PRESENTASI KASUS III

GANGGUAN DEPRESI BERULANG, EPISODE KINI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK

RIZWETA DESTIN (1102009253)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan TTL :Cirebon, 19 januari 1969 Agama : Islam Bangsa/Suku : Jawa Status : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : ibu rumah tangga Alamat : Tukmudal Tanggal Masuk RS: 17 Februari 2014

KELUHAN

KELUHAN UTAMA Auto : leher terasa kaku

KELUHAN TAMBAHAN Auto : kepala pusing, badan terasa pegal, sulit tidur.

AUTOANAMNESIS
NO 1. 2. Pemeriksa Assalamualaikum bu Pasien Waalaikumsalam Perkenalkan nama saya weta, saya dokter Saya ibu A muda yang bertugas disini, nama ibu siapa? Ibu tinggal dimana? Usia ibu berapa sekarang? Kesini dengan siapa bu? Bagaimana kabarnya hari ini bu? kaku yang dirasakan seperti apa bu? Di tukmudal 45 tahun dok Sendirian dok Kurang sehat dok, leher saya terasa kaku. (sambil memegangi leher) Urat-urat saya seperti tertarik dok, rasanya pegal.

3. 4. 5. 6. 7.

AUTOANAMNESIS
NO 8. 9. Pemeriksa Pasien Sejak kapan ibu sering merasa seperti ini? Sudah 3 bulan dok Apakah ibu sudah pernah berobat sebelumnya? Obat apa yang diberikan dari dokter spesialis penyakit saraf bu? Dokternya bilang apa tentang penyakit ibu? Sebelumnya ibu pernah mengalami sakit berat hingga dirawat dirumah sakit? Kalau berobat di arjawinangun sudah berapa lama? Obat apa yang diberikan dr. Eri? Apakah ada perubahan bu setelah minum obat dari dr.Eri? Sudah, saya pernah berobat ke spesialis penyakit saraf tapi gak sembuh-sembuh dok Gak tau dok Dokter bilang saya dari pemeriksaan hasilnya bagus, terus saya disuruh berobat ke poli jiwa (gangguan somatik) Gak pernah dok Sudah hampir 2 bulan clorilex dok ada dok, agak berkurang sedikit.

10. 11.

12. 13. 14. 15.

NO

Pemeriksa

Pasien

16.
17. 18. 19.

Selain leher kaku, apa lagi yang ibu rasakan?

Memang awalnya bagaimana ibu bisa merasakan hal seperti itu? Bagaimana dengan pola tidur ibu? susah tidurnya bagaimana bu?

Badan saya rasanya pegel-pegel semua. Kepala saya pusing dok.

Gak tau dok Saya susah tidur dok Hampir setiap malam saya baru bisa tidur diatas jam 12, baru sebentar tidur, udah kebangun lagi. Setelah itu saya gak bisa tidur lagi dok. (gangguan tidur) iya, ada dok (pasien terlihat sedih) Hmmh..saya merasa gak berguna, dok. (pasien diam dan terlihat sedih)

20. 21.

Apakah ada yang ibu pikirkan sehingga ibu sulit untuk tidur? Kalau saya boleh tau, apa yang ibu pikirkan sehingga ibu sulit tidur?

22.

Merasa tidak berguna bagaimana bu?

Saya merasa gak bisa bantu suami cari uang. suami saya pensiun 1 tahun yang lalu. Sejak itu untuk kebutuhan sehari-hari jadi berkurang, tabungan juga gak ada, sedangkan saya gak bisa bantu apa-apa, saya cuma lulusan SD, mau kerja juga bingung. (pasien terlihat sedih, mata pasien berkaca-kaca) (hopeless)

AUTOANAMNESIS
NO 21. 22. Pemeriksa Apakah ibu pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Kapan ibu mengalaminya? Iya pernah. Kira-kira 5 tahun yang lalu Pasien

23.

Kalau saya boleh tau, apa penyebabnya bu?

saya pusing mikirin biaya anak saya sekolah dok, waktu itu anak saya yang pertama masuk SMA, anak yang kedua SMP, saya pusing mikirin biayanya dok. saya sedih gak bisa berbuat apaapa. Saya sedih gak bisa bantu. Saya gak berguna. (pasien terlihat sedih) Gak, saya gak periksa kedokter.
Saya pasrahkan aja dok dengan Yang Kuasa. Ya setelah anak lulus sekolah, saya gak sedih lagi dok. Sakit-sakitnya jadi ilang aja.

24.
25. 26.

Lalu bagaimana bu? Apakah ibu memeriksakan diri ke dokter?

Lalu bagaimana kelanjutannya bu? Apakah keluhan tersebut hilang dengan sendirinya atau bagaimana bu?

AUTOANAMNESIS
NO 27. Pemeriksa Ibu tinggal dirumah dengan siapa? Pasien Dengan bapak saja dok. saya merasa kesepian, anak-anak saya sudah berkeluarga semua, sudah gak tinggal lagi sama saya, saya mau cerita ke anak, tapi saya gak mau menambah beban mereka. Gimana ya dok, anak saya juga baru mulai hidup berkeluarga. (pasien terlihat sedih) Saya sedih dok, saya merasa gak berguna gak selalu dok,kalau saya lagi kepikiran aja Ya biasa aja dok, bersih-bersih rumah. Tapi sekarang saya jadi cepat lelah dan gak semangat lagi gitu, mungkin karena kurang tidur itu ya dok. Kurang selera, dok (penurunan nafsu makan) Gak tau ya dok, kurang selera aja. Dulu kalau mau makan ya makan aja, mau enak atau gak, ya tetap dimakan dok.

28. 29. 30.

Lalu bagaimana perasaan ibu sekarang? Apa perasaan sedih itu muncul selalu setiap hari? Iya, ibu yang sabar ya. Namanya hidup, penuh dengan ujian. Lalu bagaimana dengan kegiatan sehari-hari ibu? Bagaimana dengan nafsu makan ibu? Kurang selera karena makanannya tidak enak atau bagaimana bu?

31. 32.

AUTOANAMNESIS
NO 33. 34. 35. 36. Pemeriksa bagaimana hubungan dengan tetangga sekiar rumah bu? Apakah ibu masih suka bersilaturahmi dengan tetangga? Apakah akhir-akhir ini ibu pernah mengalami pengalaman yang aneh ? Ya seperti melihat bayangan aneh atau mendengar bisikan aneh yang tidak dirasakan orang lain? Apakah ibu pernah ada niat untuk bunuh diri? Jika ibu menemukan dompet dijalan, apa yang ibu lakukan? apa persamaan jeruk dengan bola bu? Ibu tau arti dari panjang tangan? Baik dok Sudah jarang dok. Maksudnya bagaimana dok? Ooh, gak pernah dok. Pasien

37. 38. 39. 40.

Gak ada dok. Saya kembalikan kepada pemiliknya dok Sama-sama bulat, dok Tau dok, suka mencuri

AUTOANAMNESIS
NO 41. 42. 43. 44. 45. Pemeriksa Bagunan ini apa namanya bu? Untuk apa ibu datang kemari? Ingin berobat apa bu? Baik bu, apkah masih ada yang ibu ingin ceritakan kepada saya? Baiklah kalau begitu bu, sekian dulu ngobrol-ngobrolnya hari ini. Terimakasih ya bu untuk waktunya Pasien Rumah sakit arjawinangun dok Ingin berobat dok Ini berobat masalah kejiwaan dok Sudah tidak ada dok Iya sama-sama dok.

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset Faktor presipitasi : 3 bulan yang lalu : masalah ekonomi sejak suami pensiun dari pekerjaannya

Riwayat Pribadi
Prenatal & perinatal: Pasien tidak dapat mengingat jelas riwayat prenatal dan perinatal . Masa kanak 0-3th:
pasien tidak mendapatkan gagasan / ide-ide baru dari orang tua pasien, karena keterbatasan ilmu yang orang tuanya miliki. Ke 2 orang tua pasien buta huruf.

Masa kanak 3-11 th:

ketika akan masuk sekolah SD, segala urusan pasien tidak lagi dilakukan oleh orang tuanya, karena orang tuanya yang sibuk menafkahi keluarganya, sehingga pasien ditangani oleh saudaranya.

Masa pubertas-remaja:
pasien mengalami tahap pembentukan identitas dengan baik, tanpa adanya pembentukan identitas yang ekstrim dan berlebihan

Cont. Riwayat Pribadi

Dewasa:
Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga Riwayat pernikahan : Pasien menikah pada umur 20 tahun dan mempunyai 2 orang anak (,). Hubungan pasien dan keluarga baik. Hubungan pasien sama suami juga baik. Riwayat militer : Tidak pernah Riwayat pendidikan : SD merupakan pendidikan pasien, dikarenakan kondisi ekonomi keluarga yang tidak memungkinkan. Riwayat religius : Pasien melakukan ibadah solat Riwayat sosial : Pasien dapat bersosialisasi dengan baik Situasi kehidupan saat ini : Saat ini pasien tinggal serumah dengan suami. Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah

Cont. Riwayat Pribadi

Riwayat seksual : Pasien pertama kali berhubungan seksual saat menikah dengan istrinya sejak 25 tahun yang lalu Fantasi & Impian : tidak punya Filosofi/prinsip/norma-norma: Pasien selalu mengikuti norma adat yang berlaku di tempatnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada 5 tahun yang lalu, namun tidak memeriksakan diri ke dokter. Keluhan tersebut muncul sejak pasien memiliki masalah keuangan. Namun, keluhan menghilang setelah pasien dapat menyelesaikan masalahnya Psikiatrik dan terapi pasien berobat di poliklinik RSUD Arjawinangun sejak 2 bulan yang lalu, dan diberi tablet Clorilex 2x1 Medik dan terapi pasien pernah berobat ke spesialis penyakit saraf karena keluhan leher yang terasa kaku dan kepala pusing tetapi pasien tidak tahu jenis obat yang diberikan Penyalahgunaan zat : tidak ada Alergi, efek samping obat : tidak ada

Riwayat Keluarga
Psikiatrik : Tidak ada Medik : Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM dan hipertensi

GENOGRAM

Psikodinamika
Pra morbid: berkepribadian wajar, bersosialisasi baik. Durante morbid gangguan terjadi sejak 3 bulan yang lalu, karena pasien merasa tidak berguna dan tidak bisa melakukan sesuatu untuk membantu masalah keuangan keluarga

STATUS MENTALIS
Kesan Umum
Kesan sakit : sedang Penampilan :
Seorang wanita, wajah sesuai umur, postur tubuh tegang, badan kurus, kulit warna sawo matang, berjilbab, penampilan dan perawatan diri kesan rapi , sikap tubuh biasa.

Perilaku:
ekspresi ramah tamah, posisi badan, eye contact normal, merespon terhadap dirinya sendiri, tenang. Bicara jelas, volume sedang, lancar Kooperatif

Kesadaran: Kompos mentis Kontak dan Rapport: adekuat dan baik

 Sensorium:
Perhatian: adekuat Orientasi:
Orang: baik Tempat: baik Waktu: baik

Memori:
Jangka pendek: baik Jangka menengah: baik Jangka panjang: baik

Pengetahuan: baik Berpikir abstrak: baik

 Persepsi : Halusinasi auditorik (-) & halusinasi visual (-) Pikiran: Proses/bentuk : koherensi, relevan, alur pikir terarah Isi : waham (-), kehilangan harapan (+), ide bunuh diri (-) Emosi: Mood : depresif Afek : depresif Keserasian : sesuai Insight/wawasan diri : baik Pertimbangan/judgment : baik

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan Berat badan Tanda vital:
Tekanan darah Nadi Suhu

: 158 cm : 50 kg
: 110/70 mmHg : 80x/menit, regular : afebris : bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+ : tidak hiperemis, septum ditengah : tidak hiperemis , serumen (-) : tidak hiperemis, hygiene baik

Kepala:
Mata Hidung Telinga Mulut

Leher

: tidak teraba pembesaran KGB

 Dada:
Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-) Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : cembung, lembut, BU (+), NT (-) Genitourinary : tidak diperiksa Kulit : warna sawo matang Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

 STATUS NEUROLOGIS Kepala dan leher : dalam batas normal Tanda rangsang meningeal : Kekuatan motorik :5I5 Refleks fisiologis : tidak dilakukan Refleks patologis : Keseimbangan dan koordinasi : dalam batas normal

KESIMPULAN/RESUME
Pasien wanita, 45 tahun sejak 3 bulan ini leher terasa kaku, badan pegal, sulit tidur, nafsu makan menurun, merasa cepat lelah saat beraktifitas. Keluhan mulai timbul karena pasien mempunyai masalah keuangan Pemeriksaan fisik dalam batas normal Pada pemeriksaan status mentalis: mood depresif, afek depresif, kehilangan harapan (+)

DIAGNOSIS
Aksis I F33.11 gangguan depresif berulang, episode kini sedang dengan gejala somatik Aksis II Z 03.2 Tidak ada diagnosis Aksis III tidak ada Aksis IV masalah keuangan Aksis V GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas (moderate)

DIAGNOSIS BANDING
F 34 gangguan suasana perasaan (mood [afektif] menetap)

Rencana Terapi
Farmakoterapi Psikoterapi terapi perilaku.

: fluoksetin 1x20mg : terapi kognitif, terapi intrapersonal,

Prognosis
Quo of vitam : dubia ad bonam Quo of function : dubia ad bonam Quo of Sanationam : dubia ad bonam Faktor yang mendukung : adanya dukungan dari keluarga pasien untuk sembuh Faktor yang memperburuk : pasien tidak mau terbuka terhadap masalah yang dihadapinya