no

nama penginput data Daru

no Hp 812345245

Nama Kepala Keluarga

Nama Ibu Kandung Balita

Alamat

Umur Ibu 35

Berat Badan Ibu (kg) 55

Tinggi Badan Ibu (cm) 155

TB/100

BMI

Klasifikasi BMI overweight normoweight underweight

Pekerjaan Kepala Keluarga

Pekerjaan ibu

jumlah hari per minggu KK bekerja 7 6 5

Jumlah jam per hari KK bekerja 8 5

Jumlah hari per minggu Ibu bekerja 5 5

Jumlah jam per hari Ibu bekerja 6 6

Penghasilan Keluarga Penghasilan Suami

Penghasilan Keluarga Penghasilan Istri

Penyakit Ibu dalam SATU bulan terakhir influenza influenza, diare

jmlah penyakit dalam satu bulan 1 2 0

sering sakit kepala tidak nafsu makan ya tidak ya tidak

sulit tidur ya tidak

mudah takut ya tidak

merasa tegang cemas kuatir ya tidak

tangan gemetar ya tidak

pencernaan terganggu ya tidak

sulit berpikir jernih ya tidak

merasa tidak bahagia ya tidak

sering menangis ya tidak

Pertanyaan kesehatan mental sulit menikmati sulit ambil pekerjaan harian aktivitas harian keputusan terganggu ya ya ya tidak tidak tidak

tak mampu lakukan hal bermanfaat dalam hidup ya tidak

kehilangan minat berbagai hal ya tidak

merasa tidak berharga ya tidak

punya pikiran akhiri hidup ya tidak

merasa tak enak di lelah sepanjang waktu perut ya ya tidak tidak

mudah lelah ya tidak

Jumlah item kesehatan mental yang positif 5 7

Perilaku merokok suami 1 bulan terakhir ya tidak

Jumlah batang Suami merokok 12 bulan terakhir rokok per hari ketika bersama ART suami minum Suami lain alkohol 20 ya ya 15 tidak tidak

1 bulan terakhir suami minum beralkohol tidak tidak

hari konsumsi buah per minggu 6 3

porsi konsumsi buah per hari konsumsi 1 3

total porsi buah per minggu

hari konsumsi sayur per minggu 6 5 9 4

porsi konsumsi sayur per hari konsumsi 3 2

total porsi sayur per minggu

TV

15 tidak 8 tidak

Media elektro video / karaoke tidak tidak

Media elektronik yang diminati video game di headphone radio game hp musik tidak ya ya tidak tidak tidak tidak tidak

Jam konsumsi media elektronik per hari video / video game di headphone TV karaoke game hp musik 0 0 0 4 5 0 0 0 0 0

Re Identitas Anak Balita radio 0 0

per hari

Nama anak balita

Tgl Lahir

Umur

pengasuh utama 6 bulan terakhir ayah, ibu, nenek, bibi

7/26/2011 4 thn 11/7/2008 2 thn 4 bln

Rekap kelompok tutorial ....................... Jml Penimbangan status gizi dalam 6 bln BB TB TB / U terakhir 2 14.3 80 kurang 5 14 78 normal buruk

status gizi BB/U kurang normal normal

Penyakit yang diderita Anak balita dalm 1 bulan terakhir influenza influenza, diare

jumlah penyakit anak dalam 1 bulan terakhir 1 2

jumlah gigi susu yang sudah tumbuh 3 3

Jumlah gigi yang alami karies / karang gigi 1 1

Karak Inisiasi ASI ya tidak

Karakteristik ASI Eksklusif Lama pemberian ASI 1 tahun 3 bulan 2 tahun ASI Eksklusif 5 3 Alasan tidak ASI eksklusif bekerja ASI tidak keluar Usia mulai dikenalkan MPASI 2 14

Karakteristik MPASI Jenis MPASI yang diberikan Jenis MPASI saat ini (merek) pertama kali Susu Formula Bubur lainnya bubur pisang

frekuensi suami menemani ANC 6 7 2

kehadiran suami saat persalinan ya tidak tidak

suami ikut bantu saat anak bangun malam sering kadang tidak pernah

Peran Suami dalam pengasuhan Anak suami ikut antar suami ikut antar anak suami bercanda anak imunisasi periksa dg anak sering sering sering kadang kadang kadang tidak pernah tidak pernah tidak pernah

Anak suami ikut baca buku / suami ikut rawat cerita / bermain kotoran anak sering sering kadang kadang tidak pernah tidak pernah suami memeluk suami suapi anak anak sering sering kadang kadang tidak pernah tidak pernah suami penuh perhatian 1 2 3 4 5 0

elemen emosional berusaha membuat suami senang 1 2 3 4 5 0 saling nyatakan perasaan 1 2 3 4 5 0

elemen emosional dukungan suami pada kegiatan sosial 1 2 3 4 5 0

bersikap ramah pada teman suami 1 2 3 4 5 0

elemen seksual saling kenal dengan teman dekat masing2 1 2 3 4 5 0 kebutuhan seks sesuai suami 1 2 3 4 5 0

Keintim elemen seksual suami punya norma seks yang sama 1 2 3 4 5 0 saling puaskan dalam seks 1 2 3 4 5 0

suami utarakan semua masalah 1 2 3 4 5 0

Keintiman keluarga elemen intelektual menghargai ide suami 1 2 3 4 5 0

sama2 punya bahan omongan menarik 1 2 3 4 5 0

sama2 lakukan hal menyenangkan 1 2 3 4 5 0

elemen rekreasional suami lakukan hal menyenangkan 1 2 3 4 5 0

ada waktu luang santai berdua 1 2 3 4 5 0

penuh perhatian pada kesulitan anak 1 2 3 4 5 0

merasa dekat dg anak 1 2 3 4 5 0

elemen orang tua anak ada waktu bercanda dengan anak penuh pengertian pada anak 1 2 3 4 5 0

anak bahagia punya ortu spt saya 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0

anak dpt maju krna bimbng saya 1 2 3 4 5 0

sering sakit 163

tidak nafsu 87

sulit tidur 97

mudah takut 21

merasa tegang 36

tangan pencernaa sulit gemetar n berpikir 18 35 16

merasa tidak 10

merasa tak enak di perut lelah sepanjang waktu punya pikiran akhiri hidup merasa tidak berharga kehilangan minat berbagai hal tak mampu lakukan hal bermanfaat dalam hidup pekerjaan harian terganggu sulit ambil keputusan sulit menikmati aktivitas harian

merasa tidak bahagia

pencernaan terganggu

merasa tegang cemas kuatir

sering sulit sulit ambil pekerjaan menangis menikmat keputusan harian 21 16 13 10

tak mampu 2

kehilanga n minat 4

merasa tidak 7

punya pikiran 2

lelah sepanjang 18

Chart Title
Series2 Series1

mudah lelah merasa tak enak di perut lelah sepanjang waktu punya pikiran akhiri hidup merasa tidak berharga kehilangan minat berbagai hal 4 2 10 13 16 21 10 16 35 18 2 7 18 69

akukan hal bermanfaat dalam hidup pekerjaan harian terganggu sulit ambil keputusan sulit menikmati aktivitas harian sering menangis merasa tidak bahagia sulit berpikir jernih pencernaan terganggu tangan gemetar

merasa tegang cemas kuatir mudah takut sulit tidur tidak nafsu makan sering sakit kepala 21

36

97 87

merasa tak enak 69

mudah lelah 166

166

163