ASMA BRONKIAL

Oleh

Eka Sepriani, S,Ked

Pembimbing

dr. Markup Efendi Sp.P

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny.L Umur : 47 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjan : IRT 1.2 KELUHAN UTAMA Sesak napas

I.3 ANAMNESIS 3 hari yang lalu os datang ke IGD RSUDRM dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan secara tiba-tiba saat penderita berbaring dan akan tidur, yaitu sekitar 1 jam sebelum datang ke IGD. Sesak dirasakan seperti rasa penuh dan berat di bagian dada, dan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Selain itu penderita juga mengeluarkan suara ngik-ngik pada saat mengalami serangan. Sesak membuat penderita susah untuk berbicara dan hanya mampu mengucapkan beberapa kata dengan terputusputus. Penderita mengatakan sesak nafasnya sering kambuh tetapi tidak setiap hari. Dalam sebulan biasanya penderita mengalami sesak 3x. Sesak napas biasanya muncul pada malam hari, yaitu pada saat udara dirasakan dingin dan saat penderita tidak melakukan aktivitas yang berat atau dalam keadaan emosional. 2 mimggu yang lalu os mengeluh batuk yang dahak susah dikeluarkan, os juga mengeluh rasa penuh pada daerah ulu hati. Panas tidak ada, mual muntah tidak ada, BAK, BAB dirasakan biasa, tidak ada keluhan lainnya.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA asma +, hipertensi -, DM -. Alergi + RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA tidak ada RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL Penderita adalah seorang IRT, penderita tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol.

I.4 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Status Pasien: Kondisi umum Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu aksila Berat badan Tinggi badan Status General: Mata THT

: sedang : compos mentis : E4V5M6 : 130/80 mmHg : 90 x/mnt : 29 x/mnt, expirasi memanjang : 36,0 C : 57 kg : 155 cm : anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, oedem palpebra-/: Telinga : sekret -/-, kotoran telinga -/Hidung : sekret -/-, kongesti -/Tenggorokan : tonsil T1/T1, pharing hiperemis -/-, lidah normal, bibir normal : JVP PR +0 cm H2O, pembesaran kelenjar -, kaku kuduk -

Leher

Thorax Cor Inspeksi Palpasi Perkusi

: : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : batas kiri :3 jari lateral MCL (sinistra) ICS V batas kanan : 1 jari lateral PSL (dextra) ICS V batas atas : ICS II : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: gerak pernafasan simetris, statis dan dinamis : vokal fremitus N/N : sonor/sonor : vesikuler +/+, rhonki +/+ wheezing +/+ pada seluruh lapangan paru, expirasi memanjang

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi

Perkusi Ekstremitas

: distensi (-), denyut epigastrium (-) : bising usus (+) normal : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan () ballottement -/: shifting dullness (-) nyeri Ketok CVA( ) : akral hangat +/+, edema -/+/+ -/-

I.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap

Parameter HGB 01/01/2013 05.15 14,1 Normal 11,0 16,5 g/dL

HCT RBC
WBC PLT MCV MCH MCHC

43,9 4,91
12,5 321 89 28,8 33,2

35 50 [%] 3,80 5,80[10^6/ L]

3,5 10,0 [10^3/ L] 150 390 [10^3/ L] 80 97 [fL] 26,5 33,5 [pg] 31,5 35,0 [g/dL]

Pemeriksaan GDS
Parameter GDS 01/01/2013 180 mg/dl Normal < 200 mg/dl

Pemeriksaan radiology Ekspertise Jantung tidak membesar Tidak tampak infiltrat pada lapangan paru Tidak ada peningkatan corakan bronkovaskular Sudut costoprenicus jelas Kesan : Normal

I.6 DIAGNOSIS KERJA Asma Bronkial

I.7 DIAGNOSIS BANDING Bronkitis kronis

I.8 PENATALAKSANAAN - O2 2-3 L - IVFD RL 20 tetes per menit - Nebulizer - Inj Ceftriaxon 1x 2 gr - Inj Ranitidin 2x 1 gr - Salbutamol 2 x 2 - OBH 3 x 1C

I.9 PROGNOSIS Dubius ad bonam

Tanggal 16/11/2013

Subjektive Batuk sesak,mual

Objective berdahak, TD : 130/90 N : 90x/Menit RR : 29x/Menit S : 36,1 C

Assessment Asma Bronkial O2 2-3 L

Planning

IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Inj Ceftriaxon 1x 2 gr Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2 Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c

17/11/2013

Batuk

berdahak, TD : 120/90

Asma Bronkial

O2 2-3 L

sesak, mual

N : 90x/Menit
RR : 29x/Menit S : 36,5 C

IVFD RL 20 tetes per menit

Nebulizer ventolin 2x/hari Injeksi Lasix 1 amp Injeksi dexametason 1 amp Inj Ceftriaxon 1x 2 gr Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2 Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x1

Tanggal 19/11/2013

Subjektive

Objective

Assessment Asma Bronkial O2 2-3 L

Planning

Batuk berdahak, sesak TD : 130/90 kembali, mual N : 90x/Menit RR : 32x/Menit S : 36,8 C

IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2 Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x 1 Amoxcilin 1 x 1 Gentamisin 2x1

20/11/2013

Batuk berdahak, sesak, TD : 130/90 mual N : 90x/Menit RR : 32x/Menit S : 36,4 C

Asma Bronkial

O2 2-3 L IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr

Salbutamol 2 x 2
Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x 1 Gentamisin 2x1

Tanggal 21/11/2013

Subjektive

Objective

Assessment Asma Bronkial O2 2-3 L

Planning

Batuk berdahak, TD : 130/90 sesak, mual N : 90x/Menit RR : 35x/Menit S : 37 C

IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2 Ambroxol 3 x 1c

Mucogard 3 x 1c
Methyl prednisolon 2x 1 Gentamisin 2x1 22/11/2013 Batuk berdahak, TD : 130/90 sesak terasa, mual lebih N : 90x/Menit RR : 37x/Menit S : 36,5 C Asma Bronkial O2 2-3 L IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Aminophiline drip 1 kolf Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2 Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x 1 Gentamisin 2x1

Tanggal 23/11/2013

Subjektive

Objective

Assessment Asma Bronkial O2 2-3 L

Planning

Batuk berdahak, sesak TD : 130/90 lebih terasa, mual N : 90x/Menit RR 36x/Menit S : 37 C :

IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Aminophiline drip 1 kolf Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2 Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x 1 Gentamisin 2x1

24/11/2013

Batuk berdahak, sesak TD : 130/90 bertambah berat, perut N : 90x/Menit kembung, mual RR 36x/Menit S : 36,9 C :

Asma Bronkial

O2 2-3 L IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Aminophiline drip 1 kolf Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2 Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x 1

Tanggal 25/11/2013

Subjektive Batuk berdahak, berat,

Objective sesak TD : 130/90 perut N : 90x/Menit

Assessment Asma Bronkial O2 2-3 L

Planning

bertambah

IVFD RL 20 tetes per menit

kembung, mual, perasaan RR : 39x/Menit

berdebar debar S : 36,8 C

Nebulizer ventolin 2x/hari

Aminophiline drip 1 kolf Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 4 mg Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x 1 Gentamisin 2x1

26/11/2013

Batuk

berdahak, berat,

sesak TD : 130/90 perut N : 90x/Menit RR : 39x/Menit S : 36,5 C

Asma Bronkial

O2 2-3 L IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Aminophiline drip 1 kolf Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2mg Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x 1 Gentamisin 2x1

bertambah

kembung, mual

PEMBAHASAN

Os datang ke IGD RSUD Raden Mattaher Jambi dengan keluhan sesak nafas 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan secara tiba-tiba saat penderita berbaring dan akan tidur, yaitu sekitar 1 jam sebelum datang ke IGD. Sesak dirasakan seperti rasa penuh dan berat di bagian dada, dan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Selain itu penderita juga mengeluarkan suara ngik-ngik pada saat mengalami serangan.
ASMA BRONKIAL Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari.

Gejala dari asma adalah : Batuk Sesak nafas Dada terasa berat Gajala timbul atau memburuk pada malam atau dini hari Episodik, seringkali menghilang dengan atau tanpa pengobatan

Hal lain yang perlu di cari pada pasien dengan asma bronkial adalah : Riwayat keluarga (atopi) Riwayat alergi Penyakit lain yang memperberat Perkembangan penyakit dan pengobatan
Pada pasien ini sesuai dengan kepustakaan, dimana pada anamnesis ditemukan adanya batuk, rasa penuh didada dan sesak nafas yang memburuk pada malam hari, tetapi akhir ini sesak timbul pada waktu yang tidak dapat ditentukan.

Klasifikasi Asma
Gejala dan Tanda Sesak nafas Posisi Cara berbicara Kesadaran Ringan Berjalan Dapat tidur terlentang Satu kalimat Mungkin gelisah Sedang Berbicara Duduk Beberapa kata Gelisah Berat Istirahat Duduk membungkuk Kata demi kata Gelisah Mengantuk, gelisah, Mengancam jiwa

kesadaran menurun Frekuensi nafas < 20x/menit 20-30x/menit >30x/menit

Nadi

< 100

100-120x

>120x

Bradikardia

pasien ini mengalami serangan asma sedang dimana os tampak sesak saat berbicara, os lebih nyaman dengan posis duduk, os hanya dapat berbicara beberapa kata, os tampak gelisah, dan napas 29 x/ menit.

Diagnosis Banding Diagnosis banding pada pasien ini adalah : Bronkitis kronis PPOK Gagal Jantung Kongestif Tumor pada saluran nafas Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Faal Paru pemeriksaan Radiologi pemeriksaan alergi Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan darah rutin, urin rutin dan radiology, akan tetapi pemeriksaan tes alergi dan pemeriksaan faal paru -

Pengobatan Pengobatan yang telah diberikan pada pasien ini adalah O2 2-3 L IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Aminophiline drip 1 kolf Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2 mg Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x 1 Gentamisin 2x1

Terapi yang diberikan sesuai dengan kepustakaan dimana: 1. pengontrol kortikosteroid inhalasi kortikosteroid sistemik sodium kromoglikat metilsantin agonis beta 2 kerja lama antihistamin generasi ke 2 2. pelega agonis beta 2 kerja singkat kortikosteroid sistemik antikolinergik aminofilin adrenalin

Prognosa

Berdasarkan kepustakaan prognosa pada pasien ini adalah dubia ad bonam. Setelah pulang pasien tetap harus di berikan pengobatan oral dan inhalasi disamping itu os harus melakukan pola hidup sehat.

KESIMPULAN

Telah datang Pasien Ny. L, usia 47 tahun pekerjan IRT datang ke IGD RSUDRM dengan keluhan utama sesak nafas. Pasien di diagnosa dengan asma serangan sedang. Pengobatan yang telah diberikan pada pasien adalah :

O2 2-3 L IVFD RL 20 tetes per menit Nebulizer ventolin 2x/hari Aminophiline drip 1 kolf Injeksi dexametason 1 amp Inj Ranitidin 2x 1 gr Salbutamol 2 x 2 Ambroxol 3 x 1c Mucogard 3 x 1c Methyl prednisolon 2x 1 Gentamisin 2x1
Akan tetapi os masih merasakan sesak. Usulan terapi selanjutnya pada pasien ini adalah mengganti ventolin dengan flixotide, dengan flexotide diharapkan cepat memperbaiki keadaan pasien. Jika flixotide tidak memberikan perbaikan maka usulan diberikan adrenalin subkutan.

TERIMA KASIH