STROKE

A. DEFINISI Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vascular. Berdasarkan etiologinya stroke dibedakan menjadi !. Stroke perdarahan atau stroke hemorrhagic 2. stroke iskemik atau stroke non hemorrhagic "embedahan menjadi 2 macam stroke tersebut karena antara keduanya memang terdapat perbedaan dalam hal patologi, factor resiko, cara pengobatan, dan prognosisnya. #alam referat kali ini kami akan membahas tentang stroke non hemorrhagic. Stroke non hemoragic atau yang disebut juga stroke iskemik didefinisikan secara patologis sebagai ematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. $dapun anatomi peredaran darah otak yaitu %askularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat kegiatan metabolisme pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrite dan sinaps di daerah tersebut. "embuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria vertebralis. #ari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan mmbentuk kolateral yang disebut sirkulus &illisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembuluh'pembuluh yang berada didalam jaringan otak. "enyaluran darah selanjutnya melalui system vena yang akan bermuara ke dalam sinus duramatris. "ada permukaan otak arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup sedangkan anastomosis didalam jaringan otak lebih sedikit. "embuluh darah dari arteri permukaan yang menembus(memasuki jaringan otak secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery. Sistem karotis "embuluh utama ialah arteri carotis kommunis yang mempercabangkan selain arteria krotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi bangunan intracranial terutama dalam hal ini adalah hemisferium serebri. )abang' cabang besar arteria karotis interna adalah a.oftalmika, akomunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media. Sistem vertebrobasiler #engan sepasang arteri vertebralis yang kemudian bersatu menjadi artery basilaris, akan mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni median, paramedian, dan arteri sirkumferensial. $rteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri posterior.

B.

ETIOLOGI Trombus *klusi vaskuler hamper selalu disebabkan oleh thrombus yang terdiri dari trombosit, fibrin,sel eritrosit dan lekosit. +rombus yang lepas dan menyangkut dipembuluh darah lebih distal disebut embolus. Emboli ,mboli merupakan -'!-. dari penyebab stroke. #ari penelitian epidemiologi didapatkan bah/a sekitar -0. dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanent atau yang transient,diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteti ukuran besar atau sedabg dan sekitar 2-. disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intracranial dan 20 . oleh emboli jantung. ,mboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin, trombosit, udara, tumor, metastase, bakteri, benda asing. "$+*12S2*3*42 #arah merupakan suatu suspensi yang terdiri dari plasma dengan berbagai macam sel yang terdapat di dalamnya. #alam keadaan fisiologik jumlah darah yang mengalir ke otak ialah -0'50 ml(!00 gram otak(menit atau 600'740 ml(menit. A. Faktor Ekstrinsik !. +ekanan darah sistemik (+#S) pada keadaan normal, naik turunnya +#S tidak mempengaruhi $#* karena adanya autoregulasi 2. #iameter pembuluh darah. 8esistensi vaskuler terbesar terjadi pada pembuluh darah terkecil. Bila lumen menyempit 60 . maka akan mengganggu $#* 9. :ualitas darah - %iskositas darah. Bila hematokrit naik maka viskositas darah akan meningkat pula resistensi serebrovaskuler juga naik sehingga $#* menurun - ,ritrosit terjadi peningkatan agregasi eritrosit dan penurunan deformabilitas eritrosit - "latelet B. Faktor intrinsi !. $utoregulasi ;aitu kemampuan pembuluh darah arteriol otak untuk mempertahnkan $#* meskipun terjadi perubahan pada tekanan perfusi otak. $utoregulasi akan berfungsi dengan baik bila tekanan sistolik 50'200 mm<g dan tekanan diastolic 50'!20 mm<g. 2. factor Bioimia/i o :arbon dioksida ()*2) "eningkatan tekanan )*2 akan menyebabkan vasodilatasi sehingga resistensi serebral turun, akibatnya $#* akan meningkat. o *ksigen (*2)

).

Bila tekanan *2 turun kurang dari -0 mm<g akan mengakibatkan terjadinya vasodilatasi sehingga $#* meningkat dan sebaliknya. o "engaruh ion <= Bila kadar ion < turun (asidosis) maka daerah iskemik akan berubah jadi infark. o 2on := 2on : mencapai ruang ekstraseluler saat aktivasi kortikal dan mencapai otot'otot pembuluh darah melalui difusi dan ini bertanggung ja/abterhadap peningkatan perfusi regional. 9. Susunan saraf otonom 8angsang system simpatis servikal akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sehingga $#* turun. Iskemia Otak 2skemia otak adalah gangguan aliran darah otak ($#*) yang membahayakan fungsi neuron tanpa perubahan yang menetap. Bila $#* turun pada batas kritis yaitu !7 ml(!00 gr otk(menit maka akan terjadi penekanan aktivitas neural tanpa perubahan structural dari sel. #aerah otak dengan keadaan ini dikenal sebagai penumbra sistemik. #isini sel relative inaktif tapi maih viable. "ada 9 jam permulaan iskemia akan terjadi kenaikan kadar air dan natrium pada substansi grisea dan setelah !2'47 jam terjadi kenaikan yang progresif dari kadar air dan natrium pada substansia alba, sehingga memperberat edem otak dan meningkatkan tekanan intracranial. Bila terjadi sumbatan pembuluh darah meka daerah sentral yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut akan mengalami iskemia berat sampai infark. In!ark Otak #engan bertambahnya usia, #>, <ipertensi dan merokok merupakan fakror terjadinya aterosklerosis sendiri merupakan kombinasi dari perubahan tunika intima dengan penumpukan lemak komposisi darah maupun deposit kalsium dan disertai pula perubahan pada tunika media di pembuluh darah besar yang menyebabkan permukaan menjadi tidak rata. "ada saat aliran darah lambat (saat tidur) maka akan terjadi penyumbatan (trombosis). ?ntuk pembuluh darah kecil dan arteriol, terjadi penumpukan lipohialinosis yang dapat mengakibatkan mikroinfark. $da 9 jalur terjadinya thrombus yaitu ' >elalui sam arakidonat ' >elalui $#" ' >elalui factor aktivasi platelet ("$1) ,mboli berasal dari thrombus yang rapuh atau kristal kolesterol dalam a. karotis dan a. vertebralis yang sklerotik ila erlepas dan mengikuti aliran darah akan meimbulkan emboli arteri intrakranium yang akhirnya

menyebabkan iskemia otak. $danya kelainan katup jantung baik congenital maupun karena infeksi atrial fibrilasi merupakan factor resiko terjadinya embolisasi. D. GE"ALA KLINIK 4ejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah diotak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya. 4ejala utama 4"#* iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya deficit neurologik secara mendadak(subakut didahuluigejala prodromal,terjadi pada /aktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari -0 tahun. "ada fungsi lumbal li@uor serebrospinalis jernih,tekanan normal dan eritrosit kurabg dari -00. "emeriksaan )+ Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark(iskmik dan edema. 4"#* akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda mendadak dan pada /aktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. :esadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. 3ikuor serebrospinalis adalah normal. "endarahan otak dilayani oleh 2 sistem karotis dan system vertebrobasilar. 4angguan pada system karotis menyebabkan 4angguan penglihatan 4angguan bicara,disfasia atau afasia 4angguan motorik,hemiplegi(hemiparese kontralateral 4angguan sensorik 4angguan pada sisitem vertebrobasilar menyebabkan 4angguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital 4angguan nervi kranialis bila mengenai batang otak 4angguan motorik 4angguan koordinasi #rop attack 4angguan sensorik 4angguan kasadaran Bila lesi di kortikal akan terjadi gajala klinik seperti afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh, eye deviation,hemipareses yang disertai kejang. Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti muka ,lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di thalamus). Bila disertai hemiplegi lesi pada kepsula interna. Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa hemiplegi alternans, tanda'tanda sereberal, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah. Bila topis di medulla spinalis akan timbul gejala seperti gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

E.

DIAGNOSIS #itetapkan dari anamnesis dan pemeriksaan neurologist dimana didapatkan gejala'gejala yang sesuai dengan /aktu perjalanan penyakitnya dan gejala serta tanda yang sesuai dengan daerah pendarahan pembuluh darah otak tertentu. #imana menurut perjalanan penyakitnya terdiri dari 4 Serangan iskemia sepintas(transient ischemic attack (+2$) "ada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peradaran darah di otak yang akan menghilang dalam /aktu 24 jam #efisit neurologik iskemik sepintas(reversible ischemic neurological deficit (82A#) 4ejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam /aktu lebih lama dari 24 jam tapi tidak lebih dari seminggu. Stroke progresif (progressive stroke(stroke in evolution) 4ejala neurologic makin lama makin berat Stroke komplet (completed stroke(permanent stroke) 4ejala klinis sudah menetap. Anamnesis 4ejala'gejala ' perdarahan ' arteriografi ' ada shift ' oklusi ' )+'Scan ' 3esi hiperdens ' 3esi hipodens #ENATALAKSANAAN #E$ERIKSAAN REFLEK

F.

1. Refleks fisiologis 8efleks pupil "ada mata yang terbuka disinari dengan baterai (senter). 8efleks pupil positif jika terlihat kontriksi pupil. 8eseptornya retina, saraf aferen nervus optimus (A, 22), pusat integrasi otak, saraf aferen nervus occulomotorius (A, 22), efektornya adalah otot polos iris. 8efleks cornea

)ara pemeriksaan dengan menyentuh cornea dengan kapas basah. >aka terjadi kejapan mata. 8eceptornya permukaan cornea, saraf aferen A.%, pusat integrasinya otak, saraf aferennya m. *rbicularis oculi. 8efleks abdominal 8efleks ini terdapat negative pada 9. orang normal,umur kurang dari 9 bulan, sedang pada usia lebih dari 4 tahun umumnya positif. )ara melakukan tes ini dengan benda runcing digoreskan pada abdomen, selalu dari arah lateral ke medial atau dari cranial ke caudal, maka akan terjadi kerutan pada kulit abdomen. 8efleks abdomen dibedakan menjadi 4 daerah a. 8efleks epigastrial, sentrum pada + 7'B b. 8efleks supraumbilikal, sentrum pada + 5, 6, 7 c. 8efleks umbilical, sentrum + B, !0 d. 8efleks infra umbilikal, sentrum 3 2. 22 8efleks patella :etuk ligamentum patella pada orang yang duduk dengan menggantungkan kakinya. 8espon refleks positif bila terjadi eksistensi artikulatiogenu. 3igamentum patella yang diketuk akan meregangkan m. Cuadrisep femoris. 8angsang tegang ini diterima reseptor regang pada otot tersebut dan impuls disalurkan oleh n.femoralis, sentrum di 3 22, 222, 2% dan efektornya m. Cuadrisep femoris. 8efleks achiles :etuk tendo achili, positif jika terjadi plantar fleksi dari tapak kaki akibat kontraksi m. +risep surae. 8efleks ini pada umur 5'!2 tahun dan negatif pada umur 5- tahun. Sentrum pada S3 22. 8efleks bisep a. 3engan kanan naracoba diluruskan secara pasif dan diletakkan di atas meja tangan penguji,. Aaracoba mengalihkan perhatian ke sekeliling. b. "enguji memukul tendo m. Bisep brachii dengan martil refleks. c. "ositif bila lengan ba/ah mengadakan fleksi (m. Bisep brachii berkontraksi) sentrum ) -, 5. 8efleks trisep a. 3engan kiri naracoba dibengkokkan secara pasif. $lihkan perhatian naracoba.

b. "enguji memukul tendo m. +riceps brachii dengan martil refleks. c. 8efleks positif jika terjadi ekstensi lengan ba/ah sejenak. d. "usat ) 6 dan ) 7 dan meninggi apabila terjadi kerusakan diangkat yang lebih tinggi dari ) 6, 7. 2. Refleks Patologis 8efleks patologis adalah refleks yang jika timbul menunjukkan kerusakan ata gangguan pada traktus pramidalis. 8efleks ptologis sangat banyak. )ontoh refleks patologis antara lain refleks +romner'<offman dan refleksi Babinski. 8efleks +romner'<offman "emeriksaan memegang lengan ba/ah pasien dengan tangan kirinya. +angan pasien berada pada posisi pronasi dengan jari'jari agak refleksi. :emudian pemeriksa menyandarkan ujunag jari tengah pasien pada jari tengahnya dan menggores'gores tepi kuku ibu jari pemeriksa pada permukaan kuku jari tengah dan proksimal ke distal. "ositif jika jari telunjuk dan ibu jari pasien melakukan secara tepat seirama dengan goresan kuku jari tengahnya. 8efleksi Babinski )aranya pemeriksa menggores lateral telapak kaki pasien dan membelok ke arah ibu jari dengan benda runcing. "ada oang normal akan timbul gerakan reflektorik terdiri plantar fleksi kaki dan jari'jarinya. "ada kerusakan tr. "iramidalis gerakan reflektorik ini tidak menjurus ke plantar akan tetapi ke dorsal terutama ibu jari kaki yang melakukan dorsofleksi sedangkan jari'jari kaki lainnya mengembang. +anda ini adalah Babinski positif.

#E$ERIKSAAN FISIK
Kepala +ujuan pengkajian kepala adalah mengetahui bentuk dan fungsi kepala. "engkajian dia/ali dengan inspeksi kemudian palpasi. )ara inspeksi dan palpasi kepala !. $tur pasien dalam posisi duduk atau berdiri (tergantung pada kondisi pasien dan jenis pengkajian yang akan dilakukan). 2. Bila pasien memakai kacamata, anjurkan untuk melepaskannya. 9. 3akukan inspeksi yaitu dengan memperhatikan kesimetrisan /ajah, tengkorak, /arna dan distribusi rambut, serta kulit kepala. &ajah normalnya simetris antara kanan dan kiri. :etidaksimetrisan /ajah dapat menjadi satu petunjuk adanya kelumpuhan(paresis saraf ketujuh. Bentuk tengkorak yang normal adalah simetris dengan bagian frontal menghadap ke depan dan bagian parioctal menghadap ke belakang. #istribusi rambut sangat bervariasi pada setiap orang dan kulit kepala normalnya tidak mengalami peradangan,tumor, maupun bekas luka(sikatriks. 4. 3anjutkan pengkajian dengan palpasi untuk mengetahui keadaan rambut, massa, pembengkakan, nyeri tekan, keadaan tengkorak dan kulit kepala. "alpasi tulang tengkorak pada bayi juga dilakukan dengan tujuan mengetahui ukuran fontanel (gambar 4.2). Mata :elengkapan dan keluasan pengkajian mata bergantung pada informasi yang diperlukan. Secara umum tujuan pengkajian mata adalah mengetahui bentuk dan fungsi mata. Sebelum melakukan pengkajian, pera/at harus meyakinkan tentang tersedianya sumber penerangan atau lampu yang baik dan ruang gelap dengan tujuan tertentu. #alam setiap pengkajian selalu dibandingkan antara mata kanan dan mata kiri dan selalu ingat normalnya mata berbentuk bulat(sferik (gambar 4.9) dalam pemeriksaan mata, inspeksi merupakan teknik yang paling penting yang dilakukan sebelum palpasi.

"ersiapan yang perlu dipersiapkan bergantung pada tujuan pengkajian yang dilakukan. Secara umum dapat dipersiapkan oftalmoskop dan penutup mata. Ins%eksi #alam inspeksi, bagian'bagian mata yang perlu diamati adalah bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera dan pupil. )ara inspeksi mata !. $mati bola mata terhadap adanya potensi, gerakan mata, lapang pandang dan visus. 2. $mati kelopak mata, perhatikan bentuk dan setiap kelainan dengan cara sebagai berikut a. $njurkan pasien melihat ke depan. b. Bandingkan mata kanan dan mata kiri. c. $njurkan pasien menutup kedua mata. d. $mati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, catat setiap ada kelainan, misalnya adanya kemerah'merahan. e. $mati pertumbuhan rambut pada kelopak mata terkait dengan ada(tidak adanya bulu mata, dan posisi bulu mata. f. "erhatikan keluasan mata dalam membuka dan catat bila ada dropping kelopak mata atas atau se/aktu mata membuka (ptosis). 9. $mati konjungtiva dan sklera dengan cara sebagai berikut a. $njurkan pasien untuk melihat lurus ke depan. b. $mati konjungtiva untuk mengetahui ada(tidak adanya kemerah'merahan, keadaan vaskularisasi, serta lokasinya. c. +arik kelopak mata bagian ba/ah ke ba/ah dengan menggunakan ibu jari. d. $mati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian ba/ah, catat bila didapatkan infeksi atau pus atau bila /arnanya tidak normal, misalnya anemik. e. Bial diperlukan, amati konjungtiva bagian atas dengan cara membuka(mambalik kelopak mata atas dengan pera/at beridir di belakang pasien. f. $mati /arna sklera saat memeriksa konjungtiva yang pada keadaan tertentu /arnanya dapat menjadi ikterik. 4. $mati /arna iris serta ukuran dab bentuk pupil. :emudian lanjutkan dengan mengevaluasi reaksi pupil terhadap cahaya. Aormalnya bentuk pupil adalah sama

besar. "upil yang mengecil disebut miosis, amat kecil disebut pinpoint, sedangkan pupil yang melebar(dilatasi disebut midriasis. )ara palpasi untuk mengetahui tekanan bola mata !. Beritahu pasien untuk duduk. 2. $njurkan pasien untuk memejamkan mata. 9. 3akukan palpasi pada kedua mata. Bila tekanan bola mata meninggi, mata teraba kasar. Telinga +elinga mempunyai fungsi sebagai alat pendengaran atau alat keseimbangan. >enurut struktur anatominya, telinga dapat dibagi menjadi 9 bagian, yaitu telinga bagian luar, telinga tengah dan telinga dalam. Ins%eksi &an %al%asi !. Bantu pasien dalam posisi duduk, pasien yang masih anak'anak dapat duduk di pangkuan orang lain. 2. $tur posisi anda duduk menghadap sisi telinga pasien yang akan dikaji. 9. ?ntuk pencahayaan menggunakan auriskop, lampu kepala, atau sumber cahaya yang lain sehingga tangan anda akan bebas bekerja. 4. >ulai amati telinga luar, periksa ukruan, bentuk, /arna, lesi dan adanya massa pada pinna. -. 3anjutkan pengkajian palpasi dengan cara memegang telinga dengan ibu jari dan telunjuk. 5. "alpasi kartilago telinga luar secara sistematis yaitu dari jaringan lunak, kemudian jaringan keras,dan catat bila ada nyeri. 6. +ekan bagian tragus ke dalam dan tekan pula tulang telinga di ba/ah daun telinga. Bila ada peradangan, pasien akan merasa nyeri. 7. Bandingkan telinga kiri dan telinga kanan. B. Bila diperlukan, lanjutkan pengkajian telinga bagian dalam. 3atihan pengkajian telinga bagian dalam harus di ba/ah penga/asan instruktur yang berpengalaman dan menguasai teknik pengkajian telinga bagian dalam.

!0. "egang bagian pinggir daun telinga(heliks dan secara perlahan'lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang, sehingga lubang telinga menjadi lurus dan mudah diamati. !!. $mati pintu masuk lubang telinga dan perhatikan ada(tidaknya peradangan, pendarahan, atau kotoran. !2. #engan hati'hati masukkan autoskop yang menyala ke dalam lubang telinga. !9. Bila letak autoskop sudah tepat, arahkan mata anda pada eyepiece. !4. $mati adanya kotoran serumen, peradangan, atau adanya benda asing pada dinding lubang telinga. !-. $mati bentuk, /arna, transparasi, kilau, perforasi atau adanya darah(cairan pada membran tympani. Hidung #ikaji dengan tujuan untuk mengetahui bentuk, dan fungsi hidung. "engkajian hidung dimulai dari bagian luar, bagian dalam kemudian sinus'sinus. Ins%eksi &an %al%asi 2nspeksi hidung bagian luar !. #uduk menghadap pasien. 2. $tur penerangan dan amati hidung dari sisi depan, samping dan sisi atas. "erhatikan bentuk atau tulang hidung dari ketiga sisi ini. 9. $mati /arna dan pembengkakan pada kulit hidung. 4. $mati kesimetrisan lubang hidung. -. 3anjutkan dengan melakukan palpasi hidung luar dan catat bila ditemukan ketidaknormalan kulit atau dalam hidung. 5. :aji mobilitas septumnasi. 6. "alpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis. "erhatikan adanya nyeri tekan. "ada telinga bagian dalam !. #uduk menghadap pasien. 2. "asang lampu kepala. 9. $tur lampu sehingga tepat menerangi lubang hidung.

4. ,levasikan ujung hidung pasien dengan cara menekan hidung secara lembut dengan ibu jari anda, kemudian amati bagian anterior hidung. -. $mati posisi septumnasi dan kemungkinan adanya perfusi. 5. $mati bagian konka naslis inferior. 6. "asang ujung spekulum hidung pada lubang hidung, sehingga lubang hidung dapat diamati. 7. ?ntuk memudahkan pengamatan pada dasar hidung, atur posisi kepala sedikit menengadah. B. #orong kepala menengadah sehingga rongga atas hidung mudah diamati. !0. $mati bentuk and posisi septum cartilaho dan dinding'dinding rongga hidung serta selaput lendir pada rongga hidung. !!. Bila sudah selesai, lepas spekulum secara perlahan'lahan. Mulut 2nspeksi !. Bantu pasien duduk berhadapan dan tinggi yang sejajar dengan anda. 2. $mati bibir untuk mengetahui adanya kelainan congenital, bibir sumbing, /arna bibir, ulkus, lesi dan massa. 9. 3anjutkan pengamatan pada gigi dan anjurkan pasien membuka mulut. 4. $tur pencahayaan yang memadai, dan bila diperlukan gunakan penekan lidah agar gigi tampak lebih jelas. -. $mati posisi jarak gigi rahang atas dan ba/ah, ukuran, /arna, lesi atau adanya tumor pada setiap gigi. $mati juga akar'akar gigi dan gusi secara khusus. 5. $mati setiap gigi dengan cara mengetuk secara sistematis. $njurkan pasien untuk memberitahu jika merasa nyeri ketika giginya diketuk. 6. "erhatikan kebersihan mulut dan bau mulut. 7. 3anjutkan pengamatan pada lidah dan perhatikan kesimetrisannya. >inta pasien menjulurkan lidah dan amati kelurusan, /arna, ulkus, dan setiap ada kelainan. B. $mati /arna, pembengkakan, tumor, sekresi, peradangan, ulkus, dan pendarahan pada selaput lendir semua bagian mulut secara sistematis. !0. Beri kesempatan pasien untuk istirahat dengan menutup mulut bila capek.

"alpasi !. $tur posisi pasien duduk menghadap anda. 2. $njurkan pasien membuka mulut. 9. "egang pipi diantara ibu jari dan jari telunjuk. "alpasi pipi secara sistematis dan perhatikan adanya tumor dan pembengkakan. Bila ada pembengkakan, tentukan menurut ukuran, konsistensi, hubungan dengan daerah sekitarnya dan adanya nyeri. 4. 3anjutkan palpasi pada palatum dengan jari telunjuk dan rasakan adanya pembengkakan dan visual. -. "alpasi dasar mulut dengan meminta pasien mengucapkan DelE, kemudian lakukan palpasi pada dasar mulut secara sistematis dengan jari telunjuk tangan kanan. "alpasi lidah dengan cara meminta pasien menjulurkan lidah. "egang lidah menggunakan kasa steril dengan tangan kiri. #engan jari telunjuk tangan kanan, lakukan palpasi lidah terutama bagian belakang dan batas'batas lidah

'. Tu(uan )NO*+ !. #F !. Ayeri akut berhubungan denganagen cedera fisik a. pain level (2!02) 2. #F 2 :erusakan mobilitas fisik berhubungan intoleransi aktivitas. a. mobilitas level (0207) body positioning performance (020b02) reported pain (2!020!) frekuensi of pain (2!0209) change in B" (2!02!2) change in 88 (2!02!0) recogniGes causal factors (!50-0!) recogniGes pain onset (!50-02) uses /arning sign to seek care (!50-05) reports pain controlled (!50-!!)

b. pain control(!50-)

ambulation /alking (020705) ambulation /heelchair (020706)

9. #F 9 4angguan pola tidur berhubungan dengan retrain fisik a. 8est (0009) $mount of rest (00090!) 8est pattern (000902) 8est /ailty (000909) "hysically rested (000904) <ours ofHsleep (00040!) *vservased hours of sleep (000402) Sleep @uality (000404) Slep afficiency (00040-)

b. Sleep (0004)

4. #F 4 :etidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh a. nutritional status food I fluid (!007) pemasukan makanan melalui mulut (!0070!) oral fluid intake (!00709) fluid intake (!00704) nutritional intake (!0040!) food I fluid intake (!00402) berat badan normal (!0040-)

b. nutritional status (!004)

-. #F 2ntolerancy activity berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplay *2 a. activity tolerance (000-) oJygen saturation 2,8 = in respons to activity (00-0!)

88 2,8 in response to activity (000-09) Skin color (000-06) Strength (000-!2) $bility to speak /hile eJerciGing (000-!4) mampu makan (09000!) mampu berdandan dan berias (090002) hygiene (090005) oral hygiene (090006) ambulation /alking (090007) ambulation /heel chair (09000B)

b. self care activities of daily living ($#3) (0900)

5. #F. 5 :erusakan komunikasi verbal berhubungan denganpenurunan surkulasi ke otak. a. communication ability (0B02) 2. A2) !. o "ain management (!400) #F !. nyeri akut berhubungan dengan agen cederabiologis use of /ritten language (0B020!) use of spoken language (0B020!) use of pictures and dra/ings (0B0209) use of sign language (0B0204) use of non'verbal language (0B020-) dapat menggunakan bahasa tulisan (0B090!) dapat menggunakan bahasa lisan (0B0902) dapat menggunakan bahas simbul ( isyarat (0B0905) use clarity of spedch (0B0904)

b. communication eJpreasure acility (0B09)

kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik dan onset, durasi frekuensi, kualitas, intensitas(beratnya.

)ontrol factor'faktor lingkungan yang dapat mempengaharui respon pasien terhadap ketidaknyamanan (eJ, temperature ruangan, penyinaran, dll)

Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan Berikan analgesic sesuai anjuran >otifasikan tindakan pengontrol nyeri berdasarkan respon pasien.

!. #F 2. :erusakan mobilitas fisik o ,Jercise therapy ambulation (022!) 2. #F 9. 4angguan pola tidur b(d nyeri akut o Sleep enhacement (!7-0) tenrukan tidur pasien(pola aktivitas monitor(catat pola tidur pasien dan catat lamanya tidur pasien anjurkan pasien pasien untuk eliminasi sebelum jam tidur instruksikan pasien untuk menghindari makan dan minum yang dapat mengganggu tidur tentukan efek obat pada pasien dalam pola tidur. assit pasien untuk menggunakan foot /ear that facilitas /alking and present injury instruct patient ho/ to position self throught the transfer process assit patientto standanf ambulate speciefed distance and /ith specuared number of staff instruct patient, caregiver about safe transfer and ambulation techi@ues

9. #F 4. :etidakseimbangan nutrisi b(d tidak mampu mencerna, memasukkan, mencerna dan mengabsorsi makanan. o >anajemen nutrisi (!!00) 4. #F -. 2ntoleransi aktivitas b(d ketodakseimbangan. o $ctivity therapy (49!0) kolaborasi aktivitas -. #F 5. :erusakan komunikasi verbal b(d penurunan sirkulasi keotak $ktivitas listening (4B20) display interest in the patient display a/areness and sensitivity to emotions klasifikasi pesan dan gunakan pertanyaan dan umpan balik Bantu memilih aktivitas sesuai dengan keadaan fisik, psikologi dan kemampuan social Bantu pasien focus terhadap pa yang diinginkan Bantu pasien(keluarga mengidentifikasi kekurangan dalam aktivitas dengan uccupational, physical, and(or terapi recreational dalam mrencanakan dan memonitot program tentukan kesukaan makanan pasien kolaborasi ahli giGi untuk menentukan jumlahkalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien anjukrkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin ) berikan makanan yang terpilih monitor adanya penurunan makanan.

gunakan seri interaksi untuk menemukan arti dari tingkah

DAFTAR #,STAKA >ansjoer,$rif,Supihalta.200-.Kapita $esculapis.1:?2 Selekta Kedokteran Jil2.media

>uda,$hmad.2009.Kamus Lengkap Kedokteran.Surabaya.4itamedia "ress

 "rice.sylvia $ndreas.200-.Patofisiologi vol 1.,4) Kakarta Kohnson, >arion dan >aridean mass.2004.N !.?S$.>osby year book >c 3oskey,Koanne )dan 4loria >.Bulechec.2004.N"!.?S$.>osby year book Budi Santosa. 200-. #iagnosa Kepera$atan Nanda, "rima >edika.