NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

Todos los prestadores de servicios estn obligados a realizar y a conservar el expediente clnico de sus pacientes, entendindose como expediente clnico al conjunto de informacin y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, pticos, etctera. Debe de obtener el nombre, domicilio, denominacin social, edad, sexo Los expedientes son propiedad de la institucin que presta el servicio mdico, y deben de conservarlos durante 5 aos mnimo, contados desde la ltima fecha de acto mdico. La informacin que se recabe deben ser confidenciales, solo pueden ser proporcionados mediante una solicitud escrita del paciente, ya que los profesionales solo estn obligados a dar informacin verbal al paciente o a su representante legal. Si se otorga alguna nota mdica o reporte, deber tener nombre completo del paciente, edad, sexo y nmero de expediente, se debern expresar en lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra legible y en buen estado. El expediente clnico deber contar con la historia clnica, interrogatorio con: ficha de identificacin, grupo tnico, antecedentes heredo- familiares, antecedentes personales patolgicos y no patolgicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas; exploracin fsica con signos vitales, peso y talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales o especficamente la informacin que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo o nutrilogo; los resultados de estudios, el diagnostico, pronostico, tratamiento. La nota de evolucin deber tener la actualizacin del cuadro clnico, diagnostico, pronstico y tratamiento. La nota de interconsulta queda en el expediente clnico, es elaborada por el mdico y cuenta con criterios diagnsticos, plan de estudios, tratamiento. Las notas mdicas deben tener el resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, resultados de estudios, tratamiento y pronstico, historia clnica y notas de evolucin. La nota preoperatoria la debe elaborar el cirujano y deber contener fecha, diagnostico, tipo de intervencin, cuidados, pronostico. La nota postoperatorio deber tener el diagnostico preoperatorio, operacin planeada y realizada, descripcin de la tcnica quirrgica, reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico, ayudantes, pronstico, nombre y firma del responsable. La nota de ingreso debe tener la fecha de ingreso/egreso, motivo, evolucin, tratamiento, pronstico y en su caso, las causas de muerte. La hoja de enfermera deber tener la grfica de signos vitales, ministracin de medicamentos, estudio solicitado, incidentes, ttulo del documento, lugar y fecha, nombre y firma del paciente.

La hoja de egreso voluntario es el documento mediante el cual se solicita el egreso con conocimiento de las consecuencias. La deber hace el mdico y tendr: nombre y domicilio, fecha y hora de egreso, resumen clnico, medidas recomendadas, nombre y firma del mdico y de dos testigos y a veces se dar aviso a los rganos de procuracin de justicia.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA3-2011, PARA LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DE LOS LABORATORIOS CLINICOS

Un estudio de laboratorio es al anlisis fsico, qumico o biolgico de componentes y productos del cuerpo humano, cuyas mediciones y resultados se obtienen a travs del uso de diversas tecnologas, por personal facultado para ello, en un laboratorio clnico legalmente establecido, se lleva a cabo en un laboratorio clnico, que es el establecimiento legalmente establecido, que tiene como finalidad realizar anlisis fsicos, qumicos o biolgicos de diversos componentes y productos del cuerpo humano, cuyos resultados coadyuvan en el estudio, prevencin, diagnstico, resolucin y tratamiento de los problemas de salud. Este laboratorio debe contar con un responsable sanitario, que podra ser un qumico, mdico cirujano, etctera. Se le debe de explicar al paciente sobre los procedimientos a los que ser sometido, as como los riesgos. El mdico deber ofrecer al menos tres laboratorios en los cuales se puede llevar a cabo los estudios. El responsable sanitario debe informar por escrito a la SSA el horario de asistencia, fechas de su designacin, renuncia o sustitucin, mantener un buen funcionamiento en la recepcin, toma, transporte y procesamiento de las muestras. Vigilar que se mantenga actualizada los documentos del personal, que el personal se mantenga en constante actualizacin. El laboratorio deber tener sala de espera, entrega de resultados, rea para la toma de muestra, reas donde se realicen los estudios, rea para el lavado del material, almacn para materiales y reactivos, para RPBI. Deber contar tambin con un manual de organizacin, manual de procedimientos y descripcin de actividades, manual de los mtodos analticos usados, bitcora de mantenimiento y calibracin de equipo, manual para la toma, identificacin, manejo, conservacin y transporte de muestras, manual de manejo de equipo, manual de seguridad e higiene ocupacional. Todo el personal del laboratorio deber tomar las medidas preventivas para su proteccin, la publicidad que se haga, debe ser exclusivamente de carcter informativo.