Anexa 1

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N DEMENE

Acest ghid a fost redactat de ctre un colectiv de specialiti* din Societatea de Neurologie din Romnia i din Societatea Alzheimer, a fost apro at !n adunarea general a Societ"ii de Neurologie din Romnia !n data de 1# mai #$$% i a fost agreat de ctre Asociatia &sihiatric Romn i Societatea de 'edicin (egal din Romnia) *n urma dez aterilor din Adunarea generala a Societatii de Neurologie din 1+ mai #$$,, s-au adoptat cu unanimitate de voturi modificrile impuse de actualizarea acestui ghid, care se regsesc in forma prezent)

* .olectivul de redactare a ghidului/ 0vidiu 12enaru1, 1ogdan 0) &opescu1, .tlina 3udose# 1 4 .atedra de Neurologie S)5)5)1), 6acultatea de 'edicin, 5)')6) 7.arol 8avila9) # - .atedra de &sihiatrie, 6acultatea de 'edicina, 5)')6) 7 .arol 8avila 7 : .riteriile 'c;eith pentru diagnosticul demen"ei cu corpi (e<= au fost modificate fa" de varianta pu licat ini"ial a ghidului, !n acord cu o variant revizuit mai recent a acestor criterii)

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N DEMENE 'area ma2oritate a demen"elor constituie o clas de afec"iuni

neurodegenerative caracterizate prin alterarea persistent i progresiv a func"iilor cognitive, cu evolu"ie ctre invaliditate i moarte prematur) 8in punct de vedere semiologic !ns, demen"a reprezint un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitiv glo al, care implic un declin fa" de nivelul anterior de func"ionare i care asociaz o gama larga de simptome psihice, psihologice si comportamentale) 6unc"iile cognitive afectate !n mod o inuit !n demen"e sunt/ memoria, capacitatea de invatare, atentia, orientarea, calculul, lim a2ul, gandirea si 2udecata) Aceste tul urri ale func"iilor cognitive sunt uneori precedate i aproape !ntotdeauna !nso"ite de tul urari ale controlului emo"ional, modificari ale personalit"ii, sau simptome psihiatrice >apatie, depresie, tul urri psihotice? i tul urri comportamentale) 8emen"ele sunt afec"iuni frecvente, inciden"a celor degenerative crescnd cu vrsta, astfel !nct peste @+ de ani circa 1$A din popula"ie este afectat) 8in punct de vedere al etiologiei, demen"ele reprezint un grup heterogen de afec"iuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, !ns tre uie precizat c formele de departe cele mai !ntlnite sunt >1?/ demen"a de tip Alzheimer, demen"a vascular, demen"a din -sinucleinopatii >demen"ele cu corpi (e<= i demen"a asociat olii &arBinson? i formele mixte >de exemplu oala Alzheimer asociat cu oal cere ro-vascular sau oal Alzheimer asociat cu demen" cu corpi (e<=?) .elelalte forme de demen" >alte oli neurodegenerative care asociaz demen", oli inflamatoriiCinfec"ioase, oli meta olice, oli neoplazice? sunt rare, reprezentnd su 1$A din numrul cazurilor de demen") .u toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic i identificarea etiologiei sunt esen"iale, !ntruct anumite forme de demen" >de exemplu din hipotiroidism sau deficitul de tiamin, sau cele care mascheaz afec"iuni psihiatrice, cum ar fi tul urari depresive ma2ore, sindroame de dependen" fa" de su stan"e? sunt reversi ile cu un tratament adecvat, ca i alte afec"iuni neurologice grave care prezint un un ta lou clinic de demen" >de 3

exemplu tumori maligne, hidrocefalie intern normotensiv, hematoame cronice intracraniene sau S*8A? care implic tratamente curative sau paleative specifice) 3a elul 1 prezint cele mai importante afec"iuni care se manifest clinic prin demen") Tabelul 1. 3ipuri de demen" >clasificare etiologic i evolutiv?) Demen e !e"manente #i Demen e !"og"e$i%e 1oala Alzheimer !e"manente Demen e !a" ial $au &e 'om!let "e%e"$ibile toxice i

obi'ei ne!"og"e$i%e 8emen"a post- 8emen"ele traumatic

medicamentoase

>alcoolul,

monoxid de car on, plum , mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil, ar iturice, antidepresive triciclice, litiu, 8emen"a >multiinfarct, strategic, 1ins<anger, etc)? 8emen"a asociat vascular 8emen"a infarct anoxic oala .A8AS*(, olii digitala, , cocaina, etc)? post- 8emen"ele cauzate tu erculoz, neuro orelioza? Didrocefalia intern de

infec"ii >meningite, encefalite, parazitoze,

&arBinson 8emen"a cu corpi (e<= 6orme mixte* 1oala Duntington 8emen"a frontotemporal

normotensiv Dematomul su dural 3umorile cere rale 1oala Eilson Afec"iunile meta olice >insuficien" renal cronic, demen"a insuficien" de dializ, hepatic,

1oala Dallervorden-Spatz

hipoglicemia cronic? Afec"iunile endocrine >hipotiroidia, 4 sindromul

&aralizia

supranuclear

.ushing? Afec"iunile autoimune >(FS cu vasculit asociat? Afec"iuni caren"iale >sindromul EernicBe;orsaBov, pelagra, caren"a

progresiv Scleroza multipl

.omplexul demen" Neurosifilisul

S*8A>&aralizia

de viatmin 11# i folat? Sindroame paraneoplazice >encefalita lim ic?

generalizat progresiv? 1oala .reutzfeldt-GaBo

* .ea mai frecvent form mixt este oala Alzheimer asociat cu oal cere rovascular, urmat de asocierea oal Alzheimer cu demen"a cu corpi (e<=

&entru practica medical curent considerm util i clasificarea de mai 2os care se refer la orientarea diagnosticului, func"ie de datele clinice i explorrile uzuale o "inute la examenul clinic curent la patul olnavului sau !n ca inetul de consulta"ii > modificat dup # ?/ I. (oli in 'a"e &emen a e$te a$o'iat) 'u $emne 'lini'e #i &e labo"ato" ale alto" a*e' iuni me&i'ale+ A) *nfec"ia D*H C S*8A 1) Afec"iuni endocrine/ hipotiroidism, sd) .ushing, hipopituitarism .) .aren"e nutri"ionale/ sd) EernicBe-;orsaBov, degenerescen"a com inat su acut > caren"a de vit) 11# ?, pelagra 8) 'eningoencefalite cronice/ paralizia generala progresiva, sifilisul meningo-vascular, criptococcoza F) 8egenerescen"a hepato-lenticular familial > ) Eilson ? i do ndit 6) *ntoxica"ii cronice > inclusiv statusul dup intoxica"ie cu .0 ? I) Dipoglicemia sau hipoxia prelungit D) Fncefalita lim ic paraneoplazic *) Fxpunera la metale grele/ As, 1i, Au, 'n, Dg 5

G) 8emen"a dialitic ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializ ) II. (oli ,n 'a"e &emen a e$te a$o'iat) 'u alte $emne neu"ologi'e, &a" *)") alte a*e' iuni me&i'ale e%i&ente+ A) *nvaria il asociate cu alte semne neurologice/ 1) 1oala Duntington #) Scleroza multipl, J) (ipidozele K) Fpilepsia mioclonic +) 1) .reutzfeldt-Gaco >clasic i noua variant?, oala Ierstmann Strausler-ScheinBer > demen"ele mioclonice, prionice ? @) 8egenerescen"a cere ro-cere eloas %) 8egenerescen"ele cortico- azale L) 8emen"a cu paraplegie spastic ,) &aralizia supranucleara progresiv > &S& ? 1$) 1oala &arBinson 11) Scleroza lateral amiotrofic i complexul &arBinson-S(Ademen" 1#) Alte oli meta olice ereditare rar 1) Adesea asociate cu alte semne neurologice/ 1) *nfarcte cere rale multiple > trom otice siC sau em olice ? si ) 1ins<anger #) 3umorile > primareC secundare ? sau a cesele cere rale J) (eziuni dup traumatisme cranio-cere rale > de regul tipuri de leziuni inso"ite de diferite forme de sngerare cere ral ? K) 1oala difuz cu corpi (e<= +) Didrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile o structive 6 oala Schilder, adreno-leucodistrofia i alte oli !nrudite care afecteaz mielina SN.

@) (eucoencefalita multifocal progresiv > (F'& ? %) 1oala 'archiafava 4 1ignami L) Iranulomatozele i vasculitele cere rale ,) Fncefalitele virale III. (oli ,n 'a"e &e obi'ei &emen a e$te $ingu"a mani*e$ta"e e%i&ent) a unei a*e' iuni neu"ologi'e $au me&i'ale+ A) 1oala Alzheimer 1) 5nele cazuri de S*8A .) 8emen"ele fronto-temporale i cele de lo frontal 8) 1oli degenerative nespecificate Ihidul de fa" !i propune ca o iectiv s standardizeze !n Romnia diagnosticul i tratamentul celor mai !ntlnite forme de demen" > oala Alzheimer, demen"a vascular i mixt, demen"a asociat demen"a cu corpi (e<=, demen"a fronto-temporal? i se clinice care respect principiile medicinei Americane de Neurologie >J 4 +?, Iradele de recomandare a metodelor diagnostice i terapeutice folosite !n acest ghid sunt/ de nivel A >folositorCeficace sau nefolositorCineficace? - necesit cel pu"in un studiu de clas * sau dou studii de clas **?M de nivel 1 >pro a il folositorCeficace sau pro a il nefolositorCineficace? 4 necesit cel pu"in un studiu de clas ** sau multe studii convingtoare de clas ***M de nivel . >posi il folositorCeficace sau posi il nefolositorCineficace? necesit cel pu"in dou studii de clas ***) 8in punct de vedere metodologic, atunci cnd foarte multe studii au sta ilit un grad de recomandare agreat de ctre ghidurile european i american, nu au mai fost citate studiile ini"iale ci numai aceste ghiduri) Nn schim , dac olii &arBinson, azeaz pe studii

azate pe dovezi ct i pe ghidurile

6edera"iei Furopene a Societ"ilor de Neurologie >F6NS? i Academiei

recomandarea din ghidul de fa" se

azeaz pe studii clinice recente care

respect principiile medicinei azate pe dovezi, au fost citate studiile !n cauz)

DIAGNOSTIC-. DEMENE.OR

DEMENEI

DIAGNOSTIC-.

DI/ERENIA.

A.

&otrivit consensului interna"ional curent, criteriile diagnosticului de demen" >@?, indiferent de cauza care o produce, sunt >8S' *H 4 3R? 1) 8ezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care o ligatoriu/ a) Afectarea memoriei >scderea capacit"ii de a !nv"a informa"ii noi sau de a evoca informa"ii !nv"ate anterior? #i ) .el pu"in una dintre urmtoarele/ i) Afazie >tul urare de lim a2? ii) Apraxie >afectarea a ilit"ii de a executa activit"i motorii !ntr-o anume secven" i care servesc unui scop, !n lipsa afectrii func"iei motorii? iii) Agnozie >incapacitatea de a recunoate sau identifica o iecte !n lipsa afectrii func"iilor senzoriale? iv) &ertur area func"ionrii excutive >planificare, organizare, secven"ializare, a stractizare?) #) 8eficitele cognitive men"ionate mai sus reprezint un declin fa" de nivelul anterior de func"ionare i cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a func"ionrii sociale sau ocupa"ionale J) 8eficitele cognitive men"ionate mai sus nu apar exclusiv !n cursul unui episod de delirium)

K) .riterii de diagnostic specifice se adaug pentru sta ilirea diferitelor etiologii ale demen"ei) +) Afectarea memoriei tre uie o ligatoriu s fie prezent !ns uneori poate s nu fie simptomul predominant) @) &entru a se putea sta ili diagnosticul de demen", deliriumul* i orice alt tip de tul urare confuzional tre uie exclus prin diagnostic diferen"ial) * Atragem atentia asupra faptului c delirium-ul i demen"a sunt dou entit"i clinice complet diferite, care nu tre uie confundate, dar care pot fi adesea i asociate) Nntruct este important s se fac diagnosticul diferen"ial al demen"ei i de a !ncadra tul urrile cognitive !n categoriile diagnostice corespunztoare, dei nu este o iectivul principal al ghidului de fa", se recomand folosirea diagnosticului de tulbu"a"e 'ogniti%) u#oa") conform criteriilor &etersen >%?, i anume/ *) **) ***) *H) H) Acuze ale olnavului legate de alterarea memoriei) Activit"i zilnice normale, fr afectarea activit"ii sociale sau profesionale) 6unc"ie cognitiv !n general normal) Scderea o iectiv a performan"elor mnestice caracteristice vrstei olnavului >eviden"iat prin teste neuropsihologice?) A sen"a demen"ei) 'entionam ca tulbu"a"ea 'ogniti%a u$oa"a are mai multe forme, functie de tipul de disfunctie cognitiva implicat > forma monodomeniu amnestica sau non-mnestica, forma cu domenii multiple cu sau fara afectare mnestica ?) 8esi nu exista o corelatie certa, identificarea corecta a formei clinice de tul urare cognitiva usoara este importanta ca factor de prognostic al formei de dementa catre care poate evolua > oala Alzheimer, dementa vasculara, dementa asociata olii &arBinson, oala difuza cu corpi (e<=, dementa fronto-temporala, etc) ?) 5n fapt de extrema importanta practica este acela ca studiile populationale au aratat ca numai cca) J$-+$A dintre pacientii cu tul urare cognitiva usoara evolueaza 9

spre o forma de dementa, motiv pentru care in prezent nu exista o indicatie terapeutica specifica acestei tul urari cognitive) Studiile in curs au ca scop identificarea unor marBeri clinici, imagistici, neuropsihologici siC sau iologici care sa creasca gradul de predictie a evolutiei catre o forma de dementa sau nu, si care astfel sa permita introducerea cat mai precoce a unei forme de tratament cu efect de modificare a evolutiei olii care sa intarzie sau ideal, sa previna evolutia catre dementa)

8iagnosticul diferen"ial al demen"elor se azeaz pe examenul clinic i pe investiga"ii suplimentare) Ar fi de dorit sa se poat realiza a ordarea multidiciplinar a oricrui pacient cu tul urri cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, !n cadrul crora o echip multidiciplinar s realizeze o evaluare complex !n vedera sta ilirii corecte a diagnosticului) Sta ilirea diagnosticului pozitiv i ini"ierea tratamentului tre uie s fie fcut de ctre un medic specialist cu capacitate de expertiz !n diagnostic >medici neuorologi, psihiatri, psihogeriatri?) /un' ie &e taloul 'lini' &ominant, &e *a0a e%oluti%a $i &e $!e'ialitatea me&i'ului 'u"ant e1amin)"ile $e !ot *a'e ,nt"2o o"&ine &i*e"it), &a" ,n *inal e%alua"ea &iagno$ti') a unui 'u!"in&)/ 1) I$to"i'ul #i anamen0a 4 cu insisten" asupra modalit"ii de de ut, antecedente, evidentierea factorilor de riscM o ligatoriu tre uie s includ, pe lng interviul cu pacientul respectiv, discu"ia cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premor id de func"ionare cognitiv ca i evolu"ia !n timp a simptomelor acestuia >grad de recomandare de nivel A?) !a'ient 'u $in&"om &eme ial t"ebuie $a

10

#) E1amina"ea 'ogniti%) 'lini') #i a $t)"ii &e $)n)tate mintal) care tre uie s cuprind examinarea aten"iei si a capacit"ii de concentrare, evaluarea capacit"ii de orientare, a memoriei de scurt i lung durat, a praxiei, lim a2ului i func"iilor de execu"ie) &rincipalele entit"i clinice de care sindromul demen"ial ar tre ui diferen"iat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependen" fa" de su stante) Apoi se va sta li cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demen", !ncercndu-se sta lirea etiologiei sindromului) J) E1amenul 'lini' gene"al este o ligatoriu, poate pune !n eviden" semne care s orienteze ctre diagnsoticul unei afec"iuni generale care se !nso"ete de demen" >de exemplu o tumor malign, o afec"iune meta olic, S*8A, hipotiroidism, anemie sever, etc)?) K) E1amenul neu"ologi' este o ligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care s orienteze diagnosticul ctre oli neurologice primare care se asociaz cu demen" >de exemplu oala Eilson, oala .reutzfeldt-Gaco ?) 8e asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a deose i o demen" de tip Alzheimer de o demen" vascular) +) E1amenul !$i3iat"i' !oate depista tul urri non cognitive/ simptome psihiatrice i de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluznd depresia i fenomene psihotice, stri confuzionale, episoade o sesive, anxietate, irita ilitate, dezinhi i"ie, agita"ie, !n scopul asigurrii unui management optim al olii) @) E1amenul neu"o!$i3ologi' , tre uie s fac parte din examinare !n mod o ligatoriu !n cazurile de demen" usoar sau pro a il, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca i scale specifice pentru evaluarea depresiei >uneori depresia poate mima o demen" sau se poate asocia unei demen"e?) 8intre aceste teste, este recomanda il s se efectueze ''SF >'ini 'ental State Fxamination? ca i testul de desenare a ceasului de ctre medicul care sta ilete diagnosticul) Alte teste sunt facultative, urmnd s fie efectuate !n func"ie de specificul situa"iei !n 11

centre specializate cum ar tre uis sa fie .entrele 'emoriei) 8e asemenea investiga"ii neuropsihologice speciale te uiesc aplicate la persoanele cu dificult"i de !nv"are instalate anterior !m olnvirii de demen") &entru tul urrile psihiatrice >de dipozi"ie, perceptuale i de gndire? i de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric >neurops=chiatric inventor=, N&*?) Fvaluarea func"iei cognitive prin teste neuropsihologice este extrem de important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel A) Fvaluarea activit"ilor zilnice prin chestionare specifice >de exemplu chestionarul activit"ilor zilnice func"ionale sau echivalente? este esen"ial pentru diagnostic, avnd de asemenea un grad de recomandare de nivel A) &rin chestionarele neuropsihologice >dar !n egal msur i printr-o anamnez minu"ioas i un examen clinic complet i atent? se poate diferen"ia demen"a de tip cortical , !n care predomin tul urarea de memorie, afectarea lim a2ului i praxiei, de demen"a de tip subcortical , caracterizat prin radifrenie i tul urri de comportament, cu modificarea structurii de personalitate) 1oala Alzheimer se manifest !ntotdeauna clinic ca o demen" de tip cortical, demen"a vascular se poate manifesta att cortical ct i su cortical, !n timp ce demen"ele din afec"iunile meta olice, endocrine i infec"ioase sunt de tip su cortical) %) Anali0e &e labo"ato", i anume o ligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogram, uree, creatinin, HSD, glicemie, transaminazeM se recomand de asemenea , efectuarea ionogramei i investigarea func"iei tiroidiene >3SD?) Acestea au !n principal rolul de a identifica afec"iunile meta olice) Nn cazuri selec"ionate de anamnez i examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru oli infec"ioase >de exemplu S*8A, sifilis, orelioz, encefalita herpetic, etc)?, teste imunologice >de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc)?, pro e toxicologice >pentru identificarea intoxica"iilor cu metale grele?, teste genetice >pentru identificarea olii Alzheimer precoce familiale, a demen"ei fronto-temporale, a .A8AS*(, care au la origine 12

muta"ii genetice?, alte dozri >de exemplu nivelul seric de vitamin 11# sau homocistein? sau alte teste specifice) L) E1amenul li'3i&ului 'e*alo"a3i&ian > iochimic i al celularit"ii? este indicat !n cazuri selec"ionate de diagnostic diferen"ial) Nn oala Alzheimer peptidul AOK# are un nivel sczut iar proteina tau un nivel crescut !n (.R comparativ cu su iec"ii non-demen"i de aceeai vrst >L?) 8ozarea acestor marBeri !n (.R are un grad de recomandare de nivel 1, !ns are un pre" crescut i nu este !nc o metod disponi il !n "ara noastr) Nn cazul suspiciunii de oal .reutzfeldt-GaBo >demen" rapid prograsiv asociat cu mioclonii?, dozarea !n (.R a proteinei 1K-J-J este important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel 1) ,) In%e$tiga iile neu"oimagi$ti'e a" t"ebui $a *a'a !a"te &int"2un &iagno$ti' 'om!let *iin& util ,n $!e'ial !ent"u e1'lu&e"ea alto" !atologii 'e"eb"ale #i !ent"u a a4uta la $tabili"ea &iagno$ti'ului &e &emen ). A" *i &e &o"it e*e'tua"ea 'el !utin a unei tomografii computerizate cere rale fr contrast >grad de recomandare de nivel A?) Nn cazuri selec"ionate poate fi necesar rezonan"a magnetic cere ral >grad de recomandare de nivel A?, sau examinri imagistice cu contrast) Nn cazuri selec"ionate poate fi necesar pentru diagnosticul etiologic al demen"ei i S&F.3 cere ral >diagnostic diferen"ial !ntre demen" de tip Alzheimer i demen" vascular?, !ns S&F.3 cere ral nu tre uie utilizat niciodat ca unic investiga"ie imagistic, avnd un grad de recomandare de nivel 1 !n acest sens >pentru pro a il nefolositor !n compara"ie cu .3 sau R'N?) *nvestiga"ia imagistic are !n principal rolul de a exclude alte patologii cere rale pentru a a2uta la sta ilirea tipului de tul urare >spre exemplu tumorile cere rale, complexul S*8A-demen",etc)? ct i de a spri2ini diagnosticul tipului de demen" neurodegenerativ >de exemplu !n oala Alzheimer, atrofia cere ral predominant la nivelul hipocampului i a lo ului temporal, !n demen"a fronto-temporal atrofia cere ral predominant la nivelul lo ilor frontali i temporali, !n demen"a vascular eviden"ierea leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc)?) Sunt !ns i 13

situa"ii !n care simptomatologia este clinic evident pentru

oala

Alzheimer dar .3-ul nu este modificat pentru vrsta pacientului) 8easemenea investiga"iile neuroimgistice nu sunt a solut necesare pentru diagnosticul olii Alzheimer efectuat !ntr-un stadiu de2a avansat al olii, cu manifestri clinice severe) 1$) E1amenul ele't"oen'e*alog"a*i' 5EEG6 poate fi necesar uneori, !n cazuri selec"ionate, aducnd informa"ii necesare diagnosticului etiologic al demen"ei >spre exemplu !n suspiciunea de oal .reutzfeldt-GaBo sau de encefalite?) Fxamenul FFI are un grad de recomandare de nivel 1) 11) (io!$ia 'e"eb"al) poate fi necesar numai !n cazuri rare, selec"ionate cu mare gri2, !n care diagnosticul etiologic nu poate fi sta ilit prin alte proceduri) Aceasta tre uie s se efectueze !n centre de neurochirurgie cu experien", numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al olnavului) &entru diagnosticul olii Alzheimer >K,+? tre uie folosite fie criteriile 8S'*H-3R fie criteriile N*N.8S-A8R8A >National *nstitute of Neurologic, .ommunicative 8isorders and StroBe-AlzheimerPs disease and related 8isorders Association?) &entru diagnosticul demen"ei vasculare >K,+? tre uie folosite scala ischemic DachinsBi sau criteriile N*N8S-A*RFNS >National *nstitute of Neurological 8isorders and StroBe 4 Association *nternationale pour la Recherche et lPFnseignement en Neurosciences?) &entru diagnosticul demen"ei cu corpi (e<= se recomand folosirea criteriilor 'c;eith) &entru diagnosticul demen"ei fronto-temporale se recomand folosirea criteriilor grupurilor din (und i 'anchester) 3oate criteriile de diagnostic se refer la demen"e Qpro a ile9 !ntruct diagnosticul de certitudine pentru demen"e rmne neuropatologic) C"ite"iile NINCDS2ADRDA !ent"u &iagno$ti'ul &e boal) Al03eime" !"obabil) 576+ 14

*) .riterii pentru diagnosticul clinic de oal Alzheimer pro a il/ a) 8emen" diagnosticat prin examen clinic i documentat prin testul ''SF, scala de demen" 1lessed sau alt test similar i confirmat prin examen neuropsihologicM ) 8eficite !n dou sau mai multe arii cognitiveM c) .aracter progresiv al afectrii memoriei i altor func"ii cognitiveM d) Stare de contien" nealteratM e) 8e ut !ntre K$ i ,$ de ani, de o icei dup vrsta de @+ de aniM f) A sen"a olilor sistemice sau altor oli neuropsihiatrice care s fie responsa ile pentru deficitele cognitive) **) 8iagnosticul de oal Alzheimer pro a il este sus"inut de/ a) 8eterioarea progresiv a func"iilor cognitive, i anume a lim a2ului >afazie?, ) Afectarea a executrii secven"iale a actelor motorii >apraxie?, a activit"ilor zilnice i apari"ia tul urrilor de percep"iilor i interpretrii acestora >agnozie?M comportamentM c) *storic familial de demen", mai ales confirmat neuropatologicM d) 3este de la orator dup cum urmeaz/ i) Fxamen (.R normal ii) 3raseu FFI normal sau cu modificri nespecifice >procent crescut de unde lente? iii) Atrofie cere ral progresiv o servat prin examinri de imagerie cere ral repetate) ***) Alte caracteristici care sus"in diagnosticul de a) &latouri !n cursul progresiei oliiM ) &rezen"a de simptome asociate cum sunt/ depresia, insomnia, incontinen"a, idei delirante, halucina"ii, agita"ie cu paroxisme ver ale, emo"ionale sau motorii, tul urri sexuale i pierdere ponderalM 15 oal Alzheimer pro a il numai dac celelalte cauze de demen" au fost excluse/

c) &rezen"a altor semne i simptome neurologice la unii pacien"i, mai ales !n fazele avansate de oal, inclusiv semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tul urarea de mersM d) .3 cere ral normal pentru vrsta respectiv) *H) .aracteristici care fac dubitabil diagnosticul de pro a il/ a) 8e ut rusc al simptomatologieiM ) Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tul urarea de sensi ilitate o iectiv, afectarea cmpului vizual, tul urarea de coordonare, aprute precoce !n cursul evolu"iei oliiM c) .rizele epileptice sau tul urarea de mers aprute precoce !n cursul evolu"iei olii) Avnd !n vedere o multitudine de studii recente, att clinice ct i de la orator, prin care s-a demonstrat c ce mai autoritar diagnosticul de oala Alzheimer se asociaz oal frecvent cu factori de risc vasculari, !n ultima vreme este folosit din ce !n oal Alzheimer asociat cu cere rovascular, care tinde s !nlocuiasc treptat formula diagnostic anterioar de demen" mixt >degenerativ i vascular?) Ihidul de fa" propune acceptarea am elor formule diagnostice, cu acelai sens) Nntruct nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru Alzheimer asociat diagnostic de oala oal cere rovascular, ghidul de fa" recomand structural oal Alzheimer

folosirea acestui diagnostic !n condi"iile !n care se respect criteriile de oal Alzheimer iar imagistica cere ral identific leziuni vasculare cere rale sau !n condi"iile !n care un pacient cu oal Alzheimer diagnosticat sufer un accident vascular cere ral) C"ite"iile NINDS2AIRENS !ent"u &iagno$ti'ul &e &emen ) %a$'ula") !"obabil) 5186+ *) .riterii pentru diagnosticul clinic de demen" vascular pro a il/ a) Demen definit printr-un declin cognitiv fa" de un nivel anterior i manifest prin afectarea memoriei i a minim dou alte arii 16

cognitive >orientare, aten"ie, lim a2, integrare vizual-spa"ial, func"ie executiv, control motor, praxie?, eviden"iat prin examen clinic i documentat prin teste neuropsihologiceM deficitele tre uie s fie suficient de severe !nct s interfere cu activit"ile zilnice dincolo de deficitele neurologice ma2ore determinate de accidentele vasculare cere rale >de exemplu deficitul motor?M .riterii de excludere de diagnostic/ alterarea strii de contien", delirium, psihoz, afazie sever, deficit senzorial i motor ma2or, care s !mpiedice testarea neuropsihologic) 8e asemenea sunt excluse cazurile cu afec"iuni sistemice sau alte afec"iuni neurologice cu demen" >de exemplu oal Alzheimer? care pot fi responsa ile pentru deficitele cognitive) ) Boal cerebrovascular , definit prin prezen"a semnelor neurologice focale eviden"iate prin examenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facial central, semnul 1a insBi, tul urarea de sensi ilitate, hemianopsia, dizartria, prezente su forma semiologic de sindrom neurovascular >cu sau fr istoric clinic de accident vascular cere ral? i dovad imagistic de oal cere rovascular >.3 sau *R' cere ral?, su forma infarctelor cere rale multiple !n teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic >girus angular, talamus, partea azal a emisferului cere ral, teritoriul arterei cere rale posterioare sau teritoriul arterei cere rale anterioare?, a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor azali sau su stan"ei al e, a leziunilor extensive la nivelul su stan"ei al e periventriculare sau a oricror com ina"ii de asemenea leziuni) c) O relaie de cauz-efect manifestat ntre demen dintre !i boala cerebrovascular , printr-una urmtoarele

variante/ 1) de utul demen"ei !n interval de J luni de la un accident vascular cere ralM #) deteriorare a rupt sau fluctuant a func"iilor cognitive sau progresie Q!n trepte9 a deficitelor cognitive) 17

**) .aracteristici care sus"in diagnosticul de demen" vascular pro a il/ a) Apari"ia precoce a unie tul urri de mers >mers cu pai mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parBinsonian?M ) *storic de afectare a sta ilit"ii i posturii, cu apari"ia cderilor frecvente, neprovocateM c) 3ul urri mic"ionale, cu necesitatea imperioas de a urina, polaiBiurie i alte simptome neexplicate de o afec"iune urologicM d) Sindrom psudo ul arM e) 'odificri ale structurii de personalitate i ale afectului, a ulie, depresie, incontinen" emo"ional i alte deficite de tip su cortical, inclusiv retard psihomotor i sindrom disexecutiv) ***) .aracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demen" vascular pro a il/ a) 8e ut precoce al tul urrii mnestice i agravare progresiv a acesteia i a altor tul urri cognitive >afazie, agnozie, apraxie? !n lipsa unor leziuni corespunztoare eviden"iate prin imagerie cere ralM ) A sen"a semnelor focale neurologice, cu excep"ia afectrii !n ariile cognitiveM c) A sen"a leziunilor cere rovasculare caracteristice la examenele imagistice cere rale >.3 sau *R'?) C"ite"iile M'9eit3 "e%i0uite !ent"u &iagnoti'ul &e &emen ) 'u 'o"!i .e:; !"obabil) 5116+ *) .riteriul esen"ial necesar pentru diagnosticul demen"ei cu corpi (e<= posi ile sau pro a ile/ a) 8emen"a definit ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea social sau cu ocupa"ia o inuit) ) Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar neaprat !n fazele ini"iale ale progresia acesteia) 18 olii dar devine evident odat cu

c) 8eficite de aten"ie, de func"ie executiv, de integrare vizual-spa"ial pot fi proeminente) **) 'anifestri clinice esen"iale >dou dintre urmtoarele manifestri clinice sunt o ligatorii pentru diagnosticul de demen" cu corpi (e<= pro a il, unul pentru diagnosticul de demen" cu corpi (e<= posi il?/ a) 3ul urare cognitiv fluctuant cu varia"ii pronun"ate ale aten"iei i ale nivelului strii de contien"M ) Dalucina"ii vizuale recurente ine formate i detaliateM c) Semne clinice spontane de parBinsonism) ***) 'anifestri clinice sugestive >8ac una sau mai multe dintre acestea sunt prezente !mpreun cu una sau mai multe manifestri clinice esen"iale, diagnosticul de demen" cu corpi (e<= pro a il poate fi sta ilit) 8iagnosticul de demen" cu corpi (e<= pro a il nu poate fi sta ilit numai pe aza manifestrilor clinice sugestive? / a) 3ul urare de comportament a somnului RF' >R18?M ) Sensi ilitate sever la neurolepticeM c) Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor azali eviden"iat prin S&F.3 sau &F3) *H) 'anifestri clinice care spri2in diagnosticul de demen" cu corpi (e<= >de o icei prezente dar care nu au specificitate diagnostic?/ a) .deri repetate i sincopeM ) &ierderi ale strii de contien" tranzitorii, neexplicate c) 8isfunc"ie autonom sever, de ex) hipotensiune ortostatic, incontinen" urinar d) Dalucina"ii de alte tipuri dect vizuale e) 8elir sistematizat f) 8epresie g) Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lo ului temporal medial >examen *R' sau .3? h) Scderea generalizat a captrii S&F.3C&F3 de perfuzie, cu activitate occipital redus 19

i) Scintigrafie miocardic cu captare anormal >redus? de '*1I 2) 5nde lente proeminente pe FFI cu unde ascu"ite tranzitorii temporale) H) 8iagnosticul de demen" cu corpi (e<= este mai pu"in pro a il A) Nn prezen"a olii cere rovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie cere ral 1) Nn prezen"a oricrei alte afec"iuni sitemice sau cere rale care ar putea s fie rspunztoare !n parte sau !n totalitate pentru ta loul clinic c) 8ac parBinsonismul apare de a ia !n stadiul de demen" sever) H*) Secven"a temporal a simptomelor Demena cu corpi "e#$ tre uie diagosticat atunci cnd demen"a apare !naintea parBinsonismului sau simultan cu acesta >dac parBinsonismul este prezent?) 3ermenul de demen asociat bolii %ar&inson tre uie folosit pentru a descrie demen"a care apare !n contextul unei oli &arBinson cunoscute) Nn activitatea practic tre uie folosit termenul care este cel mai potrivit situa"iei clinice i termeni generici cum ar fi cel de boal cu corpi "e#$ pot fi adesea utili) Nn activitatea de cercetare, cnd tre uie fcut distinc"ia !ntre demen"a cu corpi (e<= i demen"a asociat olii &arBinson, se continu recomandarea regulii de maxim 1 an !ntre de utul parBinsonismului i de utul demen"ei >!n cazul demen"ei cu corpi (e<=?) Nn studiile clinico-patologice sau clinice, am ele fenotipuri clinice pot fi considerate !mpreun !n categorii cum sunt boala cu corpi "e#$ sau '-sinucleinopatii)

C"ite"iile g"u!u"ilo" &in .un& #i Ma'3e$te" !ent"u &iagno$ti'ul &e &emen ) *"onto2tem!o"al) !"obabil) 51<6+ *) 'anifestri clinice esen"iale pentru diagnosticul de demen" frontotemporal pro a il/ (ulburarea de comportament 20

de ut insidios i progresie lentM pierdere precoce !n evolu"ie a respectului de sine >negli2area igienei personale, etc)?M pierdere precoce !n evolu"ie a comportamentului normal !n societate >pierderea tactului social, infrac"iuni, cum ar fi furtul din magazine, etc)?M

semne

precoce

de

dezinhi i"ie

>impulsuri

sexuale

neinhi ate,

comportament violent, glume nepotrivite, etc)?M rigiditate mental, inflexi ilitateM hiperoralitate >modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare oral a o iectelor, etc)?M comportament stereotip i perseverent >plim are excesiv, gesturi manieriste repetate ca folosire a toaletei, etc)?M comportament de utilizare >explorare excesiv i continu a o iectelor din mediul !ncon2urtor?M tul urare de aten"ie, impulsivitateM lipsa criticii ac"iunilor proprii, lipsa contientizrii olii) depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidare, delir >precoce i trectoare?M ipohondrie, preocupri somatice izare >precoce i trectoare?M indiferen" emo"ional, apatie, lipsa empatiei i simpatieiM amimie >lips de spontaneitate, iner"ie?) reducere progresiv a lim a2ului spontan i a voca ularului ti din palme, cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru !m rcat, tezaurizare a diferitelor o iecte,

(ulburarea afectiv

(ulburarea de limba) >Qeconomie9 !n exprimare, lips de spontaneitate?M stereotipii ver ale >repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locu"iuni?M 21

ecolalie cu perseverareM mutism >!n stadiul tardiv?)

Orientarea spaial !i praxia sunt conservate *emne clinice la examenul neurologic **) ***) reflexe primitive >precoce?M incontinen" >precoce?M aBinezie, rigiditate, tremor >tardiv?M hipotensiune arterial cu valori oscilante) traseu electroencefalografic normalM imagerie cere ral >structural i func"ional? 4 modificri predominant la nivelul lo ilor frontali i temporali >anterior?M alterarea testelor neuropsihologice Qde lo frontal9, !n lipsa amneziei, afaziei severe sau tul urrii de percep"ie spa"ial) .aracteristici care sus"in diagnosticul de demen" fronto-temporal pro a il/ 8e ut !nainte de @+ de aniM *storic familial pentru o afec"iune similar la o rud de gradul *M &areze de nervi ul ari, deficit motor, amiotrofii, fascicula"ii > oal de neuron motor?) Flemente de excludere a diagnosticului de demen" fronto-temporal pro a il/ 8e ut a rupt al simptomatologiei, de tip ictalM 3raumatism simptomatologieiM Amnezie sever precoceM 8ezorientare pa"ial precoce, cu rtcirea pacientului !n medii familiare, localizare deficitar a o iectelorM Apraxie sever precoceM (im a2 logoclonic cu pierderea irului gndiriiM 'iocloniiM 22 cranio-cere ral premergtor de utului

+nvestigaii paraclinice !i neuropsihologice

8eficite cortico- ul are i spinaleM Ataxie cere eloasM .oreo-atetozM 'odificri patologice precoce i severe ale traseului electroencefalograficM 'odificri la imageria cere ral >leziuni multiple eviden"iate prin .3 sau *R' sau modificri structurale sau func"ionale la nivelul girusului postcentral?M

3este paraclinice sau de la orator care s pledeze pentru diagnosticul altei afec"iuni neurologice sau inflamatorii >scleroz multipl, sifilis, S*8A, encefalit herpetic, etc)?)

*H) Flemente de excludere relativ a diagnosticului de demen" frontotemporal pro a il/ *storic tipic de alcoolism cronicM Dipertensiune arterial cu valori sus"inut crescuteM *storic de oal vascular >angin pectoral, claudica"ie, etc)?)

TRATAMENT-. DEMENE.OR 1. Te"a!ia me&i'amentoa$) a $im!tomelo" 'ogniti%e (oala Al03eime" Numai specialitii cu expertiz diagnostic pot ini"ia tratamentul medicamentos 4 psihiatri, neurologi, psihogeriatri) 3ratamentul specific al olii Alzheimer tre uie ini"iat odat cu diagnosticarea cazului) Acesta se va sta ili !n func"ie de stadiul evolutiv al olii/ a? 1oala Alzheimer 4 forme uoare >scor ''SF #$-#@?/ In3ibito"ii &e 'oline$te"a0e reprezint medica"ia de prim alegere 4 unul dintre urmtorii/ 23

i) Done!e0il 4 doz zilnic +-1$ mg ii) Ri%a$tigmin) 4 doza zilnic @-1# mg iii) Galantamin) 4 doza zilnic 1@-#K mg (und !n considerare eneficiile terapeutice i profilurile de siguran", to"i cei trei inhi itori de colinesteraze enumera"i eneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru tratamentul olii Alzheimer recent diagnosticate >#,K?) Nn stadiile incipiente !n care inhi itorul de colinesteraz nu este tolerat poate fi recomandat memantina) ? 1oala Alzheimer 4 forme moderate >scor ''SF 11-1,? 4 sunt indica"i inhi itorii de colinesteraze, asocia"i sau nu cu memantin >vezi mai 2os? sau, ca alternativ, memantin !n monoterapie) &entru pacien"ii care evolueaz de la forma uoar la cea moderat >scor ''SF 1K-#$? se poate aduga memantina >doz zilnic 1$-#$ mg? la tratamentul cu inhi itori de acetil colinesteraz, mai ales atunci cnd oala are o evolu"ie rapid progresiv) 'emantina poate fi folosit !n aceast situa"ie i !n monoterapie , ca alternativ la terapia de com ina"ie) 6ormele moderate de oal Alzheimer >scor ''SF 1$41K? ar tre ui tratate cu o com ina"ie de inhi itor de acetilcolinesteraz i memantina >doz zilnic 1$-#$ mg?) 3ratamentul cu memantin i respectiv cu memantin i inhi itor de colinesteraze eneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru formele moderate de oal Alzheimer >#?) c? 1oala Alzheimer 4 forme grave >scor ''SF J-1$?/ Memantina reprezint medica"ia de prim alegere >doz zilnic 1$#$ mg?) Done!e0ilul reprezint medica"ia de a doua alegere, !n caz de intoleran" sau lips de rspuns la memantin)

24

&entru formele grave de

oal Alzheimer >scor ''SF +-1$?,

terapia com inat cu memantin i inhi itor de colinesteraze este recomandat !n cazul !n care rspunsul clinic la memantin nu este satisfctor) Att memantina ct i asocierea de memantin cu donepezil eneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru formele grave de oal Alzheimer >#?) *nhi itorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung) Se recomand continuarea tratamentului !n stadiile severe de demen" doar dac medicul specialist, !n cola orare cu medicul de familie i cu familia, o serv men"inerea unui eneficiu) .nd pacien"ii !n stadii terminale de demn" i-au pierdut func"ionalitatea aproape total i nu mai prezint nici o !m unptp"ire func"ional sau cognitiv !n urma tratamentului, medicul specialist poate decide oprirea tratamentului) 3re uie evitate !ntreruperile terapieiMtratamentul pentru demen" tre uie continuat !n timpul unor oli acute sau !n timpul unor spitalizri) 8ac este a solut necesar !ntreruperea tratamentului se recomand re!nceperea lui !n cel mai scurt timp) 8ei medicamentele pentru demen" sunt !n general necesare la pacien"ii cu oli hepatice sau renale) Nn caz de apari"ie a efectelor adverse sau de lips de rspuns la terapie se poate opta pentru !nlocuirea unui preparat cu altul din aceeai clas Nn cazul scderii scorului ''SF su 1$, tratamentul cu inhi itor de colinesteraz nu tre uie !ntrerupt) d? 1oala Alzheimer 4 alte medicamente antidemen"iale care se pot administra/ Ce"eb"ol;$in 4 poate fi utilizat !n forme uoare sau medii de oal, !n monoterapie dac medica"ia de prim i a doua alegere nu poate fi utilizat din cauza efectelor adverse sau !n asociere dac nu se 25 ine toleratede pacien"ii cu comor iditate somatic, se vor face modificrile

o "ine un rspuns clinic satisfctor cu medica"ia de prim sau a doua alegere) 'ai multe studii randomizate, du lu-or , place ocontrolate au demonstrat eficien"a .ere rol=sinului !n oala Alzheimer uoar i moderat prin ameliorarea tul urrii cognitive i impresiei clinice glo ale, dup @ luni de administrare !m doz de 1$ mlCzi >1#-1K?) E1t"a'tul $tan&a"&i0at &e Gin=go biloba Fg %@1 >i nu suplimentele alimentare cu IinBgo ilo a, care con"in i componente chimice ce pot determina uneori reac"ii adverse semnificative sau interac"iuni medicamentoase importante, !n special cu anticoagulantele? 4 poate fi utilizat !n formele uoare de oal, dac s-au !ncercat diferi"i inhi itori de colinesteraz fr rspuns clinic satisfctor, ca medica"ie de a doua alegere i !n formele medii de oal, ca medica"ie de a treia alegere) Studii ilo a Fg %@1 este eficient !n oala Alzheimer uoar i clinice randomizate, du lu-or , place o-controlate au artat c extractul standardizat de IinBgo ameliorarea simptomelor cognitive !n

moderat >1@, 1%?) Nn plus, exist un studiu clinic de amploare !n desfurare care urmrete eficacitatea acestui tratament !n preven"ia apari"ia demen"ei la persoane cu tul urri de memorie >1L?) T"atamentul *a'to"ilo" &e "i$' 4 se recomand tratamentul factorilor de risc vasculari la pacien"ii cu antihipertensive, statine,etc)?) &acien"ii diagnostica"i recent tre uie evalua"i dup # luni pentru a se determina tolera ilitatea i apoi monitoriza"i la cel pu"in @ luni) Fvalurile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele cogntive, func"ionale i comportamentale >incluznd sta ilizarea sau !ncetinirea evolu"iei?, eventualele efecte adverse sau comor idit"i soamtice, psihice, neurologice) 26 oal Alzheimer sau cu oal Alzheimer asociat cu oal cere ro-vascular >antiagregant,

Demen ele %a$'ula"e a? Se recomand tratamentul de !"e%en ie $e'un&a") a accidentelor vasculare cere rale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv !n continuare a acestor pacien"i >antiagregante, statine, antihipertensive,etc)?) ? In3ibito"ii &e 'oline$te"a0e) &entru pacien"ii cu demen"e vasculare pot fi folosi"i donepezilul >+-1$ mg doz zilnic?, rivastigmina >@-1# mg doz zilnic? sau galantamina >1@-#K mg doz zilnic?) Acetia vor fi asocia"i tratamentului de preven"ie secundar) 8onepezilul vascular uoar sau moderat >J?) c? &entru boala Al03eime" a$o'iat) 'u boal) 'e"eb"o%a$'ula") se recomand folosirea galantaminei >1@-#K mg doz zilnic?, conform unui studiu randomizat, du lu-or , place o-controlat >1,?) Ha fi asociat tratamentului de preven"ie secundar) d? Memantina >1$-#$ mg doz zilnic? se recomand ca medica"ie de a doua alegere !n demen"ele vasculare, asociat tratamentului de preven"ie secundar) 8ou studii randomizate, du lu-or , place o-controlate au demonstrat c memantina amelioreaz tul urarea cognitiv i tul urarea de comportament a pacien"ilor cu demen" vascular >#$, #1?) e? E1t"a'tul $tan&a"&i0at &e Gin=go biloba Fg %@1 >i nu suplimentele alimentare cu IinBgo determina uneori ilo a, care con"in i componente chimice ce pot adverse semnificative sau interac"iuni reac"ii eneficiaz de cele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel 1 pentru demen"a

medicamentoase importante, !n special cu anticoagulantele? poate fi recomandat !n asociere cu terapia de preven"ie secundar, ca medica"ie de a treia alegere, atunci cnd inhi itorii de colinesteraze i memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse >##?)

27

Al*a2$inu'leino!atiile 5&emen a 'u 'o"!i .e:; #i &emen a a$o'iat) bolii >a"=in$on6 a? Ri%a$tigmina >doz zilnic de @-1# mg? este medica"ia de prim alegere) Rivastigmina eneficiaz de grad de recomandare de nivel A pentru demen"a din alfa-sinucleinopatii >J?) ? Done!e0ilul >doz zilnic de +-1$ mg? poate fi recomandat ca medica"ie de a doua alegere, atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse) 8onepezilul eneficiaz de un grad de recomandare de nivel 1 pentru demen"a asociat olii &arBinson >+?) Demen a *"onto2tem!o"al) a? *nhi itorii de colinesteraze nu #i2au &o%e&it e*i'ien a

!n demen"a fronto-temporal >grad de recomandare de nivel . pentru ineficacitate?) ? Antidepresivele, !n special in3ibito"ii &e "e'a!ta"e a $e"otoninei , pot fi recomanda"i !n demen"a fronto-temporal, dei nu sunt suficiente studii care s sta ileasc un grad de recomandare >#J?)

Demen e &e alte etiologii Nn func"ie de etiologie, se recomand terapie specific >spre exemplu compensarea func"iei tiroidiene !n hipotiroidii, administrarea de vitamin 11# !n deficitul de vitamin 11#, tratament chelator de cupru !n tratament anti iotic !n sifilis, etc)?) 28 oala Eilson,

<. Te"a!ia me&i'amentoa$) a $im!tomelo" non2'ogniti%e Fvaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simtomelor psihiatrice i comportamentale >1&S8- 1ehavioral and &s=chological S=mtpms of 8ementia? din demen"e ca i monitorizarea tratamentelor cu medica"ie psihotrop ar tre ui s se fac de ctre personal specializat !n domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei) 3ratamentul medicamentos al tul urrilor non-cognitive se recomand numai !n situa"iile !n care a ordrile non-farmacologice nu sunt posi ile sau nu au fost eficiente) &entru persoanele cu demen" Alzheimer !n orice etap evolutiv/ uoar, moderat sau sever care prezint simptomatologie non-cognitiv i comportamental intens sau cu un poten"ial de periculozitate crescut o recomandare important este aceea de administrare a unui inhi itor de acetilcolinesteraz, mai ales dac a ordrile non-farmacologice nu au fost posi ile sau au fost ineficiente) Alegerea medica"iei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice tre uie fcut !n urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a !ngri2itorilor privind posi ilele eneficii sau riscuri ale tratamentului) 3ratamentul tre uie s fie limitat, revizuit regulat, !ndreptat asupra unor simptome "int care tre ue identificate, determinate su raport cantitativ, iar schim rile acestora tre uie evaluate la intervale regulate) a? &entru agita ia pacien"ilor cu demen", se recomand ca medica"ie de prim alegere t"a0o&ona >#@?) .a medica"ie de a doua alegere pentru agita"ie, !n cazul !n care cea de prim alegere nu e eficient sau genereaz reac"ii adverse, se pot folosi antie!ile!ti'ele ca valproatul >#%? sau car amazepina >#L?) Fle pot fi folosite ca monoterapie sau !n asocia"ie cu un antipsihotic atipic) 1en0o&ia0e!inele recomandate sunt lo"a0e!am sau o1a0e!am. 8e evitat Dia0e!amul, mai ales dac este 29

folosit !n mod cronic, putnd produce dezinhi i"ie sau stri confuzionale, cu accentuarea strii de agita"ie) Fl se poate totui folosi !n strile de agita"ie acut) (u$!i"ona este un agent anxiolitic ne enzodiazepinic care poate fi eficient mai ales !n strile de agita"ie cu anxietate) &ropranololul poate fi util la unii pacien"i cu comportament agresiv) *nhi itorii selectivi ai recaptrii serotoninei pot de asemenea ameliora agita"ia) ? Nn cazul simptomelor psihotice >de exemplu halucina"ii, idei delirante, etc? se recomand administrarea de anti!$i3oti'e, !ncepnd cu doz mic, care se crete treptat la nevoie) Sunt recomandate antipsihoticele atipice, i numai ocazional cele conven"ionale/ 2 Ri$!e"i&ona >doz zilnic $,+-# mg? este medica"ia de prim alegere >#K?) 2 ?uetia!in), 0i!"a$i&on, 0;!"e1a #i 'lo0a!in) pot fi recomandate ca medica"ie de a doua alegere >#+?, !n anumite cazuri, lundu-se !n considerare posi ilele efecte adverse specifice fiecrui preparat) 2 Halo!e"i&olul poate fi recomandat ca medica"ie de a doua alegere >#+?, doar n cazul !n care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt disponi ile) Nn acest caz se vor monitoriza posi ilele complica"ii ale tratamentului >cardiovasculare, sindroame parBinsoniene, etc)?) 0cazional feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhi itori aselectivi ai recaptrii serotoninei >SSR*? .omportamentul violent ar tre ui controlat fr prescrierea unor doze mari sau a unor com ina"ii de medicamente) Se recomand utilizarea celei mai mici doze care se dovedete eficient) - Nn cazul simptomelor psihotice asociate -sinucleinopatiilor se pot recomanda 'lo0a!in) $au @uetia!in), lundu-se !n considerare posi ilele efecte adverse specifice fiecrui preparat) .lozapina eneficiaz de un grad de recomandare de nivel 1 pentru aceast situa"ie iar Ruetiapina de nivel . >+?) Nu sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reac"ii adverse speciale, cu accentuarea intensit"ii fenomenelor halucinatorii i agravarea tul urrilor de tip extrapiramidal) 30

Antiphihoticele, chiar i cele atipice, tre uie administrate cu gri2, !ntruct pot determina efecte adverse semnificative >nivel de eviden" A?) &entru &acien"ii cu demen" cu corpi (e<= care prezint simptomatologie non-cognitiv important, cu tul urri comportamentale severe, se recomand un inhi itor de acetilcolinesteraz) 8e asemenea pacien"ii cu demen" vascular, !n orice etap evolutiv, care prezint tul urri psihiatrice i comportamentale tratament cu un inhi itor de acetilcolinesteraz) c? &acien"ii cu demen" care asociaz i &e!"e$ie se recomand s fie trata"i cu in3ibito"i $ele'ti%i &e "e'a!ta"e a $e"otoninei. .a medica"ie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual >%enla*a1ina, mi"ta0a!ina sau t"a0o&ona6. Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorit efectelor anticolinergice . Fxisten"a hiperintensit"ilor su corticale sau a imaginilor lacunare se coreleaz cu un rspuns terapeutic sla la antidepresive ca i posi ilitatea apari"iei confuziei) d? A!atia, de tratat numai atunci cnd este deose it de sever) &ro lematic de tratat cu psihostimulante) 5nele antidepresive tip SSR* fluoxetin? pot avea efecte activatoareM de asemenea inhi itorii de acetilcolinesteraz pot ameliora apatia) e? In$omnia pacien"ilor cu demen" poate fi rezolvat cu medica"ie antidepresiv sedativ, i !n primul rnd trazodon, ca i cu hipnotice sedative non- enzodiazepinice 0ol!i&em >#,? sau 0a!o!lon>J$?) Acestea tre uie asociate msurilor de igien a somnului cu scopul reducerii dozelor i a folosirii pe timp limitat a medica"iei)S f? Com!o"tament $e1ual ag"e$i%, de o icei la r a"i se pot recomanda agen"i estrogenici >medroxiprogesteron? eneficiaz de

31

A. Te"a!ia neme&i'amentoa$) Nn com ina"ie cu terapia medicamentoas specific, persoanele suferinde de demen" ar tre ui s eneficieze de servicii medicale integrate, care s le asigure/ !ngri2irea primar, !ngri2irea la domiciliu, servicii speciale de zi, !ngri2re specializat !n cmin spital, !ngri2rie intermediar i de recuperare, !ngri2re !n cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sntate mintal, incluznd echipe comunitare de evalaure a snt"ii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice i de !ngri2rie la domiciliu) &ersoanelor cu demen" - forme uoar i medie, li se recomand programe structurate de stimulare cognitiv, asigurate de personal medical i social cu pregtire i calificare corespunztoare) &ersoanele cu demen" care prezint simptomatologie psihiatric i comportamental, ar tre ui s fie evaluate, printr-o analiz comporamental i func"ional condus de profesioniti cu a ilit"i specifice, pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tul urrile de comportament) 8intre acetia de re"inut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determin schim ri neateptate comportamentale &acien"ilor care prezint i agita"ie, indiferent de tipul sau severitatea dementei ai tre ui s li se ofere accesul la interventii specifice !n concordant cu preferin"ele, a ilit"ile i deprinderile personale, cu istoria lor de via") Aceste a ordri includ/ terapia memoriei >amintiri?, exerci"ii psihomotorii, stimularea multisenzorial, alte forme de terapie social, ocupa"ional, prin muzic, dans) &entru persoanele cu demen" care au depresie iCsau anxietate, terapia cognitiv-comporamental cu implicarea activ a !ngri2itorilor poate fi eficient) Nn formele medii i grave, pacien"ii cu demen" au nevoie de supraveghere i !ngri2ire permanent din partea familiei sau a unui !ngir2itor specializat >drept la !nso"itor?) Nn fazele evolutive severe, pacien"ii cu demen" se recomand a fi spitaliza"i !n institu"ii medicale specilizate pentru !ngi2irea terminal a pacien"ilor cu demen", pe durat nelimitat, din cauza totalei dependen"e fizice i psihice i a multiplelor complica"ii medicale care survin !n aceast etap final a olii) 32

(ibliog"a*ie 1) (o o A, (anner (G, 6ratigtiom () &revalence of dementia and ma2or su t=pes in Furope a colla orative stud= of population ased cohorts - neurologic disease in the elderl= research group) Neurolog= +K/ SK-S,, #$$$) #) Ropper A)D), 1ro<n R)D)) Q Adams and HictorTs principles of neurolog= 9>L-th edition?, 'cIra<-Dill, #$$+t J) Furopean Dand ooB of Neurological 'anagement, edited = R) Dughes, ') 1rainin and N)F) Iilhus >Furopean 6ederation of Neurological Societies?, 1lacB<ell &u lishing, #$$@) K) American Academ= of Neurolog= >AAN?) &ractice parameter/ diagnosis of dementia >an evidence- ased revie<?/ report of the Uualit= Standards Su committee of the American Academ= of Neurolog=) Neurolog= +@/ 11KJ11+J, #$$1) +) American Academ= of Neurolog= - National Iuideline .learinghouse >NI.?) Iuideline s=nthesis/ AlzheimerTs disease and related dementias) RocBville >'8?, #$$@) @) American &s=chiatric Association) 8iagnostic and Statistical 'anual of 'ental 8isorders, ed) K, Eashington 8. American &s=chiatric Association, #$$$) %) &etersen R).), Smith I)F), Earing S).), *vniB R)G), 3angalos F)I), ;oBmen F)) 'ild cognitive impairment/ clinical characterisation and outcome) Archives of Neurolog= +@, J$J-J$L, 1,,,) L) 1lenno< ;, Dampel A) .ere rospinal fluid marBers for incipient AlzheimerTs disease) (ancet Neurol #/ @$+-@1J, #$$J) ,) 'c;hann I), 8rachman 8), 6olstein '), ;atzman R), &rice 8), Stadlan F)') .linical diagnosis of AlzheimerPs disease/ report of the N*N.8S-A8R8A EorB Iroup under the auspices of 8epartment of Dealth and Duman Services 3asB 6orce on AlzheimerPs 8isease) Neurolog= JK, ,J,-,KK, 1,LK) 1$) Roman I).), 3atemichi 3);), FrBin2untti 3), .ummings G)(), 'asdeu G).), Iarcia G)D), Amaducci (), 0rgogozo G)'), 1run A), Dofman A)) Hascular

33

dementia/ diagnostic criteria for research studies) Report of the N*N8SA*RFN *nternational EorBshop) Neurolog= KJ, #+$-#@$, 1,,J) 11) 'c;eith *I, 8icBson 8E, (o<e G, Fmre ', 0P1rien G3, 6eldman D, .ummings G, 8uda GF, (ippa ., &err= F;, Aarsland 8, Arai D, 1allard .I, 1oeve 1, 1urn 8G, .osta 8, 8el Ser 3, 8u ois 1, IalasBo 8, Iauthier S, Ioetz .I, Iomez-3ortosa F, Dallida= I, Dansen (A, Dard= G, *<atsu o 3, ;alaria RN, ;aufer 8, ;enn= RA, ;orcz=n A, ;osaBa ;, (ee H', (ees A, (itvan *, (ondos F, (opez 0(, 'inoshima S, 'izuno V, 'olina GA, 'uBaetova-(adinsBa F1, &asRuier 6, &err= RD, Schulz G1, 3ro2ano<sBi GU, Vamada 'M .onsortium on 8(1) 8iagnosis and management of dementia <ith (e<= 1L%#, #$$+) 1#) .linical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia) 3he (und and 'anchester Iroups) Gournal of Neurolog=, Neurosurger=, and &s=chiatr= +%, K1@-K1L, 1,,K) 1J) Alvarez W)A), .aca elos R), (aredo '), .ouceiro H), Sampedro .), Harela '), .orzo (), 6ernandez-Novoa (), Hargas '), Aleixandre '), (inares .), Iranizo F), 'uresanu 8), 'oessler D) A #K-<eeB, dou le- lind, place o-controlled stud= of three dosages of .ere rol=sin in patients <ith mild to moderate AlzheimerPs disease) Fur G Neurol 1J/KJ-+K, #$$@) 1K) 'uresanu 8)6), Rainer '), 'oessler D) *mproved glo al function and activities of dail= living in patients <ith A8/ a place o-controlled clinical stud= <ith the neurotrophic agent .ere rol=sin) G Neural 3ransm Suppl @#/#%%-L+, #$$#) 1+) Ruether F), Dusmann R), ;inzler F), 8ia l F), ;lingler 8), Spatt G), Ritter R), Schmidt R), 3aneri X), Einterer E), ;oper 8), ;asper S), Rainer '), 'oessler D) A #L-<eeB, dou le- lind, place o-controlled stud= <ith .ere rol=sin in patients <ith mild to moderate AlzheimerPs disease) *nt .lin &s=chopharmacol 1@/#+J-@J, #$$1) odies/ third report of the 8(1 .onsortium)Neurolog= @+, 1L@J-

34

1@) ;ano<sBi S), Doerr R) IinBgo ilo a extract FI %@1 in dementia/ intent-totreat anal=ses of a #K-<eeB, multi-center, dou le- lind, place o-controlled, randomized trial) &harmacops=chiatr= J@/#,%-J$J, #$$J) 1%) 'azza '), .apuano A), 1ria &), 'azza S) IinBgo ilo a and donepezil/ a comparison in the treatment of AlzheimerPs dementia in a randomized place o-controlled dou le- lind stud=) Fur G Neurol 1J/,L1-,L+, #$$@ 1L) Hellas 1), Andrieu S), 0usset &)G), 0uzid '), 'athiex-6ortunet D) 3he IuidAge stud=/ 'ethodological issues) A +-=ear dou le- lind randomized trial of the efficac= of FI %@1>R? for prevention of Alzheimer disease in patients over %$ <ith a memor= complaint) Neurolog= @%/S@-S11, #$$@) 1,) FrBin2untti 3), ;urz A), Iauthier S), 1ullocB R), (ilienfeld S), 8amara2u .)H) Ffficac= of galantamine in pro a le vascular dementia and AlzheimerPs disease com ined <ith cere rovascular disease/ a randomised trial) (ancet J+,/1#LJ-1#,$, #$$#) #$) EilcocB I), 'o ius D)G), Stoffler A) A dou le- lind, place o-controlled multicentre stud= of memantine in mild to moderate vascular dementia >'''+$$?) *nt .lin &s=chopharmacol 1%/ #,%-J$+, #$$#) #1) 0rgogozo G)'), Rigaud A)S), Stoffler A), 'o ius D)G), 6orette 6) Ffficac= and safet= of memantine in patients <ith mild to moderate vascular dementia/ a randomized, place o-controlled trial >'''J$$?) StroBe JJ/1LJK-1LJ,, #$$#) ##) ;ano<sBi S), Derrmann E)'), Stephan ;), Eierich E), Dorr R) &roof of efficac= of the ginBgo ilo a special extract FI %@1 in outpatients suffering from mild to moderate primar= degenerative dementia of the Alzheimer t=pe or multi-infarct dementia) &harmacops=chiatr= #,/K%-+@, 1,,@) #J) S<artz G)R), 'iller 1)(), (esser *)'), 8ar = A)() 6rontotemporal dementia/ treatment response to serotonin selective reuptaBe inhi itors) G .lin &s=chiatr= +L/#1#-#1@, 1,,%) #K) 1urns A), 8e 8e=n &)&) Risperidone for the treatment of neurops=chiatric features in dementia) 8rugs Aging #J /LL%-L,@, #$$@)

35

#+) (acasse D), &erreault ')'), Eilliamson 8)R) S=stematic revie< of antips=chotics for the treatment of hospital-associated delirium in medicall= or surgicall= ill patients) Ann &harmacother K$/1,@@-1,%J, #$$@) #@) StarBstein S)F), 'izrahi R) 8epression in AlzheimerPs disease) Fxpert Rev Neurother @/LL%-L,+, #$$@) #%) (onergan F)3), (uxen erg G) Halproate preparations for agitation in dementia) 3he .ochrane 8ata ase of S=stematic Revie<s, *ssue #) Art) No)/ .8$$J,K+) 80*/1$)1$$#C1K@+1L+L) .8$$J,K+)pu #) #L) 0lin G)3), 6ox ()S), &a<lucz=B S), 3aggart N)A), Schneider ()S) A pilot randomized trial of car amazepine for K$$-K$+, #$$1) #,) Shelton &)S), DocBing ()1) Xolpidem for dementia-related insomnia and nighttime <andering) Ann &harmacother J1/J1,-J##, 1,,%) J$) Sultzer 8(, Ira= ;6, Iuna= *, 1erisford 'A, 'ahler 'F) A dou le- lind comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients <ith dementia) Am G Ieriatr &s=chiatr= +/@$-@,, 1,,%) ehavioural s=mptoms in treatmentresistant outpatients <ith AlzheimerTs disease) Am G Ieriatr &s=chiatr= ,/

36