SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 2 3

Pejabat berwenang yang memberi perintah Nama pegawai yang diperintah a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas Maksud perjalanan a. Tempat berangkat b. Tempat Tujuan a. Lamanya perjalanan dinas b. Tanggal / Jam harus berangkat c. Tanggal / jam harus kembali

KEPALA UPT. TK. SD DAN PNFI MADJOLI MA'MUR

OPERATOR

4 5 6

KEGIATAN PEMBEKALAN TIM TEKNIS KURIKULUM 2013

UPT. TK. SD DAN PNFI KEC. TELUKNAGA LPMP PROVINSI BANTEN 27 FEBRUARI 2014 01 MARET 2014 Pengikut

7 8

Alat angkutan yang dipergunakan Jabatan

Nama 1. 2. 3. 4. 5. 9 Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran 10 Keterangan

Golongan

a. b.

Dikeluarkan di Pada tanggal

: Tangerang :

KEPALA UPT. TK. SD DAN PNFI KECAMATAN TELUKNAGA

Dra. Hj. SUNARSIH. AD, M.Pd NIP. 195808081994032003

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH : Tempat/Kantor yang diberi Perintah Jalan UPT.TK. SD dan PNFI Kecamatan Teluknaga Berangkat Tanggal
27/02/2014

Kembali Tanggal
01/03/2014

Tanda Tangan

Tanda tangan

Dra. Hj. SUNARSIH. AD, M.Pd NIP. 195808081994032003

Dra. Hj. SUNARSIH.AD, M.Pd NIP. 195808081994032003

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat kedudukan Berangkat pegawai yang diberi perintah jalan Tanggal Tanda Tangan

Kembali Tanggal Tanda tangan

LPMP PROVINSI BANTEN

27/02/2014

01/03/2014