FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA UNGGULAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORM BU 01

DATA DIRI
Nama Lengkap No Identitas/e-KTP Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin* Status*
: : : : : : : Laki - Laki Menikah Perempuan Belum Menikah DD MM YYYY

Alamat Sesuai Identitas :

Kota / Kabupaten Provinsi No. Telepon Rumah No. Seluler Email

: : : : :

DATA ORANG TUA / WALI B. 1

Ayah Nama Pekerjaan No. Telp
: : :

Ibu Nama Pekerjaan No. Telp

: : :

B. 2
Wali Nama Pekerjaan No. Telp
: : :

PENDIDIKAN C. 1
Pendidikan Terakhir* Nama Instansi Program Studi Tahun Kelulusan UN / IPK
: : : : :

C
S1 S2 S3

SMA / MK

D IV

C. 2
Pendidikan yang dituju*
:

D IV

S1

S2

S3

Dalam Negeri Perguruan Tinggi Program Studi

: :

Luar Negeri

PEKERJAAN
(diisi bagi yang sudah bekerja) Jenis Pekerjaan** Nama Instansi Jabatan Alamat Instansi
: : : :

Guru / PNS / TNI / POLRI / Swasta / Lain-lain

No. Telepon No. Fax

: :

DATA ORGANISASI
NAMA ORGANISASI 1 2 3 4 5 JABATAN TAHUN MASUK

E
TAHUN KELUAR

PRESTASI
NAMA LOMBA 1 2 3 4 5 TINGKAT PERINGKAT TEMPAT

F
TAHUN

PENGALAMAN KERJA
NAMA INSTANSI 1 2 3 4 5 BIDANG JABATAN TAHUN MASUK

G
TAHUN KELUAR

PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP

KATEGORI JUDUL PENYELENGGARA SKALA

H
TAHUN

KEMAMPUAN BAHASA
BAHASA PASIF / AKTIF TIPE TEST SKOR

I
TANGGAL (DD/MM/YYYY)

FORM REKOMENDASI
NAMA REKOMENDASI JABATAN EMAIL NO. TELEPON

PENGEMBANGAN POTENSI DIRI

Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi diri anda ! 1. Seperti apakah kemampuan anda sesuai bidang keilmuan yang telah ditekuni ?

2. Potensi diri apakah yang belum teroptimalisasikan sesuai dengan bidang keilmuan anda ?

3. Bagaimana langkah anda untuk mengembangkan potensi diri sesuai dengan bidang keilmuan ?

4. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini !

USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI

Tuliskan rencana tema / judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D4/S1), thesis (untuk beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan dengan pengembangan potensi diri anda. (bila lembar ini tidak mencukupi mohon tulisan dilampirkan dalam bentuk proposal).

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar. Foto Berwarna Terbaru 3 X 4 cm Profil Santai & Sopan ( ................................................... ) Sekretariat Beasiswa Unggulan Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Jl. Jenderal Sudirman Kemdikbud Ged.C Lt.6 Jakarta - 10270 Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616, 573 9290 www.beasiswaunggulan.kemdiknas.go.id bu.bpkln@gmail.com ................... , ..... - ...................... - 20 .... Pemohon,

Catatan: * Diisikan dengan memberikan tanda () pada kolom pilihan ** Coret yang tidak diperlukan