PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disminucin brusca de la agudeza visual

J. Pareja Esteban, E. Vleming Pinilla y M.A. Teus Guezala
Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Prdida de la agudeza visual aguda unilateral

El primer paso diagnstico ante un paciente con prdida de la agudeza visual unilateral es definir claramente, tomando como herramienta principal la historia clnica, que estamos ante un cuadro de prdida de agudeza visual aguda, es decir, una prdida de visin repentina acompaada o no de otras alteraciones. Para ello es necesario interrogar acerca del momento de instauracin de los sntomas, ya que en ocasiones el paciente es consciente de una patologa crnica o subaguda, presente desde hace tiempo de forma accidental, al ocluir el ojo sano. En todo paciente con prdida de agudeza visual resulta imprescindible determinar su agudeza visual con la mejor correccin ptica posible, descartando as posibles defectos de refraccin. Por otra parte, hay pacientes que refieren una prdida brusca de visin de unos minutos de duracin y resolucin espontnea, es lo que se denomina amaurosis fugax. Algunos de estos pacientes pueden presentar sntomas migraosos acompaantes que nos harn pensar en un aura migraosa, mientras que otros, en general pacientes mayores y con patologa cardiovascular, pueden presentar una patologa embolgena (carotdea o cardiaca) que deber ser evaluada adecuadamente. En los pacientes con migraa el fondo de ojo es normal, mientras que en los pacientes con patologa embolgena se pueden apreciar, en ocasiones, los mbolos responsables del cuadro en la vasculatura retiniana. Una forma de enfocar el diagnstico en estos pacientes es centrar la exploracin segn los sntomas acompaantes (fig. 1).

entidades nosolgicas resulta imprescindible la evaluacin del fondo de ojo. Las neuropatas pticas anteriores as como las lesiones retinianas extensas presentan signos clnicos muy fcilmente identificables, que orientan hacia una actitud teraputica determinada. En caso de sospecha de neuritis ptica de origen isqumico en pacientes mayores de 55 aos, o con clnica acompaante sugestiva de arteritis de clulas gigantes (claudicacin mandibular, polimialgia reumtica, etc.) resulta imprescindible solicitar la determinacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva (PCR), dado el riesgo de bilateralizacin del cuadro. De la misma manera, es necesario el estudio de factores de riesgo cardiovascular que pudieran estar en relacin con el evento isqumico. Cuando el fondo de ojo es normal hay que sospechar la existencia de una neuropata ptica posterior. La patologa del nervio ptico a este nivel puede ser isqumica, por lo que tambin se podra sospechar una arteritis de clulas gigantes en pacientes mayores o con clnica compatible, o inflamatoria, siendo esta caracterstica de las enfermedades desmielinizantes. Ausencia de defecto pupilar relativo aferente El fondo de ojo puede esclarecer la etiologa del cuadro, pudiendo ser mltiples las patologas retinianas responsables (desprendimiento de retina, obstrucciones vasculares, etc.).

Dolorosa
En este caso, la biomicroscopa del segmento anterior aportar informacin acerca de procesos inflamatorios corneales que expliquen dicha prdida de agudeza visual. La medicin de la presin intraocular es un dato crucial para el diagnstico del glaucoma agudo, que adems puede acompaarse de otros sntomas como nuseas o vmitos.

Indolora
En estos casos es necesaria la evaluacin de la respuesta pupilar en busca de defectos en la va visual aferente. Presencia de defecto pupilar relativo aferente Es sugestiva de una patologa del nervio ptico o patologa extensa de la retina. Para diferenciar entre ambos grupos de

Prdida de agudeza visual aguda bilateral

La prdida de agudeza visual bilateral de forma brusca generalmente no responde a una causa oftalmolgica, aunque sta deba ser
Medicine. 2011;10(91):6203-5 6203

PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

Indolora

Disminucin brusca de la agudeza visual permanente unilateral

Dolorosa

Defecto pupilar relativo aferente positivo

Defecto pupilar relativo aferente negativo

Amaurosis fgax

Presin intraocular Normal

Presin intraocular Elevada

Fondo de ojo

Patologa de la superficie ocular Patolgico Fondo de ojo Patologa obstructiva vascular Acompaado de migraa

Glaucoma agudo

Normal

Neuropata ptica posterior

Neuropata ptica isqumica anterior (NOIA) Otras neuropatas

Patologa retiniana extensa

Patologa retiniana: obstruccin vascular; desprendimiento de retina

Aura migraosa

VSG; PCR en mayores de 55 aos

Normal NOIA no artertica

Patolgico Sospecha de NOIA artertica

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Fig. 1.

PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Algoritmo diagnstico de la disminucin brusca de la agudeza visual permanente unilateral.

descartada. Para ello, la biomicroscopa anterior y la exploracin de fondo de ojo nos aportarn informacin relativa a la presencia de cuadros inflamatorios tanto del segmento ocular anterior como del posterior (fig. 2). Cuando no encontramos ningn signo ocular que justifique la prdida visual hay que sospechar la presencia de una patologa a nivel del sistema nervioso central y realizar un estudio neurolgico que incluya pruebas de imagen (tomografa computadorizada [TC] o resonancia magntica [RM]).
6204 Medicine. 2011;10(91):6203-5

En ese sentido, resultara til la realizacin de una campimetra visual que pueda orientar a la localizacin de lesiones del sistema nervioso central o de la va ptica. En los casos en los que el estudio neurolgico resulta normal, las pruebas electrofisiolgicas visuales pueden confirmar de forma objetiva la existencia de una patologa neurolgica de la va visual. Si las pruebas electrofisiolgicas son normales debemos sospechar que estemos ante un simulador o ante una patologa del mbito psiquitrico.

Protocolo diagnstico de la disminucin Brusca de la agudeZa visua

Disminucin brusca de la agudeza visual bilateral

Sin clnica inflamatoria ocular

Con clnica inflamatoria ocular

Estudio neurolgico

Biomicroscopa anterior y fondo de ojo Queratitis Uvetis bilateral

Normal

Patolgico

Pruebas electrofisiolgicas visuales

Patologa en el SNC

Normales Simulacin de trastorno psiquitrico

Patolgica Patologa visual

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Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de la disminucin brusca de la agudeza visual bilateral.

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SNC: sistema nervioso central.

Bibliografa recomendada
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