA CU DUBL EXPUNERE Const n efectuarea a dou expuneri succesive pe acelai film. Este utilizat pentru studiul mobilitii coastelor i diafragmului prin aprecierea gradului lor de deplasare n inspir i expir. DIGRAFIA Este o variant a radiografiei cu dubl expunere. Digrafia necesit utilizarea unei grile de plumb aezat longitudinal care se interpune ntre bolnav i film. Se efectueaz o prim expunere n inspir, apoi se deplaseaz grila lateral, acoperindu-se fiile expuse i apoi se efectueaz o a doua expunere n expir profund. POLIRADIOGRAFIA Poliradiografia este utilizat pentru aprecierea micrilor unui organ (de exemplu: a peristaltismului gastric) i const n efectuarea mai multor expuneri pe acelai film. SERIOGRAFIA n situaia n care trebuie s se studieze diversele aspecte ale unui organ n micare sau diferitele faze ale aceluiai fenomen care se succed n mod rapid, exist dispozitive speciale numite seriografe care permit s se efectueze pe aceeai pelicul dou sau mai multe radiografii la intervale de timp mai mult sau mai puin scurte. 40

Seriografia este utilizat n mod curent n examenul tractului gastrointestinal i efectuarea acestor seriografii este de regul nsoit de observarea radioscopic care alege momentul cel mai potrivit pentru expunerea radiografic, realiznd aa-zisele radiografii intite. Pentru alte examinri care privesc studiul unor fenomene care se produc n intervale de timp foarte scurte, cum ar fi de exemplu opacifierea unui teritoriu arterial sau a cavitilor cardiace prin injectarea unei substane de contrast opac n fluxul sanguin circulant, se utilizeaz seriografe automate care permit obinerea de multiple radiografii n serie cu intervale scurte de timp ce pot ajunge pn la 6 imagini/secund. RADIOFOTOGRAFIA MEDICAL Radiofotografia medical este o metod de investigaie radiologic care const n fotografierea imaginii obinut la ecranul de radioscopie, pe filme de 7/7 cm sau 10/10 cm. Aparatul pentru radiofotografie prezint montat n faa ecranului o piramid n vrful creia se adapteaz un aparat fotografic (camer Odelka bazat pe principiul oglinzilor concave). Filmele obinute sunt examinate cu lupa sau la un aparat de proiecie. Metoda este foarte util pentru depistarea afeciunilor toracice i cardiace cu extensie n mas: tbc, silicoz, cancer bronhopulmonar, malformaii cardiace, valvulopatii, etc. AMPLIFOTOGRAFIA Const n efectuarea de fotografii a imaginii radiologice la amplificatorul de imagine. STEREORADIOGRAFIA Stereoradiografia este o metod radiologic care permite obinerea de imagini n relief. Tehnica const n efectuarea a dou radiografii succesive n aceeai inciden deplasnd tubul transversal 65 mm (distan interpupilar). Radiografiile sunt examinate simultan cu un aparat optic special. TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA LINIAR 41

Tomografia, stratigrafia sau planigrafia este o metod prin care se realizeaz reprezentarea radiografic a unui singur strat din grosimea corpului examinat, pe ct posibil degajat de suprapunerea imaginilor straturilor suprapuse din alte planuri. Metoda se bazeaz pe utilizarea unui dispozitiv care permite inprimarea unei micri a tubului radiogen i a filmului radiografic n timpul expunerii, corpul de radiografiat rmnnd nemicat. Micarea tubului se efectueaz pe un arc de cerc ( baleaj de 20, 40, 60 grade) al crui centru de rotaie este situat la nivelul stratului care urmeaz s fie tomografiat. Prin aceast metod, straturile care sunt situate n planul axei de micare se proiecteaz n timpul expunerii n acelai punct de pelicula radiografic, pe cnd imaginile straturilor situate deasupra i dedesubtul planului interesat se proiecteaz n permanen n puncte diferite, ceea ce face ca imaginile lor s se tearg producnd o voalare difuz mai mult sau mai puin estompat. Aplicaiile practice ale tomografiei sunt numeroase. Astfel, la torace, eventualele caviti parenchimatoase din masa unei condensri care nu sunt vizibile deoarece sunt acoperite de opacitatea situat anterior i posterior constituie cea mai larg utilizare. Alte utilizri ale tomografiei privesc studiul regiunii petromastoidiene pentru urechea mijlocie i intern, a laringelui, unele examinri ale aparatului urinar precum i n alte cazuri de patologie osoas. Tomografia poate fi efectuat cu film unic n caset simpl sau poate fi simultan cu mai multe filme situate paralel la anumite distane de 0,5 -1 cm, corespunztoare straturilor de esuturi care sunt radiografiate cu o singur expunere. Tomografia poate fi efectuat n plan frontal, sagital. Cu toate c tomografia convenional constituie nc un examen complementar valoros al investigaiei radiologice n diferite condiii patologice, ea este n prezent depit de tomografia axial computerizat care va fi discutat n continuare. ZONOGRAFIA Este o tomografie efectuat cu un unghi de baleaj mic 3-6 grade obinndu-se n acest fel imaginea unui strat de civa cm grosime.

42

 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZAT ( T.A.C.) Tomografia axial computerizat ( T.A.C.) denumit n terminologia anglo-saxon Computed Tomography (C.T. scan) i n literatura francez Tomodensitometrie, este o metod de investigaie care dei se bazeaz pe utilizarea razelor X nu produce o imagine direct prin fascicolul emergent ci prin intermediul unor foarte numeroase msurtori dozimetrice cu prelucrarea matematic a datelor culese. Ea construiete prin calcul imaginea radiologic a unui strat traversal al corpului examinat. Metoda a fost realizat n anul 1973 de inginerul englez Gotfray Hounsfield care a prezentat primele sale rezultate obinute prin aceast metod a examenului craniului i a creierului. Ulterior, tehnologia aparaturii a progresat n mod rapid i a permis explorarea ntregului corp fiind prezentat ntr-o continu evoluie. Grosimea unui strat examinat prin aceast metod poate varia ntre 1-10 mm n raport cu aparatura utilizat i cu tehnica aleas. Principiul acestei metode este urmtorul:

Fig 10 Principiul tomografiei computerizate

Din fascicolul de fotoni X emis de un tub radiogen este utilizat numai un mic mnunchi de radiaii centrale care, traversnd perpendicular axa longitudinal a corpului examinat, ajunge la un detector adic un dozimetru 43

care msoar doza emergent i o transform ntr-o valoare numeric proporional cu coeficientul de atenuare medie a esuturilor explorate. Astfel computerul memoreaz un numr mare de valori, divizeaz stratul explorat n numeroase suprafee cu seciune ptrat. Pentru fiecare din microvolumele realizate de aceste msurtori computerul este capabil s aprecieze coeficientul de atenuare i s determine o valoare numeric de radioopacitate sau radiotransparen. Imaginea, reconstruit geometric de calculator, este transmis pe un monitor i pe o memorie cu disc dau band magnetic. Astfel examinatorul are posibilitatea s studieze pe un monitor de televiziune imaginea construit de calculator care este constituit din puncte mai ntunecate la nivelul structurilor mai radiotransparente i din puncte mai luminoase la nivelul structurilor mai radioopace. T.A.C.-ul, n comparaie cu radiografia tradiional, permite evidenierea unor structuri a cror diferen de radioopacitate fa de esuturile nnvecinate este att de redus nct ea nu poate s fie evideniat prin examene radiologice tradiionale. De fapt, acesta este avantajul care a revoluionat n ultimii ani multe capitole ale radiodiagnosticului convenional fcnd n o serie de cazuri inutil utilizarea substanelor de contrast artificiale. PANTOMOGRAFIA Pantomografia este o metod de explorare radiologic prin care se obine o imagine panoramic a ntregii danturi. Fascicolul de raze X este selectat printr-o fant i orientat spre arcadele dentare strbtnd o alt fant i impresionnd filmul radiografic. Bolnavul i filmul se rotesc n sens invers. Iradierea este minim numai la nivelul arcadelor dentare. ROENTGENCINEMATOGRAFIA Roentgencinematografia se realizeaz filmnd ecranul ntritorului de imagine. Aceast metod permite obinerea de secvene cinematografice cu o frecven pn la 100 fotograme/secund care este utilizat de obicei n radiologia cardiologic mai ales pentru studiul arterelor coronare sau ale cavitilor cardiace. nregistrarea pe band magnetic a imaginilor radioscopice transmise n circuitul de televiziune nchis simplific procedeul, deoarece exclude 44

developarea filmului fcnd deci posibil reproducerea imediat a nregistrrii; totui imaginile nregistrate prin aceast metod sunt de o calitate inferioar celor obinute prin roentgencinematografie, ele fiind mai mult n examenul radiologic al tractului gastro-intestinal. XERORADIOGRAFIA Xeroradiografia este o metod de investigaie care se bazeaz pe proprietatea razelor X de a produce variaii de rezisten electric a unor cristale semiconductoare. Imaginea ei nu necesit reproducerea fotografic, ea se obine prin prelucrare xerox. Se utilizeaz o plac de aluminiu acoperit de un strat de seleniu (reprezint suportul i rezervorul de ncrcare electric pozitiv). Regiunea de studiat, strbatut de fascicolul de raze X, realizeaz pe placa de seleniu o imagine latent care devine evident dup aplicarea unei pudre de transfer format din particule ncrcate electronegativ care se depun n funcie de sarcina electric a plcii. Aceast imagine este apoi transferat pe o foaie de hrtie. TERMOGRAFIA MEDICAL La nivelul pielii se proiecteaz radiaiile termice infraroii emise de esuturi i organe. Ele pot fi captate printr-un sistem optic, transformate n semnale elecrice i amplificate electronic. n continuare se realizeaz transferul semnalului electric n lumin care se nregistreaz pe ecranul fluoroscopic sau pe un film polaroid. Poriunile calde produc imagini albe iar cele reci, negre. Termografia este foarte util n dermatologie, vasculopatii, exploararea tumorilor maligne, procese reumatismale. ULTRASONOGRAFIA Ultrasonografia este o metod important de investigaie introdus relativ recent n practica medical. Se bazeaz pe utilizarea ultrasunetelor care sunt reflectate sub form de ecouri n funcie de proprietile mecanice ale esuturilor solide i lichide, proporional cu rezintena la ptrundere (impedan a fiecrui organ). Ultrasunetele sunt folosite n dou scopuri importante: pentru realizarea de imagini secionale i pentru msurarea vitezelor de curgere a sngelui. 45

Tehnica imagistic ultrasonografic este numit ultrasonografie. Cel mai uzual tip de tehnic de msurare a vitezei de curgere este numit Doppler ultrasonic, iar metoda sonografie Doppler. Ultrasunetele sunt unde mecanice, care au la baz oscilaiile particulelor materiei. De aceea ele nu exist n vid i au o lungime de und peste 18000 Hz. Cele mai utilizate game de frecvene se situeaz ntre 2-10MHz (1MHz = 1milion Hz). Formarea ultrasunetelor - se bazeaz pe efectul piezoelectric: dac la extremitile unui cristal de cuar se aplic o diferen de potenial electric acesta se deformeaz. Vibraiile mecanice ale cristalului de cuar, la rndul lor produc diferene de potenial. Ultrasunetele se formeaz i sunt recepionate la nivelul transducerului. Iniial se utiliza cristalul de cuar. Astzi n locul cristalului de cuar sunt utlizate ceramici sintetice (zirconat de Pb, titanat de Ba) sau mase plastice (florura de poliviniliden) care produc la o singur stimulare numai 2-3 oscilaii, ceea ce permite o rezoluie mai bun a imaginii. Transducerul are dou funcii: de emitor de ultrasunete care sunt pulsatorii. Un puls are durata de o /s i este transmis de 1000ori/s. n tipul rmas 999/1000 transducerul acioneaz ca receptor. Transducerul poate fi: liniar sau sectorial (mecanic, convex). n funcie de frecven distingem transducer de 2, 3, 5, 6, 7, 10, 30MHz. Uurina cu care se propag ultrasunetele printr-un esut depinde de masa particulei (care determin densitatea esutului) i de forele elastice care leag particulele ntre ele. Viteza de propagare a ultrasunetelor prin esuturi este determinat de elasticitatea esutului. Densitatea i elasticitatea unui esut determin independena acustic (rezistena) Z=pxc, p=densitate, c=viteza de propagare a sunetului prin esut. Cu ct diferena de impedan acustic este mai mare, cu att mai puternic va fi reflectarea. ntre gaz i un esut moale exist o diferen de impedan acustic foarte mare. De aceea la aplicarea transducerului pe piele este necesar utilizarea unui gel pentru a elimina aerul care ar fi oprit propagarea ultrasunetlor. La fel ntre os i esuturi moi impedana acustic este mare, oasele restricionnd utilizarea ultrasunetelor. Ultrasunetele emise se propag n mediul biologic. n corpul uman propagarea ultrasunetelor se face liniar i sufer fenomene de reflexie, refracie, dispersie i difracie. 46

De aemenea, energia sonor este preluat de particulele din mediul de propagere i reflecie-difuzie, astfel energia fascicolului incident se pierde treptat prin absorbie. Suma pierderilor de energie prin absorbie i difuziune determin atenuarea. ntlnind n calea lor diferite interfee, ultrasunetele se reflect sub form de ecouri. Acestea sunt recepionate de cristale, determin vibraii ale acestuia i produc diferene de potenial electric. Informaia ecografic poate fi reprezentat n mai multe moduri: Fiecare ecou care se ntoarce la transductor genereaz un semnal electric a criu putere (amplitudine) este determinat de puterea ecoului. Transformarea semnalului electric ntr-o imagine ce apare pe un monitor se bazeaz pe viteza relativ constant de propagare a ultrasunetelor prin esuturi. Prin msurarea timpului de la transmisia ultrasonic i pn la recepia ecoului poate fi estimat adncimea pn la care au ptruns ultrasunetele. Pe parcursul perioadei de ascultare care urmez emisiei fiecrui puls ultrasonic, se nregistreaz ecouri provenite de la adncimi diferite. Datorit atenurii ultrasunetelor n esuturi, ecourile provenite de la structurile cele mai ndeprtate vor fi cele mai slabe. Acest lucru este compensat prin amplificarea semnalelor electrice generate de ecourile ntrziate. Cu ct ecoul ajunge mai trziu cu att este mai mare amplificarea aplicat cu ajutorul aa numitor gainere, compensarea ctigului de timp sau controlul ctigului de timp (TGC - time gain control). Cea mai simpl afiare a ecourilor nregistrate este aa numita afiare n mod A (modul amplitudine). n acest mod, ecourile provenite de la diferite adncimi sunt prezentate ca vrfuri pe o linie orizontal care indic adncimea (sau timpul). Primul ecou nregistrat dup transmiterea pulsului ultrasonic este cel din stnga iar ecourile nregistrate mai trziu se gsesc n partea dreapt a liniei. Puterea ecoului determin amplitudinea sau nlimea fiecrui vrf i de aici modul A. Modul A permite doar afiarea unidimensional a modificrilor de impedan acustic dealungul fascicolului de ultrasunete i este foarte puin utilizat. Modului A i se pot ataa i o component dinamic utiliznd un mod alternativ, modul M (M - micare) sau modul TM (micare n timp). n cazul acesta, axa adncimii este orientat vertical pe monitor. Diversele ecouri nu sunt prezentate ca variaii de-a lungul liniei ci mai repede ca puncte care au strlucire (luminozitate) n funcie de puterea ecoului. Aceste puncte strlucitoare se deplaseaz pe ecran producnd curbe luminoase care indic 47

schimbarea n timp a poziiei structurilor reflectate. Curbele de pe monitor sunt actualizate de fiecare dat cnd punctele ating extremitatea din dreapta ale acestuia. Curbele din modul M ofer informaii foarte detaliate despre comportamentul n micare a structurilor reflectante de-a lungul facicolului de ultrasunete, iar metoda a fost n mod deosebit folosit n cardiologie pentru a arta modul de micare ale valvelor cardiace. n modul B (strlucire), ecourile sunt prezentate pe un ecran ca puncte luminoase, strlucirea fiecriu punct fiind determinat de puterea ecoului. Modul B ofer imagini bidimensionale n seciune, ale anatomiei omului. n zilele de nceput ale ultrasonografiei piaa era dominat de scannere care produceau imagini statice. Astzi, acstea au fost nlociute cu sannere n timp real. Traductorii utilizai pentru aceasta din urm au n component elementele formate din cristale de dimensiuni mici, aranjate fa n fa. Folosind diverse tehnici, un fascicol ngust de ultrasunete liniar sau sectorial, scaneaz sau baleaz corpul pacientului, iar pentru fiecare poziie (linie de scanare) sunt nregistrate ecourile produse de fascicol. O poziie a liniei de scanare poate corespunde poziiei unui singur element format din cristale. Ecourile provenite de la toate liniile de scanare creaz o imagine de form dreptunghiular sau sub form de sector. Imaginea este dinamic i poate arta fenomene cum sunt micrile respiratorii, pulsaiile vaselor, contraciile cardiace i micrile fetale. Transductorul este conectat la aparatul de ultrasunete printr-un cablu flexibil care permite poziionarea lui n orice poziie. Scannerele moderne utilizeaz tehnici digitale. Semnalele electrice analogice care sunt generate n cristalul transductorului de ctre ecouri sunt digitalizate, fiind creat o matrice digital a imaginii pe baza puterii semnalului. La imaginea final prezentat pe monitor, pixelii primesc tonuri de gri n funcie de numrul corespunztor n matricea digital. Sistemul Doppler Msurarea vitezei de curgere a sngelui folosind ultrasunetele se bazeaz pe fenomenul general prin care frecvena unei unde este dependent de viteza relativ dintre emitorul i receptorul acesteia. Acesta este efectul Doppler care este aplicabil la orice fel de und, att electromagnetic (lumina) ct i mecanic (ultrasunete). La sonografia Doppler a vaselor sangvine, n corp este transmis un fascicol ngust de ultrasunete ce provine dintr-un traductor Doppler. Dac fascicolul de ultrasunete intersecteaz un vas de snge sau cordul, hematiile 48

vor reflecta o mic parte din ultrasunete. Dac hematiile se deplaseaz spre traductorul Doppler, ecourile reflectate vor avea o frcven mai nalt dect cele emise de traductor, iar atunci cnd se deplaseaz n sens contrar, frecvena va fi mai mic dect cea a ultrasunetelor emise. n principiu, exist dou modaliti de transmitere i recepie a ultrasunetelor n aplicaiile Doppler: modul und continu (CW) i modul Doppler pulsator (PD). n cazul modului und continu, traductorul Doppler are duo cristale separate, un cristal transmite continuu iar cellalt recepioneaz continuu ecourile. Acest concept permite msurarea vitezelor foarte mari. Vitezele sunt msurate simultan pentru o gam larg de adncimi i nu este posibil msurarea selectiv a vitezelor de la o anumit adncime prestabilit. n cazul modului Doppler pulsator unul i acelai cristal realizeaz att transmisia ct i recepia ultrasunetelor. Ultrasunetele sunt transmise sub form de pulsuri, ecourile fiind nregistrate n timpul de ateptare dintre dou pulsuri succesive. Intervalul de timp dintre transmisia i recepia ecoului determin adncimea la care sunt msurate vitezele de curgere ale unor volume foarte mici (volum eantion) de-a lungul fascicolului de ultrasunete dat. Vitezele maxime ce pot fi msurate sunt considerabil mai mici dect cele ce pot fi msurate n modul und continu. Cele mai uzuale aparate Doppler utilizate sunt aa numitele scannere duplex care combin ultrasonografia n timp real i sonografia Doppler pulsatoare. La scanarea duplex direcia fascicolului Doppler este suprapus pe imaginea n mod B iar dimensiunea i poziia volumului eantion de-a lungul fascicolului poate fi selectat cu ajutorul unor markeri electronici. Atunci cnd un cursor electronic este poziionat manual, paralel cu direcia de curgere a sngelui, se realizeaz msurarea automat a unghiului Doppler i se afieaz viteza real de curgere. Dac se msoar aria seciunii poate fi calculat i debitul sngelui. O dezvoltare ulterioar a scanrii duplex este Doppler-ul color. Pe o imagine n timp real, n mod B, se suprapun culori pentru a indica prezena unui curent sangvin. esuturile staionare sunt afiate n tonuri de gri iar vasele n culori (tonuri de albastru, rou, galben, verde) n funcie de viteza medie relativ i direcia de curgere. Imaginile codificate color ofer o imagine de ansamblu foarte bun asupra diferitelor vase i direcii de curgere existente dar informaiile cantitative oferite cu ajutorul acestei metode sunt mai puin precise dect din cele dou metode prezentate anterior. Astfel Dopplerul color este 49

ntotdeauna combinat cu ecografia Doppler pulsatoare iar imaginile color servesc ca un foarte bun ghid pentru plasarea eantionului de volum pentru metoda Doppler pulsatoare. IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC NUCLEAR IRM constituie o metod de investigaie care se bazeaz pe fenomenul fizic al rotaiei protonilor de hidrogen n jurul axului propriu care se numete spin. n stare de repaus, protonii de H din corpul omenesc sunt orientai anarhic. Dac i supunem unui cmp magnetic static intens care acioneaz din afara corpului la o temperatur joas, ei se aliniaz cu axul lor paralel sau antiparalel cu direcia cmpului magnetic. Sub aciunea unui alt cmp exterior, protonii i pierd orientarea i alinierea revenind la poziia lor iniial de echilibru, trec printr-o faz de tangaj care const ntr-o micare de rotaie analog micrii unui titirez n timpul creia emit un semnal de rezonan recepionat de bobinele detectoare. Amplitudinea semnalului recepionat este proporional cu numrul de nuclei din prob. Protonii de H care se vd mai bine sunt cei legai de ap i grsimi. Aceste dou medii dense n protoni apar albe, osul (15 % ap) apare negru ca i plmnul. Fluidele n micare avnd protonii n micare au semnale foarte slabe.(jos-imagini rezonan magneticabdomen, respectiv coloana cervical)

50

Semnalele i imaginea sunt recepionate de un oscilograf catodic. Programarea datelor de tratament al informaiilor n computer se face ca i la CT. Alte informaii sunt obinute prin determinarea timpului de relaxare care caracterizeaz transferul de energie ntre nuclei i mediul nconjurtor i timpul de relaxare spin-spin care caracterizeaz schimbul de energie ntre nuclei. TOMOGRAFIA PRIN EMISIE DE POZITRONI Unele componente ale materiei vii O, C, N, prin bombardarea cu particole accelerate de ciclotron pot fi aduse n starea de izotopi radioactivi. Iau natere astfel izotopi radioactivi artificiali care au proprietatea de a emite pozitroni o perioad foarte scurt de timp. ntlnind electroni, ei produc 2 radiaii electromagnetice ( 2 fotoni ) care se propag liniar n direcii opuse. Un sistem de detectori, cte doi la fiecare capt de ax, se activeaz cnd sunt lovii simultan de fotoni i nregistrez radiaii. Un ordinator nregistreaz numrul de atomi emitori, densitatea lor, situaia i durata emisiei. Datele obinute apar pe un ecran i sunt nregistrate pe computer. EXPLORRILE DIGITALE Achiziionarea imaginilor digitale const n convertirea imaginii n date numerice, numit sistem analog digital, i readucerea pe ecran printr-un convertitor digital analog a imaginii digitale memorate pe calculator. Rezoluia imaginii este limitat la un numr de puncte, date orizontale i verticale. Cu ct sunt mai multe puncte, imaginea este mai clar. Imaginea este definit printr-un numr de nuane de gri. Angiografia digital se bazeaz pe fenomenul de substracie numeric. Ea permite injectarea unei cantiti mici de substan de contrast n ven, fr a fi necesare injectrile prin sonde intraabdominale. n ultimul timp asistm la o dezvoltare vertiginoas a aparaturii medicale creatoare de imagini, o adevrat imagotehnologie pentru care termenul cel mai potrivit pare a fi acela de imagistic medical. Imagistica medical cuprinde: a) imagistica radiologic care utilizeaz raze X, Gama, tomografia computerizat, tomografia cu emisie de pozitroni, medicina nuclear, radioscopia televizat, radiografia digital, angiografia cu substracia digital, IRM. 51

b) imagistica fr radiaii ionizante, endoscopia, camerele video ataate la microscopie, termografie, etc. ncepnd din 1976 a fost introdus o subspecialitate a radiologiei radiologia intervenional care utilizeaz i perfecioneaz diferite tehnici de diagnostic i terapie: colangiografia transparieto-hepatic, ERCP - dilatrile arteriale transluminale, extracii de calculi, introducere de stenturi, etc. Apariia unor asmenea tehnici n imagistica medical pune problema stabilirii unui algoritm n utilizarea lor, pe care l face radiologul n funcie de boal i bolnav. 2.1.2 METODE DE SUBSTANE DE CONTRAST EXPLORARE RADIOLOGIC CU

Radioscopia, radiografia i tomografia axial computerizat permit evidenierea unor organe i formaii patologice a cror grosime i coeficient de atenuare realizeaz un contrast natural cu esuturile din jur. Acest contrast poate fi mrit sau chiar creat cnd el nu exist prin intermediul aa-ziselor substane de contrast artificiale. Acestea sunt constituite din elemente sau compui cu o greutate specific diferit a esuturilor examinate i care intrnd n spaii virtuale sau n caviti naturale realizeaz un mulaj i produc imagini de o opacitate corespunztoare n cazul substanelor de contrast radioopace sau de o transparen major n cazul substanelor de contrast radiotransparente sau gazoase. Contrastul prin opacitate poate fi mrit chiar i n unele organe sau esuturi prin injectarea substanei de contrast n circulaie. Prin aceast metod se pot evidenia n primul rnd ramificaiile vasculare opacifiate i apoi organele sau esuturile prin distribuia sngelui opacifiat n teritoriul arteriolocapilar al acestor structuri. Substanele de contrast, dei nu sunt produse medicamentoase n sensul strict al cuvntului deoarece nu produc nici un efect terapeutic, trebuie s fie cunoascute de toi medicii practicieni pentru ca n recomandarea utilizrii lor n vederea efecturii unor examene radiologice cu substan de contrast s fie cunoscute riscurile la care poate fi expus bolnavul i s fie apreciat beneficiul ce poate fi obinut n urma acestor examinri proporional cu riscul care-l comport. 52

ISTORIC Primele ncercri de utilizare a unor substane de contrast artificiale au nceput nc din secolul trecut dar numai n 1910 a fost propus utilizarea sulfatului de bariu pentru examenul radiologic al aparatului digestiv. n 1912 Sicard i Forestier introduc utilizarea uleiului iodat pentru explorarea canalului rahidian. Aceast substan a fost utilizat apoi n opacifierea arborelui bronic (bronhografia), a traiectelor fistuloase (fistulografia), a cavitii uterine (histerosalpingografia) i n alte scopuri. n prezent, substanele de contrast iodate liposolubile sunt utilizate n special pentru realizarea limfografiilor i a sialografiilor. n ce privete vizualizarea cilor excretorii urinare, ea ncepe din 1906 cnd Voelber i Von Lichtenberg au obinut opacifierea retrograd a ureterului i cavitilor pieloureterale cu suspensii coloidale de metale grele; urografia obinut prin injectarea intravenoas a unor substane care sunt eliminate prin rinichi i care opacifiaz n acest fel urina, vizualiznd cile excretorii, a fost introdus n practic n 1928 de Binz i Rath. Un proces remarcabil n aceast metod a fost obinut n 1953-1954 prin realizarea unor substane de contrast hidrosolubile tri-iodate care prezint un contrast superior i o toleran mai bun. Aceste substane servesc i la opacifierea cavitilor cardiace i a sistemului vascular periferic. Opacifierea cilor biliare se obine prin utilizarea unor compui care sunt eliminai de ctre celula hepatic odat cu bila produs de aceasta. Dup utilizarea unei serii de asemenea substane a cror eficien era moderat s-a obinut un progres decisiv n acest domeniu abia n anul 1952 odat cu preparatele unor substane de contrast tri-iodate, administrabile pe cale oral fr toxicitate, n dozele necesare i cu un contrast ridicat. Un an mai trziu, a fost realizat i o substan de contrast injectabil care, secretat odat cu bila, dup 15-30 minute de la injectare opacifiaz suficient, pentru a fi evideniate canalele biliare i coledocul, pentru ca dup o or s fie evideniat i vezicula biliar. Recent au fost introduse substane de contrast nonionice care sunt mai bine tolerate de organism, avnd o osmolaritate mai redus (Ultravist, Iopamiro, Omnipaq, etc.) Din punct de vedere al comportamentului, distingem substane de contrast pozitive i substane de contrast negative. 53

Substanele de contrast radiotransparente sunt constituite din gaze (aer, oxigen, bioxid de carbon, protoxid de azot) i ele sunt utilizate pentru realizarea unui contrast negativ artificial n organele cavitare (stomac, colon, ci excretorii urinare) sau n cavitile naturale reale sau virtuale (ventricoli cerebrali, caviti articulare, cavitatea peritoneal, mediastin sau spaiu retroperitoneal). Substana de contrast cea mai frecvent utilizat este aerul atmosferic, n locul cruia muli practicieni prefer oxigenul pentru o presupus solubilitate mai bun n snge i o absorbie mai rapid. n realitate, i cu acest gaz se pot produce embolii cnd el este injectat din greeal direct ntr-un vas. Din aceste motive este preferabil utilizarea protoxidului de carbon care au o solubilitate de aproximativ 20 de ori mai mare dect oxigenul n snge. Investigaiile cele mai frecvente efectuate cu substane de contrast radiotransparente sunt: pneumoencefalografia, pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul i pneumomediastinul. Uneori pot fi asociate ambele tipuri de substane de contrast realizndu-se examinri complexe cum ar fi pneumoginecografia asociat cu histerosalpingografia, examenul radiologic n dublu contrast al stomacului, colonului, vezicii urinare sau al cavitilor articulare. FENOMENELE DE INTOLERAN, REACII ADVERSE I INCIDENTELE PRODUSE DE SUBSTANELE DE CONTRAST IODATE Fenomenele de intoleran care pot apare n urma utilizrii substanelor de contrast iodate sunt de regul uoare i dispar spontan. Aceste fenomene pot fi digestive (cldur abdominal, grea, vrsturi), respiratorii (prurit nazal, strnut, tuse, senzaie de constricie laringian), nervoase (senzaie de nelinite, cefalee, tulburri vizuale). Aceste manifestri nu necesit, n general, nici o terapie special i dispar chiar n timpul injectrii substanei de contrast; unele manifestri cutanate (urticaria localizat) dispar 5-10 minute mai trziu. Mai rare, manifestrile de intoleran grave, pot fi i mortale. Ele sunt cutanate (urticarie gigantiform, eritrodermie generalizat, crize astmatice, edem pulmonar acut, edem al glotei), nervoase (convulsii, com), digestive (dureri abdominale acute, vrsturi incoercibile), cardiovasculare (colaps, stop cardiac). Manifestrile de intoleran respiratorii i cardiovasculare grave apar de regul chiar n cursul injectrii, uneori dup introducerea unor cantiti minime de substan de contrast la nceputul injectrii. Este stabilit faptul c 54

fenonemele de intoleran, n special cele mai grave nu sunt legate de cantitatea de substan de contrast injectat sau de viteza de injectare. Metodele de testare preventiv a sensibilitii la substanele de contrast (conjunctivale, intradermice, etc.) s-au dovedit a fi inutile i ele au fost definitiv abandonate. n ce privete testul intravenos el poate constitui uneori n sine cauza unui fenomen de intoleran chiar grav. n consecin, se poate afirma c fenomenele de intoleran a substanei de contrast, inclusiv cele mai grave, sunt absolut imprevizibile. Avnd n vedere faptul c utilizarea substanei de contrast poate expune ntotdeauna bolnavul la un anume risc, trebuie ca examinrile radiologice care se bazeaz pe utilizarea unor asemenea substane s fie indicate numai atunci cnd ele sunt absolut indispensabile i nu pot fi nlocuite cu alte metode. Se pare c singura contraindicaie a utilizrii substanelor de contrast este lipsa unor indicaii corecte la investigaia respectiv. n cazurile n care este absolut necesar efectuarea unor asmenea investigaii la persoanele care au antecedente de manifestri alergice, de insuficien hepato-renal sau cardiac sau cnd examinrile au un risc ridicat ca n coronarografie, angiocardiopneumografie, etc., este recomandabil colaborarea cu un medic reanimator iar examinarea s fie efectuata numai n laboratoare dotate corespunztor cu mijloace de rezolvare a respectivelor complicaii. n cazul n care reacia advers se produce, este necesar: - ntreruperea administrrii de substan de contrast - puncionarea, cateterizarea unei vene cu ajutorul unei flexule i instalarea perfuziei - administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon n doze variabile ntre 100 - 1000 mg - administarea de antihistaminice - tratament simptomatic (noradrenalin, diazepam, calciu) - solicitarea serviciului de ATI, n cazul n care, cu mijloacele mai sus menionate, nu se obin rezultate.

55

CAPITOLUL 3
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR 3.1 METODE DE INVESTIGAIE ALE APARATULUI RESPIRATOR RADIOSCOPIA TORACIC

3.1.1

nainte de a ncepe examinarea radiologic medicul trebuie s cunoasc anamneza, datele clinice i de laborator ale bolnavului. Radioscopia toracelui ne ajut la examinarea funciei i modificrilor morfologice ale aparatului respirator. Ea ne d imaginea de ansamblu a aparatului respirator, fr ns s ne poat pune n eviden detaliile fine ale unor leziuni. n radioscopie se folosesc raze de duritate mijlocie, 50-60 KV la copii i 70-90 KV la aduli, cu intensitate de 3-4 mA. La distan focus-ecran n medie de 50 cm. Bolnavul se examineaz n poziie vertical i n poziie orizontal, prin culcarea stativului i n poziie Trendelenburg. Mai nti se examineaz toracele n totalitate cu diafragmul deschis ct este ecranul. Dup examinarea n ansamblu a cutiei toracice, se micoreaz diafragmul i se examineaz diferitele regiuni pulmonare: vrfurile, cmpurile pulmonare mijlocii drept i stng, bazele pulmonare, sinusurile costo-diafragmatice, mediastinul, cordul, micrile diafragmului, etc. n tot timpul radioscopiei bolnavul trebuie continuu micat n jurul axului lui longitudinal, indicnd bolnavului s se roteasc ncet n diferite direcii. Examenul radioscopic se face n incidenele de fa, oblice i profil.

56

Fig.11 Incidenele de examinare radioscopica

n incidena de fa, postero-anterioar, se examineaz mai nti bolnavul aezat cu faa la ecran, apoi bolnavul se ntoarce i se examineaz cu spatele la ecran. n poziia cu faa la ecran, pentru a putea examina mai bine scizurile se ntrebuineaz poziia numit de lordoz (Fleischner). n poziia de lordoz, bolnavul face un pas nainte de la stativ, i nclin coloana dorsal napoi, apoi innd capul flectat pe piept, pn ce atinge stativul cu umerii, abdomenul fiind nainte n contact cu ecranul. n aceast poziie, planul scizurii orizontale este strbtut anterior fcnd-o vizibil ca o opacitate fin liniar.

Fig.12 Poziiile de examinare pentru scizuri respectiv vrfuri

n poziia numit tot de fa ns cu spatele la ecran, se examineaz vrfurile pulmonare. Punnd bolnavul s fac un pas napoi, apoi s i flecteze 57

coloana dorsal care se sprijin de ecran i capul s-l duc n extensie, apexul pulmonar este bine evideniat. n incidenele oblice, bolnavul este rsucit cu umrul drept la ecran, poziia oblic anterioar dreapt (OAD) sau este rotat cu umrul stng la ecran, poziia numit oblic anterioar stng (OAS). n incidenele din profil drept i stng, numite i laterale, bolnavul este aezat napoia ecranului, cu minile ridicate pe cap n profil perfect. Radioscopia cu raze dure Este o metod radiologic care const n examinarea cu tensiunea de 120-150 KV. Aceste examinri cu raze dure i miliamperaj mic (1 mA) iradiaz mai puin bolnavul dect radioscopiile obinuite, de aceea aceste examinri ncep s se foloseasc din ce n ce mai mult, ntruct ele pot pune n eviden unele leziuni care nu se vd n radioscopia obinuit. 3.1.2 RADIOGRAFIA TORACIC Reprezint transpunerea pe film radiografic a imaginii radioscopice. Se poate efectua fr substan de contrast sau se poate asocia i substan de contrast efectundu-se radiografii n diferite incidene (AP, PA, profil, oblice, etc). Se fac radiografii toracice pentru a distinge leziunile mici i pentru a avea documente comparative ale evoluiei leziunilor ce dorim s le urmrim. Ca tehnic, aceste radiografii trebuiesc fcute la distan de 2 m, pentru a nu apare leziuni mrite i deformate (teleradiografii). Pe filmul radiografic trebuie s se vad desenul pulmonar dat de ramificaia vaselor pulmonare, de la hil pn aproape de periferia cmpurilor pulmonare. 3.1.3 ANGIOGRAFIA Const n injectarea substanei de contrast n arborele vascular realizndu-se astfel angio-pneumografia (prin opacefierea arterelor pulmonare), flebografia (prin opacefierea venelor) i limfografia (prin opacefierea vaselor limfatice). 58

3.1.4 RADIOFOTOGRAFIA MEDICAL este utilizat n rile n care exist o frecven crescut a tuberculozei. Ea permite explorarea unui numr mare de bolanvi astfel nct servete la depistarea n mas a unor boli pulmonare i cardiace.

Fig.13 Instalaia de radiofotografie medical

Radiofotografia medical const n radiografierea pe filme de 7/7 sau 10/10 cm a imaginii toracice obinute pe un ecran fluorescent. 3.1.5 BRONHOGRAFIA Metod care permite vizualizarea lumenului endobronic cu substan de contrast (SDC). De obicei se utilizeaz Lipiodol ultrafluid n asociaie cu sulfamide. Acesta se introduce fie cu sonda Metras n teritoriul bronic pe care dorim s-l explorm (bronhografie dirijat) sau n poriunea iniial a traheei (bronhografie nedirijat) de unde, prin gravitaie, se repartizeaz n ramificaiile broniilor.

Fig. 14 Bronhografie normal

59

3.1.6. DIGRAFIA Const n efectuarea a dou expuneri pe acelai film una n inspiraie i una n expiraie pentru aprecierea mobilitii diafragmelor i a cutiei toracice. 3.1.7 TOMOGRAFIA LINIAR are avantajul c vizualizeaz mult mai bine structurile anatomice i patologice ale unor seciuni n plan coronar.

Fig. 15 Principiul tomografiei liniare

3.1.8 COMPUTER TOMOGRAFIA ne d relaii asupra peretelui toracic, parenchimului pulmonar i a organelor mediastinale putnd sesiza diferene mici de densitate. Dup examenul de ansamblu al toracelui, se fac scanuri centrate pe leziune utiliznd seciuni subiri de 1 mm i cu nalt rezoluie.

Fig. 16 Imagine toracic computer tomografic

60

CT permite studierea leziunilor endobronice utiliznd metoda bronhografiei virtuale. Angio-CT diagnosticheaz neinvaziv vascularizaia pulmonar fiind deosebit de util n aprecierea emboliilor pulmonare i a malformaiilor vasculare. 3.1.9. IRM Rezonana magnetic este cel mai modern mijloc de investigaie imagistic i permite obinerea unor imagini din organismul uman fr utilizarea razelor X ci doar prin magnetismul propriu pe care l au protonii de H din apa distribuit n ntreg organismul. 3.1.10. SCINTIGRAFIA Const n injectarea i.v. a unor particule marcate radioactiv i detectarea extern a radiaiei gama emis de acestea n urma distribuiei i localizrii la nivelul sistemului arterio-capilar pulmonar. 3.1.11. BIOPSIA BRONIC PRIN PERIAJ SAU ASPIRAIE 3.1.12. BIOPSIA CU AC FIN 3.1.13. AZIGOGRAFIA SI CAVOGRAFIA SUPERIOAR 3.2 PRIN

IMAGINEA RADIOLOGIC A TORACELUI I PLMNULUI NORMAL

Punerea n poziie a radiografiei pulmonare. n incidena postero-anterioar, partea dreapt a filmului trebuie aezat la stnga examinatorului. Pentru aceasta, arcul aortei este poziionat spre partea dreapt a examinatorului, la fel bula de gaz a stomacului de pe film tot spre partea dreapt a examinatorului. n incidena OAD coloana vertebral de pe film trebuie s fie aezat spre stnga examinatorului, iar cordul i sternul spre dreapta. n OAS coloana vertebral se aeaz spre dreapta examinatorului.

61

Examinarea radiografiilor pulmonare se face n felul urmtor: Iniial este necesar o privire general a cutiei toracice, timp n care se examineaz: forma, dimensiunea, simetria i scheletul cutiei toracice. Examinarea n detaliu a radiografiei const n: examenul prii osoase a toracelui: coloan, coaste, clavicule, omoplai, etc.; examenul opacitii mediastinale examenul desenului cmpurilor pulmonare i a altor modificri situate n plmn examenul hemidiafragmelor i al sinusurilor costo- i cardiodiafragmatice. Radiografia cu raze dure ne poate pune n eviden detalii invizibile pe radiografiile obinuite. Astfel pe aceste radiografii se pun n eviden traheea i bronhiile primitive, uneori chiar i bronhiile de gradul I i II. n special n diagnosticul cancerului pulmonar i n opacitile duble, care apar pe radiografia simpl ca o opacitate unic din cauza sumaiei, prin metoda radiografiei cu raze dure, cele dou opaciti apar ca umbre diferite i pot fi astfel difereniate. Tomografia descoper leziunile situate central care nu se vd pe grafiile obinuite. Se execut mai multe tomografii la acelai bolnav la diferite profunzimi n cutia toracic evideniind leziuni care pe radiografiile obinuite sunt sumate.

Fig.17 Imagine toracica normala-fa si profil drept

62

Prile moi toracice i ale gtului La nivelul vrfurilor pulmonare, cnd poziionarea n-a fost corect (bolnavul a ntors capul oblic ntr-o parte) un vrf pulmonar este acoperit de umbra sternocleidomastoidianului respectiv. Tot aici se observ o opacitate paralel cu marginea superioar a claviculei, care reprezint pielea, ce se rsfrnge de pe clavicul spre fosa supraclavicular. La indivizii muchiuloi n mijlocul cmpurilor pulmonare, poate apare uneori un voal uniform, dat de muchii pectorali. La femei, umbra snilor apare ca un voal uniform, simetric situat la bazele cmpurilor pulmonare. Uneori, se mai poate observa o opacitate nodular uni- sau bilateral, care reprezint proiecia ortograd a mamelonului.

Fig. 18 Prile moi ale toracelui

Scheletul cutiei toracice Arcurile costale posterioare sunt foarte bine vizibile, avnd convexitatea superioar. Arcurile costale anterioare, mult mai scurte, se proiecteaz mai jos dect cele posterioare, au concavitatea n sus, iar extremitatea lor anterioar, reprezentnd partea condral, nu ajunge pn la stern. La persoanele n vrst aceasta se calcific putnd s apar sub forma unor opaciti polimorfe uor de interpretat pentru radiologul cu experien. Sternul nu poate fi distins, la examenul de fa din opacitatea mediastinului. Omoplaii, pe un film corect executat, trebuie s nu se proiecteze pe imaginea cmpurilor pulmonare, ci lng peretele lateral toracic.

63

Din coloana vertebral toracic nu trebuie s se vad dect primele 45 vertebre, care apar prin transparena dat de trahee, restul coloanei fiind acoperit de umbra mediastinal. Diafragmul apare ca un arc convex n dreapta i stnga aa cum vom vedea la capitolul respectiv. Imaginea pulmonar Imaginea radiologic a plmnilor cuprinde urmtoarele elemente: traheea, hilurile i cmpurile pulmonare. Traheea apare ca o imagine transparent, proiectat pe opacitatea primelor 4-5 vertebre dorsale. Rar se vd i bronhiile principale. Hilurile apar ca dou opaciti n form de arip de pasre. Opacitatea hilar stng este situat ceva mai sus dect cea dreapt. Opacitile hilare sunt date de artera pulmonar ce se bifurc, dnd cte o ramur pentru fiecare plmn. Opacitile hilare sunt produse de artera pulmonar i ramificaiile ei i nu de bronhii cum s-a crezut mai de mult. n afar de opacitile longitudinale hilare, n hiluri se vd opaciti, unele rotunde, altele ovalare, imagini ce sunt datorate tot ramurilor arterei pulmonare proiectate orto-roentgenograd. Opacitile hilare longitudinale i circulare sunt imagini normale, ce se gsesc la toi oamenii sntoi. Dac la unele persoane aceste opaciti sunt mai mari, ns cu contur net, nu trebuie s le socotim ca patologice, ntruct opacitile hilare pot varia ca mrime de la un individ la altul. Bronhiile proiectate ortoroentgenograd pot fi vizualizate ca imagini opace inelare localizate hilar, nsoite deobicei de opacitatea arterei realiznd imaginea de ochelar spart. Cmpurile pulmonare. La dreapta i la stnga opacitii mediastinale cmpurile pulmonare se ntind pn la peretele costal. Ceea ce caracterizeaz cmpurile pulmonare este desenul pulmonar specific, care este dat de ramificaia arterelor. Vasele pulmonare se bifurc dicotomic (fig.18), caracter important dup care se pot diferenia de alte opaciti patologice. Diferiii lobi pulmonari, n mod normal nu se pot individualiza pe imaginile radiologice.

64

Fig. 19. Circulaia pulmonar a-distribuia vaselor n regiunile pulmonare, b-dispoziia arterelor i venelor pulmonare.

Din punct de vedere topografic cmpurile pulmonare se mpart n 4 regiuni: vrful, regiunea subclavicular, regiunea medie pulmonar i bazele.(fig.19a).

Fig.19a Regiunile topografice pulmonare

Vrful cuprinde poriunea supraclavicular a plmnului. El are transparen mai redus la indivizi muchiuloi datorit suprapunerii muchilor sternocleidomastoidieni, care voaleaz prile lor interne. n tuse, vrfurile se lumineaz la radioscopie, deoarece crete cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali calcificai i coastele cervicale, cnd exist, apar la mijlocul vrfurilor 65

pulmonare, ca opaciti supraadugate, destul de uor de difereniat de leziunile vrfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic. Regiunea subclavicular este cuprins ntre un plan superior care trece prin clavicula i un plan inferior care trece prin partea superioar a hilului. Aceast regiune este mprit ntr-o zon intern numit i inter-cleido-hilar i alta extern. Regiunea medie pulmonar este delimitat superior de o linie orizontal care trece prin partea superioar a hilului i inferior tot de o linie orizontal, care trece prin partea inferioar a hilului. La fel i aceast regiune este mprit n dou zone, una intern sau parahilar i alta extern. n aceast regiune se gsesc hilurile deja descrise. Regiunea bazal este delimitat superior de o linie orizontal ce trece prin partea inferioar a hilului, iar inferior de diafragm. Se mparte ntr-o regiune intern, infrahilar sau paracardiac i o regiune extern. La nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat datorit vaselor mari ce se gsesc la baza plmnului. Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezint sinusurile costo-diafragmatice, iar cele pe care le face cu inima reprezint sinusurile cardio-diafragmatice. Dup cum vom vedea, aceste sinusuri dispar n pleurezii i pericardite exudative. La examenul de profil, se vede coloana vertebral, mediastinul posterior, inima, vasele mari, spaiul retrosternal i sternul. Mediastinul posterior este reprezentat de spaiul limitat nainte de cord i vasele mari iar napoi de coloana vertebral toracal (spaiul retrocardiac Holzckneckt). Segmentele de ventilaie i circulaie pulmonar Prin segmente de ventilaie i circulaie pulmonar se neleg poriuni din lobii pulmonari care au o unitate anatomic, fiziologic i patologic. Unitatea anatomic const din poriuni din lobii pulmonari, izolate ntre ele prin septuri conjuctive sau pleurale, cu bronhii i vase proprii. Unitatea fiziologic const din aceea c fiecare segment avnd o bronhie i vase sanguine proprii, are i o funcionalitate proprie. Unitatea patologic const din aceea c numeroase afeciuni se localizeaz cu predilecie la una sau mai multe segmente pulmonare, realiznd anumite aspecte clinico-radiologice.

66

n mod clasic, se descriu 3 lobi n plmnul drept i 2 n cel stng, ns n aproximativ 15% din cazuri se gsesc 2 lobi la dreapta i n 9% din cazuri exist i n plmnul stng un lob mjlociu (fig.20).

Fig. 20 Lobii pulmonari

Nomeclatura internaional a segmentelor este aceiai ca i a bronhiilor segmentare. La nivelul vertebrei T 4-5, traheea se mparte n dou bronhii principale, dreapt i stng. Din bronhia principal dreapt se desprinde trunchiul lobar superior, trunchiul lobar mijlociu i trunchiul lobar inferior. Din trunchiul lobar superior drept iau natere 3 bronhii segmentare, care dau natere la segmentele de ventilaie 1 apical, 2 posterior sau dorsal, 3 anterior sau ventral. nconstant exist i un segment axilar. Din trunchiul lobar mijlociu iau natere 2 ramuri: 4 un ram posteroextern care d natere segmentului de ventilaie cu acelai nume i 5 un ram antero-intern, care d natere la segmentul de ventilaie antero-intern. Trunchiul lobar inferior continu bronhia principal i se mparte n 5 ramuri: 6 un ram mare numit bronhia lui Nelson, se dirijeaz posterior la segmentul apical al lobului inferior, cunoscut sub numele de segmentul lui Fowler. Ramura 67

infracardiac d segmentul paracardiac (7), ramura anterior d segmentul bazal anterior (8), ramura lateral d segmentul bazal extern (9) i ramura posterioar d segmentul bazal posterior (10). Arborele bronic stng. Din bronhia principal stng iau natere dou trunchiuri lobare: superior i inferior. Din trunchiul lobar superior iau natere un trunchi superior similar cu cel din partea dreapt i altul inferior al lingulei, care corespunde trunchiului lobar mijlociu drept. Din trunchiul lobar superior stng iau natere 3 ramuri: apical, anterior i posterioar. Din trunchiul inferior al lingulei iau natere 2 ramuri la fel ca la dreapta. Din trunchiul lobar inferior stng, iau natere 4 ramuri: apical, anterioar, posterioar i terminal. n lobul superior stng avem aceleai segmente ca n dreapta. Lingula corespunde lobului mijlociu drept. n lobul inferior stng sunt numai 4 segmente, lipsind segmentul paracardiac. Anatomic, fiecare segment de ventilaie pulmonar are forma de piramid cu vrful orientat spre hil i baza spre cutia toracic sau diafragm. Radiologic, aspectul fiecrui segment va apare n raport cu poziia lui fa de fascicolul de raze. Cnd segmentul este vzut n lungul axului (ortograd) apare ca o umbr patrulater care reprezint baza lui iar cnd este vzut din profil are o form triunghiular. 3.3 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A BOLILOR TORACELUI I PLMNULUI

Cutia toracic poate prezenta modificri de form, de dimensiune sau modificri mixte de form i dimensiuni. Modificrile formei cutiei toracice ne pot da aspecte variate: torace cifotic, torace paralitic (fig. 21), emfizematos, astenic, asimetric, etc.

68

Fig.21. Hemitorace stng paralitic.

Modificrile de dimensiuni pot fi simetrice i asimetrice. Mrirea cutiei toracice se caracterizeaz prin: coaste orizontale i mai distanate hemidiafragmele mai coborte Micorarea cutiei toracice se caracterizeaz prin: coaste oblice sau apropiate hemidiafragmele ridicate Mrirea sau micorarea cutiei toracice poate fi localizat la un singur hemitorace i are caracterele descrise mai sus. Coastele pot prezenta diferite variante anatomice: mai multe la numr, lipsa unei coaste, variate ca form, etc, pot prezenta diferite modificri patologice sau pot fi rezecate chirurgical, modificri care se observ foarte uor pe radiografii. Plmnul. n funcie de substratul anatomo-patologic, diferitele afeciuni pulmonare pot produce absorbia unei cantiti mai mari de raze X, sau invers, absorbia unei cantiti mai mici dect la plmnul normal. n primul caz apare voalul i opacitile, iar n al doilea caz hipertransparena care poate fi 69

ntins sau circumscris, cnd apare sub forma de imagini transparente, rotunde, ovalare, liniare sau neregulate. Voalul. Este o opacitate fin care se vede ca o discret umbrire uniform a transparenei pulmonare pe o zon mai extins, de diferite mrimi. Substratul voalului poate fi dat de: afeciuni ale plmnului, ale pleurei, sau falsul voal dat de prile moi toracice. Voalul real se observ n acele afeciuni n care un numr redus de alveole sunt invadate de o serozitate, sau n cazul cnd pleura i modific aspectul normal. Afeciunile care pot produce voal sunt: atelectazia pulmonr n stadiul incipient, congestia pulmonar, congestia pleurei la nceputul unei pleurezii, ngroarea pleurei dup o pleurezie, etc. Voalul extrapulmonar poate fi dat de: muchii pectorali, opacitile snilor, tumori mari ale peretelui toracic (lipoame, sarcoame) sau poziionarea defect a bolnavului. Opacitile pulmonare sunt date de afeciuni pulmonare, pleurale sau toracice n care substratul anatomo-patologic produce o absorbie important de raze , comparativ cu plmnul normal. n plmnul normal alveolele i vasele pulmonare nu absorb dect o cantitate foarte mic de raze, de aceea imaginea radiologic ne apare ca o transparen uniform. n cazul cnd aerul din alveole este nlocuit prin secreii sau procese neoformative, acestea absorb o mare cantitate de raze n funcie de: grosimea procesului patologic, densitatea lui, ntinderea, etc, i iau natere una sau mai multe opaciti. Opacitilor li se descriu urmtoarele caractere: numar, localizare, form, mrimea, delimitarea, structura, intensitatea, raportul cu organele vecine. Localizarea poate fi: segmentar, lobar, s cuprind un plmn, unilateral sau bilateral. n cazul n care bolnavul are efectuat o radiografie toracic numai n inciden de fa, localizarea imaginii patologice trebuie fcut corespunztor regiunilor i zonelor pulmonare. Forma opacitii poate fi: rotund, ovalar, triunghiular, liniar, ntins fr o form geometric precis, etc.

70

Fig. 22 Tipuri de opaciti pulmonare

Mrimea poate varia: -Opacitile punctiforme au diametru de 1-1,5mm. -Opacitile micronodulare au diametrul de1,5-3 mm i din aceast cauz nu se pot observa la examenul radioscopic ci numai pe radiografii bine executate. Aceste opaciti sunt localizate n cmpurile pulmonare medii, parahilar i ctre baze, mai rar la vrfuri. Ele se ntlnesc mai frecvent n: TBC miliar, pneumoconioze, hemosideroz, etc. - Opacitile nodulare mici (nodulii de gradul II) au dimensiunea de 310 mm i pot apare n: bronhopneumonia banal, bronhopneumonia TBC, metastazele canceroase, pneumoconioze, etc. - Opacitile nodulare mari pot avea dimensiuni de la 1 cm, cnd se mai numesc i noduli de gradul III, sau dimensiuni de 3-5 cm sau mai mult cnd se numesc noduli de gradul IV. De obicei, aceste opaciti au form rotund sau ovalar, sunt omogene i net conturate. Ele pot fi unice sau multiple i se pot gsi n evoluia a numeroase boli pulmonare: TBC pulmonar, metastaze, tumori benigne, cancer pulmonare periferic, etc. - Opacitile ntinse pot fi date de afeciuni pulmonare sau pleurale. Ele intereseaz un segment, lob sau chiar un plmn ntreg. Cel mai frecvent se ntlnesc n pneumonia segmentar sau lobar, cancerul pulmonar forma lobar, TBC pulmonar lobar i segmentar, atelectazia pulmonar, pleurezia exudativ, etc. Delimitarea (conturul) poste fi net, difuz sau infiltrativ (invadant). Structura unei opaciti poate fi omogen sau neomogen. Intensitatea unei opaciti depinde de grosimea ei, densitatea i numrul atomic al elementelor chimice din care este format. Se descriu 3 71

categorii de intensiti ale opacitilor i se compara cu o coast neprins n leziune: intensitate subcostal , este intensitatea acelei opaciti care apare ca un voal fin, prin care nc se mai vede desenul pulmonar al regiunii respective intensitatea costal este aceea prin care se mai pot vedea coastele i vasele mari din hilul pulmonar. intensitatea supracostal este intensitatea acelei opaciti care se aseamn cu opacitatea cordului i a mediastinului. Raportul cu organele vecine: esutul pulmonar vecin, mediastinul, coastele, diafragmul, etc., poate fi modificat sau nemodificat de opacitile respective. Procesele patologice care radiologic apar ca opaciti pot produce aspiraia organelor vecine, ceea ce arat c procesul patologic a produs o micorare a teritoriului pulmonar invadat, sau invers pot mpinge organele din jur, ceea ce arat c procesul patologic produce mrirea teritoriului pulmonar afectat. Opacitile liniare i trabeculare apar sub forma unor benzi opace, unele cu aspect liniar, iar altele mai groase cu aspect de trabecule. Ele pot fi produse de afeciuni pulmonare i pleurale. Opacitile liniare apar n afeciunile pulmonare care intereseaz n special interstiiul pulmonar ca: pneumopatiile virotice, unele afeciuni cardiace, unele forme de TBC pulmonar, etc. ngrorile pleurale pot apare pe filmul radiografic ca opaciti liniare sau trabeculare, dac bolnavul este examinat n poziia n care ngrorile pleurale sau scizura este ortograd fa de fascicolul de raze, de aceea ele apar numai ntr-o anumit poziie a bolnavului i nu se vd n alte poziii. Imagini radiologice prin exces de transparen (hipertransparene pulmonare i imagini cavitare). Aceste imagini apar atunci cnd fascicolul de raze ntlnete regiuni n care absorbia este mai mic dect n esutul pulmonar normal (mai mult aer i mai puine esuturi). Excesul de transparen poate fi: generalizat ca n emfizemul pulmonar localizat sub form de hipertransparene rotunde, ovalare sau tubulare. 72

Hipertransparenele retunde pot fi unice sau multiple. Cele mai frecvente se ntlnesc n TBC pulmonar, chisturile aerice, broniectazii, etc. Hipertransparene rotunde i tubulare pot fi observate i la normal, n cazul cnd o bronhie este ortograd fa de fascicolul de raze. Acestea din urm sunt situate n regiunea hilar.

Fig. 23 Imagini hipertransparente i mixte.

Imaginile mixte rezult din asocierea opacitilor cu transparenele. Ele mai sunt cunoscute i sub denumirea de imagini hidro-aerice. Apar sub forma unei opaciti cu limita superioar orizontal, avnd deasupra o transparen. Aceste imagini se observ n numeroase boli ca: abcesul pulmonar parial golit, chistul hidatic parial golit, cancerul pulmonar excavat, caverna TBC parial umplut, hidropneumotoraxul, etc. 3.4 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N AFECIUNILE TORACO-PULMONARE 3.4.1 MALFORMAII TORACO-PULMONARE

MALFORMAII ALE CUTIEI TORACICE 1. malformaii costale malformaiile de numr: coaste cervicale, aplazie total sau parial a unei coaste, coaste rudimentare sinechii costale dedublare total sau parial a arcurilor costale 2. malformaii ale sternului stern protruziv anterior (torace de porumbel) stern nfundat (torace de pantofar) 73

3. malformaii ale coloanei toracale: cifoze, scolioze congenitale

Fig.24 Malformaii costale:1-coast cervical, 2 coast bifid, 3 sinechii costale.

MALFORMAII ALE PARENCHIMULUI PULMONAR Aplazia pulmonar, este o anomalie rar ntlnit, afecteaz mai frecvent plmnul stng. Radiologic, se constat absena plmnului, o deplasare a mediastinului spre partea afectat, ascensionarea diafragmului, hernia plmnului opus. Hipoplazia reprezint o dezvoltare incomplet a unui plmn sau a unui lob pulmonar Scizuri i lobi accesorii Lobul venei azigos este un lob accesoriu care se formeaz atunci cnd arcul venei azigos este localizat deasupra broniei principale drepte, astfel se formeaz o scizur care are form de virgul i un lob accesoriu. Lobul inferior accesoriu este determinat de o scizur accesorie localizat inferior care pornete de la diafragm i se direcioneaz spre hil Sechestraia bronho-pulmonar - reprezint o anomalie congenital n care un segment pulmonar este lipsit de vascularizaie funcional i ventilaie bronic, circulaia fiind asigurat de artere emergente din aorta toracic. Radiologic, apare ca o opacitate rotund sau ovalar, localizat bazal posterior sau mediastinal avnd uneori n interior formaiuni chistice uni sau multiloculare. Diagnosticul de certitudine l pune aortografia. 74

Chistele pulmonare Chistele congenitale pot fi lichidiene i aerice. Chistele lichidiene sunt vizualizate sub forma unei sau mai multor opaciti rotunde, bine delimitate, omogene, elastice. Chistele aerice (fig.25) apar sub forma unor zone hipertransparente cu perei subiri, dimensiuni variabile, bine delimitate. Ele pot fi solitare sau multiple.

Fig. 25 Chiste aerice

Boala polichistic este caracterizat prin existena unor formaiuni chistice aerice, multiple de dimensiuni variabile, localizate la nivelul unui sau ambelor cmpuri pulmonare. Atunci cnd ele se infecteaz, conturul chistului devine imprecis delimitat iar n interiorul lor poate aprea un nivel lichidian.

Fig. 26 Chist aeric gigant, dreapta tomografie liniar

75

Pneumatocelele sunt imagini hipertransparente produse printr-un proces de hiperinflaie n teritoriul pulmonar al unei broniole cu calibru mic avnd ca mecanism de producere supapa cu ventil expirator.

Fig. 27 Chist aeric gigant-reprezentare schematic

Ele au un perete subire. Cnd sunt localizate subpleural se numesc blebsuri. MALFORMAIILE VASCULARE Agenezie AP Hipogenezia AP - sindromul McLeod; este caracterizat prin hipertransparen pulmonar determinat de un desen vascular srac Anevrismul AP - reprezint o dilatare localizat a arterei pulmonare; diagnosticul se confirm prin grafie pulmonar digital, angio CT, angio IRM Angioamele - sunt malformaii vasculare care realizeaz pe radiografia toracic o opacitate de dimensiuni medii cu contur neregulat, avnd n interior calcificri. EMFIZEMUL PULMONAR Este o stare de distensie alveolar (emfizem vezicular) sau ptrunderea accidental a aerului n spaiile interstiiale (emfizem interstiial). Dup ntinderea procesului patologic se ntlnesc dou forme: Emfizemul pulmonar difuz, care poate fi, dup mecanismul de producere: - emfizem obstructiv hipertrofic - emfizem restrictiv atrofic, senil Emfizemul localizat, care poate fi: 76

- emfizem bulos - emfizem compensator, perilezional, care poate apare n jurul unor leziuni tbc. Emfizemul pulmonar cronic este forma cea mai frecvent ntlnit i este consecina obstruciei bronhiilor mici, cu distensia i atrofia pereilor bronhiolari, care are ca urmare destinderea alveolelor i creterea volumului de aer alveolar. Aspectul radiologic este tipic. Cutia toracic are diametre mrite, costele orizontalizate, spaiile intercostale lrgite, hemidiafragmele coborte i aplatizate, transparena pulmonar este mrit, spaiile retrosternal i retrocardiac mrite, desenul pulmonar este mai accenuat, iar diafragmele cu micarea inspiratorie mult redus.

Fig. 28 Emfizemul pulmonar

Emfizemul bulos (fig.29) care este n numeroase cazuri cauza pneumotoraxului spontan, const n obstruarea unor bronhii mici cu ventil expirator. Ca urmare apar bulele de enfizem, care radiologic se observ sub form de transparene rotunde, net delimitate, cu dimensiuni variabile de la civa milimetrii pn la mai muli centimetrii, situate n orice parte a plmnului, ns mai frecvent la vrf i baze. Diagnosticul diferenial al bulelor de enfizem trebuie fcut cu: caverna tbc, chistul hidatic complet evacuat, abcesul pulmonar evacuat, etc.

77

Fig. 29 Emfizemul bulos, dreapta bul de emfizem evideniat CT

BOALA ASTMATIC Este un sindrom cu etiologie i patogenie variat, caracterizat prin accese paroxistice de dispnee predominant expiratorie. Accesele sunt datorate bronhostenozei care rezult din bronhospsam, tumefierea mucoasei i hipresecreie. Aspectul radiologic, n timpul crizei, arat un torace globulos, diafragme imobile, transparen pulmonar mrit, cu acelai aspect n inspiraie i expiraie, umbrele hilare accentuate. ntre crize, aspectul radiologic revine la normal. Bronhografia n timpul crizei arat c substana opac se oprete n bronhiile mari i mijlocii. n astmul bronic la copil, uneori, se pot observa opaciti de form triunghiular situate mai frecvent n lobul mediu sau opaciti rotunde situate n lobii superiori, asemntoare cu infiltratele fugace Loffler i accentuarea umbrelor hilare. ATELECTAZIA PULMONAR Atelectazia pulmonar este un sindrom care const n dispariia aerului din alveole, colabarea lor, micorarea segmentului pulmonar interesat, cu pstrarea circulaiei sanguine n teritoriul atelectatic. Atelectazia pulmonar poate s apar imediat dup natere, cnd este produs de absena expansiunii parenchimului pulmonar i constituie 78

atelectazia pulmonar congenital sau n cursul numeroaselor afeciuni ale aparatului respirator, atelectazia pulmonar dobndit. Anatomo-patologic, n atelectazia pulmonar zona respectiv este de culoare roie, comparat cu consistena muchilor, alveolele lipsite de aer, cu pereii ngroai. Atelectazia pulmonar poate aprea prin dou mecanisme patogenice mai importante: atelectazie prin obstrucia bronic i atelectazie prin spasm al parenchimului pulmonar. Atelectazia prin obstrucia bronic poate fi produs de factori intrabronici ca: dopuri de mucus, corpi strini, procese inflamatorii, cel mai frecvent tbc, tumori benigne i maligne, etc. sau de factori extrabronici: adenomegalii, tumori pulmonare, mediastinale, esofagiene, anevrisme de aort, etc, care comprim unele bronhii i realizeaz stenoza bronic extrinsec. Dup ntinderea procesului patologic se pot ntlni: atelectazia unui plmn ntreg, atelectazia unui lob pulmonar i atelectazia segmentar, lobular.

Fig. 30 Atelectzia pulmonar, atracia mediastinului

Aspectul radiologic const dintr-o opaciatate omogen (fig.31) nsoit de micorarea volumului pulmonar i toracic. Opacitatea are caractere retractile. Este atras trahea, mediastinul, cupola diafragmatic, peretele toracic, iar regiunea pulmonar respectiv este mai mic. La radioscopie, se observ n timpul inspiraiei, pendularea medistinului ctre atelectazie (semnul lui Holzknecht Iakobson)

79

Fig. 31 Atelectazia pulmonar

Atelectazia prin spasm al parenchimului pulmonar apare n urma contraciei spastice a parenchimului pulmonar, la care se asociaz i o mic obstrucie a bronhiilor terminale. Aceste atelectazii ocup teritorii mici, lobuli sau acini i apar postoperator sau n timpul unor boli infecioase. Ele apar radiologic ca opaciti nodulare asemntoare cu cele din bronhopneumonie. n stadiul iniial, atelectazia este reversibil, mai trziu se transform ntr-o zon fibroas, care nu se mai extinde. COLAPSUL PULMONAR Prin colaps pulmonar se nelege turtirea i compresiunea parenchimului pulmonar printr-o cauz extern, fr ca s se produc obstrucia bronhiei repective. El poate fi produs de: lichid pleural n cantitate mare, tumori costale, sau ale parenchimului pulmonar, chiste hidatice, pneumotorax etc. n colapsul pulmonar bronhiile sunt permeabile, iar teritoriul colabat nu este total exclus funciei respiratorii. Compresia intereseaz toate elementele anatomice pulmonare deci i vasele sanguine, lipsind circulaia sanguin nu se produce transudat n alveole i nici fibrozarea parenchimului pulmonar. Chiar dup un colaps de lung durat, luni sau ani de zile, o dat cu nlturarea compresiunii mecanice, se produce reexpansionarea parenchimului pulmonar. Plmnul colabat nu produce opacitate retractil, ci datorit presiunii atmosferice existente, opacitatea are tendina de a se expanda. 80

3.4.2 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N AFECIUNILE TRAHEEI I BRONHIILOR Modificri de form i de sediu Direcia i forma traheei sufer modificri n cazul existenei unor procese patologice n regiunea cervical sau n torace i mediastin. Anevrismele de aort, hipertrofia ganglionilor mediastinali, teratoamele i gua tiroidian mping traheea spre partea opus. Procesele cicatriciale pleuropulmonare i atelectaziile trag mediastinul i traheea de partea bolnav. Corpii strini traheo-bronici. Copiii sunt cel mai frecvent implicaii n acest gen de patologie. Corpii strini pot fi radioopaci sau radiotranspareni. n funcie de dimensiunile lor se opresc la nivelul laringelui, traheei sau broniilor. Corpii strini de la nivelul traheei se vd cel mai adesea prin tranparena coloanei de aer care le ofer un contrast natural. n inspir, aerul trece cu greutate pe lng obstacol, ceea ce face ca poriunea de deasupra obstacolului s se dilate iar cea de sub nivelul obstacolului s se ngusteze. n expir, lumenul traheei redevine normal dar, n plus, se constat o accentuare a transpareei cmpurilor pulmonare datorit dificultii n evacuare a aerului (mecanism de ventil expirator). Corpii strini de la nivelul broniilor determin diferite grade de obstrucie. Obstrucia partial se manifest ca un mecanism de ventil expirator determinnd hiperinflaia segmentului pulmonar deservit de bronia parial obstruat. Obstrucia total determin atelectazia segmentar corespunztoare. Bronitele Sunt procese inflamatorii ce afecteaz difuz mucoasa broniilor. Broniolele intralobulare i alveolele sunt indemne. Etiologie: boli infecioase, procese alergice, inhalare de pulberi sau substane chimice iritante, tulburri circulatorii sau nervoase. Bronita acut. Apare dup afeciuni ale cilor aeriene superioare (rinofaringite, vegetaii adenoide) sau concomitent cu infeciile gripale, rujeol, tuse convulsiv, varicel, etc. Din punct de vedere radiologic nu se constat modificri, procesul fiind limitat la nivelul mucoasei i corionului submucos. 81

Dac apar complicaii pulmonare, se constat zone de atelectazie sau focare pneumonice. Broniolita sau bronita capilar. Apare n rujeol i grip, la copiii mici la care procesul inflamator cuprinde i cele mai mici ramificaii bronice ct i alveolele din jur. Radiologic, se constat emfizem datorit ngustrii lumenului broniolelor sau imagini de bronhopneumonie miliar (datorit focarelor mici de atelectazie). Vindecarea se face uneori cu cicatrici fibroase. Bronita cronic. Procesul inflamator cronic determin leziuni ireversibile ale mucoasei i glandelor submucoase, precum i ale aparatului mioelastic.

Fig. 33 Modificri de bronit cronic

La nivel alveolar se produc rupturi interstiiale i cicatrici parenchimatoase ce determin n fazele avansate tulburri de hematoz. n stadiile avansate de bronit cronic, care provoac emfizem, se realizeaz bronhopneumopatia cronic obstructiv. Bronhografia evideniaz zone de bronhospasm, ngustarea lumenului broniilor iar n fazele avansate spasmul e nlocuit de dilataii bronice cilindrice. Broniectaziile Broniectaziile pot fi congenitale sau dobndite ca urmare a unor procese inflamatorii bronho-pulmonare sau pleurale. Dilataiile bronice favorizeaz procesele inflamatorii i fibroza consecutiv. Mucoviscidoza este considerat factorul etiologic cel mai frecvent al dilataiilor bronice.

82

Dup forma lor, dilataiile bronice se clasific n: cilindrice, ampulare, moniliforme, sacciforme.

Fig.33 Tipuri de broniectazii-cilindrice, sacciforme, varicoase,chistice

Radiologic: uneori nu se constat modificri, alteori se observ doar modificri datorate proceselor inflamatorii intreinute de broniectazii. Aceste aspecte mbrac forma unor cordoane opace divergente de la hil spre bazele pulmonare (bronii pline cu secreii), imagini de caviti chistice multiple sau cu nivel hidroaeric, mici zone de transparen avnd forma cifrei 8 sau n rozet. Uneori se constat o opacitate triunghiular ca urmare a dilataiilor bronice, modificrilor retractile ale parenchimului i pleurei ngroate (triunghiul lui Rist i Besancon). Examenul bronhografic evideniaz tipul dilataiilor bronice i ntinderea afeciunii (fig.34).

Fig. 34 Bronhografie cu modificri de broniectazii ampulare i sacciforme

83

Broniectaziile cilindrice i cele moniliforme apar ca benzi opace liniare sau sinuoase, uneori nensoite de frunziul alveolar deoarece bronhografinul nu opacifiaz bronhiolele i acinii datorit sclerozei retractile. Broniectaziile ampulare i cele sacciforme apar ca nite caviti pline, multiple, grupate n ciorchine. Diagnosticul diferenial se face cu: abcesul pulmonar, caverna broniectatic, chistul hidatic supurat, pleurezia i pahipleurita mediastinal, alte stri patologice ce se nsoesc de caviti multiple. Stenozele bronice Stenozele bronice pot fi produse de: - procese endobronice: corpi strini, dopuri de mucus i fibrin - procese parietale: inflamaii localizate, tumori benigne, tumori maligne - procese de vecintate - amprentri ale broniilor produse de procese patologice ale organelor din jur: adenopatii, tumori, fibroze, etc. Diagnosticul de certitudine se pune bronhoscopic i bronhografic (bronhografie clasic sau virtual). Orice formaiune endobronic se comport ca o supap cu ventil expirator sau inspirator.

Fig.35 Diferite tipuri de stenoze bronice , dreapta pendularea mediastinului

n cazul supapei cu ventil expirator, aerul intr n terioriul pulmonar tributar broniei dar nu poate s ias, astfel se realizeaz o hiperinflaie pulmonar (emfizem localizat). Cnd se instaleaz mecanismul cu supap inspiratorie aerul ptrunde cu dificultate n teritoriul pulmonar, expirul fiind normal. n acest caz scade cantitatea de aer alveolar - ceea ce corespunde 84

imaginii de voal. Cnd obstrucia bronic este complet se instaleaz atelectazia pulmonar. 3.4.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N PNEUMOPATIILE ACUTE 3.4.3.1 PNEUMONIA ACUT TIPIC Definiie: reprezint o inflamaie a alveolelor pulmonare (alveolita). Denumirea de pneumonie franc lobar este improprie deoarece este afectat mai rar un lob pulmonar ntreg, cel mai adesea fiind interesat o zona mai limitat, un segment sau mai multe. Etiologie: pneumococul (tip 1,2,3) determin n 90% din cazuri aceast afeciune dar nu se exclud i ali ageni etiologici. MODIFICRI RADIOLOGICE Localizarea de elecie o constituie lobii inferiori. Opacitatea este omogen, de obicei unic, graniele lobare sau segmentare sunt respectate, delimitarea poate fi net, liniar (cnd s-a ajuns la scizur) sau difuz (cnd nu sa extins nc la ntregul segment sau lob), intensitatea este subcostal, esuturile din jur rmn nemodificate iar volumul pulmonar i toracic nu se modific. Modificrile radiologice apar precoce (n primele 6-12 ore de la debut), se propag centripet, rapid de la o alveol la alta, fapt care explic omogenitatea opacitii pneumonice. n perioada de incubaie (dureaz de la cteva ore la cteva zile) nu se constat modificri radiologice. Debutul clinic poate coincide cu debutul radiologic sau poate precede imaginea radiologic (n cazurile cu reactivitate sczut a organismului, imaginea radiologic apare naintea manifestrilor clinice). Acest moment corespunde fazei de congestie alveolar i exudaie (dureaz 1-3 zile, n alveole este prezent exudatul sero-albuminos, hematii, leucocite, celule descuamate i germeni cauzali) iar radiologic, de obicei, se constat o opacitate care nu ajunge pn la scizura segmentului de ventilaie afectat.

85

Fig. 36 Stadii de evoluie n pneumonia pneumococic

Dup cteva ore sau n urmatoarele 3-4 zile, pneumonia trece n faza de hepatizaie roie (exudat sero-fibrinos, fibrina coagulat), n care procesul patologic intereseaz complet segmentul de ventilaie iar limita procesului spre scizur este net.

Fig 37 Pneumonie lobara medie dreapt

86

Fig.38 Pneumonie lobar medie dreapta-fa i profil

n stadiul de hepatizaie cenuie (are loc migrarea intraalveolar a leucocitelor i umplerea alveolelor cu o mare cantitate de fibrin), care dureaz 2-6 zile, opacitatea devine neomogen producndu-se criza i nceputul fazei de rezorbie (ncepe la 5-7-9 zile dup debut sau dup 12-36 ore de la nceputul tratamentului), cnd are loc o atenuare a intensitii opacitii precum i o micorare a ntinderii ei. Alteori resorbia este central cu extensie periferic sau multifocal cnd apar n blocul pneumonic multiple zone radiotransparente (imagine n tabl de ah). Dispariia infiltratului pneumonic se constat n sptmna a 3-a sau mai trziu (la btrni). Dup rezorbie, desenul pulmonar rmne accentuat cteva sptmni sub forma de desen n fagure. Sechelele postpneumonice traduse de accentuarea desenului pulmonar vascular, afectarea pleurelor, a scizurilor, simfize i altele, se constat cu att mai rar cu ct se instituie un tratament mai precoce. Complicaii: ntrzierea rezorbiei sau lipsa acesteia, abcedarea focarului ce corespunde stadiului de hepatizaie galben cnd apare abcesul sau gangrena (cu anaerobi). Pleureziile para (n cursul bolii) sau meta (dup vindecare) pneumonice alturi de cronicizarea procesului i altele (meningit, endocardit, pericardit) constituie i ele complicaii ale bolii.

87

n stabilirea diagnosticului radiologic de pneumonie franc lobar, trebuie s inem cont i de alte procese care provoac condensarea parenchimului pulmonar. Ea trebuie difereniat de: Pneumonia stafilococic, care radiologic se prezint sub form de opaciti micro i macronodulare, al cror numr i forme sunt variabile (triunghiulare, rotunde, ovalare); se modific n cursul evoluiei, sunt diseminate bilateral, au un contur bine delimitat sau ters i care devin neomogene prin apariia unor hipertransparene centrale, delimitate de un inel opac (balonizare). Aceste din urm imagini (fig.39) sunt produse prin hiperinflaie alveolar determinat de existena dopurilor mucofibrinoase n teritoriul broniilor mici care se comport ca o supap cu ventil expirator. Ele pot ajunge la dimensiuni foarte mari.

Fig.39 Pneumonia stafilococic

Prezena bulelor de emfizem justific denumirea de pneumonie buloas. Concomitent apar i modificri pleurale mai frecvent ntlnit fiind empiemul. Pneumonia cu bacili Friedlander opaciti lobare, intense, omogene, dar care n cursul evoluiei au tendin mare la exulcerare i apariia de imagini hidroaerice.

88

Pneumonia cazeoas (tuberculoas) - aspect neomogen prin prezena multiplelor zone de ramolisment n interiorul opacitii pneumonice (aspect de miez de pine) iar n jur, se gsesc, de obicei, i alte focare bacilare nodulare. Evoluia este mai ndelungat, nefavorabil de obicei, spre excavare. Atelectazia - opacitate omogen nsoit de micorarea volumului pulmonar (n pneumonie acesta este nemodificat), de deplasarea persistent a mediastinului i diafragmului (pendularea acestora), reducerea amplitudinii micrilor diafragmatice i devierea traheei spre plmnul atelectatic. Pleurezia - atunci cnd lichidul este n cantitate destul de mare, realizeaz modificri ale volumului pulmonar n sensul micorrii acestuia (colabare) prin deplasarea mediastinului spre partea opus, lrgirea spaiilor intercostale precum i o reducere a mobilitii diafragmului. Examinarea n Trendelenburg difereniaz pleurezia de pneumonie prin migrarea lichidului. Faza iniial a abcesului pulmonar. Infarctul pulmonar - de cele mai multe ori imposibil de realizat, se bazeaz pe datele clinice i antecedentele bolnavului. Cancerul bronho-pulmonar se prezint sub forma unei opaciti care determin o mrire de volum pulmonar i eventual toracic i care, de obicei, nu respect delimitrile scizurale. 3.4.3.2 BRONHOPNEUMONIA SAU PNEUMONIA N FOCARE Reprezint o inflamaie a alveolelor i a bronhiilor corespunztoare, care cuprinde poriuni limitate dar diseminate din parenchimul pulmonar i interesnd, de obicei, ambii plmni. Este mai frecvent la copii i la btrni, fiind provocat de diveri ageni patogeni dintre care stafilococul reprezint cauza cea mai frecvent. Pot fi incriminai i ali ageni patogeni: streptococul, bacilul Friedlander, piocianicul, bacili Proteus, Escherichia coli, etc. Poate s apar n cadrul unor boli infecioase generale (rujeol, tuse convulsiv, grip) sau poate fi doar o complicaie a altor afeciuni (dilataii bronice, chisturi congenitale). Dac n pneumonie modificrile sunt toate de acelai tip, caracteristice stadiului anatomo-patologic respectiv, focarul bronhopneumonic reprezint toate fazele procesului pneumonic, condensate ntr-o singur opacitate, la care, n centru, se gsesc fenomene de hepatizaie, iar la periferie modificri de congestie, de atelectazie i de emfizem. 89

S-a constatat c leziunile pot fi i pur alveolare fr a fi centrate n mod obligatoriu de leziunea bronhic, de unde i denumirea de pneumonie n focare. MODIFICRI RADIOLOGICE Se manifest de obicei ca opaciti de dimensiuni variate, mai frecvent macronodulare multiple, localizate bilateral, asimetric, interesnd mai ales regiunile perihilare i bazale. Tendina opacitilor este spre confluare mai ales la aduli i btrni, realiznd aspecte foarte variate. Intensitatea opacitilor este subcostal cu centrul mai opac i diminund spre periferie, structura este omogen iar conturul, de obicei ters (leziuni exudative). Determin modificri de vecintate: reacii pleurale (scizurite, pleurezii), mrirea hilurilor (prin adenopatie), aderene pleuro-diafragmatice e.t.c. Acest tablou are o mare variabilitate de la o examinare la alta, ntr-un timp relativ scurt i reprezint o caracteristic a bolii. n raport cu dimensiunile nodulilor, se pot descrie urmtoarele forme de bronhopneumonie: 1. cu opaciti miliare, unde radiologic se constat prezena a numeroase opaciti mici, cu dimensiuni de 1,5-3 mm, diseminai n jurul hilurilor congestive i nspre baze (fig.40).

Fig. 40 Bronhopneumonia miliar i micronodular

2. cu opaciti medii i mari cnd dimensiunea este mai mare, ntre 3-10 mm, cu localizare hilar sau perihilar (fig.41).

90

Fig. 41 Bronhopneumonia nodular

3. forma pseudolobar prin confluarea opacitilor n focare segmentare.

Fig.42 Bronhopneumonia pseudolobar

n cursul evoluiei, n bronhopneumonii dispar nti opacitile i n cele din urm se atenueaz accentuarea desenului pulmonar. Hipertrofia ganglionilor limfatici din hiluri poate dura mai mult timp. La copii, n timpul rezorbiei pot s apar bule de emfizem. Dac rezorbia este ntrziat iar tabloul persist mai mult timp poate fi confundat cu tuberculoza. 91

Complicaiile sunt aceleai ca n pneumonia tipic, mai importante fiind reaciile pleurale, cele supurative i erupiile buloase pulmonare. Rar mai pot s apar edemul, emfizemul, pneumotoraxul spontan, dilataiile bronice i bronita cronic. n funcie de etiologie, bronhopneumonia poate fi: nespecific (bronhopneumonie hipostatic, de aspiraie, cu germeni banali). specific (cu stafilococ, febra Q, virusul gripal, rujeol, tuse convulsiv). Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni ce dau determinri pulmonare nodulare: 1. TBC leziunile se localizeaz cu predilecie n regiunile pulmonare superioare i medii, evoluia este lent, opacitile au tendin la confluare i escavare. Diferenierea este dificil, avnd n vedere c la copil, bronhopneumonia poate s reprezinte una din posibilitile de debut al procesului tuberculos. 2. Infiltratele fugace pulmonare descoperite ntmpltor radiologic, se difereniaz prin lipsa simpomatologiei clinice, caracter fugace al aspectului radiologic i prin testele de laborator (eozinofilie, reacia BordetWassermann pozitiv) 3. Edemul pulmonar d aspecte similare, localizrile leziunilor sunt tipice n regiunile medii i bazale, conturul opacitilor este difuz, intensitatea este redus, ele dispar rapid dup tratament. 4. Alte afeciuni specifice sau nespecifice metastazele pulmonare, limfogranulomatoza (boala Hodgkin), echinococoza pulmonar, toxoplasmoza, cisticercoza, pneumoconioze, micoze pulmonare, etc. 3.4.3.3 PNEUMONIA INTERSTIIAL (pneumonie atipic) Pneumopatiile interstiiale reprezint procese inflamatorii acute ale interstiiului pulmonar, uneori putnd fi asociate cu leziuni alveolare. Ele pot fi primare sau secundare. Etiologie: virusul gripal, virusul ornitozei, psitacozei, mononucleozei infecioase, herpes zoster, parotidita epidemic, hepatita epidemic, rujeola, varicela, tuse convulsiv, febra Q, adenovirusuri. 92

Anatomopatologic: Infiltraie limfo-monocitar interstiial n esutul peribronho-vascular sau perilobular; leziuni alveolare: grupe alveolare invadate de exudat i de lichid edematos alterneaz cu grupe alveolare bine aerate; atelectazii lobulare uneori chiar segmentare produse prin obstrucia bronhiolelor sau a bronhiilor mari prin dopuri de produse patologice; MODIFICRI RADIOLOGICE localizarea mai frecvent a infiltratelor spre baz i segmentele posterioare; accentuarea uni-/ bilateral a desenului hilar (hiluri n aripi de fluture) cu prelungiri sub form de cordoane opace care diverg de la hil spre baze (imagine n evantai) i traduc infiltraia peribronho-vascular; desen pulmonar mai accentuat (n reea), att n vecintatea hilului ct i la distan; FORME RADIOLOGICE : (a) Forma hilar accentuarea desenului hilar i infrahilar, realiznd aspectul n evantai, n reea, n mciuc opaciti nodularemici de-a lungul traveelor bronho-vasculare aspect reticulonodular

Fig. 43 Pneumonie interstiial de tip hilar

93

(b) Forma macronodular cu focare puine opaciti (2 sau 3), omogene, de dimensiuni variate (510 cm diametru), de intensitate mic, difuz conturate, cu sediu bazal i n strns legtur cu hilul; aceste opaciti nu au tendin la confluare;

Fig. 44 Pneumonie interstiial de tip macronodular

(c) Forma micronodular diseminat apare la copii i btrni; aspectul radiologic este de sticl de geam mat, imagine de miliar adevrat, bronhopneumonie cu opaciti mici Complicaii : - infecii bacteriene supraadugate - supuraii pulmonare - scleroz peribronho-vascular cu sau fr broniectazii Diagnostic diferenial radiologic se face cu: pneumoniile tipice, bronite cronice, fibrozele pulmonare, tbc pulmonar cronic, cancerul pulmonar forma infiltrativ, limfangita carcinomatoas, afeciuni imunoalergice, colagenoze, pneumoconioze, pneumonii prin inhalarea de substane toxice. 94

3.4.3.4 SUPURAIILE BRONHO PULMONARE Supuraiile bronho-pulmonare sunt afeciuni inflamatorii acute, subacute sau cronice, care au n comun caracterul supurativ al procesului inflamator bronho-pulmonar, n cursul cruia se produce necroza esutului pulmonar infectat. Supuraiile pulmonare pot fi localizate sau difuze. Supuraiile pulmonare localizate cuprind att abcesul pulmonar ct i toate supuraiile secundare unei leziuni parenchimatoase preexistente cum ar fi bula sau chistul aerian, necroza tumoral sau necroza postembolic infectat. Cauza determinant a supuraiilor bronho-pulmonare o constituie infectarea parenchimului pulmonar, determinat n primul rnd de bacterii i n special de germenii Gram negativi. Germenii aerobi cei mai frecvent ntlnii n supuraiile sunt: Stafilococul, Pneumococul, K. pneumoniae, Streptococul, .a.. Germenii anaerobi mai des ntlnii sunt: diferite varieti de Streptococ (foetidus, anaerobius, palidus, parvulus), Bacilul funduliformis, Ramibacterium ramoozus, B. perfringens, B. coli, Virionul holeric. Ca factori predispozani trebuie menionat vrsta, n special ntre 30 i 45 de ani, deoarece n aceast perioad oamenii sunt mai frecvent expui agresiunii mediului. Sexul masculin este mai des afectat pentru c profesiunile l expun la schimbri brute de temperatur sau la intemperii. Bolile generale sau cele locale pulmonare constituie, de asemenea, factori favorizani ai bolii, astfel, diabetul, guta, saturnismul, alcoolismul, denutriia i luesul (ca facori generali) sau bolile premergtoare pulmonare (pneumonie, bronho-pneumonie, infarctul pulmonar, bronitele cronice, neoplasmul pulmonar, etc.), precum i iritaia pulmonar prin praf, fum sau alte impuriti (ca factori locali) creeaz condiii pentru instalarea bronhopneumoniei. Un factor predispozant important este frigul (n special trecerea brusc de la temperatur cald la alta rece), deoarece prin scderea rezistenei generale a organismului sau prin vasoconstricia local creeaz condiii favorabile agresiunii florei microbiene. Condiii propice dezvoltrii supuraiilor sunt i interveniile chirurgicale pe abdomen, torace sau rinofaringe, cnd procesul ia natere prin aspirarea 95

materiilor infectante. Mai pot fi menionate ca factori favorizani : agresiunile pulmonare locale prin corpi strini sau traumatisme. 3.4.3.4.1 ABCESUL PULMONAR Definiie: este o infecie supurativ a plmnului cu necroz asociat. Etiopatogenie: abcesele pulmonare pot fi primitive i secundare. - n abcesele pulmonare primitive, numite i pneumonii necrotice specifice, calea de infecie este de obicei aerian, iar supuraia se produce ntr-un parenchim aparent sntos anterior i se datoreaz florei microbiene care se gsete n stare saprofit n cile respiratorii, dar care datorit unor factori favorizani sau predispozani (frig, boli intercurente, diabet, deficit imunitar) devine patogen; - abcesele pulmonare secundare, ce reprezint 50% din cazuri, se mpart n abcese pulmonare secundare de cauze pulmonare i extrapulmonare: - supuraiile de origine pulmonar apar ca o afeciune secundar unei pneumopatii, pe fondul creia se grefeaz factorul supurativ (pneumonie, bronho-pneumonie, silicoz, obstrucie bronic cu atelectazie secundar, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar) sau se dezvolt ntr-o cavitate preexistent ce se infecteaz (chist hidatic, bul de emfizem, chist aerian, sechestru pulmonar, broniectazie); - supuraiile de origine extrapulmonar pot fi determinate de : aspiraia materialului septic i invadare pulmonar dup amigdalectomii, operaii pe abdomen sau ficat, sub anestezie general. Aspiraia septic se produce n special cnd este abolit reflexul de tuse: alcoolism acut, narcoz, stri comatoase, boli neurologice, miopatie primitiv, etc.). Aspiratul de coninut alimentar gastric sau esofagian adaug la obstrucie i infecie i iritaia chimic; propagarea de la o boal de vecintate (focare supurative subdiafragmatice, esofagiene, mediastinale); diseminare pe cale sanguin (metastaze septice), n cursul diferitelor boli septice (osteomielit, apendicit, 96

colecistit, infecii puerperale, endocardite) sau n cursul unei septicopioemii; efracie, ca urmare a unui traumatism sau a unor plgi prin arm de foc (abcesele pulmonare prin penetraie transparietal). n evoluia abcesului pulmonar se descriu 3 faze : 1. faza de constituire sau faza pneumonic, 2. faza de supuraie cu vomic, 3. faza de abces constituit cu evacuare bronic. Anatomo patologic se succed urmtoarele procese generale: inflamaie, supuraie, necroz, scleroz. Clinic : - debutul este acut, de pneumopatie bacterian, cu febr, tuse, junghi toracic, sau - debutul poate fi insidios, cu tuse, expectoraie, febr moderat, fr semne care s evoce posibilitatea evoluiei spre abcedare; - dup cteva zile, cantitatea de sput crete, devine purulent i tristratificat (fetid, n cazul infeciei cu anaerobi), apar eventuale hemoptizii i durere toracic. MODIFICRI RADIOLOGICE n perioada de constituire a pneumoniei supurative : - opacitate rotunjit, cu contur n general imprecis, fr adenopatie satelit, omogen, cu mici opaciti nodulare n jur. - opacitate sistematizat cu topografie segmentar, de form triunghiular; de intensitate costal; - pe CT se va urmri apariia unei imagini hipertransparente n blocul opac, care nu trebuie confundat cu o bul de emfizem; n stadiul de supuraie colectat, dup comunicarea cu arborele bronic i dup vomic, apare o imagine hidroaeric situat oriunde la nivelul cmpurilor pulmonare.

97

Fig.45 Fazele de evoluie ale abcesului pulmonar

Fig.46 Abces pulmonar drept constituit

n evoluie, prin rezorbia procesului inflamator din jur, imaginea devine oval cu axul mare vertical constituit dintr-o zon transparent situat deasupra unei zone opace, ele fiind separate printr-un nivel orizontal, care rmne orizontal oricum am nclina bolnavul. Complicaii: pneumonii de vecintate, pneumatocele compresive i dispneizante (la copil), abcese bilaterale n cadrul pioemiei stafilococice, 98

broniectazii, infectarea pleurei (empiem) i fistule bronho-pleurale, abcese cerebrale, renale, pericardite, endocardite acute i meningite, amiloidoz, anemie, malnutriie, caexie n supuraiile cronice. Diagnosticul diferenial al abcesului pulmonar depinde de perioada n care exminm bonavul. n prima faz el trebuie deosebit de toate afeciunile care determin opaciti de tip pneumonic. Apariia vomicii i a imaginii hidroaerice confirm diagnosticul de abces pulmonar. n aceast etap trebuie fcut difereierea abcesului pulmonar de alte afeciuni care determin imagini hidroaerice: caverna TBC cu lichid, chisturi hidatice parial excavate, broniectazii, hidropneumotorax, pleurezii interlobare puncionate, hidropericard puncionat, hernii diafragmatice, megaesofagul, stafilococia pulmonar, caverne micotice suprainfectate, gome luetice escavate, chiste congenitale inflamate, cancer pulmonar primar escavat, metastaze pulmonare escavate, pleurezii interlobare puncionate, silicom excavat, sarcoidoz pulmonar excavat, sechestraia pulmonar chistic, bule de emfizem, etc. 3.4.3.4.2 GANGRENA PULMONAR

Se datoreaz florei anaerobe cu fuzospirili asociat celei banale i apare pe un fond de reactivitate local foarte sczut. Leziunile n plmni sunt difuze, cu focare de necroz septic, sfacele i caviti multiple n care supuraia se adaug procesului dominant de putrefacie. ASPECTUL RADIOLOGIC: se constat un focar pneumonic ntins, ocupnd lobul mediu i lobul inferior, n interiorul acestuia aprnd, dup vomic, una sau mai multe caviti anfractuoase cu nivel hidroaeric, cavitile multiple se pot contopi. Evoluia este de obicei rapid i grav, desfurndu-se continuu, progresiv, fr remisiuni sau cu remisiuni mici, fr importan. Dup vindecarea clinic imaginea RX este n puine cazuri normal; foarte frecvent rmn sechele scleroase sau sclero-purulente (broniectazii, focare supurative).

99

Cronicizarea gangrenei pulmonare este rar, dar posibil, procesul fiind n bun parte nbuit de esutul de scleroz; oricnd pot surveni recrudescene evolutive. Diferenierea gangrenei pulmonare fa de abcesul pulmonar i supuraiile pulmonare difuze se poate face numai pe baza examenului complex clinic i de laborator. 3.4.3.4.3 SUPURAIILE PULMONARE DIFUZE

n etiologia suuraiilor pulmonare difuze se incrimineaz aceeai flor piogen i anaerob care, n alte condiii individuale, determin abcesul i gangrena pulmonar. n supuraiile difuze lipsete reacia tisular limitativ. Datele clinice i de laborator sunt similare n faza de debut cu cele ale pneumopatiilor inflamatorii acute, la care, n faza de supuraie, se adaug expectoraia abundent sau vomica. Evoluia i complicaiile sunt aceleai ca i n cazul abcesului pulmonar. MODIFICRI RADIOLOGICE: - procesul supurativ evolueaz treptat, cuprinznd zone din ce n ce mai mari; - opacitatea omogen (pneumonic) se ntinde repede, neregulat n cmpul pulmonar, poate s prezinte imagini hidroaerice i mici zone transparente; - dup apariia zonelor de distrucie, aspectul RX poate fi comparat cu acel de miez de pine; - schimbarea apreciabil a aspectului de la o examinare la alta (ntinderea treptat i erpuitoare a imaginii) este important pentru diagnostic. Diagnosticul diferenial al supuraiilor pulmonare difuze. Supuraiile pulmoanre difuze trebuie difereniate de: tbc, chisturile aeriene mici suprainfectate, broniectazia intricat, stafilococia pulmonar, abcesul, procesele diverse de alveolit acut, pneumonia cronic, micozele pulmonare 3.4.4 TUBERCULOZA PULMONAR Examenul radiologic are limite care l fac s reprezinte doar un element n cadrul bateriei semnelor clinice i de laborator necesare diagnosticului de certitudine al tuberculozei pulmonare. Clasificare: 100

Evoluia tuberculozei se face n mai multe stadii. - dup Ranke: I TBC primar II TBC de diseminare III TBC secundar - dup Ivanova: I TBC primar + TBC de diseminare II TBC secundar III reinfecia tuberculos 3.4.4.1 TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR COMPLEXUL PRIMAR focarul pulmonar constituit dup ptrunderea bacilului KOCH pe cale aerian ntr-un organism indemn de infecie tuberculoas reprezint ancrul de inoculare sau afectul primar tuberculos; el este un focar pneumonic limitat, situat mai ales la bazele lobilor, unde ventilaia este mai vie, iar perfuzia mai abundent; n rile cu endemie TBC ridicat sau medie, afectul primar TBC apare n special n prima copilrie, atunci cnd copilul nu a fost vaccinat sau cnd vaccinul nu a fost de bun calitate i deci nu a oferit protecie; afectul primar TBC poate apare i la o vrst mai avansat, n special la tinerii de vrsta armatei, care nu au fost infectai anterior i cnd acetia vin n contact cu surse virulente de infecie; imediat dup apariia afectului primar se constituie i leziunile satelite ale acestuia limfangita i adenopatia TBC elemente ce relizeaz n ansamblul lor complexul primar complex lezional specific primoinfeciei TBC, la un individ lipsit de reacie specific la bacil i mai ales la toxina tuberculoas (alergie);

Examenul radiologic nu poate prevedea de la nceput modul de evoluie a complexului, el putnd fi de la nceput foarte zgomotos clinic i dup scurt timp s se rezoarb complet, fr a lsa vreo urm, dup cum poate lua o alur grav de la nceput pn la sfrit sau s prezinte un aspect clinico-radiologic benign pn ntr-un moment cnd, datorit unei cauze oarecare, aspectul i evoluia s devin dramatic.

101

I. Afectul primar Focarul de alveolit exudativ este situat n special la baza lobilor inferiori, de dimensiuni extrem de variate, de la 1cm sau chiar mai puin, pn la dimensiunile unui segment sau chiar peste.

Fig.47 Complexul primar , dreapta afect primar calcificat

Afectul devine bine vizibil ns, dac nu s-a resorbit sau a rmas foarte mic, dup ce s-a fibrozat, sau mai bine, dup ce s-a calcificat, persistnd ca atare de multe ori toat viaa. n marea majoritate a cazurilor afectul primar este unic, de form rotund sau neregulat poligonal. Ca orice leziune exudativ, afectul are intensitate mic, subcostal. Intesitatea opacitii crete ns odat cu transformarea lui fibroas. Conturul afectului este ters, aa cum apare la majoritatea focarelor exudative, structura este omogen, cu excepia descreterii intensitii spre periferie; ea ncepe s devin neomogen i cnd focarul se fibrozeaz i mai ales se calcific. Evoluia n timp a afectului primar TBC este aceea a oricrei leziuni exudative: poate s se resoarb cu restitutio ad integrum, deci fr urme radiologice; se poate cazeifica i s se fibrozeze, lsnd un cmp de induraie fibroas pe locul afectului sau, cnd devine foarte mic, s dispar printre formaiunile anatomice nvecinate; uneori, n jurul procesului specific se produce un proces inflamator nespecific (epituberculoz) care mrete dimensiunile afectului primar; 102

Fig.48 Evoluia complexului primar-cavern primar, lobit TBC, epituberculoz

se poate ncapsula dup cazeificare, transformndu-se ntr-un tuberculom; se poate ulcera, transformndu-se ntr-o cavern primar;

II. Limfangita TBC Al doilea element al complexului primar este reprezentat de un proces de angeit i periangeit specific, vasele limfatice reprezint vectorul procesului infecios de la afect la ganglionii satelii; Radiologic : se prezint sub form de benzi opace cu contur la nceput ters, cu direcie hilipet, de intensitate mic, cu noduli miliari n irag de perle nirai dea lungul lor; dup un oarecare timp, procesul se resoarbe sau se fibrozeaz, intensitatea benzilor crete, iar conturul devine net; Imaginea radiologic a limfangitei poate persista timp ndelungat, de cele mai multe ori ns benzile se pierd ntre imaginile vaselor pulmonare din regiune. III. Adenopatia satelit Este al treilea element al comlexului primar i elementul precumpnitor n evoluia ulterioar a infeciei TBC datorit evoluiei ei lente. Ea este elementul responsabil al majoritii complicaiilor complexului primar malign. Morfologic : adenopatia TBC este rezultatul unei hipertrofii ganglionare cu modificare extensiv a esutului limfatic ce evolueaz spre cazeificare i un 103

proces proliferativ granulomatos specific cu tendin mai mic la cazeificare. Ganglionul sau grupul ganglionar afectat cuprinde teritoriile de drenaj limfatic. Radiologic : Adenopatie realizeaz o opacitate rotund sau ovalar, de dimensiuni variate de la civa mm la civa cm, uni- sau bilateral, de intensitatea opacitii mediastinale i contur net, policiclic n cazul interesrii mai multor grupe ganglionare; n cazul unei evoluii benigne, imaginea radiologic a adenopatiei descrete ncet, pn la dispariie sau pstreaz imagini remanente fibroase sau calcare (uniforme), care se pot confunda cu imaginea vaselor din regiunea hilar prinse axial n conul de raze. Radiologic, ganglionii apar ca opaciti neomogene, muriforme, de intensitate supracostal, bine conturate.

Fig.49 Calcificri ganglionare hilare

Cnd cele trei elemente ale complexului primar sunt vizibile pe imaginea radiologic, iau aspectul caracteristic bipolar n halter. Uneori ns situaia elementelor n conul de raze sau nglobarea lor ntr-o mas de congestie perifocal integreaz elementele ntr-o singur opacitate realiznd un aspect unipolar. 104

COMPLEXUL PRIMAR PROGRESIV Denumit i complex primar complicat, malign, se instaleaz ca i cel simplu, dar evoluia sa nu este spre vindecare ci genereaz complicaii care pot fi foarte grave sau pot lsa sechele morfologice sau amputaii funcionale importante. Complicaiile complexului primar progresiv pot fi : localizate i diseminate. Complicaiile localizate: pot interesa bronhia, pleura sau parenchimul pulmonar a) complicaii bronice Fistula adenobronic reprezint o complicaie pornit de la ganglionul cazeificat i fistulizat, dar manifestrile majore sunt la nivelul bronhiei. n evoluia adenopatiei se produce destul de frecvent un proces de cazeificare, care, ca orice proces necrotic, poate s se fibrozeze, s se ncapsuleze sau s se lichefieze i s evacueze. Evacuarea cazeumului lichefiat se produce pe o fistul a unei bronhii din vecintate; Radiologic: n momentul constituirii fistulei, imaginea adenopatiei se modific, conturul masei ganglionare se terge, devine difuz, iar dimensiunile scad ntr-un ritm destul de accelerat (proporional cu cantitatea de cazeum ce se evacueaz din ganglion), avnd n centru o imagine hipertransparent nconjurat de un inel radioopac gros n jur. b) complicaii pleurale Manifestate, n special, prin revrsate lichidiene n marea cavitate sau interlobar, de data aceasta purulente, cu bacil KOCH+ i evoluie foarte nceat i capricioas. Radiologic imaginea nu are nimic specific, n afara dinamicii n timp. c) complicaii pulmonare: condensrile pulmonare pot fi mecanice reflexe sau inflamatorii. Condensrile mecanice reflexe sunt reprezentate de atelectazii despre care s-a vorbit anterior. Condensrile inflamatorii pot fi cazeificante i necazeificante : 105

 condensrile inflamatorii necazeificante (benigne) sunt reprezentate de: lobite, segmentite, congestii perifocale, corticopleurite, perisczurite.Toate aceste forme recunosc un substrat exudativ de cauz alergic, apar rapid, evolueaz fr un tablou clinic evident sau frust i necaracteristic; condensrile inflamatorii cazeificante (maligne) sunt reprezentate n special prin pneumonia cazeoas, complicaie a complexului primar la orice vrst, dar mai ales n prima copilrie; Caverna primar se poate localiza la nivelul afectului primar sau a adenopatiei 3.4.4.2 TUBERCULOZA DE DISEMINARE Reprezint modul cel mai adesea ntlnit n procesul de progresiune al TBC, important att pentru evoluia ulterioar a bolii, ct i pentru gravitatea sechelelor morfologice sau funcionale; Cile de diseminare sunt : bronhice, limfatice i hematogene; a). Diseminrile bronhogene : reprezint una din formele cele mai obinuite de diseminare a TBC, att n stadiul primar, ct i n cel secundar, atunci cnd un focar cazeos lichefiat a fost vehiculat pe o bronhie; la copil, aceast diseminare se produce n special dup instalarea fistulei adenobronhice, materialul infectat fiind vehiculat prin tuse spre bronhiile distale; dup importana masei vehiculate pot s se produc focare de diseminare puin importante ca numr i volum (noduli Simon Abricosov)-fig.50, dup cum pot apare focare multiple care s intereseze ambele cmpuri pulmonare (bronhopneumonie);

106

Fig.50 Nodulii Simon Abricosov

Fig.51 Bronhopneumonie miliar TBC

Bronhopneumonia TBC Este cea mai grav form de diseminare bronhogen, dar i cea mai rar ntlnit, mai ales dup apariia tuberculostaticelor; Aceast form, ca i pneumonia cazeoas, i datorete gravitatea scderii posibiliti de aprare a organismului, fiind ntlnit mai ales la copilul mic. Aspect radioimagistic: opaciti nodulare mici i mijlocii difuz conturate, localizate de obicei n ambele cmpuri pulmonare, mai frecvent n 107

cele dou treimi superioare (fig.51). Uneori, ele pot fi localizate ntr-un lob sau segment pulmonar (bronhopneumonie pseudolobar)-fig.52.

Fig.52 Bronhopneumonie pseudolobar

Opacitile au tendina la confluare i la escavare. Evoluia leziunilor este mai lent dec n bronhopneumoniile nespecifice. b) Diseminrile hematogene sunt caracterizate prin apariia unor opaciti, de obicei, micronodulare diseminate uniform n ambele cmpuri pulmonare. 3.4.4.3 TUBERCULOZA SECUNDAR (FTIZIA) Reprezint forma caracteristic vrstei adultului, nregistrnd frecvena maxim la tineri i maturi n teritoriile cu inciden maxim i afecteaz preponderent populaia vrstnic n rile cu risc foarte mic de infecie. n TBC secundar se ncadreaz toate formele de tuberculoz care survin, de obicei, tardiv (uneori i n continuitate), dup vindecarea complexului primar, prin reactivarea pe loc sau la distan, prin mecanisme variate, a unuia sau mai multor focare latente postprimare. Aceste forme de tuberculoz au o evoluie cronic, n pusee, cu extindere bronhogen, cu formare de leziuni cazeos-cavitare, cu eliminare de BK, cu tendin de vindecare prin fibrozare (nu prin calcifiere ca n tuberculoza primar). Examenul radiologic pune n eviden etapele de debut care pot elucida modul de instalare a tuberculozei secundare. Ftizia se produce prin urmtoarele mecanisme, care n ordinea importanei i frecvenei sunt:

108

1. Ftiziogeneza apical. Ftizia ncepe sub forma reactivrii leziunilor nodulare apicale (noduli Simon), consecina la rndul lor a unor diseminri discrete, hematogene postprimare (pornite de la elementele complexului primar). 2. Mecanismul ganglio-bronhogen, n care consecutiv perforaiei se produce aspirarea coninutului cazeos n segmentul pulmonar respectiv. 3. n situaii foarte rare, ftizia poate avea originea dintr-o tuberculoz bronic primitiv, din nodulii miliari ai unei granulii vindecate. Formele clinice de ftizie corespund, de fapt, etapelor succesive prin care trec leziunile tuberculoase: A. Tuberculoza n focare nodulare apicale Radiologic, se observ opaciti nodulare mici, de intensitate costalsubcostal, cu contur fluu, cu zone de confluare, uneori, chiar cu discrete zone transparente n interior, (corespunztoare unor microulceraii), situate apical, leziuni cu dinamic radiologic, fie n sensul unei extinderi, fie al diminurii lor (n special sub tratament). Adesea, investigaia radiologic necesit efectuarea de tomografii ale vrfurilor n poziii multiple. Clinic, aceast form este aproape complet asimptomatic, sau cu semne discrete de activitate. Baciloscopia este pozitiv numai la culturi repetate. B. Tuberculoza infiltrativ Cuprinde diversele tipuri de infiltrate precoce inclusiv infiltratele formate in situ, pe fondul leziunilor nodulare apicale deja amintite. Infiltratul rotund subclavicular Assman poate constitui, n unele cazuri, leziunea de debut a TBC secundare, reprezentat de un focar exudativ, situat de preferin n segmentul dorsal, retro- sau subclavicular (fig.53). Radiologic, se manifest sub form de opacitate rotund, de 1-3 cm diametru (uneori se gsesc 2 sau 3 infiltrate simultan, a cror dinamic poate diferi total una de alta), cu caracterele leziunilor exudative- intensitate subcostal, contur ters, omogen. Dinamica radiologic a acestei formaiuni este foarte vie, putndu-se resorbi sau excava n 2-3 sptmni astfel c urmrirea radiologic trebuie s se fac n etape scurte.

109

Fig.53 Tipuri de infiltrate tuberculoase secundare.

Resorbia se produce n majoritatea cazurilor de la periferie spre centru, cu reducerea diametrului. Cnd evoluia este favorabil, resorbia realizeaz un discret cmp de induraie fibroas care se poate confunda cu desenul pulmonar din regiune sau merge pn la restitution ad integrum. Sunt cazuri cnd focarul exudativ se cazeific, se ncapsuleaz i se transform n tuberculom; n multe cazuri se lichefiaz realiznd o cavern.

Fig.54 Infiltrat tuberculos subclavicular dreapta

110

Diagnostic diferenial radiologic este foarte dificil, putnd fi elucidat doar prin dinamica n timp a imaginii sub tuberculostatice, sau prin examenul histologic dup toracotomie exploratorie. Trebuie luate n considerare: carcinomul primitiv nodular rotund periferic, metastazele hematogene unice se manifest tot ca opaciti rotunde solitare, tot n grupa neoplasmelor care dau opaciti rotunde solitare se include i sarcomul primitiv, asemntor ca aspect radiologic cu carcinomul periferic, dar cu o dinamic mai vie, i localizarea pulmonar a mielomului multiplu (plasmocitomul), tuberculomul, considerat de muli autori ca imaginea tipic pentru opacitate rotund solitar, infiltratul (rotund) fugace Lffler, granulomul de corp strin inhalat, chistul hidatic, etc. Infiltratul nebulos periferic Raedeker apare mai frecvent dect forma precedent. Este reprezentat de un proces ntins de alveolit exudativ intricat cu leziuni de proliferare, mase de colagen i fibroz, fapt ce d procesului un aspect neomogen proteiform. Radiologic, imaginea corespunde substratului morfologic descris, n sensul c opacitatea este ntins, poate interesa o mare parte dintr-un segment, de regul segmentul dorsal sau apical inferior, uneori afecteaz parial ambele segmente, localizat predominant n manta, intensitatea opacitii este predominant subcostal, uneori greu de sesizat, iar structura neomogen prin prezena de opaciti mai intense corespunztoare focarelor proliferative i fibroase ( aspect nebulos). De multe ori, apar n masa opacitii imagini de hipertransparen, corespondent al ulceraiilor i al bulelor rezultate prin procese de ventil expirator. Diagnostic diferenial : pneumoniile acute, pneumonia Friendlnder, congestia perifocal tuberculoas (epituberculoza), chistul hidatic, neoplasmul pulmonar, limfogranulomatoza malign Hodgkin, tumorile benigne, infarctul pulmonar, pneumonia franc lobar. Infiltratul pneumonic segmentar Se prezint ca o opacifitate omogen cu localizare strict segmentar, cu delimitare net pe scizur i structur neomogen.

111

Fig. 55 Infiltrat TBC de tip pneumonic

Evoluia. Infiltratul precoce, dei nu reprezint chiar prima manifestare anatomo-radiologic a ftiziei, trebuie considerat ca o faz critic, deoarece evoluia se poate face n sensuri diferite n funcie de reactivitatea organismului i de tratamentul aplicat. n cazul unui tratament precoce, eficace, leziunile infiltrative se resorb n ntregime, cu restitutio ad integrum. n majoritatea cazurilor se resorb numai parial, transformndu-se n leziuni fibro-nodulare mai discrete sau mai evidente, sau ntr-o zon de induraie fibroas cu caracter sechelar. n alte cazuri, infiltratele de orice tip, mai ales n situaia unor tratamente ineficiente, pot duce la formarea unor zone de cazeum care se ncapsuleaz, dau natere la tuberculoame sau cazeoame. n situaia unei evoluii nefavorabile, infiltratele vor progresa spre cavernizare; concomitent cu excavarea se produce i nsmnarea bronic la distan homolateral, sau, foarte frecvent, controlateral, cu formarea de noi focare infiltrative. C. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar Reprezint o etap mai avansat, cnd TBC infiltrativ a ajuns n faza de cazeificare i lichefiere devenind forma obinuit (comun) a tuberculozei adultului. 112

Elementul cardinal al acestei forme este caverna, care este asociat cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, stenoze bronice, zone de atelectazie, emfizem, broniectazii, modificri pleurale etc.

Fig. 56 Diferite aspecte ale cavernelor TBC

Expresia radiologic a diverselor stadii evolutive ale unei caverne cuprinde: - Caverne recente (gradul I) caracterizate prin zone transparente neregulate, n cuprinsul unor opaciti ru delimitate;

Fig. 57 Cavern TBC subclavicular stng

Caverne elastice (gradul II) cu aspect de inel opac cu grosime egal (1-2 mm) cu contur regulat, ce delimiteaz o arie transparent n interior; ele 113

corespund stadiului de eliminare qvasicomplet a substanei cazeoase i de configurare a unui perete conjunctiv delimitat de lumenul cavitar care a luat natere n acest fel; prezint frecvent i bronhie de drenaj; - Caverne fibroase (gradul III) al cror inel opac apare mai gros (3-4 mm), mai dens, cu o arie transparent mai voluminoas n interior, uneori cu nivel orizontal. Dispoziia cavernelor tuberculoase este preferenial n lobii superiori, dar se pot dezvolta i vrful lobilor inferiori, lobul mediu sau chiar n piramidele bazale. Dimensiunea este variat, de la 1 cm pn la caverne gigante, care ocup un ntreg lob (evidri lobare).

Fig. 58 Aspecte diferite-caverne TBC

Diagnostic diferenial: abcesul pulmonar, neoplasmul pulmonar excavat, tumorile pulmonare benigne, chistele aeriene,n special cele solitare, dilataiile bronice, n special forma pseudo-chistic sau chistele bronice, chistul hidatic evacuat, micozele pulmonare cavitare, infiltratele fugace ulcerate, silicoza pseudotumoral cavitar, emfizemul bulos. D. Tuberculozele fibroase Sunt forme caracterizate prin predominana elementelor fibroase, ireversibile, printr-o evoluie lent i relativ benign, dezvoltate n absena manifestrilor hiperergice. Se descriu mai multe forme ale fibrozei pleuro-pulmonare postuberculoase: o scleroza nodular apical aprut prin transformarea fibroconjunctiv a leziunilor ftizice nodulare, infiltrative sau chiar cavitare; 114

Fig.59 Tuberculoz fibroas apical dreapta

o sclerozele difuze, sistematizate, manifestate printr-o fibroz perivascular i perilobular limitate la un teritoriu lobar sau extinse la unul sau ambii plmni. o fibrozele dense mutilante se produc prin transformarea fibroas secundar a unor leziuni fibrocazeoase localizate ntr-un segment, un lob sau chiar un ntreg plmn. Procesul expansiv fibros altereaz arhitectura parenchimatoas, vasele, motiv pentru care acestor fibroze li s-a conferit denumirea de fibrotorax.

Fig.60 Leziuni fibrocavitare diseminate bilateral

115

Fig.61 Fibrotorax posttuberculos cu pneumotorax nchistat bazal dreapta

o fibrozele pleurale constituie consecinele progresiunii unui proces de organizare conjunctiv pleural nspre parenchimul pulmonar. Diagnosticul diferenial al TBC de tip fibros difuz sau dens. Sclerozele tuberculoase difuze trebuie difereniate de pneumopatiile interstiiale difuze nespecifice: sarcoidoza pulmonar, mucoviscidoza, fibroza interstiial difuz, alveolitele alergice, silicoza i celelalte pneumoconioze, colagenozele. Fibrotoraxul trebuie difereniat de afeciunile care pot realiza sindromul hemitoracelui opac cum sunt: atelectazia pulmonar, pleureziile masive, pahipleuritele masive, plmnul distrus TUBERCULOMUL Punctul de formare poate s fie orice focar cazeos activ sau regresiv (indiferent de mecanismul de apariie, limfohematogen sau bronhogen). Radiologic (fig.62): opacitate rotund - oval, relativ omogen, de intensitate costal/supracostal, cu contur net, regulat, cu diametrul de 2-4 cm, localizat n lobul superior apico-dorsal, coninnd calcificri n interior. Cnd devine activ, conturul se estompeaz i apar zone de transparen n interior. 116

Fig.62 Tuberculom subclavicular dreapta

Evoluia lor este spre vindecare: 50% rmn staionare, 25% sunt regresive dar fr resorbie complet i 25% mai ales cele cu diametrul > 5 cm se vor reactiva. 3.4.4.4 PLAMNUL OPERAT POST TBC naintea erei tuberculostaticelor, una dintre metodele de tratament era colapsoterapia care asigura vindecarea procesului inflamator parenchimatos specific prin asigurarea unui repaus funcional. Acesta se putea realiza prin: Pneumotorax terapeutic. Acesta fiind realizabil n condiiile n care nu exist simfize pleurale. Operaia Iacobeus permitea instituirea acestuia n cazul unor simfize pleurale puin extinse. Extrapleural cu bile de celuloid sau ulei steril (oleotorax). n situaia existenei unor aderene pleurale extinse, frecvente n tbc, pneumotoraxul nu mai este posibil astfel se poate aborda spaiul extrapleural intoducndu-se diferite elemente ca bile de celuloid, ulei steril. Toracoplastia const n rezecia primelor coaste cu introducerea prilor moi n torace, realiznd n acest fel compresia parenchimului adiacent.

117

3.4.5

MICOZELE PULMONARE

Micozele pulmonare sunt inflamaii cronice, rar acute, determinate de flora fungic endogen sau exogen. n ultimii ani se observ creterea frecvenei afeciunilor micotice. Creterea pare a fi datorat tratamentului de lung durat cu antibiotice i corticosteroizi. Agenii cauzali sunt nite ciuperci ce se gsesc sub forma de micelii i spori. Foarte multe ciuperci triesc ca saprofite n cile respiratorii superioare i, n anumite condiii, devin patogene. n general produc afeciuni uoare, nefiind totui rare cazurile cnd pot da afeciuni cu evoluie grav. Poarta de intrare cea mai comun este pielea, plmnul ocupnd locul al doilea. Majoritatea afeciunilor fungice rmn cantonate la poarta de intrare. n puine cazuri se poate produce o generalizare hematogen, localizrile de elecie fiind plmnul i sistemul nervos central. Odat ciuperca ptruns ntr-un esut, se produce o reacie tisular secundar care const n necroza purulent n jurul ciupercii, cu formarea unui esut de granulaie histiocitar i incapsularea focarului patologic. Procesul micotic se poate localiza la nivelul cilor aeriene superioare (orofaringe, laringe, trahee, bronhii mari) sau profunde (sistemul bronhoalveolar). Clinic, micozele pulmonare evolueaz att sub forma de pneumopatii i bronhopneumopatii acute sau subacute cu posibilitatea de a se transforma n supuraii, ct i sub forma de pneumopatii cronice localizate sau difuze. n afara de imaginile tipice care caracterizeaz aspergilomul, aspectele radiologice sunt destul de polimorfe. Se pot observa imagini cavitare i adenopatii. Diagnosticul se pune pe datele de laborator, prin examenul microscopic al sputei, uneori fiind necesare efectuarea de culturi. ASPERGILOZA PULMONAR Este produs de Aspergillus (este un saprofit obinuit al cilor respiratorii superioare dar care, n anumite condiii, devine patogen). Ciuperca prolifereaz n anumite condiii biologice: depresie imunitar dup tratamente prelungite cu corticosteroizi, antibiotice, antimitotice, dup radioterapie cu doze mari, dup boli de sistem i cancere i ntr-o serie de boli generale de lung durat i anergizante. Este mai frecvent la brbai dect la femei (3:1). 118

Forme radioclinice: 1. Bronita aspergilar 2. Pneumopatia aspergilar se traduce prin prezena unor focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic bacteriene. 3. Aspergiloza diseminat, invadant are o evoluie rapid extensiv, cu focare bronho-pneumonice cu tendina la necroz. Prezint frecvent diseminri de tip septicemic cu localizri viscerale. 4. Aspergilomul (micetomul) reprezint cea mai frecvent form. Se grefeaz pe orice cavitate pulmonar preexistent: cavitai tuberculoase, cavitai reziduale dup abces pulmonar, cancer pulmonar excavat, broniectazii, distrofii polichistice, chiste aeriece, bule de emfizem, caviti restante dup chist hidatic, etc. n majoritatea cazurilor se grefeaz pe caverne tuberculoase ce au devenit abacilare, mai ales pe caverne vechi fibroase sau deterjate. Aspect radiologic. Aparitia maselor miceliene n interiorul cavitii reprezentate radiologic ca o opacitate rotund - ovalar sau reniform, cu un diametru de 3-5 cm, de intensitate costal, omogen, cu contururi nete sau mamelonate n interiorul cavernei.

Fig.63 Micetomul

Caracteristica principal a acestei mase opace este mobilitatea ei n caviti, imaginile radiografice efectuate n decubit dorsal sau lateral confirm aceast mobilitate. n timp, masa micelian creat devine neomogen, umplnd parial cavitatea i menajnd o zon aeric semilunar la polul superior al 119

cavitii. Semiluna aeric este de dimensiuni variate, dup marimea cavitii i a masei miceliene. Uneori este foarte subire i are forma unui disc sau o form liniar. n decubit dorsal, spaiul radiotransparent nconjur ca un halou masa micelian. Evoluia aspergilomului pare s depind mai mult de caracteristicile cavitii i de calitatea esuturilor dect de virulena ciupercii. Foarte rar este posibil moartea ciupercii (cel mai adesea dup o suprainfecie) cu reducerea masei aspergilare i calcificarea ulterioar, n cavitate aparnd cavernolii. Mai rar este regresiunea spontan a aspergilomului. Uneori este posibil suprainfectarea. Cel mai adesea bacteriile invadeaz cavitatea dup moartea ciupercii, ducnd la abcedare. O alt modalitate evolutiv, foarte rar, este aceea a plmnului mucegit ce se caracterizeaz printr-o colonizare fungic masiv i difuz a tuturor spaiilor aerice pulmonare. Aceast evoluie deosebit de malign se ntlnete la bolnavii debilitai i tarai n urma unor boli de sistem, neoplasme i boli cronice. HISTOPLASMOZA Este o micoz al crei agent patogen este o ciuperca denumit Histoplasma. Histoplasma produce leziuni pulmonare necaracteristice care constau n calcificri nodulare multiple localizate predominant n cmpurile pulmonare superioare i n regiunile hilare nsoite de adenopatii asemntoare cu cele din tuberculoz. Diagnosticul se poate determina numai prin explorri alergo-imunologice precum i prin evidenierea parazitului n sngele periferic, n esuturi i n sput. ACTINOMICOZA PULMONAR Este produs de ciuperca Actynomices israelii. Ciuperca triete ca saprofit la nivelul cavitii bucale. nainte de descoperirea antibioticelor era infecia fungic cea mai frecvent. Afeciunea are maximum de inciden ntre 20 i 40 de ani i este mai frecvent la brbai dect la femei. CANDIDOZA PULMONAR Este o micoza produs de diferite specii de Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. parakrusei, etc.). C. albicans poate tri ca saprofit la nivelul orofaringelui, vaginului i pielii. Exist dou forme de candidoz: 120

candidoza bronhopulmonar; se traduce radiologic prin opaciti de tip pneumonic - forma diseminat de tip miliar. Foarte frecvent se observ o hipertrofie a ganglionilor hilari. Diagnosticul se bazeaz pe punerea n eviden a ciupercii n aspiratul bronic, intradermoreacia la Candida i testele imunologice. 3.4.6 PARAZITOZELE PULMONARE ECHINOCOCOZA PULMONAR Este cea mai frecvent form de parazitoz pulmonar al carei agent patogen este taenia echinococcus. n organismul uman locurile de predilecie ale parazitului sunt ficatul i plmnii. Localizrile la nivelul creierului, splinei, cordului, rinichilor i pancreasului sunt rare. La nivelul toracelui, chistul hidatic este repartizat astfel: 95% la nivelul plmnilor, 5% la nivelul mediastinului, pleurei i diafragmului. Chistul conine un lichid clar, ca apa de stnc, i nisip reprezentat de scolecsi, iar n ficat poate conine numeroase vezicule fiice n suspensie. La plmn, chistul hidatic poate avea sediul periferic, n centrul unui lob sau n aproprierea hilului. Parenchimul pulmonar din jurul adventicei chistului hidatic poate fi perfect sntos, contur net, alteori este sediul unor procese congestive i atelectatice care explic hemoptizia i conturul care este pierdut, ters. n chistul hidatic se disting mai multe perioade evolutive: - de constituire sau de chist nchis - de vomic - de evacuare i supuraie. Semne radiologice: Semnele radiologice variaz n raport cu faza clinic n care se face examenul. Chistul hidatic necomplicat (nchis) se prezint sub forma unei opaciti cu urmtoarele caractere: a) forma rotund sau ovalar, uneori aplatizat cnd vine n contact cu peretele toracic, mediastin, diafragm, scizuri. Alteori poate prezenta o anco sau un 121

aspect polilobat, cnd se gsete n apropierea unor structuri bronhovasculare rigide. b) structura: omogen. c) intensitatea: n general subcostal, prin ea observndu-se coastele i desenul pulmonar al parenchimului suprapus la acelai nivel. d) contur: net, dar care poate deveni ters cnd chistul crete i se produc reacii inflamatorii n jur. e) dimensiuni: variate, de la 1 la 20 cm, uneori mai mult. f) localizarea: pare mai frecvent n dreapta, cu predilecie pentru lobii inferiori. g) numr: de obicei unic; n 16% din cazuri se constat localizari multiple. h) plasticitatea: chistului hidatic se pune n eviden prin micri respiratorii forate i schimbri de poziie, n care dimensiunile i forma chistului hidatic se modific discret i realizeaz semnul ESCUDERO-NEMENOV (respiraia chistului): - n inspir forat, chistul hidatic se alungete cranio-caudal - n expir, chistul se turtete transversal.

Fig.64 Echinococoz pulmonar- stnga multipl, dreapta unic

Chistul hidatic complicat: se prezint sub urmtoarele forme: - cnd se produce o fisurare a adventicei sau a unei bronhii invecinate, aerul ptrunde printr-un sistem de supap cu ventil expirator n spaiul dintre adventice i exochist unde este reinut. Radiologic, se observa o transparen la 122

polul superior al opacitii chistului sub form de semilun (semnul MORQUIO). - cnd se produce o ruptur a chistului cu realizarea unei fistule mari i apariia unei vomici cu lichid clar i srat, chistul prezint aspecte radiologice variate: semnul dublului arc, imagine hidroaeric tipic, membrana aflndu-se sub nivelul lichidului, semnul membranei plutitoare etc. Uneori chisturile corticale se rup n cavitatea pleural ducnd la apariia unei pneurezii. Ruptura unui chist n pericard este excepional. Diagnosticul diferenial: - chistul hidatic plin trebuie difereniat de toate opacitile rotunde sau ovalare: infiltratul rotund tuberculos, tuberculomul, cancerul pulmonar periferic, metastaza solitar, sarcomul, tumorile benigne, etc. - chistele hidatice multiple trebuie difereniate de toate opacitile rotunde multiple : TBC pulmonar, bronhopneumonia nespecific, abcesele multiple, silicoza, neoplasmul pulmonar multicentric, metastazele pulmonare, etc. - chistul hidatic supurat trebuie difereniat n primul rnd de abcesul pulmonar. - chistului hidatic evacuat n totalitate prin vomic - diagnosticul diferenial se face cu imaginile radiotransparente: caverna tuberculoas, chistul aeric, bula de emfizem, abcesul pulmonar evacuat n totalitate. Evoluie: Chistul hidatic se poate vindeca fr s produc vomic. Este o modalitate de evoluie rar ntlnit. Alteori vindecarea se produce dup vomic cu eliminarea lichidului n totalitate i a membranei proligere. O asemenea vindecare este destul de rar. O alta modalitate de evoluie este infectarea chistului i transformarea lui ntr-o supuraie cu o evoluie foarte lung. Calcificarea chistului hidatic se produce la cele care au sediu hepatic, dar nu se ntlnete la cele pulmonare. n cursul calcificrii, chistul hidatic se poate micora, iar n cele din urm rmne o cicatrice fibrocalcar. Tratamentul de elecie al chistului hidatic este cel chirurgical i const fie n enuclearea chistului, fie n exereza segmentului sau lobului n care este situat chistul. Tratamentul medical cu clorochin urmrete omorrea larvelor i a dat unele rezultate. 123

CISTICERCOZA PULMONAR Este foarte rar i este determinat de embrionul hexacant al taeniei solium. Gazda definitiv a parazitului este omul, iar cea intermediar este, de obicei, porcul. esuturile mai des afectate sunt pielea i esutul subcutanat, creierul i meningele, muchii, globul ocular, inima, ficatul. Dup o evoluie de civa ani, parazitul moare i se impregneaz cu sruri calcare. Localizarea pulmonar este rar. Radiologic, la nceput se observ opaciti nodulare multiple, rotunde sau ovalare, net delimitate, rspndite n ambele arii pulmonare, de intensitate subcostal, care seamn cu metastazele. Diagnosticul radiologic este dificil n forma evolutiv.

Fig. 63 Cisticercoza pulmonar

Dup moartea parazitului, opacitile se calcific central, periferic sau n totalitate, devin mai mici i neomogeni. Imaginea radiologic este, de cele mai multe ori, cu aspect de mici chiste lichidiene n interiorul crora se evideniaz 124

parazitul mort, calcificat, n form de virgul sau arc. Opacitile rotunde sau ovalare calcificate pot fi vizibile i n afara plmnilor n masele musculare ale membrelor unde sunt uor de evideniat. ASCARIDIOZA Agentul patogen este Ascaris lumbricoides. Este o afeciune de larg rspndire pe toate continentele. Larvele traverseaz peretele intestinului subire i ajung n limfaticele intestinale sau n circulaia port. Prin limfatice, larvele sunt duse spre ganglionii mezenterici de unde pot trece n cavitatea peritoneal sau ajung n cordul drept. Prin vena port, larvele trec prin ficat i, de aici, sunt transportate de curentul sanguin prin inim n mica circulaie. De aici, ele pot urma dou ci: unele rup capilarele pulmonare i ptrund n esutul pulmonar, putnd ajunge n alveole i n bronhiole, de unde sunt eliminate n trahee, laringe i faringe, de unde pot fi expectorate; altele trec prin capilarele pulmonare, ajung n marea circulaie i sunt duse, sub form de emboli, n diverse organe. Radiologic: Larvele trecnd prin plmn declaneaz reacii alergice de tipul infiltratelor Loffler. Diagnosticul se bazeaz pe prezena oulor de ascarizi sau viermi aduli n scaun i punerea n eviden a larvelor n produsele de expectoraie. Ele se prezint sub forma unei sau mai multor opaciti de form rotund sau ovalar, uneori bine delimitate alteori cu contururi difuze, diametre ntre 1-8cm care pot fi localizate oriunde la nivelul cmpurilor pulmonare. Imaginile sunt pasagere, ele dispar n cteva zile i pot reapare ntro alt regiune pulmonar. Datorit acestei caracteristici ele se mai numesc i infiltrate fugace. n tabloul biologic se constat o eozinofilie marcat. INFESTRILE CU PROTOZOARE TOXOPLASMOZA este o parazitoz dat de Toxoplasma gondii. Aceasta se gsete la aproape toate animalele domestice: iepuri de cas, gini, porumbei, cini, oareci. Boala poate fi congenital sau dobndit. Toxoplasmoza congenital apare n cursul vieii intrauterine i se manifest la copil imediat dup natere sau dup cteva luni. Ea atac sistemul nervos central i produce hidrocefalie i microcefalie. Modificrile pulmonare n aceast form sunt foarte rare. 125

Toxoplasmoza dobndit este produs prin contaminarea cu carnea animalelor bolnave, insuficient preparat. Radiologic, aspectul este necaracteristic i const n focare de tip pneumonic (cel mai adesea de tip virotic) sau de tip bronhopneumonic. Foarte rar, se observ diseminri de tip miliar. Modificrile pulmonare pot fi asociate cu leziuni cerebromeningee, cutanate, ganglionare, hepatosplenice, miocardice. Dup vindecare, se observ zone de fibroz i numeroase focare de calcificare. Diagnosticul se pune numai pe examene de laborator. Prognosticul este destul de grav. PNEUMOPATIA CU PNEUMOCYSTIS CARINII. Aceasta parazitoz afecteaz prematurii, adulii debili i tarai de boli cronice i care au efectuat tratamente cu imunosupresoare. Anatomopatologic: leziunile constau n infiltrate cu limfocite i mai rar cu celule plasmocitare. Cazurile severe constau ntr-un edem mare interstiial i alveolar. Radiologic, se observ infiltrate pneumonice, cel mai frecvent de tip interstiial. Prognosticul este sever, adesea fatal. 3.4.7 PNEUMOCONIOZELE Sunt boli profesionale datorate inhalrii cronice a unor pulberi fin dispersate n aer. n funie de tipul de pulbere inhalat, pneumoconiozele se clasific n: silicoz (bioxid de siliciu), antracoz (pulberea de crbune), azbestoz (azbest), talcoz (silicat de aluminiu hidratat = pulbere de talc), sideroz (oxid de fier), berilioz (pulberi sau aerosoli insolubili ai beriliului), bauxitoz (aerosoli de aluminiu), bisinoz (pulberi vegetale de bumbac), bagasoz (muncitorii din industria trestiei de zahr). n general, majoritatea autorilor mpart pneumoconiozele n 2 mari categorii: cu forme sclerogene i nesclerogene. Cele sclerogene pot fi maligne (pulberi de cuar, azbest, etc.) sau benigne (oxid de fier, crbune, etc.). Dintre toate pneumoconiozele, silicoza este cea mai cunoscut i cea mai frecvent ntlnit. 126

3.7.1 SILICOZA Praful nociv inhalat strbate pereii alveolelor i este fagocitat. Limfocitele impregnate cu particulele de bioxid de siliciu ptrund n tesutul celular interstiial din manoanele peribronho-vasculare, ganglionii hilului i ai mediastinului care se vor tumefia. Din punct de vedere radiologic se disting mai multe stadii: 1. stadiul presilicotic: const n accentuarea opacitilor hilare, de la care pleac trabecule fibroase groase, plmnul avnd aspect de arbore de iarn. 2. stadiul I: fibroza interstiial progreseaz, umbra hilurilor se extinde, exist prelungiri pn la periferia plmnului. Apar nodulii silicotici tipici (1 mm diametru), diseminai n jurul hilurilor. Ulterior aceti noduli cresc pn la 1,5-3 mm. Aspectul este de arbore de primvar 3. stadiul II: se caracterizeaz prin diseminri nodulare pe ambele arii pulmonare. Nodulii au dimensiuni de la 2 3 mm pn 1cm, asemntoare fulgilor de zpad n furtun. 4. stadiul III: prin confluena nodulilor apar opaciti nodulare rotunde, ovoidale sau neregulate, bilaterale, cu aspect pseudotumoral. Apar ngrori pleurale, broniectazii. Uneori masele silicotice pseudotumorale se pot necroza prin ischemie rezultnd caverna pneumoconiotic. Ganglionii limfatici sunt hipertrofiai, mai trziu putnd prezenta calcificri periferice n coaj de ou.

127

Fig.64 Modificrile din silicoz-schematic, dreapta calcificri ganglionare

Complicaiile decelabile radiologic ale silicozei sunt: pneumonia, bronhopneumonia, abcesul pulmonar, emfizemul, pneumotoraxul spontan, silicotuberculoza.

Fig.65 Silicoza stadiul III

128

Diagnosticul diferenial al silicozei se face cu: plmnul de staz n stadiile I i II, bronsitele cronice i broniectaziile (pot s fie i complicaii ale silicozei), limfangita carcinomatoas, sifilis miliar, carcinomatoza miliar, histoplasmoza, tuberculoza pulmonar, sarcoidoza sau boala Besnier-BoeckSchaumann, unele colagenoze. STADIALIZAREA SILICOZEI Absena pneumoconiozei: 0 Pneumoconioz Opaciti mici Opaciti rotunde Opaciti neregulate TIP p q n s t U NTINDERE 1 2 3 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Opaciti mari A B C Pleura Calcificri pleurale Leziuni pleurale Simboluri adiionale a b c c c c c d e e e h h k o p p r tb tb x u a n o p v i f m s i o d q x l a u CARACTERISTICI ALE OPACITILOR MICI OPACITI ROTUNDE OPACITI NEREGULATE SIMBOLURI p = < 1,5mm s = opacit. nereg. sau liniar (dimensiunea q = = 1,5-3mm fin nodulilor) n = =3-10mm t = opacit. neregulat medie u = opacit. neregulat mare CATEGORIA 1 = civa noduli 1 = civa noduli (extindrerea 2 = noduli numeroi 2 = noduli numeroi nodulilor) 3 = noduli foarte 3 = noduli foarte numeroi numeroi CARACTERISTICI ALE OPACITILOR MARI CATEGORIA A = opacitate cu mare, ntre 1-5cm sau multe opaciti cu suma diametrelor < 5cm CATEGORIA B = una sau mai multe opaciti mai mari sau mai numeroase dect cele din categoria A, a cror arie nu este egal cu lobul drept superior pulmonar CATEGORIA C = una sau mai multe opaciti a cror suprafa este mai mare dect cea a lobului pulmonar superior drept 129

SEMNIFICAIA SIMBOLURILOR ADIIONALE ax = confluena nodulilor es = noduli calcificai (n coaj de pneumoconiotici ou) bu = bule hi = limfadenopatia hilar sau ca = cancer pulmonar sau pleural mediastinal cn = calcificri ale opacitilor ho = magine n fagure de miere pneumoconiotice mici k = leziuni Kerley co = anomalii ale volumului cardiac od = leziuni nonpneumoconiotice cp = cord pulmonar pq = ngrori pleurale (necalcificate) cv = cavitate px = pneumotorax di = deformri ale org. intratoracice rl = pneumoconioz reumatiod ef = leziuni pleurale tba = tuberculoz probabil activ em = emfizem tbv = tuberculoz cu activitate incert

3.4.8 TUMORILE BRONHO-PULMONARE Clasificarea tumorilor bronho-pulmonare intratotacice este dificil din cauza multitudinii tesuturilor i organelor de la care pot s plece, a straturilor histologice complexe i a sediului anatomic variabil (tumori bronho-pulmonare, pleurale, mediastinale). Tumorile bronhopulmonare pot fi benigne, semimaligne sau maligne i pot lua natere din tesutul epitelial (adenocarcinoame, carcinoame) sau din cel conjunctiv (sarcoame). Tumorile bronice iau natere din esutul epitelial. 3.4.8.1 TUMORILE BENIGNE BRONHO-PULMONARE Sunt reprezentate de papilomul bronic, polipul bronic, hamartomul, lipomul, fibromul, leiomiomul. Se ntlnesc rar, reprezint mai puin de 5% din totalul tumorilor bronho-pulmonare. n cele mai multe cazuri diagnosticul nu este posibil dect histologic, dup intervenia chirurgical. Imaginea radiologic este de opacitate rotund - ovalar, cu contur net, de cele mai multe ori omogen 130

i cu dinamic foarte lent (cresc n diametru cu 2-3 mm pe an), nu sunt nsoite de adenopatii. Cnd se dezvolt n lumenul bronic, se traduc indirect prin tulburri de ventilaie (emfizem, atelectazie). Hamartomul Constituie tumora benign care determin o opacitate rotund solitar, este ntlnit mai frecvent ntre de 45-60 de ani, este de 2 ori mai frecvent la brbai Anatomopatologic conine: cartilaj costal, muchi, esut conjunctiv fibros, grsimi, elemente epiteliale. Rar prezint travee osoase i calcificri. Localizare: tumora periferic, se dezvolt n plin parenchim pulmonar. 10% este endobronic. Radiologic, apare ca o opacitate rotund, unic, circumscris, 3-4 cm, uneori pn la 10 cm, intensitate costal, omogen, contururi i limite nete i regulate, uneori polilobate. Calcificrile sunt rar prezente, osificrile excepionale.

Fig. 66 Tumor benign pulmonar-hamartom

Lipomul. Este cel mai frecvent endobronic, poate obstrua bronhia ducnd la atelectazie i infecie. Fibromul. Cel mai frecvent este endobronic. Leiomiomul. Este localizat, de obicei, periferic i este asimptomatic. Alte tumori benigne bronho-pulmonare (rare) sunt: condromul, hemangiomul, hemangiopericitomul, endometrioza, mioblastomul. 131

Diagnosticul diferenial al tumorilor bronice benigne se face cu: 1. Neoplasmul carcinomul primitiv pulmonar periferic bronhoalveolar. Caracteristic este dinamica radiologic foarte vie, diametrul opacitaii crescnd cu 2-3 cm pe luna. 2. Metastazele hematogene unice diagnosticul lor este uurat da faptul c apar la bolnavii cu tumora primitiv, de obicei cunoscut. 3. Tuberculoza pulmonar: - infiltratul rotund Assman se nsoete de tuse cu sau fr expectoraie i sub tratament tuberculostatic imaginea regreseaz foarte repede tuberculomul pneumonia cronic tuberculoas. 4. Infiltratul Loffler rotund caracteristic este dinamica vie, n maximum 2 sptmni dispare, cu restitutio ad integrum (semn patognomonic). 5. Aspergilomul imaginea este neomogen cu zone de hipertransparen la polul superior. 6. Granulomul de corp strin. 7. Chistul hidatic. Adenomul bronic (Jackson) i adenomatoza alveolar sunt considerate, de unii autori, tumori semimaligne. Adenomul bronic, din punct de vedere histologic, pare a fi o tumora carcinoid, cilindrom sau tumor unic epidermoid care metastazeaz uneori i secret 5-hidrozitriptamina, producnd sindromul carcinoid. Radiologic, apare ca o opacitate rotund sau ovalar, cu contur net, omogen, cu dinamica foarte lent. Adenomatoza pulmonar, dup unii autori, are punct de plecare alveolar, dup alii, din epiteliul bronhiolelor terminale, de unde i denumirea de carcinom alveolar, carcinom al bronhiolelor terminale, etc. Este tot att de frecvent la ambele sexe. Radiologic, n adenomatoz, se pot constata leziuni parenchimatoase diseminate de tip micronodular, asemntoare cu cele din granulia canceroas sau leziuni de tip infiltrativ difuz, asemntoare cu focarele bronhopneumonice sau inflamaiile lobare. 132

n 26% din cazuri se pot traduce printr-o opacitate unic, rotund ca i cancerul bronic solitar, periferic, care pleac din mucoasa bronhiilor mici. Leziunile se pot nsoi de exudat pleural masiv. 3.4.8.2 TUMORI MALIGNE BRONHO-PULMONARE TUMORI MALIGNE PRIMARE BRONHO-PULMONARE CANCERUL BRONHO-PULMONAR Este o tumora malign primitiv cu punct de plecare de la nivelul epiteliului bronhiilor mari (i intermediare) sau de la bronhiile perifericecancerul solitar. Cancerul bronic este cea mai frecvent tumor intratoracic, reprezentnd peste 90% din totalul tumorilor maligne cu aceast localizare. Cnd pleac din mucoasa bronhiilor mici, de gradul 5, i mai mici (n 25% din cazuri) se dezvolt periferic, ca un nodul solitar, fiind din punct de vedere histologic, adenocarcinom. 1. CANCERUL BRONHIILOR MARI (CENTRAL) Poate avea evoluie endo sau exobronic, ceea ce este hotrtor pentru imaginea radiologic. A. Cancerul endobronic sau obliterant, n cazurile n care este diagnosticat precoce i are sediul la distan suficient de bifurcaie, este operabil. n aceasta etap, el realizeaz mai multe forme clinico-radiologice care sunt, n acelai timp, i etape evolutive: 1. Cancerul bronic varietate bronhoscopic. Clinic bolnavul acuz tuse iritativ i, uneori, elimin sputa hemoptoic. La examenul radiologic nu se constat nici o modificare. Confirmarea diagnosticului se face prin bronhoscopie, bronhografie. 2. Cancerul endobronic varietate destructiv. Dac tumora nu este diagnosticat n faza bronhoscopic, leziunea crete n dimensiuni i ngusteaz lumenul bronic, fapt care poate avea consecine mecanice cum sunt bronhostenoza cu hipoventilaie, emfizeul de obstrucie distal carcimomului (fig.68) i atelectazia (fig.67) cu modificri de transparen.

133

Fig. 67 Modificri atelectatice n cancerul endobronic

3. Cancerul bronic forma supurativ. Apare n cancerele incipiente n teritoriul atelectatic prin fenomene inflamatorii i supurative. Evoluia cancerului bronic este progresiv; el infiltreaz i se extinde la structurile anatomice din jur, produce adenopatii satelite i n mediastin, metastaze n creier i schelet. n cancerul central, adenopatiile se produc masiv (80% din cazuri) i precoce. Cancerul periferic afecteaz ganglionii mai trziu i prima staie este constituit din ganglionii lobari (interbronici). B. Cancerul central cu evolutie exobronic poate realiza mai multe forme anatomopatologice: 1. Cancerul bronhogen ramificat tumora are originea n mucoasa bronhic, infiltreaz de la nceput toate tunicile peretelui bronhic i se dezvolt n afara lumenului bronhic, n esutul interstiial peribronfovascular din hil i se extinde retrograd pe cile limfatice (blocate prin adenopatii). 134

Fig.68 Emfizemul de obstrucie distal

Radiologic se constat c opacitatea hilului este mai mare i din ea se desprind opacitai liniare orientate n sensul desenului vascular care radiaz divergent spre periferia hemitoracelului i se resfir ca armtura unui evantai. 2. Cancerul masiv al hilului const ntr-o opacitate nodular, de dimensiuni variabile care se localizeaz n hil i este intim unit cu umbra mediastinului. Conturul medial este pierdut n mediastin, dar conturul lateral poate fi net i arciform.

Fig. 69 Cancer exobronic hilar stnga

Fig.70 Cancer nodular central

135

Fig.70a Tomografie computerizat cancer central

3. Cancerul lobar i pneumonia canceroas procesul tumoral care pleac de la nivelul mucoasei unei bronhii mari din hil sau de la mucoasa unei bronhiole periferice, invadeaz parenhimul vecin i poate cuprinde tot teritoriul unui lob pulmonar. Dac extinderea se face pe cale aerian i alveolele sunt invadate prin mugurii ce progreseaz i se ntind de-a lungul lumenelor bronhice, apare pneumonia canceroas. Dac procesul patologic se extinde de la mucoas, pe cale interstiial i, n cele din urm, sunt prinse i alveolele se realizeaz cancerul lobar. Radiologic, se constat o opacitate ntins, net conturat, expansiv, care bombeaz scizura, peretele toracic, se nsoete de adenopatii i mpinge mediastinul. 4. Cancerul bronic, varietate mediastinal - Leziunea iniial se dezvolt pe o bronhie mare n hil i cancerul rmne minimal, inaparent att clinic ct i radiologic. 5. Limfangita carcinomatoas - Poate fi primar sau secundar (metastatic)fig.71. Se ntlnete n cursul cancerului bronhic minimal sau inaparent i se explic prin blocarea ganglionilor limfatici, fenomen care produce staz pe teritoriul limfatic i nsmnare retrograd.

136

Fig. 71 Limfangita carcinomatoas

Radiologic, se constat opaciti liniare, orientate n sensul desenului vascular, trabecule care pleac de la hil i radiaz spre periferia toracelui unde se epuizeaz ntr-o reea evident. n lungul opacitilor liniare se pot vedea, pe alocuri, noduli canceroi. 2. CANCERUL BRONHIC PERIFERIC SAU CANCERUL BRONHIILOR MICI Nu prezint simptomatologie clinic la nceputul evoluiei i este descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen de rutin. Radiologic, apare ca o 137

opacitate de form rotund, mrime variabil cu diametrul ntre 2-6 cm situat n plin parenchim pulmonar, la distan de hil. Imaginea radiologic seamn cu un chist hidatic de care se deosebete prin aceea c intensitatea este mai mare i conturul mai net. n hil i mediastin ganglionii sunt mrii (realizeaz imagine de complex bipolar). n cursul dezvoltrii, tumora poate avea aspect uor polilobat sau ombilicat.

Fig. 72 Cancer pulmonar periferic

138

Ombilicarea tumorii constituie semnul lui RIGLER care reprezint un focar de necroz sau de scleroz la periferia tumorii. De asemenea, din periferia tumorii apar n evoluie mici prelungiri (spiculi) spre parenchim. Cancerul solitar se escaveaz frecvent. O varietate a cancerului periferic este cancerul vrfului pulmonar descris de PANCOAST i TOBIAS n care tumora are tendina la dezvoltare pleuro-parietal n zona sulcusului, cu invazia i distrugerea arcului posterior al coastei 1 i 2 sau apofizelor transverse ale vertebrelor T1-T2; se nsoete de simptome neurologice caracteristice (din partea plexului brahial, dureri i paralizie a membrului supertior) i tulburri ale simpaticului cervical (sindromul Claude Bernard-Horner).

Fig. 73 Tumora Pancoast-Tobias

Caverna canceroas - n masa tumoral se produc tulburri ischemice care au ca urmare necroza unei poriuni din tumor. Poriunea sfacelat se fluidific i se elimin pe cale bronic; n locul produsului eliminat apare caverna prin intrarea aerului. Caverna canceroas se caracterizeaz prin aceea c are conturul interior anfractuos datorit mugurilor care tind s o umple i peretele gros, contur extern infiltrativ.

139

Fig.74 Caverna canceroas

Transparena ei este neomogen datorit mugurilor tumorali care se proiecteaz ortograd. Pereii cavernei pot fi constituii dintr-un strat gros de esut tumoral, care determin un cadru opac n jurul transparenei cavitare realiznd caverna cu chenar. Metastazele cancerului bronic se produc pe cale limfatic sau hematogen n creier, n oasele plate i coloan, ficat i glandele suprarenale precum i la plmnul contralateral. Diagnosticul diferenial al cancerului bronic: Limfangita carcinomatoas: staza pulmonar, EPA, insuficiena inimii stngi, hiperemia pulmonar, diseminarea hematogen tuberculoas, virozele cu determinri pulmonare, histoplasmoza, leucemia, pneumoconioze, fibroza pulmonar sistematizat, sarcoidoza, atelectazia discoidal Fleschner. Cancerul bronic periferic: tumori pulmonare benigne, toate procesele care dau opacitate rotund unic.

140

Lobita canceroas: pneumonia franca lobar, atelectazia pulmonar, lobita fibroas retractil, fibrotoraxul, sindromul de lob mediu, aplazia pulmonar, sechestraia pulmonar, tuberculoza pulmonar, pneumonii nespecifice, infarctul pulmonar, infecia cu fungi, sifilisul, procese inhalatorii, obstrucia bronic prin dop de mucus, pneumonia lipidic. Cancerul bronic periferic escavat cu perete gros (caverna n chenar): tumori pulmonare benigne escavate, metastaze pulmonare hematogene escavate, silicom escavat, angeita necrozant WEGENER escavat, sarcoidoza pulmonar escavat, abcesul golit, caverna TB parial umplut Cancerul bronic central cu/sau fr adenopatie hilar: adenopatia TBC, adenopatiile din pneumonia franc lobar, bronhopneumonia nespecific, stafilococie, etc., adenoviroze, histoplasmoza, linfosarcomul, sarcomatoza generalizat Kundrat, boala Hodgkin, leucemia, procese inhalatorii, silicoza, alveolita alergic, sarcoidoza, limfomul giganto-folicular Brill-Symmens, boala Hamman-Rich, histiocitoza X, hemosideroza idiopatica, mucoviscodoza. SARCOMUL PULMONAR PRIMITIV Are originea n esutul conjunctiv, este o form rar reprezantnd n majoritatea cazurilor extensia n plmn a sarcoamelor mediastinale. Primitiv pulmonar poate fi, din punct de vedere histologic: limfosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom, mixisarcom. Radiologic, apare ca o opacitate omogen, rotund-ovalar, intensitate costal, contur net, fr semne de obstrucie bronic sau vascular (pe care le mpinge). Limfosarcomul este foarte radiosensibil (3000-5000R) dar recidiveaz precoce (fa de reticulosarcom sau fibrosarcom). Diagnosticul diferenial se face cu toate opacitile rotunde, unice. TUMORILE PULMONARE SECUNDARE (METASTAZE) Pe cale sanguin sau limfatic pot metastaza n plmn apoape toate tumorile primitive din alte organe: osteosarcomul, cancerul de sn, de tiroid, de prostat, seminomul, melanomul, i altele. Dup modul cum se mprtie matastazele n organism, se descriu trei tipuri de metastaze: tipul cav; tipul port; tipul pulmonar. 141

n tipul cav, celulele tumorale, ajung prin venele cave, n inima dreapt iar plmnul este primul filtru unde se pot opri aceste celule. n tipul port, care este propriu organelor tubului digestiv, celulele tumorale, prin vena port, ajung la ficat, care este primul filtru, apoi trec prin inima dreapt n plmn, al doilea filtru, i numai dup ce au trecut prin inima stng, sunt rspndite n restul organismului care formeaz al treilea filtru. n tipul pulmonar, metastazele pleac de la un cancer bronic i se dezvolt tot n plmn. n raport cu forma metastazelor, n plmn pot aprea urmtoarele forme de metastaze: forma nodular, forma miliar, forma mediastinal, forma de limfangit carcinomatoas, forma mixt Forma nodular este caracterizat prin existena unor opaciti multiple (5-30 i mai multe) de form rotund, cu mrimea variabil de la civa milimetri la civa centimetri, la nceput izolate apoi conflueaz.

Forma miliar const n existena a numeroase opaciti micronodulare, diseminate pe ambele cmpuri pulmonare, asemntoare cu granulia tbc. Forma mediastinal apare cnd sunt invadai ganglionii hilari, iar radiologic, opacitatea mediastinal este mrit, deseori cu contur policiclic.

Fig.75 Metastaze pulmonare-forma nodular

142

Forma de limfangit carcinomatoas apare radiologic ca opaciti liniare care radiaz divergent de la hil spre cmpurile pulmonare. Ea se ntlnete mai frecvent n cancerul mamar, cancerul gastric, etc.

Fig.76 Limfangita carcinomatoas

Forma mixt const n asocierea diferitelor forme amintite. Aspectul radiologic este format de diferite opaciti, variabile ca form i mrime, unele rotunde, mici i mari, altele liniare. 3.4.9 BOLILE PLEUREI Seroasa pleural reacioneaz la agresiunea diverilor ageni patologici determinnd mai multe tipuri de modificri: MODIFICARI EXUDATIVE reprezentate de revrsatele pleurale MODIFICARI PROLIFERATIVE ca pleuritele i tumorile pleurale. HIPERTRANSPARENTE i IMAGINI HIDROAERICE reprezentate de pneumotorax i hidropneumotorax. MODIFICARI FIBRINOASE i CALCIFICARI reprezentnd, n general, faza de cicatrizare a formelor anterioare.

143

REVRSATELE PLEURALE Dup natura lichidului, revrsatul pleural poate fi seros, transudat sau exudat n hidrotorax; purulent n piotorax; hemoragic n hemotorax i chilos sau chiliform n chilotorax. Pot exista i aspecte mixte de lichid serosangvinolent, seropurulent sau piohemoragic. Radiologic, natura lichidului nu poate fi decelat, toate revarsatele fiind considerate lichid pleurale. Lichidul pleural poate fi liber n marea cavitate pleural, sau poate fi nchistat . n pleurezia cu lichid liber n cavitatea pleural, indiferent de poriunea de pleur interesat, dac cavitatea pleural este liber (fr aderene) lichidul se scurge n poriunea cea mai decliv, ntre faa inferioar a plamnului i hemidiafragm, mai nti posterior, n sinusul costodiafragmatic, apoi lateral i eventual anterior iar, pe masur ce se acumuleaz, lichidul mbrac convexitatea pulmonar. n funcie de timpul care a trecut de la debut i de cantitatea de lichid din cavitatea pleural, se descriu trei forme clinice i radiologice: pleurezia incipient, pleurezia cu lichid n cantitate medie i pleurezia masiv. n pleurezia incipient cnd cantitatea de lichid nu este nc suficient ca s se traduc prin opacitate la baza hemitoracelui respectiv, se poate observa doar o poziie mai nalt i o mobilitate mai redus a diafragmului ce contrasteaz cu diafragmul de partea sntoas care are poziie i mobilitate normal sau chiar exagerat complementar.

Uneori unicul semn al pleureziei este ngroarea scizurilor interlobare. 144

Fig.77 Pleurezia incipient

O cantitate minim de lichid n sinusul costodiafragmatic posterior poate trece neobservat pe radiografia de fa, lichidul fiind mascat de diafragm. Acesta poate fi pus n eviden pe o radiografie de profil cu tubul lateral, inciden n care sinusul posterior nu mai este mascat de umbra hepatic ca pe imaginea de fa. Lichidul devine vizibil pe o radiografie de fa, n ortostatism la cantiti de 250-600 ml. Radiologic: opacitate omogen, de intensitate cu att mai mare cu ct cantitatea de lichid este mai mare; delimitat net i care ocup sinusul costo diafragmatic. n Trendelenburg, cantitatea mic de lichid de la baz migreaz ntre foiele pleurale i opacifiaz vrful pulmonului respectiv, aceast manevr putnd s fac diagnosticul diferenial ntre o pleurezie minim i o ngroare pleural sechelar. Pleurezia cu cantitate medie de lichid apare la o cantitate de lichid de 1000-1500ml care va opacifia complet baza hemitoracelui, cu tendina de a urca anterior, lateral i posterior spre jumatatea acestuia; acumularea pe faa mediastinal este mai redus dect la nivelul convexitii pentru c i reculul elastic este mai redus ca urmare a fixrii plmnului la hil i la ligamentul triunghiular. n incidena posteroanterioar, avem opacitate triunghiular (triunghiul lui Leobardi) cu o latura pe diafragm, una la peretele axilar al toracelui i a treia spre transparena pulmonar. Aceasta latur are aspect curb, cu concavitatea n sus i nauntru curba Damoiseau-Ellis Kimbock (fig.78).

Fig. 78 Pleurezia n cantitate medie

145

n multe cazuri, curba lui Damoiseau se prelungete de-a lungul peretelui lateral al toracelui cu o opacitate de lichid lamelar care urc pn la clavicula (linia Tournant) i care poate s nconjoare vrful (curba vrfului Chaumet). Opacitatea dat de pleurezie este omogen, de intensitate costal ce nu permite vizualizarea desenului pulmonar fie din cauza c plmnul este mpins de lichid, fie pentru c lichidul este n strat gros i nu permite vizualizarea desenului pulmonar. n pleurezia masiv, lichidul opacifiaz omogen toat cavitatea pleural dar descrete n intensitate spre vrf. Hemitoracele este crescut n dimensiuni: peretele toracic este bombat, spaiile intercostale lrgite, mediastinul mpins spre partea sntoas.

Fig.79 Pleurezia masiv, dreapta pleurezia n casc

146

Fig.80 Pleurezia n casc

Exist forme atipice de pleurezie ce apar n caz de leziuni asociate parenchimatoase ntr-o anumit poriune a plmnului, care modific retractilitatea pulmonar n regiunea lezat. n pleurezia n manta Fleischner, lichidul poate fi repartizat ntr-o lam mai mult sau mai puin uniform de jur mprejurul plmnului sau numai pe faa lui costal i diafragmatic. Atunci, aspectul radiologic este de opacitate n manta , de jur mprejurul plmnului. Din fa, avem opacitate difuz de intensitate subcostal iar din profil opacitate n lam net conturat spre transparena pulmonar. Acest tip de pleurezie apare mai ales n caz de plmn cu fibroz. Diagnosticul diferenial al pleureziei libere n marea cavitate se face cu: pneumonia, pleurezii parapneumonice, atelectazia pulmonar, pahipleurita ntins. Pleureziile nchistate sunt frecvente i prezint aspecte polimorfe n funcie de sediul lor: parietal, diafragmatic, mediastinal, apical, axilar, interlobar. Apar datorit formrii de aderene ntre foiele pleurale i pot fi aparent primitive sau reprezint nchistri secundare n cursul evoluiei unei pleurezii a marii caviti. Pleureziile nchistate sunt de cele mai multe ori purulente. Pleurezia nchistat parietal (costal,) cnd este privit tangenial, d opacitate pleuretic net i liniar delimitat spre cmpul pulmonar, de obicei fuziform, emisferic, cu baza la peretele costal. 147

Fig. 81 Pleurezii nchistate

Pleurezia nchistat diafragmatic: n dreapta conturul diafragmului drept este mult ridicat iar micrile reduse sau absente dar niciodat paradoxale. Se poate confunda cu procesele subdiafragmatice (abces subfrenic, tumori hepatice, ficat mrit) sau cu relaxarea diafragmatic, paralizia frenicului. Diagnosticul se precizeaz ultrasonografic. n stnga pleurezia diafragmatic nchistat comport mai puine dificulti datorit prezenei bulei de gaz a stomacului.

Fig.82 Pleurezii nchistate diafragmatic

148

Fig. 83 Pleurezie nchistat diafragmatic

Pleurezia nchistat mediastinal poate fi: total (cnd lichidul ocup etajul superior al spaiului pleural mediastinal ct i cele dou camere ale etajului inferior-anterioar i posterioar), sau parial. Pleurezia total realizeaz o opacitate n band care transpare prin opacitatea mediastinal (cord,vase) sau care o depete lateral fiind net i liniar conturat spre plmn. Conturul poate fi convex sau concav. Uneori, n dreptul hilului, colecia n band poate fi ngustat de prezena pedicolului vascular i opacitatea ia aspect n ceas de nisip. Pleureziile nchistate parial pot fi: pleureziile mediastinale inferioare - dau opacitate triunghiular cu vrful la hil-triunghiul Chauffard-Rist care are o latur spre coloana vertebral, alta spre diafragm i ipotenuza spre transparena pulmonar. Radiografia de profil face diferenierea ntre localizarea anterioar i cea posterioar. pleureziile mediastinale superioare sunt ntlnite mai rar n practic i foarte rar izolate. Se traduc printr-o umbr juxtamediastinal care largete pediculul vascular, are form vag triunghiular i coboar de la vrful plmnului pn la hil. Diagnosticul diferenial al pleureziilor mediastinale trebuie fcut cu alte afeciuni mediastinale: mediastinite, abcese, tumori, anevrisme, ectazii vasculare, deplasri de organe mediastinale, dilataii cardiace pariale. 149

Pleurezia nchistat la nivelul vrfului este de obicei purulent i d opacitatea <n casc>. Diagnosticul diferenial se face cu cancerul apical. Pleurezia nchistat axilar - lichidul se nchisteaz spre peretele axilar al toracelui. Radiologic, avem opacitate fusiform lipit de peretele toracic, cu contur net i bombat spre aria pulmonar. Diagnosticul diferenial se face cu pahipleurita axilar n care opacitatea are acelai sediu i form dar are structur neomogen, contur dinat nspre plmn i determin retracia coastelor i a hemitoracelui. Pleurezia nchistat interlobar are aspecte radiologice foarte variate dup cum lichidul ocup tot sau numai parial spaiul interlobar, dup sediul coleciei n acel spaiu, dup cantitatea de lichid.

Fig. 84 Pleurezia nchistat n scizura orizontal dreapt

Fig. 85 Pleurezie nchistat

150

Pleurezia nchistat de tip mixt, lichidul putnd ocupa spaii pleurale diverse: pleurezia mediastino-diafragmatic, mediastino-interlobodiafragmatic, parieto-diafragmatic. PLEUREZIILE USCATE SAU PLEURITELE Sunt inflamaii ale pleurei care nu sunt nsoite de exsudaie lichidian. Se produc depozite de fibrin mai ales pe pleura parietal, ulterior i pe cea visceral i rezult o ngroare a foielor cu simfiz ntre ele. Pleurita uscat nsoete orice boal a plmnului care se propag pn spre suprafaa lobului. Ca boal independent poate fi o manifestare a infeciei tuberculoase. Pleurita este srac n semne radiologice, putndu-se evidenia un voal discret pe radiografia de fa, voal care se transform n linie sau band opac n poziiile oblic sau profil, cnd pleura ngroat este tangent la razele X. Pleurita are predilecie pentru vrful plmnului, realiznd pleurita descris de Sergent i care radiologic prezint voalare a vrfului pulmonar care nu dispare la tuse - semnul Rist-Kreutzfuchs. Pleurita bazal descris de Kraus i Eppinger se traduce prin: diminuarea excursiilor hemidiafragmului respectiv, mai la examinarea scopic ascensionarea diafragmului ngroarea liniei diafragmatice cu estomparea n dreptul placardului de pleurit rezultnd un contur diafragmatic discontinuu tergerea contururilor sinusului costodiafragmatic. Dup rezorbia procesului inflamator, n cteva zile, pleurita poate dispare complet sau las dup ea simfize, aderene i placarde de pahipleurit. Corticopleurita asociaz, pe lng opacitatea cu caractere pleurale, i leziuni nodulare sau trabeculare n parenchimul pulmonar. Se ntlnete cel mai frecvent la vrful plmnului dnd corticopleurita Chaumet cu opacitate proiectat la nivelul coastei a 2-a care poate lsa cicatrici nodulare sclero calcare. ngrorile pleurale scizurale sunt expresia unor procese inflamatorii n activitate sau a unor sechele pahipleurale i se traduc radiologic prin opacifieri liniare cnd bolnavul este rotat pentru ca scizura s devin ortograd. La incidena de fa, se poate vedea doar ngroarea scizurii orizontale drepte, scizurile oblice fiind situate aproape n plan frontal, ngroarea scizural nu se vede deloc sau d doar un voal neexpresiv. 151

TUMORILE PLEURALE pot fi : benigne (foarte rare i se prezint ca o opacitate circumscris, rotund sau uor lobulat, net delimitat, de intensitate costal i omogen, uneori voluminoas, cu baza pe peretele costal. La examenul radioscopic, se mic cu coastele n inspir, expir i tuse. Pot fi: fibrom, angiom, condrom, tumor amiloid pleural, lipom. Radiologic, nu pot fi difereniate neavnd nimic caracteristic. Hiperplaziile lipomatoase subpleurale sunt foarte rare, adesea bilaterale. Apar ca opaciti rotunde, de intensitate subcostal, ealonate de-a lungul peretelui toracic. maligne (sarcoame i carcinoame primare i secundare ce dau aspecte de multe ori identice din punct de vedere radiologic): opacitate rotund sau ovalar, bine conturat. Uneori sunt nsoite de osteolize costale sau condensare parenchimatoas prin invazia plmnului. Mai frecvent este endoteliomul pleural sau mezoteliomul care este de 2 tipuri: Mezoteliomul local situat pe pleura visceral sau parietal, este benign, apare dup 40 ani, att la femei ct i la brbai. Radiologic: opacitate larg, omogen, circumscris, cu diametrul de 2-15 cm, mobil cu respiraia. Cnd este localizat n scizuri, simuleaz un nodul solitar intrapulmonar sau un nchistat interlobar. Pe convexitate, apare ca o tumor solitar, sesil sau pediculat racordat n unghi obtuz la perete. Mezotelioamele difuze sunt ntotdeauna foarte maligne, apar ca ngrori mari i multiple ale pleurei, cu baza larg de inplantare, care n inciden tangenial, realizeaz o band opac mamelonat, ce poate fi confundat cu o pahipleurita difuz. Iniial sunt localizate pe convexitate, mai ales n dreapta, dup care se extind repede pe toata suprafaa pleural, ca o carapace. Mai mult sau mai puin precoce, apare un revrsat pleural masiv hemoragic care poate deplasa cordul i mediastinul. Dup evacuarea lichidului se pot evidenia mai bine opacitile rotunjite sau ovoide ca nite formaiuni lichidiene, implantate pe pleur. Mezotelioamele dau rar leziuni costale sau metastaze. Mezoteliomul localizat mediastinal produce compresii i atelectazie.

152

Metastazele pleurale au aspect asemntor mezoteliomului, examenul histopatologic preciznd diagnosticul. PNEUMOTORAXUL Pneumotoraxul se formeaz cnd n cavitatea pleural ptrunde aer, foiele pleurale sunt ndeprtate ntre ele, cavitatea pleural se destinde i din virtual devine real. Dup modul de ptrundere a aerului n cavitatea pleural, pneumotoraxul poate fi: traumatic, spontan sau artificial (terapeutic sau iatrogen, n scop diagnostic). Pneumotoraxul traumatic se produce n caz de fracturi costale sau plgi penetrante ale peretelui toracic sau dup manevre terapeutice ca: respiraie artificial, intubaie traheal, bronhoscopie, esofagoscopie. Dup ptrunderea aerului coeziunea foielor pleurale cedeaz iar plmnul este colabat la hil.

Fig.86 Mezoteliomul pleural

153

Fig. 87 Pneumotorax stng, respectiv drept cu plamn colabat n hil

Pneumotoraxul spontan apare frecvent la brbai de 30-40 ani. Este mai frecvent de partea dreapt, rar bilateral; n 30% din cazuri este recurent pe aceeai parte, n 10% pe partea opus. Se produce prin ruperea n cavitatea pleural a unei bule de aer subpleurale. Se produce dup un efort, dup scderea presiunii atmosferice, sau se asociaz cu diferite boli: TBC, pneumopatii acute, emfizem difuz, obstrucii bronice. n unele cazuri se produce aparent fr nici o cauz. Radiologic, n pneumotorax avem: Zon de transparen crescut cu sediul parietal Lipsa desenului pulmonar la acest nivel Plmnul colabat la hil are transparena sczut i desenul pulmonar mai srac Delimitarea ntre plmnul colabat i colecia aeric pleural se face de ctre pleura visceral care apare ca o dung fin continu. Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: Total - cu aspectul descris anterior. Parial - mai greu de diagnosticat, uneori trecnd neobservat. Se produce cnd cavitatea pleural prezint bride sau aderene i aspectul pneumotoraxului este de pung transparent variat ca topografie i dimensiuni. n unele cazuri simuleaz o bul de emfizem care, de altfel, poate coexista. 154

Exist o form aparte: pneumotoraxul n manta n care aerul se aeaz ca o lam transparent n jurul plmnului. Pneumotoraxul poate produce dislocarea lobilor sau/i a mediastinului, aerul se insinueaz ntre lobi sau ntre mediastin i plmn pe care l mpinge spre convexitatea hemitoracelui unde este fixat de aderene. Pneumotoraxul poate fi nchis, deschis sau cu supap (n care aerul ptrunde intermitent n cavitatea pleural n inspir ceea ce determin o cretere treptat a presiunii intracavitare cu deplasarea mediastinului, deprimarea hemicupolei diafragmatice i cu tulburri respiratorii sau cardiovasculare. n mod normal, pneumotoraxul se resoarbe spontan dup 2luni. n caz de fenomene inflamatorii supraadugate sau cnd foiele pleurale sunt ngroate, cu calcificri, pneumotoraxul poate deveni cronic. Cnd pneumotoraxul se asociaz cu lichid pleural se produc imagini mixte pleurale- hidroaerice. Hidropneumotoraxul poate fi seros, hemoragic sau purulent, radiologic nu se poate stabili natura lichidului. Aspectul radiologic este de nivel orizontal ntre transparena aeric superioar i opacitatea intens inferioar. Nivelul de lichid oscileaz dac nclinm sau micm bolnavul; de asemenea oscileaz cu pulsaiile cordului i cu micrile respiratorii. Uneori diafragmul poate avea micri paradoxale: urc n inspir i coboar n expir-fenomenul Kiembock. Lichidul din hidropneumotorax se poate ncapsula mono sau multilocular, unele pungi prezentnd nivel de lichid, altele nu. Pungile pot comunica ntre ele, examinarea n diverse poziii demonstreaz trecerea lichidului dintr-o pung n alta. Diagnosticul n cel multilocular este mai dificil putnd fi confundat cu abcese pulmonare corticale. SECHELELE PLEURALE dup diferite afeciuni pleurale sunt de asemenea importante. Simfizele pleurale se formeaz prin ngroarea i lipirea foielor pleurale. La nivelul sinusului costodiafragmatic simfiza foielor pleurale provoac nchiderea i dispariia sinusului, iar n timpul respiraiei micarea n balama. La nivelul diafragmului se produc dinturi n vrf de cort , de la fiecare dintur plecnd un trabecul opac spre hil. 155

Pahipleurita reprezint faza final, de vindecare, prin rezorbie i cicatrizare, a modificrilor exudative i proliferative. Pentru a da imagine radiologic de fa, ngroarea pleural trebuie s aib o grosime de 1,5cm pe linia axilar sau de 3mm n lungul scizurilor.Este mai frecvent localizarea bazal i se traduce printr-o opacitate triunghiular ce seamn cu pleurezia dar se deosebete prin faptul c poate fi neomogen, de intensitate mai crescut ca n pleurezie, retract peretele toracic, micoreaz spaiile intercostale, atrage diafragmul care devine orizontal, uneori concav i deviaz mediastinul spre focarul de ngroare pleural. Localizrile apicale, axilare, mediastinale, scizurale sunt mai rar ntlnite Calcificrile pleurale apar dup revarsate pleurale, cel mai frecvent dup hemotorax, dar apar i n azbestoz, silicoz i fibrotorax.

Fig. 88 Schematizarea calcificrilor pleurale

156

Fig. 89 Calcificri pleurale bazale dreapta

Pot aprea sub form de opaciti multiple cu contur dinat, diseminai pe zona de elecie, la baz, n anul costo-vertebral i pe linia axilar posterioar; sau pot conflua n placarde ce dau opaciti intense sub form de scut, plato sau n <fier de lance>. CAPITOLUL 4 DIAGNOSTICUL MEDIASTINALE RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR

4.1 ANATOMIA RADIOLOGIC A MEDIASTINULUI Mediastinul este spaiul anatomic situat n regiunea median a toracelui, limitat lateral de cele dou regiuni pleuropulmonare, anterior de stern, posterior de coloana vertebral i anurile costovertbrale, diafragmul inferior, proximal continundu-se, prin deschiderea superioar a toracelui, cu spaiile celulare ale gtului. 157

Pentru a localiza mai precis elementele anatomice i patologice, mediastinul a fost mprit n etaje i compartimente. Pe imaginea radiologic de fa, se delimiteaz trei etaje: superior, mijlociu i inferior prin dou linii imaginare care trec orizontal prin limita superioar respectiv cea inferioar a hilurilor pulmonare. De profil regiunea se mparte n trei compartimente: anterior, mijlociu i posterior delimitate de dou planuri convenionale care trec pe faa anterioar respectiv posterioar a traheei. 1. Compartimentul anterior conine timusul i ganglionii limfatici anteriori, 2. Compartimentul mijlociu conine traheea i bronhiile primitive, cordul cu pericardul, vasele mari de la baza cordului, grupele ganglionare limfatice paratraheale i traheobronice, nervii frenici i poriunea superioar a nervilor vagi, iar 3. Compartimentul posterior conine aorta toracal descendent, esofagul, ducul toracic, poriunea inferioar a nervilor vagi, grupul posterior al ganglionilor mediastinali, iar n anurile costovertebrale se gsesc venele azygos i hemiazygos, lanul ganglionilor simpatici, nervii periferici i rdcinile nervilor intercostali. Toate aceste organe sunt incluse ntr-o mas de esut conjunctiv care se continu cu esutul conjunctiv al organelor i regiunilor nvecinate. 4.2 MODIFICARI MEDIASTINULUI RADIOIMAGISTICE IN AFECTIUNILE

1. Hernia pulmonar mediastinal Definiie. Reprezint protruzia prin septul mediastinal a unei mase pulmonare dintr-un hemitorace n cel contralateral. Ea poate fi: congenital i dobndit (posttraumatic, postoperatorie, spontan) Hernia se produce n zonele cu rezisten anatomic sczut ; anterior, prin spaiul retrosternal, i posterior, ntre cord i aorta descendent mult mai rar. Radiologic Imaginea radiologic de fa evideniaz o hipertransparen, ovalar sau rotund care depete umbra mediastinului, 158

convex lateral, bine delimitat de linia opac realizat de cele patru foie pleurale i esutul celular mediastinal care le reunete. CT are un rol important pentru diagnostic. 2. Inflamaiile mediastinului sau mediastinitele Definiie Mediastinitele sunt modificri inflamatorii ale esutului celulogrsos mediastinal. Acest esut, care comunic strns cu esutul conjunctiv interstiial al plmnului i bazei gtului, face din mediastin o gazd perfect pentru procesele inflamatorii venite din vecintate dar i de la distan, pe cale limfatic sau sangvin. Clasificare: - pot fi - acute sau cronice - difuze sau localizate Mediastinitele acute Sunt consecutive unor afeciuni de vecintate sau unor procese iatrogene. Apare dup: a. Perforaii esofagiene; se pot produce la nivelul unor tumori, prin nghiirea unor corpi strini, perforaii ale unor diverticuli esofagieni, a unor ulcere esofagiene sau esofagite cronice post caustice, prin manevre greite n timpul esofagoscopiilor. b. Soluii de continuitate traheobronice: prin manevre greite din timpul bronhoscopiilor sau prin ulcerarea unor tumori. c. Infeciile i supuraiile acute ale spaiilor perifaringiene sau periesofagiene, prin contiguitate. d. Deschiderea unei colecii purulente din plmn, pleur sau pericard (pneumonia necrozant fiind cauza major a mediastinitelor la copii) e. n mod excepional, mediastinite acute primitive din cadrul septicemiilor. Clinic, mediastinitele acute prezint o simptomatologie polimorf, dominat de durere toracic profund, febr i semne specifice organelor afectate, putnd realiza i sindroame tipice. Acestea sunt: a. sindromul de compresiune mediastinal superioar sau sindromul de compresiune a venei cave superioare b. sindromul mediastinal mijlociu sau bronho-recurenial c. sindromul mediastinal inferior sau sindromul de compresiune a venei cave inferioare 159

Aspectul radiologic se traduce prin: - lrgirea opacitii mediastinale cantonat mai ales n etajul superior, putnd ns interesa ntreg mediastinul, cu contur difuz, omogen sau neomogen prin ptrunderea aerului n caz de ruptur a esofagului sau a traheei. - n caz de mediastinit acut grav sau dup plgi nepate cu fistul bronhomediastinopleural, imaginea radiologic se complic, conturul opacitii mediastinale tergndu-se i apare un nivel lichidian unic sau multiplu. - investigarea cu substan de contrast n caz de fistul esofagian evideniaz multiple traiecte fistuloase iar cnd procesul este extins i conine lichid substana uleioas realizeaz bule rotunde, opace. Examinarea se face cu lipiodol sau alte substane iodate, care se resorb i nu cu bariu, care genereaz granuloame care rmn cantonate n mediastin. Forme clinice: a. mediastinita acut nesupurat determin lrgirea discret a opacitii mediastinale i lipsa de precizie a conturului. b. Flegmonul mediastinal modificrile radiologice apar tardiv n cteva zile, opacitatea fiind difuz ocupnd pe radiografia de profil spaiul retrosternal sau cel retrocardiac c. Abcesul mediastinal posterior - anterior. Cele posterioare sunt cele mai frecvente, fiind consecutive perforaiei esofagiene. Imaginea radiologic debuteaz cu un manon de emfizem care nglobeaz esofagul i opacifierea difuz a esutului celular periesofagian. - Pe imaginea de fa, opacitatea mediastinului i a hilului vascular se lrgete mai mult sau mai puin simetric, realiznd o imagine ovalar de o parte i de alta a coloanei. - De profil, se constat bombarea i ngroarea prilor moi prevertebrale. - n colecie se poate injecta substan de contrast printr-o sond subire faringian. Abcesele mediastinale anterioare dau o opacitate rotund sau fusiform pe flancul traheei sau opacitate paracardiac bilateral bine delimitat. Diagnosticul diferenial se face cu hematomul mediastinal, care survine dup traumatisme toracice, sau ruptura unui anevrism aortic i cu abcesele paramediastinale ale plmnului care pot imita imagini hidro-aerice 160

mediastinale, contextul clinic elucidnd diagnosticul, i cu formaiuni tumorale vertebrale, pentru cele posterioare. Tumorile mediastinale Definiie. Sunt considerate tumori mediastinale toate formaiunile mediastinale care realizeaz opaciti radiologice rotunjite, ovalare sau policiclice independente sau fcnd parte integrant dintr-un element mediastinal. Ele pot fi tumori adevrate benigne sau maligne dilataii anevrismale, adenopatii, hernii, chisturi hidatice i altele. Clasificarea acestor tumori se poate face n funcie de localizarea lor n - tumori ganglionare i adenopatii i - tumori propriu-zise, neganglionare sau mai complet, mixt morfologic i topografic dup Fraser clasificare pe care o voi prezenta n continuare. Clasificarea american (Fraser): a. Compartimentul anterior: - tumori timice-fig.90A - tumori ale celulelor germinale: - chisturi drmoide-fig.90B - teratoame - seminoame - carcinoame primare - tumori tiroidine - tumori paratiroidiene - tumori ale esutului mezenchimal: - lipoame-fig.90C - fibroame - limfangioame higroame

161

Fig. 90 Compartimentele mediastinului

b. Compartimentul mijlociu: - tumori ganglionare: - limfoame - adenopatia leucemic - adenopatia metastatic fig.90E -adenopatia din mediastinita granulomatoas - adenopatia hiperplazic Castelman - adenopatia infecioas monocitar - tumori ale traheei - chistul bronhogenetic-fig.90 D - tumori n unghiul cardiofrenic: - chistul pleuropericardicfig.90G - hernia Larrey - necroza es. grsos pericardic - dilataii ale arterelor pulmonare - dilataii ale venelor mari: - vena cav superioar - venele azygos i hemiazygos - dilataii ale aortei 162

c. Compartimentul posterior: - tumori nervoase-fig.90H - meningocelul - chistul neurenteric i gastroenteric - tumori esofagiene, diverticuli, megaesofag - hernii hiatale i prin foramenul Bochdalek Clinic, simptomatologia este de cele mai multe ori necaracteristic reflectnd complicaii de vecintate. 4.2.1 TIMUSUL normal i patologic Timusul este un organ situat n partea superioar a mediastinului anterior. La natere, timusul este mare, cu greutatea de 30 gr. Apoi, cu vrsta, involuaz i n locul lui, la adult, rmne un pachet celulo-grsos. n majoritatea cazurilor (70%) timusul are doi lobi, rar un lob (20%) i mult mai rar (10%) trei lobi. Timusul se suprapune peste pediculul vascular pe care-l lrgete uor bilateral la sugar, sau numai deoparte. Examenul radiologic trebuie fcut din fa i profil, n inspir i expir. Hipertrofia de timus a sugarului Mrimea timusului se poate observa mai bine prin examen radiologic n inspir, expir sau n timpul plnsului. Aceast afeciune se ntlnete la unii sugari, la care d tulburri respiratorii. Radiologic, se observ o opacitate la nivelul mediastinului superior, care depete pediculul vascular de form variat: n butoi, trapezoidal, dreptunghiular, etc, situat de profil n mediastinul anterior; la sugar diagnosticul diferenial al hipertrofiei de timus trebuie fcut cu: pleurezia mediastinal nchistat, adenopatia mediastinal, atelectazia segmentar, pneumonia, malformaiile i hipertrofiile cardiace, modificri de volum ale vaselor mari din mediastin, tiroide plonjate, sau cu lrgirea umbrei mediastinale: n tuse, dup supt, etc, care duc la dilatarea pediculului vascular. Hipertofia de timus este foarte radiosensibil.

163

Fig.91 Hipertrofia de timus

Tumorile maligne ale timusului Se dezvolt foarte rar la copil sau la adult i apar, radiologic, ca o opacitate, cel mai frecvent simetric, situat n mediastinul anterior, ocupnd spaiul retrosternal. Opacitatea are conturul net i deplaseaz traheea napoi sau lateral. Aceste tumor sunt foarte puin radiosensibile, spre deosebire de tumorile ganglionare care, uneori, se pot dezvolta la acest nivel i care, de cele mai multe ori, sunt radiosensibile. 4.2.2 HIPERTROFIA GLANDEI TIROIDE Poate fi benign (gu) sau malign (cancerul glandei tiroide). Gua poate fi cervical sau intratoacic. n gua cervical, radiologic, se observ opacifiere omogen net conturat, care ocup partea intern a vrfurilor pulmonare, se continu, n sus, cu opacifiere caracteristic de la nivel cervical. Gua intratoracic poate fi situat median, naintea traheei, sau lateral, mai frecvent n partea dreapt a traheei, foarte rar napoia traheei. n acest ultim caz, gua mpinge trahea i esofagul nainte. Gua intratoracic apare radiologic ca o opacitate de obicei de form ovalar sau de trapez, cu baza mare superioar, cu marginile net conturate. Opacitatea se mic n timpul micrilor de deglutiie i n tuse, mpinge traheea napoi, la dreapta sau la stnga. Uneori tiroida intratoracic se poate calcifica la exterior, cnd se vede ca o opacitate intens, calcar, de form ovalar. 164

Fig.92 Hipertrofia tiroidian

Stroma malign apare tot ca o opacitate cu contur difuz, situat n regiunea toracic superioar, cu o dezvoltare rapid. i n acest caz, traheea i esofagul sunt deplasate. Creterea rapid a tumorii este un semn important de malignitate. Examenul cu bariu al esofagului este necesar n toate tumorile situate n mediastin. CT este util pentru precizarea raportului tumorii cu elementele anatomice din jur, pentru decelarea adenopatiilor i a metastazelor. 4.2.3 CHISTELE MEDIASTINALE La nivelul mediastinului se poate dezvolta: chistul dermoid, chistele hidatice, chistul bronhogen, chistele pericardice , etc. Radiologic, ele apar ca opaciti omogene, de diferite mrimi, cu situaii speciale. Astfel chistul dermoid, numit i teratomul mediastinal, se dezvolt n mediastinul anterior, n faa pedidiculului vascular, n etajul superior i mijlociu.Chistele hidatice ale cordului se localizeaz mai frecvent pe venticolul stng.

165

Fig. 93 Chist dermoid

Chistul bronhogen (fig.94) se dezvolt n hil i se mai numete tumora fantom, pentru c se poate evacua prin bronhii i dispare, ns poate reapare. Toate aceste afeciuni apar ca opaciti de form rotund sau ovalar, uneori cu evoluie lent, iar n alte cazuri au o evoluie rapid.

Fig.94 Chistul bronhogen

Chistul pleuro-pericardic (fig.95) are o topografie caracteristic n sinusul costo-diafragmatic anterior.

166

Fig. 95 Chistul pleuro-pericardic

4.2.4 AFECIUNI ALE GANGLIONILOR MEDIASTINALI Ganglionii mediastinali reprezint unul dintre unul dintre cele mai importante filtre limfatice drennd limfa unui mare teritoriu al organismului. TUMORILE GANGLIONILOR LIMFATICI Limfogranulomatoza malign sau boala Hodgkin Este o boal a sistemului limfatic, destul de frecvent, de cauz neelucidat, care intereseaz, n special, tinerii. Clinic, realizeaz un sindrom frust cu subfebriliti, prurit generalizat, astenie, transpiraii nocturne i adenopatii periferice subclaviculare, axilare sau inghinale, unilaterale sau simetrice iar hematologic hiperleucocitoz moderat cu eozinofilie. Radiologic, se constat hipertrofia maselor ganglionare mediastinale i abdominale.

Fig.96 Lrgirea mediastinului n afeciunile mediatinale ganglionare

167

n mediastin, se constat o adenopatie de obicei bilateral, care lrgete opacitatea mediastinului printr-o opacitate care variaz de la 3-4 cm (eventualitate rar prin interesarea unui singur ganglion), pn la dimensiuni gigante avnd un contur net sau mai ters, policiclic. n caz de adenopatie bilateral mediastinul este total deformat.

Fig. 97 Limfogranulomatoz malign

Cnd sunt interesai ganglionii bifurcaiei, acetia sunt decelai prin radiografie cu raze dure i tomografie liniar n plan bronic. Prin ruperea capsulei ganglionare, se produc infiltraii ale esuturilor moi din jur. Astfel imaginea hilar i opacitatea ganglionar capt un contur ters. Parenchimul pulmonar poate fi infiltrat mbrcnd diferite aspecte: opaciti micronodulare cu aspect de carcinomatoz miliar; nodulare cu contur difuz, cu aspect de bronhopneumonie tuberculoas i opaciti rotunde macronodulare sau ntinse, neregulate i nesistematizate ntr-un singur plmn. Infiltrarea unei bronhii mari poate realiza obstrucii totale cu atelectazie. Infiltrarea pleurei i a pericardului produce un revrsat localizat sau difuz. Boala poate produce osteoliz costal i sternal, uneori i a oaselor la distan procese care trdeaz malignitatea bolii. Masele ganglionare abdominale se evideniaz cu ajutorul CT i IRM. Adenopatia este frecvent radiosensibil. Diagnosticul diferenial se face cu adenite cronice, adenopatia tuberculoas, adenopatia metastatic, boala Besnier-Boeck-Schaumann, 168

hemopatii grave, n formele cu adenopatii mai mici i cu sarcoamele mediastinale n formele gigante. Dac sunt interesai ganglionii retrosternali i ai mediastinului anterior se va face diagnostic diferenial cu: tumori timice, tiroidiene i teratoame, localizate de elecie n acest compartiment. Adenopatia mediastinal n leucoze Modificrile mediastinale n leucoze se ntlnesc rar. Cnd apar, se constat lrgirea mediastinului i prezena de ganglioni hipertrofiai n hiluri. Frecvent se observ o singur opacitate mare, rotund sau ovalar. Sarcoame mediastinale Definiie. Sunt formele corespunztoare transformrii maligne a esutului limfoid sau a esutului de susinere ganglionar. Pe imaginea radiologic de fa, mediastinul apare deformat, lrgit, cu contur policiclic, de obicei n jumtatea superioar. De profil, se evideniaz interesarea anterioar i mijlocie iar dup un timp i cea posterioar. Organele nvecinate sunt infiltrate, cu stenoze traheobronice (decelabile n regim dur i pe tomografii n plan bronic), infiltrarea esofagului i a oaselor cu osteoliz, n special a sternului. Masele ganglionare cresc ntr-un ritm foarte alert. Caracteristice limfosarcomului sunt opacitatea n coloan a mediastinului, opacitate larg, pe toat ntinderea lui, cu conturul n linie dreapt. Limfosarcomul este radiosensibil dar recidivele sunt precoce. Diagnosticul diferenial se face, n primul rnd, cu Maladia Hodgkin, limfomul gigantofolicular i cu adenopatia tuberculoas (dar i cu celelalte afeciuni medistinale care dau lrgirea bilateral a acestuia). Limfomul gigantofolicular Brill-Symmers Este o afeciune rar caracterizat prin hipertrofia i hiperplazia ganglionilor mediastinali precum i a celor abdominali i periferici. Iniial, are aspect benign ca dup 3-4 ani s sufere o transformare sarcomatoas prognosticul devenind infaust. 169

Aspectul radiologic este necaracteristic: adenopatie uni sau bilateral, asimetric, predominent hilar, uneori i paratraheal, rotund ovalar sau policiclic bine conturat, omogen, rar prezentnd calcificri n coaj de ou sau n pete. Pot aprea modificri infiltrative pulmonare i revrsate pleurale. Forma benign este radiosensibil, iar diagnosticul este anatomopatologic. Metastazele ganglionare Ganglionii mediastinali, mpreun cu ficatul, sunt filtrele cele mai importante din organism pentru celulele canceroase. Metastazele pot s provin de la un cancer bronic, esofagian sau de la distan, cancer de sn, tiroid, prostat, testicul i tub digestiv. Corioepiteliomul i seminomul prind un singur ganglion sau numai un grup restrns. Radiologic adenopatia hilar apare ca o opacitate rotund, ovalar sau policiclic de obicei unilateral (dac este bilateral este asimetric) omogen, cu contur net sau dimpotriv ters. Tumorile pulmonare periferice realizeaz mpreun cu adenopatia imaginea de halter, semn radiologic preios dar tardiv. Coexistena adenopatiei cu metastaze n cmpul pulmonar uureaz diagnosticul. Extensia rapid, neregularitatea contururilor i apariia de noi adenopatii vecine, pledeaz pentru malignitate. Inflamaii ale ganglionilor limfatici (adenite) Ele pot fi primitive i secundare (reacionale), regreseaz la tratamentul antiinflamator. Sarcoidoza Besnier-Boeck-Schauman Este un proces patologic care intereseaz orice esut din organism motiv pentru care muli autori o consider o colagenoz, ns lipsa aspectului autoagresiv o delimiteaz de acest grup de afeciuni. Localizarea toracic a sarcoidozei recunoate trei forme: mediastinal pur, mediastinopulmonar i pulmonar pur, forme care sunt determinate de stadiul bolii. Forma mediastinal pur reprezint stadiul I al bolii i este reprezentat de o hipertrofie ganglionar hilar cu corpusculi sarcoidotici. Radiologic la nceput se evideniaz o opacitate hilar unilateral, de dimensiuni modeste, ovalar sau policiclic net conturat, care crete n dimensiuni i n intensitate devenind bilateral n maximum trei luni. 170

Opacitatea crete continuu pn ajunge la forme tumorale dup care urmeaz o perioad de stagnare. Pot aprea calcificri care realizeaz opaciti de intensitate supracostal uneori calcificri n coaj de ou.

Fig. 98 Modificri n sarcoidoz

Evoluia este lent adesea spontan regresiv (ceea ce-i demonstreaz caracterul benign) sau boala trece n stadiul al II-lea n care apar modificrile pulmonare constnd n apariia de opaciti trabeculare sau reticulare, masele ganglionare scznd n dimensiuni. Diagnosticul diferenial este dificil i se face cu: limfosarcomul, boala Hodgkin, limfomul gigantofolicular i adenopatia tuberculoas. 4.2.5 AFECIUNILE MEDIASTINULUI POSTERIOR Neurinomul i Schwanomul Sunt situate intratoracic avnd ca punct de plecare nervii intercostali (fig.99) i rdcinile nervoase emergente din gurile de conjugare. Radiologic, aceste tumori produc o opacitate de obicei unic, rotund, omogen, cu contururi bine delimitate localizat n anul costovertebral. Poate avea i o poriunea intrarahidian lund n acest caz forma de clepsidr. Tumora osteolizeaz i lrgete gaura de conjugare i coastele. 171

Fig.99 Neurinom-proiecia fa i profil

Fig.100 Schematizarea neurinomului

Meningocelul reprezint o hernie a meningelor rahidiene. Imaginea radiologic este asemntoare neurinomului. Diagnosticul de certitudine se pune mielografic: SDC, introdus prin puncie rahidian, ptrunde n sacul herniar. Abcesul rece Poate realiza o opacitate localizat n mediastinul posterior, paravertebral, asociat cu modificri de spondilodiscit specifice tuberculozei. Afeciunile esofagului Diverticolul Zenker, megaesofagul, tumorile pot lrgi mediastinul simetric sau asimetric. Dianosticul se precizeaz prin bariu pasaj. 172

Anevrismele de aort Anevrismul apare ca o opacitate care poate depi marginile mediastinale (marginea dreapt - anevrism de aort ascendent, stng anevrism de aort descendent), i are caracter pulsatil. Se diagnosticheaz prin CT, angio CT, angio IRM i angiografie digitalizat. Un rol important n diagnosticul afeciunilor mediastinale are CT: precizeaz localizarea i apartenena formaiunii la unul din organele mediastinale, raportul cu celelalte organe mediastinale, stadializeaz tumorile mediastino-pulmonare. CAPITOLUL 5 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR DIAFRAGMULUI Diafragmul este un organ musculotendinos care separ cele dou caviti: toracic i abdominal lsnd, prin orificiile pe care le are, s treac esofagul, vasele i nervii. Ca muchi respirator, diafragmul are un rol asupra formei i funciei organelor toracice i abdominale, ca i asupra circulaiei. Se nelege astfel c, diafragmul este afectat att n afeciunile organelor toracice, ct i cele ale cavitii abdominale cu care vine n contact. Diafragmul este constituit dintr-un centru frenic (n form de trefl), legat spre periferie de perete printr-o serie de fascicule musculare: anterioare sternale, laterale costale, i posterioare lombare, purtnd denumirea de stlpii (pilierii) diafragmului. Diafragmul prezint o serie de orificii pentru organele care trec din abdomen n torace i invers: vena cav inferioar, aorta, esofagul i nervi splanhnici. n afara orificiilor descrise, diafragmul mai prezint anterior i postero lateral, dou regiuni slabe i simetrice cunoscute sub numele de fanta LARREY (foramen MORGAGNI), i orificiul BOCKDALEK. La marea majoritate a indivizilor normali, hemidiafragmul drept este situat mai sus dect cel stng, cu 1 3 cm. Discrepana poziiei celor dou hemidiafragme este datorat poziiei cordului i nu cum se credea, a ficatului. 173

Amplitudinea micrilor diafragmatice n poziie vertical este n medie de 2 3 cm n timpul unei respiraii obinuite. 5.1 MALFORMAIILE CONGENITALE ALE DIAFRAGMULUI Reprezint aspecte complexe, cele mai multe fiind legate de tulburri de dezvoltare embrionar; Dac oprirea n dezvoltare se produce nainte de luna a II-a, cnd peritoneul nu este nc difereniat, hernia nu va avea sac, organul herniat abdominal se va gsi n torace, n contact intim cu viscerele toracice (hernia embrionar); Dac tulburrile de dezvoltare apar dup luna a II-a, hernia este prevzut cu un sac peritoneal (hernia fetal). Diafragmul accesoriu este o anomalie foarte rar, hemitoracele drept este mprit n dou compartimente printr-o membran musculo-tendinoas care seamn cu un diafragm. 5.2 MODIFICARI ALE POZITIEI DIAFRAGMULUI Poziia joas a diafragmului - se observ la cei ce prezint o hiperinflaie pulmonar; - diafragmul apare aplatizat, cu sinusul costodiafragmatic n unghi aproximativ drept; - cordul la aceti bolnavi este n pictur; - poziia joas a diafragmului se acompaniaz totdeauna de tulburri funcionale a cror natur i gravitate depind de cauza anomaliei; - amplitudinea micrilor diafragmatice este redus, sau chiar absent; - n stadiul precoce al bolii, astmaticul prezint o respiraie normal n intervalul dintre crize; - n emfizemul esenial, cauza principal este pierderea puterii retractile a parenchimului pulmonar, se obeserv o diminuare a amplitudinilor micrilor pe seama expirului, care este foarte mult redus sau chiar absent; - coborrea unilateral a diafragmului este foarte rar i puin marcat; o stenoz cu supap poate s provoace o astfel de coborre unilateral. 174

Poziia nalt a diafragmului

Este mult mai frecvent. O mare diversitate de afeciuni ale plmnilor, pleurei i organelor intraabdominale pot duce la o poziie nalt a diafragmului i la reducerea micrilor diafragmatice. Printre aceste afeciuni citm : pneumonia lobului inferior, atelectazia bazal, infarctul pulmonar bazal, pleuritele, fractura coastelor i procesele intraabdominale acute (abcesele subfrenice, colecistitele, peritonitele). Trebuie menionat ns c aceste afeciuni duc la ridicarea puin marcat a diafragmului. Poziia cea mai nalt a diafragmului se poate observa n eventraie i n paralizie.

Fig.101 Paralizia diafragmatic

- aceasta rezult din ntreruperea impulsurilor nervoase prin nervul frenic, datorat, de cele mai multe ori, invaziei unui neoplasm bronhopulmonar; - mai sunt foarte multe cauze care produc aceast paralizie; - foarte multe paralizii, n lipsa unei etiologii bine stabilite, sunt considerate ca idiopatice; - aceste cazuri survin de obicei la brbai i aproape numai pe partea dreapt; 175

Paralizia diafragmatic-fig.101

- ntr-un studiu asupra modificrilor radiologice ale paraliziei diafragmatice, ALEXANDER a descris patru simptome cardinale : - ridicarea hemidiafragmului deasupra nivelului normal; - micri diminuate, absente sau paradoxale n timpul respiraiei; - micri paradoxale n condiii de sarcin mrit (strnutul); - deplasarea mediastinului n cursul respiraiei.

Eventraia diafragmatic
n unele cazuri este destul de greu de fcut diferenierea ntre o eventraie i o paralizie diafragmatic. Cnd o ridicare a hemidiafragmului poate fi atribuit unor cauze specifice (ntreruperea nervului frenic de ctre un neoplasm invadant, sau din cauza unei secionri chirurgicale), se ntrebuineaz denumirea de paralizie diafragmatic; Dup gradul ntinderii sale, se disting trei forme: total, parial i localizat; 1. Eventraia total - cupola sau cel puin centrul frenic i poriunea muscular particip la proces, forma cupolei relaxate urmnd o curb neregulat; Examenul radiologic pulmonar: cupola relaxat urc pn la coasta a IV-a sau a III-a, atingnd uneori clavicula, pe cnd congenera sa este normal situat; - n formele uoare, se constat o reducere a amplitudinii excursiilor diafragmului; - n cazurile avansate, se relizeaz o respiaie paradoxal cu ridicarea anormal a hemidiafragmului bolnav n inspir; Examenul radiologic al tubului digestiv evideniaz ascensionarea i modificarea formei stomacului care ia aspectul de U inversat, i a colonului.

176

Fig.102 Eventraia diafragmatic

2. Eventraia parial - eventraia parial este localizat mai frecvent n jumtatea intern a cupolei diafragmatice drepte realiznd imaginea n brio Diagnosticul diferenial al eventraiilor diafragmatice: eventraia diafragmatic pune cel mai frecvent probleme de dgn. dif. cu hernia diafragmatic. Diagnosticul nu este uor deoarece nu poate fi urmrit ntotdeauna conturul cupolei diafragmatice. Cnd examenul radiologic al toracelui nu pune diagosticul, se recurge la examenul radiologic gastrointestinal. Pentru eventraie pledeaz: ascensiunea egal a stomacului i colonului i prezena triunghiului QUENN i DUVAL; 5.3 HERNIILE DIAFRAGMATICE Herniile diafragmatice pot fi congenitale sau dobndite (traumatice, netraumatice). Leziunile traumatice ale diafragmului pot fi: nchise (rupturi) i deschise (plgi); Rupturile diafragmulu : - sunt caracterizate prin existena unei soluii de continuitate a diafragmului, survenit n urma unui traumatism toraco-abdominal (mecanism indirect); Plgile diafragmului : 177

sunt leziuni produse n urma unui traumatism deschis (prin mecanism direct); Rupturile diafragmatice sunt foarte frecvente n stnga 90%, foarte rare n dreapta 9%, excepional bilaterale 1%; -poate fi interesat i nervul frenic, ce antreneaz tulburri ale motilitii diafragmului; -organele care herniaz cel mai frecvent sunt: colonul, stomacul, intestinul subire, splina, epiploonul, ficatul i rinichii;

Fig.103 Hernia diafragmatic

Herniile prin hiatusul esofagian : Sunt cele mai frecvente hernii diafragmatice. Dei o slbire congenital a hiatusului esofagian poate fi n parte responsabi pentru dezvoltarea herniei la aduli, este nendoielnic c factorii dobndii joac un rol semnificativ. Dup AKERLUND se descriu trei tipuri de hernie : a) herniile hiatale cu esofag scurt : - brahiesofagul poate fi congenital sau secundar unei esofagite peptice; - n cazul brahiesofagului congenital, nu este vorba de o hernie hiatal, ci de o ectopie intratoracic a stomacului; 178

- cu ct esofagul este mai scurt, cu att o poriune mai mare din stomac se afl n torace; - uneori stomacul atinge nivelul hilului; - cardia apare situat intratoracic, pe peretele superior al fornixului; - refluxul gastro-esofagian este foarte frecvent; b) herniile hiatale paraesofagiene : - n aceste cazuri fornixul gastric herniaz transhiatal, de-a lungul marginii stngi a esofagului distal; - sacul herniar se gsete ntre marginea dreapt a fornixului i marginea stng a esofagului; - esofagul are o lungime normal, iar cardia este situat n abdomen; - refluxul gastro-esofagian este inconstant; c) herniile hiatale prin alunecare : n aceste cazuri, n torace se gsete fornixul, esofagul abdominal i cardia; esofagul apare cudat; refluxul gastro-esofagian este frecvent;

Fig.104 Hernia diafragmatic cu esofag scurt(A), paraesofagian(B), prin alunecare(C)

O mare parte a bolnavilor cu hernii de hiatus esofagian sunt asimptomatici anomalia fiind descoperit cu ocazia unui examen radiologic gastro-intestinal; Cnd herniile ating dimensiuni mari i se nsoesc de reflux gastroesofagian, se traduc printr-o serie de simptome ca: arsuri retrosternale, dureri epigastrice, plenitudine, palpitaii, dureri precordiale; 179

Simptomele apar tipic dup mese i se accentueaz cnd bolnavul st culcat (poziia de decubit favoriznd apariia herniei); Modificri radioimagistice: Un examen RX simplu al toracelui pune n eviden, n marile hernii hiatale, lrgirea opacitii mediastinale, mai marcat de partea dreapt. Un examen mai amnunit, n diverse incidene oblice i de profil, indic o imagine hidroaeric n mediastin. n cazul n care cea mai mare parte a herniat, stomacul poate s sufere un volvulus i s se prezinte RX sub forma unei imagini hidroaerice; - examenul RX trebuie s se fac obligatoriu n poziia Trendelenburg i s se efectueze toate manevrele pentru a pune n eviden hernia, (poziia iretului) Herniile prin fanta LARREY : Aceste hernii mai sunt cunoscute i sub denumirea de hernii MORGAGNI, parasternale, retrosternale

Fig. 105 Hernia prin fanta Larey

Herniile prin orficiul BOCHDALEK _ - sunt cunoscute i sub numele de hernii prin hiatusul pleuro-peritoneal;

180

Tumorile diafragmului
- tumorile diafragmatice primitive sunt afeciuni rare; - ele sunt n numr egal: benigne i maligne; - de cele mai multe ori se dezvolt fie din poriunea tendinoas a diafragmului, fie din partea sa anterioar, muscular; Tumorile benigne diafragmatice sunt: lipomul (cel mai frecvent), fibromiomul, leiomiomul, leiomiofibromul, angiofibromul, neurofibromul, limfangiomul, teratomul. Radiologic: se prezint sub forma unor opaciti rotunde sau ovalare, cu sediul pe diafragm, bine conturate, de intensiti variate i cu o structur omogen. O parte din aceste tumori se pot calcifica. Tumorile maligne diafragmatice sunt : - sarcoame mezenchimale derivate din muchi sau esuturi fibroase, neurale, mixomatoase sau din vase de snge (fibrosarcoame, neurosarcoame, mixosarcoame, angiosarcoame); - n evoluia lor, tumorile maligne invadeaz diafragmul disociind fibrele musculare diafragmatice i i continu evoluia fie n abdomen, fie mai ales n torace; - ele se complic frecvent cu epanamente pleurale; - prezena tumorilor diafragmatice poate fi stabilit prin pneumotorax i pneumoperitoneu; - n cazul n care aceste tumori creeaz aderene, nici examenele menionate nu aduc lmuriri;

181

CAPITOLUL 6 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR CORDULUI I VASELOR Progresele realizate n ultimul timp n domeniul informaticii i a tehnicii medicale radiologice, precum i mbuntirea calitii substanelor de contrast, au ridicat cu mult valoarea explorrii radioimagistice a cordului i vaselor, aceasta devenind o metod de nenlocuit n serialul de investigaii cardiovasculare. Angiografia, cu variantele ei: angiografia digitalizat, angiografia CT i IRM, metod larg utilizat astzi, a adus o contribuie important la studiul nu numai a bolilor vaselor ci i a structurilor anatomice cu implicaii vasculare, permind punerea unor diagnostice precise, aprecierea evoluiei i prognosticului bolii indicnd, uneori, soluiile terapeutice adecvate. Examenul radiologic al cordului i vaselor trebuie precedat de examenul clinic complet al bolnavului. 6.1 METODELE DE EXAMINARE RADIOIMAGISTIC A CORDULUI I VASELOR Dispunem astzi de numeroase metode de explorare radiologic i imagistic a cordului i vaselor a cror valoare practic este inegal; alegerea uneia sau alteia se face dup un riguros examen clinic cu individualizare strict la caz. Datele obinute trebuie interpretate n colaborare cu datele clinice i de laborator. Radioscopia, cea mai simpl metod radiologic de explorare a aparatului cardiovascular, la ndemna oricrui serviciu medical care dispune de un aparat Roentgen, rmne metoda radiologic fundamental. Ea ne furnizeaz date att asupra aspectului morfologic (form, volum, situaia n torace, mobilitate n diferite poziii sau cu micrile respiratorii), ct i asupra aspectelor funcionale (btile cordului i vaselor mari, viteza de circulaie). Radioscopia permite efectuarea examinrii n diferite poziii, de preferin n poziie vertical, care confer cele mai bune condiii optice i permite rotirea bolnavului n jurul axului longitudinal. Examinarea n decubit dorsal se face pentru studiul dimensiunilor cordului i vaselor mari n condiii de umplere. 182

Decubitul lateral este utilizat pentru studiul mobilitii acestor organe. Datorit distanei mici focus-ecran, imaginea radioscopic apare mrit i deformat. Teleradioscopia-Teleradiografia este o metod de examinare a cordului n care distana focus-ecran, film radiologic este de 1,8-2 m, cu fascicolul centrat n mijlocul masei cardiace. La aceast distan, razele X sunt considerate aproape paralele, astfel nct se obine imaginea cordului n mrime aproape real. Este recomandabil ca radiografia s se execute n apnee, care urmeaz unei respiraii obinuite (nu unui inspir profund care modific forma i dimensiunile inimii). Ultrasonografia - metod neinvaziv, ieftin, la ndemna specialistului cardioechografist, a mbuntit substanial diagnosticul afeciunilor cardiovasculare prin posibilitatea evalurii unor serii de elemente ca: grosimea pereilor cavitilor cardiace i a mrimii lor, a septului ventricular, suprafaa orificiilor atrio-ventriculare, aortic, pulmonar, prezena lichidului n sacul pericardic i evaluarea lui cantitativ.

Fig.106 Ultrasonografia cardiac i vascular

183

Metoda Doppler - avnd la baz msurarea vitezei de circulaia a sngelui, utiliznd ultrasunetele, permite precizarea existenei i evaluarea magnitudinii refluxurilor ventriculo-atriale, atrio-atriale, ventriculoventriculare, etc. De asemenea, aceast metod diagnosticheaz neinvaziv obstruciile arteriale, venoase, pune n eviden i localizeaz venele perforate. Radiofotografia medical const n fotografierea imaginii radioscopice i cu posibilitatea depistrii n mas a bolilor cardiace. Roentgencinematografia permite explorarea cordului i vaselor n activitate - conferindu-se o reprezentare dinamic i continu. Angiocardiografia este o metod de vizualizare a cavitilor cardiace (drepte - dextrograma, stngi - levograma) prin injectarea substanelor de contrast iodate 70% pe calea unei vene periferice sau prin cateterism i efectuarea de radiografii la intervale scurte de timp. Pentru aceasta este necesar existena unei seringi automate, care s permit injectarea sub presiune i rapid a substanei de contrast, precum i un seriograf care efectueaz radiografii rapide, la intervale foarte scurte de timp (6 pe secund). Indicaiile angiografiei cuprind un numr mare de cardiopatii congenitale i ctigate: cardiopatii cianogene, anomalii tricuspidiene, ale aparatului valvular, aortic i mitral, ale venelor pulmonare. O alt indicaie important este studiul circulaiei funcionale pulmonare (angiopneumografia) pentru diagnosticul trombozelor i emboliilor pulmonare, a malformaiilor arterio-venoase pulmonare.

Fig. 117 Angiocardiografia

184

n cardiopatiile cu unt stnga-dreapta, angiocardiografia evideniaz ptrunderea colateral prin defectul septal sau fereastra aorto-pulmonar ajungnd n cavitatea stng, fcnd vizibil refluxul sngelui din cordul stng n cordul drept. Ventriculografia stng este indicat n defectul septal interventricular precum i pentru evaluarea refluxului ventriculo-atrial din insuficiena mitral. Aortografia const n vizualizarea aortei i a ramurilor sale prin injectarea unei substane de contrast. Tehnica aortografiei difer cu poriunea pe care dorim s o explorm. Astfel, distingem: aortografia toracic i aortografia abdominal. Aortografia toracic const n injectarea substanei de contrast n aorta toracic. Ea se face prin cateterism pe calea humeral, axilar, subclavicular sau pe cale femural dup tehnica Seldinger. Cea mai folosit este tehnica Seldinger (fig.118). Ea se efectueaz astfel: se puncioneaz artera femural n triunghiul Scarpa pe acul de puncie se introduce un ghid spiral metalic i se ndeprteaz acul prin micri de nurubare se introduce cateterul pn n poriunea iniial a aortei injectarea substanelor de contrast nonionice (Iopamiro 370, Ultravist, Omnipaque) 60-70 ml cu un debit de 30 ml/secund efectuarea de radiografii seriate la nivelul aortei toracice, abdominale i a arterelor periferice ale membrelor inferioare i superioare. Tot prin cateterism putem efectua explorri ale ramurilor aortei (a. carotide, a. subclaviculare, a. vertebrale, a. coronare, tr. celiac, a. mezenteric, a. renale, etc.) realiznd arteriografiile selective. Aortografia abdominal Abordarea aortei abdominale se realizeaz prin puncie translombar (metoda direct) sau pe cale femural prin cateterism retrograd dup metoda Seldinger sau Hettler (mai sus descris). 185

Aortografia translombar: bolnavul aezat n procubit este puncionat cu ajutorul unui ac lung, cu bizou scurt, la 8-10 cm n afara liniei mediane, sub marginea inferioara a coastei a 12-a din stnga. Direcia acului este oblic n sus i spre linia median ctre vertebra a 12-a toracal. Momentul puncionrii vasului este marcat de senzaia ptrunderii n gol i de evidenierea unui jet sanguin rou-deschis abundent i pulsatil. Prin intermediul unui tub intermediar de polyetilen se adapteaz la ac seringa cu substana de contrast nonionic 4060 ml (nclzit la temperatura corpului) i se njecteaz manual cu maxim de for, efectundu-se radiografii nnainte de ultimii 3-4 ml de substan de contrast. Aortografia femural: bolnavul aezat n decubit dorsal este puncionat la nivelul arterei femurale n triunghiul lui Scarpa cu acul Seldinger n sens retrograd curentului sanguin. Dup reuita punciei se introduce mandrenul ghid i se scoate acul din arter. Pe mandren, prin micri de rsucire, se introduce n lumenul arterial cateterul, care este condus pn la nivelul lui T12-L1. Se scoate mandrenul i se adapteaz cateterul la seringa de injectare sub presiune. Cu ajutorul seriografului se efectueaz radiografii, permindu-se n felul acesta vizualizarea nu numai a aortei ci i a femuralelor, arterelor gambei, pn la arterele digitale. Prin folosirea cateterului cu vrful curbat se pot vizualiza ramurile viscerale ale aortei abdominale, constituind arteriografia selectiv.

Fig.118 Tehnica punciei Seldinger

186

Arteriografia vaselor periferice este o metod de explorare radiologic a arterelor periferice prin injectarea substanelor de contrast nonionice. Ea se poate efectua n continuarea aortografiei, pe cale anterograd, retrograd, cu sau fr cateter. Cea mai frecvent utilizat este arteriografia femural. Se puncioneaz retrograd artera femural n triunghiul lui Scarpa cu ajutorul unui ac cu bizou scurt sau se momnteaz o flexul i se injecteaz manual 20-40 ml substan de contrast nonionic. Se efectueaz radiografii seriate nainte de administrarea ntregii cantiti de substan de contrast.

Fig.119 Arteriografie periferic-anevrism aort sub emergena arterelor renale

Pentru prevenirea fenomenelor dureroase ce se produc prin aciunea iritant a substanei de contrast i pentru a produce vasodilataie se administreaz iniial Xilin, iar la sfritul injectrii ser fiziologic. Angiografia digitalizat este o metod modern de investigaie care evideniaz i leziunile arterelor mici. Ea constituie un progres important prin caracterul ei neinvaziv. Se injecteaz substan de contrast ntr-un vas periferic de unde este antrenat n teritoriul de explorat. Prin prelucrare electronic dup sistemul digital al imaginilor se obin informaii asupra morfologiei vasculare, estompndu-se cellalte structuri anatomice.

187

Angiografia CT (fig.120) se realizeaz cu ajutorul aparatelor spirale. Este o metod neinvaziv care permite reprezentarea tridimensional a sistemului arterial.

Fig.120 Angicardiografia CT

Fig. 121 Tehnici de reconstrucie angiografic CT-volume rendering, MIP

Angiografia prin IRM, recent introdus n practic medical, contituie a remarcabil achiziie. Costul ridicat al metodei este nesemnificativ fa de avantajele ei: performant, neinvaziv, permite un inventar lezional complet, neiradiant. 188

Fig. 122 Examinare cardiac prin IRM

Tomografia PET, SPET, metode noi pe plan mondial, la nceputuri la noi. Flebografia este o metod de vizualizare a venelor prin administrarea intravenoas a substanei de contrast. Spre deosebire de aorto-arteriografie, n flebografie concentraia substanei de contrast trebuie s fie mai sczut 30%, aceasta pentru prevenirea aciunii iritante, ntruct viteza de circulaie este mai mic, n special n condiii patologice, i contactul cu endovena este mai lung. Dintre metodele utilizate amintim: flebografia anterograd, flebografia retrograd, flebografia intraosoas, fleboscopia i flebografia dinamic. Ele se execut n poziie orizontal, oblic 65% (avnd ca obiectiv vizualizarea i studierea nu numai a permeabilitii i strii colectorilor venoi profunzi, dar i funcia valvular a venelor perforate) sau vertical (pentru studiul funciei valvulare a venelor profunde i superficiale). Ritmul de injectare al substanei de contrast este mai lent dect la arteriografie, iar efectuarea clieelor radiografice se face la intervale mai mari de timp.

189

Fig. 123 Flebografii periferice

Flebografia anterograd const n injectarea de substan de contrast ntr-o ven de pe faa dorsal a labei piciorului dup aplicarea unui garou submaleolar, urmat de efectuarea unor radiografii succesive la gamb i coaps. Flebografia retrograd evideniaz insuficiena valvular, prezena refluxului venos. Poziia de examinare este vertical. Se puncioneaz vena femural superficial la nivelul triunghiul Scarpa. Se injecteaz 60 ml substan de contrast. n mod normal fluxul bolului de substan de contrast se face spre artera femural comun, venele iliace. Refluxul este considerat normal pn la prima pereche de valvule. n insuficiena valvular refluxul poate fi masiv, pn la nivelul venelor gambei. Flebografia transosoas este indicat atunci cnd abordul venos este dificil. Cu ajutorul unui trocar se ptrunde n spongioasa calcaneean n care se injecteaz substan de contrast. Examenul radiologic al vaselor i ganglionilor limfatici Explorarea radiologic a vaselor i ganglionilor limfatici se poate face prin radiografii simple i prin radiografii cu substan de contrast. Radiografia simpl - poate evidenia calcificri ale ganglionilor limfatici. Limfografia reprezint o metod de vizualizare a vaselor limfatice i ganglionilor cu ajutorul unei substane de contrast. 190

Tehnica

1. Colorarea vaselor limfatice prin injectarea unei substane colorate (patent bleu-violet sau albastru de metilen) pe faa dorsal a labei piciorului sau minii, interdigital. 2. Descoperirea chirurgical a vasului limfatic prin incizie cutanat deasupra locului de injectare a colorantului. 3. Puncionarea vasului limfatic cu un ac de calibru mic. 4. Injectarea substanei de contrast (lipiodol ultrafluid sau substan de contrast hidrosolubil) n vasul limfatic, cu presiune constant ntrun interval de timp lung. Injectarea se poate face cu seringa automat. 5. Efectuarea de radiografii la diferite intervale de timp n funcie de teritoriul limfatic pe care dorim s-l explorm. Pentru evidenierea vaselor limfatice facem radiografii ale membrului inferior sau superior imediat dup terminarea injectrii. Ganglionii inghinali se opacifiaz la 5-10 minute dup injectare, ganglionii pelvini la 10-15 minute, ganglionii lomboaortici la 20-25 minute, iar canalul toracic dup 1 or. Persistena substanei de contrast la nivelul ganglionilor limfatici este de 5-6 luni pn la 1 an.

Fig. 124 Limfografie

191

Vasele limfatice apar ca nite opaciti liniare cu calibrul de 1 mm, care prezint din loc n loc nite dilatri reprezentnd locul de inserie a valvulelor limfatice. Ganglionii limfatici apar pe radiografie sub forma unor opaciti ovalare de aproxmativ 1 cm, omogene cu conturul net. La ganglion vin vase limfatice aferente i pleac vasele limfatice eferente. n procesele patologice ale sistemului limfatic se observ diverse modificri radiologice: scderea numrului de vase limfatice dilatarea vaselor limfatice mrirea ganglionilor limfatici structura neomogen a opacitii ganglionilor limfatici prin existena de lacune, dispunerea punctiform a substanei de contrast, opacifierea periferic ganglionar lipsa de opacifiere ganglionar. n tumorile maligne ganglionare, limfografia ne ajut la precizarea diagnosticului, a stadiului de evoluie, a tratamentului aplicat i a prognosticului bolnavilor tratai. Evaluarea ganglionilor abdominali, retroperitoneali, mediastinali se face prin CT. 6.2 POZIIILE DE EXAMINARE ALE CORDULUI I VASELOR DE LA BAZ Imaginea radiologic a cordului i vaselor mari este o imagine sumat i pentru a-i putea studia elementele componente este necesar examinarea n mai multe incidene. Examenul radiologic trebuie efectuat n plan frontal, sagital i planuri oblice. Poziiile de examinare n planul frontal sunt: poziii posteroanterioare poziii anteroposterioare Poziiile oblice sunt: - oblic anterioar dreapt (OAD), bolnavul este cu faa anterioar a umrului drept la ecran - oblic anterioar stng (OAS), bolnavul este cu faa anterioar a umrului stng la ecran 192

- oblic posterioar dreapt (OPD), bolnavul st cu faa posterioar a umrului drept la ecran - oblic posterioar stng (OPS), bolnavul st cu faa posterioar a umrului stng la ecran. Poziiile laterale - n aceste poziii bolnavul e aezat cu planul frontal n lungul fascicolului de raze X i, dup cum st, cu umrul drept sau cu umrul stng la ecran, poziia lateral poart denumirea de poziie lateral dreapt sau stng. 6.3 ANATOMIA RADIOLOGIC A INIMII I VASELOR MARI Cordul i vasele mari sunt situate n regiunea mediastinal, avnd o poziie oblic de sus n jos, de la dreapta la stnga i dinnainte nnapoi. Se sprijin pe diafragm prin ventricolul drept, care constituie partea anterioar a cordului; ventricolul stng are o situaie posterioar i delimiteaz marginea stng a cordului. Atriul stng este situat posterior i nu ajunge la contururile laterale ale cordului. Atriul drept constituie marginea dreapt inferioar a lui. Pedicolul vascular este constituit de vena cav superioar, aorta ascendent i crosa i artera pulmonar.

Fig. 125 Arcurile inimii

193

Imaginea radiologic a cordului i vaselor mari n poziia posteroanterioar este aceea a unei opaciti de form triunghiular cu baza pe diafragm i vrful n sus. Marginile opacitii cardiovasculare sunt reprezentate de trei arcuri n partea stng, dou arcuri n partea dreapt, delimitate ntre ele prin depresiuni care sunt nsemnate cu litere: D - pentru marginea dreapt, S pentru imaginea stng. Marginea dreapt a cordului este constituit din dou arcuri: - arcul inferior drept format de atriul drept, este convex i situat la o distan dubl de linia median fa de cel superior - arcul superior drept, format de vena cav superior. La persoanele n vrst, acest arc este format de aorta ascendent. El are o form rectilinie. Depresiunea ntre arcul superior i inferior drept e notat cu litera D, iar ntretierea arcului inferior drept cu diafragmul cu litera D'. Marginea stng a cordului este reprezentat de trei arcuri: arcul superior, convex - format de butonul aortic arcul mijlociu, concav - format n cele 2/3 superioare de artera pulmonar, iar n 1/3 inferioar de urechiua stng arcul inferior, convex - format de ventricolul stng. Limita dintre arcul mijlociu i inferior e marcat de punctul S (G), iar vrful cordului prin punctul S' (G'). Diametrele i dimensiunile cordului n medicina uman se utilizeaz msurtorile introduse de coala francez Vaquez Bordet. Diametrele cordului se pot grupa n: diametre globale i diametre pariale. Diametre globale: diametrul longitudinal DSi - reprezint axul cordului i msoar aproximativ 13 cm diametrul transversal - este suma a dou linii orizontale h, h1 care unesc punctul cel mai proeminent al arcurilor inferioare cu verticala median - msoar 12 cm diametrul bazal - corespunde anului atrio-ventricular Di-S msoar 10 cm. Diametre pariale: coarda ventricolului drept DD' 194

coarda ventricolului stng SS' sgeata ventricolului stng coarda ventricolului drept DS'

Fig. 126 Diametrele cordului

n afara acestor diametre pentru msurarea diametrului cordului se mai utilizeaz: unghiul de dispariie a vrfului, adic unghiul de rotaie a pacientului n OPD la care opacitatea coloanei acoper vrful cordului. n mod normal el msoar 20-30o raportul cardio-pulmonar - reprezint raportul ntre lrgimea opacitii cordului i lrgimea bazei toracelui, acest raport este normal 1/3. Msurarea diametrelor aortei Exist mai multe metode de determinare a diametrului aortei. Metoda Kreuzfuchs: se bazeaz pe raporturile esofagului cu regiunea istmic a aortei. Dup opacifierea cu bariu a esofagului se msoar distana ntre marginea lui stng i punctul cel mai lateral al butonului aortic. Diametrul aortic e variabil cu vrsta. Imaginea cordului n poziia oblic anterioar dreapt Prin rotirea cu 60o a bolnavului spre stnga obinem poziia OAD (fig.127). Opacitatea cardiac prezint n acest caz dou imagini: marginea dreapt rspunde aproape n ntregime atriului stng, formnd un arc convex, n sus acesta se continu cu vena cav superioar 195

marginea stng e format de ventricolul drept, iar superior de trunchiul aortei pulmonare; coloana vertebral mpreun cu marginea dreapt a opacitii cardiovasculare formeaz spaiul retrocardiac al lui Holzknecht, care msoar 2-3 cm.

Fig.127 Imaginea cordului n OAD

Imaginea cordului n poziia oblic anterioar stng Prin rotirea cu 45o a bolnavului spre dreapta, septul interventricular devine perpendicular pe planul de proiecie, astfel nct, n aceast inciden, se proiecteaz toate cavitile cardiace, aceast poziie constituind "poziia celor patru caviti". Marginea dreapt corespunde superior atriului drept, inferior ventricolului drept, iar marginea stng - superior atriului stng, inferior ventricolului stng. n aceast poziie aorta toracic se evideniaz n toat ntinderea ei. Aorta ascendent se proiecteaz n poriunea superioar a marginii drepte. Crosa separ spaiul retrocardiac ntr-o poriune superioar - "triunghiul aortei" i o poriune inferioar - "triunghiul pulmonarei" n care se proiecteaz artera pulmonar stng. Poziia i forma cordului variaz cu tipul constituional, cu vrsta i cu poziia diafragmului.

196

Fig.128 Imaginea cordului n OAS

Cordul verticalizat - se ntlnete la astenici, are axul longitudinal aproape vertical, vrful cordului apropiat de liania median, arcul inferior stng i drept simetrice, limita ntre arcurile marginii stngi tears.

Fig. 129 Cordul verticalizat

O variant a cordului verticalizat este cordul n pictur - n acest caz, conturul inferior al cordului este separat, n inspir, de diafragm printr-o zon clar. 197

Cordul orizontalizat - se ntlnete la obezi. Axul longiudinal al cordului este orizontalizat, cordul este culcat pe diafragm i se desfoar n sens transversal spre stnga. Cordul senil - se aseamn cu cordul orizontalizat. Cordul copilului mic - se caracterizeaz prin: buton aortic ters, pedicol vascular lrgit, golful cardiac aplatizat; comparativ cu cordul adultului i volumul toracelui, cordul copilului este mai mare i cu diviziunea n arcuri mai puin net.

Fig. 130 Cordul la copil

Are configuraie mitral datorit faptului c cordul drept i conul pulmonarei sunt mai mari n primii ani ai copilriei. Uneori, aceast configuraie se menine la femeile adulte. 6.4 SEMIOLOGIA RADIOIMGISTIC A BOLILOR CARDIOVASCULARE Afeciunile cordului i vaselor produc diferite modificri ale aspectului normal, care nsumate, realizeaz tablouri radiologice specifice ce permit punerea diagnosticului. Modificrile radiologice elementare constau n: modificri de sediu i poziie modificri de dimensiuni i form modificri ale pulsaiilor calcificri Modificrile de sediu i poziie: sunt produse de afeciuni intratoracice (cardiace, extracardiace) i extratoracice. 198

Modificrile de volum Repercursiunile diferitelor boli ale inimii i vaselor asupra fibrei musculare miocardiace se traduc prin dou tipuri de leziuni - atrofia i hipertrofia: atrofia se produce atunci cnd activitatea unei caviti scade i este caracterizat radiologic prin micorarea ei de volum hipertrofia i dilataia se produc atunci cnd activitatea cordului crete peste normal, fie printr-o umplere cu cantitate mai mare de snge, fie prin necesitatea nvingerii unui obstacol. Ele se caracterizeaz radiologic printr-o mrire a volumului cardiac. Dilatarea de rezisten Existena unui obstacol care jeneaz scurgerea normal a sngelui produce iniial un proces de hipertrofie (dilataie tonogen) a fibrei musculare care are drept consecin o mrire a cavitii n sens longitudinal. Cu timpul, fibra muscular devine insuficient, nu mai poate nvinge rezistena i se produce o cretere a diametrului transversal al cavitii (dilataie miogen). Dilatarea de umplere La fel ca i dilatarea de rezisten, evolueaz n doua faze: de hipertrofie (dilataie tonogen) i de dilataie proriu zis (dilataie miogen), datorit efortului musculaturii de a expulza o cantitate sporit de snge n timpul sistolei ventriculare. Radiologic dilataia de rezisten a ventricolului stng este caracterizat prin: hipertrofia: rotunjirea arcului inferior stng cu pulsaii ample la acest nivel accentuarea butonului aortic datorit aportului sanguin crescut dilataia: alungirea arcului inferior stng cu mrirea diametrului transversal scderea pulsaiilor la acest nivel accentuarea butonului aortic configaraie aortic tipic Dilataia atrial dreapt - apare ca o mrire a arcului inferior drept, care proemin n cmpul pulmonar. 199

Modificri de form Afeciunile diferitelor caviti cardiace duc la modificarea formei cordului cu realizarea unor configuraii patologice cardiovasculare specifice: configuraie mitral, configuraie aortic, configuraie miocarditic, configuraie pericardic. Configuraia mitral este caracterizat printr-o form triunghiular a cordului cu baza pe diafragm, vrful n sus i este realizat prin aspectul rectiliniu al marginii stngi. Configuraia aortic este configuraia n care exist o accentuare a butonului aortic, a arcului inferior stng i o adncire a concavitii golfului cardiac. Configuraia miocarditic este caracterizat printr-o mrire global a opacitii cardiace, care are forma de triunghi isoscel, arcurile cordului sunt puin exprimate, iar pulsaiile cardiace slabe. Configuraia pericardic apare atunci cnd cantitatea de lichid din sacul pericardic este mare. Opacitatea cardiac este mrit, triunghiular, lipsit de pulsaii, arcuri cardiace terse fr modificri ale volumului n inspiraie i expiraie forat. Pedicul vascular ngust. Unghiul cardiofrenic ascuit. Modificrile pulsaiilor cardiace constau n: modificri ale frecvenei, ritmului (tahicardie, bradicardie, aritmie), amplitudinii, absena pulsaiilor n anumite poriuni (zone mute). Calcificrile apar n stenoza mitral, ateroscleroza coronar, pericardite, etc.

6.5 VALVULOPATII Valvulopatiile mitrale Stenoza mitral Este o valvulopatie de cauz reumatismal care apare mai frecvent la femei, la pubertate, avnd drept consecin o micorare a orificiului mitral. Aceasta duce la o cretere a cantitii de snge n atriul stng, la dilatarea lui, la 200

creterea presiunii n venele pulmonare i ulterior creterea rezistenei arborelui arterial pulmonar. Radiologic, n stenoza mitral, se produc modificri ale siluetei cardiace i modificri pulmonare. Modificrile siluetei cordului sunt aproape patognomonice, realiznd configuraia mitral stenotic caracterizat prin: a) micorarea butonului aortic - datorit reducerii debitului sanguin n aort, a rotaiei cordului spre stnga i dilatrii arterei pulmonare b) rectitudinea sau bombarea arcului mijlociu este produs prin: - dilatarea arterei pulmonare - dilatarea cii de ieire a ventricolului drept, care ridic emergena pulmonarei i produce o rotaie a cordului spre stnga - n mai mic msur prin dilatarea atriului stng c) micorarea arcului inferior stng - punctul S apropiat de Si, coarda ventricolului stng micorat d) dilatarea atriului stng - se evideniaz prin examinarea n poziie OAD, mrimea spaiului retrocardiac Holtzknecht (normal 2-3 cm), dndu-ne relaii importante n acest sens. Prin examinarea esofagului cu past baritat se poate aprecia mai bine aceast micorare n grade variabile a spaiului retrocardiac (gradul I amprent a atriului pe conturul anterior al esofagului; gradul II mpingerea esofagului pn la coloana vertebral; gradul III esofagul este mpins posterior, dincolo de faa anterioar a corpilor vertebrali. n poziie posteroanterioar se evideniaz dilatrile cele mai importante ale atriului stng. Astfel, uneori atriul stng apare n interiorul siluetei cardiace constituind conturul dublu concentric. Atunci cnd depete conturul drept al cordului, poate forma un al 3-lea arc (mijlociu), contituind conturul dublu festonat sau poate nlocui arcul inferior drept - contur dublu inversat. De asemenea, prin dilatarea atriului stng se mrete unghiul de bifurcare al traheei (70-80o). Dilatarea atriului stng nu e proporional cu gradul stenozei. Calcificrile valvulelor mitrale apar ca nite concreiuni radioopace animate de micri pulsatile. Ele devin evidente pe radiografiile cu raze dure. 201

Fig.131 Modificrile cordului n configuraia mitral

Fig.132 Modificrile atriului stng

Fig.133 Configuraii mitrale

202

 Modificrile pulmonare Constau n: a) modificri ale hilurilor - aa numitele hiluri de staz, care pot mbrca dou aspecte: - hiluri de tip venos - sunt hilurile mari, de tip stufos cu prelungiri spre parenchim, mai bogate intercleidohilar (liniile Syle) - hiluri de tip arterial - sunt hilurile cu un desen ceva mai srac dect precedentele, n care se evideniaz imaginea arterelor pulmonare separate printr-o zon transparent de opacitatea cardiac, lund aspectul "n toart de amfor" b) modificri n parenchim: transudatele alveolare determin apariia de opacitti cu localizare mediopulmonar i bazal de intensitate slab, de aspect floconos, care dispar la tratamentul cu diuretice i tonicardiace.

Fig. 134 Modificrile n circulaia pulmonar (configuraia mitral)

Staza pulmonar de durat poate duce la impregnarea cu pigment hematic al celulelor alveolare, cu apariia unei fibroze reactive n focare miliare aa numita hemosideroz. Staza limfatic perilobular duce la apariia, n regiunile bazale laterale ale plmnilor, a unor opaciti liniare mici - liniile Kerley B, n regiunile subclaviculare - Kerley A, n regiunile mediopulmonare - Kerley C. 203

c) modificri pleurale - transudat n pleur realiznd imagine de revrsat lichidian liber n marea cavitate sau nchistat n scizuri. d) Mrirea unghiului de bifurcaie al traheii Caracteristic modificrilor pulmonare este marea lor variabilitate, dinamica, evoluia lor rapid de la o zi la alta sub influena tratamentului. Diagnosticul diferenial al stenozei mitrale se face cu cordul pulmonar cronic, n care atriul stng este de dimensiuni normale i cu afeciunile cardiace congenitale, n care pe lng dimensiunile normale ale atriului stng exist i alte semne nsoitoare.

Fig.135 Amprentarea esofagului n stenoza mitral

Examenul radiologic permite aprecierea stadiului de evoluie al stenozei mitrale, a strii de adaptare prin aprecierea strii funcionale a miocardului ventricolului drept. Lipsa de interesare a diametrului transversal este semnul celei mai bune adaptri funcionale. Interesarea cordului drept duce la mrirea diametrului transversal cu ridicarea vrfului cardiac i a arcului inferior drept, transformnd unghiul cardio-frenic drept ntr-un unghi obtuz. De asemenea, se produce o ameliorare a aspectului pulmonar, n schimb apare staza n venele cave. 204

Insuficiena mitral Este o valvulopatie de natur endocarditic reumatismal, de cele mai multe ori asociat cu stenoza caracterizat printr-o nchidere incomplet a orificiului mitral. Datorit acestui fapt, n timpul sistolei ventriculare se produce o regurgitare a sngelui din ventricolul stng n atriul stng cu dilatare de umplere a acestuia i hipertrofie de umplere a ventricolului stng prin sngele pendular. Radiologic este caracterizat prin: mrirea ventricolului stng - se realizeaz la nceput n sens anteroposterior, fiind evideniat prin aprecierea unghiului de dispariia a vrfului; n stadiile avansate ea este vizibil prin mrirea arcului inferior stng - SS' mare, coardei ventricolului stng i sgeata mrit atriul stng dilatat, precum i dilatarea moderat a arterei pulmonare, duce la aplatizarea golfului cardiac. La fiecare sistol ventricular, atriul stng sufer o expansiune i comprim esofagul aflat n vecintate, astfel nct la o examinare cu past baritat aceasta regurgiteaz - constituind "semnul regurgitaiei sistolice".

Fig.136 Modificrile n insuficiena mitral

205

Decompensarea prin insuficiena cordului drept este evideniat prin mrirea i deplasarea spre dreapta a inimii nsoit de ameliorarea stazei pulmonare. Trebuie amintit aici i noiunea de insuficien mitral funcional - aceasta reprezint o dilatare a inelului valvular produs de diferite afeciuni de obicei aortice - n care apare aspectul de mitralizare al afeciunii de baz. Boala mitral Reprezint o asociere a stenozei i insuficienei mitrale cu predominana uneia dintre ele. Este cel mai frecvent ntlnit n practica medical. Radiologic se caracterizeaz prin asocierea semnelor celor dou afeciuni. Valvulopatiile aortice Insuficiena aortic Este o valvulopatie caracterizat printr-o nchidere incomplet a valvulelor aortice. Poate fi produs de cauze diferite: endocardit valvular reumatic (Corigan), aortit luetic (Hodgson), ateromatoz, traumatisme i funcional. Datorit nchiderii incomplete a valvulelor aortice se produce un reflux diastolic ventricular, ceea ce duce la hipertrofia, apoi la dilatarea de umplere a ventricolului stng, precum i la apariia unor pulsaii ample la nivelul aortei. Modificrile radiologice n insuficiena aortic constituit sunt patognomonice, realiznd configuraia aortic caracterizat prin: lrgirea pedicolului vascular prin dilatarea aortei ascendente i accentuarea important a butonului aortic mrirea arcului inferior stng prin hipertrofia i dilatarea ventricolului stng adncirea arcului mijlociu.

206

La examenul radioscopic, se evideniaz pulsaii ample la nivelul arcului inferior stng, a aortei ascendente i butonului aortic. Dilatarea pronunat ventricular stng duce la lrgirea orificiului mitral cu apariia insuficienei mitrale funcionale - vorbim n acest caz de "mitralizarea" inimii. Radiologic, asistm la o modificare a configuraiei de baz prin aplatizarea golfului cardiac. Se produce, cu timpul, staz pulmonar i apoi o dilatare a cordului drept. Atunci cnd hipertrofia i dilatarea ventricular stng este foarte important, el proemin n ventricolul drept cruia i va reduce volumul i debitul, astfel nct pot apare semne de staz n marea circulaie. Acesta constituie sindromul Bernheim. Stenoza aortic Este o valvulopatie caracterizat printr-o stenozare a orificiului circumscris de valvulele aortice. Ea poate avea origine endocarditic (infecioas, reumatismal) sau arterial (luetic). Datorit micorrii orificiului aortic se produce o hipertrofie i dilatare de rezisten a ventricolului stng i o dilatare a aortei ascendente prin izbirea puternic a jetului de snge pe peretele aortic.

ig.137 Reprezentarea schematic a configuraiei aortice F

207

Fig.138 Tipuri de configuraie aortic

Fig. 139 Cord configurat aortic

208

Fig. 140 Cord aortico-hipertensiv

Apectul radiologic este caracterizat printr-o lrgire a pedicolului vascular, prin dilatarea aortei ascendente, micorarea butonului aortic, care prezint pulsaii mici i hipertrofia i dilatarea ventricolului stng. Valvulopatii tricuspidiene Leziunile valvulelor tricuspide sunt rar ntlnite n practica medical. Sunt de obicei congenitale i nsoesc alte valvulopatii. Stenoza tricuspidian este de obicei congenital. Se caracterizeaz prin mrirea diametrului transversal i deplasarea spre dreapta i n sus a arcului inferior drept. Cmpurile pulmonare sunt foarte transparente, debitul sanguin n artera pulmonar fiind mic. Insuficiena tricuspidian este cel mai frecvent funcional, foarte rar de natur endocarditic. E caracterizat prin configuraia tipic tricuspidian de "cord n sabot" cu mrirea pronunat a diametrului transversal, ridicarea vrfului cordului i deplasarea spre dreapta i n sus a arcului inferior drept cu pulsabilitate ampl sistolic la acest nivel. Cmpurile pulmonare sunt hipertransparente. Valvulopatiile pulmonarei Stenoza areterei pulmonare 209

Stenoza arterei pulmonare poate fi congenital sau dobndit (endocarditic). Este caracterizat prin configuraia mitral a cordului cu aspectul normal al atriului stng.

Fig. 140 Elementele modificate n valvulopatiile pulmonare

Insuficiena valvulelor arterei pulmonare Este de cele mai multe ori funcional, foarte rar dobndit (endocarditic). In nchiderea incomplet a orificiului pulmonar se produce regurgitaia sngelui n ventricolul drept, care se hipertrofiaz i apoi se dilat. Se realizeaz configuraia mitral (dar cu atriul stng normal) cu pulsaii ample la nivelul vaselor pulmonare. Leziuni valvulare combinate Stenoza mitral i insuficiena aortic realizeaz cordul mitroaortic caracterizat prin configuraia mitral-stenotic la care se adaug mrirea moderat a ventricolului stng. Aorta este de calibru normal, excepional cu pulsaii ample, deoarece umplerea deficitar cu snge a ventricolului stng mpiedic creearea condiiilor necesare dilatrii dinamice a aortei. Viciul triorificial (mitral, aortic, tricuspidian) realizeaz aspectul de cord global mrit predominant drept. Leziuni mitrale i tricuspidiene - duc la apariia unor inimi foarte mari, sferice, cu pedicol vascular ngust.

210

6.6 AFECIUNILE MIOCARDULUI Majoritatea afeciunilor cardiace se nsoesc de leziuni ale miocardului care, cu timpul, duc la mrirea de volum a inimii. Cauzele miocarditelor sunt multiple: reumatism, boli infectocontagioase, stri alergice, boli metabolice, endocrine, etc. Ele evolueaz sub form supraacut, acut, subacut i un stadiu final cicatricial.

Fig.142 Configuraia miocarditic

Semnele radiologice ale miocarditelor sunt: mrirea diametrelor cardiace cu realizarea unui cord de form triunghiular ce se modific cu inspiraia, culcat pe diafragm, cu arcurile foarte puin evidente. Hilurile sunt mari datorit stazei. n scleroza coronar nu sunt evidente ntotdeauna modificri ale imaginii cardiace; atunci cnd apare pe fondul unei hipertensiuni se produce dilatare ventricular stng care realizeaz configuraia aortic. Decompensarea stng se evideniaz prin apariia mitralizrii sau edemului pulmonar perihilar. Evidenierea direct a sclerozei coronarelor este posibil numai n cazul unor calcificri incluse. n unele miocardite, n urma alterrii miocardului, apar anevrisme ale cordului care se prezint ca opaciti intim legate de cord, de form ovalar. La acest nivel pulsaiile sunt mici, lipsesc sau sunt de sens invers (pulsaii paradoxale). Investigaiile imagistice (echografia, angiocardiografia prin IRM, tomografia SPECT sau PECT) au o mare valoare prognostic a acestor tipuri de leziuni. 211

Tumorile cardiace - au o frecven redus. Mixomul atrial se localizeaz la nivelul atriului stng. Se diagnosticheaz echografic i angiocardiografic. Radiografia cordului poate evidenia o configuraie mitral-stenotic. 6.7 AFECIUNILE PERICARDULUI Revrsatul pericardic Existena n sacul pericardic a unei cantiti de lichid ce depete 300500 ml este evideniat radiologic. Natura lichidului poate fi variat: exudativ, transudativ, hemoragic. Repartiia lichidului n sacul pericardic nu este uniform, el este mai abundent n jumtatea stng, mai ales la vrful inimii i supradiafragmatic i n cantitate mai mic n jumtatea dreapt i spre peretele anterior. Aspectul opacitii cardiace este variabil cu cantitatea de lichid. Umbra cardiac este mrit bilateral, mai ales spre stnga, avnd un aspect triunghiular. Pedicolul vascular este ngust, avnd form de trapez. Cele dou margini ale opacitii cardiace se indeprteaz, descriind arcuri mari convexe spre diafragm. Limitele dintre arcurile marginilor cordului sunt terse. Raportul cardio-toracic e inversat. Uneori, n interiorul acestei mase opace se distinge o opacitate mai intens, care reprezint opacitatea cordului, realizndu-se n felul acesta un contur dublu. n poziia oblic, spaiile retrocardiac i presternal sunt pensate. n poziia orizontal imaginea cordului se modific. Acesta tinde s devin sferic prin deplasarea proximal a lichidului.

Fig. 143 Configuraia pericarditic

212

Fig. 144 Cord n caraf-pericardit

La examenul radioscopic, n cazul revrsatelor lichidiene mari, pulsaiile sunt absente. Diagnosticul diferenial se face cu cordul bovin, leziunile mitrale, tricuspidiene i unele afeciuni congenitale. Revrsatele lichidiene se pot resorbi complet cu restitutio ad integrum, se pot nchista parial sau se pot instala simfizele pericardice. Revrsatele pericardice nchistate apar ca opaciti de intensitate costal, ovalare fcnd corp comun cu opacitatea cardiac, situate de obicei pe conturul drept al cordului. Ele se alungesc n inspiraie profund. Trebuie difereniate de anevrismele vaselor mari, de pleurezie nchistat, chistele pleuropericardice, diverticol pericardic. Simfiza pericardic se poate prezenta sub dou aspecte: concretio cordis acretio cordis. Concretio cordis - reprezint simfiza foielor pericardice ntre ele cu ngroarea lor. Acretio cordis - reprezint simfiza foielor pericardice parietale cu pleura mediastinal i fascia endotoracic. n concretio cordis este mpiedicat destinderea diastolic a inimii cu insuficien circulatorie. n acretio cordis sufer contracia, producndu-se o dilatare a cordului. 213

Fig. 145 Calcificri pericarditice

Examenul radiologic evideniaz un cord de mrime normal sau discret mrit cu contururile neregulate n acretio cordis i cu imobilitatea inimii la modificrile de poziie, traciunea sternului i ridicarea hemidiafragmului stng n sistola ventricular. n concretio cordis se observ absena pulsaiilor cardiace, avnd ns mobilitatea pstrat dar forma invariabil cu poziia. Se pot produce depozite calcare care nconjoar complet inima realiznd aspectul de cord n cuiras (panzerherz)-fig. 145 sau sub form de opaciti liniare localizate n zonele mai puin mobile ale cordului. Pneumopericardul fig.146- reprezint prezena de aer n cavitatea pericardic. Atunci cnd este asociat cu lichid, realizeaz hidro pneumopericardul. El poate s apar n urmtoarele mprejurri: dup puncii pericardice, traumatisme, intervenii chirurgicale pe torace, fistule sau n pericardita cu germeni gazogeni.

214

Fig.146 Hidropneumopericard

Radiologic, n ortostatism, apare aspectul unui triunghi transparent de ambele pri ale opacitii cardiace, delimitat lateral de foiele pericardului ngroate, iar inferior de lichid. Chistele pericardice Sunt ntlnite rar n practica medical i sunt, de obicei, congenitale. Apar ca nite opaciti pe conturul drept al inimii. Tumorile pericardului se ntlnesc foarte rar. Ele pot fi benigne sau maligne. Cele maligne se nsoesc frecvent de revrsate pericardice sanguine. Plgile inimii Se descoper radiologic prin apariia unei hemopericardite cu aspectul de tamponad cardiac (inim ngheat). Corpii strini intracardiaci pot fi localizai: intramural intracavitar 6.8 AFECIUNI CARDIACE CONGENITALE Malformaiile cardiace congenitale, capitol predominant al patologiei cardiace infantile (de prim copilrie), constituie, la adult, 5% din tabloul afeciunilor cardiace. 215

Clasificare: 1) Malformaii cardiace fr unt: a) poziii anormale ale inimii i vaselor mari (ectopii, dextrocardii, anomalii de arc aortic) b) malformaii orificiale (stenoze, insuficiene, boala Ebstein) c) malformaii ale vaselor mari (stenoze, anomalii de implantare a venelor) 2) Malformaii cardiace cu unt: a) unt stnga-dreapta (necianogene) - comunicaie interatrial, comunicare interventricular, persistena canalului arterial b) unt dreapta-stnga (cianogene) - tetralogia Fallot, complexul Eisenmenger, dextropoziia extrem a aortei cu transpoziia arterei pulmonare, transpoziia aortei cu pulmonara cu emergen normal, sindromul Taussig-Bing, trilogia Fallot, stenoza sau atrezia tricuspidian, trunchiul arterial comun. CIANOGENE Transpoziia vaselor mari Complexul Eisenmenger Tetralogia Fallot Trunchi arterial comun Atrezie tricupsidian Trilogia fallot NENCIANOGENE Persistena de canal arterial Defect septal interventricular Defect septal interatrial Sindromul Lutenbacher Stenoz pulmonar izolat Anomalia Ebstein Coarctaia de aort Stenoz pulmonar - ocazional

Progresele realizate n ultimul timp n domeniul chirurgiei cardiace ramur tnr a chirurgiei, precum i apariia i dezvoltarea specialitii de anestezie-reanimare, permit astzi, n malformaiile cardiace congenitale, soluii terapeutice cu rezultate uneori spectaculoase. Se desprinde de aici necesitatea unui diagnostic de precizie. Din serialul de investigaii cardiovasculare, echocardiografia, angiocardiografia i cateterismul dein rolul suveran; celelalte metode de explorare avnd o valoare orientativ. Din multitudinea tipurilor de malformaii cu asociaiile lor posibile menionm pe cele mai frecvent ntlnite n practica medical. 216

Stenoza istmului aortic - reprezint o ngustare n grade variabile a istmului aortic. Este nsoit de multe ori i de alte malformaii (emergena ramurilor crosei). Ea poate fi localizat deasupra emergenei subclavicularei stngi (form nnalt) sau sub emergena ei (form joas). Exist dou tipuri de stenoz a istmului aortic: 1) tipul infantil: caracaterizat printr-o stenoz foarte strns i ntins asociat cu persistena canalului arterial, astfel nct 1/2 inferioar a corpului primete snge venos, ceea ce duce la apariia cianozei. Prognosticul acestei forme este grav. 2) tipul adult: caracterizat printr-o stenoz incomplet pe o poriune redus a istmului. Circulaia segmentelor substenotice se realizeaz prin anastomozele vaselor brahiocefalice cu ramurile aortei descendente (mamare - intercostale). Aspectul radiologic este caracterizat prin modificri ale cordului i existena circulaiei colaterale.

Fig.147 Coarctaia de aort

217

Fig. 148 Semnul Rossler

Modificrile cardiace apar cu att mai repede cu ct stenoza este mai strns. n formele largi de stenoz, aspectul cordului poate rmne nemodificat. n stenozele moderate, se realizeaz configuraia aortic a cordului: cu pedicol vascular lrgit mai ales spre dreapta, cu marginea convex, butonul aortic - mic de obicei, datorit stenozei, uneori apare un fals buton aortic, situat mai sus, realizat prin dilatarea arterei subclaviculare, hipertrofia i dilatarea ventricolului stng. Dezvoltarea circulaiei colaterale intercostale duce la apariia de eroziuni pe marginea inferioar a coastelor (semnul lui Rossler). Diagnosticul de certitudine al stenozei istmului aortic se face prin aortografia toracic. Defectul septal atrial: malformaie constnd n persistena unui ostium primum sau secundum cu reflux stnga-dreapta, produncndu-se o ncrcare de umplere a cordului drept.

Fig.149 Defectul septal atrial

218

Radiologic: inima apare mrit transversal prin dilatarea cavitilor drepte i a conului i trunchiului arterei pulmonare, ceea ce onfer cordului aspectul mitral. Hilurile i desenul pulmonar sunt accentuate. Angiocardiografia evideniaz dextrogram complet concomitent cu levograma. Asocierea defectului septal atrial cu stenoza mitral constituie sindromul Lutembacher. Defectul septal ventricular - malformaie contnd ntr-o nchidere incomplet a septului interventricular n poriunea membranoas sau n poriunea muscular, producndu-se reflux stnga-dreapta cu ncrcare de umplere a ventricolului drept. Radiologic: inima poate fi normal, cu discret proeminen a arterei pulmonare sau dilatat global, de aspect globulos, sferic.

Fig. 150 Defectul septal ventricular

Angiocardiografia evieniaz dextrogram incomplet (ventricular) concomitent cu levogram. Lipsa de dezvoltare a septului interventricular realizeaz un ventricol cardiac unic aa numita inim trilocular, asocierea unui defect septal interatrial realizeaz inima bilocular. Persistena canalului arterial - malformaie mai frecvent la femei, cu unt din aort n pulmonar, ncrcare ventricular dreapt i a circulaiei pulmonare. Radiologic - inima este normal sau mrit global. Artera pulmonar este dilatat, hilurile i desenul pulmonar accentuat. Cnd implantarea se face pe una din ramurile pulmonarei, aspectul se realizeaz unilateral. 219

Diagnosticul se pune prin aortografie. Tetralogia Fallot - este caracterizat prin defect septal interventricular, dextropoziia aortei, stenoz subvalvular sau infundibular a arterei pulmonare, dilatare i hipertrofia ventricolului drept.

Fig. 151 Tetralogia Fallot

Radiologic: hipertrofia i dilatarea cordului drept cu realizarea aspectului de "cord n sabot", adndirea golfului pulmonarei, pedicol vascular lrgit, hilurile i desenul pulmonar slab reprezentate. Diagnosticul se pune prin cateterism cardiac i angiocardiografie.

Fig.152 Tetralogia Fallot-angiocardiografie

Complexul Eisenmenger: este caracterizat prin defect septal interventricular, dextropoziia aortei, dilatarea cordului drept. Radiologic: inima este mrit transversal cu pulmonara pronunat. Hilurile i desenul pulmonar este accentuat. Cateterismul i angiografia - precizeaz diagnosticul. Trilogia Fallot este caracterizat prin stenoza arterei pulmonare, defect septal atrial, dilatare i hipertrofie ventricular dreapt. 220

Radiologic: aspectul cordului seamn cu cel din stenoza pulmonar pur, la care se adaug o mrire a atriului drept.

Fig. 153 Trilogia Fallot-angiocardiografie

6.9 AFECIUNILE VASELOR Afeciunile aortei Aortitele sunt procese inflamatorii de etiologie polimorf. Radiologic se observ o mrire a diametrului aortic, alungirea i ncurbarea ei (derulare aortic), creterea opacitii, scderea amplitudinii pulsaiilor. De obicei, ele se nsoesc de leziuni ale ventricolului stng, care apare mrit. Anevrismele reprezint dilataii localizate ale aortei. Ele pot avea diferite forme: sacciforme, fusiforme, etc. Cel mai frecvent, sunt situate pe aorta ascendent. Radiologic, apar ca o opacitate de form oval, de mrime variabil, care face corp comun cu aorta, fiind situat n partea dreapt a opacitii mediastinale n cazul situaiei pe aorta ascendent i n partea stng i posterior, atunci cnd sunt situate pe aorta descendent. Conturul opacitii este, n mod obinuit, net, uneori este ters, neregulat n cazul unor reacii inflamatorii de vecintate; opacitatea este omogenn, pulsatil; mai trziu din cauza organizrii fibroase a cheagurilor i depunerii de sruri minerale, opacitatea devine neomogen i nepulsatil. Atunci cnd anevrismele se dezvolt n apropierea unor formaiuni osoase, ele produc eroziuni (coloan vertebral, stern, etc.). 221

Fig. 154 Diferite localizri ale anevrismelor aortice

Fig. 155 Anevrisme aort toracic

Fig. 156 Anevrism aort abdominal-stnga CT, dreapta angiografie

222

Anevrismele disecante se formeaz prin decolarea intimei, atunci cnd exist o soluie de continuitate la nivelul endarterei. Echografic i computertomografic se observ lrgirea calibrului aortic, existena a dou lumene (adevrat i fals) separate de intim (flapp intimal).

Fig. 157 Anevrism disecant

Diagnosticul de certitudine se pune prin aortografia clasic, computertomografia spiral, IRM. Tromboza aortic se localizeaz, de obicei, la nivelul aortei abdominale, la bifurcaie. Cuprinde o poriune variabil a vasului, uneori ajungnd sub emergena arterelor renale (sindromul Lerriche).

Fig. 158 Sindrom Lerriche-angiografie

223

Se precizeaz diagnosticul prin aortografie, care evideniaz un stop al substanei opace cu limita de obicei convex, neregulat. Circulaia colateral abundent revascularizeaz segmentul substenotic. Afeciunile arterelor periferice Malformaii: agenezii, hipoplazii, ramuri supranumerare, fistule arteriovenoase. Traumatisme: seciuni pariale sau totale, avulsii, tromboz traumatic. Anevrisme deobicei posttraumatice, mai rar de alt etiologie. Arterite: tromboangeita obliterant sau boala Burger - afeciune inflamatorie care apare la tineri, afecteaz arterele mici i medii. Arteriografic - artere subiri hipoplazice, ocluzii multiple la nivelul arterelor medii i mici. arteriopatia aterosclerotic. Semne radiologice: ateroame calcificate pe traiectul areterelor, calcificri ale tunicii medii de aspect tubular (mediocalcificri Moenckeberg). Arteriografic - artere cu contur neregulat, stenoze pariale i obliterri ale arterelor, prezena unei circulaii colaterale care reuete s revascularizeze ineficient sau eficient segmentul substenotic.

Fig. 159 Stenoze la nivelul a. femurale-angiografie

224

Afeciunile venelor Flebografia este utilizat n primul rnd pentru diagnosticul trombozelor acute i cronice, apoi a malformaiilor venoase congenitale, iar n boala varicoas, pentru aprecierea strii sistemului venos profund, a localizrii perforatelor, pentru punerea n eviden a refluxului superficial sau profund, localizrii atipice a unor pachete varicoase, pentru precizarea cauzelor de recidiv, n traumatisme (mai ales ale membrului superior), n edeme pentru precizarea naturii lor. Trombozele acute sunt caracterizate prin obstrucia parial sau total a lumenului vasului. Uneori SDC se insinueaz ntre tromb i peretele venos realiznd un lizereu marginal (imagine n vitraliu). Trombozele cronice (sindromul posttrombotic) apar radiologic ca zone de ntrerupere a opacifierii sistemului venos profund cu circulaie colateral. Datorit repermeabilizrii cheagului, se produc, cu timpul, canale care confer aspectul de treneuri multiple n zona obstruat. Valvulele venoase sunt distruse la acest nivel, perforantele se dilat permind trecerea sngelui din sistemul profund n cel superficial. Staza venoas produce creterea n volum a prilor moi, apariia de calcificri i modificri osoase (periostit tibioperonier). Suprasolicitarea sistemului superficial duce la apariia varicelor. Malformaiile venoase sunt reprezentate de: angioame - sunt dilataii venoase multiple localizate la nivelul sistemului venos superficial, care dau aspectul de burete sau ciochine de strugure. Pot aprea ca manifestare unic sau nsoesc alte malformaii. Sindromul Klippel-Trenaunnay este caracterizat prin existena angioamelor, varice pe sistemul superficial, agenezii, hipoplazii, compresiuni prin bride sau fascicole supranumerare a sistemului venos profund. Prile moi ale membrului afectat sunt crescute n volum, iar oasele sunt mai lungi cu modificri de structur. Sindromul Parkes-Weber este o malformaie arterio-venoas produs de existena unor fistule. Manifestrile clinice sunt identice cu cele ale sindromului Klippel-Trenannay, la care se adaug hipertricoz i creterea temperaturii cutanate. Arteriografia evideniaz o dilatare a arterelor incriminate - prezena de fistule arterio-venoase care permit opacifierea concomitent a arterelor i a venelor. Aceastea din urm sunt dilatate de tip varicos. 225

CAPITOLUL 7 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI DIGESTIV 7.1 EXAMENUL ABDOMENULUI METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL INDICATII: orice examinare a tubului digestiv sau a celorlalte organe abdomino-pelvine este de recomandat s nceap cu radiografia simpl. Ea furnizeaz o serie de date extrem de importante care dirijeaz algoritmul metodelor ulterioare de investigatie. Prin radiografia simpl se pot pune n eviden : pneumoperitoneul, acumularea anormal de aer in tractul digestiv, prezena unor mase abdominale, abcese intraabdominale, prezena calculilor radioopaci sau micti, prezena unor calcificri, a corpilor strini radioopaci. Radiografia simpl abdominal se efectueaz de preferin n poziie vertical - ortostatic sau eznd. Cnd starea general a bolnavului nu permite, se utilizeaz decubitul dorsal cu film lateral i raza orizontal sau decubit lateral i raz orizontal n inciden A - P. Aspecte radiologice furnizate de radiografia abdominal simpl PREZENA ANORMAL DE GAZ N TRACTUL DIGESTIV Sectoarele tubului digestiv care n mod normal conin aer sunt stomacul i colonul. Intestinul subire nu conine aer. Acesta l strbate amestecat cu alimentele. Uneori, la aerofagi sau la bolnavii imobilizai la pat, aerul poate fi prezent sub form de bule sau coloan continu care nu trebuie s depeasc 6 - 8 cm. La sugari, distribuia aerului n tractul intestinal difer de cea a adultului. Dup natere, aerul nghiit se distribuie la ntreg tractul intestinal. Dup 6 luni, odat cu alimentaia diversificat, distribuia gazelor ncepe s semene cu cea a adultului. OCLUZIA INTESTINULUI SUBIRE n acest caz examenul cu bariu este contraindicat. Pentru precizarea sediului obstruciei se recomand SDC hidrosolubile. Modificri radiologice n ocluzia simpl a intestinului subire n primele ore se observ aeroenterie care destinde intestinul, apoi se constat acumularea de lichid realizndu-se clasicele imagini hidroaerice (4 - 6).
226

Ele sunt localizate n centrul abdomenului, au diametrul mare longitudinal i sunt dispuse etajat. Contururile neregulate datorit valvulelor conivente sunt mai bine vizibile n poriunea jejunal. Distensia ansei nu le aplatizeaz. La nivel ileal contururile anselor sunt netede. n ileusul biliar - radiografia simpl poate evidenia prezena calculului la nivel ileocecal precum i aerobilie.

Fig. 160 Nivele hidro-aerice-ocluzie intestinal

OCLUZIA LA NIVELUL COLONULUI Semne radiologice: - aerocolie progresiv care se oprete la nivelul obstacolului. Dac valva ileocecal este incompetent apare aeroileie. Dilatarea peste 9 cm n diametru a cecului este susceptibil de perforaie. - nivelele hidroaerice au localizare periferic i sunt foarte largi

Fig. 161 Nivele la nivelul cadrului colic 227

 INFARCTUL MEZENTERIC Cauze: - ocluzii ale arterei mezenterice superioare (mai frecvent) sau ale arterei mezenterice inferioare prin tromb sau embol - ocluzie venoas n absena unei circulaii colaterale se produce infarctul cu necroz i peritonit. Semne radiologice: - aeroileie - aerocolie proximal - de multe ori, aerul este localizat exclusiv la nivelul intestinului subire simulnd ocluzia. - prezena de aer n peretele intestinal - prezena de aer n vena port - angiografia mezenteric confirm existena ocluziei, precizeaz localizarea i extinderea ei - CT poate pune n eviden plcue de aterom calcificate la nivelul AMS - modificrile Doppler sunt caracteristice CALCIFICRILE ABDOMINALE Opacitile calcare abdominale au o intensitate mare, sunt bine delimitate i pot fi produse de: 1. Calculi biliari, renali, pancreatici sau ai vezicii urinare 2. Calcificri intraabdominale: - calcificri ale ganglionilor - calcificri arteriale (ateroame, calcificri ale tunicii medii) -calcificrile venoase se mai numesc flebolii. Ele sunt localizate mai ales la nivelul pelvisului. Apar ca opaciti rotunde, bine delimitate, cu diametrul de 0,5 cm cu centrul uneori radiotransparent. - calcificri hepatice i splenice mici, rotunde, multiple, diseminate. Reprezint sechele a unor procese inflamatorii diseminate de etiologie TBC, fungic, histoplasmatic. - enterolii - se formeaz n jurul unui corp strin. - coproliii sau fecaliii - calcificarea glandelor suprarenale se produce n boala Addison, lipidosis sau boala Wolman (suprarenale mrite n dimensiuni, calcificate difuz) - chiste calcificate, chiste hepatice, chiste simple care au, de obicei, peretele calcificat lund aspect inelar; chiste dermoide (conin calcificri pariale sau dini rudimentari, restul fiind esut grsos ceea ce confer chistului o structur mai puin dens)
228

- calcificri ale fibroamelor uterine, chistadenocarcinoamelor, neuroblastoamelor (se dezvolt din esutul adrenalian), carcinoamelor renale, carcinoamelor gastrointestinale, carcinoamelor vezicii urinare - calcificri ale vaselor deferente - calcificri n peritonita meconial PNEUMOPERITONEUL - prezena aerului liber n cavitatea peritoneal. Se evideniaz pe radiografiile n poziie vertical ca o zon transparent semilunar, localizat sub una sau ambele cupole diafragmatice. Cantitatea de aer poate fi foarte mic aprnd ca o linie discret, curbliniar subdiafragmatic, sau foarte mare atingnd o nlime de 4-5 cm.

Fig. 162 Pneumoperitoneu

n radiografiile efectuate n decubit lateral stng, imaginea trebuie cutat ntre faa lateral a ficatului i peretele costal, iar n cele efectuate n decubit dorsal cu raza orizontal i film lateral - periombilical sau ntre ansele intestinale care apar bine conturate de aerul dintre ele. Cauzele pneumoperitoneului sunt multiple: perforaii ale unui ulcer gastric sau duodenal, traumatisme ale tractului digestiv, (seciuni sau rupturi ale segmentelor conintoare de aer). Intervalul ntre perforaie sau ruptur i apariia aerului abdominal este variabil, dependent de mrimea i localizarea soluiei de continuitate. n 25% din cazurile de ulcer perforat este posibil ca pneumoperitoneul s nu se vizualizeze. Alte cauze ale pneumoperitoneului: perforaia unui carcinom gastric, al colonului, a unui diverticol, insuflaia aeric a trompelor, dup operaii celioscopice, laparotomie, laparoscopie, pneumoperitoneul diagnostic, idiopatic (fr o cauz aparent). Pneumatoza chistic intestinal, rar ntlnit n practica medical, poate produce, de asemenea, pneumoperitoneu. ABCESELE SUBDIAFRAGMATICE
229

Abcesele subdiafragmatice sunt localizate mai frecvent n dreapta. Semne radiologice: - iniial se observ o ascensiune a cupolei diafragmatice i hipomobilitatea ei - inflamaia pleurei bazale cu formarea unei cantiti mici de lichid n sinusul costodiafragmatic (pleurezie prin simpatie) - prezena aerului sub forma unor zone de transparen localizate deasupra lichidului crend imagine mixt hidroaeric. CORPII STRINI RADIOOPACI Examenul radiologic simplu al abdomenului poate evidenia prezena unor corpi strini radioopaci n tractul digestiv sau nafara lui. Obiectele pot fi introduse accidental sau voluntar. Cele metalice se evideniaz cel mai bine avnd o densitate crescut. Examenul radiologic confirm prezena corpului strin, felul lui i urmrete pasajul sau oprirea lui ntr-un anumit segment digestiv cnd indic necesitatea interveniei chirurgicale.

Fig. 163 Corp strin metalic intraabdominal

7.2 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A AFECIUNILOR TUBULUI DIGESTIV

230

Bolile tubului digestiv produc modificri complexe care, didactic, pot fi sistematizate astfel: MODIFICRI FUNCIONALE TULBURRILE TONUSULUI. Tonusul este o funcie contractil care contribuie la determinarea formei, volumului, umplerii i a evacurii unui organ. Tulburrile de tonus pot avea o cauz local sau general. Aspectele radiologice ale distoniei sunt: a. HIPERTONIA caracterizat prin volum i calibru redus al organului examinat; pliuri de mucoas apropiate, peristaltic precoce, evacuare accelerat b. HIPOTONIA se traduce radiologic prin volum mrit, aplatizarea pliurilor mucoasei, peristaltic tardiv, redus, evacuare ntrziat. c. ATONIA aceleai semne ca la hipotonie, mai accentuate. Organul este mult mrit n dimensiuni, lipsit complet de peristaltic, evacuare mult ntrziat. Tulburrile de tonus descrise pot interesa un segment, sau mai multe, uniform sau alternnd cu zone normale. TULBURRILE PERISTALTISMULUI (dischinezia) a. HIPERCHINEZIA b. HIPOCHINEZIA c. ACHINEZIA SPASMUL Spasmul reprezint starea de contractur a unui grup de fibre musculare, sfinctere; poate fi total, regional, local, deobicei de lung durat. Un aspect particular al spasmului prelungit l constituie achalazia. Ea se datorete unor leziuni ale celulelor ganglionare ale plexului mienteric. Achalazia este ntlnit la diferite nivele ale tubului digestiv, explicnd patogenia unor boli ca dilataia idiopatic esofagian (cardiospasmul idiopatic), hipertrofia piloric infantil, megacolonul congenital (boala Hirschprung). TULBURAREA FUNCIEI DE EVACUARE Evacuarea accelerat este observat n hipertonii sau n incontinene sfincteriene care apar n infiltraiile inflamatorii dar mai ales tumorale. Alteori tulburarea sficterian se produce reflex datorit unor cauze situate la distan (colecistit, apendicit, anexit, etc.). Evacuarea ntrziat o
231

ntlnim n hipotonii, stenoze funcionale i organice, periviscerite, invaginaii intestinale, obstacole mecanice. TULBURAREA FUNCIEI SECRETORII Examenul radiologic poate aprecia numai creterea secreiei. Ea se recunoate prin opacifierea neomogen i scderea opacitii suspensiei baritate. Lichidul de hipersecreie se formeaz n timpul examenului, spre deosebire de lichidul de staz care este prezent n momentul administrrii bariului La nivelul intestinului, existena secreiei i aerului semnific, de obicei, o stare patologic i se explic prin scderea funciei de absorbie, hipersecreie, ntrzierea tranzitulu. MODIFICRILE MORFOLOGICE 1. MODIFICRI DE SITUAIE I POZIIE. Se pot face pe diferite axe: longitudinal, transversal, sagital sau prin combinarea acestora. Ele pot fi produse prin mpingere extrinsec (hepatosplenomegalii, hidronefroze, procese tumorale), atragere - tracionare (atelectazie, aderene periviscerale), relaxarea elementelor de susinere a organelor i atonie. 2. MODIFICRI DE FORM I VOLUM. Pot fi totale sau pariale att prin factori extrinseci (mpingere, tracionare), ct i prin factori intrinseci, cicatriciali (ulcer) sau infiltrativi - tumorali (schir gastric). 3. MOBILITATEA. Este un element care poate fi evideniat numai radioscopic. Creterea mobilitii poate fi observat n malformaiile congenitale (duoden mobil, mezenter comun), n relaxrile elementelor anatomice de susinere i fixare (mobilitatea unghiurilor colice). 4. MODIFICRI DE CONTUR. n examinarea unui contur de organ trebuie s urmrim dac el este vizibil n totalitate sau parial, dac el este regulat, neregulat, net sau ters, suplu sau rigid. Sistematizarea modificrilor radiologice de contur ale tractului digestiv poate duce la o clasificare a acestora n trei categorii: - imagini de contur cu plus de umplere baritat, - imagini de contur cu minus de umplere baritat, - imagini cu contur rigid. Imagini cu plus de umplere baritat traduc existena unor modificri anatomopatologice parietale i anume: relaxri sau traciuni limitate parietale (diverticolii) i procese ulcerative de tipul niei benigne sau maligne.

232

a. diverticolul reprezint o expansiune parietal format din toate straturile peretelui organului afectat (diverticol congenital) sau numai din seroas sau mucoas (diverticol ctigat). Diverticolii pot fi organici (congenitali i ctigai) sau funcionali. Diverticolii ctigai pot fi de pulsiune, traciune sau funcionali. Diverticolii de pulsiune au form rotund - ovalar, contur net, baz de implantare mic, de obicei fiind pediculai ; la nivelul pedicolului se pot vedea pliurile de mucoas care se continu n diverticol. Pot fi unici sau multipli, afectnd un organ sau mai multe, constituind n acest caz diverticuloza. Diverticolii de traciune au o form triunghiular sau conic. Conturul lor este neregulat, cu o baz mare de implantare. Diverticolii funcionali se datoresc unor tulburri de inervaie, cu slbirea musculaturii peretelui. Cnd presiunea intacavitar crete, apare radiologic o proeminen diverticular ; aceti diverticoli sunt de obicei multipli i dispar la antispastice. b. nia reprezint imaginea bariului care a ptruns ntr-o ulceraie a peretelui unui segment al tubului digestiv; poate apare sub dou aspecte dup cum este proiectat fa de fascicolul de raze - din profil sau din fa. Imaginea de plus de umplere care depete conturul segmentului cnd ulceraia parietal este proiectat tangenial corespunde aspectului de profil al niei. Cnd ulceraia este proiectat ortograd, aspectul este de opacitate rotund i corespunde imaginii niei de fa. Nia, ca expresie radiologic a ulceraiei, poate fi benign sau malign. NIA BENIGN este frecvent la nivelul stomacului i al bulbului duodenal, dar o putem ntlni i la esofag sau intestin. Caracterele radiologice ale niei benigne sunt urmtoarele: nia benign proemin din conturul organului; este frecvent pediculat; contururi nete, de obicei regulate ; n jurul niei exist o imagine lacunar regulat, dat de edemul periulceros. La nia de fa, edemul apare ca o zon clar, inelar, realiznd imaginea de cocard; pliurile de mucoas converg ctre ni i se pot urmri pn aproape de marginea niei dup tratament antiulceros, nia trebuie s se remit complet. La examenul unei niei trebuie s precizm localizarea, forma, dimensiunile, modul de opacifiere (omogen sau neomogen) i aspectul mucoasei din jurul niei.

233

NIA MALIGN este expresia radiologic a cancerului ulcerat. Ea are unele caractere care permit numai rareori, diferenierea de o ni benign. Nia malign nu proemin din conturul organului, este de obicei mare, fundul niei poate fi rectiliniu, bombat, n platou sau neregulat. Nia poate fi situat n acelai plan cu profilul conturului, ori sub acesta (nia ncastrat) sau s fie situat ntr-un defect de umplere (ni n lacun). n jurul niei maligne se poate constata prezena unor imagini lacunare, pliurile mucoasei din jur sunt rigide, nu dispar la compresiune i se opresc la distan de ni. Tratamentul de prob nu reduce dimensiunile niei. Imagini cu minus de umplere baritat sunt denumite i imagini lacunare sau defecte de umplere. Ele reproduc radiologic procese anatomopatologice variate i anume: procese tumorale benigne (polipi, miom, fibrom, papilom) sau maligne (cancer vegetant), procese netumorale: inflamaii ale mucoasei (gastrita lacunar), varice, resturi alimentare, corpii strini, coninut fecal sau aeric n intestin. LACUNA BENIGN se caracterizeaz prin urmtoarele aspecte : form geometric bine precizat (rotund, oval) ; contururi regulate, nete pliuri nentrerupte, mpinse sau deviate ; conturul organului afectat este pstrat, cu peristaltic prezent ; evoluia imaginii este lent i nu afecteaz starea general a pacientului Exist posibilitatea ca unele tumori benigne s degenereze malign. LACUNA MALIGN corespunde formei vegetante a cancerului; forma sa este variabil, conturul policiclic, neregulat, ters. La periferia lacunei se constat imaginea de semiton, care trebuie tradus radiologic printr-o zon de tonalitate intermediar ntre cea a prilor moi i a opacitii bariului nconjurtor; ea se datorete stratului mai subire de bariu ntre peretele sntos i cel din jurul tumorii. Pliurile de mucoas, ntrerupte la distan de lacun, sunt rigide, dezorientate i nu dispar la compresiune. Semnele descrise se amplific rapid de la un examen la altul, iar starea bolnavului este afectat profund. 5. RIGIDITATEA SEGMENTAR. Este exrpresia radiologic a lipsei undelor peristaltice pe o zon limitat. Substratul anatomopatologic poate fi o infiltraie inflamatorie (ulcer) sau malign. Aspectul corespunde unei zone liniare, care la examenul radioscopic este srit de undele peristaltice i este asemnat cu al unei scnduri care plutete pe valuri. Rigiditatea segmentar benign se observ n zonele cu localizare mai frecvent ulcerului, adic mica curbur gastric. Poate fi nsoit i de alte
234

semne ale ulcerului ca scurtarea micii curburi, convergena pliurilor, descentrarea pilorului. Rigiditatea segmentar malign se aseamn cu cea benign ns la nivelul zonei respective sunt observate i alte modificri cum ar fi neregulariti i tergeri de contur. Rigiditatea malign nu scurteaz curbura pe care este situat; ea poate fi situat la nivelul curburii respective sau s fie retras din contur (ncastrat). Rigiditatea ncastrat, apare ca o mic depresiune a conturului avnd fundul liniar, rigid i pereii laterali drepi, rigizi. 6. MODIFICRILE MORFOLOGICE ALE RELIEFULUI. n mod normal, mucoasa diferitelor segmente ale tubului digestiv are aspecte diverse i ea se poate modifica continuu datorit autoplasticii. La intestin, variabilitatea aspectului mucoasei n funcie de stare fiziologic a ansei respective este maxim. Modificrile patologice ale morfologiei mucoasei pot fi sistematizate n: modificri de dimensiuni - pliuri hipertrofiate prin edem, infiltraie inflamatorie cronic sau tumoral; pliurile atrofice din unele procese inflamatorii care afecteaz profund peretele sau unele boli careniale; modificri de orientare - pliuri deviate ntlnite n tumori benigne sau compresii extrinseci; pliuri convergente caracteristice proceselor cicatriciale, ulceroase; pliuri neregulate observate n afeciunile inflamatorii (esofagite, gastrite, colite); pliuri ntrerupte n procesele tumorale maligne care infiltreaz mucoasa i submucoasa. Pliurile se ntrerup la oarecare distan de tumor, sunt rigide i fr autoplastic. 7.3 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR FARINGO-ESOFAGIENE METODE DE EXAMINARE: RADIOGRAFIA TORACIC: - efectuat n diferite incidene precede celelalte examinri. Ea furnizeaz o serie de detalii care pot sugera o modificare a faringo-esofagului. Examenul toracelui i coloanei vertebrale poate evidenia leziuni (malformaii, abcese osifluente, tumori) ce pot induce modificri ale esofagului. Examenul plmnului poate explica unele modificri de poziie esofagiene, traciuni sau mpingeri ale esofagului prin procese de vecintate. Astfel, acesta poate fi atras de partea segmentului atelectaziat sau a zonelor de fibroz pulmonar, dup pneumectomie.
235

Cordul i vasele, datorit relaiilor de vecintate, pot produce compresiuni sau mpingeri ale esofagului. Astfel, atriul stng dilatat, anevrismele aortice, malformaii ale arterei pulmonare comprim i mping posterior esofagul. Examenul toracic evideniaz o lrgire a mediastinului n: diverticol Zenker, leiomiom esofagian, infiltraie tumoral periesofagian, diverticoli, megaesofag, tumori mediastinale care invadeaz secundar esofagul. Imagine hidroaeric n mediastinul posterio - inferior sugereaz o hernie hiatal. Bula de gaz a stomacului, mic, se observ n cancerul de esocardiotuberozitate. De asemenea, pot fi vizualizai corpi strini radioopaci, emfizemul mediastinal n perforaiile esofagului. EXAMENUL ESOFAGULUI CU BARIU Examenul baritat se poate face n contrast simplu utiliznd o densitate medie (50-60w/v) sau n contrast dublu - n acest caz bariul concentrat 200w/v se asociaz cu prafuri efervescente formate din bicarbonat de sodiu i acid tartric sau citric. Este indicat utilizarea bariului micronizat care nu sedimenteaz, precum i adaosul de substane adezive (guma arbic, caboximetilceluloza, ulei de parafin). Mai sunt utilizate i tabletele de bariu dup formula Bertrand (sulfat de bariu, magnezie calcinat i gum arabic) sau past baritat. n unele situaii, se utilizeaz un amestec de bariu cu alimente. Substanele hidrosolubile sunt indicate atunci cnd suspectm o perforaie. Ele irit mucoasa traheobronic i nu sunt indicate n fistule sau aspiraii traheale. n examinarea faringelui i esofagului se recomand utilizarea de modificatori de comportament. Antispasticele produc hipotonie, ncetinesc peristaltica i tranzitul, combat spasmul favoriznd studiul reliefului mucos, evidenierea diverticolilor care au un colet subire, a herniei hiatale, a refluxului gastroesofagian. Cele mai utilizate sunt: papaverina (10mg), atropin (2mg), nitroglicerin, buscopanul (i.v. 20-25 mg), scobutilul. Mecholilul (parasimpaticomimetic 5-10 mg) produce hipersecreie salivar, contracii vii ale segmentelor suprasfincteriene, creterea presiunii intraluminale. Testul este utilizat pentru diagnosticul achalaziei fiind negativ la normali. EXAMENUL ESOFAGULUI Examenul esofagului comport anumite dificulti tranzitului rapid i situaiei sale n mediastinul posterior.
236

datorit

Fig. 164 Examenul esofagian normal baritat

Relieful mucos se examineaz cu past baritat dup ce bolul baritat a tranzitat esofagul n poziie vertical, incidene A-P, profil - pentru regiunea cervical, OAS, OAD, OPS, OPD, pentru esofagul toracic. Cardia trebuie examinat att n inciden de fa ct i n inciden de profil mai ales OAS. Manevrele Valsalva i Muller sunt utilizate ntruct ele ncetinesc tranzitul, cresc tonusul i destind peretele. Explorarea trebuie completat cu examenul n decubit dorsal i Trendelenburg, poziii ce faciliteaz o analiz mai atent a modificrilor funcionale i morfologice, fcnd posibil studiul peristalticei. EXAMENUL REGIUNII ESOCARDIOTUBEROZITARE Regiunea esocardiotuberozitar trebuie examinat cu deosebit atenie fiind sediul unei patologii deosebit de importante care ar putea fi omis la examenul n fug prin tranzit baritat. EXAMENUL BARITAT N DUBLU CONTRAST Are o valoare deosebit prin posibilitatea evidenierii leziunilor de dimensiuni mici. Dup efectuarea radiografiilor cu substan baritat, bolnavului i se administreaz o poiune sau pudr efervescent format din acid tartric i bicarbonat de sodiu, pe care trebuie s o sug. RADIOCINEMATOGRAFIA ESOFAGULUI ENDOSCOPIA ESOFAGIAN
237

BIOPSIA I CITODIAGNOSTICUL COMPUTER TOMOGRAFIA - este util pentru aprecierea extensiei mediastinale a carcinoamelor esofagiene, a leiomiomului, a existenei adenopatiilor i a metastazelor la distan. IRM IZOTOPII RADIOACTIVI ECHOGRAFIA ENDOLUMINAL ANATOMIA RADIOLOGIC NORMAL Esofagul continu faringele. El se extinde de la nivelul strmtorii faringoesofagiene pn la nivelul stomacului. n drumul lui, transverseaz regiunea cervical, mediastinal posterioar i abdominal. Are o lungime de 25cm, o form tubular fiind format din mai multe segmente: cervical, toracic, i abdominal. Calibrul lui nu este uniform; exist unele zone fiziologice de ngustare: strmtoarea superioar sau gura Killian, strmtoarea aortic, strmtoarea bifurcaiei traheei, strmtoarea diafragmatic. Limita inferioar a esofagului este reprezentat de cardie care este situat n stnga vertebrelor T10-T12. Unghiul Hiss indic locul cardiei i este marcat spre lumen de valvula Gubaroff. MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE ESOFAGULUI CARDIOSPASMUL Este o stare de contractur a jonciunii esogastrice care ntrerupe complet tranzitul. El este produs de un reflex local sau la distan. Poriunea terminal a esofagului este ngustat axial cu contururi netede. Esofagul supraiacent este dilatat uneori foarte mult. Umplerea se face de jos n sus. Exist lichid de staz. Undele peristaltice sunt vii, frecvente dar ineficiente. Staza esofagian dureaz 3-4 ore. Cardia se destinde la un moment dat producndu-se evacuarea ntregului coninut esofagian (legea totul sau nimic). Aceast particularitate a evacurii esofagului difereniaz cardiospasmul de achalazie.

238

Fig.165 Cardiospasmul

ACHALAZIA Achalazia este o stare de permanent contracie a cardiei care produce dilatarea esofagului supraiacent. Se consider c spasmul cardiei este consecina inhibiiei relaxrii musculaturii sfincteriene datorit absenei plexului mienteric Auerbach la acest nivel.

Fig. 166 Dilatare esofagian marcat n achalazie

A mai fost incriminat n producerea achalaziei, o hipersensibilitate la gastrin endogen care produce creterea tonusului sfincterului. Scderea efectului gastrinei produce insuficien sfincterian. Stagnarea alimentelor la nivelul esofagului determin un proces inflamator al mucoasei cu lichid de staz. Aceasta poate produce o aspirare
239

traheal a coninutului esofagian, ceea ce induce modificri inflamatorii cronice de tip alveolar sau interstiial.

Imagistic, la examenul cu bariu, cardia apare mult ngustat cu contururi bine delimitate, netede, cu pliuri paralele, centreaz segmentul supraiacent. Esofagul toracic este dilatat n grade variabile uneori foarte mult i depind contururile mediastinului. Concomitent esofagul se alungete i se cudeaz. Undele peristaltice iniial sunt frecvente, profunde, dar ineficiente. Evacuarea este lent n cantitate mic. Staza esofagului constituie un factor favorizant al esofagitei. Pliurile inflamate i pierd dispoziia normal. Existena lichidului de staz determin depunerea bariului sub form de flocoane. MODIFICRI DE TRAIECT I CALIBRU ALE ESOFAGULUI PRIN CAUZE EXTRINSECI Esofagul este nconjurat pe tot traiectul sau de organe cervicale, toracice i paradiafragmatice a cror suferine se pot repercuta asupra aspectului morfologic i funcional. Deplasrile esofagului pot fi produse de: afeciunile tiroidei (hipertrofie), afeciuni pleuropulmonare (fibroze, atelectazie), tumori mediastinale (ganglioni, etc.) afeciuni ale cordului i vaselor mari (artera lusoria, dilaterea AD, AS; a tuturor cavitilor cardiace), anevrisme aortice, ectazia aortic, malformaii (arc aortic pe dreapta, abcese reci, neorinom, meningocel) etc.
240

Fig. 167 Achalazia

ANOMALII CONGENITALE ATREZIA ESOFAGIAN Atrezia esofagian poate fi total - eventualitate mai rar - sau parial STENOZA ESOFAGIAN Reprezint o ngustare n grade variabile a lumenului esofagian. De obicei, ea cuprinde un segment mai scurt al esofagului. DUPLICAIA ESOFAGIAN DIVERTICOLII ESOFAGIENI Diverticolii esofagieni sunt leziuni frecvente ale esofagului. Ei pot fi congenitali fiind formai de toate straturile peretelui esofagian sau dobndii - reprezentnd hernii ale mucoasei prin zone slabe ale peretelui esofagian. Din punct de vedere al mecanismului de producere, distingem diverticoli de pulsiune i de traciune.

Fig. 168 Diverticolii esofagieni

Ei se localizeaz mai ales n treimea medie a esofagului toracic. Diverticolul Zenker reprezint o form particular, fiind un diverticol de pulsiune localizat n apropierea jonciunii faringoesofagiene la nivelul peretelui posterior. Triunghiul Leimer reprezint un punct slab al acestei
241

regiuni care favorizeaz protruzia mucoasei. El poate atinge dimensiuni mari de 8-10cm. Cnd este plin, comprim i ngusteaz lumenul esofagian. Diverticolii din 1/3 medie a esofagului toracic sunt n majoritatea de traciune, sunt localizai n regiunea hilar i se formeaz prin traciunea esofagului de ctre aderenele fibroase ganglionare. n apropiere, se pot evidenia ganglioni hilari calcificai. Diverticolii din 1/3 inferioare sunt n majoritate de pulsiune. Diverticolul epifrenic se localizeaz la nivelul ampulei epifrenice. El poate avea dimensiuni mari i poate reteniona SDC (fig.169). n rare cazuri, diverticolii se formeaz intramural n sinusurile Rokitenski-Aschoff i au dimensiuni mici. Diverticolii funcionali sunt determinai de contraciile teriare care au un aspect disecant

Fig. 169 Diverticol epifrenic

Imagistic, diverticolul apare ca un plus de substan ce iese din contur i este legat de esofag printr-un pedicol. El are o form rotundovalar cnd mecanismul de formare este prin pulsiune sau triunghiular cnd se formeaz prin traciune. Este bine delimitat i are o structur omogen. n repleie, bariul poate rmne n punga diverticular cteva ore i, mpreun cu aerul, realizeaz un nivel hidroaeric. Cnd apare procesul inflamator - diverticulita - conturul formaiunii devine neregulat iar coninutul neomogen. TUMORILE ESOFAGIENE TUMORILE BENIGNE
242

Polipii esofagieni sunt rar semnalai n literatur. Leiomioamele, leiomiosarcoamele au origine n stratul muscular i au o dezvoltare extraluminal predominant putnd ajunge la dimensiuni apreciabile. Mucoasa esofagian este intact. Lumenul esofagian este ngustat. Imagistic, tumorile benigne produc lacune bine delimitate cu peretele suplu care formeaz un unghi ascuit cu peretele esofagian normal. Pliurile esofagiene sunt prezente, suple i ocolesc masa tumoral. Tumorile dezvoltate nafara peretelui produc lacune concave care ngusteaz excentric lumenul esofagian. Cele de dimensiuni mari formeaz o mas tumoral care depete mediastinul vizualizndu-se pe radiografiile toracice. TUMORILE MALIGNE CARCINOAMELE Carcinoamele afecteaz, de obicei, un segment limitat al esofagului (12-15 cm). Pot fi localizate oriunde la nivelul esofagului. O atenie deosebit trebuie acordat jonciunii esocardiotuberozitare. n aceste localizri, n stadii avansate, este greu de precizat punctul de plecare esofagian sau gastric Aspectul imagistic este dependent de forma anatomo-patologic. Carcinoamele vegetante realizeaz o imagine lacunar cu contur neregulat avnd pinteni i semitonuri. Ele sunt situate pe un contur al esofagului. Peretele este rigid, pliurile mucoase sunt ntrerupte.

Fig. 170 Cancer vegetant esofagian

Cnd tumora se extinde cuprinznd ntreaga circumferin, se produce stenoza care are urmtoarele caracteristici: este excentric, are un contur neregulat, pliurile mucoasei sunt ntrerupte, conturul superior i
243

inferior protrud n lumenul normal.Tumora se poate ulcera i, n acest caz, apare nia n lacun. Esofagul supraiacent este moderat dilatat. n localizrile superioare, aspiraia traheal a coninutului esofagian este posibil. Carcinomul esofagului cervical produce o cretere a opacitii esutului moale prevertebral i mpingerea anterior a traheei. Lumenul esofagian este situat n centrul masei de esut moale. Aceasta constituie elementul de difereniere cu invazia extrinsec a esofagului. Uneori se produc fistule esotraheale sau bronice.

Fig 171 Fistula eso-bronic

Carcinoamele infiltrative ngroa peretele esofagian producnd o stenoz axial, cu contururi netede, regulate rigide, fr unde peristaltice, pliuri infiltrate. Trecerea spre zona normal se face brusc, n treapt.

244

Fig. 172 Neoplasm esofagian infiltrativ

ESOFAGITELE ESOFAGITELE CAUSTICE Ingestia accidental sau voluntar de substane caustice - acizi sau baze - produce o inflamaie eroziv a peretelui esofagian. n faza acut, nu se recomand explorarea imagistic. Dup aproximativ 6 luni, evoluia leziunii este complet, procesele de fibroz i scleroz determinnd stenoza. Dup acest interval de timp, prin examinarea cu bariu se pot face aprecieri asupra existenei, localizrii i gradului procesului de stenoz Imagistic se observ o ngustare a lumenului esofagian.

Fig.173 Stenoz esofagian postcaustic 245

Zona de stenoz cuprinde un segment lung, localizat de obicei sub strmtoarea aortic. De cele mai multe ori este asociat cu stenoza gastric antral. Alteori se pot forma stenoze multiple, etajate. Esofagul supraiacent este dilatat, n plnie. ULCERUL ESOFAGIAN Ulcerul esofagian se ntlnete n asociere cu esofagita, hernia hiatal i sindromul Barrett. Radiologic, se observ un plus de substan de mrime variabil, extins mai mult n suprafa dect n profunzime. Pliurile mucoase sunt ngroate, convergente. Spasmul produce o ngustare inconstant a lumenului esofagian. Cu timpul, se produce fibroza parietal aspectul imagistic fiind similar celui descris anterior.

Fig. 174 Ulcerul esofagian

Exist i forme de ulcer esofagian cu cardia relaxat cnd se observ apariia refluxului gastroesofagian. VARICELE ESOFAGIENE Varicele esofagiene sunt dilataii de tip varicos ale venelor esofagiene, reprezentnd una din cile de derivaie colateral n ciroza hepatic. Ele se mai pot observa la nivelul fornixului, v. splenice, v. retroperitoneale. Se pun n eviden prin splenoportografie.

246

Fig. 175 Varicele esofagiene

Pentru a fi vizualizate, este necesar turgescena lor. n acest scop, examenul cu bariu trebuie fcut n poziie Trendelenburg, cu manevra Valsalva. Imaginea este caracteristic : lacune multiple, bine delimitate, avnd dimensiuni variabile, localizate n 1/3 inferioar a esofagului realiznd un aspect de ciorchine sau de fagure de miere. Cnd sunt localizate periferic, contururile esofagului sunt neregulate. CORPII STRINI ESOFAGIENI Corpii strini esfagieni sunt pui n eviden prin esofagoscopie, care constituie n acelai timp i metod terapeutic. Corpii strini pot fi radioopaci i radiotranspareni. Cei radioopaci - metale sau oase se vizualizeaz prin radiografie simpl - care precizeaz existena, localizarea i progresiunea corpului prin esofag. Corpii strini radiotranspareni se vizualizeaz prin tranzit baritat. Dac sunt mari, produc o oblitarare a lumenului esofagian care, uneori, poate fi confundat cu cu un carcinom. Dac dimensiunile corpului sunt mici exist cteva semne de suspiciune - o ntrziere a tranzitului unei mase solide baritate sau a unei buci de vat mbibat cu bariu n zona corpului strin. Corpii strini pot perfora esofagul i produce abcese periesofagiene care se vizualizeaz bine la examenul CT. Ele apar ca mas cu densitate de
247

esut moale, cu contururi difuze, neomogene, cu bule de gaz localizate cervical. n perforaiile esofagului toracic, mediastinul apare lrgit cu linii aerice marginale. SCLERODERMIA n sclerodermie esofagul este, la nceput, dilatat moderat, lipsit de unde peristaltice, cardia, aton, permite producerea refluxului gastro esofagian. Tranzitul esofagian este lent. Dei bariul tapeteaz o perioad lung de timp pereii esofagieni, el trece fr dificultate prin cardie n stomac. mpreun cu aerul nghiit, realizeaz imaginea de esofag de sticl.

n stadii tardive, se pot produce ngustri ale calibrului. Acestea sunt situate deasupra diafragmului i sunt scurte. ESOFAGUL OPERAT Datorit progreselor realizate n terapia intensiv, chirurgia esofagului s-a dezvoltat vertiginos, astzi fiind posibile intervenii chirurgicale de mare amploare cu o rat mic a mortalitii. Evoluia postoperatorie imediat i tardiv este apreciat prin examen radiologic. La nivelul esofagului se pot efectua cele mai variate tipuri de intervenii chirurgicale: ncepnd de la cele mai simple:
248

Fig. 176 Sclerodermia esofagian

esofagocardiomiotomia, cardioplastia, rezecii de cardie, diverticulectomie, rezecie esogastric cu anastomoza esoantral (n ulcerul esofagian) i terminnd cu operaiile complexe de esofagoplastie. Acestea din urm, pot fi presternale sau retrosternale. Ele se pot efectua cu tub cutanat, intestin subire, colon, marea curbur a stomacului. Controlul radiologic implic 2 perioade: perioada imediat postoperatorie perioada tardiv Esofagul plastic normal trebuie considerat acela care la examenul radiologic prezint o bun funcionalitate, tranzit liber, fr cuduri, bride i are un calibru normal. Relief mucos este caracteristic organului cu care s-a efectuat plastia.

Fig. 177 Esofagoplastii cu intestin subire respectiv colon

7.4 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR STOMACULUI 7.4.1 METODE DE EXAMINARE

249

Introducerea fibroscopiei endoscopice n diagnosticul suferinelor gastrice a modificat algoritmul metodelor imagistice. Avnd o senzitivitate mult mai mare dect examenul cu bariu ea este preferat. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL poate evidenia: prezena pneumoperitoneului n cazul perforaiei sau a soluiilor de continuitate ale peretelui gastric (seciuni, rupturi) prezena aerogastriei prezena corpilor strini radioopaci ngroarea pereilor gastrici (n schir) dilatarea i hipersecreia gastric (dilataia acut a stomacului, stenoza piloric) RADIOGRAFIA CU SUBSTAN DE CONTRAST Pentru examenul stomacului cu contrast simplu se utilizeaz sulfatul de bariu n concentraie de 50-60 % w/v n cantitate de 200-300ml. Pentru explorarea n dublu contrast, concentraia trebuie mrit la 200 w/v. Substanele hidrosolubile Gastrografin sau Hypaque (50%)- sunt indicate n perforaiile gastrice, dup intervenii chirurgicale gastrice atunci cnd sunt suspicionate complicaii imediate (edem al gurii de anastomoz, invaginaia anselor n gura de anastomoz, dezunirea suturilor, fistule).Aerul coninut n stomac sau degajat prin ingestia pulberelor efervescente poate constitui, singur, un element de contrast care s pun n eviden compresiuni extrinseci, ngrori parietale, etc. Pentru ameliorarea explorrii, n vederea obinerii unui randament diagnostic maxim, sunt utilizate droguri care s combat spasmul fcnd mai bine vizibile leziunile. Dintre antispasticele utilizate menionm: Buscopanul, Probanthina (propantheline bromide) n doze de 30-60 mg. i.m., Glucagonul, Scobutilul i.v., Atropina i.v. sau i.m..Ele produc hipotonie, hipoperistaltism la 5-10 minute dup administrare avnd o durat de aciune de 15-20 minute. Pentru confirmarea sau infirmarea existenei unei zone rigide a peretelui gastric, se recomand examenul farmacodinamic cu droguri peristaltogene (Metoclopramid 10-40 mg. i.v.). Tehnica examinrii Investigaia cu SDC nu necesit o pregtire special. Bolnavul trebuie s fie nemncat de 12 ore. La examinarea cu bariu n contrast simplu, se administreaz iniial 2-3 nghiituri din suspensie cu ajutorul creia se studiaz mucoasa n strat subire. Bolnavul este examinat n poziie orizontal, n procubit pentru faa anterioar i decubit dorsal pentru faa
250

posterioar, incidena AP i PA, oblice OAS, OAD. n continuare, bolnavul, n poziie vertical, inger ntreaga cantitate de bariu. Aplicnd compresiunea dozat, se examineaz de sus n jos, toate segmentele stomacului i se fac radiografii seriate i intite n toate incidenele sau, mai bine, spot filme. Se urmrete aspectul morfologic al stomacului precum i cel funcional (tonus, chinetic, evacuare). Examinarea se face att n poziie vertical ct i n poziie orizontal, incidene AP i PA, oblice, laterale. Pentru studiul herniei hiatale, refluxului gastroesofagian i a fornixului se utilizeaz poziia Trendelenburg. Bolnavului i se administreaz cteva nghiituri de bariu pentru a evidenia o hernie hiatal intermitent. Poziia iretului (incidena lateral cu flexia trunchiului, membrele superioare ntinse la vrful pantofului) este de asemenea utilizat pentru aprecierea refluxului i a herniei hiatale. Examinarea n dublu contrast este important pentru vizualizarea suprafeei mucoasei, pliurilor, ariilor gastrice i a leziunilor mici ( ulceraii sau polipi ) de la acest nivel. Se utilizeaz sulfatul be bariu n concentraie mare 200w/v sau asociat cu pulberi efervescente (acid citric, bicarbonat de sodiu sau potasiu). ARTERIOGRAFIA este indicat n hemoragiile acute i cronice n special pentru precizarea sediului hemoragiei i uneori pentru decelarea cauzei i, mai nou, n scop terapeutic ( embolizarea arterei ). ULTRASONOGRAFIA transabdominal sau endocavitar este util n diagnosticul afeciunilor stomacului. Neoplasmele gastrice prin dislocarea i invazia organelor vecine realizeaz imagini caracteristice ecografic. La fel, pot fi diagnosticate adenopatiile i metastazele la distan. Examinarea endocavitar utilizeaz un transducer special adaptat fibroscopului. Este important pentru aprecierea extinderii procesului tumoral n adncime, pe vertical, invadarea organelor vecine, precum i prezena adenopatiilor. COMPUTER TOMOGRAFIA nu este considerat metoda primar pentru decelarea leziunilor gastrice. Ea poate pune n eviden modificri de grosime ale peretelui gastric realizate de tumori (leiomioame, adenocarcinoame, limfoame), extensia i raporturile tumorii cu organele din jur, prezena adenopatiilor i a metastazelor la distan. 7.4.2 ANATOMIA RADIOLOGIC NORMAL A STOMACULUI
251

Stomacul este situat n regiunea epigastric. Forma i poziia lui sunt variabile. La persoanele normostenice are form de crlig, la cele astenice el este alungit avnd forma literei J sau de undi. La obezi, el este orizontalizat, n form de corn de taur. Stomacul n cascad este format dintr-o pung superioar localizat superior i posterior care se umple cu bariu. Cnd aceasta este plin, bariul se revars n poriunea distal, asemeni apei dintr-o cascad. Uneori, cnd poriunea distal este umplut, greutatea acesteia determin dispariia cascadei. Aceast form a stomacului este produs de aerocolia colonului transvers, de un ulcer sau proces infiltrativ al feei posterioare a stomacului; se poate ntlni i la obezi.

Stomacul este format din cardie i fornix, corpul stomacului, sinusul gastric, antrul prepiloric, canalul piloric. El are dou curburi: mica i marea curbur i 2 fee; anterioar i posterioar care se suprapun. Cardia reprezint jonciunea dintre esofag i stomac. Pilorul este sfincterul interpus ntre antrul piloric i bulb. El are o lungime de 0,5 - 1 cm, centreaz baza bulbului duodenal i antrul realiznd aa numitul H piloric. Pliurile mucoasei gastrice apar ca zone lacunare separate prin zone liniare de SDC (vile dintre pliuri) dispuse paralel. Mica curbur este neted.

Fig. 178 Segmentele gastrice A-cardia,1-fornix,2-poriunea vertical, 3-antrul, C-pilorul, D-bulbul duodenal

252

Fig. 179 Aspectul normal al pliurilor gastrice

La 1-2 cm de pilor, se poate evdenia unul sau mai multe pliuri transversale, care traverseaz antrul i mica curbur (pliul prepiloric). La nivelul marii curburi, pliurile devin divergente i o traverseaz transversal. Datorit acestui fapt, marea curbur are un contur neregulat, mai accentuat n poriunea vertical. La nivelul fornixului, pliurile sunt mai groase, dispuse nesistematizat. Cele pericardiale au forma de stea sau de pliu circular care o nconjoar. Examenul n dublu contrast permite evidenierea ariilor gastrice. Aspectul mucoasei poate suferi modificri determinate de autoplastica muscularei mucoasei. Tonusul gastric Tonusul gastric - starea de contractur permanent a musculaturii este dependent de habitusul individual fiind crescut la persoanele stenice i sczut la astenici. Peristaltica Contraciile gastrice ncep n 1/3 superior a stomacului i progreseaz spre pilor, devenind tot mai profunde. 7.4.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE STOMACULUI MALFORMAII CONGENITALE SITUS INVERSUS Stomacul, mpreun cu celelalte viscere abdominale, poate fi situat n partea dreapt a abdomenului. De cele mai multe ori, aceasta este asociat cu inversia viscerelor toracice constituind situsul inversus total.
253

DUPLICAIA GASTRIC Duplicaia este o malformaie foarte rar ntlnit. Dintre cele dou forme, forma deschis a duplicaiei care comunic cu stomacul - este rarisim. Duplicaia nchis, de aspect chistic, se situeaz intramural semnnd cu leiomiomul sau este ataat peretelui gastric fiind greu de diagnosticat radiologic. DIVERTICOLII GASTRICI Diverticolii sunt ntlnii 1 la 1500-2000 de examinri gastrice. Ei sunt localizai subcardial, la nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de esut pancreatic, se pot ulcera i pot perfora. Radiologic, apar ca un plus de substan baritat de form rotund sau ovalar, bine delimitat de dimensiuni variabile, legat de stomac printrun colet. Atunci cnd acesta este ngust, bariul retenioneaz n punga diverticular i dup evacuarea stomacului. STENOZA HIPERTROFIC A PILORULUI Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenital i forma adult. n forma congenital, infantil, simptomele apar imediat dup natere, vrsturile domin tabloul clinic. Stomacul este dilatat i prezint unde peristaltice adnci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este ncetinit. Canalul piloric este ngustat alungit de 1-2 cm, avnd aspect de pilor n paranteze sprijinite, de pilor ntre paranteze cnd muchiul piloric protrude n baza bulbului duodenal sau n antru, sau pilor n duble paranteze.

Fig.180 Diferite forme de stenoz piloric congenital

254

Fig. 181 Stenoza piloric la nou-nscut

Ea poate fi decelat i ultrasonografic. Se presupune ca n aceast form exist o deficien congenital a musculaturii longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare. Forma adult, se presupune a fi produs de gastrite sau ulceraii. Semnele radiologice sunt asemntoare cu cele din forma infantil.

Fig. 182 Stenoza piloric la adult

MODIFICRI DE POZIIE ALE STOMACULUI

255

Stomacul este localizat n epigastru, avnd fornixul sub cupola diafragmatic. Polul inferior al stomacului are ca limit linia orizontal care trece prin crestele iliace. PTOZA GASTRIC reprezint o deplasare n totalitate a stomacului n jos, ntre fornix i diafragm rmnnd un spaiu liber. Ptoza trebuie difereniat de alungirea gastric, n care polul inferior ajunge n pelvis, fornixul pstrndu-i situaia subdiafragmatic. EVENTRAIA DIAFRAGMATIC - stomacul urmeaz diafragmul fiind ascensionat n cavitatea toracic, ca urmare i modific forma lund aspectul de U inversat. Stomacul poate fi deplasat de masele situate n organele din jur. Hepatomegalia mpinge stomacul la stnga i posterior i amprenteaz mica curbur. Capul pancreatic mrit produce un defect de umplere prin compresiune a antrului gastric (pad sign) pe care-l mpinge n sus i anterior. Procesele expansive ale corpului mping stomacul anterior. Colonul transvers l mpinge superior. Splenomegalia amprenteaz fornixul i marea curbur i l mpinge spre linia median. Orice alt mas abdominal - sarcina, chiste mezenterice, sarcoamele retroperitoneale, anevrismele aortei abdominale, adenomegaliile, procesele expansive renale produc deplasri ale stomacului. HERNIA HIATAL Hernia hiatal reprezint ptrunderea stomacului n cavitatea toracic prin hiatusul diafragmatic. Hernia poate fi fixat, stomacul meninndu-i n permanen situaia intratoracic sau intermitent. n acest din urm caz, este necesar s facem uz de toate manevrele (Valsalva, poziia Trendelenburg, poziia iretului) pentru a antrena deplasarea stomacului n torace i producerea refluxului gastroesofagian. Pe radiografiile simple toracice, n herniile fixate n torace, se evideniaz o imagine aeric sau hidroaeric localizat n mediastinul inferior i posterior. Examenul cu bariu confirm diagnosticul i precizeaz tipul de hernie. HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul, mpreun cu cardia, sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, cudat (kinking), orificiul cardial este situat posteromedian. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoz.
256

HERNIA PARAESOFAGIAN n hernia paraesofagian, cardia are situaie intraabdominal, fornixul herniaz prin hiatus i se altur marginii stngi a esofagului. n acest tip de hernie, refluxul este rar ntlnit. HERNIA CU ESOFAG SCURT Acest tip de hernie seamn cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobndit (esofagite postcaustice, ischemice). STOMACUL TORACIC Este foarte rar ntlnit. Stomacul, n totalitate sau n majoritate, are o situaie intratoracic. Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei, stomacul este rotat de-a lungul axului mare. Complicaiile herniei hiatale sunt: Hemoragia - care poate fi produs de un ulcer n poriunea herniat sau eroziuni superficiale. Obstrucia - se ntlnete n stomacul toracic i este produs prin volvulusul parial sau total de-a lungul axului longitudinal. Esofagita i stenoza esofagian inferioar sunt consecina refluxului. MODIFICRI DE FORM ALE STOMACULUI Forma normal a stomacului este acea de crlig. Ea este dependent de tipul constituional: la astenici are form de J, corpul gastric este alungit, polul inferior cobort sub orizontala care trece prin crestele iliace; la hiperstenici stomacul are form de corn de bou sau corn de taur.

Fig. 183 Diferite tipuri de stomac

Modificrile de form sunt reprezentate de: Stomacul n cascad (fig.184), prezint o pung superioar i posterioar care se umple iniial cu bariu, preaplinul revrsndu-se asemenea unei cascade, opacifiaz restul corpului gastric.
257

Volvulusul gastric (fig.185) reprezint o rsucire permanent sau temporar a stomacului n jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial i cardio-spleno-axial. Volvulusul organo-axial const n rsucirea parial sau total a stomacului n jurul axului cardiopiloric. n volvulusul total, faa posterioar devine anterioar, marea curbur ia locul micii curburi. n volvulusul parial, aceast rsucire intereseaz segmentul orizontal al stomacului. n acest caz, la locul de trecere ntre poriunea normal i cea volvulat pliurile mucoasei sunt dispuse n spiral.

Fig. 184 Stomacul n cascad

Fig. 185. Diferite tipuri de volvulus 1, 2 organo-axial, 3 mezenterico-axial, 4-cardio-spleno-axial

n volvulusul mezentericoaxial, stomacul este pliat n jurul axului orizontal, cardia i pilorul fiind situate la acelai nivel. GASTRITELE
258

Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice. Examenul radiologic are posibiliti limitate de diagnostic datorit faptului c modificrile nu sunt patognomonice. n formele cronice putem ntlni 2 aspecte: GASTRITA HIPERTROFIC- prezint pliuri largi separate prin vi nguste, care uneori i pstreaz dispoziia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate redus. Uneori hipertrofia este accentuat dnd un aspect pseudopolipoid. Trebuie s fim precaui n interpretarea dimensiunilor pliurilor datorit modificrilor induse de autoplastica muscularei mucoasei. Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptat numai dac ea se menine la examinri repetate i are confirmare anatomopatologic. Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificaie patologic mai mare dect cea din fornix, unde pliurile sunt, n mod normal, mai groase. n hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemntoare carcinomului, se indic explorarea chirurgical i rezecia. GASTRITA ATROFIC - este caracterizat prin pliuri nguste sau absente. Eroziunile sau ulceraiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt ns bine evideniate prin fibroscopie. Inflamaia mucoasei gastrice poate fi generalizat sau segmentar. GASTRITA MENETRIER (fig. 186) - este caracterizat printr-o hipertrofie marcat a reliefului mucos cu aspect pseudopolipoid, cu dispoziie anarhic, localizat mai ales n 1/3 medie, implicnd att mica curbur ct i marea curbur.

Fig. 186 Gastrita hipertrofic Menetrier

Ea este considerat stare precanceroas. ULCERUL GASTRIC

259

Ulcerul gastric are o frecven mai sczut comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind de 1/5. Se localizeaz la nivelul micii curburi, n 1/3 medie. Modificrile radiologice constau n semne directe i semne indirecte. Semnele directe: Semnul direct cel mai important este prezena niei (fig.187), imagine de plus de substan de contrast, corespunztoare escavaiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din conturul ipotetic al stomacului Are o form rotund - ovalar i este dispus, de obicei, perpendicular. Din fa (ortograd), nia se prezint ca un plus de SDC rotund, bine delimitat sau ca un inel radioopac cnd are coninut aeric. Mrimea niei este variabil, de la civa mm la 6-8 cm, conturul ei este net, structura omogen. Uneori, poate avea un coninut aeric (acest tip de ni a fost descris de Haudeck). De cele mai multe ori, nia se localizeaz la nivelul micii curburi n vecintatea unghiului gastric, dar o putem ntlni i la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum i la nivelul feelor.

Fig. 187 Nia benign pe mica curbur gastric

260

Fig. 188 Edemul perilezional Hampton

Fig. 189 Ulcere benigne gastrice

n jurul niei, exist o reacie inflamatorie edematoas care se vizualizeaz ca o linie lacunar (linia Hampton), bine delimitat, avnd o grosime uniform (gulerul ulcerului). Cnd edemul este foarte pronunat, el poate proemina n lumenul gastric fiind greu de difereniat de imaginea unui carcinom.

Fig. 190 Ulcere pe mica curbur

261

Fig. 191 Edemul perilezional-dreapta edem masiv diagnostic diferenial cu nia malign

La fel, el poate oblitera baza niei astfel nct aceasta nu se mai vizualizeaz. n cazul nielor localizate pe feele gastrice, edemul apare ca o zon lacunar care circumscrie nia ca un halou. El are un contur intern net, bine delimitat, conturul extern se estompeaz continundu-se cu mucoasa normal. Semnele indirecte sunt organice i funcionale: Incizura controlateral reprezint un spasm al musculaturii circulare care apropie marea curbur de mica curbur. Iniial intermitent, devine ulterior permanent prin formarea, la acest nivel, a unui esut fibros cicatricial, realiznd o stenoz gastric excentric care biloculeaz asimetric stomacul (semnul indicatorului). Gastrita hipertrofic acompaniaz leziunile principale. Poate fi localizat segmentar, n apropierea niei, sau generalizat la ntreg stomacul. n evoluia spre vindecare, pliurile devin convergente spre ni realiznd o imagine stelat. Spasmul segmentului piloric poate produce, dup o perioad de timp, o ngustare permanent a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare. Rigiditatea segmentar, ntlnit n ulcerele cronice, afecteaz o zon limitat a peretelui gastric, din vecintatea niei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioar a zonei rigide i se continu la extremitatea ei inferioar.
262

Semnele funcionale: hiperperistatismul, hipersecreia i tulburrile evacurii gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger. Evacuarea gastric poate fi accelerat dar de multe ori se ntlnete retenia, mai mult sau mai puin ndelungat, a coinutului. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL NIELOR NIA BENIGN NIA MALIGN - este situat n afara conturului - form de platou, a, menisc, gastric(excepie n cazul edemului marcat care proemin n lumen), are form oval sau rotund - este bine delimitat, contur regulat - contur neregulat - edemul din jur este fin, neted, - haloul transparent este larg, uniform, nlimea lui scade spre nodular i bine delimitat de periferie peretele gastric i din profil nia endoluminal mpreun cu haloul transparent, nodular, neregulat - realizeaz aa numitul meniscus complex descris de Carman. Nia are conturul dinspre lumenul stomacului concav dnd impresia unui menisc, dei mai frecvent suprafaa intern e convex - pliurile dispuse radiar - pliurile ntrerupte - dimensiunile i localizarea niei nu constituie un element de difereniere - dup o lun de antiulceros nia dispare tratament - nu reacioneaz la tratamentul antiulceros

TUMORILE GASTRICE TUMORILE BENIGNE POLIPII

263

Polipii adenomatoi cu localizare gastric se ntlnesc mai rar ca cei cu localizare colic. Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizeaz ntr-un numr apreciabil de cazuri, de aceea polipoza este considerat stare precanceroas. Polipii inflamatori se aseamn cu cei adenomatoi, examenul anatomopatologic fiind cel care precizeaz diagnosticul. Imagistic, polipii apar ca formaiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate, legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer mobilitate, sau mai larg i scurt (polip sesil)-fig.192. Cnd se afl n antrul prepiloric, polipul poate prolaba n bulbul duodenal.

Fig. 192 Polipoza gastric

La examenul baritat, polipul poate produce o imagine lacunar cu pedicol de dimensiuni diferite (devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogen, mobil.

Fig. 193 Multiple imagini lacunare-leziuni benigne

264

Fig. 194 Polip gastric gigant

LEIOMIOMUL Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvolt predominant n afara peretelui gastric, mucoasa rmnnd mult timp intact. NEUROFIBROAMELE Au ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric. Schwanomul se formeaz din teaca neuronal Schwan. Imagistic, ele realizeaz o imagine lacunar, bine delimitat (fig. 195). Uneori, tumora se exulcereaz astfel nct apare nia, de obicei, n centrul tumorii realiznd imaginea n roat de automobil.

Ca simptom clinic poate apare i n acest caz hemoragia. TUMORILE GASTRICE MALIGNE

Fig. 195 Neurofibromul

265

CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE produc modificri imagistice variabile, corespunztoare tipului anatomo patologic al tumorii. CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvolt ca mase tumorale n interiorul lumenului gastric.

Fig. 196 Reprezentarea schematic a tumorilor gastrice

Fig. 197 Cancer gastric la nivelul fornixului, respective antral

Expresia radiologic a acestui tip de tumor este lacuna care are un contur neregulat, cu imagini de semiton. Jonciunea cu peretele normal este distinct i formeaz un unghi ascuit. Leziunea poate fi mic, dar poate ajunge la dimensiuni mari putnd cuprinde 1/3 -2/3 din stomac. Pliurile mucoasei gastrice sunt ntrerupte la nivelul leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se poate localiza oriunde la nivelul stomacului, dar de cele mai multe ori prefer regiunea antral.

266

Fig. 198 Cancer la nivelul corpului gastric

O atenie deosebit trebuie acordat regiunii cardiotuberozitare. Cnd tumora se dezvolt circular, determin o stenoz gastric. CARCINOMUL INFILTRATIV n aceast form, procesul ncepe n submucoas i muscular, mucoasa rmnnd un timp ndelungat intact. Iniial, procesul este limitat la o zon mic a peretelui. Aceast zon este rigid, nu particip la peristaltic, undele ajung la extremitatea ei proximal i se continu la extremitatea distal. Ea poate prezenta micri de basculare, fiind asemnat cu micarea unei scnduri pe valuri. Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz stomacul devenind bilocular (fig.200). Zona de stenoz este
267

Fig. 199 Cancer masiv gastric

axial, contururile sunt netede, regulate, rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate.

Fig. 200 Infiltraia gastric

Fig. 201 Cancer infiltrativ gastric-corp gastric, respectiv antral (aspect de linit plastic)

n forme mai avansate, infiltraia poate cuprinde o regiune gastric mai extins cum ar fi regiunea antrului piloric sau a fornixului. n acest caz, observm o ngustare a regiunii interesate, rigiditatea peretelui gastric, absena undelor peristaltice. Trecerea spre regiunea sntoas se face gradual. n formele mai avansate, se produce infiltrarea peretelui ntregului stomac realizndu-se schirul gastric sau linita plastic malign. Stomacul este mult micorat, tubular (microgastrie), volumul gastric este redus, pereii rigizi, pliurile infiltrative, undele peristaltice sunt absente. Infiltraia sfincterelor le menine destinse astfel nct evacuarea gastric este accelerat. n aceast form biopsia stomacului este echivoc.
268

CARCINOM ULCERATIV Ulceraia se poate produce ntr-o leziune vegetant cnd se observ un plus de substan mare, cu contur neregulat ntr-o lacun, sau ntr-o ngroare prin infiltraie a peretelui. Nia malign (fig. 203) prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de cea benign. n cazurile n care aceasta nu se poate face, biopsia este deosebit de util.

Fig. 202 Reprezentarea schematic a niei maligne

Fig. 203 Nia malign-nia n lacun

Calcificrile n tumori se produc n leiomiom i adenocarcinoamele mucinoase. 7.4.3 STOMACUL OPERAT Stomacul este supus unor mari varieti de intervenii chirurgicale pe care imagistul trebuie s le cunoasc nainte de a efectua examinarea pentru a interpreta corect o imagine. Procedeele chirurgicale cele mai utilizate sunt:
269

gastrotomia excizia ulcerului gastroenteroanastomoza rezecia gastric subtotal gastrectomia total vagotomia, vagotomie cu piloroplastie, vagotomie cu antrectomie Examinarea stomacului operat se face prin radiografie simpl abdominal i cu SDC hidrosolubil, apoi sulfatul de bariu. n cazul rezeciilor gastrice, refacerea continuitii tubului digestiv se face prin dou tipuri fundamentale de anastomoze: terminoterminal i terminolateral. n anastomozele terminolaterale, poriunea terminal a stomacului este anastomozat cu poriunea lateral a ansei jejunale. Bariul opacifiaz iniial stomacul, trece prin gura de anastomoz n ansa eferent, ansa aferent nu se opacifiaz. n anastomoza terminoterminal - poriunea terminal a stomacului se anastomozeaz cu poriunea terminal a duodenului. Este una din anastomozele cele mai fiziologice. Gastrectomiile totale sunt urmate de anastomoze esoduodenale sau esojejunale terminolaterale. Sunt descrise n prezent peste 90 de tehnici de refacere a continuitii tubului digestiv dup gastrectomiile totale. Examinarea cu SDC trebuie fcut n clinostatism i cu concentraii mari i cantiti mici avnd n vedere tranzitul accelerat.

Fig. 204 Anastomoze gastro-intestinale

270

Dup vagotomie, stomacul este hipoton, dilatat, peristaltica este lent, evacuarea gastric ntrziat, exist lichid de staz i resturi alimentare. Opacifierea duodenului n timpul examinrii l difereniaz de o stenoz piloric. Suferinele stomacului operat pot surveni precoce sau tardiv. SUFERINE PRECOCE Edemul gurii de anastomoz - poate aprea la cteva zile postoperator. El determin o ntrziere a trecerii SDC prin gura de anastomoz, unde pliurile sunt ngroate. Cnd acestea sunt mult ngroate, se observ o imagine lacunar, oprirea pasajului gastric poate fi total ceea ce produce o dilatare a stomacului i prezena unui lichid de staz.

Fig. 205 Anastomoz gastro-intestinal termino-lateral

Fig. 206 Edem al gurii de anastomoz

271

Invaginaia anselor la nivelul gurii de anastomoz se produce n cazul anastomozei terminolaterale. Ansa aferent i eferent invaginat, opresc tranzitul i realizeaz o lacun avnd forma cifrei trei inversate. Dezunirea suturilor este o complicaie grav. Radiologic se observ extravazarea SDC n cavitatea peritoneal. SUFERINE TARDIVE Ulcerul peptic - poate s apar ntr-un interval variabil de timp dup intervenia chirurgical. Asistm, clinic, la o recidiv a simptomelor ulceroase. Imagistic, examinnd stomacul cu SDC, vom observa prezena niei. Aceasta este situat, de obicei, la nivelul jejunului n anastomoza terminolateral i la nivelul gurii de anastomoz n cele terminoterminale. Uneori, nia fiind plat i ntins n suprafa, poate fi mascat de pliurile mucoasei hipertrofice. Spasmul este localizat la nivelul jejunului producnd ngustarea lumenului.

Fig. 207 Ulcerul peptic postanastomotic

Gastrita bontului Gastrita bontului este frecvent ntlnit. Ea poate cuprinde tot bontul sau poate fi localizat la nivelul gurii de anastomoz (stomit). Radiologic, se observ pliuri mari care de multe ori i pierd orientarea normal. Sindromul de ans aferent n mod normal, ansa aferent nu trebuie s se umple cu bariu. n sindromul de ans aferent, aceasta este dilatat, opacifiat n totalitate, mucoasa este hipertrofiat, exist micri de brasaj. Dup 15 - 20 min, unde peristaltice puternice reuesc s evacueze coninutul. Clinic, bolnavul prezint dureri colicative 15 - 20 min, localizate n hipocondrul drept. Sindromul postprandial precoce i tardiv
272

Clinic, bolnavii prezint semne vegetative, stare de ru general, tremurturi, astenie. Tranzitul intestinal este accelerat, indexul baritat poate ajunge la cec n 15 -20 min, undele peristaltice sunt frecvente i profunde. Fistulele Fistulele reprezint comunicri ale stomacului cu organele din jur (jejun, ileon, colon) sau fistule externe. Ele se vizualizeaz prin examen cu bariu administrat per os sau prin clism, n fistulele gastrocolice. Cancerul bontului Cancerul primar sau recidivat este greu de diagnosticat n fazele incipiente. Leziunea se evideniaz cnd este mai mare i proemin n lumen. Forma vegetant este mai uor de diagnosticat ca forma infiltrativ. Imaginea lacunar cu pinteni i semitonuri poate oblitera uneori gura de anastomoz.

Fig. 208 Cancerul bontului

7.5 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR DUODENULUI 7.5.1 METODE DE EXAMINARE Metoda clasic - continu examenul gastric. La 1 - 2 min dup administrarea SDC, pilorul se deschide, bariul opacifiaz succesiv cele 4 segmente ale duodenului. Efectundu-se o compresiune dozat asupra acestei regiuni, bolnavul se examineaz n incidenele AP, PA, oblic - OAD, OAS, poziie vertical, orizontal i Trendelenburg. n aceast ultim poziie bula de gaz a stomacului se deplaseaz spre antrul piloric i de aici prin pilor n duoden realizndu-se dublul contrast.
273

Duodenografia hipoton permite o mai bun examinare i vizualizare a leziunilor mici. Metoda const n administrarea unui antispastic (Scobutil, Buscopan, Papaverin, Atropin i.v.) cu 10 -15 min naintea examinrii. Metoclopramida este de asemenea util n examinarea duodenului. Ea accelereaz peristaltica gastric, relaxeaz pilorul, favoriznd umplerea rapid a duodenului. Tranzitul intestinal este accelerat, scurtndu-se astfel timpul de examinare a intestinului subire. Arteriografia duodenului realizat prin cateterizarea selectiv a A. hepatice e indicat n diagnosticul i tratamentul hemoragiilor digestive. Ultrasonografia transabdominal i CT sunt mai puin utile n diagnosticul afeciunilor duodenului. Ele pot evidenia leziuni ale organelor nvecinate (pancreas, ficat, colon, ganglioni) care implic, secundar, duodenul. Ultrasonografia endoscopic are indicaie n tumorile duodenului sau ale ampulei Vater avnd rol n precizarea extensiei parietale a procesului tumoral. 7.5.2 ANATOMIA RADIOLOGIC A DUODENULUI Duodenul este poriunea iniial a intestinului subire. El ncepe la nivelul pilorului i se termin la unghiul duodenojejunal, Treitz. Este format din 4 poriuni (fig.209). Prima poriune cuprinde bulbul i un segment extern retroperitoneal, a doua poriune are un traect descendent, nu are mezou, a treia poriune este orizontal. Ultima poriune are un traiect oblic ascendent. n ansamblu, duodenul formeaz o potcoav care circumsrie capul pancreatic. Bulbul reprezint poriunea cea mai dilatat a duodenului, are o form de flacr prezentnd o baz, un vrf, dou curburi sau recesuri (superior, inferior) i dou fee. Baza bulbului este paralel cu poriunea terminal a antrului. Ea este centrat de pilor formnd H-ul piloric. Mica i marea curbur bulbar continu mica i marea curbur gastric formnd cele dou recesuri inferior i superior, cnd bulbul este orientat orizontal, sau intern i extern cnd el este orientat vertical. Curburile bulbare se evideniaz n incidena PA sau OAD. Feele bulbului apar suprapuse. Pentru disocierea lor, bolnavul se examineaz n OAS. n acest caz, faa mai apropiat de coloan vertebral este faa posterioar. Mucoasa bulbar este format din pliuri rare, dispuse longitudinal care se aplatizeaz n repleie. Bulbul duodenal se continu cu un segment scurt numit segmentul extern. Acesta se unete cu poriunea inial a duodenului II formnd genunchiul superior. Duodenul II are un traiect descendent. Mucoasa de la
274

acest nivel este format din valvulele conivente sau falturile Kerking dispuse perpendicular pe axul intestinal. Ampula Vater este situat n 1/3 medie a marginii interne i uneori este evident radiologic ca o zon lacunar mic sau ca o neregularitate a conturului.

Fig. 209 Segmentele bulbare

Segmentul sau poriunea a-III-a este orizontal formnd cu duodenul II genunchiul inferior. AMS care l traverseaz, poate determina, la persoanele astenice, o uoar diminuare a calibrului, cu dilatarea segmentului proximal (pens mezenteric). Segmentul lV este oblic ascendent. Aceste dou segmente ale duodenului sunt de cele mai multe ori mascate de antrul gastric. Aspectul mucoasei segmentelor II, III, IV este identic cu cel din duodenul II. 7.5.3MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE DUODENULUI ANOMALIILE DUODENALE ANOMALIILE DE CALIBRU Megaduodenul congenital const n creterea total sau parial (bulb) a calibrului duodenal, tranzitul i peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de diagnostic diferenial cu megaduodenul secundar unei obstrucii. Atrezia duodenal poate fi parial sau total.

275

Pe radiografiile simple abdominale, stomacul i duodenul, pn n poriunea atrezic, sunt destinse, au un coninut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-bubble sign). Dup administrarea de SDC, indexul radioopac se oprete la nivelul stenozei. n atreziile pariale, o cantitate mic de aer este vizibil la nivelul tractului intestinal poststenotic. Stomacul i duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric. ANOMALII DE POZIIE Mezenterul comun Oprirea rotaiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determin o modificare a topografiei intestinale. Astfel, n mezenterul comun, D II se continu cu ansele jejunale. Intestinul subire n totalitate este situat n partea dreapt a abdomenului, iar colonul n stnga. Situsul inversus const ntr-o inversare total a poziiei organelor toracice i abdominale, stomacul fiind situat n partea dreapt, ficatul n stnga.

Fig. 210 Atrezia duodenal

276

Fig. 211 Anomalii de poziie duodenale

Duodenul inversat (fig.212) este caracterizat prin modificarea poziiei cadrului duodenal: D II i menine poziia vertical dar are un traiect ascendent, D III este orizontal situat deasupra bulbului duodenal, D IV este oblic de sus n jos i dinafar nuntru.

Fig. 212 Duodenul inversat

ANOMALII DE FIXARE Uneori, poriunile retroperitoneale ale duodenului prezint un mezou care le confer o mobilitate mai mult sau mai puin accentuat. Duodenul poate fi parial mobil - cnd este afectat segmentul extern al lui D II care este lung i atrn n jos putnd crea confuzia cu o deformare ulceroas a bulbului, sau total mobil cnd mezoul este pe toat lungimea, ceea ce i confer mobilitate i predispune la volvulus. DIVERTICOLI DUODENALI Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevrai) - formai din toate straturile peretelui duodenal - i dobndii reprezentnd hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale peretelui.
277

Diverticolii sunt localizai mai frecvent pe marginea intern a duodenului II i III. Dimensiunile lor sunt variabile ntre 0,5 - 8 cm.

Fig. 213 Diverticoli duodenali

Fig. 214 Diverticol la nivel D IV

n majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Inflamaia lor sau ulceraia determin apariia unei simptomatologii clinice asemntoare ulcerului duodenal.Uneori, la nivelul lor se pot produce hemoragii. DUODENITELE Duodenitele sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale. Ele pot afecta ntreg duodenul dar mai frecvent bulbul duodenal Din punct de vedere evolutiv, distingem duodenite acute i cronice. Faza iniial a ulcerului duodenal se manifest clinic i radiologic ca o duodenit.
278

Modificrile imagistice sunt complexe, ele se refer la funcionalitatea duodenului precum i la aspectul morfologic. La examenul cu bariu, vom observa modificri ale tonusului: hipertonia care produce o diminuare a calibrului bulbar (bulb spastic) i o accentuare a reliefului mucos sau hipotonia cnd duodenul este dilatat cu pliuri terse. Peristaltica duodenului este accelerat, tranzitul este rapid - se realizeaz aspectul de bulb iritabil, intolerant sau fugace. Modificrile organice constau n edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiaz putnd realiza diferite aspecte: pseudopolipoid, zone lacunare, rotunde, bine delimitate, localizate n regiunea bulbar inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul curburilor delimitnd o lacun central. n secer - produs de un edem pronunat care determin bariul s se preling de-a lungul unei singure curburi ftizic - form tubular a bulbului, datorit edemului marcat care l circumscrie

Fig.215 Duodenite diferite aspecte radiologice

La nivelul celorlalte segmente duodenale, inflamaia ngroa falturile Kerckring realiznd imagine acordeon sau teanc de farfurii.

279

Mai puin frecvent, glandele Brunner se pot hipertrofia producnd lacune multiple, bine delimitate, care se pot confunda cu polipii, sau o lacun solitar determinat de o mas glandular intramural. Duodenita de tip Crohn se localizeaz rar la nivelul acestui segment intestinal. Imagistic, la examenul cu bariu, vom observa o hipertrofie a reliefului mucos, prezenta de ulceraii liniare i transversale adnci, aspect de cobble-stone. n faza de stenoz, un segment mare al duodenului i micoreaz calibrul datorit fibrozei, conturul este neted, regulat. Segmentele suprastenotice sunt dilatate. PROLAPSUL MUCOASEI GASTRICE PRIN PILOR n gastritele hipertrofice antrale, mucoasa de la acest nivel poate fi antrenat prin pilor odat cu undele peristaltice. Ea se poate exulcera producnd hemoragii. Radioimagistic, vom evidenia la nivel bulbar un defect de umplere lacunar cu contur neregulat, cu baza concav spre pilor, avnd forma de umbrel sau plrie de ciuperc. Pilorul este larg. Odat cu relaxarea undelor peristaltice, pliurile mucoase revin n stomac lacuna de la baza bulbului disprnd.

Fig. 216 Prolapsul de mucoas antral

ULCERUL DUODENAL Ulcerul duodenul este de 4 -5 ori mai frecvent ca ulcerul gastric. Se localizeaz n 90% din cazuri la nivelul bulbului i n 10% postbulbar. ULCERUL DUODENAL BULBAR Semnele radioimagistice n ulcerul duodenal sunt dependente de faza de evoluie. n perioada incipient modificrile sunt identice cu cele din duodenite de care nu pot fi deosebite. n perioada de stare, ulcerul se diagnosticheaz prin modificrile funcionale sau organice pe care le produce.
280

Semnele directe de ulcer: NIA - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizat n 75% din cazuri pe faa posterioar, n 24% din cazuri pe faa anterioar i n 1% pe curburi. Radiologic, n localizrile la nivelul feelor, nia se evideniaz prin compresiune dozat, ca o pat radioopac bine delimitat, rotund, avnd dimensiuni variabile de la civa mm pn la dimensiuni ce cuprind aproape toat faa bulbar. n OAS nia apare ca un plus de substan ce iese din contur, localizat pe una din feele bulbare sau pe ambele (kissing ulcus). n cazul localizrii niei la nivelul curburilor, ea se vizualizeaz ca un plus de substan ce iese din contur. Semnele indirecte EDEMUL PERIULCEROS poate fi mai mult sau mai puin ntins n suprafa dar avnd nlime redus. El realizeaz o imagine lacunar care circumscrie nia. Pliurile mucoase sunt ngroate i converg spre imaginea de ni, avnd o dispoziie radiar. Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini care intr sau ies din contur. Dintre imaginile care intr n contur menionm ancoa i incizura acestea, la nceput, sunt expresia unui spasm local dar pe parcurs se pot organiza prin fibroz devenind permanente. Imaginile care ies din contur sunt reprezentate de diverticoli paraulceroi. Diverticolii Ackerlund reprezint hernii ale mucoasei printre zonele de stenoz; ei au un caracter pasager. Recesul Cole este o dilatare diverticuliform a marii curburi bulbare. Cnd recesul extern este mult dilatat, se formeaz aa numit pung a lui Hart. Retracia recesurilor determin deformarea bulbului prin apropierea vrfului de baza sa.

281

Fig. 217 Modificrile bulbare n ulcerul acut respectiv cronic

Fig. 218 Ulcer acut bulbar

Semnele gastrice sunt reprezentate de: hipersecreie, hiperchinezie i tulburrile evacurii. Semnnele pilorice: pilorul excentric nu centreaz baza bulbului. Pilorul beant determin o evacuare rapid. Spasmul piloric ntrzie evacuarea gastric. n faza final, bulbul duodenal se deformeaz datorit proceselor de fibroz realizndu-se bulbul n trefl, trifoi, bulbul n jerb de flori, bulb n ciocan, bulb ftizic.

282

Fig. 219 Ulcer bulbar cronic

ULCERUL POSTBULBAR Ulcerul postbulbar se localizeaz la nivelul segmentului extern a lui D I i al 1/3 superioare a duodenului II. Semnul cel mai frecvent ntlnit este spasmul care ngusteaz mult lumenul duodenal. Nia apare ca un plus de SDC rotund, bine delimitat. Aspectul de ansamblu a fost comparat cu o mrgic nirat pe a. Complicaiile care pot aprea n cursul evoluiei ulcerului sunt: hemoragia, stenoza i perforaia.

Fig. 220 Ulcerul postbulbar 283

TUMORILE DUODENALE Tumorile duodenale sunt rar ntlnite n practica medical. Ele pot fi benigne sau maligne. Tumorile maligne primare au o frecven mai redus ca cele secundare (tumori pancreatice, hepatice). POLIPII Polipii adenomatoi duodenali se localizeaz la nivelul bulbului. Imaginea lor este asemntoare cu a polipilor localizai n restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebii de resturile alimentare, bulele de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot prolaba n bulb. Polipul apare ca o lacun cu contururi netede, fixat de peretele duodenal printr-un pedicol. Leiomioamele, lipoamele, adenoamele Brunneriene, neurofibroamele, angioamele, hematoamele i duplicaia chistic sunt tumori intramurale extramucoase; acestea produc lacune cu caracteristici de benignitate. Lipoamele i modific forma cu peristaltica, fiind tumori cu coninut moale. Uneori ele se exulcereaz n partea central lund aspect de target sign. Cnd formaiunile se dezvolt predominant extraluminal, ele diminu moderat calibrul duodenal prin compresie.

Fig. 221 Polip duodenal

CARCINOAMELE DUODENULUI Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare. Radioimagistic, carcinoamele duodenale produc o stenoz circular, scurt. Relieful mucos este infiltrat, rigid. Pereii zonei de stenoz sunt lipsii de undele peristaltice. Duodenul suprastenotic este dilatat moderat.
284

Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Tumora se dezvolt endoluminal i apare ca o lacun n form de 3 inversat (semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic care invadeaz duodenul. n acest caz marginea intern a duodenului devine rigid, liniar, neted. Carcinoamele subampulare sunt mai frecvente i realizeaz aspectul de stenoz parial cu carcteristici de malignitate FISTULELE BILIODIGESTIVE Reprezint comunicri ale cilor biliare cu tractul digestiv. n ordinea frecvenei, distingem fistule colecistoduodenale, coledoco duodenale, coledocogastrice, biliobiliare, biliocolice. Cauze: procese inflamatorii, perforaii ale unui ulcer duodenal sau gastric n cile biliare, anastomoze biliodigestive chirurgicale, traumatice, iatrogene. Imagistic - ultrasonografic i CT - se observ prezena de aer n cile biliare. Pe radiografia simpl a hipocondrului drept, cile biliare apar radiotransparente reproducnd anatomia lor. La examenul cu bariu, acesta opacifiaz, parial sau total, cile biliare extra i intrahepatice. Ceea ce este important n acest tip de leziune este timpul de stagnare al SDC la acest nivel. MODIFICRILE DUODENALE N AFECIUNILE PANCREASULUI Datorit rapoartelor de vecintate dintre duoden i pancreas, acesta poate suferi modificri morfofuncionale caracteristice. Astfel, cadrul duodenal lrgit, cu genunchiurile rotunjite se poate ntlni n pancreatite, pseudochiste pancreatice, tumori maligne ale capului pancreatic; rigiditatea conturului intern, pliuri mucoase care se termin brusc, (semnul rabotajului) se observ n tumorile cefalice pancreatice invadante imagini lacunare mici pe conturul intern al duodenului sunt caracteristice pancreatitei nodulare fiind asociate i cu modificri ale coledocului retropancreatic. semnul Frostberg - imagine lacunar - n form de cifra 3 inversat; caracterizeaz ampulomul Vaterian. Fistula duodenopancreatic poate aprea n tumorile pancreatice cefalice necrozate.

285

7.6 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR INTESTINULUI SUBIRE Examenul imagistic al intestinului subire este dificil, pretenios, greu de condus datorit particularitilor sale anatomice: lungime mare cu anse care se suprapun, ceea ce nu confer certitudinea unei explorri complete. La acestea se adaug nespecificitatea semnelor radiologice, endoscopia cu endobiopsie fiind de un real folos. 7.6.1 METODE DE EXAMINARE A INTESTINULUI SUBIRE Examinarea intestinului subire ncepe cu RADIOGRAFIA ABDOMINAL CLASIC simpl. Aceasta ne poate furniza o serie de date importante, utile diagnosticului precum i precizrii algoritmului metodelor imagistice: prezena anormal de gaz la nivelul intestinului subire nivele hidroaerice aer n peretele intestinal calcificri ganglionare, vasculare, enterolii corpi strini radioopaci (calculi, obiecte nghiite accidental) gaz n peretele intestinal i n cile biliare gaz n vena port EXAMENUL INTESTINULUI ADMINISTRAT PER OS SUBIRE CU SDC

Exist mai multe metode de administrare peroral. Metoda clasic, convenional, se face n continuarea examenului gastric i duodenal. Bolnavului i se administreaz 400-600 ml sulfat de bariu 50 -60 w/v. Se urmrete, fluoroscopic, progresiunea lui la intervale de 20 - 30 minute i se efectueaz radiografii de ansamblu sau spot filme pe zonele de interes pn cnd bariul ajunge n colon. n final se radiografiaz regiunea ileocecal. Durata lung de examinare a intestinului subire (3-4 ore) a fcut pe unii autori s utilizeze acceleratori de tranzit: prostigmin, metoclopramid. Astfel Weintraub i Williams au introdus metoda prnzului ngheat. Dup examinarea stomacului i duodenului, se administreaz 250 - 500ml ser
286

fiziologic de la ghea. Adaosul de 10ml de Gastrografin la suspensia de bariu este de asemenea recomandat ca accelerator de tranzit. SDC hidrosolubile sunt utilizate atunci cnd se suspicioneaz perforaia i ocluzia intestinal. Ele fiind hipertone produc exorbie de ap i se dilueaz - astfel efectul lor osmotic se interfereaz cu identificarea modificrilor anatomopatologice. Metoda prnzurilor radioopace se utilizeaz pentru a diagnostica deficitele enzimatice intestinale. Ea const n adugarea principiului alimentar al crui deficit l suspicionm, la cantitatea obinuit de bariu, urmat de examinarea fluoroscopic i radiografic. Metoda este utilizat mai ales pentru identificarea deficienelor dizaharidazice. n absena enzimei specifice (grup lactazic, sucrazic, maltazic), dizaharidul nu mai este hidrolizat n monozaharidele corespunztoare rmnnd ca atare n lumenul intestinal, determinnd exorbie de ap din patul vascular n lumen. Zaharoza i lactoza reprezint dizaharidele comune n alimentaia noastr i sunt hidrolizate de enzime cu substrat specific neputnd fi nlocuite satisfctor de alte enzime. Deficiena de lactaz este foarte frecvent i important. Metoda prnzului cu lactoz const n asocierea a 50 g de lactoz la cantitatea obinuit de bariu urmat de efectuarea de radiografii la intervale de 30 minute. Lactoza nescindat produce diluia substanei opace, dilat ansele intestinale i accelereaz tranzitul intestinal. n paralel, se determin nivelul glicemiei care arat o curb plat. ENTEROCLISMA Este o metod util de examinare a intestinului subire, rapid avnd o senzitivitate de 93,1% i o specificitate de 96 - 97%. Ea const n administrarea a 800 ml bariu prin sonda nazal, introdus pn la nivelul duodenojejunal, sub form de infuzie avnd rat de 100ml/minut. Metoda examinrii intestinului prin reflux const n efectuarea unei clisme baritate care s foreze valva ileocecal i s opacifieze, retrograd, ansele intestinului subire. Relaxarea valvei poate fi facilitat utiliznd injectabil atropin i calciu.

287

Fig. 222 Enteroclisma

PNEUMATOCOLONUL - permite examinarea ultimei anse ileale. Metoda const n urmrirea indexului baritat pn la opacifierea colonului drept urmat de insuflaie aeric. Ea este precedat de administrarea de antispastice: glucagon 0,5-1mg. ULTASONOGRAFIA I CT - sunt indicate n tumori i sindroame obstructive intestinale. Prin aceste metode, putem aprecia grosimea pereilor, peristaltica, existena hipersecreiei intestinale, a aeroenteriei, adenopatiilor, prezena metastazelor epiploice, subparietale, peritoneale i hepatice. De asemenea, putem evidenia modificrile intestinale din boala Crohn, hematoamele parietale, abcese, chiste,etc. ARTERIOGRAFIA SELECTIV A TRUNCHIULUI CELIAC I AMS este util pentru precizarea sediului hemoragiilor intestinale cronice i acute, a cauzei lor i a trombozrii la locul hemoragiei. LAPAROSCOPIA verific spaiul peritoneal dar este, azi, limitat prin introducerea CT. BIOPSIA INTESTINAL este deosebit de important fiind cea mai acurat metod care confirm sau infirm diagnosticul. 7.6.2 SUBIRE ANATOMIA RADIOLOGIC A INTESTINULUI

Intestinul subire se extinde de la nivelul unghiului duodenojejunal Treitz la valvula ileocecal corespunznd intestinului mediu embrionar. Are
288

o lungime de 5 - 6 m i este format din jejun i ileon. Limita dintre aceste 2 segmente nu poate fi stabilit cu precizie. Jejunul este situat mai sus, central i spre stnga, iar ileonul mai jos spre dreapta i la nivelul pelvisului. Jonciunea ileocecal reprezint poriunea fix a intestinului, uor de decelat imagistic. Valva ileocecal se proiecteaz n lumen fiind situat pe faa intern a cecului. Cele 2 buze valvulare, dispuse n cioc de pasre, cea superioar mai proeminent, dar mai scurt, cea inferioar mai lung delimiteaz un lumen filiform. Alteori valvula este situat pe peretele cecal posterior sau extern. Proiecia ei ortograd determin un defect de umplere rotund cu centrul intens radioopac sau stelat. Examenul n strat subire evideniaz relieful mucos. Falturile Kerkring sau valvulele conivente care proemin n lumenul intestinal determin un aspect caracteristic al reliefului mucos ce se menine chiar i n condiiile unei distensii marcate a lumenului. La nivel ileal, aceste valvule au nlimea mult redus, de aceea suprafaa mucoasei pare neted. Ileonul terminal este orientat oblic ascendent spre cec, poriunea sa final asemnndu-se cu un cap de porumbel sau cap de arpe. Pliurile mucoase sunt liniare, paralele cu axul intestinal. Aparatul limfatic - reprezentat de foliculi i plci Payer este bogat reprezentat la nivel ileocecal. n mod normal, aceste structuri anatomice nu se vd radiologic. 7.6.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE INTESTINULUI SUBIRE ANOMALII CONGENITALE DIVERTICOLII INTESTINALI - pot exista fr a produce simptome clinice. Ei apar ca imagini de plus de substan de dimensiuni variabile, legate de lumen printr-un colet prin care ptrund pliurile mucoase. Inflamaia lor - determin apariia diareei, steatoreei, anemiei megaloblastice. Diverticolul Meckel este un rest al canalului omfalomezenteric. El are o frecven de 4% i, n marea majoritate a cazurilor, este asimptomatic. Se poate invagina producnd ocluzia, sau poate fi sediul volvulusului. Celulele secretante de acid pe care le conine mucoasa diverticular pot cauza ulceraii i hemoragii.
289

Enteroclisma reprezint metoda de elecie pentru evidenierea lui. Examenele cu izotopi radioactivi sunt utile la bolnavi pentru precizarea sediului diverticular al hemoragiei la cei cu incluzii diverticulare ectopice ale mucoasei gastrice. ANOMALII ALE LUMENULUI INTESTINAL Atrezia i stenozele intestinale pot fi multiple sau unice. Simptomele se manifest imediat dup natere. Radiografiile simple pun n eviden anse intestinale destinse de aer i lichid. ANOMALII DE ROTAIE Iniial, intestinul subire este situat n cavitatea abdominal. Creterea lui rapid face ca acesta s ias nafara ei. n viaa embrionar, rotaia intestinului mijlociu (unghi duodenojejunal, 1/3 mijlocie a colonului transvers) ncepe n sptmna a 8-a i se face n sens invers acelor de ceasornic.

Fig. 223 Diverticolul Meckel

Fig. 224 Mezenterul comun 290

n stadiul al doilea, intestinul poate reveni n abdomen fr a se rota complet realiznd mezenterul comun. n acest caz, se observ absena potcoavei duodenale; DII se continu cu jejunul. Ansele intestinului subire sunt situate n partea dreapt a liniei mediene, colonul n stnga. Cecul este median, ileonul i valvula ileocecal se implanteaz pe partea dreapt a cecului. INFLAMAIILE INTESTINULUI SUBIRE ENTERITA REGIONAL (BOALA CROHN) Enterita regional este o inflamaie cronic, recidivant a tubului digestiv a crei etiologie nu este deplin elucidat. Datorit localizrii mai frecvente la nivelul ileonului terminal, boala este denumit, impropriu, ileit terminal. Termenul de enterit regional este cel mai corect - indicnd posibilitatea localizrii bolii pe tot traiectul tractului digestiv. Pentru localizrile n exclusivitate la nivelul la nivelul colonului, se utilizeaz denumirea de colit granulomatoas. Inflamaia cuprinde, de obicei, mai multe segmente separate prin zone de intestin normal (arii skip). Dac statisticile autorilor americani indic cifre foarte mari ale frecvenei acestei boli, studiile noastre statistice pot surprinde printr-o frecven sczut. Semnele radiologice depind de stadiul de evoluie a bolii. n faza iniial se produc: Modificri funcionale ileale: hipotonie hipertonie tranzitul accelerat la nivelul zonei inflamate, nu permite vizualizarea ansei, sunt opacifiate numai ansele pre- i postlezionale (semnul Stierlin) Modificri funcionale cecale: spasmul controlateral valvulei Bauchin accentuarea haustrelor (cec n frunz de stejar) Modificri organice ileale: ngroarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular pe axul intestinal (aspect de jejunalizare a mucoasei ileale) hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare mici, rotunde separate prin spaii largi de mucoas (aspect de ileon intuit) sau mari lund aspect de fagure de miere. Proiecia periferic a foliculilor confer marginilor ileonului un aspect n timbru potal
291

 hipertrofia plcilor Payer - apare ca imagine lacunar ovalar, bine delimitat, orientat paralel cu axul intestinal. Cea mai constant este placa sentinel, localizat prevalvular. eroziuni superficiale ale mucoasei, ulceraii caracteristice, liniare, profunde care se extind pn la seroas dispuse longitudinal sau transversal realiznd aspectul de cobblestone fistulele sunt consecina ulceraiilor profunde. Ele se formeaz ntre ansele intestinale vecine, ileon - cec, ileon - sigmoid, vagin, rect, vezic urinar, fistule perianale, fistule externe, fistule oarbe. abcesele - apar ca mase de esut moale care amprenteaz ansele. Se pun n eviden ultrasonografic i prin CT. edemul mezenteric determin o ndeprtare a anselor ileale cu realizarea aspectului de ans n omega. Poriunea terminal a ileonului ia form de gt de lebd.

Fig. 225 Modificri organice ileale

Semnele cecale: hipertrofia folicular produce apariia de lacune multiple rotunde de dimensiuni mici, bine delimitate

292

n faza stenotic - peretele intestinal se ngroa, devine rigid, suprafaa intern este neted, dar de cele mai multe ori este neregulat, lumenul se ngusteaz.

Fig. 226 Faza stenotic

Radiologic, se observ o stenoza mai mult sau mai puin strns cu contur net sau neregulat, cu pseudodiverticoli, avnd o lungime variabil (semnul sforii sau string sign). Segmentele intestinale prestenotice sunt dilatate. Boala are un caracter recidivant. ILEITELE NESPECIFICE BENIGNE Ileitele nespicifice benigne par s se contureze din ce n ce mai mult, formnd o entitate patologic distinct, a crei frecven este mai mare, la noi n ar, comparativ cu boala Crohn. n literatur vom gsi acordate diferite denumiri acestor forme de ileit - toate avnd aceeai semnificaie - inflamaie ileal cu evoluie benign nerecidivant- ileit folicular,(Maria Fiol), ileita nestenozant, pseudopolipoza limfatic, ileita cataral, adenolimfoileita. Greu de difereniat de boala Crohn, mai ales n faz iniial a bolii, prin dificultatea abordrii anatomopatologice a regiunii ileocecale singura n msur s dea verdictul diagnostic, ele impun o analiz minuioas i o strns colaborare ntre clinician, radiolog, chirurg, endoscopist, anatomopatolog. Evoluia bolii se face lent, leziunile se vindec n 1 - 2 luni. Cauzele incriminate sunt adenovirusurile, bacilul Melassez i Vignal, richetzii, mycoplasme, corinebacterium, etc.
293

Modificrile radiologice nu sunt specifice, se aseamn cu cele n enterit regional i TBC - se remarc printr-o predominan a modificrilor induse de hipertrofia aparatului limfoid. TUBERCULOZA INTESTINAL Tuberculoza intestinal are o frecven redus n rile din vestul Europei i n Statele Unite, la noi n ar ns, nregistreaz o cretere apreciabil. Leziunile se localizeaz la nivelul ileonului, cecului i colonului ascendent fiind, n majoritate, secundare localizrilor pulmonare. Aspectul radiologic n faza de debut este similar celui din enterita regional exceptnd ulceraiile care au form rotund. Alteori, leziunile sunt limitate la o anumit arie aprnd ca un defect de umplere care se poate confunda cu carcinomul. Proliferarea fibrolipomatoas determin o hipertrofie local a esutului adipos mezenteric care disociaz ansele. n fazele tardive, fibroza parietal determin dispariia haustrelor, ngustarea moderat i neuniform a lumenului ileonului i cecoascendentului. TUMORILE INTESTINALE TUMORILE BENIGNE Tumorile benigne sunt puin frecvente i greu de identificat cnd au dimensiuni mici. Polipii adenomatoi se ntlnesc mai rar ca tumorile de provenien din esutul conjunctiv: fibroame, leiomioame, mixoame, angioame, lipoame. TUMORILE MALIGNE TUMORILE MALIGNE PRIMARE ADENOCARCINOAMELE INTESTINULUI SUBIRE - sunt mai rar ntlnite ca i leiomiosarcoamele. Iniial, ele apar ca lacune cu contur neregulat, nsoite de rigiditatea peretelui, apoi cuprind circular lumenul determinnd o zon de stenoz excentric, cu contur neregulat, pliuri ntrerupte. Tumora se invagineaz frecvent producnd dilatarea ansei i aspectul de coiled spring. Invaginaia poate fi intermitent sau persistent, cnd apar semne de ocluzie.
294

Foarte frecvent, tumorile se necrozeaz aprnd ulceraii neregulate mari. CT poate aprecia foarte bine grosimea tumorii. LIMFOSARCOMUL, n afar de aspectul de mai sus, mai poate mbrca aspectul unor imagini lacunare mici de tip polipoid. Leziunile sunt localizate la nivelul ileonului. Formele infiltrative sunt rare putnd lua aspectul de infiltraie difuz a unor segmente multiple i a mezenterului. Clinic produc un sindrom de malabsorbie. LIMFOMUL HODGKIN se poate manifesta diferit. Uneori, se ntlnete aspectul anular stenotic alteori, ca o mas tumoral lacunar care produce invaginaie, alteori se produce o dilatare segmentar a intestinului subire. CT poate decela extensia extraluminal a tumorii precum i alte localizri - hepatice, splenice, ganglionare. TUMORILE MALIGNE METASTATICE La nivelul intestinului subire pot metastaza cancerul mamar, pulmonar, renal, melanomul, sarcomul Kaposi. Prin contiguitate, tumorile ovariene, uterine, vezicale i colice se pot extinde la nivelul intestinului subire. Metastazele sunt multiple aprnd ca mase polipoide ce produc defecte de umplere. Uneori se necrozeaz central realiznd un aspect de cocard. De cele mai multe ori este infiltrat i mezenterul. 7.7 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR COLONULUI Progresele realizate n domeniul tehnicii medicale, evoluia exploziv a informaticii, au contribuit la optimizarea examenului imagistic al colonului. Sensibilitatea investigaiei cu bariu a crescut prin utilizarea metodei n dublu contrast, sigmoidoscopia i colonoscopia flexibil nu numai c au mbuntit diagnosticul afeciunilor colonului, dar s-au implicat din ce n ce mai mult n tratamentul lor, restrngnd n acest fel, domeniul chirurgiei clasice. Ultrasonografia, angiografia, computertomografia, scintigrafia i IRM completeaz imagistica suferinelor colorectale.
295

Algoritmul metodelor imagistice se stabilete n funcie de boal i bolnav. 7.7.1 METODE DE EXAMINARE ALE COLONULUI Metodele principale utilizate pentru evaluarea diagnostic sunt : 1. Radiografia abdominal simpl 2. Rectosigmoidoscopia i colonoscopia 3. Explorarea prin clism baritat simpl 4. Explorarea n dublu contrast 5. Explorarea prin administrarea bariului per os 6. Explorarea cu SDC hidrosolubil 7. Defecografia 8. Angiografia 9. Scintigrafia 10. CT - endo i exoscopia virtual 11. Ultrasonografia 12. IRM Orice investigaie imagistic a colonului trebuie s fie precedat de inspecia regiunii anale i tueul rectal care pot decela formaiunile situate distal ce ar putea trece neobservate la examenul cu bariu. De asemenea, este important decelarea hemoragiilor oculte. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL Radiografia abdominal simpl poate evidenia: aerocolia - prezena excesiv a aerului n colon nivelele hidroaerice dispuse periferic, largi corpi strini radioopaci - calculi, obiecte nghiite, sau introduse intrarectal accidental sau voluntar, iatrogene interpoziia colonului ntre ficat i diafragm (sindromul Chilaiditi). EXAMENUL PRIN CLISM BARITAT Pentru o apreciere corect a diagnosticului, este necesar o bun pregtire a colonului. Interpretarea unor imagini n condiii de pregtire deficitar conduce la erori diagnostice i terapeutice. Metodele standard de pregtire includ un regim alimentar, purgative, clisme evacuatorii. Soluiile saline: sulfatul de magneziu, citratul de Mg, sunt hiperosmolare i produc exorbie de lichide n lumenul intestinal. Necesit hidratare. Nu se administreaz la bolnavii cu insuficien cardiac. n ultimul timp, au fost introduse alte purgative: X Prep, Fortrans.
296

Clisma evacuatorie: se face cu 2 litri de ap cald. Primii 500 ml sunt administrai n decubit lateral stng, urmtorii 500-1000 ml n poziie de procubit, iar restul n poziie de decubit lateral drept. Sunt necesare 2 clisme: prima n seara dinaintea examinrii, a doua, n ziua examinrii cu 23 ore nainte. Exist 2 metode de examinare prin clism baritat: examenul cu contrast simplu i examenul n dublu contrast. Examenul n dublu contrast - pare a fi superior prin posibilitatea decelrii unor leziuni mici. El este considerat metoda radiografic standard de explorare a colonului la adult. Examenul cu contrast simplu este indicat n diverticuloz, fistule, subocluzii, la bolnavii n vrst, la bolnavii cu stare general alterat care nu pot fi mobilizai pe mas. Este o metod mai ieftin, simplu de aplicat, se efectueaz ntr-un timp redus, este mai puin iradiant. Orice examinare prin clism trebuie nceput prin tueul rectal, pentru a putea decela eventualele tumori distale, care presupun precauii la introducerea canulei. La bolnavii cu incontinen anal sunt utilizate canule cu balona. n cazul unor fistule perianale dureroase se face anestezie local cu xilocain 2 %. EXAMENUL N DUBLU CONTRAST Pentru efectuarea acestuia, se utilizeaz sulfatul de bariu n concentraie de 70 - 100 % w/v n cantitate de 400 ml. naintea examinrii, se administreaz un antispastic ; glucagon 0,5 - 1 mg., buscopan, scobutil. Tehnica examinrii. Se introduce canula cu dublu curent intrarectal i se urmrete progresiunea bariului pn la flexura stng, se clampeaz tubul i se insufl aer. Cnd rectul s-a destins, pacientul se ntoarce n decubit lateral stng i apoi n procubit, timp n care se insufl continuu aer. Prin aceasta, cea mai mare parte a bariului este mpins n colonul descendent. n poziie de procubit, se dreneaz rectul punnd punga pe jos. Se ridic masa n poziie vertical i se efectueaz radiografii ale regiunii rectosigmoidiene n diferite incidene. Cnd bariul ajunge la flexura hepatic, bolnavul se poziioneaz n decubit lateral drept i apoi n decubit dorsal. n felul acesta se realizeaz opacifierea ntregului colon. Se ridic din nou n poziie vertical i se efectueaz radiografii ale unghiului hepatic i splenic. Se poziioneaz din nou masa la orizontal i se fac radiografii ale cecului si colonului ascendent. n final, se face o examinare de ansamblu fluoroscopic a colonului. Pentru insuflaia aeric a colonului mai poate fi utilizat i CO2.
297

EXAMINAREA N SIMPLU CONTRAST Pentru examinarea colonului n contrast simplu se utilizeaz bariu lichid n concentraie de 150w/v. Se umplu succesiv poriunile colonului pn la cec fornd valvula ileocecal pentru a opacifia ileonul terminal. naintea examinrii se administreaz antispastice (glucagon). Se efectueaz radiografii succesive n diferite incidene a tuturor segmentelor colice. Unghiurile colice trebuie bine desfurate. Sigmoidul trebuie radiografiat i cu raza nclinat la 30 grade caudo-cranial, apoi bariul introdus se elimin efectundu-se o nou radiografie de ansamblu. EXAMENUL COLONULUI PRIN ADMINISTRAREA BARIULUI PER OS Se aplic bolnavilor la care clisma baritat este contraindicat (colite grave, incontinen anal, infecii perianale severe) sau la care nu s-a putut evidenia colonul drept.

Fig. 230 Indexul baritat la nivelul colonului

Metoda const n urmrirea indexului baritat pn la opacifierea colonului drept urmat de insuflaie aeric: metoda este cunoscut sub numele de pneumatocolon. Ea este precedat de administrarea de antispastice, glucagon 0,5-1 mg.

ANGIOGRAFIA
298

Principala indicaie a angiografiei n afeciunile colonului este evaluarea hemoragiei digestive inferioare. Angiografia este mult mai puin sensibil ca scintigrafia, ea putnd decela hemoragia numai la o rat mai mare de 0,5 ml/min. Se efectueaz, de obicei, n cazurile n care scintigrafia este pozitiv. Cateterizarea arterei mezenterice inferioare i superioare poate fi utilizat drept cale de administrare a perfuziilor de vasopresin sau a embolizrilor pentru oprirea hemoragiilor. COMPUTER TOMOGRAFIA Colonoscopia i examenul cu bariu deceleaz leziunile mucoasei. CT vizualizeaz leziunile parietale, dar mai ales extensia extramural a procesului n spaiile pericolice. CT este util pentru stadializarea cancerului colorectal, decelarea recidivelor dup rezecie prin posibilitatea efecturii de biopsii ghidate. CT deceleaz procesele inflamatorii extrinseci (abcesele apendiculare, abcesele din boala Crohn, diverticulita). Drenajul abceselor pericolice se poate face prin puncie ghidat CT. 7.7.2ANATOMIA RADIOLOGIC A COLONULUI Colonul este dispus n form de cadru la periferia abdomenului; are o lungime de 150 cm, iar grosimea peretelui de 3 mm. Segmentele colonului: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, sigmoidul, ampula rectal, anusul au un calibru n descretere progresiv. Cecul - poriunea iniial i i cea mai larg a colonului este separat de colonul ascendent printr-un plan ce trece prin valvula ileocecal. Aceasta, situat pe faa lui intern, protrude n lumen. Este format din 2 buze, superioar, mai scurt, i inferioar, mai lung, care delimiteaz un lumen. Vzut ortograd, valvula are o form stelar datorit convergenei pliurilor spre orificiul ileal. Valva cu un coninut grsos ridicat, realizeaz o imagine lacunar rotund, bine delimitat, diametrul ei nedepind 3 cm Colonul ascendent continu cecul, are un traiect ascendent - este acoperit de peritoneul posterior care reprezint o structur a spaiului pararenal anterior. Lateral anul paracolic reprezint o cale de propagare a lichidelor din spaiile subdiafragmatice spre pelvis. n regiunea hepatic, colonul i schimb direcia devenind transversal, formnd unghiul hepatic.
299

n traiectul su spre stnga, intersecteaz rinichiul drept, duodenul II, capul pancreatic i este situat intraperitoneal. Mezocolonul transvers fixeaz colonul la faa anterioar a pancreasului. Epiplonul se inser pe faa antero-superioar a colonului tansvers. Poriunea sa proximal, ligamentul gastrocolic, se extinde spre marea curbur a stomacului fiind mai lung. Poriunea inferioar este situat anterior anselor intestinului subire. Unghiul splenic este fixat prin ligamentul frenocolic, care limiteaz inferior loja splenic, constituind un baraj n calea difuzrii infeciilor din pelvis spre spaiul subdiafragmatic stng. Colonul descendent ncepe la flexura stng devenind din nou retroperitoneal. El vine n raport cu rinichiul stng.

Fig. 231 Segmentele colonului 1-cecul, 2 unghiul hepatic, 3-unghiul splenic, 4-colonul descendent, 5-sigmoidul, 6 ampula rectal, 7 apendicele

Colonul sigmoid se ntinde ntre 1/3 medie a osului iliac i vertebra a 3-a sacrat. El este intraperitoneal fiind suspendat de mezosigmoid. Rectul este poriunea terminal a colonului, are o lungime de 15 cm i un calibru mare n poriunea ampular. Treimea superioar este acoperit de peritoneu care se reflect anterior spre uter i vagin la femeie i vezica urinar la brbat. n acest reces exist anse ileale i ansele colonului sigmoid. Canalul anal are o lungime de 3 cm i se termin la anus avnd un traiect oblic spre posterior.

300

Fig. 232 Relieful mucos al colonului

Cele 3 tenii care sunt mai scurte determin formarea haustrelor la nivelul colonului proximal. La nivelul colonului distal haustrele sunt rezultatul contraciei active a teniilor. Haustrele sunt separate prin falturi care nu circumscriu complet colonul. Ele sunt mai numeroase n segmentul proximal. Colonul are un coninut aeric mare care pe radiografiile simple, n decubit dorsal, se localizeaz mai ales n poriunea transvers care este situat mai anterior. 7.7.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE COLONULUI MALFORMAII CONGENITALE ABSENA ROTAIEI (MEZENTERUL COMUN) n acest caz, jejunul i ileonul sunt situate la dreapta liniei mediane, n timp ce colonul n stnga, cecul este anterior sacrului. Valva ileocecal se afl pe conturul drept al cecului. Duodenul nu mai are form de potcoav, segmentul II se continu cu jejunul. ROTAIA INCOMPLET Rotaia incomplet este asociat de obicei cu un defect de fixare. Cecul este mobil, flotant. Colonul ascendent are un mezou lung care predispune la volvulus. DUPLICAIA COLONULUI este o anomalie rar; uneori ea apare ca un al doilea lumen, dar de cele mai multe ori are un aspect chistic care nu comunic cu lumenul intestinal.
301

IMPERFORAIA ANAL ATREZIA I STENOZA COLONULUI MEGACOLONUL CONGENITAL ( BOALA HIRSCHPRUNG ) Megacolonul congenital reprezint o dilatare marcat a colonului, cu excepia rectului care are un calibru normal sau chiar redus. El este produs de absena celulelor ganglionare ale plexului mienteric, care determin o ntrerupere a peristalticii. Se poate asocia cu megavezic.

Fig. 233 Megacolonul congenital

Radiografia simpl abdominal evideniaz o distensie marcat a colonului cu aer i materii fecale. Diafragmele sunt ascensionate. Examenul cu bariu trebuie fcut cu precauie datorit posibilelor accidente. Astfel se recomand: utilizarea soluiilor saline pentru prepararea bariului presiunea de administrare s fie mic s avem posibilitatea sifonrii i suciunii) Clisma baritat evideniaz un rect cu calibru normal. n timp ce restul colonului este mult dilatat i alungit, trecerea ntre cele dou segmente se poate face brusc, abrupt sau poate exista un segment aganglionat mai lung al crui calibru poate fi normal dar este mai mic ca al colonului supraiacent. Evacuarea coninutului colic se face lent, o dat la 2-3 sptmni.

302

DIVERTICOLII COLONULUI Diverticolii pot fi congenitali, avnd toate straturile peretelui colic, sau dobndii; se localizeaz la nivelul anumitor segmente ale colonului (sigmoid) sau pe tot cadrul colic. Radioimagistic, apar ca imagini de plus de substan baritat cu colet, au structur omogen, sunt bine delimitai. Complicaii: - hemoragia - inflamaia - n acest caz conturul devine neregulat iar structura neomogen.

Fig. 234 Diverticolii colonului

Fig. 235 Diverticoli gigani la nivelul sigmoidului

303

TUMORILE COLONULUI TUMORILE BENIGNE POLIPII ADENOMATOI Frecvena polipilor adenomatoi variaz. Astfel, la autopsie ei sunt decelai ntr-o proporie de 30 - 40 %. Statisticile radiologilor indic o frecven de 5%, iar ale endoscopitilor de 10%. Frecvena polipilor crete cu vrsta. Localizare: mai ales la nivelul rectosigmoidului, colonului descendent, mai rar la nivele proximale. Histologic: exist adenoame tubulare, tuboviloase, viloase. Au potenial de malignizare direct proporional cu mrimea polipului. Radiologic, se evideniaz o imagine lacunar bine delimitat cu pedicol mai larg sau mai ngust, mai lung sau mai scurt. Atunci cnd pedicolul este proiectat ortograd, imaginea lui se suprapune polipului realiznd aspectul de plria mexican sau cocard. Conturul lacunei este bine delimitat, lobulat la formaiunile peste 2 cm. Polipii pot fi unici sau multipli. Nu exist criterii precise radiologice de apreciere a malignizrii. Singurul n msur s precizeze aceasta este examenul anatomopatologic. Dimensiunile polipilor sunt variabile. Potenialul de malignizare crete cu dimensiunea.

Fig. 236 Polipoza colic

304

SINDROMUL PEUTZ - JEGHERS Sindromul Peutz-Jeghers - asociaz polipozei gastrointestinale o pigmentaie mucocutanat, de obicei periorificial. LIPOMUL Se localizeaz n submucoas, n special la nivelul cecului, mai rar la nivelul seroasei. Este de obicei unic, mai rar multiplu. Radioimagistic - la examenul cu bariu - lipomul apare ca o lacun cu contur bine delimitat, neted, cu baza larg pe peretele colic. CT - confirm diagnosticul; valorile densitii fiind ntre -80 - (-120) HU LEIOMIOMUL LIMFANGIOMUL HEMANGIOMUL ENDOMETRIOZA TUMORILE MALIGNE CARCINOMUL PRIMAR Carcinomul primar colorectal este cea mai frecvent form de carcinom gastrointestinal care are un prognostic mai bun - rata de supravieuire fiind de 50%. Factorii favorizani sunt: colita ulceroas, boala Crohn, polipii, cancerul colic anterior, cancer n antecedentele heredocolaterale, carcinomul genital feminin, iradierea pelvisului, ureterosigmoidoneostomia, retinita pigmentar. Localizare: n aproximativ 50% din cazuri carcinomul se localizeaz la nivelul rectosigmoidului, 35% la nivelul cecului i colonului ascendent, restul n celelalte segmente colice. Anatomopatologic - exist mai multe forme crora le corespund aspecte radiologice caracteristice. Forma vegetant - este caracterizat prin dezvoltarea tumorii spre lumenul intestinal i are un prognostic mai bun ca celelalte forme. Forma anular - se dezvolt circumferenial, reprezint o leziune mai avansat i are un prognostic mai sever. Forma ulcerativ - este localizat la nivelul unei singure margini a colonului i poate evolua spre forma anular. Forma schiroas - infiltreaz peretele colonului (submucoasa i mucoasa) producnd o ngroare a lui fr a leza mucoasa.
305

IMAGISTICA CARCINOMULUI COLORECTAL Modificrile imagistice depind de forma anatomopatologic. n formele vegetante - se observ o imagine lacunar, la nceput mic, cu conturul net, care nu poate fi deosebit de un polip. Biopsia este, n acest caz, metoda cea mai sigur de diagnostic. Cnd vegetaia are dimensiuni mari, lacuna are un contur neregulat, prezint semitonuri i pinteni sau ulceraii. Formaiunea este ataat unei margini a colonului. Cnd formaiunea se dezvolt circumferenial, se produce o stenoz excentric cu contururi neregulate, pliuri ntrerupte, realizndu-se o imaginea n cotor de mr. Tumora se poate invagina n poriunea sntoas a colonului realiznd imagine n pantalon de golf. Tumorile mari ileocecale invagineaz n poriunea ascendent evideniindu-se o imagine lacunar caracteristic. Carcinoamele plate sunt rare; apar ca defect unilateral al conturului. Formele infiltrative produc o stenoz axial cu contur neregulat. Pliurile mucoase sunt infiltrate, peretele intestinal rigid. Calcificri intratumorale se ntlnesc rar observndu-se mai ales n adenocarcinoamele mucosecretante.

Fig. 237Cancer colic vegetant

306

Fig.238 Cancer anular colic

ULTRASONOGRAFIA Carcinomul produce o ngroare a peretelui intestinal realiznd un aspect n cocard sau de pseudoinel. COMPUTER TOMOGRAFIA Stabilete extensia procesului tumoral, invadarea organelor din jur, depisteaz adenomegaliile metastatice regionale i la distan precum i metastazele n alte organe COMPLICAIILE CANCERULUI COLORECTAL Ocluzia intestinal este produs n din cazuri de cancer colorectal. n localizrile cecale, semnele imagistice sunt caracteristice ocluziei la nivelul intestinului subire. Perforaii. Necroza tumoral poate produce perforaii cu formare de abcese pericolice intraperitoneal sau retroperitoneal. Colitele asociate, localizate de obicei deasupra tumorii, pot masca de cele mai multe ori leziunea de baz. Cuprinznd un segment lung al colonului - pliurile mucoase sunt mult ngroate, neregulate. Invaginaia colonului are un aspect de coild spring. Dei sensibilitatea metodei n dublu contrast este mare, 6% din carcinoame pot fi omise. Cauze: pregtire incorect, coexistena diverticulozei, deficite de tehnic. COLITA ULCEROAS Colita ulceroas este o afeciune inflamatorie, recidivant caracterizat prin diaree i rectoragie. Afecteaz vrstele decadei a 2-a i a 4-a. Boala lezeaz mai ales mucoasa, mai rar straturile profunde. Se localizeaz iniial la nivelul rectului, apoi se extinde retrograd afectnd
307

colonul, care se ngroa i se scurteaz. Seroasa este hiperemic. Ulceraiile sunt superficiale, mucoasa este hemoragic, granular i friabil i de multe ori se formeaz polipi inflamatori. Dup vindecare, ulceraiile dispar, suprafaa mucoasei rmne granular sau devine atrofic. Valva ileocecal este edemaiat, mrit n dimensiuni, incontinent. Ileonul terminal este afectat n 10% din cazuri (ileita back wash). Prognosticul bolii este dependent de mrimea implicrii colonului. Riscul displaziei i a malignizrii este mare n colita ulcerativ. Poriunea terminal a colonului se dilat, peretele colonic este subire, papiraceu realiznd megacolonul toxic. Ulceraiile alterneaz cu insule de mucoasa normal. Riscul perforaiei este mare. MODIFICRILE RADIOIMAGISTICE ALE COLITEI ULCEROASE Sigmoidoscopia i colonoscopia Diagnosticul colitei ulceroase are la baz metodele endoscopice i simptomatologia clinic. Radiografia simpl poate evidenia: un contur neregulat determinat de hipertrofia pliurilor mucoase contur spiculat produs de existena ulceraiei pierderea haustrelor i a falturilor interhaustrale peretele intestinal este ngroat n colitele fulminante datorit edemului din submucoas calibrul colonului transvers crete peste 8,5 cm (N=5,5) aerocolie localizat pe transvers Radiografia simpl trebuie repetat de mai multe ori ntr-o zi deoarece dilatarea toxic a colonului poate s se dezvolte foarte rapid. pneumoperitoneul indic perforaia absena coninutului stercoral n colon Examenul radioimagistic prin clism baritat n dublu contrast n colita ulceroas, examenul n dublu contrast nu necesit pregtire datorit faptului c mucoasa inflamat elimin rapid SDC. n fazele de inactivitate, este indicat pregtirea obinuit: laxative, regim alimentar, clisma evacuatorie. Dintre cele 2 metode: contrastul dublu este mult mai sensibil (97%) pentru diagnosticul colitei dect contrastul simplu (77%). Modificri radioimagistice: modificri ale mucoasei; aspect granular, fin sau grosolan, care este evident numai pe radiografia de fa. La o examinare mai atent, se observ c acest aspect este format din puncte fine i inele care corespund ulceraiilor superficiale i insulelor de edem al mucoasei.
308

 dispariia lizereului de siguran. conturul poate fi ntrerupt de ondulaii neregulate ori de mici plusuri de substan reprezentnd ulceraiile. Ele au o adncime sub 3 mm. dublul contur prin infiltrarea bariului ntre mucoas i submucoas modificri de tip polipoid determinate de inflamaia mucoasei dintre zonele ulcerate i de hipertrofia foliculilor limfatici.

Fig. 239 Modificrile n colita ulceroas

n fazele tardive se produc: Modificri de form (configuraie) a colonului care sunt determinate de: dispariia haustrelor dispariia falturilor dintre haustre lrgirea spaiului presacrat ngustarea rectului (poate fi produs de spasm, cnd reducerea calibrului colic e mai mare de , este vorba de stenoz ngustarea i scurtarea colonului tergerea unghiurilor colonice

309

Fig.240 Aspectul imagistic n colita ulcero-hemoragic

Polipii inflamatori sunt prezeni n 15-20%, apar att n perioadele de evoluie active ale bolii ct i n perioadele de vindecare. Diferena ntre polipii din faza activ i de vindecare se face examinnd mucoasa din jur care n perioada de vindecare e lipsit de granulaie i ulceraii. Polipii apar ca lacune sesile sau filiforme, bine delimitate fr pedicol. n evoluie, polipii pot regresa, cte unul dintre ei se poate mri mult (polip gigant) putnd fi comparat cu un carcinom. SCINTIGRAFIA Scintigrafia efectuat cu leucocite marcate cu In (Indiu), n fazele active ale colitei ulceroase arat o captare a izotopului la nivelul intestinal. De asemenea, este posibil msurarea eliminrii leucocitelor marcate n scaun. Fiind neinvaziv, metoda este indicat mai ales bolnavilor gravi la care celelalte metode de investigaie nu pot fi aplicate. Scintigrafia este important pentru decelarea activitii bolii i aprecierea rspunsului la tratament. 7.8 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR APENDICELUI Apendicele emerge de pe faa intern a cecului, se dirijeaz median i inferior. n 75% este situat anterior cecului, iar n 25% este retrocecal.

310

Fig.241 Apendicele opacifiat cu SDC

APENDICITA ACUT Apendicita acut reprezint 25% din urgenele abdominale. n formele clasice nu este necesar evaluarea imagistic care ar crete riscul perforaiei. n formele atipice, se recomand radiografia simpl, ultrasonografia, CT. Radiografia abdominal simpl evideniaz: fecaliii calcificai - apendiculolii care apar ca opaciti de 0,5 - 2 cm, rotunzi, ovali, stratificai nivele hidroaerice n ileonul terminal i cec apendice umplut cu aer tergerea marginii psoasului opacitate n fosa iliac dreapt sau deformarea coninutului gazos cecal aerocolie - produs de peritonit Examenul cu contrast simplu sau dublu este indicat n formele cronice. El evideniaz: neregulariti ale lumenului neopacifierea, opacifierea incomplet (au valoare redus ca semne solitare) deformarea cecului, induraie a peretelui intestinal, coil spring appearance sau o mas nodular mase inflamatorii care deformeaz faa posterioar i lateral a colonului - n apendicele retrocecal cnd vrful apendicelui se afl n pelvis, sigmoidul apare spastic ULTRASONOGRAFIA Este important n diagnosticul apendicitei acute. Cu un transducer de frecven nalt, se comprim gradat fosa iliac dreapt. n apendicita acut se evideniaz o structur tubular sau rotund cu centrul lipsit de ecouri, nconjurat de un strat ecogenic reprezentnd mucoasa i un strat
311

lipsit de ecouri corespunznd peretelui edemaiat, ngroat. Abcesele periapendiculare apar ca zone transonice, cu ecouri n interior, localizate n fosa iliac dreapt. Se poate face drenajul lor echoghidat. Imaginea hiperecogen cu con de umbr posterioar sugereaz apendiculoliii. COMPUTER TOMOGRAFIA - CT evideniaz abcesele periapendiculare i pericecale - zone hipodense (sub 20 HU) cu bule de gaz care deformeaz cecul sau ansele intestinale adiacente. Conturul abcesului devine hiperdens dup contrast. - CT apreciaz extinderea acestui abces; difereniaz abcesul de flegmonul periapendicular (are conturul difuz), permite drenajul abceselor NEOPLASMUL APENDICULAR Tumorile apendiculare pot fi tumori carcinoide, tumori epiteliale benigne, adenocarcinoame. Ele sunt descoperite cu ocazia apendicectomiei. Se manifest ca apendicite sau mucocele.

312

CAPITOLUL 8 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AFECIUNILOR FICATULUI I CILOR BILIARE 8.1 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR HEPATICE Ficatul, organ parenchimatos, beneficiaz mai puin de investigaia radiologic, care nu poate sesiza diferene mici de densitate. Echografia, CT simpl i spiral cu i fr contrast, IRM, scintigrafia reprezint metode imagistice de elecie pentru diagnosticul hepatopatiilor difuze sau circumscrise. Metode de examinare radioimagistic Radiografia simpl a regiunii hepatice poate evidenia o modificare a organelor din jur. Astfel, n hepatomegalie se descrie: poziia nalt a diafragmului deplasri ale gazului din unghiul hepatic al colonului deplasarea bulei de gaz a stomacului boseluri pe conturul superior al diafragmului n: chist hidatic, tumor benign, tumor malign prezena de calcificri n procese inflamatorii: TBC, bruceloz, abces hepatic, histoplasmoz, echinocoroz, tumori, ateromatoz, micoze calculi radioopaci/micti n cile biliare intrahepatice prezena de gaz n cile biliare - n fistulele biliodigestive prezena de gaz n vena port n infarctul mezenteric.

Fig. 242 Aspect normal echografic hepatic 313

Ultrasonografia i CT sunt metodele imagistice cele mai indicate pentru diagnosticul hepatopatiilor difuze i focale.

Fig. 243 Computertomografia hepatic

Arteriografia selectiv a trunchiului celiac, cu vizualizarea arterei hepatice, pune diagnosticul n afeciunile vasculare: anevrisme, malformaii vasculare (fistule arterio-venoase), tromboze, afeciuni parenchimatoase hemangioame, tumori. Cateterismul A.H. este utilizat i n scop terapeutic pentru chimioterapia i embolizarea tumorilor. Pasajul baritat confirm creterea n dimensiuni a ficatului. Astfel, n hepatomegalie, mica curbur a stomacului este amprentat, rotunjit. Stomacul n totalitate este mpins spre stnga. Unghiul hepatic al colonului este deplasat inferior. IRM este util n special n diagnosticul proceselor expansive hepatice. Aspectul ultrasonografic i CT normal al ficatului: ficatul este un organ parechimatos omogen situat subdiafragmatic n dreapta, are densitatea cea mai mare, 62-65HU i o structur fin granular; este format din doi lobi, limita dintre ei fiind reprezentat de o linie care pornete de pe faa inferioar i conine ligamentul rotund sau de linia care unete vena cav inferioar cu vezicula biliar i peretele abdominal iar n partea superioar de vena hepatic medie.

314

Fig. 244 Imagistica ficatului prin IRM

Hilul hepatic conine vena port, artera hepatic i calea biliar principal. Vena port este situat latero-extern, calea biliar medial iar artera hepatic anterior cii biliare. Artera hepatic, ramura trunchiului celiac se divide n ramuri lobare i segmentare. Venele suprahepatice n numr de 3 converg spre vena cav inferioar. Vena port (12-14mm.) se divide la nivelul hilului hepatic n dou ramuri, vena port dreapt (4mm.), cu traiect orizontal, i vena port stng dispus perpendicular.

Fig. 245 Segmentaia hepatic

Vena cav inferioar are o form oval i este nconjurat de esut hepatic n poriunea sa superioar. Ficatul poate fi divizat n 8 segmente.

315

8.2 AFECIUNILE PARENCHIMULUI HEPATIC HEPATOPATII DIFUZE Hepatita acut i cronic nu produc modificri specifice; examenul ultrasonografic i CT. sunt utile, n acest caz, pentru infirmarea dilatrii cilor biliare intrahepatice caracteristice icterului mecanic. Steatoza hepatic reprezint acumularea de grsimi la nivelul hepatocitelor; ea poate fi focal sau difuz. Ultrasonografic: hepatomegalie, hiperreflectivitate anterioar cu atenuare posterioar, venele hepatice bine vizibile pn la periferie. La examenul CT valorile densitii hepatice sunt sczute uneori foarte mult. Cirozele hepatice Ultrasonografic i CT. Se constat: - modificri de structur hepatic: heterogenitate, hiperreflectivitate anterioar cu atenuare posterioar, venele hepatice nevizualizate. - modificri de volum - cretere hepatic global sau parial (lob hepatic stng, lob caudat, atrofia lobului hepatic drept) - atrofie - modificri ale contururilor hepatice - contur neted - contur neregulat (micro sau macronodular) - ascita (ultrasonografic imagine transsonic, CT imagine hipodens cu valori lichidiene) este localizat perihepatic, perisplenic, n fundul de sac Douglas, spaiile laterocolice, punga Morrison; ansele intestinale plutesc n lichid realiznd aspect de coral sau clu de mare - splenomegalie, dilatarea venei splenice cu aspect de varice n hil - hipertensiune portal: dilatarea VP, VS, VMS, (varice esofagiene, splenice, retroperitonele, n peretele vezicii biliare, inversare de flux portal) - repermeabilizarea venei ombilicale

316

Fig. 246 Ciroza hepatic CT

HEPATOPATII CIRCUMSCRISE Leziunile hepatice circumscrise, din punct de vedere al comportamentului fa de ultrasunete, pot fi transsonice sau ecogene. CT ele pot fi hipodense, izodense i hiperdense. Hepatopatii circumscrise transsonice (ultrasonografic), hipodense (CT) Chistele hepatice Chistele apar ca zone transsonice cu hiperreflectivitate posterioar, omogene, sau hipoecogene cu perete subire de form rotund sau ovalar, unice sau multiple (polichistoz hepatic ce poate fi asociat cu polichistoza renal, pancreatic, splenic sau ovarian). Chistele biliare sunt localizate de cele mai multe ori periferic, subcapsular, avnd diametrul de 4cm. Boala Caroli este caracterizat prin existena unor formaiuni chistice pe traiectul cilor biliare. Chistul hidatic hepatic poate fi unic sau multiplu, aspectul imagistic fiind variabil cu faza de evoluie. Apare ca o imagine transsonic sau hipoecogen bine delinitat, omogen. Uneori poate fi vizualizat detaarea parial a membranei proligere, vezicule fice i imagini calcare.

317

Fig. 247 Chist hidatic hepatic-CT

Hepatopatii circumscrise solide Tumorile benigne: adenomul, focarul de hiperplazie nodular, hemangiomul, nodulul de regenerare, au aspecte imagistice specifice. Tumorile maligne: Tumori maligne primitive (carcinomul hepatic, carcinomul hepatic fibrolamelar i colangiocarcinomul). Carcinomul hepatic apare frecvent la bolnavii cu ciroz. Leziunile sunt unice dar, de foarte multe ori, sunt multiple fiind formate dintr-o mas tumoral mare acompaniat de mase nodulare mici. Ultrasonografic, apar ca imagini izoecogene, hipoecogene, n cocard sau imagini cu ecogenitate mixt; CT ca zone hipodense, izodense sau hiperdense cu structur neomogen care se ncarc rapid i precoce cu SDC, au un contur neregulat, dimensiuni variabile, se asociaz frecvent cu tromboza venei porte. Tumorile hepatice maligne secundare

Fig.248 Metastaze hepatice-aspect IRM

Pot avea mai multe aspecte imagistice:

318

- zone hiperecogene, hiperdense unice sau multiple, - zone hipoecogene sau hipodense - zone n cocard - zone hiperdense, hiperecogene la periferie avnd centrul hipodens sau hipoecogen - infiltraie heterogen a parenchimului hepatic Ecografia i CT sunt utile n tratamentul tumorilor hepatice maligne (alcoolizri). 8.3 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR CILOR BILIARE Metode radioimagistice de examinare Ultrasonografia este metoda imagistic de prim intenie, este metoda screening pentru explorarea cilor biliare. Ea a nlocuit cu succees colecistocolangiografia fiind o metod neinvaziv, simpl, ieftin, rapid, bine suportat de bolnav. Radiografia simpl a hipocondrului drept este deosebit de util, ea putnd pune n eviden: - calculi radioopaci i micti localizai la nivelul colecistului i cilor biliare - calcificarea pereilor veziculari (vezicula de porelan)

Fig.245 Vezica de porelan

- bila calcic. Cnd coninutul biliar are o concentraie crescut de calciu, n vezicula biliar ea se opacifieaz spontan
319

- prezena de aer n cile biliare (aerobilie) - imagine radiotransparent n cile biliare

Fig. 246 Aerobilie CT

- semne indirecte din partea organelor vecine cu vezicula biliar (ex. deformri bulbare n cazul n care vezica biliar este mrit). Radiografia cu substan de contrast Pentru vizualizarea cilor biliare se utilizau substane de contrast iodate, care se excret pe cale hepatic: Pobilan, Biligrafin, Endomirabil, Razebil, Acid iopanoic. n funcie de modul de administrare, distingem urmtoarele metode: Colecistografia oral se bazeaz pe principiul de asociere a unei substane iodate (Razebil i Acid iopanoic) la o substan care are proprietatea de a se elimina prin ficat, respectiv prin bil i pe proprietatea veziculei biliare de a reine i concentra substanele iodate nu se mai utilizeaz Colecistografia i colecistocolangiografia intravenoas const n administrarea substanei de contrast (Pobilan, etc.) pe calea intravenoas. Este o metod de opacifiere rapid, att a veziculei biliare, ct i a cilor biliare. SDC ajunge direct n ficat de unde, mpreun cu bila, este eliminat prin cile biliare intra- i extrahepatice n vezicula biliar. n cazul administrrii intravenoase, substana de contrast nu mai este concentrat de vezicula biliar, deci prin aceast metod nu putem studia starea mucoasei veziculare. Substana de contrast se injecteaz lent intravenos, deobicei n perfuzie, iar radiografiile se efectueaz la diferite intervale de timp; la 15-30 minute de la injectare, se opacifiaz ramurile canalului hepatic, la 30-40 minute coledocul, la 11/2 - 2 ore vezicula biliar.
320

Pentru o mai bun opacifiere a veziculei biliare i a canalelor biliare, putem utiliza morfina sau codeina care produc un spasm puternic al sfincterului lui Oddi, favoriznd acumularea substanei de contrast n cile biliare. Colangiografia peroperatorie - metod de explorare cu substan de contrast administrat direct n cile biliare prin puncie a canalului cistic dup ligatura captului biliar al acestui canal sau prin tubul Kehr. Ea este obligatorie la bolnavii cu litiaz vezicular pentru depistarea eventual a unor calculi migrai n cile biliare. Concentraia substanei de contrast trebuie s fie mai sczut, 25%, pentru a putea vizualiza i calculii de dimensiuni mai mici. Colangiografia postoperatorie - este obligatorie nainte de scoaterea tubului Kehr. Colangiografia transparietohepatic Aceast metod este indicat n obstruciile mecanice de lung durat ale cii biliare principale, asociate cu insuficien hepatic. Ea se efectueaz prin puncie hepatic transcutanat. n momentul ptrunderii acului ntr-un canal hepatic dilatat, se injecteaz SDC i se efectueaz o radiografie a regiunii hepatice.

Fig. 247 Colangiografia obstrucie coledocian

Pe aceeai cale pot fi introduse i stent-urile pentru meninerea permeabilitii cilor biliare. Colangiografia radioizotopic const n administrarea de izotopi radioactivi tip HIDA, PIPIDA - care se excret pe cale biliar. Se marcheaz momentul apariiei izotopului n duoden i se studiaz morfologia cii biliare principale.
321

ERCP - metod imagistic modern de diagnostic a bolilor cilor biliare i n acelai timp metod terapeutic, permind extracia calculilor coledocieni jos situai sau sfincterotomiile. Se vizualizeaz sfincterul Oddi cu ajutorul fibroscopului cu vedere lateral. Se cateterizeaz coledocul i se injecteaz substana de contrast. Se efectueaz radiografii ale regiunii hepatocolecistice.

Colangio-IRM - vizualizeaz neinvaziv cile biliare prin utilizarea unor secvene adecvate (RARE, HASTE).

Fig. 248 ERCP

Anatomia radioimagistic normal a cilor biliare

322

Fig. 249 Colangio IRM

Majoritatea autorilor descriu o cale biliar principal, reprezentat de canalul coledoc i hepatic, i o cale biliar secundar reprezentat de vezicula biliar i canalul cistic.

Fig 250 Anatomia cilor biliare

Vezicula biliar are form piriform, este situat laterovertebral, la nivelul T12- L4. Ea prezint patru poriuni: fundul, corpul veziculei, infundibulul vezicular, colul vezicular i canalul cistic. Vezicula biliar are urmtoarele funcii: funcia de rezervor biliar funcia de concentraie i resorbie funcia de secreie funcia de contractibilitate. n perioadele interdigestive, sfincterul lui Oddi este nchis, iar bila secretat de ficat se adun n coledoc de unde reflueaz, prin canalul cistic, n vezicula biliar. Evacuarea veziculei biliare se face n timpul digestiei cnd alimentele trecnd prin duoden, produc un reflex care deschide sfincterul lui Oddi. Poziia veziculei biliare depinde de constituia bolnavului. La hiperstenici, vezicula este sus situat, sub ficat avnd direcia aproape orizontal iar la astenici, vezicula este jos situat chiar la nivelul crestei iliace i este paralel cu coloana vertebral. Ultrasonografic, vezicula bilar apare ca imagine transsonic piriform avnd un perete ecogen cu grosime de 3-4mm i dimensiunile de 5/8/4 cm. Cile biliare apar ca structuri tubulare cu pereii hiperecogeni. Hepaticul drept este situat anterior ramurei drepte a venei porte avnd diam. de 4mm, coledocul este situat anterior venei porte avnd diametrul de 6mm. CT cile bilare intrahepatice nu sunt vizualizate, canalul hepatic apare localizat n hil, canalul coledoc se vizualizeaz n poriunea
323

posterioar a capului pancreatic. Vezicula biliar are o form i poziie variabil, ea este situat caudal hilului hepatic i medial lobului hepatic drept; valorile densitii sunt situate ntre 0-25UH, peretele vezicular este greu vizibil datorit absenei esutului adipos din jur. Modificri radioimagistice n afeciunile cilor biliare Diskineziile biliare Prin diskinezie biliar se nelege tulburarea kineticii i tonusului cilor biliare. Diskineziile se mpart n dou mari grupe: 1. Diskineziile hipoton-hipokinetice, din care fac parte colecistatonia i diskinezia hipoton a sfincterului lui Oddi. Colecistatonia se caracterizeaz prin vezicul biliar mare, care se contract foarte slab dup Boyden, se evacueaz foarte lent n absena unui obstacol la nivelul cisticului. Radiologic, vezicula este slab opacifiat sau ne opacifiat. Diskinezia hipoton a sfincterului lui Oddi (insuficiena sfincterului) produs de cauze diferite: tulburri neuro-endocrine, senilitate, etc. Radiologic, vezicula biliar nu se opacifiaz sau se opacifiaz slab, iar substana de contrast se vede n intestin. Uneori, examenul baritat al duodenului pune n eviden refluxul bariului n ampula lui Vater. Dac dup 15 minute de la injectarea substanei de contrast, se injecteaz 0,01 g morfin subcutanat, se produce o hipertonie oddian, care face ca vezicula biliar s se opacifieze. 2. Diskineziile hiperton-hiperkinetice sunt reprezentate de: diskineziile hipertone oddiene, diskineziile infundibulo-cistice i diskineziile hiperkinetice. Litiaza biliar Calculii biliari, n majoritatea cazurilor, au sediul n vezicula biliar. Dup compoziia lor chimic, sunt calculi biliari de colesterin (radiotranspareni) i calculi de bilirubinat de calciu sau carbonat de calciu (radioopaci). Dup sediul unde se gsesc, litiaza poate fi: vezicular, cistic, hepatic, coledocian, n cazul calculilor radioopaci, metoda de examinare radiologic este radiografia pe gol a ficatului care ne pune uor n eviden opaciti intense calcare, unice sau multiple, situate n hipocondrul drept.
324

Calculii micti de colesterin la centru, acoperii la periferie de sruri de calciu, apar ca opacitai poliedrice intens opace la periferie sau stratificate. Diagnosticul diferenial al calculilor radioopaci trebuie fcut cu: calculii renali, ganglionii mezenterici calcificai, resturi de bariu sau corpuri strine n colon, calculi pancreatici, calcificri intrahepatice, calcificri n TBC renal, calcificri n glanda suprarenal dreapt, coprolii calcificai, etc. Pentru diagnosticul diferenial radiologic al calculilor veziculei biliare, cu cei renali, este necesar radiografia de profil a abdomenului. n cazul calculilor renali, opacitile sunt situate posterior, la nivelul coloanei vertebrale, iar a celor veziculare, opacitile sunt situate anterior. Calculii formai din colesterin, sunt transpareni la razele Roentgen, astfel nct ei pot fi pui n eviden prin ultrasonografie i colecistografie. Ei apar ca imagini lacunare, n interiorul opacitii veziculei biliare. Ei trebuie difereniai de polipii de colesterol, adenoame, edem al mucoasei, corpi strini, tumori maligne, etc.

Fig.251 Litiaza biliar-reprezentare schematic-calculi radioopaci respectiv calculi radiotranspareni

325

Fig. 252 Calculi radiotranspareni -colecistografie

Calculii mici i foarte mici, deseori, nu dau imagine radiologic fiind mascai de substana de contrast. Deseori, calculii mici nu se vizualizeaz dect n ortostatism, cnd plutesc deasupra bilei pe o linie orizontal. Ultrasonografic, calculii apar ca imagini hiperecogene cu con de umbr posterioar, mobile, unice sau multiple. n colecistitele atrofice, n care exist o reducere important a volumului vezicular, se va evidenia o imagine hiperecogen de dimensiuni mai mari cu con de umbr posterioar (semnul cochiliei).

Fig. 253 Echografie-litiaza vezicular respectiv sludge biliar

Ultrasonografia pune n eviden calculii indiferent de structura lor chimic. CT depisteaz litiaza n 80-90% din cazuri. Radiodensitatea bilei oscilnd ntre 1-80 HU, calculii pot fi izodeni i n acest caz nu se vd, hipodeni cum este i n cazul calculilor de colesterin care datorit
326

fenomenului de vacuum au valori de densitate negativ (uneori se evideniaz trei crivaje liniare-orizontale semnul Mercedes-Benz) sau hiperdeni datorit coninutului de calciu. Litiaza coledocului este asociat foarte des cu litiaza veziculei biliare. n litaza coledocului, colangiografia cu Biligrafin evideniaz, n cazul calculilor radiotranspareni, imagini lacunare asociate cu dilatarea supraiacent a coledocului.

Fig. 254 Litiaza vezicular i coledocian

Ultrasonografic, calculul apare ca imagine hiperecogen cu con de umbr posterioar asociat cu dilatarea ci biliare n amonte i care poate fi mai bine vizualizat dup administrarea unui prnz colecistochinetic. Litiaza cisticului este greu de pus n eviden. Lipsa de opacifiere a veziculei biliare poate constitui un indiciu al existenei calculilor. Inflamaiile veziculei biliare Colecistita acut este caracterizat prin: - ngroarea peretelui vezicular care, ultrasonografic, realizeaz o imagine cu structur ecogen n sandwich (dou linii hiperecogene care delimiteaz o zon hipoecogen) - creterea ecogenitii i a densitii coninutului biliar - prezena de calculi - pericolecistit: imagine hipoecogen ultrasonografic, hipodens CT, care nconjoar vezicula biliar, uneori, mbrcnd aspectul de abcese pericolecistice Colecistita cronic este caracterizat prin:
327

- perete colecistic ngroat, hiperecogen, hiperdens - micorarea volumului vezicular Colesteroloza - polipii de colesterol sunt ataai peretelui vezicular, au dimensiuni sub 0,5 cm Imagistic ultrasonografic - ei apar ca zone hiperecogene cu hiperreflectivitate posterioar n coad de comet. CT ei realizeaz mici imagini hiperdense bine delimitate ataate peretelui vezicular.

Fig.255 Colesteroloza

Tumorile veziculare - tumorile benigne - adenoamele realizeaz, ultrasonografic, imagini hiperecogene cu diametru peste 1cm fixate pe peretele vezicular iar CT ca imagini hiperdense bine delimitate cu aceleai carcteristici - adenomiomatoza vezicular const n ngroarea parial sau complet a peretelui vezicular asociat cu diverticoli intramurali - tumorile maligne survin n 75% din cazuri pe fondul unei litiaze. Ultrasonografic, realizeaz o imagine hiperecogen cu contur neregulat, aderent de peretele vezicular care crete rapid n dimensiuni i invadeaz parenchimul hepatic din jur. CT, adenocarcinomul vezicular apare ca o formaiune intravezicular de densitatea prilor moi care invadeaz rapid hilul hepatic, pancreasul i duodenul.

CAPITOLUL 9
328

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR PANCREASULUI Metode radioimagistice de examinare Pancreasul, organ retroperitoneal, este puin accesibil explorrii radiologice. Introducerea metodelor imagistice (ecografie, CT, IRM, tomografie prin emisie de pozitroni) a constituit un real progres pentru diagnosticul afeciunilor pancreatice. Metodele radiologice de examinare ale pancreasului le clasificm n metode directe i metode indirecte. Metodele directe Ultrasonografia Radiografia simpl a lojei pancreatice este util pentru decelarea calcificrilor pancreatice specifice pancreatitei cronice i a calculilor din canalele pancreatice. De asemenea, se pune n eviden aerograstria, aeroenteria, aerocolia; aa numita "ansa sentinel" pe care le ntlnim n pancreatitele acute. Enzimoragia pancreatic produce o parez a musculaturii netede a acestor sectoare a tubului digestiv cu acumulare de aer. Tomografia liniar evideniaz mai bine calcificrile i calculii, eliminnd suprapunerile straturilor anterioare sau posterioare ale pancreasului. CT i IRM, cu i fr contrast, reprezint metode performante de diagnostic ale afeciunilor pancreatice. ERCP (endoscopic retrograd colangio-pancreathography) este o metod direct de examinare a canalelor pancreatice, cu substan de contrast. Se repereaz papila, cu ajutorul fibroscopului cu vedere lateral, i se introduce un cateter n ampula Vater. Sub control fluoroscopic, se injecteaz 5 ml substan de contrast i se efectueaz radiografii ale regiunii pancreatice.

329

Fig. 256 ERCP

Arteriografia - utilizat n trecut pentru diagnosticul tumorilor - a fost astzi abandonat n favoarea CT i IRM. Metode indirecte Pancreasul, avnd relaii de vecintate cu stomacul, duodenul, colonul i rinichiul, poate produce modificri ale acestora. Pentru evidenierea lor se utilizeaz tranzitul baritat i urografia. Procesele expansive ale capului pancreatic produc modificri ale cadrului duodenal. n pseudochistele pancreatice, cadrul duodenal este mult lrgit, calibrul ngustat, conturul marginii interne este neted. Antrul gastric este mpins superior i ngustat.

n cancerul de cap de pancreas, cnd tumora e mic nu se evideniaz radiologic. Diagnosticul se pune ultrasonografic i CT. Formaiunile de dimensiuni mari, localizate n vecintatea duodenului, produc lrgirea moderat a cadrului. Infiltrarea peretelui duodenal determin ngroarea pliurilor de la acest nivel precum i un aspect neted al conturului intern al cadrului duodenal (semnul rabotajului).
330

Fig. 257 Modificrile gastro-intestinale n afeciunile pancreatice

Fig. 258 Infiltrarea peretelui duodenal

Procesele expansive ale corpului pancreatic amprenteaz antrul i sinusul gastric mpingnd n jos unghiul lui Treitz, mresc distana dintre faa posterioar a stomacului i faa anterioar a corpilor vertebrali. Tumorile cozii pancreatice invadeaz unghiul splenic al colonului, subocluzia fiind n acest caz un simptom constant ntlnit. Irigografia este util n acest caz preciznd existena i gradul stenozei colice, eventual prezena de fistule. Colangiografia evideniaz invadarea i compresiunea canalului coledoc. Dilatarea cilor biliare suprapancreatice i a veziculei biliare contituie semnul lui Courvoisier-Terriere. Urografia evideniaz extensia renal a procesului proliferativ a cozii pancreasului. ULTRASONOGRAFIA PANCREASULUI Aspectul normal Pancreasul este localizat retroperitoneal n dreptul lui L1, L2, are form de rachet de hochei, ecogenitate mai mare ca a ficatului i splinei, ea crete cu vrsta datorit infiltraiei grsoase i fibrozei. Pancreasul este situat anterior vaselor mari, aort i vena cav inferioar, element de reper fiind vena splenic care mrginete posterior capul i coada. Capul este situat ntre vena cav inferioar i vena port. Diametrele: cap - 30mm, corp-25mm, coad - 20mm.

331

Fig.259 Aspect normal ultrasonografic al pancreasului

Pancreatita acut Pancreasul este mrit n dimensiuni, hipoecogen cu contururi difuze. n formele hemoragice, apar zone de ecogenitate normal ntr-un pancreas hipoecogen. n pancreatita necrotic, apar zone mai intens hipoecogene, imprecis delimitate. Concomitent poate s apar ascit, reacie pleural, infiltraie lichidian a mezourilor i fasciei Gerota. Complicaii: pseudochistul, abcesul, flegmonul. Pseudochistul se evideniaz ca o zon transsonic bine delimitat de un perete de 3mm., poate fi localizat intrapancreatic, subcapsular, parapancreatic (fascia Gerota, ligamentul pancreaticosplenic, intrasplenic, mezenteric). El poate fi evacuat prin puncie ghidat eco sau CT. Pancreatita cronic Pancreatita cronic poate mbrca dou aspecte: Pancreatita cronic hipertrofic; poate afecta pancreasul n totalitate sau parial. Este caracterizat prin: pancreas mare, de aspect pseudotumoral, ecodens, cu contur neregulat, difuz. Pancreatita atrofic caracterizat prin: pancreas cu dimensiuni reduse, wirsung dilatat, moniliform, prezena de calcificri (arii hiperecogene cu con de umbr posterioar) i calculi, ecogenitate neuniform Tumorile pancreatice Clasificare: Tumori pancreatice benigne Tumorile pancreatice maligne Tumori neendocrine - adenocarcinoame, carcinoame, sarcoame
332

Tumori endocrine - insulinoame, gastrinoame (sunt mici 7-17mm); glucagonoamele, vipoamele (dimensiuni mai mari). Ultrasonografic: - imagine hipoecogen cu contur bine delimitat printr-o zon reflectogen dat de scleroza peritumoral - denivelarea contururilor pancreasului - dilatarea cilor biliare extrahepatice - nglobeaz VMS i AMS - tomboz a VP i a VMS - dac sunt localizate cefalic, Wirsung-ul se dilat n poriunea corporeal i caudal - comprimarea structurilor anatomice din jur, VCI - adenopatie regional - metastaze retroperitoneale COMPUTER TOMOGRAFIA PANCREASULUI Aspectul normal Pancreasul este orientat oblic pornind din hilul splenic, trece anterior venei splenice apoi devine vertical descendent terminndu-se cu procesul uncinat. Vena splenic reprezint reperul major de identificare a pancreasului. El are densitate de 40-50UH.

Fig. 260 Imaginea computer tomografic a pancreasului

Pancreatita acut
333

n pancreatita acut edematoas aspectul poate fi normal. De cele mai multe ori, putem evidenia o mrire localizat sau generalizat a organului avnd densitate sczut sau normal. n pancreatita seroexudativ se observ: - mrirea n dimensiuni a pancreasului, contururi difuze, densitate sczut - exudat peripancreatic, pararenal anterior drept sau stng care produce o ngroare a fasciei Gerota, exudat n mezocolonul transvers, mezenter, ligament gastrohepatic, gastrosplenic, gastrocolic. El poate ptrunde, superior, n mediastin, spre spaiul pericardiac. n pancreatita hemoragic apar zone localizate sau generalizate hiperdense cu contur neregulat. n pancreatita necrotic se evideniaz zone hipodense care au tendina s conflueze i au un contur neregulat. Complicaii: - pseudochistul, - flegmonul - abcesul -complicaii vasculare (pseudoanevrisme, obstrucii arteriale) Pancreatitele cronice Forma hipertrofic apare ca o mas focal localizat n regiunea cefalic sau difuz afectnd ntreg organul. Parenchimul este neomogen i mai dens datorit fibrozei. Se pot observa calculi intraductali i calcificri. Cile biliare pot fi dilatate datorit compresiunii sau unor zone de stenoze multiple.

Fig.261 Pancreatita cronic

334

Forma atrofic este caracterizat printr-un pancreas mic cu contururi bine delimitate, neomogen, ductul pancreatic dilatat, cu contur neregulat. Lobulii pancteatici sunt atrofiai, exit o sclerolipomatoz interlobular. Tumorile pancreatice n ordinea frecvenei, tumorile se pot localiza: - n regiunea cefalic 60% - n regiunea corporeal 15% - nregiunea caudal 5% - difuze 20% Tumorile cefalice, avnd n vedere localizarea n vecintatea duodenului i a cii biliare, se diagnosticheaz mai devreme i la dimensiuni mai mici ca cele localizate n corp i coad. CT nativ, se pot realiza urmtoarele aspecte: - mas izodens sau hipodens care nu deformeaz pancreasul - mas izodens sau hipodens care deformeaz local conturul pancreatic - mas izodens care produce atrofia corpului i a cozii - mas neomogen - mas hiperdens - n pancreas infiltrat gras - dup administrare de SDC, intensitatea tumorii este mai mic ca esutul pancreatic din jur ceea ce face ca ea s par ca zon hipodens. Vasele trunchiului celiac i AMS sunt dilatate, opace, obliterate, se dezvolt circulaia colateral. Limfadenopatia parapancreatic, periaortic, pericav, periportal nu poate fi uneori difereniat de pancreas formnd mas comun. Diagnosticul se face prin injectare de SDC care impregneaz diferit ganglionii i pancreasul. Datorit lipsei capsulei pancreatice, metastazele apar devreme avnd urmtoarea localizare, n ordinea frecvenei: ficat, ganglioni regionali, peritoneu, plmni; la fel, prin contiguitate, se produce invadarea organelor din jur. Tumorile celulelor insulare Din punct de vedere funcional exist 2 tipuri de tumori insulare: 1. tumori ale celulelor hormonal inactive 2. tumori ale celulelor hormonal active

1. Tumori hormonal inactive

335

Se pune diagnosticul tardiv producnd simptome datorit dimensiunilor sau metastazelor. Ele au diametre mari, cuprinse ntre 3-24 cm. Dup contrast devin parial hipodense. 2. Tumori hormonal active Semnele funcionale sunt evidente, dependente de hormonul secretat: insulinom, gastrinom, glucagonom, somatostionom. De obicei, dimensiunile sunt mici, sub 2 cm, pot fi unice sau multiple. CT - ele nu afecteaz contururile organului de aceea se evideniaz numai cu SDC cnd devin hiperdense. Adenoamele chistice Sunt rare, reprezentnd 10% din chistele pancreatice. Exist 2 forme: - adenoame microchistice (chistadenoame seroase) - adenoame macrochistice (chistadenoame mucinoase) Limfomul - seamn cu tumora primar dar implicarea ganglionilor peripancreatici, retoperitoneali i mezenterici ne orienteaz spre diagnosticul de limfom. Semnele de difereniere sunt: - existena unui plan grsos de separare ntre ganglioni i pancreas - deplasarea anterioar a pancreasului

CAPITOLUL 10 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR SPLINEI Splina, ca i pancreasul, se exploreaz prin metode radiologice directe i indirecte, care trebuie completate cu metodele imagistice moderne - ultrasonografia, CT, IRM, tomografia cu emisie de pozitroni, angiografia selectiv, etc. Metode directe de examinare Radiografia simpl poate evidenia: deplasarea superioar a diafragmului n splenomegalie sau tumori splenice deplasarea stomacului i unghiului splenic al colonului prin modificarea topografiei bulei de gaz i a gazelor din unghiul splenic al colonului calcificri ale venelor (flebolii), arterelor (ateromatoz), ale parenchimului (chist hidatic, dup afeciuni inflamatorii, tumori, infarcte)
336

Ultrasonografia este o metod simpl, neinvaziv, care permite aprecierea localizrii, formei, contururilor, mrimii i a structurii splinei.

Fig. 262 Ecografie normal splin

Computer tomografia aduce elemente n plus referitoare la modificri, chiar minime ale densitii, fcnd posibil decelarea unor formaiuni chiar de dimensiuni mici. Ea se efectueaz cu i fr substan de contrast.

Fig. 263 Tomografie computerizat splina

Splenoportografia percutan Reprezint o metod de explorare cu substan de contrast a venei splenice i a venei porte. Se puncioneaz, transcutan, vena splenic injectndu-se substane de contrast hidrosolubile nonionice 20-40 ml, urmat de efectuarea de radiografii seriate. Aceast metod permite studierea sistemului vascular spleno-portal, furniznd astfel informaii asupra strii morfofuncionale a vaselor ce alctuiesc sistemul port. Este
337

indicat n splenomegalie, hipertensiune portal, afeciuni hepatice i ale organelor de vecintate.

Fig.263 Splenoportografia

Obstacolele n circulaia portal determin dilatri ale venelor sistemului spleno-portal, inversarea fluxului, prezena unei circulaii colaterale. Ele trebuie corelate cu datele obinute prin explorarea Doppler. Angiografia selectiv a trunchiului celiac este indicat n cazul suspiciunii unor malformaii, anevrisme, tromboze arteriale, tumori splenice. IRM Metode indirecte de examinare Pasajul baritat arat amprentri i deplasri ale stomacului i colonului. Urografia - pune n eviden deplasrile inferioare i interne ale rinichiului n caz de splenomegalie. ANATOMIA RADIOIMAGISTIC NORMAL A SPILNEI Splina este situat n loja corespunztoare din abdomenul superior stng sub cupola diafragmatic, ea vine n contact cu peretele toracic. Faa median are raport cu stomacul, anterior, i rinichiul, posterior. Hilul splenic este direcionat antero-median, artera splenic este sinuoas. Diametrele normale, au urmtoarele valori: dimetrul longitudinal 12cm, dimetrul anteroposterior 7cm, diametrul transversal 4cm. Ultrasonografic i CT, splina apare cu o structur fin granular, omogen avnd densitatea de 45 uniti HU. Dup administrarea, n bol, a SDC n primele minute ea ne apare neomogen opacifiat, corespunztor
338

structurii trabeculare i pulpare. Dup 1, 2 minute precum i n administrrile lente de SDC, densitatea devine uniform. MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE SPLINEI MALFORMAII CONGENITALE Asplenia Polisplenia Spline accesorii Splina wanderingse datoreaz unei laxiti ligamentare care i permite o mobilitate n ntreg abdomenul simulnd o tumor. TRAUMATISMELE SPLINEI Hematomul subcapsular - apare ca o colecie fluid situat periferic, subcapsular, n form de secer care decoleaz capsula. Ultrasonografic, colecia apare transsonic iar CT este iniial hiperdens apoi devine izodens i hipodens. Laceraia splenic poate s fie sau nu nsoit de un hematom subcapsular. Splina este mrit n dimensiuni, conturul este neregulat se evidenieaz anuri care o fragmenteaz. n cavitatea peritoneal se evideniaz prezena de lichid (hemoperitoneu).

Fig. 264 Laceraia splenic CT

Hematoamele parenchimatoase apar ca zone hipoecogene, difuz conturate, de dimensiuni variabile; CT ele apar ca zone hiperdense, n leziunile recente, care evolueaz spre formarea unui chist posttraumatic care apare ca o imagine hipodens, lichidian, fr delimitare epitelial. Uneori pot fi observate calcificri.
339

TUMORILE SPLENICE Tumorile splenice sunt rare. Clasificare: - tumori maligne primitive i secundare - tumori benigne Tumori maligne primare Limfoamele hodgkiniene i nonhodgkiniene produc splenomegalie asociat cu adenopatii. Modificrile ultrasonografice constau n apariia de imagini hipoecogene de tip miliar sau nodulare mari. CT, ele sunt hipodense i sunt mai bine vizibile dup SDC. Sarcoamele primare sunt foarte rare, cele mai multe au ca punct de plecare peretele vascular (hemangiosarcoame, hemangioendotelioame). Ultrasonografic i CT, apar ca arii focale heterecogene asociate, uneori, cu zone chistice. Tumorile secundare sau metastatice au ca punct de plecare melanoamele, carcinomul pulmonar, cancerul de sn, prostat, de colon i rect. Tumori benigne: hamartomul, hemangiomul cavernos, angiomatoza capilar. INFLAMAIILE SPLENICE Sunt uor de diagnosticat prin examen ultrasonografic i CT, ele putnd fi utilizate i ca metode terapeutice, dirijnd puncia i drenajul. Aspectul ultrasonografic i CT este carcacteristic: se remarc o zon hipoecogen sau hipodens cu delimitare net, form rotund sau lobulat, cu bule aerice n interior. Dup administrare de SDC, captarea se produce periferic realiznd imaginea unui inel hiperdens. CHISTELE SPLENICE Sunt rare, marea majoritate de origine parazitar (chist hidatic). Chistele disodontogenice, epidermoide sunt singurele chiste adevrate. AFECIUNI VASCULARE SPLENICE Infarctul splenic este produs prin ocluzia trunchiului principal sau a unei ramuri a arterei splenice. Imagistic, apare ca o imagine hiopecogen sau hipodens de form triunghiular cu baza la capsula splenic. Tromboaza venei splenice este caracterizat prin splenomegalie, circulaie colateral la nivelul fornixului, a venelor gastroesofagiene. Trombul apare hiperdens pe traiectul venei dilatate.

CAPITOLUL 11
340

DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR APARATULUI URINAR

11.1 METODE DE EXAMINARE RADIOIMAGISTICE Radiografia renal simpl, efectuat n condiii standard, este util pentru aprecierea mrimii, formei i poziiei rinichilor, a prezenei calculilor reno-ureterali radioopaci, a calcificrilor lombare, a unor semne indirecte de tumori renale (tergerea umbrei muchiului psoas homolateral, boseluri localizate pe conturul renal). Rinichii normali au form de boabe de fasole, cu concavitatea medial. Ei se privesc reciproc prin concaviti. Sunt situai de-o parte i de alta a coloanei vertebrale lombare, la nivel T12 - L2. Rinichiul stng este mai sus situat, cu 2-3cm. Rinichii au axul longitudinal oblic de sus n jos i dinuntru n afar. Diametrele au urmtoarele valori: longitudinal - 12-13 cm; transversal - 6-7 cm; sagital - 3-4cm. Rinichiul stng este cu 0,5-1 cm mai mare n toate diametrele.

Fig. 265 Radiografia renal simpl

Explorarea cu substan de contrast presupune fie evidenierea cilor excretorii, fie a circulaiei arteriale sau venoase a rinichilor. Obiectivarea sistemului excretor i, implicit a funciei excretoare renale se poate face prin dou procedee. Urografia intravenoas (pielografia descendent) utilizeaz substane de contrast iodate hidrosolubile ionice n concentraie mare (Odiston 75%, Urografin 76%), n cantitate de 1-3ml/Kg corp, n funcie de integritatea morfo-funcional a rinichilor. Astzi, se utilizeaz tot mai
341

frecvent substane de contrast iodate hidrosolubile nonionice (Ultravist, Iopamiro, Omnipaque). ntre 1-4 minute de la terminarea injectrii se opacifiaz omogen corticala renal; acesta este timpul nefrografic al urografiei sau nefrograma. Se apreciaz astfel, foarte clar dimensiunea, forma, poziia, orientarea, conturul renal. Conturul renal trebuie s fie net, regulat, liniar-arcuat. n continuare, ntre 5-15 minute se opacifiaz, progresiv, sistemul pielo-calicial renal i ureterele (acestea, n mod normal, nu se vizualizeaz pe toat lungimea lor, pe acelai clieu, datorit peristalticii proprii) - timpul urografic al urografiei. Acum se fac aprecieri asupra grosimii corticalei (msurarea indexului parenchimatos - valori normale= 2-3,5 cm), structurii sistemului pielocalicial, eventualelor anomalii congenitale sau dobndite ale sale. Fiecare rinichi are trei grupe caliciale (superior, mijlociu, inferior), care conflueaz n bazinet sau pelvisul renal. Acesta are form triunghiular i se continu cu jonciunea pielo-ureteral, situat la nivelul concavitii renale. ntre 15-30 minute de la terminarea injectrii substanei de contrast, se opacifiaz, progresiv, vezica urinar (timpul cistografic al urografiei sau cistograma). Cistografia urografic se poate efectua att pre- ct i postmicional, pentru aprecierea reziduului vezical. La brbat, uneori se face n continuare i cisto-uretrografia permicional (care se poate executa i retrograd, prin instilare), pentru decelarea stenozelor intrinseci sau compresiunilor extrinseci ale uretrei (indicat mai ales n adenomul periuretral, cancerul prostatic, stricturile uretrale postinflamatorii i n malformaiile congenitale cisto-uretrale). Exist situaii cnd, dup efectuarea a 1-2 radiografii n timpul urografic, s fie nevoie i de executarea urografiei dup compresiunea extern a ureterelor n segmentul lor iliac, caz n care se vd mai clar, mai contrastant, detalii structurale ale sistemului pielo-calicial. Expunerile tardive se folosesc n cazul rinichiului insuficient, cu excreie ntrziat (mai ales n uropatii obstructive). Clieele se fac la 1, 3, 6, 8, 12 sau 24 de ore de la injectarea contrastului intravenos, pn apar imagini optime. La bolnavii cu ptoz renal, se recomand efectuarea unei expuneri n poziie ortostatic. Pielografia ascendent sau retrograd se execut cu substan de contrast diluat (Odiston 30%), n cantitate redus, de 10-20 ml, instilat pe sonda ureteral, uni- sau bilateral, simultan n ambii rinichi, dar numai atunci cnd, din diferite cauze, rinichii nu excret substana de contrast administrat la urografia i.v. (rinichiul mut urografic). Dac presiunea de
342

instilare este prea mare se pot observa diferitele forme de reflux (pielovenos, pielo-interstiial, pielo-limfatic). Contrastul este bun i se urmresc detaliile structurale pielo-caliciale. Ea are anumite contraindicaii de utilizare datorit faptului c pot fi vehiculai, ascendent, germeni patogeni. Arteriografia renal selectiv dup tehnica Seldinger este indicat practic n toat patologia renal, dar mai ales pentru descoperirea unor malformaii renale, reno-vasculare, procese expansive tumorale, boli inflamatorii renale, traumatisme. O indicaie special este la donatorii de rinichi pentru transplant, unde se urmresc anomaliile de vascularizaie arterial (arterele polare renale). Cavografia inferioar, cu vizualizarea venelor renale i a circulaiei venoase parenchimatoase, a fost azi aproape pretutindeni abandonat, fiind depit de metodele imagistice moderne. Dintre metodele imagistice de investigaie a aparatului reno-urinar, azi se folosesc : Ultrasonografia abdomino-pelvin, efectuat transabdominal, transperineal sau intrarectal/intravaginal - metod simpl, neinvaziv, care permite diagnosticul pozitiv i diferenial al diferitelor maladii, stadializarea acestora i urmrirea lor n dinamic, pre- i postterapeutic;

Fig. 266 Ecografia renal

Computer- tomografia abdomino-pelvin indicat n toate cazurile care nu au fost depistate prin celelalte metode; mpreun cu ecografia, arteriografia i urografia face parte din protocolul de stadializare TNM prei postterapeutic a cancerelor reno-urinare.
343

Fig. 267 Computertomografia renal-nativ, respectiv cu SDC

Imagistica prin rezonan magnetic i angio- IRM sunt indicate pentru diagnosticul tumorilor renale, a extensiei lor, pentru diagnosticul malformaiilor sau a leziunilor vasculare renale. Secvenele HASTE i RARE sunt folosite pentru studiul cavitilor excretorii renale.

Fig. 268 IRM renal

Scintigrafia renal
344

11.2 ANATOMIA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR Forma rinichilor: bob de fasole; cei doi rinichi se privesc prin concaviti. Conturul renal este regulat, exceptnd zona mijlocie intern care poate fi ntrerupt sau se vede depresiunea dat de hil. Sub hil, conturul intern renal este mai bombat dect deasupra hilului. Uneori, la adult, conturul renal extern este boselat datorit persistenei lobulaiei fetale. Mrimea rinichilor: diametrul longitudinal = 12-13cm; diametrul transversal = 6-7cm; diametrul sagital =3-4cm. Rinichiul drept este cu 0,51cm mai mic dect stng. La femei rinichii sunt cu 0,3-0,5cm mai mici n toate diametrele. Poziia rinichilor: n lojele renale (lombare); rinichiul stng este situat mai sus; n 1/3 din cazuri sunt la acelai nivel; suprafaa posterioar a rinichiului este la 9cm de pielea peretelui dorsal. Axul longitudinal al rinichilor face un unghi de 20 cu mediana. Conturul medial renal este paralel cu muchiul psoas. Rinichii sunt situai oblic de sus n jos i dinuntru n afar, astfel c se apropie prin polii superiori. Mobilitatea renal cu micrile respiratorii poate varia larg ntre 3-10 cm. ptoza renal se nsoete i de malrotaie. Anatomia cavitilor exretorii renale Exist, de regul, 14 papile: 6 superioare, 4 intermediare i 4 inferioare dispuse ntr-un plan anterior i altul posterior. Fiecare calice are o cavitate ca o plnie, care este fixat de una sau mai multe papile. Se disting trei grupe caliceale mari: superior, mijlociu i inferior, alctuite fiecare din calice mici.

345

Fig.269 Aspect normal renal, respectiv caliceal

Fig. 270 Aspecte diferite pielo-caliceale

De la periferie spre hilul renal, calicele mici converg n calicele mari, iar acestea converg n bazinet sau pelvisul renal. Bazinetul are o form aproximativ triunghiular pe seciune i se continu cu jonciunea pieloureteral, o zon ceva mai strmt dect restul ureterului. n continuare, jonciunea se continu cu ureterul. Are o lungime de 25-30cm i prezint trei poriuni anatomice: lombar, iliac i pelvin. Are peristaltic proprie i de aceea nu se poate vizualiza pe toat lungimea, pe un singur clieu urografic. Ureterul se termin prin ostium-ul sau orificiul ureteral vezical, situate pe peretele posterior al vezicii urinare. ntre cele dou ostium-uri se afl pliul interureteral. Vezica urinar este un organ cavitar situat median, n micul bazin. Are un aspect piriform cu vrful n jos. La cistografie, se pot studia prile
346

vezicii: fundul, peretele posterior cu ostium-urile ureterale, planeul vezical, jonciunea vezico-uretral.

Fig. 271 Reprezentarea schematic a vezicii urinare

Peristaltica vezical i capacitatea sa se evideniaz prin cistografia premicional i mai rar astzi, prin uretro-cistogafie retrograd. Uretra reprezint segmentul final al aparatului urinar. Se studiaz prin uretrografie premicional sau uretrografie retrogad. La brbat, este mai lung i are trei poriuni: uretra prostatic, mai strmt; uretra membranoas i uretra penian, care este mai larg. La femeie, uretra este scurt (5-6cm) i are un calibru uniform. 11.3 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC ELEMENTAR 1. Modificrile dimensiunilor renale Bolile renale pot produce fie mriri, fie micorri ale taliei renale. 2. Modificrile conturului extern renal Conturul regulat, indiferent de mrimea rinichiului, sugereaz un proces patologic difuz parenchimatos. Deformrile conturului (retracie, bombare) apar n leziuni localizate, limitate. 3. Uni- sau bilateralitatea leziunilor - dac boala este limitat, monocentric sau difuz parenchimatoas, sau este manifestarea regional a unui proces patologic sistemic. Prin coroborarea celor trei criterii de mai sus, se desprind urmtoarele grupe: Rinichi de dimensiuni mrite sau micorate: a) rinichi mic unilateral cu modificri retractile de contur = PNC, infarctul renal global
347

b) rinichi mic unilateral cu contur regulat = ischemia renal, infarctul renal global cronic, nefrita post-radioterapie, hipoplazia congenital, atrofia postinflamatorie, postobstructiv. c) rinichi mic bilateral cu contur regulat = arterioscleroz, nefroangioscleroz, boala ateroembolic renal, GNC, necroz papilar, nefropatia ereditar i endemic, hipotensiunea arterial. Rinichi de dimensiuni normale sau mrite a) rinichi mare unilateral cu o bombare localizat = tumori maligne, benigne, tumori inflamatorii, colecii lichidiene. b) rinichi mare unilateral, cu multiple bombri = pielonefrit xantogranulomatoas, rinichiul multichistic. c) rinichi mare bilateral, cu multiple bombri = boala polichistic, limfom malign Hodgkin sau nonhodgkinian. d) rinichi mare unilateral, cu contur regulat = tromboza venei renale, infarctul arterial acut, uropatia obstructiv, PNC, hipertrofia compensatorie, rinichiul dublu. e) rinichi mare bilateral, cu cotur regulat = leziuni proliferative necrozante (GNA, periarterita nodoas, LES, glomeruloscleroza diabetic, granulomatoz Wegener, sindromul GOODPASTURE, amiloidoza renal); hemolimfopatiile; necroza tubular acut; necroza cortical acut; nefropatie acut interstiial sau uratic; acromegalia; status postadministrare de diuretice sau substane de contrast. 4. Alte aspecte semiologice papila = dimensiuni mrite (unic sau global); amputare; retracie; modificri morfostucturale (ntreruperi, neregulariti, striaii, ectazii chistice); sistemul pielocalicial = dilatare (difuz sau parial); micorare (difuz sau parial); neregularitate topografic (dislocare, amprentare); modificri morfostructurale (defecte de umplere, infiltrare); modificri funcionale (ntrzieri de opacifiere, ntrzieri sau accelerri ale golirii, opacifiere mai intens sau mai slab); grosimea parenchimului renal = mrirea (difuz sau localizat); micorarea (difuz sau localizat) nefrograma = modificri morfologice (lacune nefrografice periferice, centrale, net sau difuz delimitate); alterri funcionale (timp de apariie, intensitate, persisten, cretere progresiv, absen global); calcificrile = topografice (difuze, localizate, corticale,
348

medulare, papilare, intralumenale); morfologice (punctiforme, liniare, arciforme, structurale); volum (minim, mijlociu, mare); alte aspecte motilitatea pasiv a rinichiului; aspectul (umbra) muchilor psoas; modificrile capsulei grsoase perirenale. 5. Modificri funcionale Absena bilateral a secreiei denot lezri ale ambilor rinichi, cu instalarea insuficienei renale. Pot exista diferene n intensitatea opacifierii ntre cei doi rinichi. Uneori, apare o ntrziere i o opacifiere mai slab de partea rinichiului afectat. Alteori, se observ o cretere a densitii opacifierii, numit imagine prea frumoas, dat de stagnarea urinii i concentrarea substanei de contrast datorit unui obstacol (amprente vasculare, stenozri, calculi). Absena unilateral a secreiei constituie rinichiul mut urografic, care va fi tratat n cadrul uropatiei obstructive. 11.4 MALFORMAIILE CONGENITALE RENALE A. DE NUMR 1. Rinichiul unic congenital este consecina fie a aplaziei, fie a ageneziei renale unilaterale. Aortografia face diferena dintre ele: n agenezie, de aceeai parte, lipsete artera renal iar n aplazie exist un rudiment arterial. Rinichiul unic este de form, dimensiune i funcionalitate normale. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu rinichiul unic chirurgical, care este hipertrofiat compensator i cu rinichiul mut urografic, vizibil ns, prin alte metode imagistice (ecografie, CT, arteriografie renal selectiv).

349

Fig. 272 Rinichi unic congenital

2. Agenezia i aplazia renal bilateral sunt incompatibile cu viaa, de la natere. 3. Rinichii supranumerari pot fi unilaterali sau bilaterali. Sunt de talie mai redus ca cei normali i au o funcie excretorie normal, sczut sau absent; au capsul proprie i vascularizaie aparte. Diagnosticul diferenial se impune cu rinichii dubli, care constau din prezena unei mase renale, uni sau bilaterale, cu capsul comun, cu dou sisteme pielo-caliciale i dou uretere (bifiditate pielo-calicio-ureteral); ureterele sunt duble pe toat lungimea lor sau pot fuziona pe traiect (ureter dublu "n Y"). Rinichii dubli au o funcie excretorie normal.

350

B. DE MRIME 1. Rinichiul mic congenital (hipoplazic) este redus la scar, proporional, cu sistem pielocalicial miniatural, dar distinct i cu funcie excretorie normal. Trebuie difereniat de rinichiul mic dobndit (pielonefritic, glomerulonefritic, vascular sau hidronefrotic), care este ntotdeauna cu o funcie excretorie alterat sau abolit, avnd i modificrile structurale parenchimatoase i caliciale caracteristice etiologiei respective.

Fig. 273 Rinichi dubli bilaterali

Fig. 274 Rinichi mic congenital stng

2. Rinichiul mare congenital (hiperplazic) este foarte rar, de regul malformaia fiind bilateral. Se ntlnete la rinichii dubli. Este normofuncional i se va diferenia de alte cauze congenitale sau dobndite
351

de rinichi mare (polichistoza renal, hipertrofia renal compensatorie dup nefrectomie controlateral, hidronefroza stadiul I i II). C. DE FORM 1. Persistena lobulaiei fetale este o malformaie asimptomatic, decelabil urografic sau/i arteriografic, n faza nefrografic. Rinichiul are funcie excretorie normal. Se va diferenia de alte afeciuni renale cu modificri de contur (boselat), cum ar fi: polichistoza renal, tumorile, pielonefrita cronic, rinichiul multichistic. 2. Rinichiul n potcoav const din fuziunea rinichilor la nivelul polilor inferiori printr-un istm fibros sau parenchimatos. Rinichii sunt malrotai, avnd axul longitudinal inversat (oblic de sus n jos i din afar nuntru). Bazinetele i calicele sunt dispuse n plan frontal sau lateralizate, iar ureterele nasc din mijlocul sau marginea lateral a rinichilor i pot fi comprimate de istmul de fuziune,

Fig. 275 Rinichiul n potcoav

De aceea, la urografie se deceleaz frecvent fie hidronefroz, fie leziuni de tip pielonefritic, sau litiaz renal. Anomalia se poate releva i imagistic, n special prin ecografie i CT. D. DE SEDIU 1. Malrotaia renal se recunoate uor deoarece, la urografie, bazinetul este aezat n plan frontal, fie anterior, fie posterior, iar ureterele se formeaz n mijlocul masei renale. 2. Ectopia renal poate fi nalt (rinichiul intratoracic), ncruciat sau joas (rinichiul ectopic pelvin), uni- sau bilateral. n ectopia ncruciat
352

rinichiul se dezvolt n partea opus, de obicei n regiunea lombar inferioar; ureterul ncrucieaz coloana vertebral, orificiul ureteral avnd sediul normal la abuarea n vezica urinar. Urografic, rinichiul prezint anomalii structurale pielo-caliciale, este deseori hipoplazic i hipofuncional; ureterul este alungit, scurtat sau ncrucieaz coloana vertebral, n funcie de tipul ectopiei. Arteriografic, i artera renal este ectopic, corespunztoare cu gradul ectopiei.

Cea mai frecvent form este ectopia pelvin, care trebuie difereniat de ptoza renal (ureterul are lungime normal, dar este pluricudat, "n bra de sifon"; artera renal este normal implantat, dar alungit i cu traiect oblic n jos; frecvent se asociaz uropatie obstructiv).

Fig. 276 Ectopie renal stng ncruciat cu fuziune renal

Fig. 277 Ectopie renal pelvin stng

E. ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A PARENCHIMULUI RENAL

353

1. Chistele renale simple sunt situate n cortical i pot proemina fie spre exteriorul conturului renal, fie spre medular (chiste parapielice). Sunt rotunde, cu contur propriu, bine delimitate, de dimensiuni variabile (de la 2mm la 10 cm). La urografie, sistemul pielo-calicial este amprentat i dislocat de chiste. Diagnosticul diferenial cu cancerul renal sau alte tumori benigne renale este posibil prin arteriografie renal (zone avasculare, cu arterele intraparenchimatoase comprimate i deplasate n afar, n jurul chistelor), ecografie (imagini rotunde, transsonice, cu perete propriu), sau prin CT (formaiuni hipodense de tip lichidian, rotunde, bine delimitate, n corticala renal).

Fig. 278 Chiste renale; dreapta: echografie

2. Diverticulul calicieal este o anomalie parenchimatoas asimptomatic, care, la urografie, se prezint ca un plus de substan de contrast de form rotund-ovalar, ce se deschide printr-un pedicul ngust ntr-o cup calicial. Pereii diverticulului i conturul calicelui sunt liniare, regulate, iar umplerea i golirea pungii diverticulare sunt sincrone cu restul sistemului pielocalicial. n interiorul diverticulului se pot forma microcalcificri. Diagnosticul diferenial se face cu caverna tuberculoas renal (vezi n continuare). 3. Polichistoza renal este o anomalie genetic cu transmitere ereditar autosomal-recesiv, bilateral, relativ simetric, ce se asociaz, de obicei, cu alte determinri viscerale (polichistoz hepatic, pancreatic, pulmonar, ovarian), n cadrul unei afeciuni generale numit hamartoz. ntreaga mas renal este nlocuit progresiv de numeroase formaiuni chistice. Boala se depisteaz la maturitate (40-50 ani), n faza de insuficien renal
354

i hipertensiune arterial sever. Urografic, rinichii sunt mari, cu contur neregulat, boselat, iar sistemul pielo-calicial este complet distorsionat, cu secreie ntrziat, simetric, bilateral. Arteriografic, arterele intraparenchimatoase sunt gracile i distorsionate, circulaia este srac, n schimb arterele renale sunt normale pn la hil. Aspectele ecografice i CT sunt de asemenea, caracteristice (examenul CT depisteaz mai ales hemoragia intrachistic). Diagnosticul diferenial se impune cu rinichiul multichistic, maladie congenital, dar nu i ereditar, care este frecvent unilateral (cnd este bilateral, este asimetric) i n care funcia renal nu este afectat; nu exist afectri concomitente multiviscerale; arteriografic, arterele intraparenchimatoase sunt doar dizlocate, dar au calibru i sunt n numr normal.

Fig. 279 Polichistoza renal-computertomografie

4. Rinichiul n burete (maladia Cacchi-Ricci) este o disembrioplazie cu ectazii ale tubilor uriniferi, dilatri chistice, fuziforme la nivelul papilelor medularei renale. Corticala renal este indemn. La radiografia renal simpl se disting microcalcificri renale bilaterale n medular (n tuberculoza renal calcificrile sunt corticale i grosiere, unilaterale sau bilaterale asimetrice). La examenul urografic dilataiile tubilor uriniferi pot lua aspect de: penson de brbierit, evantaie, ciorchini, mozaic, buchete de flori i afecteaz ambii rinichi, simetric; excreia substanei de contrast este normal. 11.5 MALFORMAIILE CILOR URINARE

355

1. Ureterocelul este o ectazie sacciform a ureterului terminal, proeminent n vezica urinar. La urografie ureterul pelvin este dilatat i se sfreste "n cap de arpe". Este o cauz major de uropatie obstructiv i litiaz renal. 2. Ureterul retrocav este comprimat ntre coloana vertebral i vena cav inferioar, ducnd cu timpul la instalarea unei uropatii obstructive. La urografie ureterul este dilatat i formeaz o bucl median n "S". 3. Ureterul orb se termin n fund de sac, prevezical. Se asociaz cu aplazie renal homolateral. 4. Megaureterul se datoreaz unei aganglionoze intramurale a ureterului terminal. Este dilatat uniform pe ntreaga sa lungime i nu se nsoete de hidronefroz (diagnostic diferenial cu hidroureterul). Poate fi uni- sau bilateral. 11.6 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE RENALE LITIAZA URINAR Din punct de vedere radiologic calculii urinari pot fi radioopaci, radiotranspareni i micti. Calculi radioopaci i micti sunt ntlnii cu o frecven de 90-95%, iar cei radiotranspareni n 5-10% din cazuri. Cei radioopaci se deceleaz la radiografia renal simpl. Calculii de dimensiuni mici (sub 1 cm) migreaz din sistemul pielo-calicial pe ureter, spre vezica urinar. n poriunea iliac a ureterului i n cea pelvin calculii radioopaci mici sunt, uneori mai greu depistabili. Un semn radiologic indirect al calculozei urinare, n special n timpul colicilor renale, este scolioza lombar cu concavitatea spre partea afectat, datorit contracturii antalgice a musculaturii paravertebrale. Calculii radioopaci din aria de proiecie renal dreapt trebuie deosebii de calculii biliari (pe radiografia abdominal simpl de profil drept acetia se plaseaz pe un plan anterior fa de cei renali, situai posterior, proiectai pe coloana vertebral). Calculii opaci ureterali lombari se vor deosebi de calcificrile paravertebrale vasculare (aortice, cave inferioare) sau ganglionare limfatice. Calculii ureterali pelvini i cei migrai n vezica urinar se difereniaz de fleboliii i coproliii din micul bazin, cel mai bine prin urografie (sunt situai n afara ureterelor). De asemenea, n diagnosticul diferenial se regsesc i alte cauze, mai rare cum ar fi: diabetul zaharat, calcificrile postiradiere, abuzul de fenacetin, vezicula biliar de porelan, calcificrile renale parenchimatoase (tbc., chist hidatic), calcificrile suprarenale, calculi pancreatici, calcificrile parietale toracolombare, alte calcificri n micul bazin (fibromiom uterin, simpexioame prostatice), resturi de substan de contrast n tubul digestiv.
356

Fig. 280 Reprezentarea schematic a calculilor renali i ureterali

Din punct de vedere chimic, calculi radioopaci sunt alctuii din oxalate de calciu, fosfat de magneziu, fosfat de calciu.

Fig. 281 Calcul ureteral

Calculii radiotranspareni (compui din urai sau xantin) se prezint la urografie sub forma unor lacune n cile excretorii renale sau extrarenale i care trebuie difereniate de tumorile de uroteliu i de cheagurile de snge din cile urinare. n diagnosticul diferenial trebuie amintite i alte cauze posibile: edemul mucoasei uroteliale, corpii strini n cile excretorii, bule de gaz n cile excretorii, puroi sau fibrin.

357

Fig. 282 Calcul radiotransparent

Chimic, aceti calculi sunt alctuii din acid uric, urai sau cistin. Calculii micti pot fi stratificai, constituii din inele radiotransparente i radioopace sau pot avea centrul radiotransparent i periferia radioopac. Litiaza vezicii urinare poate fi primar sau cu calculi migrai din cile urinare superioare. Cea primar apare pe fondul stazei urinare vezicale din adenomul periuretral i sunt mari, rotund-ovalari, cu contur net, regulat. Exist ntotdeauna i alte leziuni asociate (cistit hipertrofic, diverticuli vezicali, amprent inferioar prostatic a fundului vezical, uretere pelvine alungite, deformate "n crlig de undi").

Fig. 283 Calculi radioopaci vezicali

Litiaza reno-ureteral predispune costant la uropatie obstructiv, care se va explora urografic. Se produce hidrocalicioz sau uretero-hidronefroz, care se asociaz n timp cu pielonefrit cronic, cu atrofie cortical renal i chiar insuficien renal cronic, n caz c obstacolul este bilateral. Rinichii sunt hiposecretani sau mui urografic, atunci cnd uropatia obstructiv este
358

veche. Calculii renali de dimensiuni mari pot conglomera n calculi coraliformi, care uneori blocheaz complet cile excretoare, ducnd la insuficien renal acut, dac litiaza este bilateral. Un aport deosebit n depistarea litiazei urinare, n decelarea complicaiilor i n urmrirea evoluiei sub tratament l au astzi ecografia i computer-tomografia abdominal. Ele sunt superioare urografiei i pentru c pot evidenia calculi indiferent de structura lor chimic, pot diferenia litiaza de alte afeciuni i pentru c evideniaz i calculii de dimensiuni reduse (23 mm); pot explora structura i funcionalitatea renal chiar n caz de rinichi mut urografic. UROPATIA OBSTRUCTIV Reprezint totalitatea leziunilor reno-ureterale produse prin obstrucia intrinsec sau extrinsec, compresiv a cilor excretorii. Se recunosc multiple cauze ale bolii. Etiologia congenital este dominat de stenozele jonciunii pieloureterale (aganglionoza mural a plexurilor nervoase Meissner i Auerbach sau achalazia, bride compresive sau interne, artere renale polare inferioare compresive, emergena nalt a ureterului din bazinet). Alte cauze nnscute sunt mai rare: ureterul retrocav, ureterocelul, stricturile ureterale. Dintre cauzele dobndite cea mai frecvent este litiaza urinar. Celelalte cauze, mai rare sunt: sindromul de ven ovarian, fibroza retroperitoneal, tumorile retroperitoneale, metastazele ganglionare limfatice compresive, ureteritele infecioase sau inflamatorii, ligatura accidental a ureterului. Uropatia obstructiv joas poate fi dat de adenomul periuretral, tumorile uroteliale vezicale, tumori pelvine compresive (fibromiomul uterin), disectazia colului vezical. Exist mai multe forme anatomo-radiologice ale uropatiei obstructive. 1. Staza urinar acut se recunoate i la radiografia renal simpl standard. Umbra renal este de mrime i cu opacitate crescute uor fa de normal. Urografia i.v. cu doze mari de substan de contrast va evidenia secreia renal ntrziat, opacifierea slab a sistemului pielo-calicial sau chiar rinichi mut de partea afectat. Dac rinichiul este realmente mut urografic, nefuncional (i la expunerile tardive la 24 de ore de la injectare), atunci structura sa se va releva prin ecografie, CT abdominal nativ i cu contrast i eventual prin pielografie ascendent (pe ct posibil de evitat datorit riscului major de suprainfecie).
359

2. Staza urinar intermitent o ntlnim n stenozele congenitale ale jonciunii pielo-ureterale, ptoza renal, vase accesorii sau aberante compresive pe ureter (artere renale polare inferioare). De regul, puseele obstrucrive se instaleaz dup un aport hidric excesiv, urmat de diurez crescut. Se recomand efectuarea aortografiei i a arteriografiei renale, urografiei dup creterea diurezei, efectuate n clino- i n ortostatism. Modificrile radiologice sunt similare celor din staza urinar acut sau cronic (vezi n continuare). 3. Staza urinar cronic poate urma stazei acute sau s evolueze de la nceput lent progresiv. Radiologic, se obiectiveaz hidronefroza sau/i uretero-hidronefroza. Radiografia renal simpl arat un rinichi mrit de volum i, uneori, calculul obstructiv incriminant situat pe ureter. La urografia cu doze mari de substan de contrast se relev un rinichi hipofuncional, cu ntrzierea secreiei, cu opacifierea slab a sistemului pielo-calicial. Cile excretorii renale sunt ectaziate, cupele caliciale sunt aplatizate sau eversate. La arteriografia renal nefrograma este ntrziat, cu opacifiere slab i neomogen; arterele intraparenchimatoase sunt gracile, ndeprtate unele de altele. Atrofia cortical este variabil n funcie de vechimea obstruciei. Urografic, ecografic i computer-tomografic se disting trei etape ale evoluiei hidronefrozei. Stadiul I - cnd se observ un rinichi mrit de volum, cu ectazie moderat a grupelor caliciale, cu index parenchimatos normal, cu secreie cvasinormal. Stadiul II - rinichi mrit, cu ectazia i aplatizarea i apoi, balonizarea calicelor, bazinet dilatat, cu scderea progresiv a indexului parenchimatos; rinichiul este hipofuncional.

Fig. 284 Hidronefroz-urografie, respectiv ecografie 360

Stadiul III - atrofie cortical extrem, chiar pn la 0, calicele i bazinetul sunt mult dilatate i tind s formeze o pung excretorie unic, prin confluare; rinichiul este uor micorat (rinichiul mic hidronefrotic), nefuncional sau cu secreie mult ntrziat. 4. Stadiul final al stazei urinare. Rinichiul este mut urografic, cu modificri de hidronefroz stadiul III, cu cvasidispariia total a corticalei renale. Se supraadaug i modificri de pielonefrit cronic, rinichiul avnd n acest caz un contur neregulat i redus de volum. Pe radiografia renal simpl umbra renal este micorat relativ, cu sau fr modificri de contur. Sistemul pielo-calicial se poate releva doar prin ecografie, CT sau pielografie ascendent. Arteriografia renal prezint o arter renal de calibru uor redus, artere intraparenchimatoase gracile, dislocate, arciforme. Nefrograma este mult ntrziat, de intensitate slab. Rinichiul mut urografic din uropatia obstructiv va fi difereniat de alte situaii n care nu se vd cile excretorii: rinichiul unic congenital, rinichiul unic chirurgical, ectopia renal, rinichi cu caviti excretorii spastice. Diagnosticul se traneaz prin ecografie, CT abdominal i urografie i.v. intensiv i arteriografie renal. Astzi se evit pe ct posibil efectuarea pielografiei ascendente (risc mare de suprainfecie). Etiologia rinichiului mut este foarte divers i se poate sistematiza astfel: -cauze prerenale: stenoza arterei renale, infarctul renal arterial; -cauze renale: pielonefrita cronic, tuberculoza renal, cancerul renal, glomerulopatiile cronice, nefropatiile interstiiale cronice; -cauze postrenale: uropatia obstructiv (cauza cea mai frecvent), infarctul renal venos (posttrombotic).

MALADIILE RENALE INFLAMATORII 1. Pielonefrita acut de regul, nu este diagnosticabil prin examen radiologic convenional. Rinichii pot fi uor mrii de volum, cu contur net, regulat. Sistemul pielo-calicial este spastic sau normal la urografie (rareori indicat). Ecografia, metod neinvaziv, este cea care se folosete de prim intenie. O meniune special se cuvine s facem pentru pielonefrita emfizematoas. Apare n evoluia diabetului zaharat sever sau a uropatiei obstructive. n cavitile excretorii i perirenal se acumuleaz gaze produse de germenii anaerobi gram-negativi incriminani. Gazele se obiectiveaz pe radiografia renal simpl, urografie, CT.
361

2. Supuraiile renale (abcesul renal, carbunculul renal, pionefroza) sunt complicaii infecioase propagate hematogen sau din aproape n aproape, de la nefropatii inflamatorii. Abcesul i carbunculul renal apar iniial ca leziuni corticale. Radiografia renal simpl poate releva o bombare parcelar a conturului renal, uneori ru delimitat, dac procesul infecios a strbtut capsula renal i s-a propagat n spaiul perirenal. Rinichiul devine imobil cu respiraia. Umbra muchiului psoas se terge, iar coloana lombar are scolioz antalgic, cu concavitatea de partea afectat. Urografia i.v. arat amprentarea, dislocarea sau amputarea calicelor din imediata vecintate a supuraiei. Diagnosticul diferenial urografic i chiar arteriografic este uneori dificil, n special cu cancerul renal, fiind necesare i alte investigaii imagistice (ultrasonografia, CT abdominal). Se observ o imagine neomogen, ncapsulat, cu contur gros neregulat, cu aripi de necroz n interior, care apar hipodense la examenul CT sau hipoecogene la ultrasonografie Pionefroza este de obicei o complicaie a pielonefritei cronice sau a uropatiei obstructive neglijate. Radiologic, conturul renal este neregulat, pe alocuri ru delimitat, iar sistemul pielo-calicial este distorsionat, cu amputri multiple ale calicelor. Ecografia i mai ales computer-tomografia abdominal precizeaz ntinderea leziunilor, invadarea spaiilor perirenal sau/i pararenal. cu lipsa prizei de contrast a parenchimului renal. La urografie rinichiul pionefrotic este mut, nefuncional. 3. Pielonefrita cronic este cea mai frecvent nefropatie interstiial i boal renal, n general. Iniial, la urografie aspectul poate fi normal sau se observ o uoar hipofuncionalitate renal, cu umplere neomogen, de intensitate redus a sistemului pielo-calicial, care are un grad relativ de spasticitate - semnul Lichtenberg- Ravassini. La radiografia renal simpl rinichii au dimensiuni normale, cu contur net, regulat. n evoluie, apar leziuni parenchimatoase localizate, care se vindec vicios prin cicatrice sclero-retractile. Ele debuteaz n regiunile polare ale rinichilor, prin necroze papilare circumscrise, care capteaz substana de contrast. Corticala renal, iniial indemn, se ngusteaz treptat n dreptul calicelui bolnav, iar cicatrizarea produce o depresiune a conturului renal, datorit retraciei capsulare. Indexul parenchimatos se reduce treptat, uneori chiar pn la 0. Calicele se deformeaz: la nceput se aplatizeaz cupa calicial, apoi se everseaz, "n mciuc" sau "n ciuperc"; tija calicial, iniial spastic, se destinde ulterior, putnd avea un contur neregulat, datorit cicatricelor medulare.

362

Fig. 285 Modificri pielonefritice

n stadiul final, se instaleaz rinichiul mic pielonefritic, cu contur neregulat, cu index parenchimatos sever micorat. Corticala renal este n bun msur disprut. Sistemul pielo-calicial este afectat n ntregime, distorsionat, mutilat, cu stricturi i elongaii ale tijelor caliciale, cu retracia i micorarea pelvisului renal. Urografic, rinichiul are secreia progresiv ntrziat, iar n final, devine mut, nefuncional. La arteriografia renal se observ imagini caracteristice. La nceput, arterele arciforme i cele interlobulare se rarefiaz n regiunea necrozelor papilare. Arterele sunt elongate, distorsionate, subiate. Artera renal este cu calibru normal pn la hil.

Fig. 286 Pielonefrit localizat ecografie

Diagnosticul diferenial al PNC incipiente se face cu tulburrile funcionale de la ciclu i din timpul sarcinii, precum i cu hipotonia calicial dup diurez crescut de aport. Calicele spastice sunt ntlnite i n
363

hipertensiunile arteriale secundare arteriosclerozei renale. Amprentele vasculare se pot confunda cu PNC de tip mucos. n stadiile avansate PNC se va deosebi de cavernele renale i leziunile pielo-caliciale din tuberculoza renal, de chistele parapielice i diverticulii caliciali, de rinichii n burete, de leziunile sclero-retractile renale de tip vascular. Pentru difereniere este necesar coroborarea metodelor radioimagistice (ecografie, CT, arteriografie renal, urografie i.v., radiografia renal simpl). 4. Tuberculoza reno-urinar este consecina diseminrii hematogene a tuberculozei pulmonare primare complicate. Granuloamele tuberculoase se localizeaz la nceput n cortical, subcapsular, avnd o evoluie centripet, spre medular, n zona papilar. Cazeificarea granuloamelor duce la necroza papilelor renale. Pn n acest punct s-a derulat faza nchis a bolii, relativ asimptomatic, cu urin steril de bacili Koch. n aceast faz diagnosticul este doar imagistic, n special prin CT sau ecografie abdominal, care evideniaz granuloamele corticale i papilare, multiple, de mrimi diferite (2mm - 1 cm), cu contur neregulat, neomogene, uneori cu calcificri amorfe n interior. Radiografia renal simpl relev doar calcificrile corticale, iar urografia i.v. arat doar semne funcionale discrete, nespecifice : opacifiere ntrziat ntr-un grup calicial sau chiar ntr-un singur calice mic; hipotonia calicelui respectiv cu "imagine prea frumoas" (calicele se opacifiaz lent i pstreaz substana de contrast mai mult timp dect restul sistemului pielocalicial neafectat).

Fig. 287 Calcificri intraparenchimatoase

n momentul cnd cazeumul se elimin ntr-un calice mic se intr n faza deschis a maladiei. Urina conine bacili Koch, poate fi hematuric frust sau franc, iar la urografia i.v. apar leziunile caracteristice: cupa
364

calicelui afectat prezint eroziuni, cu contur neregulat, ters, uneori "ca ros de molii".

Fig.288 Modificrile caliceale in TBC

Cnd boala este mai avansat la radiografia renal simpl se pot observa calcificri neomogene, amorfe, neregulate n regiunea papilelor renale i a corticalei, care uneori pot depi chiar capsula renal. Rinichii au un contur neregulat i, treptat se micoreaz. Urografia intravenoas urmrete cu fidelitate remanierile pielocaliciale i medulare. Cupa calicial are contur neregulat, zdrenuit i se poate baloniza, ca urmare a stenozrii tijei caliciale corespunztoare. Dac toate calicele mici ale unui grup calicial se dilat bulos, iar tija este ngustat apare imaginea "n margaret".

Fig. 289 Aspectul de margaret

365

Fig.290 Urografie-leziuni polimorfe tuberculoase

Tija calicial se poate obstrua, iar la urografie se observ aspect "de spin", cu lipsa umplerii calicelor tributare. n urma necrozei papilare, a leziunilor parietale caliciale i a eliminrii cazeumului, rmne o cavitate, o cavern tuberculoas renal secundar. Aceasta se umple tardiv cu substan de contrast. Rnd pe rnd, leziunile papilare cazeoase se deschid n calice, astfel c, n final, ntreg sistemul pielo-calicial va fi interesat; bazinetul fie se fibrozeaz i se stenozeaz neregulat, anfractuos, fie se dilat prin stenoza jonciunii pielo-ureterale i se va umple neomogen, cu intensitate redus i tardiv. Apar multiple caverne tuberculoase, care tind s expandeze i s conflueze, ducnd la distrugerea progresiv a parenchimului renal. n acestea se depun sruri de calciu, care n final, pot interesa rinichiul n totalitate. n acest caz rinichiul calcificat, mic, cu contur neregulat este vizibil i la radiografia renal simpl - aspectul de rinichi mastic. Urografia relev o deteriorare treptat a funciei excretorii iar, la sfrit, rinichiul mut, nefuncional. El se va explora prin CT, ecografie sau pielografie ascendent. n evoluie, bacilul afecteaz cranio-caudal i ureterul - ureterita bacilar. Acesta devine moniliform, cu traiect neregulat, anfractuos, rigid. Se pot produce stenoze etajate care s determine leziuni de tip hidronefrotic, ce se vor suprapune peste cele tuberculoase deja descrise. Descendent, este prins i vezica urinar - cistita bacilar. Are o capacitate redus, o distensibilitate mic; conturul este foarte neregulat, zdrenuit; uneori prezint hemicontractur de partea ureterului afectat (semnul Freundenberg- Constantinescu) - aspectul de vezic mic tuberculoas. Dac boala nu este jugulat prin tratament tuberculostatic intensiv, ea se poate extinde caudo-cranial la ureterul i rinichiul controlateral, unde va
366

produce aceleai leziuni ca cele amintite mai sus. n cele din urm, se ajunge la insuficien renal cronic. Arteriografia renal poate releva zone avasculare circumscrise parenchimatoase corespunztoare cavernelor, dislocarea periferic i distorsionarea arterelor intraparenchimatoase, rarefierea circulaiei renale, micorarea calibrului arterelor renale. Este necesar diferenierea tuberculozei urinare de litiaza renal, nefrocalcinoz, tumorile renale benigne sau maligne, de pielonefrita cronic i alte nefropatii interstiiale, de rinichiul n burete, precum i de diverticulul calicial. TUMORILE RENALE A. Tumori benigne. Sunt rare (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame). Tumorile mici sunt evidente doar la ecografie i computer-tomografie abdominal. Cele de mrime medie, produc boselri ale conturului renal, strict localizate iar, dac se dezvolt spre interior, duc la amprentarea cilor excretorii, cu dislocri caliciale, fr invadarea lor. La arteriografia renal apar zone avasculare, cu dislocarea peritumoral a vaselor parenchimatoase, fr amputarea lor. Tumorile benigne ale cilor excretorii apar la urografie ca lacune omogene, bine delimitate n sistemul pielo-calicial, ce trebuie difereniate de tumorile maligne de uroteliu, de cheagurile de snge i de calculii radiotranspareni. B. Tumori maligne. Se pot prezenta morfopatologic ca adenocarcinoame (hipernefroame, tumori Grawitz), ca embrioame (tumori Wilms), ca sarcoame sau ca tumori maligne ale cavitilor excretorii (cancere de uroteliu). Reprezint 90-95 % din totalitatea neoplaziilor renale. Cancerul renal este de 4-5 ori mai frecvent la brbai, mai ales ntre 50-60 ani. Cancerul de uroteliu este depistabil la urografia i.v. sub forma unei lacune n sistemul pielo-calicial, cu contur neregulat, neomogen, cu baz larg de implantare la perete i tendin invaziv-infiltrativ a parenchimului renal. i n acest caz, diagnosticul diferenial se impune cu: tumorile benigne de uroteliu, cheagurile de snge i calculii urinari radiotranspareni.

367

Fig.291 Schematizarea tumorilor de uroteliu

Cancerul renal propriu-zis (parenchimatos) de dimensiuni reduse este abordabil prin metode imagistice (ecografie, CT), care permit relevarea unor tumori de pn la 1,5-2 cm diametru. Cancerele ce se dezvolt periferic produc boselarea localizat a conturului renal, uneori cu aspect neregulat, anfractuos. Tumorile mai mari, prezint deseori calcificri amorfe, grosiere, neregulate, care se vd chiar la radiografia renal simpl. Examenul urografic va arta dislocri i compresiuni ale tijelor caliciale i calicelor, amprentri bazinetale. Tumorile ce se dezvolt medio-renal produc ndeprtarea grupelor caliciale ntre ele - "semnul ghearei". Cancerul polului renal inferior determin o mpingere median, spre coloana lombar a ureterului proximal.

Fig. 292 Neoplasm parenchimatos renalechografie

Tumorile de dimensiuni mari, produc invazia sistemului pielo-calicial, moment care, urografic, se traduce prin amputarea calicelor i bazinetului, lipsa lor de umplere cu substan de contrast, precum i lacune cu contur anfractuos, neregulat (n caz c invadarea este doar marginal). Ureterul
368

poate fi comprimat extrinsec de tumora renal i, uneori, chiar complet obstruat, ducnd la imaginea de rinichi mut urografic.

Fig. 293 Cancerul renal, jos CT

Arteriografia renal distinge tumori maligne hipervascularizate (majoritatea lor) sau hipovascularizate/avasculare. Cancerele hiper vascularizate au multiple vase de neoformaie, anarhic plasate, cu lacuri vasculare i unturi arteriovenoase, cu timpul venos precoce.

Fig. 294 Angiografie renal-tumor renal 369

Cancerele hipovascularizate se prezint cu vase foarte rare sau absente n structura tumorii; arterele intraparenchimatoase sunt amputate brusc la limita tumorii, fiind invadate de ctre aceasta. Pentru stadializarea TNM preterapeutic a cancerului renal se recurge, pe lng urografia i.v., la radiografia pulmonar standard i arteriografia renal, la metode imagistice, n primul rnd la computer-tomografia abdominal, care precizeaz invazia venelor renale sau a venei cave inferioare, a fasciei perirenale i a fasciei pararenale Gerota, adenopatiile retroperitoneale, metastazele regionale sau la distan, precum i dimensiunea exact, structura i repercursiunile morfo-funcionale asupra cilor excretorii renale i extrarenale. Prin CT se poate deseori diferenia un cancer renal de o tumor benign i chiar se poate prognoza tipul de cancer, n unele situaii. Cu valoare asemntoare, se utilizeaz i ecografia abdominal (nu are totui sensibilitatea i specificitatea examenului CT, fiind o metod complementar valoroas, indispensabil). Cancerul renal i tumorile benigne renale fac parte din grupa aaziselor procese expansive renale (sau procese nlocuitoare de spaiu), n cadrul creia se impune un riguros diagnostic diferenial. Diagnosticul diferenial al proceselor expansive renale. Procesele expansive extrarenale ca splenomegalia, adenopatiile, tumorile retroperitoneale sau coleciile purulente paravertebrale (abcesele reci pottice), pot produce deformri sau dizlocri renale. n precizarea sediului renal sau extrarenal al leziunilor, rolul major l deine CT abdominal, urmat de ecografia abdminal, angiografia renal sau/i aortografia abdominal i urografia i.v. Procesele expansive pararenale pot mima leziuni expansive renale. Leziunile inflamatorii simuleaz deseori tumorile renale periferice, mai ales dac folosim doar metode radiologice convenionale. Sarcoamele pararenale sunt ru delimitate de conturul rinichiului, ns la aortografie vasele intrarenale sunt nemodificate, n timp ce n afara rinichiului vascularizaia este anormal, anarhic. Tumorile suprarenalelor sunt, de regul, net delimitabile de rinichi; acesta este uneori aplatizat superior sau dislocat n jos; tranarea diagnosticului o va face CT abdominal. Procesele expansive intrarenale sunt, pe lng tumori, date de hidronefroze parcelare sau totale, de unele nefropatii glomerulare sau interstiiale (glomerulonefrita acut, pielonefrita acut), de pionefroz, de chistele renale, de TBC renal n faza de stare, de polichistoza renal, de hipertrofia compensatorie a rinichiului unic chirurgical. Toate aceste cauze sunt ncadrate n noiunea de rinichi mare. i n aceste cazuri diferenierea se va face prioritar prin metode imagistice (CT, ecografie, angiografie).
370

Uneori sunt probleme n deosebirea dintre o tumor renal i o hidronefroz cu rinichi mare (stadiul I i II), n special cnd este afectat polul superior i cnd rinichiul este dublu. Dac la urografia i.v. doar unele calice mici sunt neopacifiate, iar celelalte apar numai dislocate, se poate aprecia c este vorba mai degrab de o tuberculoz renal, dect de o tumor renal. O problem de diagnostic diferenial este uneori, asemnarea dintre un chist renal i o tumor renal malign. Pe lng metodele diagnostice deja amintite sunt necesare puncia percutanat eco- sau CT-ghidat i chiar examenul baritat al colonului. Dac la investigaiile radiologice se deceleaz semne ca: neregulariti de contur ale unei boseluri a conturului renal, calcificri grosiere, neomogene, infiltrarea sau amputarea sistemului pielocalicial, coexistena unor metastaze osoase sau/i pulmonare, hiposecreia renal sau rinichi mut urografic, vascularizaie anarhic a formaiunii, iar la puncia aspirativ se exprim fie lichid hemoragic, cu celule maligne la examenul microscopic, fie nu se extrage nimic; n plus, dac se mai observ deplasri sau invadri sau/i infiltrri ale pereilor colonului juxta-renal, atunci toate aceste indicii sunt foarte sugestive pentru un cancer renal. TRAUMATISMELE RENALE Sunt de regul contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoase, care pot interesa capsula sau sistemul pielo-calicial, vasele renale din hil sau vasele intrarenale. Examenul radiologic este obligatoriu i este important pentru stabilirea conduitei terapeutice (chirurgicale sau conservatoare), a momentului operaiei i a prognosticului pacientului. Radiografia renal simpl poate releva tergerea conturului renal, a marginii muchiului psoas, opacifierea lojei renale; coloana lombar are scolioz antalgic, cu concavitatea spre partea afectat.

Urografia i.v. este util n primul rnd pentru relevarea condiiei morfologice i funcionale a rinichiului de partea opus. La rinichiul
371

Fig.295 Modificri in trauma renal: 1,2 hematom capsular -laceraie, 3 leziune bazinetal, 4 fisuri parenchimatoase

traumatizat, fie aspectul urografic este normal, fie se observ: opaciti intrarenale sau perirenale, cu contur flu, neregulat (ca expresie a rupturii sistemului pielo-calicial i extravazrii urinii); amputri, compresiuni sau dislocri a cilor excretorii; lacune neomogene, cu contur neregulat n cile excretorii (cheaguri de snge); hipofuncia excretorie sau rinichi mut urografic. Arteriografia renal este indicat cnd rinichiul este mut urografic i exist suspiciunea rupturii sau fisurrii arterei renale. Se deceleaz : deplasri sau subieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale mari, hilare; avulsia de fragmente de parenchim; anevrisme, tomboze arteriale sau fistule arterio-venoase sau arterio-pielo-caliciale; extravazarea substanei de contrast n loja renal n timpul injectrii (semn cert de ruptur a arterei renale). Examinrile imagistice (CT, n special i ecografia abdominal) sunt folosite cu mai mare sensibilitate i specificitate pentru depistarea, urmrirea eficienei terapeutice i stabilirea conduitei terapeutice a traumatismelor renale. HIPERTENSIUNEA RENO-VASCULAR Cea mai frecvent cauz a ischemiei renale este stenoza arterei renale, alte etiologii posibile fiind: compresiunile extrinseci ale arterei renale, cicatricele renale din pielonefrita cronic, urmate de leziuni ischemice, perinefrita constrictiv, polichistoza renal, uropatia obstructiv cu hidronefroz, ischemia din glomerulonefritele acute sau cronice, nefroangiosclerozele. Arteriografia renal este examenul uzual radiologic n evidenierea stenozelor arteriale. Se observ micorarea calibrului arterei renale, eventual i dilatarea poststenotic. Stenoza poate fi situat pe oricare poriune a arterei. n timpul nefrografic se vede un rinichi mic, cu contur regulat (cnd ischemia e total) sau cu boseluri i ancoe, n caz de ischemie parial sau infarct renal. n cayuri selectate, se poate face dilatare percutan a arterei cu sond cu balona. La urografia i.v., rinichiul ischemic se prezint prin: ntrzierea unilateral a excreiei, nsoit sau nu de "imagine prea frumoas"; diminuarea secreiei substanei de contrast sau rinichi mut, nesecretant, dar cu aspect morfologic normal al sistemului pielo-calicial la pielografia ascendent; scderea cu peste 1 cm n toate diametrele a rinichiului ischemic; contur neregulat, cu ancoe n dreptul infarctului renal.
372

Ecografia abdominal asociat cu Doppler vascular color pe vasele renale n hil este o metod neinvaziv, comod, sensibil i specific n diagnosticarea hipertensiunii reno-vasculare, fiind deseori, examinarea de prim intenie utilizat. 11.7 DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC VEZICALE, PROSTATICE I URETRALE AL AFECIUNILOR

Metode de investigaie Radiografia renal simpl pune n eviden calculi vezicali, calcificri prostatice, corpi strini radioopaci intravezicali. Cistografia ascendent, descendent i prin puncie suprapubian Examinarea cu substan de contrast se poate face cu Odiston 75%, n timpul urografiei i.v., sau cu Odiston 30% sau cu iodur de potasiu 10%, prin instilare retrograd transuretral. Astzi, se utilizeaz preferenial substanele de contrast iodate, hidrosolubile, nonionice. Anatomia radiologic normal a vezicii urinare Pe radiografia simpl vezica urinar nu se vizualizeaz. Cistografic, ea realizeaz o imagine opac de form oval avnd, la femei, amprenta uterului pe conturul superior. Ultrasonografic i CT, ea apare ca o imagine transonic sau hipodens cu valori lichidiene, omogen cu un perete subire de 4mm. MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE VEZICII URINARE, PROSTATEI I VEZICULELOR SEMINALE Malformaiile vezicii urinare: - Agenezia vezical - este asociat cu sindroame plurimalformative - Hipoplazia vezical - vezica urinar este mic, cu perei subiri. - Duplicaia vezical - poate fi complet, incomplet sau aspectul de vezic septat. - Megavezica - vezic urinar mare cu capacitate de peste 1000 ml, cu perei subiri. Se asociaz cu megadolicocolonul congenital. Se difereniaz de vezica neurogen. - Diverticulii vezicali congenitali - apar ca plusuri de substan de contrast pediculate. Se vor diferenia de diverticulii ctigai, mai ales n evoluia adenomului periuretral.

373

Fig. 296. Diverticul vezical

- Ureterocelul - este o dilataie chistic a ureterului terminal, intra sau extra vezical; determin retenie cronic de urin i uropatie obstructiv. - Valva uretral posterioar - se observ un pliu mucos care produce obstrucie joas cu retenie urinar cronic. Uretra prostatic este dilatat deasupra valvei. Vezica urinar este destins, cu hipertrofie muscular i trabeculaie accentuat. Ureterele sunt dilatate i se produce extravazarea urinei la nivelul rinichilor, uneori subcapsular. - Chisturile vezicale - se localizeaz superior median (chisturi de urac) sau trigonal. Se pot evacua fie n vezic, fie prin ombilic. Cistitele inflamatorii determin, la cistografie, apariia unui contur neregulat, anfractuos sau dublu. Papilomatoza vezical se exprim prin numeroase lacune, neregulate, uneori grupate n ciorchini, legate de perete, care protrud intravezical.

Fig. 297 Papilom vezical

374

Cancerul vezical produce imagini lacunare, neomogene, cu contur neregulat, cu semitonuri i pinteni marginali, aspecte tipice pentru orice tumor vegetant care se dezvolt ntr-un organ cavitar. Uneori, tumora poate invada ostium-ul ureteral, iar la urografie se va obseva ureterohidronefroz sau rinichi mut, care coexist cu imaginea lacunar vezical homolateral.

Fig. 298 Cancer vezical-ecografie, respectiv cistografie

Hipertrofia de prostat i adenomul periuretral se recunosc pe urografie prin amprenta inferioar caracteristic pe vezica urinar, de form ovalar, cu contur net. Aceasta are modificri radiologice de cistit cronic, cu diverticuli vezicali i reziduu postmicional important. Ureterele pelvine sunt alungite i deformate "n crlig de undi". Deseori se evideniaz calculi vezicali primitivi. n cazurile vechi, exist i aspecte tipice de uropatie obstructiv, cu uretero-hidronefroz i leziuni de PNC. Uneori se vd i calcificri n aria de proiecie prostatic (pe simfiza pubian), mai
375

ales dac este i un proces prostatitic cronic asociat. Diagnosticul direct, de certitudine, se pune prin ecografia transabdominal, transperineal sau endorectal, aceasta din urm permind i diagnosticul diferenial cu cancerul de prostat (se localizeaz n lobii laterali, pe cnd adenomul periuretral este situat n lobul median). La nivelul uretrei prostatice se pun n eviden stenoze prin compresiune extrinsec datorat unui adenom periuretral sau unui cancer prostatic. Stricturile uretrale, consecina unor infecii, se vizualizeaz foarte bine la uretrografie permicional descendent sau retrograd. Calculii, tumorile i malformaiile congenitale uretrale (hipo- sau epispadias) sunt foarte rare, fiind depistate de asemenea, prin uretrografie. 11.8 EXPLORAREA SUPRARENALE RADIOIMAGISTIC A GLANDELOR

Retropneumoperitoneul diagnostic nu se mai folosete astzi, fiind depit de examenul computer-tomografic i ecografia abdominal. Prin cele dou metode se evideniaz structura corticalei i a medularei, localizarea normal sau ectopic, rapoartele cu rinichii i cu celelalte organe retroperitoneale. Hiperplaziile, hipertrofiile, tumorile benigne i maligne, inflamaiile acute i cronice, metastazele suprarenale pot fi lesne recunoscute ca atare, difereniate ntre ele i urmrite n dinamic sub tratament. Ectopiile medulosuprarenalei se studiaz cel mai bine prin scintigrafia esutului cromafin. Tuberculoza corticosuprarenal produce atrofia scleroas a glandelor, bilateral, nsoit de calcificri amorfe, vizibile i la radiografia abdominal sau renal simpl. Cancerele suprarenale produc invadarea lojei renale, a capsulei renale i a rinichilor, ducnd chiar la ntrzierea sau suprimarea secreiei substanei de contrast la urografia i.v.

376

CAPITOLUL 12 DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR OSTEOARTICULARE 12.1 METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE Examenul radiologic este metoda cea mai valoroas i absolut indispensabil pentru explorarea scheletului i a articulaiilor, singura metod de explorare n msur s ofere clinicii date eseniale, de cele mai multe ori de nenlocuit, att despre anatomia, fiziologia scheletului ct i despre eventualele sale modificri patologice. El dispune de mijloace multiple pentru explorarea scheletului, locul cel mai important aparinnd radiografiei. Examenul radiologic trebuie s fie ntotdeauna precedat i nsoit de un examen clinic atent i complet local, regional i general. Radiografiile trebuie efectuate cel puin n dou incidene perpendiculare ntre ele i a ambelor oase simetrice. Celelalte procedee i tehnici de explorare (radiografia mrit, tomografie liniar, arteriografia, artrografia, scintigrafia) aduc numai date suplimentare, elemente care verific datele evideniate pe radiografie, metod care nu poate fi nlocuit ci doar completat. Tehnicile moderne (ultrasonografia, CT, IRM, PET, SPECT) aduc date importante n stadiile timpurii ale modificrilor scheletului. Ele sunt n msur s scoat n eviden elemente ale substratului anatomic care nu apar ntotdeauna pe radiografie. 12.2 ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL OSULUI I ARTICULAIEI Oasele sunt formate din esut osos compact i esut osos spongios repartizate diferit n oasele lungi, late sau scurte. Un os proaspt este format din 50% substan mineral, 25% substan organic i 25% ap. Pe o radiografie osoas se vede partea mineral. Periostul normal nu are corespondent radiologic. Macroscopic oasele prezint: - o parte central, canalul medular, care, radiologic apare ca o band transparent; - o parte periferic dens, compacta osoas, care apare pe radiografie ca o band intens opac, net conturat mai ales spre exterior, fr structur. - esutul spongios al epifizelor oaselor lungi, al oaselor scurte i late este format din lamele osoase dispuse n trabecule ntretiate care formeaz o reea. Trabeculele spongioase sunt dispuse n direcia liniilor de for, n
377

raport cu legile biomecanice. Radiologic, esutul spongios apare ca o reea fin de linii. La un os lung, pe radiografie se disting urmtoarele elemente: diafiza, metafizele i epifizele iar la copii i cartilagiile de cretere. Diafiza, de form cilindric, are n interior canalul medular care este nconjurat de compact. Metafizele sunt regiunile osului situate ntre diafiz i epifize.

Oasele late sunt formate din dou compacte ntre care se gsete spongioasa. Oasele scurte sunt formate din esut spongios nconjurat de o cortical format din esut osos compact. ASPECTUL NORMAL AL OSULUI LA COPIL La natere epifizele i apofizele au o structur cartilaginoas. Pe msur ce copilul crete apar nucleii de osificare (fiecare nucleu avnd o anumit vrst de apariie) care se mresc i n finalul evoluiei ocup ntreaga epifiz. Acestea rmn separate de metafiza osoas prin cartilajul de cretere care se osific pn la vrsta de 25 ani. Metafiza osoas are o form convex spre epifiz fiind delimitat de o linie de osteoscleroz de 1-2 mm - aa numita zon provizorie de calcificare, care sufer modificri specifice n diferitele boli ale oaselor. 12.3 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A BOLILOR SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
378

Fig. 299 Structura normal a osului

Semiologia radiologic trebuie s se bazeze pe fenomenul de interferen care exist ntre aspectele normale i anormale ale scheletului, cu procesele fiziopatologice care le determin. Fr o interpretare a dinamicii i a legilor biologice care conduc reactivitatea esutului osos, a oaselor i articulaiilor, n cadrul reactivitii generale a organismului ca un ntreg, nu se poate trece de bariera care limiteaz semiologia radiologic la o simpl descriere obiectiv i nu se poate ajunge pe terenul raionamentului deductiv, care se bazeaz pe interpretarea obiectiv tiinific a elementelor descriptive n emiterea unui diagnostic. Din acest motiv inem s v reamintim cteva date, cunoscute deja, despre structura histologic, anatomia i fiziologia normal i patologic a oaselor i articulaiilor. A.MORFOLOGIA ESUTULUI OSOS a. Osteogeneza esutul osos este o form specializat a esutului conjunctiv din care provine prin metaplazie osoas, fenomen prin care se definete osteogeneza proces n care matricea conjunctiv (sub influene de ordin general neurohormonal i chimic precum i sub influene de ordin local, mecanice) se impregneaz cu un complex proteinomineral, dup o anumit dispoziie structural. Macrostructura esutului osos, definit de legile osteogenezei, include ntre trabeculele formate de ntretierea lamelor osoase, nite spaii comunicante ntre ele, n care rmne esut conjunctiv netransformat sau metaplaziat n forme intermediare, i n care ptrund vase limfatice, nervi, esut grsos, reticuloendotelial, etc., fr a mai vorbi de mduva osoas, n mare cantitate i cu o deosebit importan. Histologic, esutul osos este caracterizat prin prezena osteocitelor celule osoase ramificate, aezate n osteoplaste, caviti n matricea dur osoas format dintr-o reea de fibre colagene i substan amorf, organic impregnat cu sruri minerale fosfocalcice. esutul osos, odat format, nu este static; el este sediul unor remanieri continue n care se intric procesul de osteoformare i osteodispariie Raportul echilibrat dintre continua distrugere i refacere osoas determin structura i forma esutului osos cu anumite caractere particulare pentru fiecare din cele trei perioade ale vieii: cretere, de maturitate i senescen. b. Fiziologia esutului osos este, n principal, determinat de cele dou procese care se exercit continuu, concomitent i intricat: distrugerea rezorbia i crearea de substan osoas. Procesul de distrugere se poate referi numai la componenta mineral, numai la cea organic sau la ambele. n condiii normale, aceste modificri sunt un proces fiziologic continuu i echilibrat. n condiii patologice, distrugerea sau producerea de os poate predomina iar ruperea echilibrului determin apariia unei patologii morfofuncionale a esutului osos. Procesele de formare sau distrucie
379

osoas sunt dirijate de factori complexi neurohormonali, vitaminici i enzimatici. B.MORFOFIZiOLOGIA OSTEOARTICULAR a.Organogeneza osteoarticular este expresia ultim a procesului de osteogenez normal. Din punctul de vedere al organogenezei osoase, cu excepia oaselor de membran ce provin din esut fibros prin metaplazie osoas, piesele scheletice sunt precedate i iau natere prin transformarea n esut osos a unui model cartilaginos. Primul nucleu osos al osificrii encondrale apare la sfritul primei luni a embrionului n clavicul. Nucleii osoi apar n epifizele i diafizele oaselor lungi, n corpul oaselor scurte, cte unul sau mai multe pentru un segment osos. La oasele lungi, pe lng mecanismul encondral care determin procesul de cretere n lungime, se mai adaug mecanismul de cretere periostal, cretere n grosime, prin care se produce transformarea direct a esutului conjunctiv periostal n os, fr preexistena cartilajului. La aduli, periostul este o membran fibroas n care osificarea nu mai este posibil n condiii normale. n ceea ce privete cartilajul de cretere care asigur dezvoltarea n lungime a osului pn la terminarea creterii, el difer esenial, ca funcie i structur, de un nucleu de osificare. Osul cuprinde 4 ordine de structuri morfofuncionale. Din structurile de prim ordin fac parte: periostul, macrostructura compactei i a spongioasei, cartilajul articular i cel de cretere, canalul medular. Din structurile de ordinul doi fac parte: fibrele colagene, osteociii, osteoblastul i osteoclastul, substana fundamental, fibrele elastice, srurile minerale, apa i grsimea. Structurile de ordinul al patrulea sunt constituite de dispoziia n spaiu molecular a substanelor organice i anorganice. Din punct de vedere macroscopic, deci i radiologic, pot fi studiate: arhitectura compactei i a spongioasei, canalul medular, periostul, cartilajul articular i cartilajul de cretere. Funcia principal, de micare, a aparatului locomotor este posibil graie articulaiilor. Indiferent de tipul morfofuncional, elementele componente ale unei articulaii sunt aceleai extremitile osoase ale articulaiei acoperite sau nu de cartilajul diartrodial, delimitnd sau nu ntre ele un spaiu articular virtual cptuit de seroasa sinovial i umectat de lichidul sinovial elaborat de aceast seroas. Extremitile osoase sunt inute n contenie de un manon fibros, capsula articular continuare a periostului, ntrite de ligamentele articulare organizate pe traiectele liniilor de for i de muchi care, uneori, trec peste articulaie. Unele articulaii mai au n alctuirea lor discuri sau meniscuri articulare, formaiuni fibrocartilaginoase care mresc congruena extremitilor osoase i permit suportarea unor mari presiuni tocmai datorit compresibilitii elastice de care dispun.
380

Din punct de vedere radiologic nu se evideniaz dect extremitile osoase deoarece celelalte componente ale articulaiei nu au corespondent radiologic. Spaiul articular radiologic nu reprezint cavitatea articular anatomic ci numai stratul de esut fibrocartilaginos sau cartilaginos care separ suprafeele articulare sau care separ aceste suprafee. b.Structura funcional a scheletului. ntre forma unui os i macrostructura sa interioar exist relaii de condiionare reciproc, de interferen de asemenea natur nct se poate spune c modificrile de structur interioar aduc modificri ale formei exterioare i c orice modificare n silueta osului atrage dup sine i remanieri ale structurii interne. Forma exterioar i structura interioar a osului sunt materializarea principalei funciuni a osului. Unde sarcina de presiune este principal, osul este mic, scurt, cu fee cu o structur sensibil egal, ntre ele avnd o structur interioar care creeaz arcuri de bolt cu direcia trabeculelor spongioase orientate dup cea mai adaptabil traiectorie pentru a da, cu cea mai mare economie de substan, rezistena cea mai ridicat. Leziunile elementare ale macrostructurii osteoarticulare sunt consecina unei tulburri n fiziologia normal a esutului osos fiind rezultatele ruperii echilibrului dintre procesul osteoformator i cel osteodistructiv. 1. Leziuni elementare prin deficit de esut osos depunere insuficient a srurilor minerale fosfocalcice pe trama proteic fie din aport alimentar deficitar, absorbie deficitar, lips de fixare sau mobilizarea lor din os osteoporoz. Radiologic oasele devin radiotransparente, canalul medular este lrgit, compacta subiat. Osul spongios devine mai transparent, ochiurile dintre travee mai largi, traveele sunt mai fine. Lipsa att a substanei anorganice ct i a celei organice osteoliza se datorete activitii osteoclastice intense. Radiologic apare o lips de esut osos (gaur n os). Dac ea este periferic, de dimensiuni mici, se numete carie osoas; dac este central se numete cavern osoas. Zona mic de osteoliz din epifize, bine delimitat poart numele de geod. 2. Leziuni elementare prin exces de esut osos pot fi consecina activitii osteoblastice supranormale sau dezechilibru ntre activitatea osteoblastic normal i cea osteoclastic redus dnd natere la condensare osteoscleroz de grade diferite. Cnd procesul are loc n structurile spongioase, traveele se ngroa, ochiurile spongioasei diminu i, n final osul devine radioopac fr nici o structur. Cnd depunerea de os are loc la nivel diafizar, aceasta se poate face pe seama endostului (endostoz) sau a
381

periostului (periostoz). n cazul endostozei, compacta osului este ngroat, canalul medular este ngustat, neregulat, uneori obstruat parial sau total. Depunerea de minerale nu respect arhitectura normal a osului. Periostoza const n formarea de os nafara compactei prin iritarea periostului. Radiologic apar depuneri osoase extern de compact, ca un manon, ca lamele suprapuse sau spiculi de diferite forme i dimensiuni dispuse perpendicular sau radiar; alteori osul se dispune anarhic n prile moi. 3. Leziuni elementare prin exces i deficit simultan de esut osos osteonecroza (septic sau aseptic) determin o zon de osteoliz n jurul unui sechestru osos (parte de os izolat circulator), cu reacie periostal pe un fond de osteoporoz regional. Modificrile formei exterioare a oaselor Din punct de vedere al formei i dimensiunii, oasele patologice pot fi: mai lungi sau mai scurte, mai groase sau mai subiri, mai opace sau mai transparente. Mai frecvent ntlnite sunt: Aplazia lipsa de apariie a unui os dup timpul normal de apariie. Hipoplazia micorarea unui os ( n poliomielit ). Hiperplazia dezvoltarea mai accentuat a unui os. Scoliostoza ncurbarea unui os Oedostoza umflarea unui segment osos printr-un proces patologic CLASIFICAREA AFECIUNILOR OSTEOARTICULARE Se poate face pornind de la criterii diferite: anatomopatologic, etiologic, clinic, radiologic, etc.. n cele ce urmeaz, propunem o clasificare n care factorul etiologic este pe primul plan, clasificare care, dei nu poate ncadra unele boli - cu etiologie necunoscut ni se pare c corespunde cel mai bine scopului acestui material: Bolile oaselor; Bolile articulaiilor. Bolile oaselor: 1. Boli osoase congenitale; 2. Traumatisme; 3. Inflamaii osoase; 4. Tumori osoase; 5. Distrofii i displazii osoase; 6. Osteopatii prin leziuni ale sistemului nervos; 7. Osteopatii prin substane toxice; 8. Osteopatii endocrine;
382

9. 10.

Osteopatii prin bolile sngelui i mduvei osoase; Osteopatii de cauze necunoscute. 12.4 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE OSTEOARTICULARE

Osteoartropatii congenitale Se produc n viaa intrauterin i devin manifeste la natere sau tardiv. Cunoaterea lor este important pentru prevenire i chiar tratament (luxaia congenital de old poate fi reversibil dac diagnosticul i tratamentul se efectueaz n timp util). Osteopatiile congenitale pot fi: 1. Osteoartropatii congenitale localizate a. Prin agenezie (lipsa tibiei, a rotulei, lipsa unor segmente ale membrelor focomelie, agenezii articulare, etc.); b. Prin hipogenezie (hemispondilia, rahischizisul, luxaia congenital a genunchiului, luxaia congenital a oldului); c. Prin hipergenez (oase suplimentare, membru supranumerar, coast suplimentar, polidactilie, etc.); d. Prin disgenezie complex (form, numr, poziie, direcie) protruzia acetabular, anomalii vertebrale regionale, etc.. 2. Osteopatii congenitale generalizate a. Prin hipogenez (osteogeneza imperfect Vrolick, osteopsatiroza Lobstein, acondroplazia, etc.); b. Prin hipergenez (exostoze Ombredanne, osteopetroza AlbersSchonberg, osteopoikilia, periostita hiperplazic); c. Prin disgenezie complex (displazia familiar metafizar, nepenirea articular artrogripoza, laxitatea articular, etc.); d. Secundar altor mecanisme (artropatiile hemofilice, osteoartropatiile eritroblastozei fetale, osteoartropatia din anemia hemolitic congenital Minkowski-Chauffard). Vom descrie cteva din bolile congenitale mai frecvente grupate dup mecanismul principal ce poate interveni n producerea lor. GRUPA CONDRODISPLAZIILOR Cuprinde o serie de afeciuni caracterizate printr-o lips de cretere a oaselor n lungime i o cretere normal a lor n grosime.
383

ACONDROPLAZIA malformaie de la natere, nanism disproporionat, cap mare, nas deformat n a, nchidere ntrziat a fontanelelor, dinii apar trziu, cifoz sau lordoz, turtirea bazinului, scurtarea membrelor care sunt masive, cu epifize lrgite i diafize scurte (pitici cu membre scurte i cap mare).

Fig. 300 Acondroplazia

GRUPA DISOSTOZELOR ENCONDRALE Condrodistrofia - boala Morquio poate fi de tip epifizar (nanism disproporionat cu deformarea epifizelor cu debut n jurul vrstei de 10 ani) sau tipul cu localizare la nivelul cartilajului de conjugare (nanism disproporionat cu deformarea epifizelor oaselor lungi, dinturi la nivelul extremitilor diafizare, geode n metafize). - boala Hurler se caracterizeaz prin nanism disproporionat, hepatosplenomegalie, surditate i tulburri de intelect care pot merge pn la idioie. Bolnavii mor de obicei n primii ani de via. Au talie mic, craniul mare, corpurile vertebrale turtite. Nucleii de osificare ai oaselor lungi apar trziu i sunt fragmentai. GRUPA OSTEOGENEZELOR IMPERFECTE Sunt displazii periostale n care creterea osului n lungime este normal fiind afectat creterea n grosime. Osteogeneza imperfect precoce Vrolick fragilitate anormal a oaselor cu fracturi spontane care apar dinaintea naterii, calota cranian
384

foarte subire cu consisten inegal (mr putred), fontanele largi, prognostic ru (rareori ajung la 20 de ani); este ereditar recesiv.

Fig. 301 Osteogeneza imperfect

Osteogeneza imperfecta tarda Lobstein apare dup primul an mai ales la membrele inferioare, talia este normal, oasele sunt subiri, demineralizate, se fractureaz uor chiar la micri normale. Prognosticul este bun; se vindec ntre 10 i 20 de ani. Se transmite ereditar dominant i recesiv. Fragilitate osoas ereditar apare la natere sau n primul an de via, determin o talie mic cu nuclei epifizari normali. Apare surditatea spre 20 30 ani, laxitate a ligamentelor, sclerotic albastr. De la 20 de ani nu se mai produc fracturi dar boala produce invaliditate pronunat i se transmite ereditar dominant. Boala exostozant Ombredanne displazie direcional este poliostic caracterizat prin dezvoltarea unor formaiuni exostozice osteocartilaginoase localizate predominant pe oasele lungi n apropierea cartilajului articular. Radiologic se observ una sau mai multe excrescene osoase care se continu cu corticala i spongioasa osului pe care se dezvolt (spre deosebire de osteofite care nu au cortical i spongioas).

385

Fig. 302 Boala Ombredanne

TULBURRI ALE REZORBIEI OSOASE Osteopetroza (boala oaselor de marmor Albers-Schonberg), boal ereditar n care sunt afectate oasele lungi simetric, craniul, vertebrele, oasele bazinului, coastele; n forma letal, modificrile se observ de la natere o puternic hiperostoz cu lipsa structurii trabeculare; n forma cu debut insidios, modificrile apar n jurul vrstei de 10 ani, cu aceleai modificri, cu fracturi multiple. Radiologic, la nivelul oaselor lungi, compacta este mult ngroat, canalul medular ngustat chiar disprut, extremitile ngroate n mciuc. La nivelul metafizelor se observ benzi transparente alternnd cu benzi opace. n corpii vertebrali se vd trei zone: dou de osteoscleroz (superior i inferior) care ncadreaz o zon de structur osoas normal. Nucleii epifizari apar trziu i prezint o zon de osteoscleroz accentuat. Gurile optice sunt ngustate.

386

Fig. 303 Boala oaselor de marmur

Periostita hiperplazic (Camurati-Engelmann) se ntlnete la copii mici, este poliostic i simetric. Oasele lungi prezint hiperostoz diafizar n timp ce structura trabecular epifizar este normal.

Osteopolikilia mai multe oase prezint insule de hiperostoz, cu dimensiuni milimetrice mai ales la epifizele oaselor lungi ce compun articulaiile mari, carp i metatars.
387

Fig. 304 Periostita hiperplazic

Miozita osifiant prezena de esut osos n muchi i n fascii. Debuteaz n regiunea omoplatului. DISTROFII OSOASE Sunt leziuni osoase care apar n urma unor tulburri metabolice locale sau generale urmate de depunerea n oase al unui produs al ciclului metabolic dereglat, sau rezorbia srurilor minerale din oase. Rahitismul este o boal dismetabolic general. Apare la copii ca urmare a lipsei vitaminei D i condiiilor neigienice de alimentaie i locuin. Exist dou forme dup vrsta de debut: Rahitismul precoce apare la sugarul de 68luni. Anatomopatologic oasele sunt moi, demineralizate, se pot tia uor cu cuitul, cu epifize mrite n volum, cu cartilajul de cretere mult lrgit i corticala subiat. n mod normal, la sugari diafiza oaselor lungi se termin la unirea lui cu cartilajul de conjugare printr-o linie opac dreapt i regulat, cu grosimea de 0,51mm zona provizorie de calcificare. n rahitism metafiza se lete (brri rahitice), zona de calcificare provizorie este lit, neregulat, dinat, cu form de cup care prezint la extremiti cte un pintene osos. Clinic, copii prezint deformri ale craniului (creteri de volum), ale toracelui (tumefierea jonciunii condro-costale), membrelor (ncurbri cu concavitatea intern a oaselor lungi) ale bazinului i ale coloanei vertebrale. Radiologic semnele de rahitism apar la cteva sptmni dup debutul clinic al bolii, la oasele lungi, n zona provizorie de calcificare, la nivelul epifizei i a diafizei. Pentru c semnele radiologice apar mai caracteristice la extremitatea inferioar a radiusului i cubitusului sau la tibie, se efectueaz radiografii ale antebraelor i gambelor pe care se evideniaz urmtoarele:

Fig.305 Osteopoikilia

388

 Zona provizorie de calcificare se lete, ia form de cup cu concavitatea spre epifiz, devine neregulat, zimat, osteoporotic, uneori tears pn la dispariie; Cartilajul de conjugare este lit, neregulat delimitat astfel nct nucleul de osificare epifizar este ndeprtat de diafiz. Nucleii de osificare epifizari apar trziu i sunt decalcificai.

Fig.306 Modificri rahitice n zona de cretere osoas

La nivelul diafizei are loc o decalcificare care duce la subierea corticalei, ncurbri ale oaselor, fracturi pe os patologic, lrgirea canalului medular. n cazul n care oasele se ncurbeaz, pe partea concav a osului apar apoziii periostale. n perioada de vindecare apare o nou linie provizorie de calcificare, oasele se recalcific, apar nucleii de osificare epifizari corespunztori vrstei, deformrile osoase i fracturile se calcific.

Fig. 307 Evoluia modificrilor diafizare 389

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu : o Osteocondrita sifilitic apare n primele 3 luni de la natere, zona de calcificare provizorie este ngroat i lit dar fr form de cup, periostita apare pe ambele margini ale oaselor, nu se produce decalcificare nici n diafiz, nici n nucleii epifizari; o Scorbutul infantil apare la copii peste 1 an, zona provizorie de calcificare este ngroat fr s fie deformat, periostul este decolat de hematoame i apare calcificat neregulat, nucleii epifizari sunt mai opaci la periferie dect n centru; o ncurbarea congenital a gambelor. Rahitismul tardiv apare la copii ntre 8 15 ani i este tot o tulburare de osificare. Se localizeaz la coloana vertebral, old (coxa vara), genunchi (genu valgum), etc.

Fig. 308 Rahitismul tardiv

Semnele radiologice sunt asemntoare cu cele din rahitismul precoce zona de calcificare provizorie este lit, cu cotur ters i neregulat, n form de cup, metafiza se lete, cartilajul de conjugare se ngroa, diafiza se decalcific, compacta se subiaz, oasele se deformeaz i se fractureaz. Osteomalacia este rahitismul adulilor. Apare mai frecvent la femei. Se descriu 3 forme: osteomalacia infantil, osteomalacia puerperal (apare n a 2-a parte a sarcinii) i osteomalacia senil. Clinic se caracterizeaz prin : dureri osoase, uneori foarte mari n membrele inferioare, torace, bazin, dureri care dureaz foarte mult; n stadiile avansate apar deformri ale membrelor, astenie, uneori fracturi. Semnele radiologice sunt : decalcificare a ntregului schelet, deformare a oaselor, fisuri osoase, vertebre turtite.
390

Scorbutul apare att la copii (dup 8luni) ct i la adult datorit lipsei din alimentaie a vitaminei C. Clinic apare anemia, febra, diareea, hematuria, hemoragii gingivale, hematoame subperiostale care produc tumefacii ale oaselor. Radiologic leziunile cele mai caracteristice se observ la membrele infelrioare i la genunchi : Demineralizare generalizat dar mai accentuat la extremitile diafizare ale oaselor lungi unde apare ca o band transparent situat ntre diafiz i zona de calcificare provizorie; Hematoame subperiostale care se observ trziu cnd se calcific periostul sub forma unor linii opace ndeprtate de os; Fracturi; Lirea zonei de calcificare provizorie cu contur neregulat; Modificarea aspectului nucleilor epifizari care sunt mai opaci la periferie i demineralizai n centru semne patognomonic. Diagnosticul diferenial al scorbutului infalntil trebuie fcut cu: rahitismul i luesul. Boala Paget ncepe la 1020 de ani, dar semnele clinice apar la 4050 de ani. Clinic apar dureri de tip reumatismal cu deformarea oaselor. Se poate localiza la un singur os sau la mai multe; se poate tramsforma n sarcom osteogenetic. Radiologic apar deformri osoase i modificri de structur monostice sau poliostice. Boala evolueaz n dou faze : prima faz este caracterizat printr-un proces de demineralizare neuniform. n faza a doua asistm la un proces de depunere de os care ngroa traveele, care sunt dispuse anarhic, modificnd arhitectura normal a osului lund un aspect "fasciculat sau floconos". Cel mai afectat os este tibia. La nceput ea prezint lirea extremitii superioare, apoi se produce o modificare a arhitecturii normale, n sensul c strucutra osoas normal este nlocuit cu o structur fibrilar, osul fiind ngroat, canalul medular disprut i creasta tibial se ncurbeaz anterior.

391

Fig. 309Paget tibial-deformare n iatagan

Craniul este mrit(semnul plriei), oasele ngroate, cu aspect vtos (zone de osteoscleroz cu cotur difuz alternnd cu zone de osteoliz) aspect ce se observ i la alte oase late.

Vertebrele sunt mrite de volum, cu structur fibrilar, uneori cu aspect vtos, uneori cu condensare complet vertebra neagr pagetic. Oasele bazinului au un aspect fibrilar grosier, scmoat.

Fig. 310 Paget cranian

392

Fig. 311 Paget vertebral

Diagnosticul diferenial n formele localizate trebuie fcut cu : osteosarcomul, osteomielita cronic condensant, metastaze osteosclerotice unice, sifilisul osos, tumora cu mieloplaxe. n formele generalizate intr n discuie osteita fibrochistic generalizat, osteita toxic hipertrofiant, metastazele osteosclerotice. Necrozele osoase aseptice sunt ncadrate de unii autori n grupa distrofiilor osoase (apar n urma unor tulburri de nutriie prin leziuni vasculare), alii ncrimineaz traumatismele n etiologia lor iar alii le consider a fi produse de avitaminoz. Ele apar n perioada de cretere i se localizeaz la epifizele oaselor lungi, la unele apofize i la unele oase mici. n prezent se consider c, n urma unor tulburri vasculare, se ntrerupe circulaia la nivelele amintite, se produce un focar de necroz n care prolifereaz esut conjunctiv vascular subperiostic care produce demineralizarea trabeculelor osoase i rezorbia unora dintre ele. Datorit acestor rezorbii, iau natere, n epifize, mici zone de osteoliz care le fragmenteaz i, datorit factorilor mecanici, se turtesc i se deformeaz. Dup faza de rezorbie urmeaz faza de regenerare n care esutul de necroz este rezorbit i d natere unor artroze deformante. Vom prezenta cele mai frecvente localizri: Osteocondrita disecant juvenil a oldului (Calv-Legg-Perthes) se ntlnete mai frecvent la biei ntre 515 ani. Clinic se caracterizeaz prin dureri n articulaia oldului, uoar chioptare care poate merge pn la
393

impoten funcional. Boala este, de obicei unilateral. Semnele radiologice apar la aproximativ 45 sptmni dup debutul clinic; zona provizorie de calcificare epifizar este neregulat, apar zone de osteoliz liniare n capul i colul femural. Capul femural se fragmenteaz, se turtete i se deformeaz. Cartilajul epifizar este mai larg, neregulat i pare c se prelungete n capul femural care apare fragmentat ca n fracturi. Colul femural este scurt, larg i gros.

Spaiul articular este normal sau lrgit, niciodat pensat. Boala evolueaz cronic; dup 2-4 ani se vindec cu deformarea capului femural.Boala trebuie difereniat de fracturile de cap femural, tuberculoza coxofemural i osteomielit. Cifoza juvenil (Scheuermann) apare ntre 1020 ani la nivelul coloanei toracale interesnd epifizele vertebrale. Coloana este cifotic prin turtirea corpurilor vertebrale n partea anterioar; platourile sunt neregulate; cifoza este rotund.

Fig. 312 Necroza osoas aseptic de cap femural

Fig. 313 Cifoza juvenil 394

Vertebra plan (osteocondrita vertebral infantil boala lui Calv) apare ntre 510 ani prin turtirea unui singur corp vertebral, cu feele plane, corpul vertebrei mai calcificat cu discurile vecine normale. Osteoartropatii dismetabolice Se caracterizeaz prin depozitarea n celulele osoase a unor substane rezultate din metabolismul lipidelor (lipoidoze), a glucidelor, etc. Ele fac parte din grupul reticulozelor osoase. Cele mai frecvente sunt: Boala lui Gaucher acumularea de cerebrozide n splin, oase, etc.; Boala lui Niemann-Pick acumularea de sfingomielin n majoritatea organelor la sugar, inclusiv n oase; Boala lui Hand-Schller-Cristian este cea mai frecvent dislipoidoz. Apare ntre 3-10 ani i se caracterizeaz prin triada: exoftalmie, diabet insipid i multiple zone de osteoliz de dimensiuni variabile, bine delimitate, contur neregulat realiznd aspectul de hart mai ales la nivelul craniului. Granulomul eozinofil se ntlnete la copii i tineri; este tot o dislipoidoz asociat cu eozinofilie. Radiologic apar zone de osteoliz rotunde, de diferite mrimi mai ales pe craniu, coaste, vertebre, bazin, oase lungi. Osteopatii endocrine Majoritatea afeciunilor glandelor endocrine produc leziuni ale scheletului de diferite grade n raport cu stadiul bolii i vrsta pacientului. Leziuni osteoarticulare n afeciunile glandei hipofize Hipofiza intervine direct n dezvoltarea scheletului prin hormonul de cretere i indirect prin hormonii endocrinostimulatori. Hormonul somatotrop dirijeaz creterea oaselor n lungime i grosime. El este secretat de celulele eozinofile ale hipofizei. n cazul n care avem supraproducie de hormoni de cretere, apare sindromul de hiperpituitarism iar cnd producia este sczut, apare sindromul de hipopituitarism. Hiperpituitarismul produce gigantismul (dac apare n perioada de cretere a oaselor) sau acromegalia (la adult). Gigantismul apare n urma unui adenom eozinofil al hipofizei decelat CT i IRM, n timpul perioadei de cretere, care accelereaz i prelungete creterea scheletului. Radiologic, aua turc este normal, rar micorat i foarte rar mrit. Oasele lungi se dezvolt foarte mult, craniul este relativ mic iar cartilajele de conjugare se osific trziu, peste 25 de ani. Acromegalia are aceeai cauz dar care apare la aduli. Boala are evoluie lung cu cefalee, mrirea extremitilor, a craniului, a mandibulei, a unor organe interne i a scheletului. Radiologic, la craniu se observ mrirea
395

protuberanelor, a mandibulei, a sinusurilor i a eii. La nceput, aua este mrit ns i pstreaz conturul; mai trziu, conturul este distrus, neregulat, aua ocupnd o mare parte din sinusul sfenoidal. n restul oaselor se observ ngroarea apofizelor i a crestelor, osteoporoz asociat cu osteoscleroz, mrirea, mai ales, a minilor, picioarelor, cifoz toracal, artroze cu osteofitoz exuberant cu spaiul articular normal sau chiar mai larg. Nanismul hipofizar este un sindrom de hipofuncie hipofizar. Clinic, talia bolnavului este redus. Radiologic, aua turc este mic; radiografia scheletului arat o ntrziere de osificare, nucleii epifizari, aprui la timp sunt mici. Computer tomografic s-a decelat aa numita a goal (empty sella) reprezentnd o hernie a cisternei supaselare prin diafragm. Leziuni osteoarticulare n afeciunile glandei tiroide Se observ modificri osoase mai ales n nanismul tiroidian (mixedematos) ntrzieri n apariia nucleilor de osificare, disgenezie epifizar, oprirea n cretere a oaselor, osteoscleroza i deformarea vertebrelor; bolnavii rmn mici, cu membre scurte i groase n comparaie cu craniul i toracele care sunt normale. Osteoscleroza se localizeaz mai ales la baza craniului, etajul anterior. Osteopatii prin disfuncii ale glandelor paratiroide Producia n exces de hormoni paratiroidieni apare mai ales n adenomul paratiroidian i d natere osteodistrofiei fibroase generalizate Recklinghausen. Aceast boal apare mai frecvent la femei ntre 4060 de ani i se caracterizeaz clinic prin astenie, pierderi n greutate, dureri osoase exagerate de eforturi, apoi, prin fracturi osoase multiple. Din cauza excesului de parathormon se produce o eliminare masiv pe cale renal de sruri minerale din oase ceea ce duce la o demineralizare intens a oaselor i la apariia osteitei fibrochistice. Radiologic se constat o osteoporoz avansat, generalizat la tot scheletul: corticala oaselor lungi este mult subiat, canalul medular este larg, traveele osoase spongioase sunt reduse numeric sau uneori chiar disprute. n majoritatea oaselor apar chiste osoase, deseori cu septuri; fracturile sunt frecvente. La examenele de laborator se gsesc: hipercalcemie, hipofosfatemie cu fosfataze alcaline mult crescute. Diagnosticul diferenial trebuie fcut mai nti cu displazia fibroas poliostic Jaff Lichtenstein, mielomul multiplu, metastazele osteolitice i osteomalacia. Sindromul suprarenometabolic
396

Este numit i boala lui Cushing i este produs de hipersecreia de hormoni glucocorticoizi i androgeni. Se caracterizeaz prin obezitate faciotroncular, amenoree, hipertensiune arterial, poliglobulie, vergeturi roietice, osteoporoz i, n unele cazuri, tulburri neuropsihice. Examenul radiologic arat o osteoporoz accentuat la majoritatea oaselor ns mai accentuat la nivelul coloanei vertebrale; corpurile vertebrale se turtesc i pot aprea fracturi. De mlte ori se evideniaz mrirea unei glande suprarenale. Osteopatii prin tulburrile funciei glandelor sexuale La pubertate, testosteronul i foliculina inhib producia de hormoni somatotropi hipofizari astfel c se produce osificarea cartilajului de conjugare i se oprete creterea oaselor n lungime. Hipogonadismul provocat la tineri prin castrare sau alte cauze, suprim funcia normal a glandelor sexuale, producia de hormoni somatotropi nu este oprit, cartilagiile de cretere nu se osific iar bolnavul continu s creasc n lungime dar cu oase subiri. Hipergonadismul are efecte contrarii - cartilagiile de cretere se osific repede, pacienii rmn mici. n insuficiena hormonilor androgeni, ca i la menopauz, apare osteoporoz accentuat mai ales la coloan i bazin. Osteopatiile produse de bolile sngelui i ale mduvei osoase n anemia hemolitic congenital se produce o demineralizare a scheletului cu deformri osoase. Talasemia n anemia Biermer srurile minerale din alimente nu se mai absorb producndu-se o demineralizare generalizat. n leucozele acute, n 50% din cazuri, se produc leziuni osoase caracterizate prin osteoporoz, zone de osteoliz i periostoz; mult mai rar, aceste modificri apar i n leucozele cronice. n maladia Hodgkin se ntlnesc, n 40-50% din cazuri, leziuni de tip osteolitic i, mai rar, osteosclerotic, la nivelul vertebrelor. Osteopatii prin substane toxice externe Intoxicaia cu fosfor - n doze mici, fosforul are aciune excitant asupra osteoblatilor i accelereaz osificarea encondral i periostal. La copii, fosforul s-a folosit pentru tratamentul rahitismului. n caz de intoxicaie cronic la copil se produce o osteoscleroz n benzi opace la metafiza oaselor lungi i osteoscleroz circular dispus n mai multe straturi la oasele scurte, mai ales ale tarsului. La adult, leziunile se localizeaz cu predilecie la nivelul mandibulei unde realizeaz aspectul unei osteite necrozante.
397

Intoxicaia cu plumb apare radiologic, la copii, prin benzi de osteoscleroz alternnd cu benzi osteoporotice situate la nivelul cartilagiilor de conjugare. Intoxicaia cu fluor produce condensarea ntregului schelet; oasele apar ca n boala oaselor de marmur dar condensri osoase apar i n tendoane i ligamente. FRACTURILE OSOASE Se suspicioneaz clinic i se confirm sau se infirm prin radiografii n cel puin dou planuri perpendiculare unul pe cellalt. Pe radiografii se descriu: Soluia de continuitate complet, incomplet (fisur); Numrul liniilor de fractur, unic, multipl (cominutiv); Localizarea liniei de fractur; Traiectul fracturii (transversal, oblic, lemn verde, etc); Situaia fragmentelor osoase (n ax, dislocri, telescopri, situaia articulaiei), Structura osului fracturat (normal sau patologic), Evaluarea repunerii n ax, formarea calusului, rezultatul final; Complicaii. Fracturile se mpart n dou mari categorii: fracturile oaselor normale i fracturile pe os patologic. Fracturile oaselor normale n mod obinuit diagnosticul se pune uor pe o radiografie de fa i de profil descriindu-se lipsa de continuitate, sediul, aspectul, situaia fragmentelor. Decolrile traumatice ale epifizelor sunt fracturi care intereseaz cartilajul de conjugare la copii. Diagnosticul este uor dac fractura este complet dar dificil atunci cnd este parial. Pentru a le diferenia de luxaii sau de aspectul normal al cartilajului de conjugare, este nevoie de radiografii simetrice. Pe radiografii urmrim modul cum decurge formarea calusului i vindecarea fracturii. La nceput apare calusul fibros - fin voal ntre fragmentele fracturii care apoi se calcific - calus osos. n fracturile cominutive, unde avem mai multe fragmente osoase, trebuie s urmrim, pe radiografii, dac toate fragmentele sunt n contact i iau parte la formarea calusului. Dup formarea calusului, radiografia ne arat mrimea lui, forma, structura calusului i axul de vindecare a osului. Uneori calusul poate fi exuberant, cu structur vacuolar.
398

Fig. 316 Diferite tipuri de fracturi

Fig.317 Fracturi cominutive cu diferite localizri

Fig. 318 Formarea calusului

Fractura pe os patologic (tumori benigne, metastaze, tumori maligne, inflamaii, etc.) se poate produce spontan sau dup traumatisme minime. Examenul radiografic stabilete diagnosticul de fractur i pe cel al bolii osoase favorizante. Pseudartroza n unle cazuri, fractura nu se consolideaz, se produce o demineralizare i rezorbie osoas n focarul de fractur, care duce la formarea unei false articulaii. Radiologic se observ rotunjirea
399

fragmentelor osoase fracturate, nchiderea canalului medular, meninerea soluiei de continuitate.

Fig. 319 Pseudartroza

LUXAIILE Prin luxaie se nelege dislocarea persistent a suprafeelor osoase cu modificarea raporturilor osoase normale ale articulaiei respective. Ele se recunosc clinic uor. Radiografia este necesar pentru decelarea unei fracturi asociate. Radiologic, diagnosticul de luxaie poate fi dificil la copii cnd nucleii de osificare epifizari ne pot induce n eroare - se prefer radiografii comparative ale segmentelor simetrice - cot, oasele carpului, ale tarsului. Luxaiile pot fi: Luxaii traumatice - se ntlnesc mai frecvent la umr, cot, degete. Radiografia arat direcia n care s-a deplasat osul respectiv i o eventual fractur asociat; Luxaiile patologice - apar dup sau n cursul unor boli situate la nivelul articulaiei respective: TBC, poliartrita reumatoid, artrite purulente, etc.; Luxaiile congenitale - pot fi situate la nivelul genunchiului, umrului, rotulei, cea mai frecvent i mai important fiind luxaia oldului (displazia luxant a oldului) care apare n cursul vieii intrauterine sau n primele luni de via, mai ales la fetiele nscute n prezentaie pelvian. Examenul radiologic are o importan foarte mare n precizarea diagnosticului cu condiia ca poziionarea s fie perfect simetric (o mic asimetrie a bazinului poate produce false proiecii care duc la diagnostice greite ).
400

Semnele radiologice sunt dependente de vrsta sugarului. n primele trei luni de via, semnele radiologice fiind neconcludente se indic ultrasonografia. La copilul care nu a umblat dup 3 - 4 luni se evideniaz urmtoarele semne radiologice: Femurul de partea luxat este mai subire i mai osteoporotic; Diafiza femural este deprtat de oasele bazinului - deprtarea se apreciaz trasnd o linie vertical tangent la marginea intern a diafizei femurale care, n mod normal, trebuie s cad n mijlocul cavitii cotiloide. n luxaiile congenitale de old, aceast linie vertical cade n partea extern a cavitii cotiloide; Extremitatea superioar a diafizei femurale se gsete deasupra liniei orizontale care trece prin cartilajul n Y; n luxaia unilateral este o asimetrie ntre cele dou extremiti superioare femurale fa de aceast linie orizontal care trece prin cartilajele n Y. Cavitatea cotiloid este aplatizat (aspect de farfurie ntins) Unghiul de nclinaie al acetabulului - dat de o linie oblic, tangent la planul acetabular - i linia orizontal descris, este, n mod normal, pn la vrsta de 1 an, sub 30. n luxaia congenital de old acest unghi este mrit.

Fig. 320 Luxaia congenital de old-semne radiologice

La copilul care a umblat,n afar de semnele radiologice descrise, se mai constat urmtoarele: Nucleul osos al capului femural apare mai trziu, chiar la doi ani (n mod normal la 8-10 luni); Cnd este aprut, este situat n afara cavitii cotiloide (la copilul care nu a mers - n cadranul infero-extern, iar la cel care a mers - n
401

cadranul supero-extern). Aceast deplasare a nucleului capului femural se pune uor n eviden cu ajutorul cadranelor lui Ombredanne care se obin prin intersectarea a dou linii, una orizontal prin ambele cartilagii n Y i alta vertical care trece prin punctul cel mai extern al cavitii cotiloide. Se formeaz astfel 4 cadrane. n mod normal, nucleul epifizar al capului femural se gsete n cadranul infero-intern; Nucleul epifizar de partea luxat este mai mic dect n partea sntoas; Cavitatea cotiloid de partea luxat are forma unei farfurii ntinse, este alungit i foarte puin adnc;

Fig. 321 Luxaie veche congenital

Arcul cervico-obturator este ntrerupt de partea luxat. Acest arc const ntr-o linie curb care unete conturul intern al marginii inferioare a colului femural cu marginea superioar a gurii obturatoare. n luxaie, acest arc este discontinuu;

402

Fig. 322 Modificarea ramurilor ischipubiene

n mod normal, osificarea ramurilor ischiopubiene se face la 5 - 6 ani; n caz de luxaie se produce tardiv dup vrsta de 7-8 ani. ENTORSELE Nu au corespondent radiologic dect atunci cnd, o dat cu rupturile i smulgerile ligamentare se produc i mici fracturi osoase. Cele mai frecvente entorse se gsesc la nivelul artuculaiei tibio-tarsiene unde, uneori, se produce smulgerea apofizei posterioare a astragalului tendoanele fiind mai rezistente ca osul. Diagnosticul entorsei se face prin IRM. INFLAMAII OSOASE OSTEOMIELITA Apare mai ales la tinerii de sex masculin; agentul patogen este microbian, cel mai frecvent incriminat fiind stafilococul auriu, care se localizeaz la nivelul metafizelor oaselor lungi prin embolie microbian a arterei nutritive. Deobicei este secundar unei alte localizri. Simptomatologia radiologic apare la trei sptmni de la debutul clinic, la nivelul metafizei oaselor lungi care sunt mai bine vascularizate. Radiologic se evideniaz: Osteoporoz segmentar neuniform localizat deobicei n metafiza oaselor lungi; Osteolize imprecis delimitate; Sechestrul osos poriune de os izolat n leziune ce nu particip la schimburile vasculare; Reacie periostal. n mod obinuit, osteomielita nu afecteaz articulaia.

403

Fig. 323 Modificrile incipiente n osteomielit

Dac diagnosticul este pus n faza acut, un simplu chiuretaj osos ndeprteaz sechestrul. Organismul se comport fa de sechestrul purulent ca i fa de un corp strin, eliminndu-l. Astfel apar fistule cutanate prin care se scurg secreii purulente i fragmente osoase. Radiologic, n faza subacut, vom avea o zon de osteoliz (bine delimitat dac osul a fost chiuretat, sau fluu delimitat), pe fond de osteoporoz, cu reacie periostal.

Fig. 324 Osteomielita cronic

n osteomielita cronic se depun sruri minerale n focarul inflamator aprnd o hiperostoz progresiv care deformeaz osul i oblitereaz canalul medular. Astfel osul apare ngroat cu contur neregulat.

404

Fig. 325 Osteomielit cronic humeral

Forme particulare de osteomielit Panariiul osos se localizeaz la falangele distale unde produce un proces de osteoliz difuz delimitat fr sechestru i reacie periostal; Abcesul Brodie se localizeaz la nivelul epifizelor oaselor lungi mai ales n epifiza distal a femurului sau proximal a tibiei; se caracterizeaz printr-o zon de osteoliz bine delimitat de o zon de osteoscleroz.

Fig. 326 Abcesul Brodie

Osteomielita sclerozant (Garr) se localizeaz la membrele inferioare; de la debut, care este insidios, apare osteoscleroza care nu respect medulara, deformeaz i ngroa osul. Osteomielita sugarului se extinde spre epifiz i articulaie cu toate consecinele: epifizioliz, oprire a creterii, deformarea epifizei. OSTEOARTRITA TUBERCULOAS Localizarea osteoarticular a TBC este secundar i se produce prin diseminarea hematogen a unei tuberculoze pulmonare. Focarul iniial
405

epifizar se extinde la cartilajul articular i capsul. Semnele radiologice apar la 23 luni dup debutul clinic al bolii: Osteoporoz difuz care se extinde la o mare parte a osului respectiv Zone de osteoliz de dimensiuni variabile, uneori afectnd o mare parte a osului, cu contur difuz, neregulat Pensarea spaiului articular Prile moi din jurul focarului TBC sunt voalate i tumefiate Este faza acut de tuberculoz osoas. n faza de evoluie, decalcificarea se accentueaz, se extinde i la oasele vecine, corticala oaselor se subieaz, oasele devin transparente (au fost numite oase de sticl). Osteoliza se extinde, unele oase i pierd forma i contururile, se taseaz, se produce distrugerea unor segmente osoase i chiar dispariia unor oase.

Fig. 327 Osteoliza TBC

Fig. 328 Anchiloza osoas

n faza de vindecare, reapare treptat structura osului, se produce o recalcificare, oasele sunt osteosclerozate, deformate cu anchiloze. Tuberculoza coloanei vertebrale (morbul lui Pott). Localizarea este mai frecvent la nivelul coloanei toracale, mai rar la nivelul coloanei lombare i cervicale, deobicei ea afecteaz dou sau trei vertebre.
406

Semnele radiologice constau n: Osteoporoz care este mai greu decelabil datorit suprapunerii esutului pulmonar Zone de osteoliz la nivelul platourilor vertebrale de dimensiuni uneori reduse, alteori interesnd o mare parte din corpul vertebral Pensarea spaiului articular

Fig. 329 Reprezentarea schematic a TBC vertebral

Fig. 330 Tasarea corpilor vertebrali

Vertebrele osteolizate se taseaz sub greutatea organismului predominant anterior, producndu-se o cifoz n unghi ascuit. Pe radiografia de fa, se observ, paravertebral bilateral, o opacitate de intensitatea prilor moi, cu aspect de fus fusul pottic dat de abcesul rece care poate fuza uneori pn la nivel inghinal
407

n evoluie, discurile vertebrale dispar, vertebrele, mai mult sau mai puin prbuite, se unesc ntre ele determinnd un bloc vertebral. Numrul vertebrelor ce formeaz un bloc se poate determina numrnd apofizele transverse (pe radiografia de fa) sau arcurile vertebrale i apofizele spinoase (pe radiografia de profil). Tuberculoza coxo-femural (coxalgie), este mai frecvent la copii i adolesceni. Radiologic, apare decalcificarea capului femural i a cavitii cotiloide, ngustarea spaiului articular. Trabeculele osoase sunt terse, la copii nucleul epifizar al capului este ceva mai mare de partea bolnav ntruct toxina tbc excit, la nceput, creterea lui. n perioada de stare, capul femural este parial osteolizat, diafiza este subire, decalcificat, la fel ca i acetabulul. Spaiul articular este ngustat, contururile osoase sunt terse, neregulate. Prile moi sunt mult tumefiate. n perioada de reparaie se produce anchiloza osoas care, radiologic, se caracterizeaz prin dispariia total sau parial a spaiului articular asociat cu formarea unor travee osoase care unesc osul coxal cu capul femural lund un aspect asemntor cu ploaia la orizont. Alte localizri ale tuberculozei sunt la genunchi, cot, umr.

Fig. 331 Coxalgia

O form atipic de TBC osteoarticular este spina ventosa se ntlnete predominant la copii, se localizeaz la diafiza falangelor, metacarpienelor sau metatarsienelor; se produce o reacie periostal puternic i osul pare suflat.

408

Fig. 332 Spina ventosa

SIFILISUL Poate fi congenital sau dobndit. Cel congenital poate fi precoce sau tardiv. Sifilisul congenital precoce apare la nou nscut sau n primele sptmni de via. El se manifest prin trei tipuri de leziuni: 1. osteocondrita localizat la nivelul metafizelor unde zona provizorie de calcificare apare larg, mai opac, ntrerupt cu contur neregulat. 2. periostita care apare ca o reacie periostal simetric pe toat lungimea diafizei

Fig. 333 Periostitta sifilitic

3. osteita sifilitic poate apare sub dou aspecte: osteita rarefiant (zone de osteoliz rotunde sau ovalare, difuz
409

delimitate, unice sau multiple situate, de preferin n partea intern a platoului tibial sau n condilii femurali) i osteita hiperostozant situat la oasele lungi: tibie, femur, humerus, radius se caracterizeaz prin ngroarea oaselor mai ales la nivel metafizoepifizar.

Dactilia sifilitic se caracterizeaz prin zone de osteoliz localizate la nivelul mai multor falange, metacarpiene sau metatarsiene, nconjurate de o zon de osteoscleroz. Diagnosticul diferenial va trebui s se fac cu rahitismul, scorbutul, tuberculoza i osteomielita care apar, n general, mai trziu. Sifilisul congenital tardiv apare la vrsta de 56 ani, se localizeaz predominant la un os (tibia) uneori prinznd i articulaia. Clinic, sifilisul congenital tardiv se caracterizeaz prin triada Hudchinson: dini cu deformri caracteristice, cheratit interstiial i surditate bilateral. Radiologic, se prezint sub 4 forme: 1. osteita osifiant localizat la oasele lungi i caracterizat printr-o puternic osteogenez periostic n urma creia se mgroa marginea anterioar a tibiei (tibie n iatagan), 2. osteita rarefiant zone de osteoliz bine delimitate (gome sifilitice), 3. forma mixt osteomielita luetic este cea mai frecvent. Ea se caracterizeaz prin asocierea, pe acelai os, a celor dou forme descrise anterior.

Fig. 334 Osteita sifilitic

410

4. artrita luetic, localizat mai ales la genunchi, unde produce hidrartroz, uzuri marginale ale suprafeelor articulare i tulburri de cretere. Sifilisul dobndit se manifest n perioada teriar i se localizeaz pe oasele lungi, leziunile fiind poliostice. Radiologic remarcm modificri de tip mixt, o puternic hiperostoz cu ngroarea periostului i ngustarea pn la dispariie, a canalului medular i zone de osteoliz bine delimitate (gome). Sifilisul distruge i, n acelai timp, creaz os. Diagnostic diferenial: OSTEOMIELITA TBC SIFILIS Fr leziuni articulare Leziuni articulare Uneori cu leziuni obligatorii articulare Distrucie osoas ntins Distrucie osoas la Uneori distrucie epifizele participante osoas localizat la la articulaia lezat cortical Hiperostoz puternic la Fr sau discret Hiperostoz intens forma cronic hiperostoz n jurul caracteristic focarelor epifizare Osteoporoz segmentar Osteoporoz Fr osteoporoz accentuat precoce a segmentelor articulare Periostit Fr periostit de Periostit regul Sechestre Fr sechestre Fr sechestre Monostic Un spaiu articular de Adesea poliostic regul
411

Fig. 335 Osteomielita luetic

Diagnosticul diferenial ntre sifilis i tuberculoz este uor (form, localizare, evoluie total diferite) dar ntre sifilis i osteomielit este destul de dificil; forma osteomielitic a sifilisului seamn foarte mult cu osteomielita sclerozant (Garr). i alte afeciuni intr n diagnosticul diferenial: sarcomul Ewing, forma monostic a bolii Paget, metastazele osteosclerotice. Afeciuni rare de natur inflamatorie sau parazitar 1. Lepra osteoliz ntins a extremitilor; 2. Actinomitoza - frecvent localizat n prile moi ale maxilarului inferior care poate prezenta o reacie periostal; diseminarea hematogen duce la modificri ale maxilarului inferior, rar la baza craniului i coloan, de tip osteomielit; 3. Echinococoza osoas este rar osteolize multiloculare, bine delimitate, localizate mai ales la bazin, coloan vertebral, humerus i femur. TUMORILE OSOASE Tumorile osoase se clasific n: Tumori benigne - chist osos solitar - osteom - osteom osteoid - fibrom, mixom, lipom, hemangiom. Tumori benigne cu potenial malign - tumora cu mieloplaxe - condromul - condroblastomul Tumori maligne primare - sarcomul osteolitic i osteosclerotic - condrosarcomul - reticulosarcomul - fibrosarcomul - cloromul, cordomul, adamantinomul, angiosarcomul, neurosarcomul, hemangioepiteliomul - secundare - prin contiguitate - metastatice - hematogene - limfatice Tumori osoase benigne Caractere generale: Se dezvolt la orice vrst, dar mai ales la tineri realiznd zone de osteoliz sau osteoscleroz bine delimitate;
412

 Evolueaz lent; Subiaz corticala dar nu o rup, nu dau reacie periostal, nu invadeaz prile moi; Nu recidiveaz dup extirpare; Nu dau metastaze; Nu altereaz starea general a bolnavilor. CHISTUL OSOS SOLITAR Apare mai frecvent la biei ntre 6 i 15 ani. Se localizeaz la oasele lungi, cel mai frecvent la tibie, femur, humerus. Anatomopatologic chistul osos se prezint ca o cavitate cu coninut lichidian nconjurat de esut osos subiat ca o coaj de ou. Radiologic, chistul se prezint ca o zon de osteoliz unic localizat la metafiza proximal a oaselor amintite. Are o form ovalar, rar cu septe n interior. Zona de osteoliz subiaz corticala, are contur net i se oprete la cartilajul de cretere. Evoluia este lent. Descoperirea este ntmpltoare de multe ori cu ocazia unei fracturi la traumatism minim. Chistul osos fracturat se consolideaz normal.

Fig. 336 Chistul osos

Diagnosticul diferenial al chistului osos trebuie fcut pe radiografii succesive la diferite intervale cu: condromul osos (se dezvolt mai frecvent pe oasele minii i ale picioarelor), echinococoza osoas (este rar, se localizeaz n diafiza oaselor lungi), tumora cu mieloplaxe (prezint numeroase septe, se localizeaz epifizar), granulomul eozinofil, gomele sifilitice, abcesul Brodie, osteita chistic, etc.

413

OSTEOMUL Este o tumor format din esut osos adult. Se dezvolt mai frecvent la oasele calotei (frontal, etmoid, maxilar). Radiologic se prezint ca o zon de osteoscleroz rotund ovalar cu contur net, structur omogen.

Fig. 337 Osteom cranian

OSTEOMUL OSTEOID Se dezvolt n compacta diafizar a oaselor lungi (tibie, femur, humerus) i are dou zone distincte: un nucleu central de osteoliz (nidus) cu diametrul de 45 cm (compus din esut conjunctiv vascularizat) i o zon periferic de osteoscleroz. ANGIOMUL OSOS Apare ntre 4060 ani la oasele cu vascularizaie bogat (corpi vertebrali, craniu, coaste, omoplat i, foarte rar, la oasele lungi). Este o tumor cel mai frecvent monostic, foarte rar se localizeaz la 23 oase.

Fig. 338 Angiom vertebral

414

Radiologic, corpul vertebral este mrit n volum; structura este modificat, traveele osoase au ochiurile mari dnd un aspect de fagure de miere sau de reea. Discul intervertebral este normal. FIBROMUL OSOS Este o tumor rar care se localizeaz mai frecvent la nivelul mandibulei, a osului frontal, maxilarului superior, rar la oasele lungi. Se poate dezvolta n centrul osului sau la periferia lui i se prezint ca o zon de osteoliz. Tumori osoase semimaligne Sunt tumorile care, dup o evoluie benign de lung durat, se malignizeaz. TUMORA CU MIELOPLAXE (cu celule gigante - osteoclastom) Se caracterizeaz prin prezena celulelor gigante cu nuclei numeroi, celule care n stadiul benign nu prezint monstruozitile nucleare caracteristice stadiului malign. Anatomopatologic macroscopic se constat o cavitate ntr-un os nconjurat de un perete subire, cu fine septuri osoase n interior. Poate aprea la orice vrst dar se ntlnete mai frecvent ntre 2030 ani. Este de cele mai multe ori monostic i se localizeaz n epifizele fertile ale oaselor lungi (epifiza distal a femurului, epifiza proximal a tibiei, epifiza distal a radiusului).

Fig.339 Tumora cu mieloplaxe

415

Fig. 340 Tumora cu celule gigante -septele intralezionale

Clinic, tumora cu celule gigante se dezvolt lent. Primul simptom este tumefacia localizat la o epifiz care este puin dureroas; rar debuteaz prin fractur pe os patologic. Aspectul radiologic caracteristic: 1. osteoclastomul central apare ca o zon de osteoliz epifizar cu margini net delimitate spre partea sntoas a osului. Pe msur ce se dezvolt, lete i deformeaz epifiza, subiaz corticala dnd osului un aspect suflat. n interiorul osteolizei se gsesc travee osoase de diferite mrimi care compartimenteaz cavitatea dnd un aspect de bule de spun. Corticala nu este ntrerupt, periostul nu este ngroat i nu sunt invadate prile moi att timp ct tumora este benign. Ruperea corticalei este semn de degenerare malign. 2. osteoclastomul periferic se dezvolt n cortical i evolueaz spre centrul osului. Corticala este distrus. Apare ca zon de osteoliz septat care rupe corticala i n faza benign. Seamn cu osteosarcomul osteolitic de care de multe ori nu poate fi difereniat radiologic. 3. osteoclastomul cu puseuri osteolitice este forma n care septurile sunt osteolizate rezultnd o zon de osteoliz chistic dar localizat n epifize. 4. osteoclastomul cu fractur se prezint ca o osteoliz septat cu fractur pe os patologic
416

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu osteosarcomul osteolitic, metastazele osteolotice, chistul osos solitar, osteodistrofia chistic, mielomul solitar, fibromul osos, encondromul, etc. n formele tipice cu osteoliz septat situat epifizar diagnosticul este relativ uor. Forma periferic n stadiul benign se difereniaz de osteosarcom prin lipsa calcificrilor din prile moi; metastazele sunt cel mai frecvent multiple i localizate mai frecvent pe oasele late. De multe ori diagnosticul diferenial este dificil. CONDROMUL Tumor benign a esutului cartilaginos care se dezvolt fie spre periferia osului (eccondrom) fie central (encondrom) localizat mai ales pe metacarpiene, falange, matatarsiene i rar pe omoplat, coaste, oase lungi. Localizrile pe oase lungi pot evolua malign.

Fig. 341 Condromul

Anatomopatologic condromul se prezint ca o tumor circumscris, mai frecvent boselat, uneori cu poriuni calcificate. Clinic, apare o deformare local care crete ncet. Palpator, tumora are form rotund sau lobulat, este imobil i nedureroas. Aspectul radiologic depinde de localizarea tumorii dar exist cteva caractere comune: prezint o zon de osteoliz cu contur net, cu fine supturi sau zone intens calcificate. Encondromul falangelor i metacarpienelor duce la deformarea oaselor, subierea corticalei i lrgirea osului. Eccondromul prezint zone de osteoliz marginal, deseori multiple. n jurul acestor zone nu se constat nici osteoscleroz nici atrofie osoas.

417

Fig. 342 Encondromul

Condromul vertebral se localizeaz la nivelul corpului sau a apofizelor vertebrale, apare predominant n regiunea cervical i lombar. Apar aici mici zone de osteoliz cu depuneri de substan osoas att n interiorul acestor zone ct i la periferia lor este forma care se malignizeaz frecvent. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu spina ventoza, chistul osos esenial, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroas. TUMORILE OSOASE MALIGNE PRIMARE Caracterele generale ale tumorilor osoase maligne primare: se prezint ca zone de osteoliz sau osteoscleroz difuz delimitat care rup corticala, periostul i prezint produciuni osoase n prile moi; apar mai frecvent la copii i tineri, de sex masculin; prezint dureri nc din stadiul incipient; sunt mai frecvente dect tumorile osoase benigne; cresc foarte repede, invadeaz esuturile din jur; dau metastaze ganglionare sau n alte organe; recidiveaz dup extirpare; altereaz starea general a pacientului; histologic sunt formate din celule tinere, atipice, cu mitoze numeroase i cu potenial mare de proliferare. Osteosarcomul osteogenetic Este tumora osoas malign cea mai frecvent; apare predominant la biei ntre 15 25 de ani, se localizeaz la metafiza oaselor lungi ale membrelor - mai ales la cele din apropierea cartilajului de cretere (aproape
418

de genunchi, departe de cot), oasele bazinului, omoplat, rar la oasele craniului, vertebre, coaste. La adult, osteosarcomul se poate localiza i la diafize. De multe ori osteosarcomul se dezolt pe os patologic (boala Paget, condrom, tumor cu mieloplaxe, focare vechi de osteomielit) osteosarcoame osteogenetice secundare.

Fig. 343 Sarcomul osteogenetic

Anatomopatologic, sarcomul osteogenetic ia natere din osteoblati i se dezvolt n centrul osului (sarcomul osteogenetic central) sau la periferia osului (sarcomul osteogenetic periferic). De la metafiz, tumora se extinde att spre diafiz ct i spre epifiz i, mult timp respect articulaia. Osteosarcomul osteogenetic este o tumor bogat vascularizat. Tumora care pornete de la celulele cartilaginoase (condrosarcomul) se localizeaz la oasele scurte dar seamn cu osteosarcomul osteogenetic. Aspectul radiologic variaz n funcie de forma anatomoradiologic respectiv osteosarcomul osteolitic (osteoclastic) sau osteosarcomul osteogenetic (osteoblastic). Osteosarcomul osteolitic apare ca o zon de osteoliz cel mai frecvent central sau periferic cu contur neregulat care rupe corticala i desprinde periostul sub form de spicul (pintene sarcomatos Kodman).

419

Fig. 344 Osteosarcomul osteolitic

Osteosarcomul osteogenetic (cel mai frecvent) se caracterizeaz prin zone de osteoscleroz imprecis delimitate care au tendina la confluare. n perioada avansat osteosarcomul are cinci forme radiologice: 1. forma osteolitic periferic zon de osteoliz periferic, de form neregulat, cu contur difuz ce rupe corticala. Osul din jur prezint osteoporoz . 2. forma osteolitic central zon de osteoliz central cu corticala intact iniial i distrus ulterior. 3. forma osteosclerotic apare ca o zon de osteoscleroz care ngroa i deformeaz osul. esutul osos neoformat se dispune n mase neregulate n prile moi sub form de spiculi perpendiculari pe os. 4. forma radiar se caracterizeaz prin numeroi spiculi dispui radiar pe axul osului. 5. forma diafizar prezint, n stadiul incipient o ngroare simetric a corticalei prin apoziii periostale. Ulterior apar zone de osteoliz alternante cu zone de osteoscleroz, asemntoare cu cele din osteomielit. Diagnosticul diferenial n stadiul incipient este greu. Osteosarcomul osteolitic trebuie difereniat de metastaza osteolitic, tumora cu mieloplaxe, tumorile benigne osoase, osteita chistic, mielomul solitar, goma sifilitic, osteomielita subacut. Osteosarcomul osteogenetic se va diferenia de metastaza osteosclerotic, boala Paget localizat, osteomielita cronic, sifilisul osos, hematomul osifiant, calusul exuberant, sarcomul Ewing, boala Hodgkin. Diagnosticul diferenial este relativ uor n localizrile tipice. Menionm c
420

prezena spiculilor osoi nu este patognomonic pentru osteosarcom ele aprnd i n angioame, metastaze, tuberculoza osoas, hemoragii subperiostale, etc. n toate cazurile n care diagnosticul clinic i cel radiologic nu sunt certe, se indic biopsia osoas al crui risc de diseminare este incomparabil mai mic dect riscul care decurge dintr-un diagnostic ntrziat. Sarcomul osteogenetic secundar se dezvolt pe o boal Paget preexistent, staionar de mult timp la care se observ, la un moment dat o distrugere a corticalei cu producii osoase n prile moi vecine fie ca mase osoase neregulate, fie ca spiculi. Sarcomul Ewing Numit i endoteliom osos este un reticulosarcom care se dezvolt mai frecvent la tinerii de sex masculin, ntre 10 20 30 ani. Se localizeaz la nivelul oaselor lungi, cu predilecie n poriunea medie a diafizei. Debutul clinic poate fi brusc cu febr, tumefacia unui segment, durere la fel ca n osteomielit ns sunt i cazuri cu debut lent, fr febr, cu dureri i tumefacie discret. Aspectul radiologic n stadiul incipient nu este caracteristic. Apar zone de osteoliz n compacta diafizar a oaselor lungi cu diametrul n jur de 1 cm. Ulterior diafiza se ngroa fuziform, tumora se extinde, distruge corticala apoi dezlipete periostul producd periostoz sub forma unor lame suprapuse. Prima lam osoas din apropierea corticalei este strpuns de tumor formndu-se o a doua lam de periostoz i aa mai departe astfel c osul apare nconjurat de lamele osoase suprapuse asemntoare foilor de ceap

Fig. 345 Sarcomul Ewing 421

n stadiul avansat, corticala este parial distrus, osul este deformat, cu contururi fluu; tumora invadeaz prile moi, se pot produce fracturi. Rar, sarcomul Ewing se poate localiza pe oasele late. Diagnosticul radiologic este dificil. Mielomul multiplu Este o tumor malign a celulelor plasmocitare. Exist 3 forme clinico-imagistice respectiv mielomul solitar, mielomul multiplu i forma demineralizant care pot fi de fapt faze diferite de evoluie a aceleai boli. Se localizeaz la oasele late craniu, bazin, coaste, vertebre, clavicul, stern, omoplat rar la oasele lungi dar i n rinichi, ficat, splin etc. leziunile osoase fiind, la majoritatea cazurilor pe primul plan Boala ncepe n centrul oaselor prntr-un proces de distrugere a spongioasei apoi oasele se decalcific, corticala este erodat, se produc fracturi. Debutul clinic este insidios, cu dureri osoase difuze, rar cu dureri mari. n perioada de stare, boala se manifest prin dureri osoase, aspenie marcat, fracturi spontane. Durerile osoase sunt necaracteristice i se confund adesea cu durerile reumatismale. Aspectul radiologic. Pentru un diagnostic complet este nevoie de radiografia mai multor oase. La nivelul craniului se evideniaz zone de osteoliz rodunde de dimensiuni variabile n jur de 10mm cu contur net artnd ca nite guri fcute cu burghiul.

Fig. 346 Mielomul multiplu 422

La nivelul coastelor apar numeroase zone de osteoliz, coastele sunt ngroate, corticala este subiat sau distrus i pot aprea multiple fracturi. Prezena fracturilor costale numeroase n afara unui traumatism major cunoscut pledeaz pentru mielom. La nivelul coloanei vertebrale, leziunile intereseaz la nceput una sau mai multe vertebre izolate care prezint o intens decalcificare apoi aprnd zone de osteoliz. Corpii vertebrali se prbuesc, iau aspect cuneiform, se produc fracturi i cifoze. La oasele bazinului se gsesc deseori zone de osteoliz rotund ovalare ce ajung de dimensiuni mari. La oasele lungi, rar afectate, se evideniaz osteoliz central sau n cortical. Mielomul solitar se localizeaz mai frecvent pe oasele lungi i coloana vertebral. n forma demineralizant scheletul este intens osteoporotic, vertebrele sunt tasate i au o form specific in diabolo sau vertebre de pete Diagnosticul diferenial radiologic al mielomului trebuie fcut cu urmtoarele afeciuni: metastazele osteolitice, osteoza paratiroidian, limfogranulomatoza malign, tumora cu celule gigante, tumorile benigne osteolitice, gomele sifilitice, tbc osos. Fibrosarcomul osos Este o tumor malign care se dezvolt din esutul conjunctiv al osului. Este mult mai rar dect osteosarcomul. Tumora se dezvolt cu predilecie n metafiza oaselor lungi, n oasele craniului, n vertebre. La fel ca osteosarcomul, fibrosarcomul poate fi central sau periferic. Radiologic i clinic se aseamn cu osteosarcomul aa nct numai biopsia l poate diferenia. Cordomul Este o tumor din celule asemntoare celor din coarda dorsal embrionar. Dup sediul unde se dezvolt, se descriu cordoame sacro coccigiene cele mai frecvente apoi cele de la baza craniului, foarte rar n celelalte pri ale coloanei. Cordomul, dei debuteaz ca o tumor benign, este considerat malign pentru c d metastaze, invadeaz prile moi i recidiveaz dup extirpare chirurgical. Aspectul radiologic este de osteoliz cu caracter invadant la care, uneori se asociaz reacie periostal. Diagnosticul diferenial se face cu metastazele osteolitice, osteosarcomul osteolitic, osteocondromul, mielomul, echinococoza osoas.
423

Tumorile metastatice osoase Sunt cunoscute i sub denumirea de tumori secundare i apar n urma diseminrii unei tumori primare. Tumorile metastatice osoase se dezvolt prin dou modaliti: 1. prin invadare de vecintate (contiguitate); 2. prin diseminare la distan. Metastazele prin contiguitate apar n special n cancerele feei sau ale extremitilor unde, prin extindere, ajung la os producnd osteoliz. Metastazele prin diseminare la distan sunt cele mai frecvente. Tumara primar este cunoscut sau nu se cunoate punctul de plecare. Metastazele osoase au ca punct de plecare tumorile mamare, prostatice, tiroidiene, pulmonare, de tub digestiv. Deobicei sunt multiple, mai rar unice Ele se dezvolt n orice parte a osului, n epifize, metafize sau diafize dar sunt mai frecvente n oasele late craniu, bazin, coloan. Tumorile metastatice sunt de trei tipuri n funcie de leziunile pe care le produc: 1. forma osteolitic se manifest prin leziuni de osteoliz de diferite forme i mrimi, de cele mai multe ori cu contur difuz ce se pierde n esutul osteoporotic din jur. Aceast form se ntlnete dup cancerul de sn, plmn, uter, rinichi; diagnosticul diferenial se face cu mielomul multiplu, angiomul vertebral, tbc (ntotdeauna prinde articulaia);

Fig. 347 Metastaze osteolitice

2. forma osteosclerotic se ntlnete n cancerul de prostat, mai rar n cel mamar; se localizeaz pe oase late coloan, bazin, craniu. Oasele apar ngroate, cu zone osteosclerotice diseminate de form rotund sau neregulat avnd rezistena sczut cu fracturi. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu unele distrofii osoase
424

(boala oaselor de marmur), sifilisul osos, tumori benigne osteosclerotice.

Fig. 348 Metastaze blastice

3. forma mixt este cea mai frecvent. Pe acelai os apar att zone de osteoliz ct i zone de osteoscleroz. Radiodiagnosticul afeciunilor articulare Metodele de examinare ale articulaiilor sun radiografiile n dou incidene, comparativ cu articulaia simetric, radiografii mrite, artrografia cu substan de contrast pozitiv sau negativ, tomografia, CT i IRM. Artritele Apar n bolile reumatismale, n diverse infecii (gonococ, stafilococ, tbc), n stri alergice, n afeciuni dismetabolice (artrita uremic, diabetic), n boli ale glandelor cu secreie intern, boli ale sngelui etc. Dup evoluie, ele se mpart n artrite acute i artrite cronice. Artritele acute nu au semne radiologice. Procesul inflamator se dezvolt mai nti n prile moi articulare: sinovial, capsul, ligamente i trziu invadeaz cartilajul. Metoda de utilizat pentru diagnostic este IRM. Artritele cronice cele mai frecvente sunt poliartrita reumatoid, artrita tbc i artritele din diferite boli generale. Poliartrita reumatoid Este mai frecvent n rile cu temperatur joas i umiditate mare. Leziunile apar iniial la sinovial de unde se extind la capsul, cartilagii i suprafeele osoase articulare. Debutul este n copilrie i adolescen, este insidios cu dureri la articulaiile minilor i picioarelor. Durerile sunt migratoare, apar
425

subfebriliti cu evoluie de lung durat. Apoi apare tumefacia articular, retracii ale prilor moi cu deformri ale degetelor. Rar debutul este monoarticular genunchi, tibiotarsian sau la alt articulaie. Anatomopatologic apare la debut o leziune sinovial exudativ cu exudat bogat n proteine, urmat de o faz granulomatoas aprnd un esut de granulaie (panus) care se ntinde pe suprafaa sinovialei. n stadiul urmtor panusul se extinde i pe cartilajul articular pe care l distruge. n ultima faz esutul de granulaie se transform n esut fibros care apoi se calcific ducnd la o anchiloz fibroas i osoas. Radiologic. n primele luni de la debutul clinic, radiografiile sunt normale. Ulterior apare o tumefiere a prilor moi, osteoporoz segmentar care se va nsoi de mici zone de osteoliz (geode) subcondrale n epifize. Prima geod apare n epifiza stiloid a ulnei, apoi n oasele carpului i oasele scurte de la mini i picioare. n evoluie leziunile cresc n dimensiuni suprafeele articulare se distrug, spaiul articular se ngusteaz i, n final apare anchiloza carpului sau tarsului. Articulaiile degetelor se deformeaz, apar subluxaii datorit sclerozei inegale a ligamentelor, capsulei i atrofiilor musculare. Este faza de anchiloz deformant. Deformrile articulare, anchilozele i subluxaiile modific complet forma anatomic normal a articulaiei respective aprnd aspectul de mn de ghiar, degete n ciocan, deviaie cubital, mna n cap de lebd.

Fig. 349 Modificrile n poliartrita reumatoid

La nivelul articulaiilor mari (genunchi) se produce iniial o demineralizare accentuat, apoi dispare spaiul articular, suprafeele articulare sunt deformate i se produce anchiloza ca i la articulaiile mici.
426

Spondilita anchilopoetic Apare la tineri ntre 20 30 de ani, mai frecvent la sexul masculin. Debutul este la articulaiile sacroiliace apoi se extinde la coloana vertebral i, rar, la articulaiile mari. Clinic bolnavii prezint dureri spontane sau provocate n regiunea sacroiliac, n lombe i la nivelul coloanei vertebrale. La dureri se asociaz contractura muscular, rigiditatea i alterarea strii generale. Semnele radiologice au o importan deosebit n precizarea diagnosticului, mai ales n perioada de nceput cnd simptomele clinice sunt necaracteristice Radiografia articulaiilor sacroiliace evideniaz osteoporoza subcondral a suprafeelor articulare care devin neregulate, cu limite terse, difuze cu spaiul articular lrgit. Osteoporoza se extinde la sacru i osul iliac pe care apar i mici zone de osteoliz (geode) rezultnd un aspect tigrat al regiunii. Ulterior apare osteoscleroz a suprafeelor articulare, spaiul se ngusteaz pn la anchiloza complet sacroiliac. Leziunile sunt bilaterale simetrice.

Fig.350 Spondilita anchilopoetic

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tbc sacroiliac care este mai distructiv i mai demineralizant, unilateral. Leziunile din spondilit se extind la nivelul coloanei lombare, dorsale i cervicale. Corpii vertebrali devin osteoporotici, se remodeleaz, marginile anterioare devenind drepte. La nceput se calcific apoi se osific inelele fibroase discale realiznd puni osoase fine intervertebrale (sindesmofite). Spaiile intervertebrale apar astfel nchise lateral, coloana n ansamblu lund aspectul de trestie de bambus.
427

Calcificarea ligamentelor interspinoase, a ligamentelor galbene i a articulaiilor interapofizare realizeaz semnul celor 3 linii de tramvai. Lordoza lombar dispare datorit calcificrii ligamentului vertebral comun anterior i posterior i coloana poate lua 2 forme: - forma rectilinie numit i Strmpel-P.- Marie n care toat coloana este dreapt i rigid. Aceast form este frecvent nsoit de afectarea articulaiilor mari de la nivelul centurii scapulare i pelvine; - forma cifotic (Bechterew) se caracterizeaz printr-o pronunat cifoz dorsal cu rigiditatea coloanei.

Fig. 351 Coloana de bambus

Radiografia coxo-femural i scapulo-humeral evideniaz, n cazul n care sunt afectate, osteoporoz i ngustarea spaiului articular.

ARTROZELE

428

Reprezint 50% din afeciunile cronice ale articulaiilor. Ele se dezvolt mai nti la cartilajul articular apoi se extind la restul esuturilor articulare: osul subiacent, sinoviala, capsula. Artroza este o afeciune monoarticular dei de cele mai multe ori sunt afectate mai multe articulaii fiecare ns produs de o cauz local. Anatomopatologic se produce alterarea cartilajului articular, la nceput n partea sa central, apoi substana fundamental este lizat, cartilajul este subiat i fisurat. Mici vase perforeaz grania dintre os i cartilaj, ptrund n esutul cartilaginos pe care l distrug i produc apoi esut osos. La periferia suprafeelor articulare, cartilajul formeaz o coroan periarticular n care ptrund vase sanguine i se produce o calcificare a acestui cartilaj, cunoscut sub numele de osteofit. Artrozele apar ca urmare a degenerrii cartilajului articular i iau natere n urma tuturor proceselor patologice care pot distruge acest cartilaj: microtraumatisme, diferite tulburri de static, hemoragii articulare, hiperemie, tulburri endocrine, tulburri metabolice. La majoritatea oamenilor sntoi peste 50 de ani se produce un proces de mbtrnire a cartilagiilor mai mult solicitate care duce la modificri de tip artrozic dar nu prezint simptome clinice. Artroza ca boal rezult din uzura cartilagiilor la care se asociaz diverse simptome clinice: durere, tumefacie, reducerea mobilitii, etc. Semnele radiologice ale artrozelor sunt: pensarea spaiului articular, osteoscleroza suprafeelor articulare cu osteoporoza subcondral i osteofite marginale. Suprafeele articulare osoase se deformeaz, se turtesc, i pierd forma anatomic normal. n spongioas apar deseori formaiuni chistice. Artroza se localizeaz mai frecvent la nivelul articulaiilor mari: coxofemural, genunchi, coloan vertebral ns se pot dezvolta i la articulaiile mici. Artroza coxo-femural (coxartroza) poate fi primitiv (cnd apare pe o articulaie configurat anatomic normal) i secundar (apare pe o articulaie patologic osteocondrit juvenil, luxaie congenital, afeciuni inflamatorii). Semnele radiologice incipiente depind de forma i localizarea procesului n articulaia coxo-femural: forma polar superioar n care se produce ngustarea spaiului articular n partea superioar i osteoscleroza suprafeelor articulare la acelai nivel cu apariia de osteofite n partea superioar a sprncenii cotiloide;
429

 forma polar inferioar cu aceleai simptome situate ns la partea inferioar a articulaiei; forma central n care capul femural se nfund n cavitatea cotiloid cu pensare de spaiu i osteoscleroz n oglind; forma atrofic n care predomin osteoporoza cu deformri accentuate ale oaselor participante la articulaie. n stadiile avansate capul femural este turtit deseori lund aspect de ciuperc sau tampon de locomotiv, cu zone de osteoliz n capul femural sau/i n coxal cu osteofite marginale, cu pensarea articulaiei (niciodat nu se produce anchiloz).

Fig. 352 Coxartroza

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tbc n care osteoporoza este mai ntins, nu apar osteofite iar articulaia dispare ntr-o anumit faz de evoluie. Artroza genunchiului (gonartroza) se ntlnete mai frecvent la femei, dup menopauz. Este secundar cnd apare dup leziuni preexistente: genum valgum, varum, luxaie congenital de old, traumatisme ale genunchiului. Radiologic primele modificri apar la articulaia femur-rotul: reducerea spaiului articular i osteofite. Ele se evideniaz pe radiografia de profil. La nivelul articulaiei femuro-tibiale se evideniaz pensarea inegal a articulaiei, derotunjirea suprafeelor articulare, lrgirea i alungirea spinelor tibiale prin osteofite, scleroza suprafeelor articulare, apariia de formaiuni pseudochistice n platourile tibiale, osteofite.

430

Fig. 353 Gonartroza

n hemofilie se produc mici hemoragii intraarticulare mai ales n articulaiile mari: genunchi, coxo-femural, umr care, repetate muli ani, duc la apariia unei artroze deformante. Radiologic, suprafeele osoase articulare sunt deformate, turtite, lite, spaiul articular disprut. Se produc luxaii, apar osteofite marginale i, trziu, se instaleaz anchiloza articulaiei respective. Spondilartroza este localizarea artrozei la nivelul corpurilor vertebrale (spondiloz) asociat cu leziuni ale discurilor vertebrale. Spondilartroza este mult mai frecvent n practica medical dect spondiloza.

Discul intervertebral este constituit din nucleul pulpos i nucleul fibros. Primul ine ndeprtate vertebrele vecine i permite diferitele micri
431

Fig. 354 Spondiloza lombar

ale coloanei. n urma unor tulburri mecanice, degenerative, inflamatorii, nucleul pulpos se deshidrateaz, inelul fibros se fisureaz discul degenereaz. Inelul fibros degenerat bombeaz n afara corpurilor vertebrale, ntinde ligamentele vertebrale producnd mici rupturi i hemoragii la nivelul inseriei acestor ligamente de corpii vertebrali. n urma calcificrii acestor mici rupturi, iau natere osteofitele marginale care pot prezenta trei aspecte: ciocuri, puni sau, mai rar, calcificri intermediare. Sediul de predilecie al spondilartrozei este la nivelul C6 C7, mai rar C2 C3 (coloan cervical), D7 D10 (coloana dorsal), L3 L4, L4 L5 (coloana lombar) adic acolo unde se produc cele mai multe i ample micri ale coloanei. Radiologic se evideniaz o pensare a discului intervertebral, condensarea platourilor vertebrale i ngustarea spaiului dintre apofizele articulare. n cervicartroz micrile gtului sunt dureroase, uneori poate apare cefalee sau dureri cervico-brahiale, iar radiologic se observ: dispariia lordozei fiziologice, ngustarea discurilor intervertebrale, prezena de osteofite anterioare i posterioare, condensarea platourilor vertebrale. n dorsartroz i lombartroz semnele radiologice sunt aceleai. Artrozele dismetabolice i nervoase: n gut apar depuneri osoase periarticulare (tofi gutoi) predominant la articulaiile interfalangiene haluce care nsoesc mici zone de osteoliz de 2 3 mm situate n spongioas. n diabetul zaharat leziunile osoase se localizeaz la articulaiile interfalanfiene i metatarsofalangiene iar radiologic apare o osteoporoz regional osteoliz subcondral i calcificri pe traiectul arterelor (mediocalcoz). Neuropatia diabetic produce distrucii osoase mari, bne delimitate metatarsiene, falangiene. n gangrena diabetic leziunile sunt de tip osteitic Tabesul osos se localizeaz predominant la articulaiile piciorului , mai rar la nivelul coloanei. Radiologic se observ dispariia aproape complet a formei anatomice a articulaiei respective. Apar luxaii, osteolize cu deformarea oaselor, produciuni osoase exuberante periarticulare i osteoscleroze ntinse. n siringomielie, afeciune caracterizat prin existena hidromieliei (caviti n partea central a mduvei) i caracterizat clinic prin atrofii musculare, tulburri trofice, etc., se observ, radiologic, modificri osoase importante mai ales la articulaiile membrului superior (cot, umr) cu zone de osteoliz care duc la dispariia unor epifize osoase (cap humeral, radial), calcificri periarticulare, osteofite de dimensiuni mari.
432

Condromatoza i osteocondromatoza articular n urna unor factori mecanici asociai cu procese inflamatorii, pe faa articular a sinovialei iau natere noduli cartilaginoi. La un moment dat n dezvoltarea lor, aceti noduli cartilaginoi se calcific i astfel iau natere calcificri intraarticulare, cunoscute sub numele de osteocondromatoz articular. Radiologic apar sub forma de numeroase calcificri de form rotund cu dimensiuni n jur de 5mm n articulaia cotului, umr, coxofemural sau genunchi. Periartritele Sunt consecina unor procese degenerative cu sediul n tendoane, ligamente i esuturile ce favorizeaz depunerea srurilor calcare. Cea mai frecvent localizare este umrul dar se poate ntlni i la genunchi, cot, articulaii coxofemurale. Diagnosticul se pune prin IRM. Periartrita scapulohumeral n faza acut nu are corespondent radiologic. n faza cronic se constat depuneri calcare n esuturile periarticulare i modificri osoase trohiteriene: spiculi osoi i osteoscleroz radiar a corticalei.

Fig. 355 Periartrita scapulo-humeral

Articulaia scapulohumeral nu este modificat.

433

CAPITOLUL 13 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N SPECIALITI 13.1 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N STOMATOLOGIE METODE DE EXAMINARE Radiografiile dentare simple se execut cu aparate radiologice monobloc pe filme cu ambalaj special, de dimensiuni 3/4 cm sau 4/5 cm, aplicate intraoral, n dreptul unui grup de 3, 4 dini situai pe acelai plan. Radiografia extraoral pentru maxilare se face pe film 13/18 n casete cu folii, dup tehnica obinuit. Recent introduse, radiografiile panoramice permit un inventar lezional al tuturor grupelor dentare. De o deosebit utilitate sunt radiografiile masivului facial (maxilar superior i maxilar inferior) precum i radiografiile de sinusuri.

Fig. 356 Radiografie panoramic

Astzi, se utilizeaz din ce n ce mai mult CT-ul, n special n implantologie care necesit un soft special. Notarea dinilor se face prin cifra corespunztoare dintelui examinat, nscris n unul din cele 4 cadrane delimitate de dou linii care se ntretaie perpendicular, nsoite de litera iniial a poriunii din arcad, pe care se gsete dintele (arcada superioar din dreapta i cea din stnga se noteaz cu litere mari, iar arcadele inferioare cu litere mici) sau precedate de cifra cuadrantului corespunztor: 1, 2. De exemplu caninul superior drept se noteaz cu D3 sau 1.3 iar premolarul 1 inferior stng se noteaz s4 sau 3.4 .
434

Anatomia radiologic normal a dinilor Dintele are opacitatea accentuat, forma triunghiular cu rdcina implantat n arcada osoas dentar . Coroana dintelui este constituit din smal care este localizat periferic, intens radioopac i dentina care, din cauza coninutului mare n calciu, este opac la razele X, dar mai puin dect smalul. n centru se gsete camera pulpar care este transparent, de form dreptunghiular, de la care pornesc canalele radiculare. Coletul dintelui face trecerea ntre coroan i rdcin. Rdcina dintelui, constituit din dentin i acoperit cu cement, gzduiete n lungul ei canalul dentar ce se continu cu camera pulpar. n jurul rdcinii se observ spaiul transparent alveolo-dentar ocupat de ligamentul dintre rdcin i alveole. Peretele alveolar apare ca o dung tras cu creionul numit lamina dur cu caracter de cortical osoas.

Fig. 357 Structura normal dentar

ntre doi dini vecini, se poate observa septul osos interdentar, constituit din esutul spongios din marginea maxilarului i din pereii alveolelor care se prelungesc cu o creast ntre cei doi dini. ntre dou rdcini vecine, exist un septul interradicular. Parodonium este unitatea morfo-funcional constituit din 5 straturi anatomice care sunt n interdependen i sunt afectate, de obicei, concomitent n procesele patologice: stratul de cement, ligamentul alveolodentar peridonium, peretele osos alveolar (lamina dura) periostul regional al marginii maxilarului i gingia.
435

MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE DENTARE ANOMALIILE DENTARE Beneficiaz n mare msur de diagnosticul radiologic care poate evidenia modificri ale numrului dinilor, orientrile rdcinilor sau incluziuni dentare i anomalii ale maxilarelor.

Fig. 358 Anomalie dentar

CARIA DENTAR Radiologic, poate fi diagnosticat n zone unde stomatologul nu o poate observa; de exemplu caria secundar, cariile coletului. Apare ca o ntrerupere a continuitii smalului sau ca o lacun n dentin, cu contur difuz i neregulat; modificarea radiologic este mai discret dect leziunea anatomic. Putem, de asemenea, s precizm relaia cariei cu camera pulpar.

Fig. 359 Caria dentar

GRANULOMUL DENTAR Este o parodontit apical cronic care se traduce radiologic prin leziuni osoase distructive situate n esutul osos alveolar din jurul vrfului rdcinii pe o arie ce nu depete 5mm sau pe partea lateral a rdcinii, n caz de canale anormale sau de ci false.
436

Fig. 360 Granulomul dentar

Conturul focarului de osteoliz al granulomului este precis n perioada de linite i ters n perioada de puseu osteolitic CHISTUL DENTAR Se traduce radiologic printr-o zon de osteoliz retund, scobit n rebordul osos al maxilarului inferior, de dimensiuni mai mari, peste 5 mm, cu contur net i dens. Poate include rdcini de la mai muli dini sau dac se dezvolt ntre rdcini, le dezorienteaz, mpinge dinii vecini de o parte i de alta a dintelui pe care este axat chistul.

Fig. 361 Chistul dentar

n funcie de localizare, distingem chiste radiculare, interdentare, foliculare (n capul molarului inclus) PARADONTOPATIILE MARGINALE CRONICE Crestele i septurile osoase care separ dinii ntre ei de-a lungul rebordului se modific, radiologic, n paradontopatiile marginale cronice. Se
437

observ atrofia i dispariia crestei, septurilor, cu att mai accentuat cu ct paradontopatia este mai veche i mai grav. n cele din urm, septurile i pereii alveoloari se resorb pn spre vrful rdcinii, dinii capt o mobilitate mare i cad singuri . FRACTURILE MAXILARELOR Ca i afeciunile inflamatorii (osteomielita, sifilisul, tuberculoza, actinomicoza), diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice i radiologice descrise pentru oasele lungi. TUMORILE MAXILARELOR Pot fi mprite n: - tumori adevrate, provenite din elementele structurale ale esutului osos, - tumori provenite de la aparatul dentar. Tumorile adevrate pot fi benigne ca osteomul, fibromul, hemangiomul; semimaligne ca tumora cu mieloplaxe i condromul; maligne ca osteosarcomul. Ele au aceleai caractere radiologice ca i cele care se dezvolt pe alte piese ale scheletului. Tumorile cu punct de pleacare de la aparatul dentar sunt: chistele dentare, odontomul i ameloblastomul sau adamantinomul. ODONTOMUL sau DENTOMUL este o tumor benign constituit dintr-un conglomerat de dini rudimentari; se dezvolt cu precdere la nivelul ultimului molar inferior care lipsete de pe arcad i se traduce printr-o cavitate de 12cm, net conturat care este plin cu formaiuni opace rotunde sau poligonale, denticuli, ce se suprapun i dau imagine n mozaic.

Fig. 362 Dentomul

438

AMELOBLASTOMUL sau ADAMANTINOMUL este o tumor caracterizat prin formaiuni chistice osteolitice, care, n creterea lor, apas i distrug trabeculele spongioasei, subiaz i sufl corticala. Formaiunile sunt separate ntre ele prin septuri osoase subiri, care dau imagine n fagure de miere. Uneori, poate aprea o cavitate chistic unic.

Fig. 363 Adamantinomul

TUMORILE I INFLAMAIILE GLANDELOR SALIVARE Metode de investigaii: - radiografia simpl, care poate pune n eviden calcificrile i calculii radioopaci, - sialografia const n explorarea canalelor excretorii cu substan de contrast introdus prin canalul glandular principal. Calculii salivari radioopaci sunt vizualizai pe radiografia simpl, iar cei transpareni cu ajutorul sialografiei (introducerea de lipiodol n canalul excretor principal), cnd apar ca imagini lacunare. Tumorile benigne deplaseaz n jurul lor canalele salivare iar cele maligne amputeaz sau dispun anarhic canalele salivare.

Fig. 364 Sialografia

13.2 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N O.R.L.

439

Explorarea radiologic a sinusurilor feei, mastoidelor i a stncilor temporale ne d relaii asupra pneumatizrii, configuraiei i ntinderii cavitilor dar i asupra proceselor patologice care se traduc radiologic prin modificarea transparenei, coninutului cavitii sinusale sau conturului lor osos. De o deosebit utilitate este astzi CT-ul care se efectueaz cu seciuni subiri de 1mm i cu nalt rezoluie; pe imaginile n plan axial i coronar se evideniaz conductul auditiv extern, urechea medie cu oscioarele, conductul auditiv intern, canale semicirculare, vestibulul i melcul. SINUSURILE FEEI Sinusurile feei sunt n numr de 8, simetrice de o parte i de alta a liniei mediane i se mpart n sinusurile anterioare i sinusurile posterioare. Sinusurile anterioare sunt reprezentate prin: sinusurile maxilare, sinusurile frontale i celulele etmoidale anterioare. Ele se deschid i se dreneaz n meatul mijlociu.

Fig. 365 Aspectul normal al sinusurilor frontale

Sinusurile posterioare sunt sinusurile sfenoidale i celulele etmoidale posterioare i se deschid n meatul superior. SINUZITELE ACUTE pot fi catarale i purulente. Sinuzitele acute catarale, radiologic, produc o opacifiere difuz a sinusului datorit micorrii cantitii de aer din sinus, explicat prin ngroarea mucoasei i existenei exudatului care poate fi seros, mucos, purulent, determinnd grade diferite de opacifiere. Rareori, se constat ngroarea mucoasei n ,,chenar marginal, ca o band opac de jur mprejurul pereilor osoi ai sinusului bolnav.
440

Fig. 366 Sinuzit maxilar dreapt

SINUZITA ACUT PURULENT; dac se face radiografia n poziie ortostatic, n sinuzita purulent se poate observa o cantitate de lichid ce opacifiaz intens i omogen partea decliv a sinusului avnd un nivel superior orizontal sau concav. SINUZITELE CRONICE constau n ngroarea neuniform a mucoasei. Lichidul de secreie este n cantitate mic comparativ cu cel din sinuzitele acute supurate. n sinuzitele cronice, radiologic, se constat opacifiere neomogen pe ntinderea sinusurilor inflamate. Formaiuni polipoide se observ n partea decliv a sinusului, unde procesul inflamator este de durat i puroiul stagneaz mult timp. n sinuzitele cronice, se observ modificri ale conturului osos al sinusului; la nceput decalcificare, apoi scleroz care se propag la distan de sinus i se pierde spre osul sntos. CHISTURILE SINUSURILOR; dup procesele inflamatorii sinusale, unele glande ale mucoasei i obstrueaz canalul de scurgere spre sinus i lichidul de secreie se acumuleaz i destinde glandele progresiv lund forma chistic cu dimensiuni ntre 13cm. Sunt mai frecvente n sinusurile maxilare i au sediul n unghiul diedru inferior al sinusului. Dac se introduce lipiodol n sinus, apare ca o imagine lacunar, bine conturat. TUMORILE SINUSALE BENIGNE Sunt reprezentate n special de osteom; se dezvolt preferenial n sinusul frontal i, radiologic, se prezint ca o zon de osteosceroz cu contur bine delimitat.

441

Fig. 367 Osteom maxilar stng

TUMORILE MALIGNE Au ca punct de plecare epitelilul mucoasei sinusale invadnd frecvent osul. Radiologic, se evideniaz ca o opacitate intens a sinusului respectiv nsoit de osteoliza osului din jur. CT precizeaz prezena tumorilor la nivelul cavitilor aerice sinusale. De asemenea, evideniaz mult mai bine relaia cu structurile osoase din jur. MASTOIDA La copil, muguri ai mucoasei care cptuete urechea medie se insinueaz n osul temporal i, ntre 26 ani, nasc celule pneumatice ale mastoidei ce pot fi comparate, din punctul de vedere al mecanismului de formare, cu sinusurile feei. OTO-MASTOIDITA CATARAL se traduce radiologic prin opacifierea antrului i al grupului de celule periantrale, rezultat n urma nlocuirii aerului prin exudat i ngroarea hiperemic a mucoasei care tapeteaz celulele mastoidiene care nu prezint leziuni osoase, de unde i denumirea de otomastoidit cataral. OTOMASTOIDITA SUPURAT ACUT Opacifierea celulelor mastoidiene apare mai intens, datorit apariiei unor exudate importante care ocup cavitile celulare. Desenul osos alveolar al celulelor mastoide bolnave apare ters, estompat, lipsit de contrast, totul fiind nconjurat de opacifierea general a sistemului celular. Leziunile osoase evolueaz spre osteoliz. Apar ntreruperi ale continuitii osoase, septate, care se pot pune n eviden radiografic. OTOMASTOIDITA CRONIC Sunt dou elemente importante care se ntlnesc simultan n aspectul radiografic al otomastoiditei cronice; 1. cicatrici osoase cu aspect de sechele i ngrori septale, urme ale unor vechi procese care se traduc radiologic printr-o opacifiere neregulat a mastoidei,
442

2. leziunile de osteit cronic sub form de focare de osteoliz cu margini zimate, neregulate, difuz conturate. Cnd procesul inflamator a avut loc n copilrie, observm o dispariie a sistemului celulelor mastoidiene i un proces de osteoscleroz a stncii temporalului. COLESTEATOMUL Parte din epiteliul conductului auditiv, n cursul procesului supurativ cronic, migreaz n urechea medie prin intermediul perforaiei timpanice i, din urechea medie, mugurii epiteliali invadeaz antrul mastoidian i celulele mastoidiene periantrale. Aici, epiteliul de dezvolt chistic, se descuameaz, secret sebum, formnd o colecie care determin uzura osului care se resoarbe i apare cavitatea transparent a colesteatomului.

Fig. 368 Colesteatomul

Radiologic, colesteatomul are urmtoarele semne caracteristice; o zon de osteoliz, rotund sau ovalar, plasat n regiunea antro-atical care depete dimensiunile mijlocii ale antrului, delimitarea net a lizei cu o zon fin de condensare osoas n jur. LARINGELE Radiografia uzual este cea din profil pe care se recunoate cu uurin hioidul i scheletul cartilaginos al laringelui care, la persoanele n vrst, este opac datorit depozitelor calcare. Examenul radiologic al acestei regiuni este indicat n primul rnd n diagnosticul precoce al tumorilor laringelui i hipofaringelui, n care ne ajut s precizm extinderea procesului patologic n profunzime i n poriunile inaccesibile laringoscopiei.
443

Cu ajutorul examenului radiologic pot fi examinai corpii strini opaci, nfipi sau inclavai n prile moi ale laringelui i pot fi puse n eviden fracturile laringelui. C.T. reprezint metoda de elecie pentru precizarea extensiei unui proces expansiv laringian, a existenei metastazelor ganglionare i la distan.

Fig. 369 Laringele examinare CT

EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N OFTALMOLOGIE Metodele de examinare sunt radiografiile simple n incidena fa nalt TSCHEBOUL, incidena de profil. Gurile optice i fantele sfenoidale sunt examinate n incidene speciale. Se efectueaz n caz de traumatisme, corpi strini, procese inflamatorii, tumori. Fracturile determin apariia unei soluii de continuitate pe unul din contururile orbitei, eventual cu nfundare i opacifierea sinusului corespunztor prin hemoragia intrasinusal. TUMORILE INTRAORBITALE; cele benigne determin exoftalmie, lrgirea diametrului orbitei prin apsarea i atrofia pereilor osoi.

Fig. 370 Tumor orbitar stng 444

n tumorile maligne se constat distrucie osoas cu discontinuitatea unor contururi. Tumorile nervului optic produc asimetria canalelor opice, n ce privete forma i dimensiunile, discontinuitatea pereilor. MENINGIOMUL nveliurilor nervului optic se traduce prin lrgirea gurii optice, a fantei sfenoidale fr modificarea eii turceti. GLIOMUL nervului optic are sediul chiasmatic i lrgete gaura optic dar produce i distrucia tuberculului selar. CT este metoda de elecie n explorarea patologiei globului ocular, aducnad un plus de informaie privind structurile orbitei i a coninutului ei. 13.3 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N NEUROLOGIE I NEUROCHIRURGIE Examenul radiologic al craniului i coloanei vertebral, se ncepe cu radiografia simpl i se continu cu examenul cu substan de contrast. El ne ofer relaii preioase att asupra strii scheletului ct i asupra coninutului lor, precizeaz sediul i ntinderea procesului patologic i, uneori, natura lui. CT este una dintre cele mai moderne metode accesibil i la noi. Principiul de funcionare a acestor tipuri de aparate rmne acelai chiar dac ele sunt ntr-o continu perefecionare, respectiv se realizeaz o reconstrucie matematic a unei seciuni, a capului sau a oricrei poriuni de corp, n termeni de densitate nscrii n cifre pe o matrice sau convertii n semnale de imagine. Acest nou tip de imagine radiologic permite nu numai vizualizarea calitativ, ci i msurarea cantitativ a unor foarte mici diferene de absorbie, dintr-un strat de studiat, seciune tomografic, realizndu-se, n final, o imagine complex. Metoda este deosebit de valoroas n diagnosticul afeciunilor endocraniene i i d ntregul aport n condiiile unei anamneze judicioase i a unui examen clinic competent. Examenele neuroradiologice ,,clasice pot orienta sau alteori pot completa CT, ca i metodele moderne cum sunt: - angiografia digitalizat, - rezonana magnetic nuclear, - tomografia prin emisie de pozitroni, - tomografia computerizat de monoemisie i altele. Valoarea diagnostic a imaginilor CT const n stabilirea unui diagnostic de existen, de localizare, frecvent de natur a leziunii i pe ct posibil de prognostic.
445

ENCEFALOGRAFIA GAZOAS, P.E.G. sunt metode depite, invazive, incomode pentru bolonav. ARTERIOGRAFIA CEREBRAL presupune introducerea substanei opace de contrast n artera carotid sau n artera vertebral urmat de efectuarea de radiografii seriate (timp arterial, parenchimatos, venos).

Fig. 371 Angiografie cerebral-malformaie arterio-venoas

n raport cu starea arborelui vascular, se poate stabili sediul tumorilor cerebrale dar mai ales se stabilete diagnosticul pozitiv de anevrism, care are sediul cel mai frecvent la nivelul sifonului carotidian. Este indicat n studiul malformaiilor vasculare, traumatisme, dup intervenii chirurgicale cu ligatur de vase, pentru a aprecia restabilirea circulaiei colaterale. MIELOGRAFIA const n introducerea unei substane de contrast nonionice n spaiul subarahnoidian prin puncie suboccipital sau lombar, care, datorit vscozitii i greutii, se comport ca un index opac i, prin nclinrile bolnavului, poate fi plimbat n lungul spaiului subarahnoidian ntre regiunea cervical i prima vertebr sacrat. n mod normal, substana de contrast se adun repede n fundul de sac dural inferior. n caz de obstacol sau de formaiuni care modific lrgimea sau continuitatea spaiului, substaa de contrast se oprete i arat polul superior sau polul inferior al leziunii.

446

Fig. 372 Hernie de disc -mielografie

La nivelul obstacolului, conturul poate fi concav, n form de cup, este neted sau poate prezenta un aspect dinat (n tumori).

Fig. 373-Tumor medular

IRM este o metod foarte important de explorare a capului i a coloanei vertebrale putnd diagnostica uneori leziuni pe cale de constituire care nu au nc o expresie imagistic (exemplu un AVC ischemic incipient poate fi diagnosticat IRM prin analiza spectral). HERNIA DISCULUI INTERVERTEBRAL Se poate produce anterior, lateral, posterior sau n spongioasa vertebral (nodulul Schmorl) cu localizare mai frecvent la nivelul coloanei vertebrale lombare inferioare. Diagnosticul se pune pe radiografia simpl, mielografie, CT, IRM. Radiografia simpl evideniaz o pensare a discului intervertebral L5-S1 i mai rar L4-L5, scolioz cu ngustarea unilateral a discurilor vecine i rectitudinea coloanei lombare de profil - triada Barre. Mielografia
447

evideniaz o oprire n dreptul discului ngustat cnd este o hernie voluminoas, ocolete nodulul herniar sau prezint o deformare localizat, anco bilateral, care d imagine n ceas de nisip, sau se constat amputarea unei rdcini. CT precizeaz stadiul de evoluie ale herniei de disc: protuzie, prolaps, sechestrare. IRM permite un examen de ansamblu al coloanei vertebrale cu posibilitatea stabilirii eistenei unor hernii multiple, localizarea lor, relaia cu ligamentele.

Fig. 374 Hernie de disc-IRM respectiv CT

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN Semnele radiologice depind de vrsta bolnavului. La copii, se evideniaz dehiscena suturilor, lrgirea fontanelelor, calota subiat i craniul apare n totalitate mrit. La adult, cnd suturile s-au sudat definitiv, modificrile sunt evidente la nivelul tbliei interne a calotei craniene prin accentuarea impresiunilor digitale i a anurilor vasculare. HIDROCEFALIA Poate fi intern, cu acumularea de LCR n ventriculii cerebrali, sau extern, ntre foiele meningeale. Diagnosticul ,,clasic se punea ecografic sau prin ventriculografie care evideniaz mrirea ventriculilor cerebrali. Actual se pune diagnostic CT. TUMORILE INTRACRANIENE Sunt reprezentate de adenoame hipofizare, tumorile chiasmei, craniofaringiom, meningioame, glioame, oligodendroglioame, astrocitoame, glioblastom, angioame etc. Diagnosticul clasic se fcea prin ventriculografie i arteriografie cerebral, care evideniau o asimetrie a
448

ventriculilor, compresiuni cu deplasare contralateral sau lipsa pneumatizrii. Astzi, diagnosticul tumorilor se face prin CT nativ i cu substan de contrast. Arteriografia cerebral precizeaz existena i localizarea leziunilor i deplasri ale structurilor liniei mediane. n cazul tumorilor benigne, artetele sunt dislocate, fr modificri de calibru i contur, pe cnd n procesele maligne se constat o vascularizaie tipic neoformativ, anarhic.

Fig. 375 Tumori cerebrale

CT, tumorile maligne au un aspect caracteristic de arie hipo sau izodens, nconjurat de o zon hipodens, de edem, de obicei, marcat care mpinge i comprim structurile liniei mediane. Dup administrarea de substane de contrast, ele sunt intens iodofile. EXPLORAREA RADIOIMAGISTIC A COLECIILOR SANGUINE POSTTRAUMATICE HEMATOMUL EXTRADURAL H. E. D. (EPIDURAL) Este un revrsat sanguin cu caracter compresiv, care se dezvolt ntre tblia intern a craniului i dura mater, de obicei n spaiul decolabil GerardMarchand. Surse de producere:
449

a. b. c.

a. meningee mijlocie sau una din ramurile sale: a. meningee anterioar sau a. meningee posterioar fracturi osoase vene diploice interesate ntr-un focar de fractur, sinusurile venoase durale sau vene tributare acestora.

Radiofrafiile de craniu, efctuate n incidene adecvate impactului, care se realizeaz cu dificultate deoarece bolnavii sunt necooperani, pot evidenia traiecte de fractur, mai ales fracturi denivelate, care au interesat, eventual, trunchiuri sau ramuri ale arterei meningee sau sinusuri venoase durale.

Fig. 376 Hematom epidural

De reinut c absena unei fracturi nu elimin posibilitatea unui H.E.D. ANGIOGRAFIC se poate constata interceptarea unui vas arterial sau venos, de tip ,,pseudoanevrism posttraumatic, este un semn sigur de HED; pe imaginile de fa, spaiu avascular ,,vidul vascular n HED este bine vizualizat n faza arterio-capilar i este mai net conturat n localizarea temporal sau parietal. Limita intern a ariei avasculare n HED este manifest concav ctre nafar, racordat, sub forma de unghi deschis, la tblia osoas. Deplasarea axului median al creierului, semn nespecific pentru HED este realizat cnd volumul coleciei sanguine compresive este de cel puin 30 ml i este mult mai redus sau inexistent n localizrile posterioare sau bilaterale ale unui hematom.
450

Explorarea CT are o eficien absolut dnd relaii importante de existen, localizare i modificri indirecte. Imaginile sunt asemntoare cu cele constatate prin angiografie, iar hiperdensitile obinute sunt cele ale coleciilor hematice, n diferite stadii evolutive. Aspectul hematomului epidural este biconvex, bine delimitat, adiacent tbliei interne a calotei craniene; densitatea lui scade cu evoluia. HEMATOMUL SUBDURAL H.S.D. Este reprezentat de un revrsat sanguin cu caracter compresiv care se colecteaz ntre dura-mater i suprafaa creierului. n aceste condiii, sursa sngerrii este mai greu de precizat i, n funcie de evoluia lor, pot fi: - recente (acute sau subacute) i - tardive (cronice), ncapsulate. Angiografic axul arterial median al creierului este de regul, deplasat ctre partea opus, iar aceast deplasare este minim sau chiar inexistent n cazul hematoamelor subdurale bilaterale sau cnd, contralateral, exist un hematom intracerebral, mai rar epidural. CT apare o zon hiperdens ca o secer adiacent tbliei interne a calotei, putnd ptrunde n fisura interemisferic. HEMATOMUL INTRACEREBRAL Este un revrsat sanguin delimitat care se dezvolt n parenchimul cerebral. Cel postraumatic se formeaz, n timp, ntr-o zon de contuzie forte, cu ramolisment i necroz i unde se colecteaz subfuziunile sanguine ca urmare a vasoparaliziei persistente. n situaii foarte rare, hematomul intraparenchimatos posttraumatic se poate produce printr-o leziune vascular direct, ntr-o arie de dilacerare. Realizat prin oricare dintre mecanisme, reprezint un proces nlocuitor de spaiu, cu caracter evolutiv, expansiv-compresiv, care determin HIC cu sindrom de agravare. CT, apar imagini hiperdense de dimensiuni variabile, cu densitate n scdere progresiv n funcie de vechimea hematomului, care comprim i mping structurile liniei mediane.

451

Fig. 377 Hematom intracerebral

Leziunile traumatice ale substanei albe sunt mai bine evideniate prin IRM. 13.4 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC N OBSTETIC I GINECOLOGIE RADIOGRAFIA SIMPL evideniaz modificrile de form i dimensiuni ale oaselor bazinului, secundare unor procese patologice ale organelor genitale feminine sau a unor malformaii. Calcificrile sunt frecvente n fibroamele uterine, TBC, mai rar n tumorile maligne. Radiopelvimetria permite msurarea diametrelor bazinului osos i a diametrelor fetale pentru stabilirea raportului dintre bazinul obstretical i craniul fetal.

Fig. 378 Leifibromioame uterine calcificate 452

Radiografia simpl abdominal n obstetric nu se mai efectueaz fiind nlocuit de ecografie. HISTEROSALPINGOGRAFIA ne ajut la diagnosticul modificrilor de volum, form sau alte patologii ale cavitii uterine, malformaiile cervico-uterine, sterilitate, procese inflamatorii cronice, tumori. Histerosalpingografia const n injectarea, sub presiune, n cavitatea uterin a unei substane opace lipo- sau hidrosolubil prin intermediul unei sonde metalice, lung de 30 cm, trecut printr-un dop conic de cauciuc care are rolul de a obtura orificiul extern al colului i s mpiedice refluxul substanei opace n vagin. Injectarea se face cu ajutorul unei seringi de 20cc n prezena unui manometru. Examenul radiologic const n radioscopii scurte n cursul crora se urmrete acumularea i progresiunea substanei opace, se pune n eviden cavitatea uterin, se face explorarea trompelor i se urmrete permeabilitatea lor - proba COTTE. Se vor face radiografii la momentul oportun.

Contraindicaii: sarcin, n hemoragiile uterine abundente, n infeciile n evoluie, intoleran la substanele de contrast.

Fig. 379 Histerosalpingografia

Fig. 380 Anomalii uterine

Tuberculoza genital este evideniat radiologic prin modificrile cavitii uterine care prezint neregulariti de contur, cu tergerea limitelor
453

i obstruarea uni sau bilateral a trompelor ce apar rigide, ncurbate, cu lumen moniliform sau filiform. Tumorile benigne, mai ales polipii, apar ca lacune bine delimitate pe cnd tumorile maligne se evideniaz prin imagini lacunare cu contururi neregulate i semitonuri. ULTRASONOGRAFIA ajut, n ginecologie, n diagnosticul tumorilor ovariene, cervico-uterine, inflamaii iar n obstetric pune diagnosticul de sarcin, unic sau multipl, precizeaz vrsta sarcinii, prezentaia, greutatea, sexul i malformaiile fetale, aspectul placentei i a lichidului amniotic.

Fig. 381 Chiste ovariene

Examenul radiologic al GLANDEI MAMARE Poate furniza informaii importante i precoce mai ales cnd se integreaz ntr-un complex de investigaii ce vor confirma existena i localizarea leziunii. Ca metod de examinare, mamografia reprezint explorarea radiologic a snului fr substan de contrast, dar care pentru efectuarea corect necesit un aparat special care produce raze X cu lungime de und mare, deci cu penetrabilitate redus. Mamografia poate evidenia tumorile mamare ca opaciti cu contur net cnd sunt benigne i contur difuz, neregulat, care poate avea prelungiri pn la piele i eventual microcalcificri cnd sunt maligne (microcalcificrile pot aprea i izolate).

454

Fig. 382 Mamografia cancer mamar

Galactografia pune diagnosticul tumorilor canaliculare care apar ca lacune, stopuri sau stenoze ale canalelor galactofore sau rigiditi ale traiectelor canaliculelor.

Fig. 383 Galactografia

Mamografia este aceea care poate ridica procentul de diagnostic corect la 85-90%. Asocierea cu ecografia poate crete procentul de depistare ajungndu-se pn la 100%, cu condiia existenei unui ecografist cu experien i o examinare atent i minuioas att a snului ct i a axilei.
455

La aceste metode trebuie adugat explorarea prin IRM cu substan de contrast, care pare a fi cea mai performant n diagnosticul tumorilor.

Fig. 384 Echografia mamar

CAPITOLUL 14 RADIOLOGIA INTERVENIONAL Radiologia intervenioal reprezint cel mai nou capitol al disciplinei, care tinde s se dezvolte vertiginos i s preia o parte din activitatea chirurgilor. Astzi, sunt utilizate diferite procedee pe care le reamintim dup cum urmeaz: A. Proceduri de recanalizare a stenozelor i ocluziilor arteriale angioplastia cu balon - este metoda standard pentru dilatarea att a stenozelor de arter iliac ct i a stenozelor i ocluziilor scurte ale arterelor femuro-poplitee, subclavie, humeral, renale, mezenterice. pentru recanalizarea ocluziilor arteriale, s-a introdus angioplastia laser i aterectomia prin cateter. recanalizare mecanic i aspiraie de trombi care folosete un sistem rotator sau pulsatil pentru a permeabiliza o zon de ocluzie. Metoda const n introducerea unui ghid urmat de angioplastie cu balon pentru finalizarea procedurii. tromboliz - fibrinoliz local folosind Urokinaz i rt-RA sunt cele mai frecvente metode. stenturi din oel inoxidabil cu filamente de Tantalium sau Nitinol care sunt intoduse percutan.
456

B. Proceduri de embolizare. embolizarea pentru sngerri - tratamentul transcateter pentru sngerarea gastrointestinal include ageni farmacologici pentru vasoconstricie i materiale embolizante. Sngerrile traumatice ale unor organe cum ar fi rinichiul sau ficatul produse iatrogen, secundar punciilor sau biopsiilor de organ, dup care se pot forma fistule arteriovenoase sau false anevrisme - pot fi tratate cu succes prin embolizare prin cateter. embolizarea tumorilor este indicat pentru sngerrile acute din tumor, pentru reducerea vascularizaiei tumorale naintea operaiei sau pentru tratamentul tumorilor primare inoperabile i secundare C. Proceduri gastrointestinale. gastroenterostomie percutan la pacienii care necesit terapie nutriional pe temen lung. Pentru tulburri de deglutiie sau pentru tumori obstuctive de esofag - plasarea percutan a unui tub de alimentare pn n stomac sau jejun sub control fluoroscopic dilatare sau stenting de stricturi esofagiene folosind tehnica dilatrii cu balon pentru stricturile esofagiene benigne tratamentul prin puncie transcutan al chistelor hidatice drenajul transcutan al abceselor i chistelor hepatice, pseudochistelor pancreatice, a chistelor renale, ovariene, etc. drenajul transcutan al cilor biliare, n caz de obstrucii biliare distale, montarea de stenturi la nivelul cilor biliare.

CUPRINS INTRODUCERE........................................................................................ 3
457

CAPITOLUL 1 1.1 Razele ROENTGEN....... ... 5 1.2 Imaginea radiologic i formarea ei................................................... 7 1.3 Protecia n radiodiagnostic i radioterapie..................................... .29 CAPITOLUL 2 2.1 Metode de explorare radioimagistic..................................................35 CAPITOLUL 3 Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor aparatului respirator ..........57 CAPITOLUL 4 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor mediastinale ...........................157 CAPITOLUL 5 Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor diafragmului ..........................178 CAPITOLUL 6 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor cordului i vaselor..................182 CAPITOLUL 7 Examenul radioimagistic al tubului digestiv......................226 CAPITOLUL 8 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor ficatului i cilor biliare..........313 CAPITOLUL 9 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor pancreasului............................329 CAPITOLUL 10 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor splinei.336 CAPITOLUL 11 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor aparatului urinar.....................340 CAPITOLUL 12 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor osteoarticulare....376 CAPITOLUL 13 Examenul redioimagistic n specialiti 13.1 Examenul redioimagistic n stomatologie...........................................433 13.2 Examenul redioimagistic n O.R.L.....................................................439 Examenul redioimagistic n oftalmologie...................................................443 13.3 Examenul redioimagistic n neurologie i neurochirurgie..................444
458

13.4 Examenul redioimagistic n obstetric i ginecologie......................451 CAPITOLUL 14 - RADIOLOGIA INTERVENIONAL....................456

UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA DISCIPLINA DE RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Domnue rector,

V rog s aprobai tiprirea, prin Litografia Institutului de Medicin i Farmacie Timioara, a unui curs de radiologie i Imagistic Medical. Menionez c ultimul curs editat de discilina noastr este epuizat Iar studenii au nevoie de un curs care s uneasc, ntr-o singur carte, multiplele metode de examinare care, datorit pregreselor tehnice, se inmulesc extrem de repede

V mulumesc, Conf. Dr. Magda Pscu

TIMIOARA, 29.09.2005

459

Domnului Rector al UMF TIMIOARA, Prof. Dr. Med. DAN POENARU

460