PROTOCOALE TERAPEUTICE IN OTORINOLARINGOLOGIE SI CHIRURGIA CAPULUI SI GATULUI AFECTIUNILE URECHII PAVILIONUL URECHII I CONDUCTUL AUDITIV EXTERN

INFLAMAII PAVILION AURICULAR Eczeme i dermatite Terapie: Excluderea cauzei i terapia dup principii dermatologice. Antibioticele sunt indicate doar n suprainfecii bacteriene. Pericondrita Terapie: antibiotice pe cale sistemic, active pe stafilococi, schimbarea terapiei dup obinerea antibiogramei. Dup curirea pavilionului urechii i a conductului auditiv extern se va aplica o crem dezinfectat sau cu antibiotic. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene. Erizipel Terapie: antibiotice pe cale sistemic n supradozaj, care s fie orientate mpotriva streptococilor (penicilin G), antireumatice nesteroidiene ca antalgice. Policondritele recidivante Terapie : Doze crescute de steroizi sistemici. Condrodermatitele nodulare cronice ale helixului Terapie:Excizia nodulilor cu tegument si cartilaj. CONDUCTUL AUDITIV EXTERN Otit extern circumscris (furunctul de conduct auditiv extern) Terapie: curirea atent a conductului auditiv extern. Terapie local cu alcool n concentraie de 70% pe me sau burete autoexpandabil. Dup retragerea tumefaciei se vor introduce picturi intraauriculare cu antibiotice i steroizi. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.

Incizia abcesului. n cazul unor simptome generale crescute i a unor semne locale puternice se vor folosi antibiotice pe cale sistemic. Otit extern difuz i eczem de conduct auditiv extern Terapie: curirea conductului auditiv extern. Picturi intraauriculare cu antibiotice i steroizi (exceptnd micoza, hipersensibilitatea la antibiotice i perforaia de timpan). Igien auricular corespunztoare. Otita extern necrotizant (sinonim: otita extern malign) Terapie: n cazul unei participri osoase reduse, se va institui terapie antibiotic activ, supradozat, mpotriva Pseudomonas aeruginosa, pe o perioad de 6 sptmni, i eventual controlul unui diabet zaharat. n cazul n care terapia conservatoare nu este suficient, iar boala i complicaiile sunt extinse, se va efectua rezecia osoas care poate ajunge la petrosectomie. Otit extern buloas (sinonim: otit gripal) Terapie: lipsete o terapie specific antiviral. Se vor administra picturi intraauriculare cu anestezic, antireumatice nesteroidiene precum i antibioterapie sistemic n cazul unei suprainfecii bacteriene a urechii medii i a urechii interne. Herpes zoster auricular (sindrom: Ramsay-Hunt) Terapie: nc de la suspiciunea clinic se va institui terapie cu Aciclovir. Micoze de conduct auditiv extern ( sinonim: otomicoz ) Terapie: Dup o igien atent i uscarea conductului auditiv extern se va recurge la folosirea antimicoticelor locale. Evoluia este de multe ori trenant i recidivant. Otit extern specific lues ( mai ales n stadiul II ) i tbc sunt cauze rare de otite externe. Terapie: adresat bolii de baz. Otita externa hemoragica Terapie : analgezice si antibioterapie pt. Infectiile secundare ale CAE si ale urechii medii. Otita externa seboreica Terapie: toaleta locala, aplicarea de unguente pe baza de acid salicilic. Neurodermatita Terapie: psihoterapie , tratarea infectiilor secundare si pansament auricular

TRAUMATISMELE I LEZIUNILE TERMICE PAVILIONUL AURICULAR Othematomul i Otseromul Terapie: Evacuarea chirurgical a hematomului/seromului cu fenestrarea cartilajului, refixarea pericondrului i pansament compresiv. Traumatismele puternice i plgile pavilionului auricular Terapie: Sutura pericondrului i a pielii cu acoperirea cartilajului. Pansament compresiv. n cazul secionrii pavilionului reconstrucie. Arsuri i degerturi Terapie: Arsuri: terapia general a arsurilor: rcire i alte msuri locale de oprire a inflamaiei n cazul arsurilor uoare, msuri chirurgicale n cazul arsurilor de grad nalt. Degerturi: nclzire (lamp caloric); n cazul veziculelor i al necrozelor se va recurge la uscare i la expectativa de marcaie; eventual se vor administra substane ce stimuleaz vascularizaia (dextran, pentoxifilin). Terapie tardiv reconstructiv CONDUCT AUDITIV EXTERN Leziuni Terapie: se va readapta dehiscena epitelial. n cazul sngerrilor poate fi nevoie de tamponament al conductului auditiv extern cu gelastin sau burei din material plastic.

TUMORI TUMORI BENIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR Cheratoza senil Terapie: excizie; criochirurgie. Aterom Terapie: excizie n esut sntos cu participare de esut cutanat fusiform. n cazul infeciilor secundare se va efectua nti incizie i apoi drenaj. Condrodermatita nodular (cronica helicis) Terapie: excizie n esut sntos. Chistul preauricular Terapie : excizia completa pentru evitarea recurentelor

Chistul sebaceu Terapie : excizia completa. Chistul dermoid Terapie: excizia completa Keloidul Terapie: excizia chirurgicala cu injectarea intraoperator de triamcinolon sau radioterapie postoperator. Papilomul Terapie: excizie chirurgicala sau chiuretaj cu cauterizare. Keratoacantomul Terapie: excizie biopsie.

TUMORI MALIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR Epiteliom (carcinom de celule bazale) Terapie: excizie cu controlul marginii; nu se va efectua radioterapie; eventual reconstrucie. Carcinom epitelial pavimentos (spinaliom, carcinom de celule spinoase) Terapie: de regul se practic excizia chirurgical n esut sntos i eventuale reconstrucii. Radioterapia este deseori imposibil datorit infiltrrii cartilaginoase. Se practic deseori terapia nodulilor limfatici regionali (Neck-dissection sau radioterapie). Melanoame Terapie: excizie; deseori este necesar ablaia pavilionului auricular, eventual reconstrucie. Deseori este necesar evacuarea nodulilor limfatici cervicali. TUMORI ALE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN 1 TUMORI BENIGNE Exostoze Terapie: chirurgical n cazul complicailor. Osteomul Terapie : tratament chirurgical prin fracturarea pedicolului sau indepartarea cu freza. Ceruminomul Terapie : excizie chirurgicala larga si radioterapie postpperator Adenomul sebaceu Terapie:excizie chirurgicala.

2.TUMORI MALIGNE Carcinomul scuamocelular Terapie: operatorie i radioterapeutic. Adenocarcinomul bazocelular Terapie : excizie chirurgicala larga si radioterapie postoperatorie. DIVERSE Cerumen obturans si keratosis obturans Terapie: splare, ndeprtare instrumental de ctre medic. Corpi strini ai conductului auditiv extern Terapie: ndeprtare cu ajutorul unor extractoare (nu penset), n poziie sigur, astfel nct s se exclud ptrunderea n profunzime sau n urechea medie a corpului strin ! Nu se va efectua spltur. La copii se va efectua extragerea n narcoz. Corpii strini fixai se vor ndeprta printr-o incizie operatorie. Atrezia si stenoza CAE Terapie : meatoplastia.

TIMPAN, URECHE MEDIE SI MASTOIDA

DEREGLARI ALE VENTILARII TUBEI AUDITIVE Obstrucia acut a tubei auditive, serotimpan (catar ototubar, otit medie seroas) Terapie: se vor administra picturi intranazale cu simpaticomimetice n vederea decongestionrii orificiului tubei auditive, inhalaii cu ceai de mueel. n cauze neinflamatorii se vor institui insuflaii ale tubei auditive dup Valsalva sau cu para Politzer. Nu se vor administra picturi auriculare. n cazul n care se efectueaz insuflaii dup Valsalva sau cu para Politzer n rinit acut sau sinuzit, exist pericolul transmisiei de germeni n urechea medie. Se mai efectueaz: terapia bolii de baz (de exemplu ndeprtarea vegetaiilor adenoide, terapie antialergic n alergii, terapie oncologic a carcinomului nazofaringean, terapia adecvat a rinitei/sinuzitei) Ocluzia tubar cronic, seromucotimpanul (Catar ototubar cronic, otit medie seromucoas cronic) Terapie: rezolvarea bolii de baz: adenoidotomie n cazul vegetaiilor, terapie oncologic n carcinom nazofaringian, tratamentul rinitei i sinuzitei cronice, terapie antialergic n alergii; insuflaii cu para Politzer, manevre Valsalva sau sondarea orificiului tubar cu sond tubar (atenie la lezare). n cazul drenajului timpanic se va aplica tubule timpanic. Astfel se va menine aerisirea urechii medii din exterior, conducnd la normalizarea mucoasei metaplazice.

n cazul n care producia mucoas nu este oprit cu toate c s-a aplicat tubule timpanal, se va ncerca administrarea de cortizon (aplicaii locale prin tubuleul timpanal sau sistemice). Alte metode terapeutice: administrarea intratimpanal de hialuronidaz sau chemotripsin. Tuba beant Terapie: doar rar este necesar; terapia orificiului tubar cu implant lichid de colagel. Procesul adeziv al timpanului Terapie: ncercarea de a restaura funcia tubar ca i n cazul ocluziei tubare cronice. n cazul n care se obine o funcie tubar, auzul nu se amelioreaz: este necesar timpanoplastia. INFLAMAII Otita medie acut Terapie: picturile intraauriculare nu au nici un rol, deoarece nu ating urechea medie (cu excepia unei perforaii crescute n timpan fr secreie crescut). Tratamentul corect va fi: picturi intranazale (-simpatomimetice) n vederea dezoobstrurii ostiumului tubar, astfel nct puroiul s se elimine din urechea medie; terapie antibiotic pentru 8 zile (eventual antipiretice). n cazul unui timpan puternic bombat i rou, a unor dureri intolerabile sau a unei sensibiliti la presiune a mastoidei, se va efectua paracentez, la locul unde bombarea este maxim. n cazul unei perforaii spontane de timpan cu eliminarea puroiului sau a paracentezei se va efectua frotiu i tratament antibiotic n funcie de rezultatul antibiogramei. Otita medie acut la sugari i copii mici Terapie: ca i n cazul colarilor i al adulilor (antibioticele se vor administra parenteral). n cazul absenei unei perforaii spontane: se va efectua paracentez, urmat de ameliorarea rapid a tabloului bolii. Otita medie acuta supurata Terapie : 1. Terapia antibacteriana: ampicilina, amoxicilina; in caz de alergie la peniciline se va administra cefalosporine sau eritromicina; in cazulm in care sunt incriminati producatorii de beta lactamaze ca H. Influenzae se va administra amoxicilina- acid clavulanic, cefuroxim axetil sau cefixim. 2. Picaturi decongestionante nazale 3. Decongestionante orale nazale 4. Analgezice si antipiretice 5. Toaleta locala 6. Caldura locala 7. Miringotomia

Otit mucoas Terapie: n cazul distrugerii osoase (aproape ntotdeauna prezent), se va efectua mastoidectomie. n rest se vor administra antibiotice n doze crescute i decongestionante intranazale. Otita medie din scarlatin i rujeol Terapie: n cazul scarlatinei se va administra penicilin, iar n cazul rujeolei peniciline cu spectru larg. Mastoidit Terapie: Mastoidectomie. Printr-o incizie retroauricular, se va ndeprta osul modificat patologic al apofizei mastoidiene i se va drena puroiul, iar ventilaia tubei va fi reinstaurat prin administrarea de picturi intranazale. Totodat se va institui tratament cu penicilin cu spectru larg. Terapia antibiotic singular fr operaie nu poate mpiedica apariia complicaiilor. Mastoidita ocult i antrita ocult a sugarilor Terapie: Antrotomie, mastoidectomie Inflamaia cronic a mucoasei urechii medii (otit medie cronic mezotimpanal): Tipuri: 1. tubotimpanic 2. aticoantral Terapie: 1. Tubotimpanic: Toaleta auriculara Picaturi auriculare cu antibiotic Antibioterapie sistemica Precautii: evitarea patrunderii apei in conduct si a suflarii puternice a nasului Tratamentul etiologic Tratamentul chirurgical: ablatia polipului aural Timpanoplastia: operaie microchirurgical a urechii medii, la care se asaneaz concomitent inflamaia, se nchide timpanul iar lanul osicular este refcut. Exist mai multe tipuri de timpanoplastii. n cazul unei tube nchise, timpanoplastia se va efectua doar dup ce s-a ndeprtat cauza dereglrii tubare. n cazul unei secreii puternice se va institui terapie antisecretorie preoperator; se va efectua igiena zilnic a urechii cu ap oxigenat, alcool sau permanganat de potasiu. n cazul unei suprainfecii acute cu secreii purulente: frotiu, antibioterapie sistemic. Aplicarea local a picturilor intraauriculare cu aminoglicozide este contraindicat datorit pericolului surzirii. Datorit ratei crescute de alergizare la utilizare local, se va renuna la folosirea altor antibiotice. Dup stingerea exacerbrii acute se va efectua timpanoplastia. n cazul n care pe cale operatorie nu se obine o ameliorare a auzului, la o hipoacuzie bilateral se va instala aparat auditiv sau implant electronic auditiv.

2.

Aticoantral: Tratament chirurgical: a). Tehnica canal wall down b). Tehnica canal wall up Chirurgie reconstructiva: miringoplastia sau timpanoplastia.

Inflamaia cronic purulent a structurilor osoase, colesteatomul urechii medii (otit medie cronic epitimpanal) Colesteatomul primar, Colesteatom secundar Terapie: ndeprtarea chirurgical a colesteatomului este o indicaie absolut. n cazul unei complicaii se va interveni de urgen. Operaia are doi timpi principali: 1.ndeprtarea radical a colesteatomului i a oaselor inflamate din urechea medie i mastoid. 2.Timpanoplastie: n numeroase cazuri, pentru refacerea auzului se practic timpanoplastie cu refacerea timpanului i a lanului osicular. Exist diverse tipuri de timpanoplastii. n plus se instituie tratament perioperator cu antibiotice ce strbat membrana hematoencefalic, precum i terapie de vindecare a funciei tubare. n cazul n care operaia nu conduce la ameliorare auditiv, n cazul hipoacuziei bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant auditiv. Colesteatomul congenital al stncii temporale Terapie: Ca i n cazul colestetomului dobndit. Timpanoscleroz, timpanofibroz i granulomul de colesterin. Terapie: Timpanoplastie; n cazul n care nu este posibil, n hipoacuzii bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant la nivelul lanului osicular. AMELIORAREA AUZULUI N OTITA CRONIC MEDIE Timpanoplastie: Principiul timpanoplastiei const n refacerea auzului dup ndeprtarea inflamaiei. Postoperator, n acest caz, casa timpanului trebuie s fie aerisit complet, timpanul s fie nchis, iar lanul osicular integru (intact sau reconstruit). Timpanoplastiile se vor efectua prin tehnici microchirurgicale. Chirurgii otologi au fost promotorii microchirurgiei. Cele patru tipuri importante de timpanoplastii dup Wullstein, sunt: Timpanoplastia tip I: Reconstrucia timpanului (miringoplastia), prin transplantare de fascie, pericondru sau cartilaj. Timpanoplastia tip II: Reconstrucie natural sau aproape natural a lanului osicular, de exemplu prin transplantare de cartilaj. Timpanoplastia tip III: Reinstaurarea transmisiei sonore printr-o conexiune scurt ntre timpan i scri. In cazul absenei nicovalei: transplantarea unei nicovale de la un donator alogen sau implantarea unui lan osicular artificial (de exemplu din ceramic biocompatibil sau din titan) intre scri i ciocan (aa numita supraetajare a scriei). n cazul absenei ciocanului i a nicovalei, timpanul se va aeza pe scri sau supraetajarea scriei. n cazul absenei suprastructurii scriei, se va efectua transplantarea unei pri a

nicovalei sau montarea de protez de ceramic sau titan ntre talpa scriei i ciocan. n cazul absenei ciocanului-timpan, vorbim despre o columelizare. Timpanoplastia tip IV: n cazul distrugerii ntregului lan osicular, timpanul se va lipi ntre fereastra oval i rotund, astfel nct undele sonore nu mai pot ajunge la fereastra rotund. Astfel se realizeaz o protecie sonor ferestrei rotunde. Unda sonor ptrunde prin fereastra oval liber ctre urechea intern, iar fereastra rotund va putea funciona pe baza proteciei sale sonore. Lipsete conducerea sonor fiziologic prin lanul osicular ctre fereastra oval. Rmne o pierdere auditiv de circa 25 db. Aparatul auditiv: n cazul unui ctig insuficient de auz (aproximativ 20% din inflamaiile asanate pe cale operatorie) se poate prescrie un aparat auditiv. Implant auditiv electronic: Se pot efectua implanturi de lan osicular sau se poate implanta aparat auditiv. COMPLICAII OTOGENE Empiem epidural otogen Terapie: Mastoidectomie cu deschiderea durei n aria fosei cerebrale mijlocii sau posterioare, drenaj, antibioterapie intravenoas. Meningita otogen Terapie: Antibioterapia intravenoas (bariera hematoencefalic!). Intervenie chirurgical cu mastoidectomie i descoperirea durei (frecvent imposibil n faz acut datorit pericolului de edem cerebral). Tromboza otogen sinusal i sepsisul otogen Terapia: Antibioterapia inravenoas anticoagulant. Trombozarea complet reprezint indicaie de urgen pentru mastoidectomie i descoperirea sinusului, deschiderea sinusului, ndeprtarea trombusului infecios i tamponamentul sinusal. Abcesul cerebral otogen Terapie: Antibioterapie intravenoas. Dup consolidarea strii generale se va efectua asanarea operatorie a spaiilor urechii medii. Se poate efectua deschiderea abcesului prin orificiul operator. Abcesele ncapsulate trebuiesc nlturate total de ctre neurochirurg. Supuraia vrfului piramidal Terapie: mastoidectomie cu chiuretarea celulelor paralabirintice, cu abordare translabirintic sau transtemporal extradural a stncii temporale. Hidrocefalia otica Terapie: reducerea presiunii LCR pentru prevenirea atrofiei nervului optic si a cecitatii. Infectia urechii medii necesita antibioterapie si mastoidectomie.

INFLAMAII SPECIFICE TBC otic. Terapie: asanarea chirurgical a urechii i terapie tuberculostatic. Actinomicoza, toxoplasmoza i bruceloza. Terapie: antibioterapie, atunci cnd preoperator este cunoscut diagnosticul. Asanarea operatorie a urechii medii i a mastoidei. Luesul urechii medii (sifilis) Terapie: penicilin, iar n cazul modificrilor de granulaie i necrotizante se vor efectua proceduri otochirurgicale de asanare. BOLI OSOASE Otoscleroza Terapie: Terapia operatorie prin stapedoplastie: n cazul fixrii stapediene i a unei urechi interne suficient de funcionale iar urechea contralateral nu este compromis, trebuie ntotdeauna s se tind la restaurarea unui lan osicular intact i mobil. Otoscleroza capsular nu poate fi operat. Terapia conservatoare: ncercrile terapeutice medicamentoase, att ale fixrii stapediene, ct i cele ale otosclerozei capsulare, nu au demonstrat un succes real. Stapedoplastia - Stapedotomia: dup deschiderea timpanului, se va tenta ndeprtarea suprastructurii scriei (capul i braele scriei) i evidenierea platinei scriei; perforarea platinei scriei i montarea unui piston (piston de platin-teflon), care este fixat de nicoval astfel nct este posibil transmiterea liber la urechea intern prin intermediul lanului osicular. Acest procedeu, pe lng stapedectomie , ofer cele mai bune rezultate operatorii. - Stapedectomia: extragerea ntregii scrie (mpreun cu talpa scriei), fixate otosclerotic. Se va efectua ori acoperirea ferestrei ovale cu esut conjunctiv sau nlocuirea scriei cu proteze artificiale,de metal sau instalarea unei proteze metalice la care este ataat esut conjunctiv. - Operaia de fenestrare: aceast intervenie chirurgical const n crearea unei ferestre n apropierea canalului semicircular orizontal prin frezarea labirintului osos. Prin ocolirea lanului osicular sunetul va ajunge la urechea intern; astfel ia natere o hipoacuzie de transmisie de cel puin 20 dB. Prin dezvoltarea ulterioar a interveniilor la nivelul scriei i al ferestrei ovale, aceast intervenie a piredut din valoare. Prin intermediul stapedotomiei i al stapedectomiei se va atinge o capacitate auditiv normal n peste 80% din cazuri (ameliorare acustic n peste 90% din cazuri), ameliorarea zgomotelor auditive n circa 50% din cazuri. Aparate auditive: n cazul fizrii stapediene, montarea unui aparat de auz reprezint o alternativ pentru operaie, dar rezultatele auditive atinse sunt mai slabe dect cele din intervenia chirurgical. Spre deosebire de intervenia chirurgical, n acest caz nu se poate influena tinitusul. n cazul unei otoscleroze capsulare naintate, montarea unui aparat de auz reprezint singura terapie.

10

Fixarea idiopatic a capului ciocanului Terapie: Timpanotomie exploratorie: explorare diagnostic pentru controlul timpanului i al lanului osicular, obinerea unei ameliorri a auzului prin frezarea ,, podurilor osoase dintre capul ciocanului i peretele osos al aticii sau ntreruperea lanului osicular cu reconstrucie tip timpanoplastie III.

TUMORI Tumori glomice ale urechii medii (sinonime : Paragangliom necromafin , Chemodectom) Tratament: Se urmrete ndeprtarea chirurgical radical a tumorii. O embolizare se va efectua cu cteva zile nainte de operaie pentru a micora riscul de sngerare intraoperatorie. n general nu rspunde la radioterapie. Numai n cazul tumorilor foarte extinse sau a unui risc operator ridicat se recurge astzi la radioterapie. n cazuri particulare se poate obine astfel o regresie tumoral. Tumori cu celule gigante Tratament: Se urmrete ndepartarea radical a tumorii. Radioterapia produce o scdere semnificativ a dimensiunii tumorii dar nu i vindecarea. Carcinomul urechii medii Tratament: Se impune tratamentul chirurgical, care n general este superior radioterapiei. Tehnica chirurgical depinde de localizare i de diseminarea tumoral (CT preoperator). n cazul unor tumori extinse ale urechii medii se impune pe lng operaia radical (pn la petrosectomie subtotal) i radioterapia postoperativ i chiar neck dissection , deoarece exist un risc crescut de metastazare pe cale limfatic. Sarcoamele (rabdomiosarcomul, osteosarcomul, limfomul, fibrosarcomul si condrosarcomul) Terapie: de electie radioterapie combinata cu chimioterapie; in cazuri selectionate tratament chirurgical.

NEURINOMUL DE ACUSTIC ( SCHWANOMUL SAU NEURILENOMUL) Terapie: tratament chirurgical; abordul este in functie de marimea tumorii: Abord prin fosa craniana mijlocie Abord translabirintic Abord combinat translabirintic-suboccipital Abord suboccipital

11

MALFORMAII CONGENITALE ALE URECHII MEDII Malformaii congenitale ale urechii medii Tratament: Pe lng constituia pavilionului auricular se impune o protezare auditiv prin reconstrucia conductului auditiv i a urechii medii (timpanoplastie). Premiza este o ureche intern funcional . n cazul unor malformaii bilaterale asociate cu o tulburare de conducere auditiv mijlocie pn la sever, copilul va trebui protezat auditiv prin intermediul aparatelor auditive nc din primul an de viat. O operaie precoce se va efectua la vrsta de 4 sau 5 ani. n cazul unor malformaii unilaterale indicaia operatorie va fi precizat n funcie de gravitatea malformaiei, deoarece n cazul unei atrezii grave i n special n cazul unei aplazii nu se poate obine postoperator, n majoritatea cazurilor, o acuitate auditiv normal i implicit capacitate auditiv.

TRAUMATISME Timpanul Tratament : Procentul de vindecare spontan n cazul unei perforaii liniare este relativ ridicat, astfel c se poate renuna la operaie. n cazul unor defecte mai mari ale timpanului se impune frecvent o toalet a conductului auditiv i a timpanului sub microscop operator. Consecutiv se impune repoziionarea marginilor perforaiei i nvelirea timpanului n folie siliconat sau buci de celuloz cu fixare ulterioar. In cazul unor defecte persistente se impune timpanoplastia. Urechea medie Tratament: Timpanoplastie cu reconstrucia lanului osicular. Urechea intern Tratament: n cadrul unei timpanotomii de prob se impune un control al ferestrei rotunde i al celei ovale. Profilaxia infeciilor Barotrauma Tratament: Scopul este deblocarea tubei, de exemplu se ncearc aplicarea unor picturi nazale. n cazul unei barotraume grave, se va efectua eventual paracentez. n funcie de intensitatea durerilor se administreaz analgetice, iar n cazul unei infecii, antibiotice .

12

URECHEA INTERN
Hipoacuzia cohlear ereditar Terapie: n cazul unei pierderi auditive crescute este indicat protezarea auditiv. Hipoacuzia cohlear sindromal Terapie: tratamentul hipoacuziilor din copilrie. Hipoacuzie cohlear dobndit Prezbiacuzie (hipoacuzia vrstnicilor) Terapie: nu exist terapie medicamentoas specific sau operatorie. Protezare auditiv bilateral i alte msuri de reabilitare n vederea ameliorrii comunicrii auditive. Hipoacuzia brusc instalat (hipoacuzie neurosenzorial acut, idiopatic). Terapie: se iau msuri n vederea ameliorrii microcirculaiei i a oxigenrii urechii interne precum i tratament cu steroizi. Nu exist terapie eficient dovedit. Hipoacuzia cronic idiopatic Terapie: msuri de reabilitare (protezare auditiv) n cazul unei pierderi auditive corespunztoare. Surditatea bilateral postlingual (surditate postlingual) Protezarea auditiv Comunicarea auditiv poate fi limitat, fiind dependent de dimensiunile hipoacuziei i de necesitile pacientului. Reabilitarea comunicrii auditive poate fi efectuat cu ajutorul unor modificri de comportament (labiolectur, antrenament auditiv) i prin intervenii chirurgicale (timpanoplastie, stapedoplastie, aparate auditive implantabile, implante cohleare) sau cu ajutorul unor aparat. Aparatul auditiv este o msur decisiv de ajutor pentru persoanele hipoacuzice i un instrument important de comunicare. Aparatul auditiv reprezint un amplificator. Semnalul acustic este preluat de microfon, amplificat i redat organului auditiv printr-un difuzor. Tehnica microcipurilor i digitalizarea permit o prelucrare diferniat a semnalului acustic i o reglare dup necesitile pacientului. Este necesar adaptarea aparatului.Aceasta se efectueaz de ctre specialiti (audiologi sau acusticieni). naintea adaptrii, sunt necesare un diagnostic exact i o investigare audiologic a hipoacuziei. Aparatele auditive se aleg n funcie de persoan i de rezultatele investigrii. Pe ct este posibil se vor purta aparate auditive retroauriculare, deoarece acestea preiau sunetul de la nivelul urechii. Exist i aparate auditive care pot fi introduse n conductul auditiv (Ie-canal sau aparat IK), n conc sau retroauricular. Aparatul trebuie s fie prevzut cu un dispozitiv auricular individual care s fie n legtur acustic cu conductul auditiv al pacientului. Aceste dispozitive auriculare formeaz o parte integral i acustic a ntregului aparat. Modificrile pavilionului auricular sau ale ductului auditiv determin realizarea unui dispozitiv auricular potrivit. n cazul unei poziii improprii a aparatului se poate ajunge la reacii acustice de cuplare ntre microfon i difuzor, evideniate prin uierat. Dup adaptare, pacientul trebuie s se obinuiasc cu aparatul i cu impresia auditiv creat de acesta.

13

n ciuda tehnicii avansate, aparatul auditiv rmne un ajutor acustic periferic care nu poate ameliora decisiv nici frecvenele fine ale cohleei i nici funcia important auditiv central. Aceti factori se pot observa mai ales n mediu zgomotos. nelegerea limbajului n mediu cu zgomot sau n cazul unor zgomote de fundal, nu poate fi ameliorat decisiv. Zgomotele de fond pot fi estompate prin msuri tehnice suplimentare atunci cnd exist prelegeri cu utilizare de microfon. Semnalul din microfon poate fi transmis printr-o band de inducie. Multe sli de curs i biserici sunt prevzute cu astfel de benzi de inducie. O alt posibilitate ar fi transmiterea semnalului prin unde radio (FM). n cazul adaptrii aparatului auditiv trebuie clarificat dac sunt necesare msuri ajuttoare suplimentare ca: amplificatorul telefonic, antrenament auditiv, nvarea labiolecturii. elul este reprezentat de refacerea comunicrii auditive att de necesar integrrii sociale. Terapie: antrenament de vorbire: curs de labiolectur i curs pentru dezvoltarea articularii. - ajutor ethnic - implant cohlear: implantarea chirurgical a electrozilor n cohleea afectat, n cazul unui nerv acustic funcional. Este important dovada unei funcii suficiente a fibrelor nervoase. Dup implantarea operatorie a electrozilor, se va conecta un procesor de vorbire, cu ajutorul cruia se va ajunge la orientare acustic satisfctoare n cadrul reabilitrii i care va ameliora comunicarea pacientului. n anumite cazuri se va ajunge la nelegerea deschis a vorbirii, fiind posibil i comunicarea la telefon. Tinitus Tinitusul obiectiv Terapie: intete cauzele: - trebuie intervenit chirurgical n cazul unor tumori glomice, angioame intracraniene, stenoz de arter carotid i arter vertebral, fistule intracraniene, subclavian stealsyndrom. n anumite cauze fr valoare patologic (bulb al venei jugulare situat superior), pacientul va fi informat asupra caracterului inofensiv al bolii. Miocloniile musculare pot fi tratate cu anticonvulsivante (de ex carbamazepin), n combinaie cu biperide, Benseracid sau baclofen. n cazul n care cu ajutorul medicamentelor nu se ajunge la ameliorarea simptomatologiei, musculatura velopalatin poate fi injectat cu toxin botulinic. n cazul unor mioclonii refractare ale urechii medii, pot fi ndeprtate ligamentul scriei sau muchiul tensor timpanic. Tinitus subiectiv Tinitusul idiopatic Terapie Tinitusul simptomatic n cazul unor zgomote otice tolerate, se vor institui metode fizice: exerciii fizice, aplicare de comprese reci n stadiul acut, aplicaii locale calde (lumin infraroie) n stadiul cronic sau iradiere cu unde scurte. Montarea gulerului cervical n cazul unei insuficiene ligamentare sau musculare. n cazul mioartropatiilor din sfera stomatologic, se va face asanare dentar i corectarea tulburrilor de ocluzie, purtarea unei proteze i infiltraie anestezic n punctele algice.

14

Tinitusul acut idiopatic: Terapia este aceeai ca i n cazul hipoacuziei brusc instalate i const n terapie activ pe urechea intern, de ex. procain, respectiv substane reologice cum ar fi concentratul de hidroxietil cu pentoxifilin. Tinitus cronic idiopatic: Terapia tinitusului cronic idiopatic compensat const n consiliere, pacientul fiind consiliat n privina bolii sale, dndu-i-se sfaturi n privina prevenirii progresiunii bolii. Terapia const n: - consiliere nu este suficient n calitate de terapie unic - terapie oral medicamentoas cu antagoniti calcici (flunarizin), antiaritmice de tipul lidocainei sau anticonvulsivante (carbamazepin). n cazul agravrii tinitusului se va institui terapie perfuzabil cu procain. - Terapie acustic cu aparat auditiv - Procedee psihoterapeutice: training autogen, de biofeedback sau terapie comportamental. n czul unor depresii grave sau tulburri ale somnului se vor institui psihofarmaceutice i psihotrope. - Terapie de grup AFECIUNI IZOLATE ALE COHLEEI Tulburri acustice Trauma prin explozie Terapie: ca i n cazul hipoacuziei brusc instalate. Trauma acut sonor Terapie: sunt la fel ca i n cazul traumei sonore. Traumatismul cronic sonor Terapie: evitarea zgomotului prin purtarea unor antifoane, respectiv schimbarea locului de munc. Accidentul vertebroacustic i acustic Terapie: ca i n cazul prbuirii auditive Embolia grsoas postraumatic a arterei auditive Terapie: terapie infuzional reologic. Leziuni inflamatorii Terapie: simptomatic: un vertij puternic se poate trata cu antivertiginoase atta timp ct conduce la senzaii de grea. funcional: prin kinetoterapie sau exerciii la domiciliu pentru a pstra funcia restant vestibular i sistemele sale de nlocuire. Se ajunge la o accelerare a compensrii nervoase centrale a dereglrii funciei vestibulului.

15

Vertijul de poziie paroxistic benign (canalo- sau cupulolitiaza organului de echilibru) Tratament: Terapia const n folosirea efectului, conform cruia, la modificri repetate ale posturii, nistagmusul scade n intensitate. Pacienii trebuie s efectueze exerciii zilnice care s declaneze vertij. n circa 90% din cazuri, dup 1 2 sptmni, prin kinetoterapie se va remite vertijul. Prin manevre specifice se poate ncerca ndeprtarea corpilor strini din canalele semicirculare. n circa 5% din cazuri se va interveni chirurgical, evideniindu-se nervul vestibular ncepnd de la urechea medie sub spira bazal a cohleei, de la ampula canalului semicircular posterior sau se va evidenia canalul semicircular afectat i se va bloca. Vertijul prin stimuli acustici (fenomenul Tullio) Terapie: nchiderea fistulei, respectiv fixarea scriei laxe.

BOLI COMBINATE VESTIBULO-COHLEARE Sindromul Mnire Tratament: n criz: - Antiemetice (Torecan, Vomex) - mbuntirea vascularizaiei labirintice (Dextran cu molecul mic, Pentoxifilin) - Betahistidin - Diuretice n cazul unor crize repetate se va institui tratament chirurgical: - Secionarea nervului vestibular din interiorul urechii interne (neurectomie) - n cazul unui auz deficitar se vor aplica medicamente vestibulotoxice (Gentamicin) naintea labirintului (a ferestrei rotunde) - Drenajul i eliberarea sistemului endolimfatic prin deschiderea sacului endolimfatic (saculotomie). Sindromul Lermoyez Terapie i prognostic: vezi boala Mnire Labirintita acut toxic (seroas): ptrunderea toxinelor prin ferestre n cazul otitei acute medii Terapie: unui tratament prompt al cauzei, labirintita toxic se poate vindeca fr dereglri ale funciei. n cazul n care nu se instituie tratament, boala evolueaz spre labirintit purulent. Labirintita acut purulent: Terapia labirintitelor acute toxice i purulente: paracentez n cazul unui timpan nchis, antibioterapie imediat, supradozat de penicilin G i azlocilin. n cazul suspiciunii unei mastoidite, trebuie s se efectueze o mastoidectomie. Se va efectua timpanoplastie n cazul unui colesteatom

16

Labirintita cronic Terapie: antibioterapie imediat i intervenie chirurgical. Labirintita sclerozant sau osifiant Labirintita meningogen, Labirintita hematogen bacterian, Lues Terapie: terapie de lung durat cu o combinaie de Penicilin i Cortizon Borelioza Lyme Terapie: n stadiul II care afecteaz urechea intern se vor institui 4x10 mega U.I. Penicilina G. Labirintita viral Labirintita viral congenital, Rubeola Profilaxie: vaccin antirubeolic Oreion Terapie: nu este posibil nici o terapie cauzal. Terapia se efectueaz ca i n cazul hipoacuziei brusc instalate. Labirintita viral gripal, adenoviral, coxackie, rujeolic Terapie: nu exist terapie cauzal. Terapia se efectueaz ca i n cazul hipoacuziei brusc instalate. Herpes Zoster (sinonime: zona Zoster otic) Terapie: antivirale: Aciclovir, 5 mg/ kg corp doz unic timp de 5 zile. ncepnd cu stadiul de cruste se poate introduce terapie cu corticosteroizi. n pareza facial: dac prin electromiografie se poate evidenia neurotmesis, se va efectua decompresiune operatorie. PATOLOGIA TOXIC A URECHII INTERNE Leziuni cauzate de toxinele endogene Terapie: tratamentul bolii de baz Leziuni cauzate de toxine exogene Aminoglicozidele Profilaxia ototoxicitii aminoglicozid-mediate: - indicaie strict - dozare dup greutatea corpului - controlul funciei renale - controlul electroliilor i al fluidelor - audiogram i control vestibular - atenie la pacieni cu risc Alte medicamente ototoxice: tuberculostatice, citostatice, diuretice, acid acetilsalicilic.

17

Citostatice Profilaxie: divizarea dozei zilnice precum i instituirea msurilor mai sus menionate n vederea diminurii i mpiedicrii leziunilor renale i ale urechii interne. Diuretice Terapie: evitarea toxicului exogen

LEZIUNILE URECHII INTERNE Contuzia traumatic a craniului (comoie sau contuzie labirintic) Terapie: corespunde celei din trauma acustic Barotrauma urechii interne (boala Caisson, boala presiunii atmosferice) Terapie: recompresie ntr-o camer de suprapresiune; terapie simptomatic ca i n cazul hipoacuziei brusc instalate.

HIPOACUZIA LA COPII Gradul de hipoacuzie Hipoacuzie uoar: pn la 40 dB Hipoacuzie de grad mediu: 4050 dB Hipoacuzie de grad nalt: 50-70 dB Hipoacuzie la limita surditii: 70-80 dB Resturi auditive: 100 dB pe tonuri joase Surditate, senzaii de vibraie n spectrul tonal adnc Cauzele hipoacuziei de transmisie la copii Malformaii Monosimptomatice sau n legtur cu alte malformaii (sindroame) - malformaie minor: malformaia sau ntreruperea lanului osicular - malformaie major: microtie, atrezie de conduct auditiv extern, lipsa timpanului, absena lanului osicular Inflamaii Otita medie acut, catar ototubar, seromucotimpan, proces adeziv, otit medie cronic Traumatisme Perforaia timpanului, luxaia lanului osicular, hemotimpan Otoscleroz juvenil HIPOACUZIE DE TRANSMISIE Terapie: n funcie de cauz, terapia poate fi medicamentoas sau chirurgical. n cazuri excepionale este indicat protezarea auditiv temporar pn la ndeprtarea definitiv a tulburrii de conducere, de ex. n cazul malformaiilor bilaterale ale urechii medii, respectiv ale conductului auditiv extern.

18

HIPOACUZIE NEUROSENZORIAL Cauzele hipoacuziei neurosenzoriale la copii Ereditare: Monosimptomatic, Polisimptomatic i sindromal (circa 20 de sindroame cu hipoacuzie neurosenzorial) Dobndite Prenatal: rubeol, citomegalie, toxoplasmoz Perinatal: asfixie, prematuri (greutate sub 1500gr.), traume obstetricale, icterul nounscutului Postnatal: meningit, ototoxice, labirintite, traume craniene Tratament: Terapie timpurie, posibil n lunile 3-5 ale vieii. Stimulul acustic timpuriu este semnalul adecvat n vederea maturizrii sistemului auditiv n primele luni de via. Aceast perioad timpurie a dezvoltrii reprezint faza senzitiv pentru formarea sinapselor i pentru maturizarea nucleilor cii auditive centrale. Aceste procese au loc la sfritul celui de - al treilea an de via. Capacitatea de formare a limbajului este optim ntre lunile 6 i 36. Protezarea auditiv Aparate auditive Tipuri de aparate auditive (modul de funcionare) - retroauriculare Indicaii: la copii mici se vor putea alege mai multe tipuri de aparate. Avantajul fa de alte tipuri de aparate auditive const ntr-o foarte bun capacitate de recuperare a auzului (pn la aproximativ 140 dB). - portabile Indicaii: doar la copii care prezint tulburri de comportament sau corporale - de conducere osoas sau implant de conducere osoas Indicaii: atrezii de conduct auditiv extern, otite medii cronice rezistente la tratament. Acomodare Acomodarea la aparate auditive n fraged copilrie este de lung durat i individualizat; aceast acomodare se realizeaz ntr-un serviciu specializat de foniatrie sau pedoaudiologie, mpreun cu un printe. Alegerea i instalarea aparatelor de auz se realizeaz n funcie de pragul auditiv i de limita confortului. Se vor efectua metode obiective (BERA, reflex stapedian, msurtori cu sonda a pragului auditiv pretimpanal) precum i prin teste de distragere a ateniei. Apoi se va regla aparatul din punct de vedere al tonalitii, intensitii. Acomodarea aparatului nu este definitiv, ci un proces ce se ntinde pe parcursul primilor 3-5 ani de via. Prin atenia auditiv crescnd i capacitatea de cooperare a copilului, se lrgesc posibilitile de investigare audiometric audiometrie de joc la fiecare ureche n parte ncepnd cu al treilea an de via, audiometrie vocal a copilului ncepnd cu anul 4 de via. Pe baza acestei investigaii se vor institui modificri ale aparatelor de auz pe parcursul urmririi ulterioare audiologice. Alte mijloace tehnice de protezare auditiv Mijloace de comunicare pentru copii (FM, Microport sau Phonic Ear). Combinaii de aparate cu emitor pe frecvene scurte pentru microfon (prini, educatori, nvtori) i pentru aparate de auz pentru copii.

19

Utilizare: n viaa de zi cu zi, la grdini sau la coal, cu suprimarea zgomotelor de fond n scopul ameliorrii nelegerii vorbirii. Stimularea precoce Sub denumirea de stimulare timpurie sunt cuprinse msurile medicale i / sau pedagogice, care se pot efectua n timpul primului an de via, ce folosesc dezvoltrii limbajului i a intelectului respectiv integrrii sociale optime a copilului cu handicap auditiv. Indicaia vis--vis de tipul stimulrii timpurii decurge prin intermediul unui specialist n foniatrie sau pedoaudiologie n colaborare cu un logoped sau cu un pedagog precum i innd cont de investigaiile psihologice, pediatrice sau neuropediatrice. Pe lng tipul i extinderea hipoacuziei, n alegerea msurilor timpurii se va ine cont de mediul social al copilului, de nivelul dezvoltrii psihomotorii i linguale, precum i de boli asociate hipoacuziei (vezi sindroame). Surditatea unilateral Tratament: n general nu exist. Atunci cnd este necesar, se adreseaz afeciunii cauzatoare. Nu sunt necesare protezarea auditiv sau alte metode speciale de tratament. Surditate bilateral, pierderea auzului Terapie:Este format din: -Stimulare precoce -Implant cohlear -Educaie acustico-verbal Stimularea precoce: Pedagogia pacienilor surzi: elul este integrarea pacienilor surzi n comunitatea oamenilor cu auz normal. Drumul lung al reabilitrii ncepe din primul an de via n cadrul educrii precoce pedagogice a limbajului la domiciliu; educarea ulterioar se va efectua ntr-o grdini special i n coli specializate pentru copii cu pierdere auditiv. a) Educarea prin voce tare Dezvoltarea vorbirii cu voce tare astfel nct copilul s fie neles de interlocutor. Elementele importante ale stimulrii precoce sunt: 1.Iniierea, amplificarea, dezvoltarea exprimrii cu voce tare a sentimentelor copilului 2.Construirea unui dialog cu ajutorul simurilor tactile, vizuale, vibratorii 3.Promovarea contientizrii tactile i chinetice 4.Construirea unei respiraii econome n timpul dialogului 5.Formarea vocalelor cu ajutorul ntregii capaciti motorii b) Limbajul prin semne Exprimarea cu ajutorul gesturilor subordneaz nelesurile cuvintelor unui gest. Semnele mnilor au o anumit semnificaie. Dezavantajele limbajului prin gesturi: aglomerarea limbii vorbite, limitarea comunicrii cu ali oameni. Vocabularul folosit este destul de srac, lipsete i mprirea sintactic a frazei. Un gest include concomitent substantive, adjective i verbe n coninutul su. c) Gesturi acompaniate de voce tare

20

Vocea este acompaniat suplimentar de gesturi. Susinerea educrii prin voce tare cu asocierea unor gesturi este indicat dac n decursul stimulrii precoce se recunosc anumite dereglri de prelucrare central ce ngreuneaz procesul vorbirii. Avantaj: La surzi poate fi ameliorat nvarea vocabularului, schema propoziiei i formarea cuvintelor Implantul cohlear la copii a) Surditate bilateral cohlear- Rest auditiv Aceast indicaie nu poate fi aplicat de regul naintea celui de-al treilea an de via. Implantul cohlear are indicaie atunci cnd n ciuda protezrii auditive precoce i a educrii intensive acustico-verbale, limbajul nu se dezvolt, audiograma nu arat semne de ameliorare dup protezare auditiv, iar audiometria trunchiului cerebral nu evideniaz poteniale evocate. b) Cohleea intact din punct de vedere CT nu exist displazie cohlear, nu exist obliterarea spaiilor cohleare. c) Nu apare surditate neural, otite cronice medii d) Stare normal a dezvoltrii psihocognitive e) Capacitate de cooperare i disponibilitatea prinilor de a se implica activ n educarea copilului. f) Disponibilitatea pedagogilor de a prelua educarea acustico-verbal a copilului. Educarea acustico-verbal Const n stimularea sistemului auditiv n vederea dezvoltrii limbajului. Trebuiesc evitate influenele ce frneaz dezvoltarea normal, ca de ex. gesturile sau accentuarea canalului vizual. elul suprem este capacitatea de a nelege dialogul fr labiolectur. Punctele importante ale educrii acustico-verbale: - acceptarea procesorului lingual - constituirea unui program individual al procesorului lingual - antrenament de contientizare i prelucrare a impresiilor acustice noi - nelegerea semnificaiilor stimulilor acustici - vorbire cu voce tare n activitatea zilnic - exerciii auditive ntr-un context natural de dialog. Educarea acustico-verbal se orienteaz dup principiile pedagogiei din hipoacuzia prelingual.

21

OTOBAZA, BAZA LATERAL A CRANIULUI

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE BAZEI LATERALE A CRANIULUI Fracturile bazei craniului (Fracturile longitudinale, Fracturile transversale) Tratament de urgen: ngrijirea otochirurgical este necesar doar n cazul unei sngerri masive din vasele mari (sinusul sigmoid) sau din masa cerebral nconjurtoare, lucru foarte rar ntlnit. n prim plan se situeaz msurile terapeutice neurochirurgicale i de terapie intensiv i ORL precedate de pansamentul steril al urechii i antibioterapie. ngrijirea n acest interval: Urmrile traumatismului sunt mai mult sau mai puin dependente de timp, tratamentul este individualizat i se instituie n funcie de starea general a pacientului. Procedee terapeutice n cazul leziunilor traumatice ale bazei craniului A.Msuri precoce Traumatism cerebral deschis Sngerare masiv Meningit B.Msuri tardive Hemotimpan Ruptura membranei timpanice Otolicvoree Sngerri Luxarea nicovalei Parez facial Paralizie imediat Paralizie tardiv Fractura tubei Vertijul Hemotimpan De regul nu necesit nici un tratament. Ruptura membranei timpanice Aceste leziuni se vindec de obicei fr intervenie chirurgical. n cazul persistenei perforaiei, se impune nchiderea acesteia dup mbuntirea strii generale a pacientului, datorit pericolului de dezvoltare a unui colesteatom traumatic. Otolicvoreea n cazul persistenei licvoreei mai mult de 8 zile se tenteaz rezolvarea chirurgical. n cazul n care preexist o otit medie supurat sau un colesteatom, trebuie asanat focarul infecios din cauza pericolului propagrii infeciei (meningit). Meningit Dac postoperator apare meningita, urechea trebuie operat pentru a anihila poarta de intrare a germenilor. Luxarea lanului osicular Mai rare sunt luxaiile sau fracturile scriei. n aceste cazuri este necesar o revizie chirurgical a urechii medii dup stabilizarea strii pacientului. Transmisia sunetului n

22

urechea medie va avea loc prin interpoziia unei proteze ntre capul scriei sau platin i mnerul ciocanului, respectiv timpan. Frecvent se poate folosi pentru reconstrucie nicovala luxat a pacientului. Prognosticul este bun. Fistula perilimfatic nchiderea defectului se realizeaz cu esut conjunctiv. Pareza facial Pareza imediat se poate opera. n aceste cazuri se urmresc leziunile prin tiere, lezrile nervoase prin achii osoase sau hematoame care pot conduce la lezarea nervului facial consecutiv compresiunii de-alungul celor 7 cm. de traiect intratemporal. Cu ajutorul CT este posibil localizarea leziunii n mod frecvent. Diagnosticul topografic facial permite o localizare suplimentar. n cazul pacientului politraumatizat nu exist cooperare n mod frecvent. Tumefierea feei mpiedic un diagnostic corect. Indicaiile chirurgicale se stabilesc post EMG, cnd activitatea muscular voluntar este total sau parial abolit, aprnd activitatea muscular spontan. Stimularea cortical electromagnetic permite o apreciere precoce a funciei nervoase. Terapia const n decomprimarea nervului prin secionarea acestuia n regiunea interesat, sau reconstrucia acestuia. Anastomoza terminoterminal nu este posibil n mod frecvent n cazul secionrii nervului, astfel nct va fi necesar intrepoziia unei poriuni din nervul auricular. Interpoziionarea se va efectua ntr-un canal osos frezat n prealabil, iar apoi se va acoperi cu fascie fixat cu fibrin. Nu este necesar sutura nervoas. O regiune frecvent care poate fi lezat este conductul auditiv intern. Aceast regiune poate fi abordat extradural pe cale transtemporal n cazul unei activiti pstrate a urechii interne, pe cnd n cazul unei activiti sczute, abordul se va face prin mastoid dup frezarea blocului labirintic. Fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern n acest caz se impune operaia de reconstrucie. n unele cazuri conductul auditiv rmne ngustat sau stenozat n regiunea anterioar. Se recomand efectuarea unei caviti mastoidiene. Fracturile tubei Restaurarea fluxului transtubar este extrem de dificil i are un prognostic prost. Cu toate acestea se poate tenta aceast intervenie. Trebuie acordat o atenie deosebit raportului de vecintate cu artera carotid. Comoia labirintic Investigaiile audiometrice difereniate au o importanat deosebit. Vertijul Dup stabilirea diagnosticului pozitiv, se impun msuri chirurgicale. Acest tratament este reprezentat de nchiderea fistulei n cazul fistulei perilimfatice. n cazul fracturilor organului echilibrului, se va institui ntreruperea total a nervilor vestibulari pentru a stopa transmiterea semnalelor din periferie.

23

Tinitus Aceste tulburri sunt dificil de tratat i de regul nu pot fi controlate nici prin secionarea nervilor acustici la urechea surd.

NERVUL ACUSTICOVESTIBULAR, SISTEMUL AUDITIV CENTRAL I SISTEMUL ECHILIBRULUI

Procese expansive la nivelul conductului auditiv intern i al unghiului pontocerebelos Terapie: ndeprtarea operatorie a tumorii sau a unui colesteatom prin abord transtemporal, translabirintic sau retrosigmoidaloocipital Hipoacuzie central Programul de diagnostic foniatric pedoaudiologic n cazul suspicionrii unei afeciuni centrale auditive Terapie : tratament individual foniatric. Antrenarea uneia sau mai multor funcii auditive de contientizare; exerciii funcionale cognitive, senzomotorice, vizuale i tactil anestezice. Tipul exact de dereglare auditiv de natur central este n strns concordan cu localizarea cii auditive afectate. La nivel subtentorial poate apare dereglare auditiv pe plan bulbopontin sau mezencefalic.

REGIUNEA FEEI I RINOBAZA

Regiunea frunii, orbita i regiunea genian INFLAMAIILE Foliculita facial, furunculul facial. Terapie: Foliculita va fi tratat prin metode de dezinfecie local cu uscarea concomitent a leziunii. Furunculul feei va trebui tratat n plus prin administrare de antibiotice.Furunculele de buz superioar i deasupra buzei inferioare (nas, regiune genian, etc.) nu vor fi incizate deoarece exist riscul trombozei de sinus cavernos prin diseminare pe calea venei angulare. n cazul tumefierii sau indurrii venei angulare, se va practica ligatura acestei vene n unghiul intern al ochiului cu posibilitatea evacurii ulterioare a furunculului. Erizipelul feei Tratament: Repaus la pat, penicilin n doze mari pe cale intravenoas, termoliz fizic.

24

TRAUMATISMELE PRILOR MOI ALE FEEI Tratament: n cazul unor traumatisme acute grave se impune terapie n centre specializate prin intermediul medicului de specialitate (neurochirurg, rinochirurg, oftalmolog i chirurg maxilofacial). Dup toalet local cu ser fiziologic sau ap oxigenat 3%, i dac este necesar-rezecie tegumentar, se nchide plaga pe planurile anatomice. Sutura plgii se efectueaz de obicei cu fir atraumatic 5-0 sau 6-0. Este indicat cunoaterea i respectarea liniilor RST (relaxed skin tension lines). Sub aceast denumire se neleg liniile de relaxare ale tegumentului. Pe acest traiect ar trebui s se afle i viitoarele cicatrici. Cicatricile perpendiculare pe aceste linii vor fi tensionate i vor produce cicatrici inestetice. Traumatismele pleoapei: Se practic reconstrucia pe planuri anatomice a musculaturii, a tarsului , a marginii pleoapei i a tegumentului pleoapei(sub microscop sau cu ajutorul ochelarilor cu mrire optic). A se lua n atenie reconstrucia canalului nazolacrimal. Regiunea parotidian: n cazul unor plgi profunde se pot produce leziuni ale parotidei i ale nervului facial cu paralizie consecutiv. Dup explorarea nervului ar trebui efectuat o sutur microchirurgical a nervului cu fir 10-0. Dac nu este posibil o anastomoz termino-terminal se impune interpoziia unui grefon nervos din nervul sural sau din nervul auricular mare. n ciuda obinerii unei funcionaliti postoperatorii satisfctoare, rareori se obine recuperare complet. Sunt frecvente vindecrile deficitare n special la nivelul regiunii frontale . n cazul unei lezri profunde a glandei parotide i n special n cazul infectrii plgii i a lezrii concomitente a cii de drenaj se pot produce fistule salivare. n primele 3 zile dup producerea traumatismului se poate efectua reviziunea plgii cu sutura pe cale microchirurgical a canalului de drenaj. Procesul de vindecare poate fi sprijinit prin inhibarea secreiei glandei prin iradiere extern (10-15 gy). n cazul persistenei fistulei se impune parotidectomia. n cazul unor leziuni penetrante spre interiorul cavitii nazale sau spre cavitatea bucal se impune o ngrijire atent a rnii dinspre interior spre exterior. n primul rnd se vor sutura marginile plgii din unghiul orificiului bucal i n zona de tranziie de la roul buzelor spre albul buzelor. Dup aceea se vor sutura muchii i esutul celular subcutanat i n cele din urm pielea. n cazul n care exist leziuni osoase sau n cazul unui politraumatism se poate renuna la nchiderea plgii, ns vasele sangvine lezate (a.facial) vor trebui ligaturate iar plgile delabrante vor fi suturate temporar. O ngrijire definitiv adecvat va trebui totui efectuat n decurs de 12 ore de la producerea traumatismului. CHIRURGIA PLASTIC I RECONSTRUCTIV A FEEI Corectura cicatricilor n cadrul nchiderii primare, dac nu se obine plasarea marginilor plgii n cadrul liniilor RST, se va atepta cel puin un an pentru excizia cicatricii i remedierea defectului prin operaii plastice-de ex.plastie n Z prin tehnica broken line .

25

TRANSPLANTE Cracteristic pentru multe operaii reconstructive n regiunea facial sunt transplantele de piele , muchi, fascie, grsime , oase, cartilaj i esut nervos. Repoziia se poate efectua cu lambou pediculat sau liber. La nivelul feei se pot transplanta fragmente de piele liber la nivel frontal sau temporal. Aceste fragmente de piele se vor preleva din regiunea retro sau supraclavicular. Dezavantajul acestui transplant de piele liber este diferena de culoare a pielii transplantate fa de cea din regiunea original. Similar se poate transplanta i mucoas. Prelevarea se poate efectua de obicei din mucoasa obrazului. Datorit progreselor din domeniul microchirurgiei, n cazul unor defecte mari (de ex. defecte ale regiunii frontale, defecte ale regiunii geniene), prin anastomoze vasculare se pot transplanta lambouri cutaneo-musculare de ex. lambou scapular. Lambourile pediculate vor fi anastomozate la nivelul feei cu ramuri din artera carotid extern i venele omonime. Indicaiile operaiilor faciale plastice i reconstructive. Cicatrici faciale Defecte faciale dup accidente i intervenii chirurgicale de ndeprtare a unor tumori. Displazii craniofaciale Cheilognatopalatoschizis Defecte nazale i dismorfisme nazale Defecte labiale i dismorfisme Ectropion Ptoz Edem palpebral cronic Exenteraie orbital Defecte ale pavilionului auricular i dismorfisme Cicatrici cheloide

PAREZELE FACIALE PERIFERICE

Parez facial idiopatic (PFI) (parez Bell, parez facial ischemic, pareza facial reumatic, parez facial genetic, paralizii a frigore) Terapie: iniiere imediat a terapiei parenterale reologice-antiflogistice. Ambelor componente, edemului parenchimatos i ischemiei vasculare, li se va institui tratament specific i amelioarea microcirculaiei. Concomitent se va institui terapie cu Aciclovir. Pareza facial din Herpes-Zoster otic (sindrom Ramsay-Hunt) Terapie: n trecut, infecia zosterian producea evoluii grave ale parezei faciale, cu dezvoltarea obligatorie a unor defecte de vindecare. Fr tratament (evoluie natural spontan), se poate ajunge la restitutio ad integrum la 10% din pacienii cu parez facial complet i 66% cu parez facial incomplet. Noi recomandm terapia parenteral adecvat pentru pareza Bell. Astfel se ajunge la vindecri rapide i complete. La iniierea terapiei se vor institui virostatice (Aciclovir/Zovirax). Aciunea virostatic a Aciclovirului asupra virusurilor din grupa herpetic reprezint o terapie cauzal.

26

Pareze faciale traumatice Pareze faciale n cazul fracturilor de stnc temporal Procedee plastic reconstructive n cazul parezelor faciale periferice: 1. Reconstrucia nervului facial - anastomoz termino-terminal direct, mobilizare, rerouting - interpunere liber de nerv (nervul auricular mare, nervul sural) 2. Anastomoza cu nervii cranieni nvecinai - anastomoza hipogloso-facial (HFA) conduce la cele mai bune rezultate funcionale i estetice - anastomoza accesoro-facial (astzi este abandonat n favoarea HFA) - cross face (anastomoza facialo-facial) (doar n cazul unor indicaii speciale) 3. Procedee plastico-mimice - plastia ligamentar (plastie static ligamentar) - transpoziie regional muscular (muchiul temporal sau muchiul maseter) (plastie dinamic ligamentar) 4. Transpoziii musculare anastomozate neuromuscular (muchi gracilis, muchiul pectoral mic) Not: reconstruciile nervoase de la punctul 1. trebuie s fie efectuate ct mai devreme deoarece, cu trecerea timpului se poate ajunge la leziuni ireversibile retrograde n SNC i la nivelul musculaturii faciale. Plastiile nervoase de nlocuire notate la punctul 2. au rezultate cu att mai bune cu ct sunt efectuate mai devreme, dar sunt interzise dup 5 ani deoarece n acel rstimp au aprut degenerri ireversibile ale musculaturii. Plastiile musculare/ligamentare notate la punctul 3. pot fi oricnd efectuate, dar trebuie s fie folosite doar atunci cnd toate msurile de plastie nervoas au euat. Zile Dextran 40a cu Sorbit sau Manitol 2x500/16h 2x500/16h 2x500/16h* 500/8h 500/8h 500/8h Pentoxifilin Cortizon (ml/zi)b Prednisolon (ml/zi) < 70 kg KG 15 200 15 200 15 15per 15 i. v. 15 Cortizon Prednisolon (ml/zi) > 70kg KG 250 250 150 150 100 100 Substituie

1 2 3 4 5 6

1.Potasiue

per i.v.

2. lichide per os sau i.v. f (1000ml/z i sub controlul TA

7 8 9

500/8h 500/8h 500/8h

15 15 15

75 50 Per os ntre 40

27

10 11 12 13 14 15 16 17 18

500/8h

15 **

orele 6-8 d Per os ntre 20 orele 6-8 15 12,5 10 7,5 5 2,5 2,5 2,5

* Terapia iniial cu 2 perfuzii i.v./zi trebuie s cuprind n total 3x24 ore. Terapia poate s decurg ambulator dup a treia zi. ** Continuarea eventual a terapiei orale: a Onkovertin N cu Sorbit 5%, b - Trental, c Solu-decortin H, d Ultralan, e KalinorBrause-Tbl, f Sterofundin. Terapie: indicaia operatorie reiese din tabelul 8-2a. Scopul operaiei const n explorare cu decompresiunea nervului, respectiv reconstruirea continuitii. n toate cazurile n care criteriile operatorii nu sunt ndeplinite, se va institui terapie medicamentoas. Ea este constituit din schema parenteral reologic antiflogistic, iar indicaia reologic n sngerri acute este foarte strict. Pareze faciale inflamatorii bacteriene Parez facial n otit medie acut Terapie: conservatoare n stadiul acut cu drenaj timpanal, antibiotice i decongestionante nazale reprezint terapia de elecie i conduce n 95% din cazuri la vindecare rapid. n general tabloul bolii are un prognostic bun. Dac n prima sptmn nu se ajunge la regresul parezei faciale sub aceste msuri (control EMG) sau tabloul clinic se va agrava, este indicat mastoidectomia. Indicaia operatorie se va impune i n cazul unei pareze aprute n cazul evoluiei tardive a bolii (parez tardiv). Decompresiunea nervului nu este necesar de regul. Pareza facial n otita medie cronic Terapie: operaia de asanare otic cu decolarea colesteatomului are indicaie absolut. Apoi se va institui terapie antibiotic antiflogistic. Pareze faciale datorate tumorilor Pareza facial din neurinomul de facial Terapie: ndeprtarea radical operatorie a tumorii reprezint metoda de elecie. n funcie de mrimea rezeciei segmentului facial afectat, reconstrucia va consta n anastomoz termino-terminal dup rerouting, transplant nervos liber sau efectuarea unei anastomoze hipogloso-faciale

28

AFECTIUNILE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE

I.1. AFECTIUNILE

PIRAMIDEI NAZALE SI VESTIBULULUI NAZAL

AFECTIUNILE PIRAMIDEI NAZALE CELULITA Terapie: antibioterapie sistemica analgezice TUMORI Afectiuni congenitale Chist dermoid Terapie: excizie chirurgicala Encefalocel sau meningoencefalocel Terapie: tratament interdisciplinar (ORL si neurochirurgical) Gliom Terapie: excizie chirurgicala prin abord nazal extern Tumori benigne` Rinofima Terapie: excizie chirurgicala sau cu laser CO2 Tumori maligne Carcinom bazocelular (ulcus rodens ) Terapie: criochirurgie radioterapie excizie chirurgicala Carcinom scuamocelular ( epiteliom ) Terapie: radioterapie excizie chirurgicala larga evidare ganglionara regionala 29

Melanom Terapie: excizie chirurgicala

AFECTIUNILE VESTIBULULUI NAZAL

Furunculul nazal Terapie: antibioterapie locala si sistemica analgezice caldura locala incizie si drenaj in caz de fluctuenta Vestibulita Terapie: curatarea vestibulului nazal cu apa oxigenata aplicatii locale de unguente cu antibiotic si steroid cauterizare cu nitrat de argint a fisurii cronice Stenoza si atrezia narinelor Terapie: chirurgie plastica reconstructiva Tumori Chist de vestibul nazal Terapie: excizie Papilom Terapie: excizie chirurgicala Carcinom scuamocelular Terapie: excizie chirurgicala sau radioterapie

I.2. AFECTIUNILE SEPTULUI NAZAL

Fracturile septului nazal Terapie: drenarea hematomului septal repozitia fragmentelor dislocate, sutura lambourilor mucopericondriale, tamponament Deviatia de sept Terapie: rezectie submucoasa, cu inlaturarea portiunilor cartilaginoase si osoase deviate ale septului

30

septoplastie

Hematomul septal Terapie: aspiratie cu ac steril in hematoame mici incizie si drenaj, cu sau fara excizia unei mici portiuni din mucoasa, urmate de tamponament nazal bilateral antibioterapie sistemica Abcesul septal Terapie: drenaj precoce, aspiratie ( repetate ) antibioterapie sistemica Perforatia septului nazal Terapie: biopsie din granulatii sau marginile perforatiei reconstructia perforatiilor mici cu lambouri solutii nazale alcaline, unguente locale in perforatiile largi, pentru indepartarea crustelor plasarea de silastic paliativ.

I.3. RINITELE ACUTE SI CRONICE Rinitele acute Terapie: Rinitele virale ( rinita acuta banala coriza, rinita cu Haemophilus Influenzae, rinitele din bolile infecto-contagioase ) repaus la pat regim alimentar hidric bogat antihistaminice si decongestionante nazale analgezice ( nu aspirina ) antibioterapie in caz de suprainfectie secundara Rinitele bacteriene Terapie: Nespecifice terapia mentionata anterior, cu antibioterapie Difterica izolarea pacientului penicilina antitoxina difterica Rinitele cronice Rinita cronica simpla Terapie:

31

tratarea cauzei instilatii nazale cu solutii alcaline decongestionante nazale cura sistemica scurta de steroizi antibioterapie

Rinita hipertrofica Terapie: reducerea dimensiunilor cornetelor nazale prin: o cauterizare liniara o diatermie submucoasa o criochirurgia cornetelor o mucotomie totala sau partiala a cornetelor nazale inferior sau mijlociu o rezectie submucoasa a osului cornetelor Rinita atrofica ( ozena ) Terapie: a) tratament medical - instilatii nazale si inlaturarea crustelor, cu solutii nazale saline sau alcaline - tamponarea foselor nazale cu solutie 25% glucoza-glicerina - antibioterapie locala - spray cu oestradiol ?? - extract de placenta injectat submucos - streptomicina in uz sistemic - potassium iodide, oral b) tratament chirurgical * operatia Young obstruarea vestibulului ambelor fose nazale cu lambouri pediculate, deschidere dupa 6 luni ** reducerea lumenului foselor nazale prin: injectare submucoasa de pasta de teflon insertie submucoperiostala si submucopericondrala de grasime, cartilaj, os sau teflon dislocarea mediala a peretelui lateral nazal Rinita sicca Terapie: inlaturarea factorilor ocupationali predispozanti aplicatii locale de unguent cu antibiotic si steroid pe partea afectata evitarea inlaturarii fortate a crustelor nazale instilatii nasale similar, similar ozenei Rinita cazeoasa Terapie: inlaturarea bridelor si granulatiilor tisulare drenarea sinusului afectat.

32

I.4. AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE NASULUI INFECTII BACTERIENE Rinoscleromul Terapie: streptomicina 1g/zi si tetraciclina 2g/zi, minim 4-6 saptamani, repetat la o luna steroizi pentru reducerea fibrozei tratament chirurgical pentru refacerea caii aeriene si corectarea diformitatilor nazale Sifilisul Terapie: penicilina 2,4 mil. unitati i.m. saptamanal inlaturarea crustelor nazale cu solutii alcaline inlaturarea sechestrelor osoase si cartilaginoase Tuberculoza Terapie: isoniazida, rifampicina, streptomicina, ethambutol Lupusul vulgar Terapie: tratament similar tuberculozei Lepra Terapie: dapsone, rifampicina, isoniazida interventii chirurgicale reconstructive in fazele de inactivitate ale bolii INFECTII FUNGICE Aspergiloza Terapie: inlaturare chirurgicala a bridelor amfotericina-B aplicatii locale de solutie de violet de gentiana Granulomatoza de etiologie nespecificata Granulomatoza Wegener Terapie: steroizi sistemic droguri citotoxice ciclofosfamida, azathioprina Reticuloza polimorfa

33

Terapie: radioterapie curativa excizie chirurgicala si proteza nazala Sarcoidoza Terapie: steroizi sistemic si local spray nazal.

I.5. ALTE AFECTIUNI ALE CAVITATII NAZALE Corpii straini intranazali Terapie: extractia cu chiurete speciale, in anestezie locala, uneori in anestezie generala Rinolitul Terapie: inlaturare in anestezie generala rinolitul mare necesita triturare prealabila in cazuri particulare, inlaturare prin rinotomie laterala Sinechiile nazale Terapie: indepartarea sinechiei si prevenirea contactului prin plasarea de silastic sau celofan Atrezia coanala Terapie: urgenta in anestezia coanala bilaterala plasarea unui cateter cu lumen larg evita traheostoma corectie definitiva prin abord transnazal sau transpalatal Rinoree cu lichid cefalorahidian Terapie: in cazurile posttraumatice recente management conservator, pozitionare in semisezut, evitarea suflatului nasului, stranutului; antibioterapie profilactica in cazurile persistente, abord chirurgical extra sau intracranian.

I.6. RINITA ALERGICA Terapie: a) evitarea alergenilor b) tratament medicamentos antihistaminice droguri simpatomimetice, oral sau topic corticosteroizi, oral sau topic cromoglicat de sodiu, picaturi sau spray nazal c) imunoterapie

34

I.7. RINITE VASOMOTORII SI ALTE RINITE NEALERGICE Rinita vasomotorie Terapie: a) medical evitarea factorilor fizici ce induc simptomele antihistaminice si decongestionante nazale steroizi topici steroizi sistemic b) chirurgical reducerea chirurgicala a volumului cornetelor nazale, inlaturarea polipilor nazali, corectarea deviatiei de sept in rinoree excesiva, necontrolata medicamentos sectionarea fibrelor parasimpatice nazale (neurectomie vidiana) Alte forme de rinita nealergica Rinita indusa medicamentos Terapie: evitarea utilizarii drogurilor respective cure scurte de steroizi in administrare sistemica reducere chirurgicala a dimensiunilor cornetelor nazale Rinita indusa de sarcina Terapie: limitarea utilizarii picaturilor nazale steroizi topici criochirurgia cornetelor nazale Rinita din hipotiroidie Terapie: inlocuirea hormonilor tiroidieni.

I.8. POLIPII NAZALI Polipii etmoidali bilaterali Terapie: a) conservator antihistaminice, controlul alergiei steroizi in cazul celor ce nu tolereaza antihistaminicele sau prezinta astm, mucoasa nazala degenerata polipoid b) chirurgical polipectomie, cu ansa sau forcepsuri speciale etmoidectomie intranazala etmoidectomie extranazala, prin peretele medial al orbitei

35

etmoidectomie transantrala, in infectii si degenerari polipoide ale mucoasei sinusului maxilar; deschiderea antrului prin abord Caldwell-Luc, abordul celulelor etmoidale prin peretele medial al antrului. Polipul sinuso-choanal extragere pe cale nazala sau orala in cazuri (rare) de recidiva, interventie chirurgicala Caldwell-Luc

I.9. EPISTAXISUL Terapie: - primul ajutor comprimare externa a narinei cu compresa sau degetul aratator, 5 minute - tamponament nazal anterior - tamponament nazal posterior - cauterizare cu nitrat de argint sau cu electrocauterul - ridicarea lamboului mucopericondrial si repozitia lui, in sangerari septale persistente - ligaturi vasculare artera carotida externa, deasupra emergentei tiroidienei superioare artera maxilara, in epistaxisul posterior incontrolabil, prin interventie CaldwellLuc artera etmoidala , in sangerari antero-superioare incontrolabile prin alte metode Masuri generale in epistaxis: pozitionarea bolnavului si evaluarea tuturor pierderilor, sedare usoara, echilibrare hemodinamica, transfuzii sanguine daca e necesar, antibioterapie pentru prevenirea sinusitei (in tamponament ce depaseste 24 ore), oxigen intermitent in tamponamentul posterior, investigarea si tratarea cauzelor locale si generale.

I.10. TRAUMATISMELE FACIALE I.11. SINUSITA ACUTA Sinusita maxilara acuta Terapie: a) medical antibioterapie ( ampicilina, amoxicilina, eritromicina, doxiciclina, cotrimoxazol, amoxicilina/acid clavulanic, cefuroxima) picaturi decongestionante nazale inhalatii analgezice caldura locala b) chirurgical punctie sinusala cu drenaj sinusal Sinusita frontala acuta Terapie: a) medical

36

similar sinusitei maxilare acute, combinatii de antihistaminice cu decongestionante nazale orale b) chirurgical trepanatia sinusului frontal punctia sinusului maxilar si drenaj Sinusita etmoidala acuta Terapie: tratament medical similar sinusitei maxilare acute deteriorarea vederii si exoftalmia indica abces orbitar posterior si necesita drenajul intranazal al sinusului etmoidal prin incizie de etmoidectomie externa Sinusita sfenoidala acuta Terapie: tratament similar celorlalte sinusite acute.

I.12. SINUSITA CRONICA Sinusita cronica in general Terapie: identificarea factorilor etiologici ai obstructiei drenajului si ventilatiei sinusale tratarea alergiei nazale antibioterapie, decongestionante nazale, antihistaminice, irigatii sinusale chirurgia endoscopica sinusala inlocuieste operatiile radicale INTERVENTII CHIRURGICALE IN SINUSITA CRONICA: Sinusita maxilara cronica punctie sinusala si lavaj antrostomie intranazala operatia Caldwell-Luc Sinusita frontala cronica drenaj intranazal; corectarea deviatiei septale, polipectomie, mucotomie, etmoidectomie intranazala; tratarea sinusitei maxilare concomitente trepanatia sinusului frontal frontoetmoidectomie externa (operatia Howarth sau Lynch) interventie chirurgicala cu lambou osteoplastic Sinusita etmoidala cronica etmoidectomie intranazala etmoidectomie externa Sinusita sfenoidala cronica sfenoidotomia, realizata prin etmoidectomie externa sau abord transseptal

37

CHIRURGIA ENDOSCOPICA FUNCTIONALA SINUSALA endoscopie rigida cu fibra optica interventii chirurgicale precise si limitate cu instrumente microchirurgicale

I.13. COMPLICATIILE SINUSITELOR Complicatii orbitare, osteomielita, complicatii intracraniene, descendente, de focar Terapie: a) medical antibioterapie pe cale sistemica in doze mari b) chirurgical drenajul abcesului abordul chirurgical al sinusurilor implicate ( etmoidectomie, trepanarea sinusului frontal, frontoetmoidectomie)

I.14. TUMORILE CAVITATII NAZALE TUMORI BENIGNE Papilomul scuamos Terapie: Excizie locala cu cauterizarea bazei Criochirurgie, laser Papilomul inversat (tumora Ringertz) Terapie: Excizie larga prin rinotomie laterala sau maxilectomie mediala si etmoidectomie in bloc Adenom pleomorf Terapie: Excizie larga Schwannom si meningiom Terapie: Excizie chirurgicala prin rinotomie laterala HEMANGIOM Hemangiom capilar Terapie: excizie locala cu tamponarea mucopericondrului inconjurator Hemangiom cavernos Terapie: crioterapie preliminara urmata de excizie chirurgicala Condrom

38

Terapie: Excizie chirurgicala; in caz de recurente sau tumori largi, excizie larga datorita tendinteide malignizre dupa interventii repetate Meningoencefalocel intranazal Terapie: craniotomie frontala, repararea defectului dural si osos; indepartarea masei intranazale per secundam dupa vindecarea defectului cranian Gliomul Dermoidul nazal

TUMORI MALIGNE Carcinomul cavitatii nazale Melanomul malign Terapie: Excizie larga chirurgicala; imunoterapie Neuroblastomul olfactiv Terapie: Excizie chirurgicala urmata de radioterapie Rezectie craniofaciala in caz de tumori ale palcii cribriforme Hemangiopericitomul Terapie: Excizie larga chirurgicala Radioterapie in cazul leziunilor inoperabile sau recurentiale Plasmocitomul Terapie: Radioterapie urmata dupa 3 luni de tratament chirurgical in cazul in care leziunile nu regreseaza; controale repetate pentru excluderea dezvoltarii mielomului multiplu

I.15. TUMORILE SINUSURILOR PARANAZALE TUMORI BENIGNE Osteoamele Terapie: Tratamentul se indica in cazul aparitiei simptomatologiei, obstructiei ostiumului sinusal, formarii unui mucocel, simptome de presiune aparute ca urmare a extensiei spre orbita, nas sau craniu Displazia fibroasa

39

Terapie: Resculptarea osului implicat i vederea obtinerii unui efect cosmetic satisfacator si al unui rezultata functional Fibrom osificant Terapie: Excizia tumorii Adamantiomul Terapie: Excizia tumorii

TUMORI MALIGNE Carcinomul sinusului maxilar Terapie: Diagnosticul histologic este important in decizia conduitei terapeutice Carcinoame scuamocelulare- radioterapie pre sau postoperatorie combinata cu tratament chirurgical Telecobaltoterapie preoperatorie urmata la 4-6 saptamani de tratament chirurgical prin maxilectomie totala sau extinsa Neoplasmul sinusului etmoidal Terapie: CT scan este esentiala in determinarea extensiei bolii In stadiile initiale- iradiere preoperatorie urmata de rinotomie laterala si etmoidectomie totala In cazul implicarii placii cribriforme, se expune fosa craniala anterioara de catre neurochirurg iar indepartarea totala a tumorii este finalizata printr-o rezectie craniofaciala

Neoplasmul sinusului frontal Terapie: Iradiere preoperatorie urmata de tratament chirurgical Tratamentul chirurgical include sinusectomie frontala cu exenteratia etmoidului si a orbitei Abord neurochirurgical in vederea rezectiei durei fosei craniene anterioare Neoplasmul sinusului sfenoid Terapie: Radioterapie

40

PATOLOGIA CAVITATII BUCALE SI A GLANDELOR SALIVARE

PATOLOGIA COMUNA A CAVITATII BUCALE ULCERELE CAVITATII BUCALE Herpangina Gingivostomatita herpetica Terapie: Tratament simptomatic cu Acyclovir 200 mg, DS 5x1 tbl/ zi timp de 5 zile Infectia Vincent (gingivita ulcerativa necrotizanta acuta) Terapie: Antibiotice sistemice (Penicilina sau eritromicina si metronidazol) Gargarisme cu solutie de bicarbonat de sodiu Igiena dentara Monilioza (candidoza) Terapie: Aplicatii topice de nystatin sau clotrimazol Forma hipertrofica necesita de obicei terapie excizionala TULBURARI IMUNOLOGICE Ulcerele aftoase Terapie: - Aplicatii topice de steroizi si cauterizare cu 10 % nitrat de argint - In cazuri severe se aplica 250 mg tetraciclina dizolvata in 50 ml de apa pentru dezinfectia cavitatii bucale si ingerare, de 4 ori pe zi - Antialgice Sindromul Behcet (sindromul oculo- oro- genital) TRAUME Ulcer traumatic Ulceratiile cavitatii bucale asociate tulburarilor tegumentare Eritemul multiform Terapie: Tratament de sustinere, in forma severa steroizi Pemfigus vulgar Terapie: Terapie steroidiana, tratament citotoxic

41

Pemfigoidul mucos benign al membranei Terapie: Terapie steroidiana Lichen plan reticular- nu necesita tratament Lichen plan eroziv Terapie: steroizi topici Lupus eritematos cronic discoid BOLI HEMATOLOGICE Leucemia acuta Agranulocitoza Neutropenie ciclica ALERGIE AVITAMINOZE DIVERSE Mucozita de iradiere DIVERSE LEZIUNI ALE LIMBII SI CAVITATII BUCALE Glosita mediana romboida Terapie: Boala este asimptomatica si nu necesita tratament Limba geografica Terapie: Boala este asimptomatica si nu necesita tratament Limba paroasa Terapie: Indepartarea leziunilor prin curatarea limbii, aplicatii de hidrogen peroxid Ameliorarea statusului nutritional al pacientului prin administrare de vitamine Indepartarea factorilor cauzatori Limba fisurata Fren lingual scurt (anchiloglosie) Terapie: Sectionarea frenului lingual Stomatita tabacica Terapie: conservator: renuntarea la fumat

42

Fibroza submucoasa Terapie: A. Tratament medicamentos 1)-Corticosteroizi topici, injectii topice in zona afectata: Dexametazona 4mg pentru 8- 10 saptamani 2) Evitarea factorilor iritanti - tutun, condimente 3) Tratamentul anemiei si al avitaminozei coexistente B. Tratament chirurgical- Laser pentru incizia benzilor fibroase

TUMORILE CAVITATII BUCALE I TUMORI BENIGNE Tumori solide Papilomul Terapie: chirurgical- Biopsie excizionala Fibromul (polip fibroepitelial) Terapie: chirurgical- excizie Hemangiomul Terapie: Microembolizare, Tratament chirurgical cu microembolizare preoperatorie Limfangiomul Terapie: chirurgical - in cazul leziunilor de dimensiuni mici se va efectua extirpare totala, iar in cazul leziunilor mari se practica excizie partiala Torus palatinus Terapie: chirurgical- rezectie indicata cand este afectata vorbirea, masticatia Granulomul piogen Terapie: chirurgical Granulom gestational Terapie: chirurgical- excizie dupa sarcina Mioblastomul granular Terapie: chirurgical, excizie

43

NEOPLASMELE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII Adenomul pleomorf Terapie: chirurgical, excizie larga datorita ratei crescute de recidiva AFECTIUNILE CHISTICE ALE MUCOASEI BUCALE Mucocel Terapie: excizie chirurgicala Ranula Terapie: chirurgical- excizie completa in leziunile mici, marsupializare in leziunile mari

LEZIUNI PREMALIGNE Leucoplakia Terapie: - tratament conservator- tinere sub observatie - eliminarea factorilor cronici iritanti (fumatul, mestecarea tutunului) - crioterapie - biopsie excizionala Eritroplakia Terapie: biopsie excizionala Leziuni de hiperpigmentare (melanoamele mucoasei) Terapie: biopsie excizionala LEZIUNI MALIGNE Carcinoamele cavitatii bucale Carcinomul buzei Terapie: - tratament chirurgical- excizie cu margini de siguranta si reconstructia defectului - metastazele ganglionare necesita disectia in bloc - radioterapie Carcinomul mucoasei bucale Terapie: - leziunile de dimensiuni mici aparute in stadiile initiale pot fi tratate prin radioterapie sau tratament chirurgical cu aceeasi rata de vindecare - Leziuni mai extinse cu infiltrarea pielii, a osului zigomatic si a muschilor pterigoidieni necesita excizia adanca, rezectia mandibulei (uneori si a maxilei) si evidare

44

ganglionara radicala. Defectele chirurgicale pot fi reconstruite prin variate transpozitii de lambou Carcinomul partii orale a limbii Terapie: - leziunile aflate in satdiu initial fara metastaze pot fi tratate prin rezectie si sutura primara sau prin radioterapie interstitiala (implantare de ace cu radiu) - Leziunile largi necesita hemiglosectomie incluzand o portiune a bazei limbii, rezectia mandibulei si disectia in bloc a nodulilor cervicali - Terapie combinata in leziuni aflate in satdiu avansat: chimioterapie preoperatorie, rezectie chirurgicala si radioterapie postoperatorie Carcinomul palatului Terapie: - tumorile de dimensiuni mici sunt rezecate impreuna cu osul subiacent - tumorile mari necesita maxilectomie partiala - rezectia in bloc a metastazelor ganglionare - proteza pentru defectele de palat Carcinomul gingival Terapie: - tratament chirurgical - leziunile incipiente necesita excizie locala cu rezectie marginala de mandibula - leziunile extensive excizie larga cu mandibulectomie segmentara sau hemimandibulectomie Cancerul planseului lingual Terapie: - leziunile mici care nu afecteaza limba excizie chirurgicala sau radioterapie - leziunile mari cu extemnsie la limba, gingie sau mandibula excizie larga cu rezectie de mandibula - limfadenectomie in bloc ALTE LEZIUNI MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII Adenocarcinom Terapie: excizie chirurgicala larga cu limfadenectomie Melanomul Terapie: excizie chirurgicala incluzand osul subiacent Limfomul Terapie: radioterapie +/- chimioterapie Sarcomul Caposi Terapie: chimioterapie

45

ANGINA LUDWIG Terapie: antibioterapie sistemica incizie, drenaj al abcesului, intraoral sau extern traheotomie de necesitate

AFECTIUNI NON-NEOPLAZICE ALE GLANDELOR SALIVARE Parotidita virala Terapie: analgezice, caldura locala, repaus la pat Parotidita acuta supurata Terapie: antibioterapie conform antibiogramei reechilibrare hidroelectrolitica igiena orala chirurgical drenaj Abces parotidian Terapie: chirurgical drenaj extern cu anestezie locala sau generala Sialadenita recurenta cronica Terapie: igiena orala riguroasa, medicatie sialogoga

AFECTIUNI GRANULOMATOASE Tuberculoza Terapie: excizie chirurgicala a tesutului afectat, tuberculostatice Actinomicoza Terapie: penicilina sau tetraciclina in doze mari, chirurgical drenaj Litiaza salivara Terapie: chirurgical extractia calculilor pe cale intraorala pentru calculii din ductul parotidian si submaxilectomie in cazul calculilor intraparenchimatosi

TUMORI ALE GLANDELOR SALIVARE TUMORI BENIGNE Adenom pleiomorf Terapie: enucleeere a tumorii incluzand tesut glandular normal inconjurator, parotidectomie superficiala

46

Limfadenom(tumora Warthin) Terapie: parotidectomie superficiala Oncocitom Terapie: parotidectomie superficiala Hemangiom Terapie: excizie chirurgicala daca nu regreseaza spontan. Limfangiomul Terapie: excizie chirurgicala

TUMORI MALIGNE Carcinomul mucoepidermoid Terapie: chirurgical: parotidectomie totala +/- evidare ganglionara cervicala radicala Cilidromul (carcinom adenoid chistic) Terapie: Parotidectomie totala+ radical neck dissection, Radioterapie postoperatorie Adenocarcinom Terapie: parotidectomie radicala cu sacrificarea nervului facial Carcinom scuamocelular Terapie: - tratament chirurgical: parotidectomie radicala incluzand muschi, cu portiune din mandibula, os temporal si tegumentul afectat - radical neck dissection - radioterapie postoperatorie Carcinoame nediferentiate Terapie: excizie larga, neck dissection si radioetrapie postoperatorie Limfoame Terapie: tratament identic cu cel al altor limfoame

47

FARINGE
VEGETATII ADENOIDE SI ALTE INFLAMATII ALE RINOFARINGELUI Vegetatii adenoide Terapie: -Tratament medicamentos: decongestionante nazale, antihistaminice -Tratament chirurgical: adenoidectomie Rinofaringita acuta Terapie: - tratament medicamentos: analgetice, antibioterapie sistemica in cazurile grave - la copii cu vegetatii adenoide se asociaza decongestionante nazale Faringita cronica Terapie: - Evitarea fumatului excesiv si a consumului de alcool - Inhalatii cu solutii alcaline Chistul Thornwald Terapie: - tratament: antibioterapie - marsupializare

TUMORI BENIGNE Angiofibrom nazofaringian juvenil Terapie: -excizie chirurgicala prin abord: - Transpalatin - Transpalatin+ sublabial - Rinotomie laterala extinsa - Abord Denker extins - Abord intracranian, extracranian - Fosa infratemporala - Radioterapie preoperatorie - Crioterapie sau embolizare

TUMORI MALIGNE Cancerul rinofaringelui Terapie: -radioterapie, 6000- 7000 rads - radical neck dissection

48

- pentru tumorile reziduale sau recurente: radioterapie externa sau brahiterapie - criochirurgie - chimioterapie sistemica paleativa

FARINGITE ACUTE SI CRONICE FARINGITA ACUTA Terapie: - tratament general: repaus la pat, lichide, gargarisme cu solutii saline calde si analgetice - tratament specific: faringita streptococica, penicilina G 200.000 de unitati la 6 ore timp de 10 zile (oral) sau Penicilina G injectabil intramuscular 1,2 Milioane de unitati intramuscular; in cazul alergiei la Penicilina se administraza Eritromicina 20- 40 mg/ kgc si zi, 10 zile Faringita difterica Terapie: antitoxina difterica+ Penicilina sau Eritromicina Faringita gonococica Terapie: Penicilina sau Tetraciclina Faringite fungice Terapie: Nystatina FARINGITE CRONICE Terapie: - eradicarea factorilor cauzali - repaus vocal - evitarea hemajului - gargarisme cu solutii saline calde - cauterizarea granulatiilor limfoide Faringitele atrofice Terapie: - indepartarea crustelor - vaporizarea de solutii alcaline - iodura de potasiu 325 mg oral cateva zile AMIGDALITE ACUTE SI CRONICE Amigdalita acuta Terapie: - repaus la pat - hidratare - analgetice (Aspirina sau Paracetamol)

49

- Terapie antimicrobiana; in infectii streptococice- Penicilina; in caz de alergie se administraza Eritromicina 7- 10 zile Amigdalita difterica Terapie: - Antitoxina iv. in perfuzie endovenoasa - Antibioterapie: Benzilpenicilina 600- 1200 mg la 6 ore - Alergie la Penicilina- Eritromicina Amigdalita cronica Terapie: 1. Tratament igienodietetic cu eradicarea focarelor dentare si nazosinusale 2. Tonsilectomie

AFECTIUNILE AMIGDALEI LINGUALE Amigdalita linguala acuta Terapie: - antibioterapie - hipertrofia amigdalei lingual - Tratament conservator, uneori diatermocoagulare, Laser Abcesul amigdalei linguale Terapie: - Analgetice, antibiotice, hidratare - Incizie, drenajul abcesului ABCESE FARINGIENE Abcese periamigdaliene(Quinsy) Terapie: - internare - reechilibrare hidrica - antibioterapie - analgetice - igiena orala - incizia si drenajul abcesului - amigdalectomie la 4-6 saptamani de la puseul acut - amigdalectomie la cald- in puseul acut Abcese retrofaringiene Terapie: - incizia si drenajul abcesului - antibioterapie sistemica

50

- traheotomie in abcesele mari care obstrueaza caile respiratorii sau produc edem laringian Abcese retrofaringiene cronice Terapie: - incizia si drenajul abcesului - terapia antituberculoasa atunci cand se confirma aceasta etiologie Abcese parafaringiene Terapie: - antibioterapie - drenajul abcesului

TUMORI OROFARINGIENE TUMORI BENIGNE Papilomul Terapie: excizia chirurgicala Hemangiomul Terapie: - coagulare diatermica - injectare de agenti sclerozanti - crioterapia sau coagulare laser Adenomul pleomorf Terapie: excizie totala Chistul mucos Terapie: - excizia chirurgicala daca este pediculat - incizie si drenaj cu inlaturarea peretilor chistului

TUMORI MALIGNE Carcinom localizat in treimea posterioara a bazei limbii Terapie: - in leziunile incipiente (carcinom anaplazic, limfoepiteliom sau limfom)-radioterapie - in leziunile avansate-excizie chirurgicala care poate implica glosectomie cu laringectomie, rezectie mandibulara si disectia in bloc a ganglionilor cervicali. - chimioterapie asociata cu radioterapie si chirurgie - tratament paleativ- radioterapie si chimioterapie - traheotomie, gastrostomie.

51

Carcinomul amigdalian si al lojei amigdaliene Terapie: - radioterapie pentru tumori incipiente si radiosenzitive - amigdalectomie pentru leziunile superficiale; in leziunile avansate cu invazie osoasaexcizie chirurgicala cu hemimandibulectomie si disectie cervicala - chirurgia combinata cu radioterapie pre- sau postoperator - terapie adjuvanta chimioterapia Carcinomul arcului palatin Terapie: radioterapie sau excizie chirurgicala Carcinomul peretelui faringian posterior si lateral Terapie: radioterapie sau excizie chirurgicala cu grefa da piele, combinata deseori cu disectia ganglionara cand acestia se palpeaza.Accesul la peretele faringian posterior se face prin faringotomie laterala cu sau fara osteotomie mandibulara. Stilalgia (sindromul Eagle) Terapie: procesele stiloide simptomatice pot fi excizate prin abord transoral sau cervical. TUMORI ALE HIPOFARINGELUI SI DIVERTICULUL ZENKER Tumori ale hipofaringelui BENIGNE: papilomul, adenomul, lipomul, fibromul si leiomiomul. MALIGNE: Carcinomul de sinus piriform Terapie: - radioterapia-pentru leziuni incipiente - laringectomie totala cu faringectomie partiala (combinata deseori cu disectie ganglionara)-pentru tumorile limitate la sinusul piriform - laringectomie totala cu faringectomie si disectie ganglionara-pentru tumorile care se extind la regiunea retrocricoidiana.segmentul faringoesofagian este reconstruit cu lambou miocutanat sau ascensionarea stomacului. - radioterapie postoperatorie- de rutina la toate cazurile Carcinomul regiunii retrocricoidiene Terapie: - radioterapie - pentru cazurile esuate- laringofaringoesofagectomie cu ascensionarea stomacului sau transpozitia colonului pentru reconstructia segmentului faringoesofagian. Carcinomul peretelui faringian posterior Terapie:

52

- in leziunile incipiente- radioterapie cu conservarea functiei laringiene; - excizia chirurgicala prin faringotomie laterala - in leziunile avansate- laringofaringectomie si disectie ganglionara cervicala. Diverticulul Zenker Terapie: - excizia diverticulului si miotomia cricofaringiana abord cervical - tehnica Dohlman separarea esofagului de diverticul se face prin diatermie endoscopica.

LARINGELE
TRAUMATISMELE LARINGO-TRAHEALE Terapie: conservator: - internare - repaus vocal - umidifierea aerului inspirat - corticoterapie - antibiotiterapie chirurgical: - traheostomie - rezolvarea chirurgicala(reducere fracturi os hioid,cartilaj tiroid,cricoid,sutura mucoasei,ancorarea/excizia epiglotei,repozitia/excizia cartilaje aritenoide,sutura T-T laringo-traheala,stentare laringiana cu stent laringeal/tub silicon,preventia aderentelor la nivelul comisurii anterioare prin plasare de silastic)

INFLAMATIILE ACUTE SI CRONICE ALE LARINGELUI 1.Laringitele acute - repaus vocal - evitarea fumat/alcool - folosirea inhalantelor - sedative - antibioterapie - analgezice - corticoterapie 2. Epiglotitele acute(sin. Laringite supraglotice) - internare - antibiototerapie - corticoterapie

53

- reechilibrare hidroelectrolitica - oxigenare si umidifiere - intubatie sau traheostomie 3. Laringo-traheo-bronsitele acute - internare - antibiototerapie - umidifiere - reechilibrare hidroelectrolitica - corticoterapie - adrenalina -intubatie/traheostomie 4.Difteria laringiana - anatoxina difterica - antibioterapie - mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii - repaos total 5.Edemul laringian - adrenalina 1/1000,0,3-0,5 ml/15 min i.m - corticoterapie - intubatie - traheostomie 6.Laringitele cronice 6.1 Fara hiperplazie - depistarea si tratarea focarelor de infectie din sfera ORL - evitarea factorilor iritativi - repaus vocal - terapie inhalatorie - expectorante 6.2 Hipertrofica - conservator(vezi 6.1) - chirurgical 7.Polipoza corzilor vocale - stripping corzi vocale -repaus vocal - terapie vocala 8.Laringita atrofica - eliminarea factorilor cauzali - umidifierea - expectorante

54

9.TBC laringian - idem TBC pulmonar - repaus vocal 10.Lupus laringian - antituberculoase 11.Sifilisul laringian 12. Lepra laringiana 13. Scleromul laringian - streptomicina/tetraciclina - corticoterapie 14. Micoza laringiana

LEZIUNI CONGENITALE ALE LARINGELUI SI STRIDORUL 1. Laringomalacia(stridorul laringian congenital) - conservator - traheostomia in cazuri cu insuficienta respiratorie severa 2. Paralizia de corzi vocale congenitala 3. Stenoza subglotica congenitala Terapie: - chirurgical 4. Hemangiomul subglotic Terapie:- traheostomie, corticoterapie(dexametazona 1mg/kg corp/zi 1 saptamana;apoi prednisolon 3 mg/kg corp/zi 1 an), excizia laser CO2 in leziuni mici 5. Laringocelul Terapie: excizia endoscopica sau clasica 6. Chistul laringian Terapie: excizie cu laser CO2, incizia si drenajul chistului Stridorul Terapie: in functie de etiologia stabilita se va efectua tratamentul

55

PARALIZIA LARINGIANA Paralizia de nerv laringian recurent a) unilateral Terapie: nu este necesar nici un tratament b)bilateral Terapie: - traheostomie- temporara(insuficienta respiratorie acuta) - permanenta cu canula (cazuri cronice) - lateralizarea corzilor - aritenoidectomie(prin abord cervical extern si fixarea corzilor in pozitie laterala) - lateralizarea corzilor vocale endoscopic - cordectomia(cu CO2) - implant de muschi sternohioidian in cricoaritenoidul posterior paralizat pentru a impregna unele miscari corzilor vocale Paralizia nervului laringian superior unilateral bilateral Terapie: in functie de etiologie: - nevritele se pot vindeca spontan - in aspiratii repetate- traheostomie si sonda nazo-gastrica - epiglotopexie pentru evitare pneumoniilor de aspiratie Paralizia combinata(completa) (n.recurent si n.laringian superior) a) unilateral Terapie: - terapie vocala - proceduri de medializare a corzilor vocale: -injectare de pasta de teflon -implantare de muschi/cartilaj -artrodeza jonctiunii cricoaritenoidiene b) bilateral Terapie: - traheostomie - epiglotopexie - plicaturarea corzilor vocale - laringectomie totala Paralizia congenitala a corzilor vocale Terapie: - traheostomie

56

TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI I. NON-NEOPLASTICE 1.Leziuni solide non-neoplastice Nodulii vocali Terapie: tratament conservator, tratament chirurgical Polipii vocali Terapie: excizia chirurgicala Edemul Reinke Terapie: strippingul corzilor vocale Ulcerul de contact Terapie: biopsie, terapie vocala Granulomul postintubational Terapie: repaus vocal, indepartarea endoscopica a granulomului Leucoplazia(keratoza) Terapie: - indepartarea factorilor iritativi - biopsia - strippingul corzilor vocale Tumora amiloida Terapie: excizia endoscopica

2.Leziuni chistice Chiste ductale Terapie: excizia chirurgicala Chiste saculare Terapie: excizia chirurgicala Laringocel Terapie: excizia chirurgicala

57

II. NEOPLASTICE Papilomul scuamos Terapie: -juvenil -indepartare endoscopica - crioterapie - cauterizare - laser CO2 - terapie cu interferon -papilomul adultului - idem Condromul Hemangiomul Terapie: -corticoterapie (cele simptomatice) - laser CO2 - radioterapie Tumora cu celule granulare Tumora glandulara

TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI 1.Cancerul supraglotic 2.Cancerul glotic 3.Cancerul subglotic Terapie: -CHIRURGICAL conservator-cordectomie prin laringofisura -laringectomie partiala frontolaterala -laringectomia orizontala supraglotica laringectomie totala -RADIOTERAPIA - TERAPIA COMBINATA

58

TULBURARI DE VORBIRE SI FONATIE Disfonia Terapie: -disfonia ventriculara -afonia functionala(isterica) -psihoterapie -puberfonia -terapie vocala -fonastenia -repaus vocal -rinolalia inchisa -rinolalia deschisa Traheotomia: Alte proceduri in managementul cailor respiratorii.

I. Obstructia respiratorie 1. Infectii -laringo-traheo-bronsita acuta -epiglotita acuta -difteria -angina Ludwig -abcesul peritonsilar,retrofaringian ,parafaringian -abcesul limbii 2. Traumatisme -injurii externe ale laringelui, traheei -injurii postendoscopie (la copii) -fracturi mandibulare sau injurii maxilo-faciale 3. Neoplasme -tumori benigne si maligne ale laringelui ,faringelui,traheei superioare,limbii,tiroidiene. 4. Corpii straini laringieni. 5. Edemul laringian datorat factorilor iritanti,alergici, radiatii. 6. Paralizia bilaterala de adductori 7. Anomalii congenitale(malformatii laringiene,chiste,fistule traheo-esofagiene,atrezie coana bilaterala)

II. Staza secretiilor 1. Absenta reflexului de tuse

59

-coma, TCC,AVC,supradozaj de narcotice -paralizia muschilor respiratori,injurii medulare,poliomielita,sdr .GuillainBarres,miastenia gravis. -spasmul muschilor respiratori,tetanie,eclampsie,otraviri cu stricnina 2. Tuse dureroasa -injurii toracice,fracturi costale multiple,pneumonie 3.aspirarea secretiilor faringiene -poliomielita bulbara,polinevrita,paralizie laringiana bilaterala

III.Insuficienta respiratorie 1. afectiuni pulmonare cronice,emfizem pulmonar,bronsita cronica,atelectazie,bronsiectazie 2. idem I si II

TIPURI DE TRAHEOSTOMIE 1.Traheostomia de urgenta 2. Traheostomia electiva(de rutina,planificata) -terapeutica -profilactica 3. Traheostomia permanenta

DECANULAREA Proceduri utilizate pentru restabilirea rapida a permeabilitatii cailor respiratorii 1.Intubatia endotraheala 2.Cricotirotomia sau laringotomia 3.Traheostomia in urgenta

CORPII STRAINI AI CAILOR RESPIRATORII 1.Corpi straini laringieni - Manevra Heimlich - Cricotirotomia/ traheostomia de urgenta - Laringoscopie directa cu extractia corpului strain - Laringofisura cu extractia corpului strain 2. Corpi straini traheali 3. Corpi straini bronsici - bronhoscopia rigida conventionala - bronhoscopia rigida cu ghidaj telescopic

60

- bronhoscopia cu fluoroscopie - sonda Dormia sau balonul Fogarthy (pentru obiecte sferice) - traheostomie cu bronhoscopie prin traheostoma - toracotomie si bronhotomie pentru corpi straini periferici - bronhoscopia optica cu fibra flexibila(cazuri selectate de adulti)

61

ESOFAGUL
ESOFAGITELE ACUTE Perforatia esofagului Terapie: -Intreruperea imediata a alimentatiei pe cale orala. -Nutritia parenterala -Antibioterapie parenterala -Masuri conservatoare (in cazul perforatiei precoce a esofagului cervical) -Sutura si drenajul cavitatii pleurale (in primele 6 ore) -Dupa 6 ore drenajul suprafetei in fectate Arsurile corozive ale esofagului Terapie: a) internarea pacientului b) tratarea socului si dezechilibrului acido-bazic.Monitorizarea diurezei c) combaterea durerii d) permeabilizarea cailor respiratorii e) neutralizarea substantelor corozive(daca e posibil in primele 6 ore) f) antibioterapie parenterala g) sonda naso-gastrica h) esofagoscopie i) steroizi pentru prevenirea stenozari j) daca se dezvolta stricturi -esofagoscopie si dilatare progresiva daca este permeabila -gastrostoma si dilatare retrograda daca este impermeabila -reconstructia esofagului sau by-pass daca dilatatia este imposibila

Stricturile benigne Terapie: a)dilatii progresive cu bujii b)gastrostoma c)tratament chirurgical cu excizie si reconstructie Hernia hiatala Terapie: -tratament chirurgical in principal -tratament conservator(cazurile incipiente) in scopul reduceri refluxul esofagian Sindromul Plummer-Vinson

62

Terapie: -corectare anemie -dilatatii progresive prin bujiaj Tulburari de motilitate ale esofagului a.hipermotilitate -spasm crico-faringeal -spam esofagian difuz -dilatatia esofagului inferior -miotomie (in cazuri severe) -nut-cracker esofagian b.hipomotilitate -acalazia(cardiospasmul) -dilatarea sfincterului inferior -esofagomiotomie -reflux gastro-esofagian -tratament conservator a.regim igieno-dietetic(evitarea fumatului, consumului de alcool, cofeinei, ltima masa cu 3 ore inainte de somn etc) b.antiacide c.medicamente care cresc tonusul sfincterului inferior d.blocanti de receptori de H2 -tratament chirurgical( in cazul unor complicatii ale refluxului) -fundoplicatura Nissen -sclerodermia

TUMORILE ESOFAGULUI Benigne Leiomiom Terapie: enucleerea tumori prin toracotomie Polip mucos Lipom Fibrom Terapie: excizia chirurgicala prin esofagotomie Maligne Carcinom scuamo-celular Adenocarcinom

63

Terapie: -chirurgical pentru tumorile localizate in 1/3 inferioara -radioterapie pentru tumorile localizate in 2/3 superioare -paleativ in stadiile avansate(by-pass,gastrostoma permanenta,jejunostoma, etc)

Disfagia Terapie: identificarea si tratarea cauzei.

Corpii straini in portiunea superioara a cailor aero-digestive superioare Localizare : 1.in amigdala 2.in baza limbii/valecula 3.in sinusul piriform 4.in esofag Terapie: 1.Extragerea corpilor straini cu pensa sub anestezie locala 2.Esofagoscopia sub anestezie generala 3.Esofagotomia cervicala 4. Esofagotomia transtoracica

64

PATOLOGIACERVICAL
TUMEFACIILE REGIUNII CERVICALE INFLAMAIILE ESUTURILOR MOI CERVICALE Infecii superficiale Furunculul i antraxul gtului Tratamentul const n drenaj sub acoperire de antibiotice de elecie i autovaccin stafilococic. Infecii cervicale profunde (Deep Neck Infections) Tratament Solicit, din partea chirurgului, urgen i competen. Antibioterapie cu spectru larg, ns antibioterapia i puncia abcesului nu nlocuiesc niciodat incizia i drenajul chirurgical larg. Exist supuraii cervicale survenite ndeosebi dup perforaiile iatrogene sau traumatice ale faringelui, cu flor anaerob (spre ex. un caz personal, prin sfierea peretelui faringian prin muctura de cine lup la un copil, urmat de celulit cervical grav, gazoas, produs de germeni anaerobi). n asemenea situaii sunt necesare inciziile de drenaj multiple, splturi cu ap oxigenat susinute de antibioterapie masiv, reechilibrare hidroelectrolitic. ADENOPATIILE CERVICALE (TUMEFACII GANGLIONARE) Limfadenite nespecifice acute i cronice Tratament Antibioterapie cu spectru larg. Dac este colecie, se practic incizie larg i drenaj, cu examen bacteriologic i antibiogram. Limfadenite specifice Adenopatiile tuberculoase (tbc ganglionar) Tratament Tratamentul antitbc este condus n colaborare cu pneumologul. El cuprinde o poliochimioterapie antitbc, prelungit 912 luni. Chirurgia de evidare ganglionar se impune cnd o regresiune net nu survine n cteva luni. Limfadenite cu microbacterii atipice Tratamentul chirurgical de exerez permite vindecarea. Sifilisul Tratament: Penicilinoterapie Sarcoidoza (Maladia Besnier-Beck-Schaumann) Tratamentul Corticoterapia, n colaborare cu medicul internist.

65

Tularemia Tratament Rareori este necesar intervenia de exerez a ganglionilor. Streptomicina este tratamentul de ales. Deseori, adenopatiile au tendina la vindecare spontan. Toxoplasmoza ctigat Tratament: Regresia adenopatiilor se ntinde pe mai multe luni. Rar, este nevoie de prescriere de Rovamycin. Tumefacii tumorale benigne i maligne ale ganglionilor limfatici Tratament: Se impune exereza chirurgical, pentru c poate da compresiuni cervicale cu stridor, disfagie, torticolis. Tumori maligne ale ganglionilor limfatici a. Adenopatiile cervicale din hemopatiile maligne b. Adenopatiile cervicale canceroase metastatice c. Boala Hodgkin (limfogranulomatoza malign) Boala Hodgkin Tratament Depinde de tipul histopatologic i de stadiul bolii. Radioterapia, pentru stadiile I III A, chimioterapia, pentru stadiile III B IV. Prognosticul este bun, n raport de stadiul de prezentare. Limfoame maligne nonhodgkiniene Tratament Complexitatea tratamentului, care variaz n funcie de stadiu, impune o echip compus din ORL-ist, hematolog, oncolog, radioterapeut i chimioterapeut. Radioterapia locoregional este foarte eficace. Gravitatea prognosticului este dat, nainte de toate, de posibilitatea survenirii, ulterioare, de alte localizri n afara regiunii cervicale. Pentru a preveni aceste diseminri secundare, radioterapia cervical este urmat de chimioterapie sistemic, destinat eventualelor localizri inaparente. Metastaze ganglionare limfatice Conduita terapeutic Imperativul de a considera chirurgia cancerelor cilor aerodigestive, nu ca pe o chirurgie de organ, ci ca pe o chirurgie regional, aduce pe prim plan i tratamentul adenopatiilor. Dac sunt manifestri evidente de invazie canceroas a ganglionilor cervicali, obinute prin examenul clinic, paraclinic i confirmate prin examenul histopatologic, singura soluie este extirparea ct mai complet a acestor ganglioni. Aceste evidri ganglionare se fac sub rezerva unor condiii preliminare: absena metastazelor la distan; ablaia complet a tumorii primitive, n prealabil sau simultan; conservarea strii generale;

66

 tunica axului carotidian indemn. Evidarea ganglionar radical (Radical Neck Dissection), descris de Crille i popularizat de Martin, a fost modificat n variate tipuri de disecie cervical, folosinduse termeni ca: Modified Neck Dissections, Functional Neck Dissection, Conservative Neck Dissection, Selective Neck Dissection sau Extended Neck Dissection. Folosirea acestor termeni a creat o oarecare confuzie i o problem de nomenclatur. TUMEFACII CERVICALE NEGANGLIONARE Tumori benigne vasculare. Hemangioame Tratamentul este chirurgical. Anevrisme cervicale Tratamentul este de competena chirurgului vascular. Tumorile corpusculului carotidian (Chemodectoame, paraganglionare, necromafine) Tratament Este foarte delicat i de competena chirurgului vascular. Tumori nervoase Tratamentul este chirurgical. MALFORMAII CONGENITALE Chiste laterale ale gtului Tratament: chirurgical, cu condiia ca ablaia s fie complet. Fistule laterale ale gtului Tratamentul Este chirurgical i const n ablaia complet a traiectului fistulos. Injectarea de colorant trasor faciliteaz disecia traiectului. Este de reinut faptul c fistula cea mai frecvent este derivat din al doilea arc branhial, trece printre bifurcaia carotidei i urc pn la polul amigdalian inferior sau, alteori, se deschide n CAE, trecnd pe sub nervul facial, ceea ce face foarte anevoioase disecia i ablaia ei complet. Chiste i fistule congenitale mediane Tratament Exereza chirurgical complet a chistului i a traiectului fistulos, cu rezecia corpului osului hioid, pentru a se evita recidivele. Recidivele sunt mult mai dificil de disecat. Este recomandabil ca, nainte de extirparea chirurgical, s efectum investigaiile paraclinice necesare, pentru a evidenia starea tiroidei prin ecografie i scintigrafie. Aceasta se face cu scopul de a se evita ablaia unei tiroide aberante, inducndu-se, astfel, starea de hipotiroidism.

67

68

GLANDELE SALIVARE
AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDELOR SALIVARE Inflamaii bacteriene acute (Sialadenite acute) Parotidite acute; Submaxilite acute. Tratament antibioterapia; antiinflamatorii nesteroide; corticoterapie; vitamine; comprese calde locale; dezinfecie bucofaringian. n formele supurate se fac incizii i drenaj, cu precauie, pentru respectarea nervului facial. Infecii virale Parotidita urlian Tratament simptomatic: analgetice, antipiretice, antiinflamatorii, vitamina C. Se recomand repaus, buturi abundente. Nu este recomandabil administrarea antibioticelor. Este necesar opinia medicului infecionist. Este necesar izolarea, avndu-se n vedere contagiozitatea bolii. Infecii cu citomegalovirus Tratament simptomatic. Sialadenita cronic sclerozant a glandei submaxilare Tratament: Exereza chirurgical i examenul histopatologic. Parotidita cronic recidivant Tratament: igien bucal; masajul glandei; prescrierea de sialagoge; parotidectomia, cu conservarea nervului facial. Sindromul Gougerot-Sjgren (Sialadenita myoepitelial) Tratament Este dificil, etiologia necunoscut. Tratament simptomatic se vizeaz producerea de saliv i lacrimi (clorhidrat de pilocarpin, 0,2 ml, n adiie cu apa distilat pn la 2 ml). Se administreaz 10 picturi, de 3 ori pe zi, ntrun pahar cu ap. Corticoterapia ca i imunosupresoarele pot fi ncercate n cazurile severe. Tratament chirurgical Exereza submaxilarei. Exereza parotidei este dificil din cauza esutului scleros anormal, care nconjoar nervul

69

facial.

Sialadenita cu celule epiteloide (Sindrom Heerfordt, febra uveo-parotidian) Tratamentul esenial const n corticoterapie. Tuberculoza Tratament este cel al tbc. Sialadenita postradioterapeutic Tratament Simptomatic, prin stimularea secreiei prin clorhidrat de pilocarpin 1% 10 picturi, de 3 ori pe zi. Sifilis Tratamentul antiluetic, n general. Actinomicoza Tratamentul este chirurgical, cnd glanda este prins izolat. n caz contrar, se administreaz sulfamide, antibiotice, cortizon. Litiaza salivar Tratament chirurgical extracia calculului; extirparea glandei submaxilare. Sialadenoze Tratament condiia modificrilor metabolice i endocrine. PATOLOGIA TUMORAL A GLANDELOR SALIVARE TUMORILE BENIGNE 1. Tumori epiteliale. Adenoamele: pleomorfe (tumori mixte); monomorfe chist adenolimfom (tumora Warthin); oncocitoame; alte tipuri. 2. Tumori benigne de alt origine, din elemente neparenchimatoase ale lojei glandei: tumori vasculare, lipoame, tumori nervoase i ale sistemului limfo-reticular. Tumori mixte (adenoame pleomorfe) Tratament Este chirurgical i const n parotidectomie subtotal superficial, cu conservarea nervului facial, sau parotidectomie total cu conservarea nervului. Simpla enucleiere las

70

posibilitatea recidivelor. Chistadenolimfoame (tumora Warthin) Tratament Chirurgical parotidectomie superficial, cu conservarea nervului facial sau exereza glandei submaxilare. TUMORI MALIGNE Tumorile maligne epiteliale Clasificare: tumori cu celule acinoase; tumori mucoepidermoide; carcinoame: carcinom adenoid chistic (vechiul cilindrom); adenocarcinoame; carcinom malpighian; carcinom pe adenom pleomorf. Tumori cu celule acinoase Tratamentul parotidectomie total, procentajul recidivelor, dup operaia limitat, este foarte mare. Evidare ganglionar, n caz de ganglioni palpabili. Tumori mucoepidermoide Tratament Chirurgical, parotidectomia total, cu evidare ganglionar, cu conservarea sau nu a nervului facial, de la caz la caz. Carcinom adenoid chistic (Cilindromul) Tratament Intervenia chirurgical, radical, n afara metastazelor pulmonare sau osoase, d sperana de vindecare. Nervul facial trebuie sacrificat n cele de parotid. Radioterapia este controversat. Carcinom pe adenom pleomorf Tratament Parotidectomie total, cu evidare ganglionar cervical consecutiv. Prognostic incert. Tumori maligne din alte esuturi ale regiunii parotidiene Sunt reprezentate de sarcoame, liposarcoame, limfom Hodgkin etc. Principii de baz ale tratamentului tumorilor salivare Prima intervenie chirurgical determin, practic ntotdeauna, evoluia ulterioar a unei tumori benigne (adenom pleomorf) sau crete ansele de supravieuire ale unui pacient, purttor al unei tumori maligne. Radioterapia este inferioar chirurgiei. Aceasta are indicaie n tumorile inoperabile, sau

71

n carcinoamele cu exerez incomplet sau n limfoamele maligne. Principalele progrese n chirurgia parotidei au fost fcute prin tehnici chirurgicale sub microscop i cu ajutorul stimulatorului de nerv, ce au permis conservarea nervului facial. De asemenea, tehnicile de reconstrucie ale nervului facial prin grefe nervoase autologe. Din considerente medico-legale, pacientul trebuie prevenit preoperator de riscul de lezare a nervului facial. Evidrile ganglionare cervicale sunt obligatorii n tumorile maligne. Principii i tehnici chirurgicale 1. Parotidectomia extern, superficial, cu conservarea nervului facial pentru tumorile benigne. 2. Parotidectomia total pentru tumorile maligne cu sacrificiul nervului facial sau cu conservarea acestuia i evidare ganglionar n monobloc. 3. Submaxilectomia, aceleai principii descrise la parotidectomie sunt valabile i pentru tumorile maligne ale glandei submaxilare.

72

GLANDA TIROID
Distrofia endemic tireopat (D.E.T.) Tratament Profilactic chimioprofilaxie cu iod Curativ cuprinde tratament medicamentos, chirurgical sau iradiant. Guile cu eutiroidie i cele cu hipotiroidie beneficiaz de tratament cu hormoni tiroidieni. Tratamentul chirurgical se adreseaz guilor cu eutiroidie, voluminoase, care induc fenomene de compresiune, celor hipertiroidizate, i celor nodulare. Pentru prevenirea recidivei postoperatorii, se urmresc hormonii tiroidieni i TSH-ul plasmatic. Scderea valorilor hormonilor tiroidieni i creterea TSH-ului impun introducerea terapiei de substituie. Tratamentul iradiant este indicat n guile hipertiroidizate, la vrstnicii care prezint risc operator. Hipotiroidia Clasificare: hipotiroidia primar, hipotiroidia secundar. Tratament: Tratamentul hormonal substitutiv, n cooperare cu endocrinologul, pediatru, chirurgul cervical i specialistul n medicina nuclear. Hipertiroidia Clasificare: Boala Basedow-Graves, Adenomul toxic, Tireotoxicoza. Tratament Adenomul toxic i gua hipertiroidizat beneficiaz de tratament chirurgical sau cu I131. Boala Basedow poate fi tratat conservator (medicamentos); chirurgical sau cu I131. Tratament conservator: igieno-dietetic; medicamentos; sedative; betablocante; tireostatice reprezentate de: iod mineral, carbonat de litiu. Tratament chirurgical tiroidectomie subtotal dup tratament medical. PATOLOGIA INFECIOAS A TIROIDEI A. Infecii subacute i acute, pot fi divizate n forme purulente i nepurulente. B. Tiroiditele cronice se manifest sub formele: tiroidit limfocitar Hashimoto tiroidit cu peritiroidit Riedel. A. Formele subacute i acute Tratament: Corticosteroizi, hormoni antibiotice, incizie n caz de abcedare.

tiroidieni,

antiinflamatoare

nesteroidice,

73

B. Forme cronice: Tiroidita Hashimoto Tratament: Hormoni tiroidieni, corticosteroizi, eventual tiroidectomie. Tiroidita Riedel Tratament chirurgical.

TUMORILE MALIGNE ALE TIROIDEI (CANCERUL TIROIDIAN) Clasificarea histopatologic a tumorilor tiroidei I. Tumori epiteliale: benigne: adenoame foliculare, altele. maligne: carcinoame foliculare; carcinoame papilare; carcinoame malpighiene; carcinoame nedifereniate; carcinoame medulare. II. Tumori neepiteliale: benigne; maligne fibrosarcom i altele. III. Tumori diverse: carcinosarcoame; hemangioendotelioame maligne; limfoame maligne; teratoame. IV. Metastaze. V. Tumori neclasificabile i pseudotumori. Tratament Tiroidectomia, cu conservarea nervului recurent, i cel puin o gland parotiroidian. Evidarea ganglionar cervical uni- sau bilateral, n funcie de tumora primitiv, este indicat, ndeosebi, n carcinoamele papilare. Iodul radioactiv postoperator este administrat n carcinoamele foliculare. Prescripie postoperatorie de hormoni tiroidieni.

74