I. Skenario Anamnesis A mother brought her 10 days old boy to the outpatient clinic.

She noticed that both of her boys foot looks excessively turned inward since he was born. There is no abnormality at other part of his body. She had normal delivery with normal weight birth. She never suffered from any kind of illness and never got any medical prescriptions during pregnancy. She has already brought him to a traditional bone setter but there was no improvement. Physical Examination General examination within normal limit. Extremity examination : at foot region there are abnormalities : 1. Equinus foot, 2. Varus of the foot. II. Klarifikasi Istilah Equinus : pergelangan kaki dalam keadaan pelantar flexi Varus : Melengkung ke dalam menunjukkan deformitas dimana sudut bagian tersebut mendekati garis tengah badan seperti Talipes Varus Traditional Bone Setter : Tukang urut tradisional (dukun pijat)

III. Identifikasi Masalah 1. Seorang ibu membawa anaknya yang berusia 10 hari ke klinik. Dia menyadari bahwa kedua kaki anaknya terlihat bengkok ke dalam sejak lahir. Sedangkan bagian tubuh lain anak ini normal.

2. Selama kehamilan ibunya tidak pernah menderita penyakit apapun dan tidak pernah mengkonsumsi obat. Proses kelahiran dan berat badan bayi normal. 3. Sang ibu membawa anak ke tukang urut tetapi tidak ada perubahan. 4. Pemeriksaan fisik o Pemeriksaan umum o Pemeriksaan ekstremitas IV. Analisis Masalah 1. Apa kemungkinan penyebab kaki bengkok ke dalam? Kemungkinan kaki bengkok kedalam disebabkan karena anak laki-laki tersebut menderita Club Foot atau congenital talipes equinovarus. : Normal : 1. Equinus, 2. Varus di kaki.

2. Bagaimana

Anatomi

ekstremitas

bawah?(normal Anatomi :

dan

abnormal)

os talus os navicularis os cuboideum os calcaneus os cuneiform(medialis, intermedialis, lateral) os metatarsal os phalanges

Anatomi kaki abnormal: Sendi talocruralis Talus dalam posisi equinus serta cenderung menggulir (roll) kedepan dari mortise. Malleolus fibularis letaknya (posisi) posterior. Talus Kelainan adalah sehingga bergerak persendian bentuk karena tidak leluasa talus terjepit bisa pada ini

(contriction encasement)

mengakibatkan : enchondral growth yang terbatas, talus lebih kecil, articular cartilage akan mengalami artofis bila tidak bergerak. (Prinsip cartilage survival = fluid motion, intermitten pressure) Subtalar complex Terdiri atas 3 persendian : talocalcaneal, talonavicular, calcaneocuboid. Sendi talo calcaneal Sendi ini terdiri dari 3 permukaan, yang penting adalah hubungan calcaneus dengan talus, yang mengalami rotasi abnormal dalam 3 dimensi : sagital, coronal, horizontal. Sendi talo naviculare

Pada CTEV os naviculare bergeser kearah medial dan plantar terhadap caput tali. Sendi calcaneo-cuboid Pada CTEV sendiri terjadi malposisi, cuboid bergeser ke medial terhadap calcaneus dan dibawah tulang navicular ,dan cuneiform.

Otot Pada pemeriksaan ultramikroskop diketemukan otot yang posteromedial : pemendekan akibat dari sedikit bertambahnya jaringan fibrosis karena inervasi yang berkurang yang terjadi pada saat pertumbuhan intrauterine atau law of fibrous tissue Selubung tendon (tendon sheath) Mengalami penebalan terutama tibialis posterior, peroneus, hallucis, digitorum communis Kapsul sendi : Pemendekan dan menebal (contracted) pada ankle posterior, subtalar, talonavicular, calcaneocuboid. Ligament Pemendekan dan perubahan calcaneo fibular, talofibular, deltoid, plantar ligament balk longus dan brevis, spring ligament, bifurcate ligament. Fascia Penebalan pada permukaan dan fascia plantaris.

3. Adakah pengaruh usia, jenis kelamin, dan faktor lain dari kasus ini? Club foot terjadi pada bayi yang baru lahir dengan insidensi 1:1000 dan 65% kasus terjadi pada bayi . Pada 30-40% kasus bilateral.

4. Berapa berat badan dan panjang bayi normal? Berat panjang : 2500gr 3800gr : 45cm 50cm

5. Bagaimana patofisiologi kasus ini? (embriologi) Penyebab terjadinya penyakit ini tidak sepenuhnya diketahui. Terdapat beberapa teori tentang penyebabnya, antara lain : - Sindrom Edward, yang merupakan kelainan genetic pada kromosom nomor 18 - Pengaruh luar seperti penekanan pada saat bayi masih di dalam kandungan dikarenakan sedikitnya cairan ketuban (oligohidramnion) - Penggunaan ekstasi oleh ibu saat sedang mengandung - Perkembangan embrionik yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah flexi dan eversi pada bulan ke 7 kehamilan. - Posisi abnormal / pergerakan fetus yang terbatas dalam rahim

Masih belum jelas diketahui (idiopatik). Namun ada beberapa teori yaitu:
a.

Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.

b.

Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke12 kehamilan.

c.

Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi

setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai Cronon. Cronon ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).
d.

Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding.

e. f.

Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik. Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

6. Mengapa tidak ada perubahan setelah diberikan pijatan? Pengurutan/pijatan tidak menyebabkan perbaikan karena pengurutan utamanya untuk memperlancaran perdarahan darah, pada keadaan ini dibutuhkan fiksasi yang membutuhkan waktu yang cukup lama, tidak cukup hanya dengan pengurutan.

7. Apa saja pemeriksaan umum dari kasus ini?

Inspeksi :

betis terlihat kurus, deformitas

berupa equinus

pada

pergelangan kaki, varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot.

Palpasi :

pertama akan memberikan kesan mengenai tingkat kekakuan (rigiditas) yang menunjukkan "tingkat kesulitan' yang akan dihadapi saat melakukan tindakan koreksi. Bentuk kaki yang pendek, gemuk dan kaku dengan lipatan kulit yang dalam pada arkus akan sangat sulit untuk dilakukan koreksi.

Saat digerakkan deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. : Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam posisi sampai equinovarus, tetapi jari - jari dapat didorsofleksikan

menyentuh bagian depan tungkai

bawahnya.

Rntgen

Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.Cara: sendi panggul anak fleksi 90 dan lutut fleksi 45-60. Untuk posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30 di atas film. Posisi lateral, kaki harus plantarfleksi 35 and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus, calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga. Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.

Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. Passive manipulation dorsiflexion Toe touching tibia normal. Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik

dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85 menjadi 55 karena adanya perputaran subtalar ke medial. Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal. Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap mungkin secara sistematis seperti yang

dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple. 8. Bagaimana deskripsi dari equinus dan varus?

10

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi (mengarah kedalam) dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan (diarahkan keluar) dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas.

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.

11

Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom (akibat

perlawanan terhadap tendo Achilles yang kuat) dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85 menjadi 55 karena adanya perputaran subtalar ke medial.

Equinus berarti bahwa jari-jari kaki menunjuk ke bawah dan pergelangan kaki tertekuk ke depan (semacam seperti posisi kaki ketika seorang penari balet adalah pada jari-jari kakinya). Varus berarti miring ke dalam (insersi). Pergelangan kaki di Varus saat Anda mencoba untuk meletakkan telapak kaki bersama. *vagus=miring ke dalam* a. Plantar fleksi ( kaki kearah bawah) b. Rotasi medial dari tibia c. Insersi (plantar) d. Aduksi dari tungkai bawah

Posisi memutar ini kaki menyebabkan masalah lain. Ligamen antara tulang dikontrak, atau dipersingkat. Sendi antara tulang-tulang tarsal tidak bergerak sebagaimana mestinya. Tulang sendiri cacat. Hasil ini yang sangat ketat kaki yang kaku tidak dapat diletakkan datar pada tanah untuk berjalan. Untuk berjalan, anak harus berjalan di tepi luar kaki bukan pada telapak kaki. Salah satu temuan yang menarik adalah bahwa otot betis pada kaki dengan kaki pekuk lebih kecil dari

12

biasanya. Jika kaki pekuk hanya mempengaruhi satu kaki, otot betis kaki ini akan tetap lebih kecil dari sisi berlawanan.

9. Apa saja diagnosis banding dari kasus ini?

POSTURAL CLUBFOOT TALIPES EQUINOVARUS

Etiologi

Malpostur intrauterine

Defek benih plasma primer Defek kartilago pembentuk talus

Patologi Anatomi Talus

Normal Sudut deklinasi normal: 150-155

Sendi talocalcaneoclavikular Efek manipulasi

Medial dan plantar talus terangkat Sudut deklinasi talus berkurang: 115-135 Normal Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar Alignment normal kaki Subluksasi dapat dicapai talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus, talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan Ringan dan fleksibel Berat dan rigid, perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi Ukuran normal Kecil, terangkat keatas Celah antara 2 tulang Navikular berbatasan normal dengan maleolus medial Posisi normal Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas

Gambaran klinik Derajat deformitas

Tumit Hubungan antara navikular dan maleolus medial Maleolus lateralis

Mobilitas maleolus Normal lateral pada plantarfleksi dan dorsofleksi pergelangan

13

kaki Batas lateral kaki

Konveks, hubungan cuboid dan calcaneus normal Tidak ada step-off

Batas medial kaki

Forefoot

Jaringan lunak plantar

Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus Step-off (+); perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot Konkaf dengan Konkaf dengan kulit garis/lipatan kulit normal keriput Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan Posisi varus ringan, tidak Terfiksir dalam posisi equinus equinus dengan berbagai derajat varus Tidak teregang Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat (+); normal keriput (-) normal (-) atau sangat minimal Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping, splint atau cast Tipis atau (-) Keriput (+) Lipatan keriput dalam

Garis/lipatan kulit pada Sisi dorsolateral kaki Sisi medial dan plantar kaki Sisi posterior pergelangan kaki Atrofi betis dan tungkai Penanganan

Prognosis

Sedang atau berat Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular; pembedahan bersifat konservatif Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang Sangat baik; hasil: kaki Jelek dengan metoda normal tertutup Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai

10. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?

14

Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. Passive manipulation dorsiflexion Toe touching tibia normal.

11. Apa diagnosis(WD) dari kasus ini? Congenital Talipes Equinovarus 12. Bagaimana tatalaksana dari kasus ini? Non-Operative : Cara pengobatan harus disesuaikan dengan setiap derajat pes ekuinus varus, yakni : a) Koreksi gips yang diganti seminggu sekali selama 6 minggu. Untuk meneruskan koreksi.

15

b) Menggunakan bidai pes ekuinovarus bawaan yang diikatkan dengan plester pada kaki dan berangsur-angsur diputar kerah luar dan ke arah valgus. Plester perekat dianti tiap minggu selama 12 minggu. c) Menggunakan sepatu bidai yang dipakai siang dan malam hari, hanya dilepas saat mandi selama tiga bulan. Pemakaian diteruskan sampai anak bisa berjalan. d) Menggunakan sepatu yang menghadap keluar (sepatu terbalik kiri dan kanan) dipakai siang hari sampai umur 3 tahun, biasanya dengan tambahan sol sepatu pengganjal berbentuk baji ditepi luar5.

Setelah itu dilakukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun. a) Pertumbuhan memungkinkan remodelling. Penanganan yang cepat selama periode infant

untuk dimulai saat

penanganan kelainan

didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai

keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. b) Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial cast yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral. c) Manipulasi dan pemakaian cast ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir pertumbuhan yang cepat pada periode ini.

16

d) Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur yang berlebihan,

memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian ektremitas tersebut akan di cast sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun. e) Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang cukup tentang diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya penggantian cast secara teratur untuk menunjang penyembuhan. f) Perawatan komplikasi), cast dan (termasuk observasi orangtua terhadap untuk

menganjurkan

memfasilitasi tumbuh kembang normal pada anak walaupun ada batasan karena deformitas atau therapi yang lama. Perawatan cast meliputi : o Biarkan cast terbuka sampai kering o Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal pada hari pertama atau sesuai intruksi o Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan warna kulit dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal o Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi adanya rasa nyeri o Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih otot-otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur.

17

o Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah trauma o Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan benda-benda kecil yang bisa

dimasukkan ke dalam cast oleh anak o Rasa gatal dpt dukurangi dgn ice pack, amati integritas kulit pada tepi cast & kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat o Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air 6

Operative Indikasi Jika dilakukan terapi operasi adalah sebagai berikut : non-opertive

gagal

Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan Operasi dilakukan dengan melepasakan jaringan lunak yang mengalami kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat.

Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus, dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan

pemanjangan tendon tibialis posterior. Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau kalau tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis triple yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art. Kalkaneokuboid 6.

18

Operasi dilakaukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat. Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus, dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.

Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club foot bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif. Tatalaksana : Penatalaksanaan Congenital Talipes Equinovarus tergantung pada tingkat deformitas anak. Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mencegah terjadinya disabilitas sehingga penderita dapat melakukan aktifitas secara normal baik ketika anak-anak maupun setelah tumbuh dewasa. Penatalaksanaan CTEV harus dapat dilakukan sedini mungkin, minimal pada beberapa hari setelah lahir, meliputi koreksi pasif, mempertahankan koreksi untuk jangka panjang dan pengawasan sampai akhir pertumbuhan anak. Pada beberapa kasus diperlukan tindakan pembedahan. Apabila deformitas yang dialami masih tergolong ringan, maka dapat dikoreksi dengan peregangan pasif dan fisioterapi. Prinsip penanganan pada club foot, yang sebaiknya dilakukan sesegera mungkin, adalah koreksi kelainan yang ada secara pasif, mempertahankannya dalam jangka waktu yang lama, dan mengamati perkembangan anak tersebut hingga 19

akhir usia pertumbuhan. Pada 6 minggu pertama kehidupan, bayi yang lahir dengan club foot sebaiknya menggunakan gips pada kakinya. Tujuannya adalah supaya terjadi koreksi secara pasif terhadap kelainan yang ada, gips ini diganti setiap 1 minggu untuk penyesuaian. Selanjutnya setelah itu dapat dilanjutkan dengan suatu alat ortopedi yang dinamakan Denis Browne. Alat ini digunakan selama kurang lebih 8 minggu. Kemudian dilanjutkan dengan boot splint selama 3 bulan yang digunakan siang dan malam hari. Setelah itu dapat digunakan straight boots pada siang hari hingga usia 3 tahun.

20

Denis Browne

Boot Splint

21

Straight Boots

Deformitas yang lebih berat dapat dilakukan dengan pemasanga gibs secara serial yang nantinya juga dilanjutkan dengan fisioterapi. Kelainan yang tidak dapat dilakukan secara konservatif dapat diganti dengan terapi operatif. Namun, operasi harus dilakukan sebelum anak berjalan atau sebelum usia anak tersebut 2 tahun. Penatalaksanaan rehabilitasi medis pada penderita CTEV sangat penting dalam hal mencegah terjadinya disabilitas secara dini maupun setelah dilakukan tindakan koreksi secara operatif. Tujuan penatalaksanaan talipes equinovarus adalah: 1. Mencapai dan mempertahankan kesegarisan konsentrik yang normal dari sendi talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid dan pergelangan kaki yang tergeser. 2. Membentuk keseimbangan normal antara otot-otot evertor, invertor kaki dan dorso fleksi, plantar fleksi kaki dan pergelangan kaki. 3. Menghasilkan kaki dengan fungsi dan daya tanggung beban yang normal. Prinsip penatalaksanaan

Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint), diikuti dengan retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial cast biasanya dilakukan selama 3 sampai 5 minggu.

Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar.

22

Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai dengan splinting dan latihan aktif dan pasif.

Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki bagian depan dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

Langkah

pertama

adalah

latihan

peregangan

untuk

memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu dengan lembut. Lempeng

pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih sangat lunak, berbeda dengan ligament-ligamen dan kapsul yang terkontraksi, sehingga kaku. Hindari manipulasi yang memaksa.

Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi sebagai berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan menarik tumit ke bawah dan mendorong kaki bagian tengah keatas menjadi dorsofleksi. Hati-hati jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottom. Hitung sampai 5 kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan ligamen-ligamen

tibiokalkaneal medial diregangkan dengan mengangkat kaki bagian belakang dan tengah. Rentangkan jaringan lunak plantar dengan mendorong tumit dan kaki depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi, kaki diwarnai dengan menggunakan cairan benzoin dan above knee cast dipasang untuk mempertahankan

peregangan jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7 hari, manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi. Retention of elongation of the soft tissues and skin

23

Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai dimalam hari, yang terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan kaki dalam posisi dorso fleksi, tumit dalam posisi eversi, kaki bagian depan dan tengah pada posisi abduksi maksimal.

Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan aktif dan pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan ruang gerak sendi pergelangan kaki, sendisendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid

Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting. Dalam pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan artikular konsentrik harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna, pin melintasi sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi kalkaneokuboid dan talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.

Berikut adalh struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka:

Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament kalkaneofibular, talofibular posterior, dan bagian posterior ligamen deltoid superfisialis, tapi tidak yang profunda.

Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul medial sendi subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor halusis.

Plantar:

fascia

plantar, plantar

otot

fleksor dan

brevis

jari,

kalkaneonavikular kalkaneokuboid.

ligamen-ligamen

24

Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun normal.

Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian jika puntiran medial subtalar gagal terkoreksi.

Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk memungkinkan penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca pembedahan, kaki dimanipulasi ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu pasca bedah. Imobilisasi total dengan gips dilakukan 6-8 minggu.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit 5eversi, ankle 5dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 5-10abduksi dan sedikit eversi.

Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan lutut pada posisi 45 fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari splint.

Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali sehari untuk membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi pergelangan kaki eversi, inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan, serta abduksi, eversi kaki bagian tengah.

Terapi konservatif ( 3 4 bulan) 1. Sesegera mungkin 2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit) 3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga tengah bagian paha, posisi lutut flexi 90). Serial plastering, manipulasi dengan pemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu (selama 6-12 minggu). Kemudian dilanjutkan

25

dengan pengkoreksian menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun. 4. Casting diganti 1-2 minggu sekali 5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama. Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk penanganan remodelling yang dimulai saat kelainan tersebut didapatkan dengan melakukan tiga tahapan seperti koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. Koreksi dengan manipulasi dan aplikasi dari serial casting yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi tercapai. Hal ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral. Manipulasi dan pemakaian casting diulangi secara teratur (dari beberapa hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk

mengakomodasikan pertumbuhan yang cepat pada periode ini. 6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan setelah casting (atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel) 7. Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan treatment operative untuk memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang, atau transplant tendon. Selanjutnya, ektremitas tersebut akan di casting sampai tujuan koreksi tercapai. Tindakan operatif dilakukan apabila terjadi hal-hal berikut : Terapi dengan gibs gagal. Operasi dapat dilakukan dengan melepas jaringan lunak yang mengalami kontraktur. Osteotomy (umumnya pada kasus club foot yang tidak ditangani dengan tepat) jika usia sudah lebih dari 5 tahun.

26

Artodesis triple, tindakan yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada 3 persendian seperti articulatio talocalcaneus, articulatio talonavicularis, dan articulatio calcaneocuboid apabila usia sudah melebihi 10 tahun.

Kasus yang resisten paling baik dioperasi yakni pada umur 8 minggu dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles. Namun, jika masih terdapat equinus, dilakukan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, bahkan kapsul talokalkaneus. Selanjutnya, varus diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.

Penatalaksanaan Komplikasi Deformitas talipes equinovarus bias kambuh karena berbagai alasan:

Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum talus yang tidak terkoreksi dengan baik melalui pembedahan karena osteotomi kolum talus tidak dilakukan.

Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada aspek medial plantar kaki dan posterior sendi pergelangan kaki. Jaringan kolagen pada talipes equinovarus abnormal dan cendeung membentuk parut.

Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki dan sendi pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan kepada orang tua penderita bahwa kecenderungan untuk kambuh tetap ada karena faktor-faktor patogen diatas.

Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior yang kuat dan peroneal yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki bagian depan.

27

Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2-3 bulan penatalaksanaan dengan evaluasi klinis dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah : kaki plantigrade, minimal varus, dorso fleksi dengan keterbatasan ringan dan kaki bagian depan sedikit abduksi dan cukup lentur atau tidak ada peningkatan deformitas.

13. Bagaimana prognosis dari kasus ini? Baik, asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki, walaupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler Quo advitam (prognosis kehidupan) = dubia at bonam Quo adfunctionam (prognosis fungsional) = dubia at bonam/malam. 60% sembuh, namun tidak sempurna. Quo adsanationam (prognosis sembuh sempurna atau tidak) = dubia at malam

14. Bagaimana komplikasi dari kasus ini?

Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit.

Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin

28

membutuhkan pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi.

Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terlokalisir seiring bertambahnya usia 6.

15. Apa saja kompetensi dokter umum (KDU) dari kasus ini? Tingkat Kemampuan 1 Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera merujuk.

V. Hipothesis Bayi, laki-laki berusia 10 hari menderita CTEV(Congenital Talipes Equinovarus). VI. Kerangka Konsep Riwayat: Lahir Normal Berat Normal Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan Tidak sakit selama hamil Bayi Laki-Laki 10 Hari

Kaki melengkung ke dalam

Teori: Kromosomal Embrionik Otogenik Fetus Neurogenik Amiogenik 29

Varus Foot Equinus Foot

CTEV Congenital Talipes Equinovarus

VII. Learning Issues ANATOMI EKSTREMITAS BAWAH

A. Fungsi dan Anatomi Kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacammacam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam

30

guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait. Pengenalan anatomi yang benar sangat penting dalam pengelolaan penderita CTEV. Dasar pengetahuan yang kurang justru akan menambah kerusakan organ dan memperberat deformitas yang ada. Oleh karena itu para fisiatris perlu menguasai struktur dan fungsi kaki.

1. Struktur tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional (gambar 1). a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: o Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki o Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah

b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: 31

5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang

2. Struktur persendian dan ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

Lig. tibionavikularis Lig. calcaneotibialis Lig. talotibialis anterior dan posterior

Sisi lateral:

Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. calcaneofibularis

Gerak sendi

Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki

b. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:

Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar 32

Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior, medial dan lateral Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah:

Lig. tibionavikularis Lig. Calcaneonaviculare plantaris Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V

Gerak sendi

Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki

b. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau surgeons tarsal joint yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi, yaitu:

Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:

Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar

Gerak sendi

Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis

c. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

33

Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid

Ligamentum pengikatnya adalah:

Ligg. Tarsi plantaris Ligg. Tarsi dorsalis Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

d. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi

Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal

e. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi

Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang

3. Otot-otot penggerak kaki Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2, yaitu: a. Otot-otot ekstrinsik (gambar 3) Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Otot-otot tersebut adalah otot-otot tungkai bawah, yaitu:

M. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. Berfungsi untuk:

Plantarfleksi 34

Bersama dengan soleus, membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah

M. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas, dibawah sendi lutut. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. Berfungsi untuk: plantarfleksi

Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:

Kelompok lateral terdiri dari: M. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki.

Kelompok anterior terdiri dari: M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ dorsofleksi pergelangan kaki M. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai ~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki

35

M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. Di ujung tiap tendon terbagi tiga, 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki ~ bersama-sama dengan m. peroneus tertius, yang

merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus membantu kaki.

dorsofleksi

dan eversi

pergelangan

Kelompok medial terdiri dari: M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ plantarfleksi M. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia, berinsersi di falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki

36

b. Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Otot-otot tersebut adalah otot-otot kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya, dapat merujuk ke buku-buku anatomi.. Yang termasuk otototot intrinsik yaitu:

Lapis I (Gambar 4A)

M. Abduktor digiti kuinti M. abduktor hallucis M. Fleksor digitorum brevis

Lapis II (Gambar 4B)

M. Kuadratus plantaris Mm. Lumbricales

Lapis III (Gambar 4C)

M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M. Fleksor hallucis brevis M. Fleksor digiti kuinti brevis

Lapis IV (Gambar 4D) Mm. Interosseus plantaris dan dorsalis

Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris medial, yaitu: m. abduktor hallucis, fleksor digitorum brevis, fleksor hallucis brevis dan lumbricales I, berfungsi untuk: ~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari ~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris lateral, yaitu: m. abduktor hallucis, abduktor digiti kuinti, fleksor digiti kuinti, kuadratus plantaris, lumbricalea dan interosseus, berfungsi untuk: ~ mempertahankan arkus kaki

37

~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki ~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki

PATO-ANATOMI Seluruh kaki rotasi ke dalam terhadap talus. Rotasi ini primer terjadi pada : talocalcaneus, talonaviculare dan calcaneocuboid. Rotasi juga terjadi pada sendisendi lainnya, tetapi sedikit sekali dan tidak berarti. Sendi talocruralis Talus dalam posisi equinus serta cenderung menggulir (roll) kedepan dari mortise. Malleolus fibularis letaknya (posisi) posterior. Ada beberapa pendapat mengenai letak posterior malleolus lateral ini

Karena rotasi kedalam daripada talus pada sendi kaki Karena torsi tibia keluar Karena syndesmosis tibia fibularis yang abnormal

Semua sependapat terjadinya rotasi kedalam daripada talocalcaneal dan talonaviculare, naviculare berputar dan bergeser ke medial terhadap caput tali. Tuberositas calcaneal bergeser (rotasi) keluar mendekati malleolus lateralis. Kenyataannya terjadinya pemendekan ligament dibagian medial sehingga naviculare mendekati malleolus medialis dan dibagian pemendekan ligamenligamen lateral calcaneus fibularis dan talofibularis yang mengakibatkan fibula letak posterior. Talus Kelainan bentuk talus adalah karena terjepit (contriction encasement) sehingga tidak bisa bergerak leluasa pada persendian ini mengakibatkan : enchondral growth yang terbatas, talus lebih kecil, articular cartilage akan mengalami

38

artofis bila tidak bergerak. (Prinsip cartilage survival = fluid motion, intermitten pressure) Caput dan collum tali tumbuh kearah medial dan angulasi ke plantar akibat tekanan dari pemendekan ligament. Keadaan ini,berjalan progresif dan hanya bisa dihindari bila dilakukan "realignment', dimana hyaline cartilage tidak akan mengalami artrofis. Realignment ini harus dilakukan sedini mungkin, dipertahankan dan digerakkan dini agar bisa tumbuh normal. Mengenai letak corpus talus dalam mortis ada perbedaan pendapat menurut McKay : neutral Goldner menyatakan terjadi internal rotation, sedangkan menurut Carrol yang dengan analisa komputer mendapatkan external rotation. Subtalar complex Terdiri atas 3 persendian : talocalcaneal, talonavicular, calcaneocuboid. Sendi talo calcaneal Sendi ini terdiri dari 3 permukaan, yang penting adalah hubungan calcaneus dengan talus, yang mengalami rotasi abnormal dalam 3 dimensi : sagital, coronal, horizontal. Rotasi horizontal calcaneus sekitar ligamen interosseous adalah sangat significant. Interosseous ligament ini terdiri dari 3 ligament yang terpisah : ligament posterior sendi talocancaneal navicular, ligament anterior subtalar (posterior talocalcaneal joint) dan interosseous ligament (cervical ligament) Karena calcaneus berputar horizontal ke medial pada sumbu ligament interosseous, calcaneus akan bergeser dibawah caput dan collum tali didepan dari ankle joint dan tuberositas calcaneus bergerak mendekati malleolus fibularis dibelakang ankle joint.

39

Selain itu calcaneus posisinya varus dan equinus terhadap ankle (ini ditulis dalam semua literatur, kecuali rotasi horizontal). Varus disebabkan oleh rotasi coronal. Jadi terjadi kombinasi rotasi horizontal dan coronal, bagian belakang daripada calcaneus diibaratkan sebagai pisang. Equinus disebabkan oleh rotasi sagital. Apa yang terjadi akibat horizontal daripada calcaneal terhadap talus?. Ligamen calcaneo fibularis yang normal arahnya oblique, berubah menjadi vertikal, memendek, serta , menebal. Begitu pula terjadi penebalan peroneal sheath dan ligamen tali fibularis posterior. Sendi talo naviculare Sendi ini berbentuk ball & socket; dalam keadaan normal navicular (socket) bisa bergerak leluasa kesegala arah bersama-sama dengan gerakan calcaneo cuboid dan talocalcaneal. Pada CTEV os naviculare bergeser kearah medial dan plantar terhadap caput tali. Bila keadaan ini dipertahankan, sendi tulang rawan yang mempunyai kontak satu dengan yang lainnya (talo navicular) pertumbuhan daripada osteochondral akan menjurus ke medial dan plantar (longitudinal growth) serta kelainan ini akan progresif. Istilah naviculare mengalami luxasi/subluxasi terhadap caput tali adalah kurang tepat. Namun demikian posisi naviculare ini perlu di "realign" agar arah pertumbuhan talus menuju kearah yang normal, bila terlambat cartilage pada bagian lateral akan mengalami atrofis. Tindakan "realign ini bisa mengalami kesulitan, akibat daripada pemendekan tendon tibialis posterior, deltoid ligament (tibionavicular) , calcaneonavicular ligament (spring ligament), seluruh kapsul navicular, ligament talo navicular dorsalis, bifurcate ligament, cubonavicular oblique ligament. Sendi calcaneo-cuboid Pada CTEV sendiri terjadi malposisi, cuboid bergeser ke medial terhadap calcaneus dan dibawah tulang navicular ,dan cuneiform. Internal rotation yang berkelanjutan mengakibatkan bifurcate ligament (calcaneo-cuboid, calcaneonavicular ligament), ligament plantaris longus, plantar calc-cuboid ligament,

40

navicular cuboid ligament, inferior external retanicular (cruciate ligament), dorsal calcaneo-cubo ligament, cubonavicular ligament pemendekan sehingga midfoot menjadi supinasi dan fore foot aduksi. Namun demikian karena kedua elemen subtalar, talocalcaneus dan talo navicular telah terkoreksi, sendi calcaneo cuboid terkoreksi dengan baik, kecuali pada resisitant clubfoot.

Otot Pada pemeriksaan ultramikroskop diketemukan otot yang posteromedial : pemendekan akibat dari sedikit bertambahnya jaringan fibrosis karena inervasi yang berkurang yang terjadi pada saat pertumbuhan intrauterine atau law of fibrous tissue (Swynyard, Bleck) , Isaac dkk. Handelsman dkk menemukan dengan pemeriksaan histo-kimiawi dan mikroskop elektron dari otot yang dibiopsi terjadinya perubahan : struktur otot dimana proporsi serat-serat otot tipe I lebih banyak dibandingkan tipe II (normal otot skeletal serat otot tipe I : tipe II (1:1) - (1:2). Keadaan in menunjukkan adanya defek neuromuscular junction atau menunjukkan CTEV ada hubungannya dengan kelainan neuromusculer, tetapi bagaimana hubungannya terhadap fungsi atau umur belum bisa dijelaskan (Mellerowicz) Adanya atrofi otot adalah merupakan tanda-tanda yang tetap pada

CTEV.Muskulus peroneus mengalami atrofis yang lebih banyak dibandingkan otot-otot yang mempertahankan deformitas. Secara mikrosokopis jumlah serat-serat otot tidak mengalami perubahan. Atrofis ini disebabkan oleh karena ukuran tiap serat otot mengecil. Pada pertumbuhan janin pada semester kedua, serat otot mengalami pertambahan dalam ukuran (besar) dari masing-masing serat jadi.ukuran jumlahnya. Serat otot peroneus lebih kecil dibandingkan serat otot posteromedial yang mempertahankan deformitas oleh karena m.peroneus tidak aktif.

41

Selubung tendon (tendon sheath) Mengalami penebalan terutama tibialis posterior, peroneus, hallucis, digitorum communis Kapsul sendi : Pemendekan dan menebal (contracted) pada ankle posterior, subtalar, talonavicular, calcaneocuboid. Ligament Pemendekan dan perubahan calcaneo fibular, talofibular, deltoid, plantar ligament balk longus dan brevis, spring ligament, bifurcate ligament. Fascia Penebalan pada permukaan dan fascia plantaris Konklusi patoanatomi dari hasil-hasil pemeriksaan diseksi, CT, operasi dan 3 dimentional computerized analysis pada severe clubfoot. 1. Apabila patella dletakkan ke ventral, malleolus lateralis terletak posterior (jadi pendapat lama bahwa adanya internal tibial torsion adalah tidak benar) 2. 3. Pada CTEV ada komponen cavus yang hanya bisa dikoreksi dengan release fascia plantaris dan otot intrinsik yang memendek. Ada dua kolum pada kaki yaitu medial dan lateral (Grant) pergeseran kolum medial bagian distal kearah medial selalu diikuti oleh pergerseran bagian distal daripada kolum lateral, yang berisi os cuboid ikut juga bergeser kemedial, dimana secara klinis tampak sebagai deformitas aduksi 4. Bentuk cavus dan pergeseran kemedial dari cuboid menunjukkan adanya kontraktur daripada ligament plantaris brevis dan longus dan spring ligament

42

5.

Sumbu calcaneus dan talus pada posisi AP dan lateral : sejajar (paralel) atau mendekati sejajar

6. Os calcis dalam posisi equinus 7. 8. 9. Os talus dalam posisi equinus Triceps surae, tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus semuanya memendek Kapsui posterior dan ligament collateral daripada ankle memendek daripada ankle tidak akan mengoreksi equinus karena kapsul posterior daripada ankle dan subtalar joint belum dibebaskan. Release ini hares disertai pemotongan struktur posterolateral : ligament calcaneo fibular posterior dan ligament talofibular posterior. 11. Os naviculare mengalami subluksasi kemedial mendekati malleolus medialis 12. Os talus : collum tali mengalami deviasi kemedial dan plantar. Corpus tali dalam ankle mortise mengalami rotasi external 13. Os calcis : mengalami rotasi ke medial 14. Forefoot : terjadi aduksi dan supinasi 10. Pemanjangan (z-plasty) tendo Achilles kemudian dengan dorsoflexi

1. Fisiologi Ekstremitas bawah Kaki memiliki2 fungsi utama yaitu menyokong berat badan dan berfungsi sebagai pengungkit untuk memajukan tubuh sewaktu berjalan dan berlari. Dengan susunan satu tulang kuat sebagai penyokong, kaki tidak dapat menyesuaikan diri terhadap permukaan yang tidak rata sehingga bertumpu pada aktivitas m.gastrocnemius dan m.soleus. Walaupun demikian, pada kenyataannya kaki dapat tetap fleksibel mengikuti bentuk permukaan yang tidak rata. Hal ini dikarenakan adanya pengungkit yang terdiri atas segmensegmen dengan banyak sendi. Struktur bersegmen hanya dapat menyokong berat badan bila dibangun dalam bentuk lengkung. Berat badan pada posisi berdiri akan didistribusikan ke kaki melalui tumit dan di depan pada enam titik tumpuan di tanah, yaitu kedua ossa sesamoidea di bawah caput os metatarsal pertama dan keempat

43

caput metatarsalialainnya. Kaki memiliki tiga lengkung yang telah ada sejak lahir yaitu : 1. Arcus longitudinalis medialis 2. Arcus longitudinalis lateralis 3. Arcus transversus

Fungsi gerak maju kaki Terdapat 3 fungsi yang dibahas yaitu : 1) Berdiri diam Berat badan didistribusikan melalui tumit di belakang dan caput ossis metatarsi di depan. 2) Berjalan Ketika berat badan berpindah ke depan, berat itu berturut-turut disokong oleh pinggir lateral kaki dan caput ossis metatarsi. Sewaktu tumit terangkat, jari-jari ekstensi pada articulations metatarsophalangea dan aponeurosis plantaris tertarik sehingga memendekkan tali penahan (tie beam) dan meninggalkan arcus longitudinalis. Tendo otot-otot flexor panjang yang kendur dikencangkan, sehingga meningkatkan efisiensinya. Badan

kemudian terdorong ke depan oleh (1) kerja m. gastrocnemius dan m. soleus (dan m. plantaris) pada sendi pergelangan kaki, menggunakan kaki sebagai pengungkit,dan (2) jari-jari kaki mengalami fleksi kuat oleh otot-otot fleksor panjang dan pendek kaki, mengakibatkan akhir dari dorongan ke depan. Mm. lumbricales dan mm. interossei berkontraksi dan menjaga jari-jari kaki tetap dalam keadaan ekstensio sehingga tidak tertekuk ke bawah karena kuatnya tarikan m. flexor digitorum longus. Dalam gerakan ini tendo-tendo fleksor panjang juga membantu plantar fleksi sendi pergelangan kaki. 3) Berlari

44

Bila seseorang berlari, berat badan menumpu pada bagian depan kaki dan tumit tidak menyentuh tanah. Lemparan ke depan tubuh disebabkan oleh mekanisme (1) dan (2).

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS

Congenital Tallipes Equino Varus atau Club foot adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) + varus (bengkok ke arah dalam/medial) (Agus Jati, 2006).

Pada Club foot, terdapat beberapa kelainan (Agus Jati, 2006) yaitu berupa: Fore foot adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi) Hind Foot Varus (tumit terinversi) Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus, dalam keadaan plantar fleksi).

Etiologi Etiologi Club foot belum diketahui tetapi ada beberapa teori yang menjadi dugaan penyebab club foot yaitu (suarademartha.blogspot.com, 2010): Genetik Mekanis : posisi janindan oligohidramnion

45

Displasia otot Insersio tendon tibialis anterior yang tidak normal Faktor obat-obatan teratogenic

Sedangkan berdasarkan footclinic.wordpress.com, 2009, etiologi club foot ada hubungannya dengan persistence of fetal positioning, genetic, cairan amnion dalam ketuban yang terlalu sedikit pada waktu hamil

(oligohidramnion),

neuromuscular

disorder

(kadang

kala

ditemukan

bersamaan dengan kelainan lain seperti Spina Bifida atau displasia dari rongga panggul). Patofisiologi karena perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Pertumbuhan yang terganggu pada fase tersebut akan menimbulkan deformitas dimana dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi. Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan. Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai Cronon . Cronon ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon). Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowd ing. Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik. 46

Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

Epidemiologi Epidemiologi club foot yang diketahui hingga saat ini di Indonesia adalah (Agus Jati, 2006) : Insidensi adalah sekitar 1 dari 1000 kelahiran. Pria > Wanita, dengan 65% kasus terjadi pada pria. Pada 30-40% kasus terjadi bilateral.

Patogenesis Berdasarkan suarademartha.blogspot.com, 2010, pathogenesis club foot terbagi menjadi beberapa jenis sesuai dengan etiologinya. Hal ini mungkin saja karena club foot adalah penyakit multifaktorial : CTEV posisional : kelainan ini disebabkan keadaan posisi janin

selama kehidupan intrauterine, biasanya abnormalitas bentuk kaki dapat di kembalikan dengan mudah. CTEV neurologic : kelainan ini biasanya berhubungan dengan spina bifida atau artrogiposis CTEV idiopatik : Dalam perkembangan embrio, kaki mengalami 3 posisi berbeda : - Posisi awal, kaki ada dalam garis lurus dengan tungkai Posisi Posisi embrio, fetus, kaki kaki dalam dalam posisi posisi equinovarus equinovarus aduksi ringan

Adanya gangguan dalam pertumbuhan posisi yang mungkin disebabkan oleh obat, infeksi dll dapat menyebabkan CTEV idiopatik.

Klasifikasi Berdasarkan suarademartha.blogspot.com, 2010, ada 2 klasifikasi club foot yang sering digunakan yaitu:

47

Rigid Tidak dapat dikoreksi dengan manipulasi saja

Terlihat tumit kecil, ekuinus, inversus kulit, pergelangan kaki tipis Non Rigid Dapat dikoreksi dengan manipulasi tumit normal, terdapatlipatan kulit pada bagian dorso bilateral pergelangan kaki.

Manifestasi Klinis Berdasarkan suarademartha.blogspot.com, 2010, terdapat manifestasi klinis berupa deformitas yang timbul setelah pasien menderita club foot, diantaranya adalah : Aduksi kaki bagian depan Subluksasi sendi talonavikulare Ekuinus kaki belakang Varus kaki belakang Lainnya : Betis terlihat kecil Tendon archiles terlihat pendek Bagian fibula menonjol Telapak kaki terlihat lebar dan pendek

Diagnosis Diagnosis clubfoot ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan orthopedi pada bayi. a. Anamnesis yang terdiri dari autoanamnesa dan alloanamnesa : keadaan kehamilan ibu (masa dalam kandungan), riwayat persalinan, langsung menangis atau tidak, berat badan dan panjang badan, adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu (pedigree/silsilah/keturunan), dan perkembangan anak. Pada sumber lain, anamnesis dilakukan dengan menanyakan :

48

1. Sifat dari sakit / nyeri: Lokasi setempat / meluas / menjalar. Apa ada penyebabnya. Misalnya Trauma. Sejak kapan dan apakah sudah pernah mendapat pertolongan. Bagaimana sifatnya ; pegel / seperti ditusuk tusuk / rasa panas / ditarik tarik. Intensitasnya ; terus menerus / hanya waktu bergerak / waktu istirahat, dst. Apakah keluhan ini untuk pertama kali atau sering hilang timbul 2. Kekakuan / kelemahan.--Kekakuan ; Pada umumnya mengenai persendian. Apakah hanya kaku atau disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu. Kelemahan Apakah yang dimaksud dengan Instability atau kekuatan otot menurun / melemah / kelumpuhan. Kelainan bentuk / pembengkokan Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang). Benjolan atau karena ada pembengkakan.

b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik meliputi : 1. Pemeriksaan Umum (Status Generalisata) vital sign 2. Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis) a) Look ( Inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain : Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan (bekas pembedahan) Caf au lait spot (birth mark) Fistulae Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi) Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal hal yang tidak biasa, misalnya adanya rambut diatasnya, dst. Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas). Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)

b) Feel ( Palpasi) Pada waktu ingin palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar dimulai dari posisi netral / posisi anatomi. Pada 49

dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik bagi pemeriksa maupun bagi penderita. Karena itu perlu selalu diperhatikan wajah penderita atau menanyakan perasaan penderita. Yang dicatat adalah : Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit. Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya oedema, terutama daerah persendian. Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal / medial / distal) Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi. Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang. Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya,

konsistensinya dan pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukurannya. c) Move / Gerak Setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan dengan menggerakan anggota gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan Move, periksalah bagian tubuh yang normal terlebih dahulu, selain untuk mendapatkan kooperasi dari penderita, juga untuk mengetahui gerakan normal penderita. Apabila ada fraktur, tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal didaerah fraktur (kecuali fraktur incomplete). Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap arah pergerakan, mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metric. Pencatatan ini penting untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak. Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh factor intraarticuler atau ekstraarticuler. 50

Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri yang menggerakan karena disuruh oleh pemeriksa) dan gerak pasif (bila pemeriksa yang

menggerakan). Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga penting untuk melihat kemajuan / kemunduran

pengobatan.Dibedakan istilah Contraction dan Contracture. Contraction adalah apabila perubahan fisiologis dan contracture adalah apabila sudah ada perubahan

anatomis.Pada pemeriksaan selain penderita duduk atau berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri dan berjalan. Pada pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk mengetahui apakah adanya pincang atau tidak. Pincang dapat disebabkan oleh karena instability, nyeri, discrepancy atau fixed deformity.

c. Pemeriksaan orthopedi . Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah : Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan lama (sampai selesai pertumbuhan 16 17 tahun), serta berencana. Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan kemungkinan mempunyai anak berikutnya.

Diagnosis Banding Berdasarkan Agus Jati, 2006, diagnosis banding pada kasus ini adalah : 1. Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali

51

2. Metatarsus adductus (atau varus) adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan manipulasi dan mempunyai respon terhadap serial casting. Prognosis Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler. Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif terhadap penanganan, sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon samasekali terhadap treatmen. Orangtua harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatmen tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah terapi secara umum baik tetapi hasil study menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari biasanya (Agus Jati, 2006). Penatalaksanaan Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club foot bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif. Treatment yang dapat dilakukan pada club foot dapat berupa : Non-Operative :

Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk penanganan remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas.

Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial cast yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur

52

sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral.

Manipulasi dan pemakaian cast ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir pertumbuhan yang cepat pada periode ini.

Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian ektremitas tersebut akan di cast sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun.

Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan pada anak dengan anak dengan penggunaan cast. Anak memerlukan waktu yang lama pada koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang cukup tentang diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya penggantian cast secara teratur untuk menunjang penyembuhan.

Perawatan cast (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan menganjurkan orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal pada anak walaupun ada batasan karena deformitas atau therapi yang lama.

Perawatan cast meliputi :

o o

Biarkan cast terbuka sampai kering Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal pada hari pertama atau sesuai intruksi

Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan warna kulit dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal

Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi adanya rasa nyeri

53

Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih otot-otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur.

Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah trauma

Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan benda-benda kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak

Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit pada tepi cast dan kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat

Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air

Operatif
o

Indikasi

dilakukan

operasi

adalah

sebagai

berikut

Jika terapi dengan gibs gagal dan pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan
o

Operasi dilakukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat.

Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus, dilakuakan posterior release dengan

memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.(Ini Menurut BuKu Appley).
o

Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau kalau tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis triple yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid. 54

Sedangkan berdasarkan footclinic.wordpress.com, 2006, terdapat prinsip penatalaksanaan pada pasien club foot yaitu :

Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint), diikuti dengan retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial cast biasanya dilakukan selama 3 sampai 5 minggu.

Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar. Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai dengan splinting dan latihan aktif dan pasif.

Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki bagian depan dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

Langkah pertama adalah latihan peregangan untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu dengan lembut. Lempeng pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih sangat lunak, berbeda dengan ligament-ligamen dan kapsul yang terkontraksi, sehingga kaku. Hindari manipulasi yang memaksa.

Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi sebagai berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan menarik tumit ke bawah dan mendorong kaki bagian tengah keatas menjadi dorsofleksi. Hati-hati jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottom. Hitung sampai 5 kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan ligamen-ligamen tibiokalkaneal medial diregangkan dengan mengangkat kaki bagian belakang dan tengah. Rentangkan jaringan lunak plantar dengan mendorong tumit dan kaki depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi, kaki diwarnai dengan menggunakan cairan benzoin dan above knee cast dipasang untuk mempertahankan peregangan

55

jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7 hari, manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi. Retention of elongation of the soft tissues and skin

Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai dimalam hari, yang terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan kaki dalam posisi dorso fleksi, tumit dalam posisi eversi, kaki bagian depan dan tengah pada posisi abduksi maksimal.

Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan aktif dan pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan ruang gerak sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid

Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting. Dalam pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan artikular konsentrik harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna, pin melintasi sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi kalkaneokuboid dan talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.

Berikut adalah struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka:

Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament kalkaneofibular, talofibular posterior, dan bagian posterior ligamen deltoid superfisialis, tapi tidak yang profunda.

Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul medial sendi subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor halusis.

Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari, kalkaneonavikular plantar dan ligamen-ligamen kalkaneokuboid.

Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun normal.

56

Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian jika puntiran medial subtalar gagal terkoreksi.

Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk memungkinkan penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca pembedahan, kaki dimanipulasi ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu pasca bedah. Imobilisasi total dengan gips dilakukan 6-8 minggu.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit 5eversi, ankle 5dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 510abduksi dan sedikit eversi.

Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan lutut pada posisi 45 fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari splint.

Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali sehari untuk membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi pergelangan kaki eversi, inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan, serta abduksi, eversi kaki bagian tengah.

Terapi konservatif ( 3 4 bulan) 1. Sesegera mungkin 2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit) 3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga tengah bagian paha, posisi lutut flexi 90) 4. Casting diganti 1-2 minggu sekali 5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama. 6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan setelah casting (atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel)

57

Terapi operatif 1. Bila : terapi konservatif tidak berhasil dan usia anak sebisa mungkin kurang dari 1 tahun atau sebelum anak berjalan 1. Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif 2. Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi 3. Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi. Ada beberapa pilihan lain terapi dalam penatalaksanaan kaki CTEV. Banyak ahli bedah memilih menggunakan casting dari bahan fiberglass yang lembut daripada menggunakan gips yang digunakan pada metode Ponseti. Manipulasi dan casting berlanjut hingga derajat koreksi tercapai. Penatalaksanaan komplikasi Deformitas talipes equinovarus bias kambuh karena berbagai alasan:

Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum talus yang tidak terkoreksi dengan baik melalui pembedahan karena osteotomi kolum talus tidak dilakukan.

Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada aspek medial plantar kaki dan posterior sendi pergelangan kaki. Jaringan kolagen pada talipes equinovarus abnormal dan cendeung membentuk parut.

Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki dan sendi pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan kepada orang tua penderita bahwa kecenderungan untuk kambuh tetap ada karena faktorfaktor patogen diatas. Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior yang kuat dan peroneal yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki bagian depan.

58

Evaluasi

hasil

koreksi dilakukan setelah 2-3 bulan penatalaksanaan dengan evaluasi klinis dan radiologis. keberhasilan Kriteria koreksi

adalah: Kaki plantigrade, Minimal varus, Dorso

fleksi dengan keterbatasan ringan dan Kaki bagian depan sedikit abduksi dan cukup lentur ata tidak ada peningkatan deformitas Komplikasi 1. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit. 2. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi. 3. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan

59

deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia (Agus Jati, 2006). 2. Prinsip rehabilitasi

Menurut WHO : refungsionalisasi pengembangan kemampuan seseorang baik fisik, mental, social, dan psikologis di dalam masyarakat. Tujuan Berdasarkan Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, 2007, tujuan rehabilitasi ada dua, yaitu : Reablement : menggembalikan fungsi seoptimal mungkin Resettlement : mengembalikan seseorang untuk kembali ke pekerjaan yang biasa atau bila tidak mungkin ke pekerjaan lain sesuai dengan kemampuan fisiknya. Sebelum rehabilitasi dimulai perlu dilakukan penilaian (assessment) yang meliputi beberapa aspek. 1. Penilaian fungsi terdiri dari Penilaian fungsi dan status secara umum Penilaian nyeri pada sendi sebagai suatu grop unit fungsional Penilaian kekuatan otot Ruang gerak sendi ( ROM) Penilaian atropi

2. Penilaian mobilitas penderita Dibagi menjadi beberapa tingkatan antaranya Tingkat 0 Tingkat I : normal : keterbatasan ringan, dapat menggunakan transportasi umum

60

 Tingkat II

: dapat menyebrang jalan tapi tidak dapat mempergunakan transportasi umum.

Tingkat III

: dapat menggunakan tangga tetapi tidak dapat menyebrang jalan.

Tingkat IV Tingkat V

: tidak dapat menggunakan tangga : hanya dapat bergerak dari sau ruangan ke ruangan lain dengan bantuan seseorang.

Tingkat VI

: hanya dapat menggunakan kursi roda atau tempat tidur saja.

3. Penilaian aktivitas sehari-hari misalnya berpakaian, ke toilet, makan, menggunakan transportasi 4. Penilaian psikologis 5. Penilaian social tentang perumahan factor ekonomi seta bantuan yang di butuhkan 6. Penilaian vokasional, pendidikan, training sebelumnya Pada dasarnya ruang lingkup rehabilitas ada tujuh : 1. 2. 3. Pengobatan medik Tindakan operasi Fisioterapi Adalah suatu cara pengobatan dengan mempergunakan tenaga alam (fisik) sebagai modalitas terapi. Fisioterapi : Terapi mekanik Pijat (massage) : relakasasi dan memperbaiki sirkulasi sehingga dapat menghilangkan rasa nyeri atau lelah. Latihan-latihan : pada boy yang menderita ctev termasuk dalam latihan bebas (latihan yang dilakukan penderita setelah diberi petunjuk oleh ahli fisioterapi), latihan aktif(latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri di bawah pengawasan ahli fisioterapi, dalam kasus ini sang ibu yang berperan)

61

Manipulasi Traksi Pengobatan panas Pengobatan dingin. Helioterapi Aktinoterapi Hidroterapi Elektroterapi Ultrasound Laser medis kekuatan rendah.

4.

Terapi okupasi Pengembalian penderita ke tempat bekerjanya semula sehingga fungsi tangan harus dipulihkan secara tepat terutama untuk fungsi aktivitas sehari-hari.

5.

Pemberian ortosis dan protesis serta alat-alat bantu lainnya Ortosis ( alat bantu sebagai penunjang), protesis (pengganti anggota gerak)

6.

Pemberian bantuan social dan kesejahteraan. Adanya pelayanan social medic yang mempunyai peran penting sebagai jembatan antara kelompok-kelompok lainnya, masyarakat serta keluarga penderita untuk mengatasi masalah sosio-ekonomi yang ada dan

memberikan saran untuk penyelesaian selanjutnya. 7. Terapi wicara Terapi yang diberikan untuk mengurangi gangguan komunikasi termasuk gangguan bicara dan pendengaran. 8. Penempatan Kerja

62

EMBRIOGENESIS SKELETAL Sistem rangka berasal dari lapisan embriogenik mesoderem paraksial, lempeng lateral dan sel-sel kista neuralis. Akhir minggu ke 3, mesoderem paraksial menjadi semacam balok-balok yang disebut somit.

Somit terbagi 2 : o Dorsolateral Disebut demomytome, bagian myotome membentuk myoblast, dermatom membentuk dermis o Ventromedial Disebut skleroton, pada akhir mingguke 4 akanmenjadi sel-sel mesenkim (jaringan penyambung mudigah), kemudian berpindah dan berdiferensiasi menjadi fibroblas, kondroblas, dan osteoblas.

1. Histogenesis Tulang dan Kartilago 1.1. Kartilago o Muncul ketika embrio berumur 5 minggu o Pertumbuhan dimulai dari sel-sel mesenkim yang mengalami kondensasi, berprolerasi, dan berdiferensiasi menjadi condroblast. Condroblast mensekresikan serat-serat kolagen dan subtansi dasar matric sehingga terbentuk condrosit. Selanjutnya condrosit akan terus menerus mengeluarkanmatriks sehingga condrosit yang berdekatan akansaling mendorong sehingga kartilago bertambah panjang. o Sel-sel mesenkim yang letaknya diperifer akan berdiferensiasi menjadi fibroblast. Fibroblast akan membentuk suatu jaringan ikat kolagen, yaitu perichondrium. 1.2. Tulang Pertumbuhan tulang berlangsung dengan 2 cara : o Osifikasi intramembranosa o Osifikasi intrakartilago/ endokondral

63

1.2.1. Osifikasi Intramembranosa Umumnya pada tulang pipih . Osifikasi berlangsung dalam suatu membran yang dibentu oleh sel-sel mesenkim itu sendiri. Sel-sel mesenkim berdiferensiasi menjadi osteoblast dan mulai mensekresikan matriks dan subtansi interseluler membentuk osteosit.Osteoblast yang terdapat diperifer tulang membentuk lapisanlapisan yang membuat tulang lebihtebal di bagian perifernya, ditambah lagi dengan aktivitas osteoklas,akibatnya bagian tengah tulang akan berrongga. Pada rongga ini sel-sel mesenkim akanberdiferensiasi menjadi sumsum tulang.

1.2.2. Osifikasi Intrakartilago Umumnya pada tulang panjang Diawali dengan terbentuknya tulang rawan. Pada tingkat selular, sel-sel kartilago akan berubah menjadi osteoblas lalu osteosit.Osifikasi pertama kali terjadi di diafisis (pusat osifikasi primer) pada akhir masa embrionik. Pada diafisis sel-sel kartilago mengalami 3 hal yaitu : hipertropi, kalsifikasi matriks, serta kematian sel-selnya. Selainitu perikondrium akanmengalami vaskularisasi sehinggasel-sel kartilago berubah menjadi osteoblast. Pada waktu lahir sebagian besar diafisis telah mengalami osifikasi,sedangkan epifisis masih berupa kartilago. Osifikasi skunder dilempeng epifisis baru berlangsung pada tahun-tahun pertama usia bayi.

2. Perkembangan Sendi Mulai terbentuk pada minggu ke 6 dan akhir mingguke 8 sendiyang terbentuk sudah seperti sendi orang dewasa. Terdapat 3 jenis sendi berdasarkan materi penyusunnya yaitu : o Sendi fibrosa (sutura di kranium) o Sendi kartilago (simfisis pubis) o Sendi sinovial (sendi lutut)

64

PERKEMBANGAN DAN EMBRIOLOGI PEMBENTUKAN KAKI SEJAK DALAM JANIN

Periode embrionik terbagi menjadi 23 horizon atau tingkatan. Tiap horizon atau tingkatan, berhubungan dengan tingkatan perkembangan dari embrio. Bentuk kaki yang bulat mulai terlihat pada horizon ke 17, pada minggu ke 5 fase embrionik. Permukaan lempeng kaki berada pada bidang transversal dan permukaan ventral, dan permukaan plantar menghadap ke kepala. Bila dilihat dari aspek ventral dari embrio, rotasi dari lempeng kaki kiri adalah berlawanan dengan arah jarum jam, dan rotasi kaki kanan searah jarum jam, segmen tungkai bawah berperan dalam perubahan rotasi ini dan secara morfologi belum tampak jari-jari kaki pada lempeng kaki. Dua hari kemudian, minggu ke 6 fase embrionik, rotasi kedalam tungkai bawah terus berjalan. Permukaan medial dari lempeng kaki lebih mengarah ke bidang median dari batang tubuh.

Perubahan dari lempeng kaki lebih terlihat jelas strukturnya pada horizon ke 20 dan pada horizon ke 21, minggu ke 7 fase embrionik.

Horizon ke 23 menandakan akhir dari fase embrionik dan berhubungan dengan akhir dari minggu ke 8 fase embrionik. Kaki bersentuhan antara satu dengan lainnya, dan telapak berada pada posisi berdoa. Pada periode janin, perubahan rotasi yang penting terjadi, awalnya telapak kaki berhadapan, pada posisi equinus relatif terhadap tungkai kaki. Terjadi rotasi internal yang progresif dari bagian paha, dan kaki berada pada posisi equinus, supinasi, dan external rotasi relative terhadap tungkai kaki. Yang pada akhirnya dorsiflexi dan pronasi kaki mengarah pada posisi netral kaki pada orang dewasa.

65

Beberapa fase perkembangan embrio kaki berdasarkan morfologi: 1. bulan ke-2: Kaki pada posisi 90 equinus dan adduksi. 2. awal bulan ke-3: Kaki pada posisi 90 equinus, adduksi, dan terlihat supinasi 3. pertengahan bulan ke-3): Kaki dorsifleksi pada ankle, tetapi masih sedikit tampak beberapa derajat equinus. Dan supinasi masih ada. Metatarsal pertama tetap adduksi. 4. awal bulan ke-4): Kaki pronasi dan sampai pada posisi midsupinasi. Dan masih tampak sedikit metatarsus varus. Equinus sudah tidak tampak. Pronasi berlanjut selama fase pertumbuhan dan tetap belum sempurna saat bayi baru lahir. Keempat tingkatan perkembangan morfologi kaki dapat memberikan gambaran yang jelas, walau pada kenyataannya, perubahan yang terjadi tidak selalu sesuai dengan tingakatan perkembangan yang ada, tetapi perubahan terjadi secara bertahap dan berkesinambungan. 66

Perkembangan Embriologi Extremitas Bawah

Manifestasi pertama extremitas bawah sebagai paddle-shape bud pada dinding ventrolateral tubuh selama minggu 4-5 gestasi. Limb bud ini akan berkembang bentuknya dengan adanya migrasi dan proliferasi dari jaringan mesenkim yang berdifrensiasi. Dengan berakhirnya minggu ke 6, limb bud terus berkembang membentuk lempengan terminal (plate) dari tangan dan kaki (termasuk membentuk pola digiti) serta membentuk eksternal awal dari tungkai.

Tepatnya minggu ke 7, axis longitudinal dari upper dan lower limb buds adalah parallel. Komponen pre-axial menghadap ke dorsal dan post-axial menghadap ke ventral. Pada periode ini posisi limb bud dibanding trunk tidak mengalami perubahan yang berhubungan dengan aktivitas otot namun dipastikan akan mengalami torsion pada tulang-tulangnya.

Jari-jari dibentuk penuh pada minggu ke 8 embrio, permukaan plantar yang berlawanan disebut posisi praying feet, segera setelah itu lower limb berputar ke medial membawa ibu jari ke midline dari posisi post-axial pada awalnya.

Selanjutnya secara mekanik intrauterine, terbentuklah ekstremitas bawah fetus, kemudian femur atau upper limb bud berotasi ke eksternal dan tibia atau lower limb bud berotasi ke internal. Postur kaki terus tumbuh dan dipastikan femur berotasi ke lateral dan tibia ke medial.

Dalam studi computer tomografi (CT) tibial torsion selama masa pertumbuhan fetus, telah ditemukan bahwa ada peningkatan eksternal tibial torsion pada stadium awal dari kehidupan fetus namun kemudian secara bertahap menurun pada saat bayi lahir, tibial akan torsion ke arah internal. Setelah lahir tibia berotasi ke arah eksternal dan rata-rata version tibia pada tulang matur adalah .

67

PERKEMBANGAN SEJAK LAHIR

Femoral anteversi pada saat lahir akan memiliki sudut sekitar 30 sampai 40 . Dikarenakan intrauterin biasanya hip eksternal rotasi positif, maka pada saat pemeriksaan infan akan terlihat hip lebih eksternal rotasi.

Jaringan lunak hip eksternal rotasi yang kontraktur akan berkurang lebih dari 1 tahun pertama kehidupan seorang anak selanjutnya meningkat menjadi internal rotasi diharapkan femoral anteversi akan menjadi semakin terlihat.

Ada penurunan secara bertahap femoral anteversi dari 30 sampai 40 pada saat lahir kemudian menjadi 10 sampai 15 pada adolesen awal dan puncak perbaikan terjadi sebelum usia 8 tahun.

1. Organogenesis Sistem rangka berasal dari mesoderm paraksial, lempeng lateral serta krista neuralis. Mesoderm paraksial akan membentuk somit dari oksipitalis ke kaudal lalu berdiferensiasi menjadi ventromedial, skelerotom, satu bagian dorsolateral, dan dermiotom. Pada akhir minggu ke-4, akan terbentuk tunas-tunas yang terdiri dari mesenkim. Skelerotom akan membentuk mesenkim (penyambung mudigah) yang berdiferensiasi menjadi fibroblas, kondroblas, dan osteoblas. Mesenkim juga memberi sinyal kepada ektoderm di ujung badan untuk menebal sehingga terbentuk Rigi Ektodermal Apeks (REA). REA akan memberikan pengaruh induktif pada mesenkim di bawahnya yang kemudian akan berkembang menjadi kartilago dan otot. Sedangkan mesenkim yang berada didekat REA tidak berdiferensiasi dan proliferasi selnya cepat. Pada minggu ke-6, ujung tunas anggota badan akan menjadi pipih terdiri atas lempeng tangan dan kaki yang dipisahkan dari segmen proksimal oleh sebuah penyempitan melingkar. Jari-jari tangan dan kaki terbentuk ketika terjadi kematian sel-sel di REA memisahkan rigi

68

menjadi 5 bagian. Pe,bentukan jari-jari selanjutnya dipengaruhi oleh kelima segmen rigi ektoderm tersebut, kondensasi mesenkim untuk membentuk garis jari-jari kartilago, dan kematian jaringan antara jarijari tsb. Pembentukan pola jari tergantung sekelompok sel yang terletak di dasar anggota badan tepi posterior yg disebut Zona Aktivitas Polarisasi (ZAP). Sel-sel ini menentukan gradien morfogen yang melibatkan asam retinoat (vit A) dan sederetan gen homeoboks. Menjelang perkembangan minggu ke-6, sudah dapat dikenali model kartilago hialin yang pertama sebagai bayangan bakal tulang anggota badan. Pada minggu ke-7, anggota badan melakukan rotasi dengan arah berlawanan, yaitu : a) Anggota badan atas memutar 900 ke lateral Otot-otot ekstensor terletak pada permukaan lateral dan posterior, ibu jari di lateral. b) Anggota badan bawah berputar 900 ke medial Otot-otot ekstensor di anterior, ibu jari di medial Pada minggu ke-8, perkembangan anggota badan bawah lebih lama dan anggota badan bagian atas sama kecuali morfogenesis anggota badan bagian bawah kira-kira 1-2 hari dibelakang anggota badan atas. Saat menjelnag masa akhir mudigah, dimulailah penulangan tulang-tulang anggota badan dan penulangan endokondral. Pusat penulangan primer terletak pada semua tulang panjang anggota abdan menjelang minggu ke-12. Dari pusat primer pada diafisis, penulangan endokondral berangsur meluas ke daerah ujung membentuk model kartilago. Pada waktu lahir, diafisis tulang sudah menjadi tulang seluruhnya namun epifisis tetap berupa kartilago. Terdapat lempeng epifisis diantara puasat penulangan diafisis dan epifisis yang berperan dalam pertumbuhan panjang tulang. Pada kedua sisi lempeng ini, penulangan endokondral berlangsung terus. Apabila tulang sudah mencapai

69

panjang maksimalnya maka lempeng epifisi menghilang dan epifisis bersatu dengan tulang.

70

DAFTAR PUSTAKA
1. 2.

3. 4.

5.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13.

14. 15. 16. 17. 18.

Ponseti IV. Clubfoot management. J Pediatr Orthop. NovDec 2000;20(6):699-700. [Medline]. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg Am. Oct 1995;77(10):147789. [Medline]. Bor N, Herzenberg JE, Frick SL. Ponseti management of clubfoot in older infants. Clin Orthop Relat Res. Mar 2006;444:224-8. [Medline]. Noonan KJ, Richards BS. Nonsurgical management of idiopathic clubfoot. J Am Acad Orthop Surg. Nov-Dec 2003;11(6):392402. [Medline]. Docker CE, Lewthwaite S, Kiely NT. Ponseti treatment in the management of clubfoot deformity a continuing role for paediatric orthopaedic services in secondary care centres. Ann R Coll Surg Engl. Jul 2007;89(5):510-2. [Medline]. Ippolito E, Ponseti IV. Congenital club foot in the human fetus. A histological study. J Bone Joint Surg Am. Jan 1980;62(1):8-22. [Medline]. Putz, R dan R. Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Guyton, Arthur C., and John E. Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Scher DM. The Ponseti method for treatment of congenital club foot. Curr Opin Pediatr. Feb 2006;18(1):22-5. [Medline]. Freedman JA, Watts H, Otsuka NY. The Ilizarov method for the treatment of resistant clubfoot: is it an effective solution?. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 2006;26(4):432-7. [Medline]. Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment. Iowa Orthop J. 2002;22:55-6. [Medline]. Tachdjian Mihran O. Congenital Talipes Equinovarus In: John Anthony Herring [editor]: Pediatric Orthopaedics, From the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Saunders elsivier, 2008; 1070-1078. Reyes Tyrone M, Luna-Reyes Ofelia B. The Ankle and the Foot. In: Kinesiology. Manila, Philipines: UST Printing Office, 1978;152-166. Graham. Apley, Louis Solomon. Deformities of the Foot. In: Apleys System of Orthopaedics and Procedurs,1982; 307-9. David H. Sutherland. Congenital Clubfoot. In: Gait Disorders in Chilhood and Adolescence. William and Wilkins, 1984, 81 Http://www.emedicine/spesialities/radiology/pediatrics. Author: Ellen M Chung. Http://www.ijoonline.com, Indian Journal of Orthopaedics, November 2008

71