Revista Espaola de Enfermedades Digestivas

versin impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.8 Madrid ago. 2010

http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082010000800010
INFORMACIN AL PACIENTE Seccin coordinada por: V. F. Moreira y A. Lpez San Romn Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Enfermedades hepticas propias del embarazo Liver diseases in pregnancy

INTRODUCCIN La mujer gestante puede presentar cualquier tipo de enfermedad heptica (hepatitis vrica aguda, toxicidad heptica por frmacos, clculos biliares...). Sin embargo, existen una serie de enfermedades hepticas propias del embarazo que aparecen con la gestacin y desaparecen tras el parto. La frecuencia de estas enfermedades es escasa, pero en ocasiones pueden revestir gravedad tanto para la madre como para el feto.

QU SNTOMAS PRODUCEN? Los sntomas que deben hacer sospechar estas enfermedades son el dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el rea gstrica, acompaado de nuseas y vmitos. Otros sntomas posibles son la ictericia (coloracin amarillenta de la piel y de las mucosas) y el prurito o picor generalizado de la piel, pero ninguno de ellos es especfico.

CMO SE DIAGNOSTICAN?

El diagnstico de estas enfermedades se basa en los sntomas, el momento de la gestacin en el que ocurren y en el resultado de las pruebas de laboratorio y de algunas pruebas complementarias; habitualmente una ecografa abdominal. Las enfermedades hepticas propias del embarazo cursan con aumento de las enzimas hepticas: transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina (FA). En la mayora de los casos pueden coexistir las tres alteraciones analticas. La edad gestacional es el dato que ms ayuda en el diagnstico diferencial de estas enfermedades. En el primer trimestre el cuadro ms frecuente es la hiperemesis gravdica. Entre el segundo y el tercer trimestre la colestasis intraheptica, la toxemia gravdica (preeclampsia o eclampsia) y el sndrome HELLP. En el tercer trimestre, aunque infrecuente, destaca por su gravedad la esteatosis aguda del embarazo.

HIPEREMESIS GRAVDICA Habitualmente, se presenta en el primer trimestre y ms raramente en el segundo. Aparece en aproximadamente en 1/100 embarazos y es ms frecuente en gestantes jvenes, primparas y obesas. Cursa con nuseas y vmitos intensos que provocan deshidratacin y desnutricin, sin otros sntomas digestivos acompaantes. En la analtica se observa un discreto incremento de los niveles de bilirrubina y de fosfatasa alcalina. El tratamiento consiste en soporte hdrico y nutricional, y slo en casos graves se requiere alimentacin mediante sonda nasogstrica o la administracin de un ciclo corto de esteroides. Su pronstico es bueno.

COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) O COLESTASIS GRAVDICA Generalmente se presenta en el tercer trimestre y es la segunda causa de ictericia en el embarazo, despus de la hepatitis vrica aguda. Afecta a 1/2.000-8.000 embarazos y est relacionada con factores hormonales, genticos y geogrficos (muy frecuente en algunos pases como Chile). Esta entidad aparece en mujeres de todas las edades, tanto primparas como multparas (especialmente en embarazos mltiples) y en los casos familiares puede reaparecer en gestaciones posteriores. El sntoma principal es el prurito, de predominio nocturno, que afecta sobre todo a las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede ser generalizado. La ictericia no siempre est presente y puede acompaarse de orinas oscuras (colricas). El dolor abdominal, las nuseas y los vmitos son raros. El diagnstico se basa en la clnica (prurito) y en las alteraciones analticas (incremento de las concentraciones de cidos biliares en suero y aumento moderado de la bilirrubina y la FA), que desaparecen tras el parto. El pronstico materno es bueno, pero la CIE conlleva riesgo de partos prematuros y de prdidas fetales. El tratamiento consiste en la mejora del prurito materno mediante diferentes frmacos (principalmente colestiramina o cido ursodesoxiclico) y en la induccin del parto a partir de la semana 37. La CIE no contraindica la lactancia materna.

TOXEMIA GRAVDICA (PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA) La preeclampsia aparece en 5-7/100 embarazos a partir de la semana 20 de gestacin (entre el segundo y tercer trimestre). Se caracteriza por tensin arterial elevada (hipertensin arterial), hinchazn de las extremidades inferiores (edemas) y prdida excesiva de protenas en la orina (proteinuria). Cuando evoluciona a eclampsia se asocian adems convulsiones y coma debido a la afectacin cerebral, y en las formas graves se puede acompaar de afectacin heptica. Aunque no se conoce su causa con exactitud, existen algunos factores de riesgo descritos como la hipertensin, la diabetes y las gestaciones mltiples o en edades extremas. Los sntomas y signos que indican afectacin heptica son el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho acompaado de nuseas y vmitos; y la elevacin de las transaminasas (5-100 veces los valores normales). Las formas graves pueden dar lugar a complicaciones severas como el sndrome HELLP o rotura heptica. El tratamiento debe ser precoz. En las formas leves se puede intentar el reposo y frmacos para reducir la tensin arterial. En los casos graves se requiere hospitalizacin e interrupcin del embarazo, sobre todo si la gestacin ha superado la semana 34.

SNDROME HELLP Aparece en aproximadamente el 4-12% de las embarazadas con toxemia gravdica. Habitualmente se inicia entre el segundo y el tercer trimestre, pero algunos casos se pueden presentar en el postparto. Los sntomas son similares a los de la preeclampsia, a los que se unen anemia por rotura de glbulos rojos, elevacin de las enzimas hepticas y descenso en el recuento de plaquetas. Se trata de un cuadro potencialmente grave que generalmente requiere asistencia en cuidados intensivos. Si la edad gestacional es superior a 34 semanas o aparece fallo de varios rganos, se debe interrumpir el embarazo, ya que existe riesgo fallecimiento de la madre (2-8% de los casos). Si el cuadro no es grave y la edad gestacional es menor a 34 semanas se pueden administrar corticoides durante 48 horas para acelerar la maduracin de los pulmones del feto y provocar el parto lo ms cercano posible a la semana 34.

ESTEATOSIS AGUDA O HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Es un proceso infrecuente del tercer trimestre del embarazo (1/7.000-16.000 embarazos), pero potencialmente grave para la madre y el feto (mortalidad maternofetal del 20% aproximadamente). Se debe a una acumulacin de grasa en el hgado y suele afectar a mujeres jvenes, obesas y sin embarazos previos. Los sntomas iniciales consisten en nuseas/vmitos, dolor en el abdomen superior, cansancio e hipotensin; que evolucionan a alteraciones graves de la coagulacin, fallo renal y de otros rganos. En la analtica suele existir anemia, descenso de las plaquetas, aumento de los glbulos blancos y alteraciones de los parmetros de funcin heptica y renal. El tratamiento es similar al descrito en el sndrome HELLP y consiste en interrumpir el embarazo.

S. Lorente Prez1 y T. Serrano Aull2

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Unidad de Hepatologa y Trasplante Heptico y 2Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza